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Criterios para publicar casos clnicos

JULIO PERTUZ R.*

Criteria for publishing case reports Introduccin La publicacin de casos clnicos constituye una de las formas ms antiguas de comunicacin cientfica mdica. Ya Osler los describi como observaciones registradas cuidadosamente para producir educacin y ser fuente de investigaciones valiosas1. En la actualidad se considera que su contribucin al conocimiento cientfico es relativamente escasa, por cuanto pueden contener prejuicios y carecen de control para evitar los efectos del azar. Por ello no constituyen una evidencia confiable para la toma de decisiones en la prctica clnica, para lo cual tienen la mayor jerarqua los estudios prospectivos, aleatorios, controlados2,3. Por ejemplo, el aporte de un caso que comunica un determinado efecto adverso a drogas es muy inferior al de un trabajo multicntrico que describe un nmero significativo de pacientes con efectos adversos semejantes, o al de una comunicacin que establece la frecuencia con que se presenta dicho efecto en un elevado nmero de pacientes con ese tratamiento. Sin embargo, pese a que la mayora de los comits editoriales de publicaciones cientficas coinciden en que la comunicacin de casos clnicos contribuye escasamente al conocimiento, ellos valoran su publicacin como una forma de comunicacin entre clnicos con propsitos educativos4-6. Del mismo modo que el anlisis de casos clnicos constituye una tcnica fundamental en la enseanza mdica de pregrado, su publicacin es una fuente de enseanza amena que facilita el aprendizaje continuo de los mdicos. As como las ancdotas ilustran una exposicin, captan la atencin, ayudan a recordarla y favorecen su comprensin, de igual modo la lectura de un caso clnico permite recordar mensajes, incrementar el abanico de diagnsticos diferenciales o motivar la bsqueda de ms informacin. Por ello existe acuerdo en que estas publicaciones constituyen una importante herramien*

ta docente. Por otra parte, su redaccin en un lenguaje cercano al de la prctica clnica diaria puede hacerlas ms atractivas y por lo tanto ms didcticas para un clnico con menos experiencia en lectura crtica de la literatura mdica. Aun cuando la publicacin de casos o series clnicas sea el nivel ms bajo de evidencia, pueden aportar conocimiento al describir un caso o evento centinela, es decir, la primera evidencia de una situacin, diagnstica, teraputica o pronstica, inusual o inesperada. Esta puede constituir una advertencia que ponga en alerta ante situaciones semejantes, estimule la generacin de estudios de epidemiologa clnica metodolgicamente apropiados, o de otras investigaciones relevantes para responder las preguntas que puedan haber surgido del caso. Quizs el ejemplo ms ilustrativo al respecto sea la comunicacin de los casos de neumona por P. carinii en hombres homosexuales previamente sanos7. En relacin a la publicacin de series de casos clnicos, estas suelen tener limitaciones; la obtencin de historias clnicas completas en forma retrospectiva es difcil y en muchos casos no se logra un seguimiento adecuado que permita asegurar que las conclusiones no hubieran sido diferentes al incluir los casos faltantes. Estas consideraciones determinan que algunas publicaciones prioricen la presentacin de casos clnicos individuales por sobre la publicacin de series de casos retrospectivos2. Por ltimo, la publicacin de casos clnicos puede servir de incentivo a acadmicos jvenes que trabajan en el medio asistencial. La satisfaccin de ver sus casos publicados puede motivarlos para generar proyectos de investigacin en reas relacionadas8. Caractersticas que justifican su publicacin Dado que el objetivo de la publicacin de casos clnicos es bsicamente educacional, los autores deben tener presente el mensaje que quie-

Departamento de Enfermedades Respiratorias, Pontificia Universidad Catlica de Chile.

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ren comunicar y si este conocimiento ser til a los lectores. El caso debe interesar a quienes trabajan en el rea relacionada y a quienes suelen enfrentar ese tipo de pacientes. Por lo mismo, la condicin no debe ser tan inusual que los lectores de esa publicacin raramente vayan a enfrentar un caso semejante. Es conveniente revisar la literatura mdica para investigar si el motivo por el cual se pretende publicar ya ha sido descrito a raz de casos similares, cuntas veces y bajo qu circunstancias. La revisin bibliogrfica, adems, puede aportar informacin sobre los exmenes o procedimientos especficos que se requieren para confirmar el diagnstico para incluirlos en la descripcin. Los casos aptos para publicacin no deben ser necesariamente raros, pueden ser condiciones con formas de presentacin, manejo o evolucin inhabitual. Suelen caer en las categoras descritas en la Tabla 1. Algunas publicaciones exigen que el caso sea nico, que ilustre slo un aspecto clnico educativo, y que describa tratamientos nuevos, inusuales o innovadores no descritos previamente4. No obstante, la publicacin de casos ya comunicados puede ser til si contribuye a poner en evidencia la real magnitud del problema, motivar la bsqueda de explicaciones fisiopatolgicas u originar investigaciones prospectivas. Asimismo, aun cuando ya se hayan descrito en forma aislada situaciones similares, puede ser conveniente su difusin en un determinado medio local. Estructura de la publicacin Para que la presentacin cumpla sus propsitos, su estructura debe incluir el motivo por el
Tabla 1. Casos aptos para ser publicados como casos clnicos Condicin o enfermedad nueva Condicin rara, infrecuente y poco comunicada Presentacin inusual de una enfermedad comn Asociacin inesperada entre sntomas o signos infrecuentes Impacto de una enfermedad en la evolucin de otra Evolucin inusual o evento inesperado en el curso de una observacin o tratamiento Impacto del tratamiento de una condicin en otra Complicaciones inesperadas de procedimientos o tratamientos (efectos colaterales no descritos) Tratamientos o procedimientos diagnsticos nuevos y nicos * Adaptado de Chekvarajah et al6.

