Compartimientos y composicin de los lquidos del organismo. Trastornos de la volemia.

CATEDRA DE FISIOPATOLOGIA Dr. Francisco Santa Cruz fsantas@gmail.com

2013

Plan de la clase:
1. Compartimientos y composicin de los lquidos del organismo 2. Transtornos de la volemia

La constancia del medio interno es condicin de vida libre CLAUDE BERNARD

(1813-1878)

Intervalo normal de variacin de algunas constantes del medio interno

Constante Osmolaridad pH Volumen plasmtico Volumen extracelular Contenido hdrico del cuerpo

Intervalo de variacin (%) 1 1 3 5 10

Contenido en agua de diversos tejidos

Tejido
Cerebro Msculo esqueltico Hgado Rin Sangre Piel Hueso Grasa

Contenido en agua (%)

82 76 68 83 83 72 22 10

El agua corporal se encuentra en constante movimiento (intercambio)

Volumen depende: peso corporal cantidad de tejido adiposo (+ grasa agua total) edad: (+ edad agua) sexo: (varn > mujer)

Relacin entre agua corporal total y obesidad Individuo normal

Peso corporal Peso del tejido adiposo Agua corporal total Porcentaje de agua corporal en relacin con el peso corporal 70 kg 21,5 Kg 40 Kg 57 %

Individuo obeso
90 Kg 40,5 kg 36 kg 40%

Tresguerres, J.A.F. Fisiologia humana, 3a Edicin, 2005

Peso corporal magro

Agua corporal total: 50 % en mujeres y 60 % en varones
Agua Extracelular 20-25 % (1/3) Agua Intracelular 40 - 45 % (2/3) Agua transcelular 2 %

Agua Intersticial (2/3)

Linfa 2% Intravascular (1/3) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Ley de los tercios

Concentracin (mEq/L) de electrlitos en los lquidos corporales

LIC

8 135 HCO3 Cloro Potasio Sodio

5 24 LEC 4

104 140 180 mEq/L

Trasportador de urea

Urea

Urea

P (K+) H 2O

Na+ + Cl- + HCO3 H 2O

AQP 1 Canal de agua

Factores reguladores de la distribucin de agua a travs de la membrana celular

Homeostasis del Na+ y del LEC LIC LEC

2 K+
ATP

3 Na+

40%

20%

Elementos de la homeostasia del medio interno

 Regulacin del agua corporal

(OSMORREGULACIN)

Tres conceptos fisiolgicos claves para comprender cmo ocurren los trastornos del agua corporal

1. La conservacin del agua por el rion

2. La sed y la ingesta de agua

3. La proteccin del volumen enceflico

Mecanismos que regulan el agua (osmorregulacin)

Alczar R et al. Nefrologa 2011;2(6):3-12

Objetivo

Regular la tonicidad del agua corporal total

Qu miden? Osmolalidad plasmtica Sensores aferentes Acciones eferentes Detectan cambios en la osmolalidad: osmorreceptores hipotalmicos Modifican: - Ingesta de agua: por la sed - Excrecin de agua: ADH

Osmolalidad total = (mOsmol/Kg )

Osmolalidad efectiva (Tonicidad)

Osmolalidad Inefectiva

BUN (mg%) Etanol (mg%) 2

X

(Na) + Glucosa (mg%) 18 (Manitol, glicina)

2,8

4,6

Metanol, etilenglicol

Influencia la distribucin de agua entre el LIC y el LEC

No altera la distribucin de agua entre el LIC y el LEC

Hipoosmolalidad = Hipotonicidad Hiperosmolalidad Hipertonicidad Hiponatremia Hipotonicidad

OSMOLARIDAD PLASMATICA CALCULADA:

Natremia x 2 + Glucemia (mg%)/18 + Urea (mgr%)/6

TONICIDAD PLASMATICA CALCULADA:

Natremia x 2 + Glucemia (mg%)/18

 Cambios de la CONCENTRACIN del sodio reflejan trastornos de la homeostasia del agua

Alteraciones de la CANTIDAD de sodio se manifiestan sobre el LEC y denotan un balance anormal del sodio

Afectacin de la concentracin de sodio en plasma, del volumen del LEC, de la excrecin urinaria de sodio y del volumen de LIC por la adicin de cloruro sdico, de agua y de una solucin isotnica de cloruro sdico al LEC.

