Efectividad del Agregado Trixido de Mineral (MTA) como apsito pulpar de pulpotomas en molares primarios

Dra. Hilda Isassi Hernndez 1; Dr. Sergio E. Trejo Tejeda 2; Dr. Rogelio Oliver Parra 3; Rosalba Mara Cano Gmez 4. Facultad de odontologa/ Divisin Posgrados/ Odontopediatra Universidad Autnoma de Tamaulipas. hisassi@uat.edu.mx

Palabras calve: Agregado Trixido de Mineral, Formocresol, pulpotoma. Keywords: Mineral Trioxide Aggregate, formocresol, pulpotomy.

RESUMEN El propsito de este estudio fue analizar la efectividad de xito del Agregado Trixido de Mineral o MTA (Mineral Trixido Aggregate) y un grupo control externo tratado con formocresol, utilizado como apsito pulpar en pulpotomas en rganos dentarios primarios. Se realizaron 39 pulpotomas en molares superiores e inferiores, denticin primaria, los cuales fueron tratados con Agregado Trixido de Mineral como apsito pulpar, se utiliz un grupo control externo formocresol con una muestra de 19 rganos dentarios, siendo evaluados ambos grupos por dos odontopediatras tomando los parmetros clnicos: fstula, absceso, movilidad y sensibilidad a la percusin, as como ausencia de dolor, parmetros radiogrficos, resorcin radicular interna, externa y zonas radiolcidas seas y ensanchamiento del ligamento periodontal. Los resultados fueron comparados entre ambos grupos con controles a uno, tres y seis meses post1

tratamiento; recolectados los datos, se obtuvieron porcentajes y se realiz la prueba estadstica Chi-cuadrada. Se encontr que el grupo del Agregado Trixido de Mineral obtuvo un 100% de xito clnico y 92.3% radiogrfico. Para el grupo control externo formocresol, un 94.8% de xito clnico y 30% radiogrfico a seis meses, con una diferencia estadsticamente significativa p=.0001. Como conclusin del estudio, se tiene que el Agregado Trixido de Mineral parece ser un material alternativo como apsito pulpar en pulpotomas en rganos dentarios primarios.

ABSTRACT The purpouse of this study was to analyze the effectiveness of success of the Mineral Trioxide Aggregate (MTA) and external control group dealt with formocresol, used like pulp dressing agents in pulpotomy in primary dental organs. 39 maxillary and mandibular teeth were treated in primary molars which was dealed with Mineral Trioxide Aggregate like dressing agent in pulpotomy , We used a group external control formocresol with19 primary molars, being evaluated both groups by two odontopediatric taking the clinical parameters: absence from pain, fistulae , abscess, mobility and sensitivity to the radiographic parameters percussion resorption to radicular internal external and radiolucency zones bony widening of the periodontal ligament. The results were compared between both groups with controls to one, three and six months posttreatment, collected the data percentages were obtained. We made the Chi-X2 statistical test, the group of the Mineral Trioxide Aggregate have a clinical success 100% and radiographic success 92,3%; for the external control group formocresol, clinical success 94,8% radiographic success 30% to six months, with a statistically significant difference p=.0001. Conclusion: the Mineral Trioxide Aggregate seems to be an alternative material like dressing agents in pulpotomy in primary dental organs.

INTRODUCCIN El objetivo de la terapia pulpar es la conservacin del diente en buen estado de salud, funcionando como un componente integral de la denticin. El uso de materiales dentales como apsitos pulpares en el tratamiento de pulpotoma de dientes primarios, es un tema de gran relevancia debido a que la biocompatibilidad y la calidad de todo material empleado en contacto con el tejido pulpar representan el xito o fracaso de nuestros tratamientos. (14) Hasta el momento, no se ha encontrado un material ideal que sea inocuo al tejido pulpar, sin embargo, el ms utilizado es el formocresol (solucin de Buckley: formaldehdo al 19% cresol 35% glicerina 15 % y agua destilada) (16) Numerosos estudios atribuyen al formocresol problemas de toxicidad sistmica y un potencial inmunolgico, mutagnico y carcinognico. (7) El formocresol es una droga polmica en la actualidad, ya que han surgido dudas acerca de la posible toxicidad. Existen en la literatura cientfica, mltiples estudios 2

