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AS TCNICAS UTILIZADAS As tcnicas mais usadas na TCC do dependente qumico, embora sejam de uso comum nas terapias cognitivas

em geral, sero sucintamente descritas a seguir: Identificao de pensamentos automticos (PA) Avaliao e questionamento de PA Registro dirio de pensamentos automticos disfuncionais (RPD) Identificao de crenas Avaliao e modificao de crenas Seta descendente Soluo de problemas Exame das vantagens e desvantagens Distrao. Agendamento e monitorizao Exposio gradual e dificuldade crescente Experimentos comportamentais Cartes de enfrentamento Relaxamento Exerccio fsico Dramatizao Treinamento de assertividade. Identificao de pensamentos automticos (PA) Logo aps uma importante modificao de humor ou o surgimento de forte vontade de usar a droga, o terapeuta, ou o prprio paciente, deve investigar: o que voc estava pensando naquele momento, naquela situao? Que pensamento voc acha que lhe passou pela cabea? Outras perguntas podem auxiliar a i certificao do pensamento automtico: O que voc acha que estava pensando naquela situao? Que pensamento lhe passou pela cabea? Poderia estar pensando........ ? Ou............ ? O que essa situao significou para voc? Ser que voc pensou............ ? (O terapeuta prope um pensamento neutro ou oposto ao esperado.) Avaliao e questionamento de PA Aps a identificao de um ou mais pensamentos automticos, o terapeuta vai auxiliar o paciente a avaliar sua veracidade, utilidade e consequncias. Usa, para isso, o mtodo do questionamento socrtico, guiando o paciente para chegar s suas prprias concluses, mas tambm treinando-o para realizar esse exerccio szinho. O paciente deve avaliar, de O a 10, o quanto acredita em seu pensamento - e depois question-lo As perguntas bsicas do questionamento socrtico so:

Quais as evidncias reais a favor deste pensamento? Quais as evidncias reais contra este pensamento? Poderia haver outra explicao? Outra hiptese? Se o PA for verdadeiro, o que de pior poderia acontecer? Voc conseguiria superar isto? O que de melhor poderia acontecer? Qual o resultado mais provvel? O que voc deveria fazer a esse respeito? Qual a consequncia de voc acreditar neste pensamento? O que poderia fazer para modificar este pensamento? O que voc diria para um amigo ou parente que estivesse nessa situao? bvio que nem sempre todas as perguntas sero formuladas e, muitas vezes, tero que ser adaptadas. Aps o questionamento e ser reavaliado o quanto o paciente ainda acredita no PA.

Registro Dirio de Pensamentos Disfuncionais (RPD) Treinar o paciente e solicitar que ele registre seus pensamentos disfuncionais, no final do dia, de preferncia, ainda na vigncia do desconforto psicolgico, tcnica muito utilizada na TCC. No tratamento dos dependentes qumicos, o mesmo feito em relao s fissuras. Os usurios tendem a seguir usando drogas em funo de seus pensamentos automticos e crenas disfuncionais e das emoes negativas resultantes. O preenchimento do RPD ainda durante a fissura ocupa um tempo no qual pode ocorrer a diminuio da mesma. Alm disso, o exame da adequao e da veracidade dos PA pode levar reduo da intensidade da fissura. O preenchimento do RPD como tarefa de casa, no intervalo das sesses, oportuniza ao paciente seguir identificando, avaliando e questionando seus pensamentos automticos. E permite ao terapeuta ter uma ideia do que realmente ocorre com seu paciente entre as sesses.

Identificao de crenas As crenas sobre drogas, sobre fissuras e as crenas intermedirias e centrais do paciente podem ser identificadas pelo uso das mesmas tcnicas:

observando quando um pensamento automtico expressa uma crena; usando a tcnica da seta descendente a partir de um PA; examinando diversos PA e encontrando uma temtica comum; pinando uma suposio do paciente e explorando-a; aplicando inventrios de crenas sobre uso de drogas e sobre fissuras.

Avaliao e modificao de crenas A avaliao e a modificao de crenas uma atividade central na terapia cognitiva em geral. Na TCC dos dependentes qumicos, isso se repete. Crenas centrais e crenas intermedirias identificadas, muitas vezes relacionadas com a co-morbidade apresentada pelo paciente (frequentemente transtorno depressivo, transtorno de ansiedade e da personalidade), precisam ser modificadas, para que seja obtida melhora mais duradoura. As crenas adictivas identificadas, sejam antecipatrias, de alvio ou permissivas, devem ser modificadas, e crenas de controle devem ser reforadas, elaboradas e testadas. Para isso, podem ser usados: o questionamento socrtico (tcnica 2); o exame das vantagens e desvantagens de acreditar na crena (tcnica 8); o experimento comportamental (tcnica 12); a dramatizao (tcnica 16).