NaCl Na+ en plasma Volumen LEC Na+ en orina Volumen de LIC

H 2O

Suero fisiolgico isotnico

Fisiologa de la homeostasis del agua en humanos

Nine V.A.M. Knoers, M.D., Ph.D. Hyperactive Vasopressin Receptors and Disturbed Water Homeostasis. NEJM 2005; 352:1847-1850

La ADH aumenta el columen plasmtico y produce vasoconstriccin

Los barorreceptores de baja presin en la pared auricular y venosa detectan cambios en el volumen plasmtico

Mantenimiento del equilibrio del agua. Osmoregulacin

Hormona antidiurtica [ADH]

Umbral osmtico para la liberacin de ADH: 280 290 mOsmol/kg

Sed
Umbral osmtico para la Sed: 295 mOsmol/kg

1. LA AUSENCIA O PRESENCIA DE ADH ES EL PRINCIPAL

DETERMINANTE FISIOLOGICO DE LA RETENCION O EXCRECIN DE AGUA EN LA ORINA

2. LA ADH ACTA EN LOS TBULOS COLECTORES PARA PERMITIR LA REABSORCIN DE AGUA INDEPENDIENTEMENTE DEL SODIO BAJO LOS GRADIENTES OSMTICOS CREADOS POR EL SISTEMA CONTRACORRIENTE 3. EL INCREMENTO DE LA PERMEABILIDAD AL AGUA EN ELTBULO COLECTOR INDUCIDO POR LA ADH SE PRODUCE FUNDAMENTALMENTE EN LAS CLULAS PRINCIPALES

Receptores de la ADH, funcin & localizacin Localizacin

V1a
Msculo Liso Vascular Plaquetas Hepatocitos Miometrio

Funciones
Vasoconstriccin, hipertrofia miocrdica Agregacin plaquetaria Glucogenolisis Contraccion uterina

V1b

Hipfisis Anterior

Liberacin de ACTH Insercin de AQP-2 en la membrana apical, induccin de sntesis AQP-2 vWF y factor de liberacin 8 Vasodilatation

V2

Membrana basolateral tbulo colector Endotelio Vascular Msculo Liso Vascular

KI 2006 69: 2124-2130

Pathway of AVP Signaling in Renal Collecting-Duct Cells Involved in Regulating Water Excretion.

Basolateral
Congenital nephrogenic diabetes insipidus (CNDI) Nephrogenic syndrome of inappropriate antidiuresis (NSIAD)

Apical
NEJM 2005;352:1847-1850

Aquaporinas y sus caractersticas

AQP - 1
Nmero de aminocidos Permeabilidad a solutos pequeos Regulacin por ADH Localizacin 269 No

AQP - 2
271 No

AQP - 3
285 Urea, glicerol No Conducto colector medular, colon Membrana basolateral

AQP - 4
301 No

No T. proximal, rama descendente Membranal apical y basolateral

Si Conducto colector

No Hipotlamo

Localizacin celular

Membrana apical y vescculas intracelulares

Membrana basolateral

 Cmo se determina la canCdad de agua libre excretada ? CuanCcacin de la excrecin renal de agua.

Agua Libre de Electrlitos

Electrlitos isotnicos con el plasma

Agua libre de electrlitos (urea, glucosa, cetonas)

CuanCcacin de la excrecin renal de agua Orina hipotnica: Uosm < Posm y el DH2O es posi:vo Orina isotnica: Uosm = Posm y el DH2O no existe Orina hipertnica: Uosm > Posm y el DH2O es nega:vo

Relacin entre ujo urinario (V), Dosm, DH2O y TcH2O en orina hipotnica, hipertnica e isotnica

DH2O

V Dosm = Dosm = TcH2O V

V=

Dosm

ORINA HIPOTONICA

ORINA HIPERTONICA

ORINA ISOTONICA

Anlisis de los electrlitos urinarios

Concentracin de Nau Ku, Napl Kpl Nau + Ku > Napl + Kpl Nau + Ku < Napl + Kpl

Retencin de agua libre

Excrecin de agua libre

Proteccin del volumen enceflico

Si disminuye la tonicidad plasmtica: el SNC se defiende reduciendo en primer lugar su volumen de sangre y LCR. Luego elimina soluto enceflico, primero sodio y despus potasio y osmoles orgnicos Si se produce hipertonicidad del plasma: se produce deshidratacin del SNC. El encfalo se defiende incorporando electrolitos y generando osmoles orgnicos