clnicos realizados en nios, en los cuales se ha valorado el rango de xito de las pulpotomas al formocresol. Tanto los tamaos muestrales, como los tiempos de evolucin, son diversos y los resultados varan segn los diferentes autores, pero se puede decir que, en general, los resultados en cuanto al rango de xito de la pulpotoma al formocresol oscilan entre el 70 y el 99 % (11) Desde principios de los aos noventa, un nuevo material denominado Agregado Trixido Mineral o MTA (Mineral Trixido Aggregate) ha sido investigado; fue descrito por primera vez en la literatura en 1993 por Lee, Monsef y Torabinejad. Este material ha sido investigado y empleado en diversas intervenciones, quirrgicas y no quirrgicas, en el mbito odontolgico y es un material que ha sido usado alrededor de todo el mundo. (11, 13,19) Este material fue desarrollado en la universidad de Loma Linda, California (USA) y ha sido evaluado en estudios tanto in vitro como in vivo. El MTA fue aprobado por la Food and Drug Administration americana en 1998. Segn se describe en la literatura, el Agregado Trixido Mineral es cemento de tipo Portland, que est formado por compuestos clcicos. (11,13) Segn Torabinejad et al, el pH obtenido por el MTA despus de mezclado es de 10,2 y, a las 3 horas, se estabiliza en 12,5; comienza su endurecimiento a las cuatro horas. (20) Posee un una alta radiopacidad, resistencia compresiva a los 21 das es de alrededor de 70 Mpa. (13). Segn Grossman y Plum, la falta de solubilidad es una de las caractersticas ideales de un material de obturacin para lograr un correcto sellado. (4) El MTA es hidroflico y endurece en presencia de humedad, (1,5) adems de una alta biocompatibilidad. Asimismo, se considera que este material ha superado positivamente las pruebas de citotoxicidad in vitro, de implantacin en animales y los pruebas in vivo.
(13).

ANTECEDENTES En un estudio realizado por Agamy (2004) et al comparando al MTA y el Formocresol como agentes de recubrimiento pulpar en pulpotomas de dientes primarios, no se encontraron diferencias estadsticamente significativas, entre estos grupos, en evaluaciones clnicas y radiogrficas despus de 1, 3, 6, y 12 meses. Adems, tambin observaron que el MTA indujo la formacin de un puente de dentina en el sitio de amputacin, mientras que el formocresol indujo una capa delgada de dentina pobremente calcificada. (8,10, 14.) Holan et al (2005), realizaron un estudio en el cual evaluaron clnica y radiogrficamente los efectos del MTA como material de proteccin pulpar siguiente a una pulpotoma en molares primarios humanos y los compararon con los del formocresol. Con un total de 62 dientes evaluados, el porcentaje de xito para el MTA fue del 97% y para el formocresol de 83%. (6, 12,17,) 3

Naik S. y Hegde A H. en el 2005, realizaron un estudio in vivo donde se propone al MTA como agente en pulpotomas en molares primarios por ser un material biocompatible y proveer un buen sellado. En el estudio se evalu la eficacia del MTA clnica y radiogrficamente como medicamento en la tcnica de pulpotoma, en un periodo de seis meses. De los 50 dientes seleccionados, no hubo resultados clnicos y radiogrficos patolgicos, observndose en el 60% de la muestra un cambio de coloracin de los dientes tratados con MTA. (3, 15)

MATERIAL Y MTODO La presente investigacin es un estudio clnico, comparativo de la efectividad del Agregado Trixido Mineral, usando un control externo de pulpotomas tratadas con formocresol. La muestra se obtuvo de pacientes peditricos que acudieron a la clnica de odontopediatra de la Universidad Autnoma de Tamaulipas (Figura 1). De Enero 2007 a Abril 2007, y que reunieron los criterios de inclusin del presente estudio. (Figura 2). El tamao de la muestra fue de 40 Molares primarios superiores e inferiores. Una vez incluidos los pacientes, despus de que los padres aceptaron y firmaron el consentimiento solicitado, se inici el procedimiento para el tratamiento de pulpotoma, el cual fue realizado por la autora de la investigacin. Primeramente, se tom la radiografa preoperatoria (con la tcnica de paralelismo) ayudado con un colimador XCP (Dentsplay). Despus, se procedi a la administracin de la anestesia local o regional, segn el caso lo ameritara. Se realiz aislamiento absoluto del rgano dentario a tratar, utilizando grapa (Ivory) Dique de hule (Nictone) y arco de Young (TBS). Posteriormente se realiz limpieza mecnica con cepillo profilctico y solucin de hipoclorito de sodio 2.5% de restos de alimentos y dentina en estado de descomposicin, encontrados presentes. Eliminacin de caries superficial antes de la exposicin pulpar con una fresa bola no. 4 con pieza de alta velocidad. Eliminada la caries se cambi nuevamente la fresa de bola no.4 por una fresa carburo de bola no. 4, esterilizada para establecer la comunicacin pulpar, despus, se procedi a la remocin del techo pulpar con una fresa Endo-z estril* Se amput la pulpa cameral, con una cucharilla de dentina #17L. Lavado y secado de la cavidad con torundas estriles de algodn, humedecidas con suero fisiolgico, aplicando presin ligera en el sitio de la amputacin por 5 minutos, Una vez obtenida la hemostasia, se realiz una mezcla con tres partes de polvo ProRootTM MTA White y una parte de agua inyectable estril hasta obtener una consistencia de masilla de acuerdo con las instrucciones del fabricante. La mezcla se coloc en el piso de la cmara pulpar y se adapt a las paredes por presin, con una bolita de algodn humedecida con agua destilada y un empacador de amalgamas (mortonson). A continuacin se coloc una mezcla de ionmero de vidrio 4

(Fuji) autopolimerizable para sellar la cmara pulpar. Se tom una postoperatoria, para control.

radiografa

Finalmente, se coloc corona de acero inoxidable como restauracin final despus de 24 horas y antes de 7 das. (Figura 3).