Seta descendente uma tcnica usada, com frequncia, para atingirmos uma crena a partir da identificao de um PA. Parte-se do PA questionando: se isto verdadeiro, significa o qu? E se isto verdadeiro, significa o qu? de maneira repetitiva, at que muitas vezes chega-se a uma crena central. Exemplo: Pensamento automtico: "No d para ir a uma festa e no beber". Se isto verdade, significa o qu?: "Que eu no consigo me divertir se no beber".

E no se divertir na festa, significa o qu?: "No vou poder falar com ningum, danar". E se for assim, significa o qu?: "Que eu sou uma porcaria, no sou de nada". Ser uma porcaria, no ser de nada, significa o qu?: "Que eu sou um incapaz, um fracasso" - a crena central subjacente.

Soluo de problemas tcnica bsica na TCC e pode ser treinada e utilizada desde o incio da terapia. Ela visa a auxiliar o paciente a: identificar e delimitar o problema; pensar nas diversas solues possveis (tempestade de idias); examinar os prs e os contras para cada soluo pensada; escolher a melhor soluo disponvel; coloc-la em prtica; avaliar a efetividade e a adequao da soluo escolhida. Exame das vantagens e desvantagens uma tcnica utilizada para auxiliar os pacientes na tomada de decises. O paciente estimulado a escrever as vantagens e desvantagens de determinada deciso ou comportamento e examin-las e, ento, tomar sua deciso. Pode ser utilizada, tambm, na anlise sobre a convenincia de manter determinada crena ou de aceitar uma crena nova. Na TCC das dependncias qumicas, ela pode ser usada para examinar as vantagens e desvantagens do uso da droga e da abstinncia na motivao do paciente, no trabalho de modificao das crenas adictivas e na elaborao de novas crenas de controle. Os usurios de drogas, tipicamente, mantm crenas que minimizam as desvantagens do uso e maximizam suas vantagens. Os pacientes so orientados a preencher uma matriz, com quatro reas, nas quais listaro as vantagens de usar, as desvantagens do uso, as vantagens e as desvantagens da abstinncia (em anexo).

Distrao Esta uma tcnica importante no manejo da ansiedade e da fissura. Nestas condies, ansiosa e fissurada, a pessoa tende a concentrar sua ateno nas vrias sensaes corporais e nos pensamentos automticos concomitantes. A "distrao" consiste no esforo para mudar o foco da ateno do mundo interno para o ambiente externo. Como exemplos de distrao: retirar-se do ambiente, se nele est presente o desencadeante da ansiedade e da fissura; descrever detalhes do meio ambiente (carros, cores, contagens de objetos); envolver-se em dilogo sobre outro tema com pessoa disponvel (amigo, familiar, consultor, terapeuta); envolver-se em atividade prtica, como tarefa domstica, arrumao de arquivo, organizao de livros, banho; lembrar e executar poema, orao ou msica de seu agrado, silenciosamente ou em bom som; envolver-se em atividade ldica e que requeira ateno: jogos de carta, videogames, palavras cruzadas, quebra-cabeas, jogos de computador. Agendamento e monitorizao um mtodo simples e direto. O paciente, concordando em utiliz-lo, recebe uma grade com os sete dias da semana, divididos em intervalos de meia ou uma hora, para registrar - monitorar - as atividades realizadas, o grau de satisfao e de competncia percebidos em cada atividade e o estado de humor. Esta tcnica visa a: tornar claro o dia-a-dia do paciente, suas atividades reais durante a semana e como elas relacionam com suas fissuras e com seu uso de drogas; Programar atividades futuras agendamento partindo do registro das atividades semanais (monitorao) e planejando atividades que o afastem do uso de drogas; Acompanhar o cumprimento das atividades agendadas. Com a interrupo do uso de drogas, pode-se sobrar muito tempo livre na vida do paciente, e possvel que sua rede social esteja composta exclusivamente por usurios. Esta monitorao servir como uma linha basal, inicial, para introduzir ou resgatar atividades prazerosas ou

