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Seores: Banco Nacional de Crdito, C.A. Agencia: Ciudad.

De nuestra consideracin:

Caracas, 00 de Septiembre de 2012

Por la presente expresa e irrevocablemente autorizo a Banco Nacional de Crdito, C.A. (BNC) para debitar en la Cuenta Corriente N, 0000000000000000, que mantengo en dicho instituto bancario, el contravalor en Bolvares correspondiente a la adquisicin de divisas debidamente autorizada conforme a la solicitud de divisas N 0000000, presentada ante CADIVI, por XXXXXXXXXX, y cuyos datos se indican a continuacin: AAD: ALD: Moneda: Cantidad: Son: As mismo, expresa e irrevocablemente autorizo al BNC para que una vez adquiridas las divisas antes mencionadas, se sirva efectuar en efectivo.

En cumplimiento de las disposiciones legales vigentes y, en referencia a las operaciones antes mencionadas, certifico al BNC, que los recursos correspondientes tienen su origen y estn destinados a fines y propsitos lcitos y, en ningn caso, estn vinculados o pueden ser atribuidos a actividades contrarias a las leyes de prevencin y control de la legitimacin de capitales y dems ilcitos sancionados bajo las leyes de la Repblica de Venezuela y de los Tratados y Acuerdos Internacionales vigentes en la materia. As mismo, declaro estar en pleno conocimiento de que los procesos a seguir por BNC para la adquisicin de las divisas del Banco Central de Venezuela, estn sujetos a la verificacin de los datos de autorizacin de adquisicin de divisas y de liquidacin de divisas, segn sea el caso, y disponibilidad de divisas por parte del Banco Central de Venezuela, y en consecuencia el BNC no asume ni podr ser considerado responsable a consecuencia de cualquier retraso o dilacin en la ejecucin de las operaciones, por lo cual cualquier variacin en el tipo de cambio oficial que ocurra durante la ejecucin de los procesos antes mencionados, ser de mi cargo y cuenta exclusivo, y llegado fuese el caso, me obligo a cubrir de inmediato cualquier variacin en el contravalor en bolvares de las divisas adquiridas del Banco Central de Venezuela, quedando expresamente autorizado el BNC para debitar en la Cuenta Corriente antes mencionada la cantidad requerida, y a todo evento, me obligo a depositar en dicha Cuenta Corriente, en fondos lquidos y disponibles la respectiva cantidad, obligndome a pagar los intereses al BNC en el evento de que el respectivo instituto hubiese adelantado los recursos en Bolvares correspondientes al citado diferencial cambiario producto de una variacin en la tasa oficial de cambio.

HUELLAS DACTILARES Atentamente,

XXXXXXXXXXXXXXXXX _____________________ C.I. N: V-00000000000 Pulgar Izquierdo Pulgar Derecho