Proteccin del volumen enceflico

Los mecanismos de adaptacin del encfalo requieren un cierto tiempo para desarrollarse por completo Su eficacia es menor cuando los cambios son de tonicidad del espacio extracelular se instalan bruscamente El encfalo se adapta con ms rapidez a la hipernatremia que a la hiponatremia Una vez producida la adaptacin del soluto enceflico, la readaptacin requerida por la correccin de la tonicidad plasmtica es ms lenta en la hipernatremia, con riesgo de producir edema cerebral durante el tratamiento. Riesgo en mujeres en edad frtil, nios, hipoxemia.

Mecanismos que regulan el sodio. Regulacin del LEC. Alczar R et al. Nefrologa 2011;2(6):3-12 Objetivo Qu miden? Sensores aferentes Regular el volumen extracelular Volumen circulante eficaz Detectan cambios en el volumen circulante eficaz: seno carotdeo, auricular, arteriola aferente Modifican la excrecin renal de sodio: filtrado glomerular, sistema nervioso simptico, sistema renina-angiotensinaaldosterona, prostaglandinas, pptidos netriurticos, ADH

Acciones eferentes

Sistema renina-angiotensina-aldosterona contribuye a mantener la volemia

Qu compartimiento lquido es medido?

Volumen efectivo circulante

Peters JP, New Engl J Med 1948;239:353

Gasto cardaco
Borst y de Vries, Lancet 1950;2:1

Volumen plasmtico El llenado del lecho arterial (volumen circulante eficaz) es el determinante principal de la excrecin renal de agua y sodio.

COMPARTIMIENTO

CANTIDAD

VOLUMEN EN HOMBRE DE 70 Kg (L)

Agua corporal total LIC LEC Lquido intersticial Plasma Lquido venoso Lquido arterial

60% del peso corporal 40% del peso corporal 20% del peso corporal 2/3 del LEC 1/3 del LEC 85% del fluido plasmtico 15% del fluido plasmtico

42 28 14 9,4 4,6 3,9 0,7

 Regulacin de volumen vs Osmorregulacin

Regulacin de Volumen vs. Osmorregulacin El ejercicio intenso en un da caluroso lleva a sudoracin profusa prdida de liquido diluido (sudoracin) El efecto neto es un aumento de la osmolaridad y la concentracin de Na+ plasmtico y una disminucin del volumen extracelular. (Igual en gastroenteritis viral) La infusin de solucin salina isotnica, causa expansin de volumen, sin alteracin de la osmolaridad plasmtica

Plan de la clase: 1. Composicin y compartimientos

lquidos del organismo 2. Transtornos de la volemia

TRANSTORNOS DE LA VOLEMIA Paciente HIPOVOLEMICO Paciente EUVOLEMICO Paciente HIPERVOLEMICO

ANTIDIURESIS Mecanismos efectores renales Activacin de los sensores de volumen Contraccin de volumen VOLUMEN EXTRACELULAR NORMAL Expansin de volumen Activacin de los sensores de volumen Mecanismos efectores renales NATRIURESIS

FISIOPATOLOGIA DE LOS VOLUMENES Y OSMOLARIDAD CORPORAL

1) Hipovolemia: volumen 2) Hipervolemia: volumen

a) isosmtica b) hiperosmtica c) hiposmotica

DIFERENCIAS ENTRE DEPLECION Y DESHIDRATACION

DEPLECION
ESPACIOS AFECTADOS TONICIDAD DEL LIQUIDO PERDIDO Intravascular e intersticial Isotnico

DESHIDRATACION
Intracelular e intersticial Hipotnico Sub-aguda o crnica (lenta) Normal Con solucin hipotnica Infusin (horas)

VELOCIDAD DE INSTALACION Aguda (rpida) DEL TRASTORNO ESTADO HEMODINAMICO FLUIDOTERAPIA VELOCIDAD DEL TRATAMIENTO Shock Con solucin isotnica Carga (minutos)