gratificantes, assim como planejar, progressivamente, atividades relacionadas com drogas, o que levar o paciente, a mdio prazo, a criar uma nova rede social e a organizar um novo estilo de vida. Este um mtodo simples, mas pode ser de difcil implementao, pois exige uma srie de habilidades que o paciente talvez nunca tenha desenvolvido. previsvel o surgimento de resistncias, sabotagens, evitao passiva, alm de sentimentos de desesperana, baixa auto-estima, frustrao. Cada obstculo, e os PA com ele relacionados, devem ser abordados medida que novos passos forem programados. Exposio gradual e dificuldade crescente A busca da vida em abstinncia obriga o paciente a algumas tarefas sentidas como muito grandes, muito difceis e, por isso, desanimadoras. Esta tcnica consiste em auxiliar o paciente a dividir esta (grande) tarefa em diversas etapas e acompanh-lo no planejamento e na execuo de cada passo. Exemplo: Paciente cocainmano, cujos amigos atuais todos usam a mesma droga, pode decidir (e ser apoiado a) realizar uma tarefa simples, como ir ao cinema com um vizinho ou colega de servio que no use droga. Aps o cumprimento da tarefa, examinado seu sucesso (ou no) e os PA relacionados com sua execuo, decidida a nova tarefa, de maior dificuldade e exposio. Experimentos comportamentais So usados para testar tanto a validade de pensamentos e crenas sobre o uso de drogas como as crenas centrais do paciente. Este escolhe o pensamento ou a crena que quer testar (por sua importncia), planeja seu experimento cuidadosamente e o implementa. Posteriormente, examina seus resultados e a possibilidade de modificar sua crena. Exemplo: Um paciente pode ter a crena de que jamais conseguir se divertir em uma festa sem lcool e cocana. Programa cuidadosamente sua ida a uma festa de no-usurios de cocana, planeja abster-se de lcool na festa e, posteriormente, avalia os resultados. Um outro paciente pode ter a crena de que perderia todos os seus amigos se parasse de usar maconha. Poderia planejar uma reunio com seus amigos para lhes comunicar que parou de usar a droga e convid-los a continuarem companheiros em atividades sem drogas. Aps algum

tempo, seriam examinados os resultados. Quanto aos amigos que perdesse, ele seria estimulado a examinar o significado dessas amizades prabstinncia. Os amigos que conservasse estariam corrigindo sua crena de que perderia todos os amigos se no usasse maconha. Cartes de enfrentamento So cartes com lembretes que o paciente pode carregar consigo ou afixar em locais frequentemente visveis (espelho do banheiro, porta da geladeira, agenda, painel do carro). Os lembretes podem ser elaborados na sesso ou pelo paciente, como tarefa de casa. Normalmente constituem: respostas funcionais a pensamentos automticos disfuncionais ou a crenas sobre drogas (crenas de controle); estratgias de enfrentamento da fissura; pensamentos ou crenas que fortaleam a motivao. Os cartes de enfrentamento so instrumentos importantes no enfrentamento das fissuras. Relaxamento Nos usurios de drogas, com frequncia, a ansiedade um sintoma importante. Alcoolistas e tabagistas muitas vezes relacionam o uso de drogas com sua necessidade de relaxar. Como sintoma de abstinncia e na fissura de diversas substncias, a ansiedade se destaca. Por isso, as tcnicas de relaxamento, provendo aos pacientes instrumentos de reduo da ansiedade, so teis no tratamento das dependncias. As principais tcnicas de relaxamento so de dois tipos: exerccios respiratrios e relaxamento muscular progressivo. Ambas so tcnicas nas quais h reduo importante da ansiedade, sendo, portanto, teis nas dependncias e no manejo da fissura. O relaxamento, durante a fissura, alm de reduzir a ansiedade, fornece ao paciente um intervalo de tempo durante o qual a intensidade da fissura pode diminuir. Alm disso, o relaxamento pode permitir ao paciente a elaborao e confirmao de crenas de que ele est no controle e de que capaz de lidar com sua fissura. Exerccio fsico

Geralmente os usurios de drogas esto afastados da prtica de esportes e de atividades fsicas sadias. A introduo de exerccios fsicos no tratamento desses pacientes importante por trs aspectos: a prtica de exerccios fsicos um importante passo no desenvolvimento de um estilo de vida sem drogas; instrumento importante no manejo de emoes negativas como ansiedade, insegurana e irritabilidade; contribui na formao de uma nova a imagem, mais sadia, confirmando crenas mais positivas do paciente a respeito de si mes mo. Dramatizao A dramatizao (roleplay, encenao) um recurso que pode ser utilizado nas intervenes de tratamento das sete fases do modelo adictivo, porque se presta aos mais diversos propsitos: obter um PA, provocar reaes emocionais, provocar fissura e treinar o seu manejo, questionar PA, avaliar crenas, modific-las e testar novas crenas, treinar habilidades, etc. O paciente deve ser estimulado e treinado a utilizar a dramatizao, e isso muito facilitado pela participao ativa do terapeuta na sesso, assumindo o papel dos "outros" (patro, cnjuge, amigo, etc.), bem como o do prprio paciente, quando cabe a este trocar de papel. As tcnicas de dramatizao podem, com mais facilidade, ser utilizadas em tratamentos em grupo. Treinamento de assertividade Espera-se que o indivduo seja capaz de expressar e defender com clareza e firmeza suas decises. A fim de capacit-lo para isso, utilizam-se diversas tcnicas: dramatizao, soluo de problemas, exposio gradual, experimentos comportamentais. A assertividade deve ser dirigida no apenas capacidade do paciente de "dizer no s drogas, mas tambm s diversas da sua vida - familiar, afetiva, profissional - nas quais o paciente necessita fazer reajustes que, em conjunto, vo configurar uma modificao no seu estilo de vida.