Figura 1.Seleccin de pacientes

Figura 2. rgano dental indicado para pulpotoma.

RESULTADOS

Se presentan los resultados obtenidos (xito o fracaso) de los rganos dentarios con tratamiento de pulpotoma, utilizando el MTA y el formocresol (grupo control externo) como apsito pulpar, tomando en cuenta los hallazgos clnicos y radiogrficos. En la evaluacin del tratamiento con MTA, realizada a los seis meses, de los 39 rganos dentarios tratados, reportaron xito clnico el 100% de los mismos y xito radiogrfico 92.3%. Por su parte, de los 19 rganos dentarios del grupo control externo con formocresol, se registr, para el mismo periodo, xito clnico en 94.8% y 30% en xito radiogrfico (Figura 4), detectando diferencias estadsticamente significativas p=.0001

Figura 3. Tratamiento terminado.

Figura 4. xito o fracaso a uno, tres y seis meses entre grupo MTA y Formocresol.

DISCUSIN Uno de los tratamientos ms controvertidos en odontopediatra, es la terapia pulpar en denticin primaria. En particular, el procedimiento de la pulpotoma es un tema de debate desde hace dcadas y, de hecho, se considera que el agente de pulpotoma ideal an no ha sido identificado. (13) El formocresol ha sido, hasta la actualidad, el apsito pulpar ms empleado en el tratamiento de pulpotomas, sin embargo se ha investigado que posee caractersticas txicas, carcinognicas y mutagnicas. (2,18,) A principios de los aos noventa es utilizado el Agregado Trixido Mineral (MTA) en endodoncia, y se puede usar como alternativa al formocresol, en pulpotomas de la denticin primaria. (11,13, 16) Los estudios experimentales en laboratorio han demostrado que el MTA es biocompatible (Mitchell et al.1999) y capaz de formacin de puente dentinario (Pitt Ford et al. 1996). (9) El presente estudio registr una efectividad clnica para el grupo del MTA del 100% y una efectividad radiogrfica del 92.3%, el grupo control externo tratado con formocresol, obtuvo una efectividad clnica del 94.8%, y su efectividad radiogrfica fue del 30% en un periodo de observacin de seis meses post-tratamiento, lo que se considera son resultados muy similares a los hallados en la mayora de los estudios publicados acerca de la investigacin clnica de pulpotoma en rganos dentarios primarios tratados con MTA, no obstante si difieren para el grupo control externo tratados con formocresol. Autores como Maroto-Edo et al, reportaron una efectividad clnica y radiogrfica del 100% en 52 rganos dentarios primarios tratados con MTA, la evaluacin fue post tratamiento a veintisiete meses. Nasaki et al compararon el MTA y el formocresol, con una muestra de 47 rganos dentarios primarios, para lo cual reportan una efectividad 6

clnica del 100% en una evaluacin post-tratamiento a seis meses para ambos grupos, mas no se mencionan los criterios que tomaron en cuenta para las evaluaciones radiogrficas. Jabbarif et al, en el 2004, refieren resultados a doce meses con una efectividad de 93.7% para el grupo MTA y un 90.6% para el grupo de formocresol, en un total de 60 rganos dentarios tratados. (8, 13,19) Holan et al (2005), realizaron un estudio en el cual evaluaron clnica y radiogrficamente un total de 62 dientes; el porcentaje de xito para el MTA fue del 97% y para el formocresol de 83%. (2) En el presente estudio, se ha detectado en las radiografas analizadas para el grupo de rganos dentarios primarios tratados con MTA, la formacin de un puente dentinario en el lmite de la amputacin pulpar, de un 10.2%, observada a los seis meses posttratamiento. Se consider la presencia de estenosis pulpar en la cual se observ la disminucin del dimetro de los conductos radiculares; en ningn caso se detect la presencia de obliteracin completa de los conductos, el cual no fue un hallazgo comn para ambos grupos y no se consider como patolgico, debido a que es el resultado de una actividad intensa de las clulas odontoblsticas, demostrando as que el diente ha mantenido la vitalidad. (13,17)

CONLUSINES En el presente estudio no se observaron signos de datos clnicos patolgicos en los rganos dentarios tratados con MTA. Los hallazgos radiogrficos observados en los rganos dentarios tratados con MTA no tuvieron un incremento en los hallazgos patolgicos en el periodo de tres a seis meses post- tratamiento. Se observ la formacin de puente dentinario el cual no fue considerado como hallazgo patolgico, ya que el MTA ha demostrado inducir la formacin de dentina. Los hallazgos radiogrficos observados en el grupo control externo tratados con formocresol, fueron desfavorables para este grupo, ya que se observ un incremento en cambios radiogrficos patolgicos de uno a seis meses post-tratamiento. La tcnica de realizacin de pulpotomas con MTA, ha demostrado ser oportuna, salvo en la relacin de costos formocresol vs MTA. De todo lo anterior podemos concluir que el MTA puede ser una alternativa como apsito pulpar, ya que los resultados obtenidos en el presente estudio favorecen al grupo del MTA, clnica y radiogrficamente, siendo superior al grupo del formocresol.

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