cual se presenta el caso, un breve resumen de los eventos que lo caracterizan, una revisin selectiva de la bibliografa que ponga el caso en su contexto y concluir ya sea sugiriendo al lector una leccin concreta de diagnstico o manejo o destacando cmo la observacin descrita aporta o desafa conocimientos9. Junto con estar enfocada al pblico para el cual el tema o mensaje es de inters, debe redactarse de acuerdo a las normas de la revista a la que se enviar para publicacin. Como toda comunicacin cientfica, su estructura debe incluir: - Ttulo: Que sea claro y atractivo, incluyendo palabras claves relevantes que permitan el rescate electrnico de la informacin - Resumen: Con breve descripcin de la situacin clnica sealando por qu el caso es importante o destacable, especificando el mensaje educativo que motiva su comunicacin - Introduccin: Que ponga el caso clnico en contexto en trminos de frecuencia y gravedad de los sntomas/signos/enfermedad y su relevancia para el pblico al cual est destinado. Esta seccin puede omitirse si estos aspectos han sido incluidos en el resumen. - Descripcin del caso: Con la necesaria fundamentacin que le otorgue credibilidad. Narra el proceso diagnstico en forma tal que queda claro que el diagnstico es el correcto y, cuando proceda, destacar que se consideraron todas las posibles opciones teraputicas justificando la opcin elegida. - Discusin y comentarios: Enfatizando por qu el caso es destacable y explicar o clarificar los aspectos discutibles. Debe incluir las lecciones que pueden aprenderse del caso que se comenta, precisando el mensaje educacional, sea prctica a imitar, errores a evitar o implicancias diagnsticas o pronsticas que pueden cuestionarse a la luz de esta experiencia. - Conclusiones y recomendaciones: Destacar en forma sucinta el mensaje que debe quedar de su lectura, las recomendaciones para el manejo de pacientes similares o las lneas de investigacin que podran originarse a propsito de este caso. La conclusin ha de ser cauta por cuanto no se puede recomendar tratamientos o extrapolar conclusiones a raz de slo un caso en particular. - Referencias: Es importante limitar las referencias bibliogrficas a las pertinentes para avalar la discusin; destacar un concepto clnico, recordar lo infrecuente o importante de una condicin, o apoyar la necesidad de cambiar determinadas prcticas clnicas.
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CRITERIOS PARA PUBLICAR CASOS CLNICOS

No es conveniente efectuar una extensa revisin de la literatura mdica, propia de los artculos de revisin, que tienen otra estructura, y generalmente son encargados por los comits editoriales a personas con vasta experiencia en el tema. Asimismo, se debe tomar precauciones para evitar que la descripcin del caso permita la identificacin del paciente y, si ello no es posible, obtener consentimiento informado de ste o sus familiares antes de la publicacin10. Para cumplir su papel didctico, el caso clnico debe redactarse en forma coherente con un principio, desarrollo y conclusin que refleje el razonamiento diagnstico y teraputico de quien lo presenta, aun cuando no siga el esquema tradicional de la historia clnica descrita en textos de semiologa11. Cuando sea necesario, la descripcin debe incluir precozmente elementos de la anamnesis remota, u otros antecedentes relevantes que faciliten la comprensin del caso12. As por ejemplo ante un paciente que consulta por disnea y tos, cuya anamnesis remota incluye el diagnstico de infeccin recurrente del tracto urinario e ingesta de nitrofurantoina, la incorporacin precoz de esta informacin, facilita su comprensin. Una redaccin amena favorece el objetivo docente. Criterios para evaluar la publicacin El caso clnico debe ser juzgado por su importancia, claridad y lo prctico de su mensaje educacional. Sobre la base de lo anterior, propongo evaluar los casos considerando los siguientes aspectos: 1. La novedad, originalidad o poco conocimiento del tema, por lo que su publicacin constituye un aporte al describir una situacin nueva, aumentar la casustica de una enfermedad poco habitual o por constituir una forma de presentacin poco habitual de una enfermedad conocida (Tabla 1). 2. Redaccin y facilidad de lectura. Al respecto evaluar si: a) El ttulo es apropiado y permite la recuperacin de la informacin. b) El resumen destaca la importancia del caso y su mensaje. c) La descripcin del diagnstico y opciones teraputicas est adecuadamente fundamentada. d) Calidad de la discusin: es pertinente al caso, incluye un anlisis de los aspectos discutibles, y avala el mensaje que motiva la presentacin.
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e) Concluye con un mensaje educativo claro, preciso y acorde con la informacin presentada. f) El caso clnico est redactado globalmente en forma amena y fcil de leer. 3. Pertinencia y calidad de la revisin bibliogrfica. 4. Ausencia de reparos ticos 5. Utilidad de la publicacin. Considerar si el mensaje es de inters para los lectores de la revista y su difusin constituye un aporte para el medio local. Es decir, cunto aporta al lector el haber conocido la publicacin, y en qu manera el conocimiento de este caso puede influir en el enfrentamiento o manejo de problemas similares. Probablemente el mensaje ms importante para el autor que presenta un caso clnico y para el revisor antes de recomendar su publicacin, es que se planteen muy honestamente estas 3 preguntas: Se habran interesado en leer este caso clnico si lo hubieran encontrado al hojear la revista? Qu lecciones aprendieron de l? Qu mensaje les qued? Bibliografas
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