CAUSAS DE HIPOVOLEMIA
I. CONTRACCCIN DEL VOLUMEN EXTRACELULAR

II. VOLUMEN EXTRACELULAR NORMAL O CON EXPANSIN

I. CONTRACCCIN DEL VOLUMEN EXTRACELULAR

A. Prdida extrarrenal de sodio B. Prdida de agua y sodio por los riones C. Prdida de agua por riones

A. Prdida extrarrenal de sodio

1. Por vas gastrointes:nales
(vmito, aspiracin nasogstrica, drenaje, Nstulas, diarrea)

2. Por piel/pulmones
(prdidas insensibles, sudor, quemaduras)

3. Hemorragia

B. Prdida de agua y sodio por los riones

1. Diur:cos (inhiben reabsorcin de sodio) 2. Diuresis osm:ca (o de solutos, como la glucosa

o la urea)

3. Hipoaldosteronismo 4. NefropaWas con prdida de sodio

C. Prdida de agua por riones

1. Diabetes inspida (central o nefrgena) 2. De que compar:miento procede el agua? 3. R: 2/3 del LIC, por lo tanto la reduccin del volumen suele ser menos intensa.

II. VOLUMEN EXTRACELULAR NORMAL O CON EXPANSIN

A. Disminucin del gasto cardaco

1. Trastornos de miocardio, vlvulas o pericardio

B. Redistribucin
1. Hipoalbuminemia (cirrosis hep:ca, sndrome nefr:co) 2. Fuga por capilares (pancrea::s aguda, isquemia intes:nal, rabdomilisis)

C. Mayor capacitancia venosa

1. Sepsis

 A. Reduccin del volumen del plasma

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS (1)

B. Hipotensin arterial (por disminucin del retorno venoso [precarga] y del gasto cardaco) C. Con A y B se es:mulan los barorreceptores y se ac:van el sistema nervioso simp:co y el SRAA D. El obje:vo nal es que se mantenga la presin arterial media y la circulacin coronaria y cerebral

 A. Rin: trata de restablecer el volumen del LEC, por medio la la disminucin de la FG y de la carga de Na+ ltrada y sobre todo favorece la resorcin tubular del Na+ B. El aumento del tono simp:co incrementa la resorcin del Na+ en el tbulo proximal y reduce la FG a travs de vasoconstriccin ms intensa de las arteriolas aferentes. C. Mayor secrecin de Aldosterona y ADH e inhibicin de PNA

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS (2)

Reduccin de volumen del LEC

Hto > 40% Na U > 20 Prdidas Renales Acidosis Met

Cetoacidosis Hipoaldosteronismo Alcalosis Metabolica Nef. Perdedoras de sal Diurticos

Hto < 40% Hemorragia

Na U < 20 Prdidas Extrarrenales

Alcalosis Met

Acidosis Met
Diarreas Fstulas intestinales

Alcalosis Met
Vmitos Aspiracin NG

Volumen extracelular

Activacin de sistemas reguladores Renina-AngAldosterona

Simptico

ADH

Vasoconstriccin + Ahorro renal de sodio y agua

HIPERVOLEMIA
A. LEC AUMENTADO Y VOLUMEN EFECTIVO CIRCULANTE DISMINUIDO B. LEC AUMENTADO Y VOLUMEN EFECTIVO CIRCULANTE AUMENTADO

Potencial independencia del volumen circulante eficaz frente a otros parmetros hemodinmicos: volumen de lquido extracelular, volumen plasmtico y gasto cardiaco

Volumen circulante eficaz Hipovolemia por vmitos

Volumen de lquido extracelular

Volumen plasmtico

Gasto cardaco

Normal

Normal

Insuficiencia cardaca

Fstula arteriovenosa

Cirrosis heptica grave

LEC VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO - ALTERACIONES EDEMATOSAS CON HIPERALDOSTERONISMO SECUNDARIO a. insuciencia cardaca b. sndrome nefr:co c. cirrosis hep:ca d. hipoalbuminemia grave

LEC VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO - ENFERMEDADES RENALES PRIMARIAS a. glomerulonefri:s aguda b. insuciencia renal aguda y crnica c. cirrosis hep:ca - EXCESO DE MINERALOCORTICOIDES

 Volumen extracelular
Oxido ntrico PpCdo auricular Prostaglandinas Angiotensina II Aldosterona Actividad Simptica

Eliminacin urinaria de
sodio y agua

Muchas Gracias !