SISTEMA

CARDIO-PULMONAR

S I S T E M A C A R D I O P U L M O N A R

SISTEMA CARDIO-PULMONAR

VENTILACION NORMAL EN REPOSO

VENTILACION FORZADA

PRESION POSITIVA

MENU GENERAL

Los sistemas biolgicos o los diferentes rganos son de enorme complejidad

Para estudiar las diferentes variables o los diferentes comportamientos se han hecho de uso habitual en fisiologa formas grficas de diferente complejidad y con objetivos especficos

El corazn se ve en Anatomia como una pieza completa como se muestra en la figura de esta pantalla.
Pero en Fisiologa o Fisiopatologa bsica es necesario simplificar las diferentes estructuras como se hace a lo largo de este programa

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ADAD

AD: Aurcula Derecha AI : Aurcula Izquierda Ao : Aorta Ap : Arteria Pulmonar Vc: Vena cava Vp: Vena pulmonar VD : Ventrculo Derecho VI : Ventrculo Izquierdo Sangre oxigenada Sangre desoxigenada Pulmn Con el fin de simplificar el desarrollo de las explica ciones, la representacin habitual que contiene cierto detalle anatmico ser reemplazada en el desarrollo que sigue, por un esquema geomtrico, que se presenta a continuacin .

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Funcionalmente existe un sistema nico, que es el cardiopulmonar. Debe considerarse como un conjunto el sistema ventilatorio representado por el pulmn , la pleura , la caja torcica y el diafragma. Es necesario aadir el sistema cardiovascular en sus componentes intratorcicos, intra abdominales y perifricos. Ambos sistemas interactan de una manera determinante, por lo que el conocimiento de sus caractersticas es fundamental para comprender numerosos procesos normales y patolgicos. Suele llamarse Sistema Cardiopulmonar

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Vci : Vena cava inferior AD : Aurcula Derecha

VD :Ventrculo Derecho Ap : Arteria pulmonar Vp : Vena pulmonar AI : Aurcula Izquierda

Sangre oxigenada Sangre desoxigenada Cavidad Torcica Cavidad Abdominal Movimiento de gas Caja Torcica

Ap

Vp

VI : Ventrculo Izquierdo Ao : Aorta

AD VD

VI

AI

Vci

Ao

El sistema cardiovascular se describe en su circuito pulmonar, compuesto por la vena cava inferior (Vci), la aurcula derecha (AD), el ventrculo derecho (VD), la arteria pulmonar (Ap) con su red capilar, las venas pulmonares (Vp). en su circuito sistmico con la aurcula izquierda (AI), el ventrculo izquierdo (VI) y la arteria aorta (Ao). El primero corresponde a la sangre que llega desoxigenada...... y el segundo a la sangre oxigenada. El corazn est rodeado por su pericardio

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Una aproximacin simplificada del sistema circulatorio es ilustrada en el siguiente esquema: Como se vio en la pantalla anterior el sistema cardiovascular esta compuesto por dos sistemas circulatorios: pulmonar sistmico En su rea central se encuentra el corazn como bomba que suministra un volumen determinado de sangre a las arterias . por unidad de tiempo ( volumen minuto cardiaco ,Q ) El sistema arterial permite conducir la sangre eyectada por el corazn hacia las arteriolas y los capilares perifricos que constituyen el sitio principal para el intercambio de oxgeno, substratos y metabolitos (intercambio transcapilar)

Una vez que ha atravesado los capilares, la sangre es conducida a travs de los conductos venosos hacia el corazn derecho
Es bombeada por el ventrculo derecho (VD) hacia los pulmones por las arterias pulmonares, se realiza el proceso de hematosis . Hay un retorno al ventrculo izquierdo (VI) para iniciar un nuevo ciclo cardaco. 5 de 5 . MENU

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VENTILACION NORMAL
INSPIRACION Y RETORNO VENOSO

ESPIRACION Y RETORNO VENOSO

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GENERAL

V E N T I L A C I O N

Al finalizar una espiracin normal o durante el comienzo de una inspiracin hay una presin subatmosfrica en la cavidad intrapleural. Ello se debe a la presencia de dos sistemas elsticos, la caja torcica y el pulmn, que tienden a volver a su posicin de reposo.

En estas condiciones, que se dan a Capacidad Residual Funcional, la presin intrapleural (Ppl) es de aproximadamente -3 cmH20. La Presin alveolar (PA) es cero y no hay flujo de gas.
La presin de los vasos intra torcicos est influida por esta presin subatmosfrica, que tracciona sus paredes y disminuye en cierta medida la resistencia: es la presin extramural (PEM).

PA 0 PEM -3

E N
R E P O S O

PTM

Tambin influye la presin intramural venosa (PIM o Pvc) de ingreso a la cavidad torcica, crendose una cierta presin transmural (PTM) (ver Captulo 1 Aspectos Fsicos).
PTM = PIM - PEM = Pvc - Ppl

PIM

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INSPIRACION Y RETORNO VENOSO

En condiciones de reposo ventilatorio, la PEM ejercida en la cavidad torcica ser de 3 cmH20 , la PIM de las venas cavas al ingresar al trax ser de +3cmH20 , lo que constituye una PTM de +6cmH20.

PTM = PIM - PEM PTM = +3 - (-3) = + 6

PEM -3

.
Durante la inspiracin se produce una presin subatmosfrica en la cavidad intrapleural por aumento en el tamao del trax y produce desplazamiento del pulmn alejndolo de su condicin de reposo elstico. Suponiendo que la presin intramural (PIM) de las venas cavas sea la misma al ingreso en el trax, la presin transmural (PTM) aumenta por aumento de la presin extramural (PEM)

PTM +6
PIM +3

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INSPIRACION Y RETORNO VENOSO

En inspiracin se puede aceptar entonces que se mantiene una PIM de +3 cmH20 y una PEM aumentada a -8cmH20 lo que conduce a una PTM de +11cmH20. Esta disminucin de la resistencia del sistema es lo que permite decir que es lo que conduce en inspiracin a un aumento del retorno venoso (RV) El aumento del retorno venoso conduce a un aumento del volumen y de la presin de la arteria pulmonar y de su red capilar en forma general. En el Captulo 3 "Circulacin Pulmonar" se desarrollar la existencia de unos vasos sensibles a las variaciones de volumen pulmonar (vasos extraalveolares) y de otros cuyo flujo est sujeto a las variaciones de presin alveolar (vasos intraalveolares).

PEM -8
PTM +11
PIM +3

RV >

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ESPIRACION Y RETORNO VENOSO

Cuando se ha producido el ingreso de gas y se ha reducido la PIM con una PA de cero, la PEM se mantiene en los valores inspiratorios. Por la relajacion de los musculos inspiratorios la PA aumenta a +3 cmH20, se genera un gradiente de PIM y el gas es eliminado al exterior que tiene Pb o de cero. Al producirse la eliminacin del gas o la espiracin, la PEM vuelve a los valores de reposo ventilatorio pues no hay actividad de los msculos espiratorios. Normalmente la espiracin es pasiva, utilizando la energa elstica aportada al sistema durante la inspiracin. Si se supone una PIM de las venas cavas de +3, el retorno a una PEM de -3 conduce a una PTM de +6, restituyendo el retorno venoso a sus valores normales. Las relaciones descritas son diferentes cuando se realizan movimientos ventilatorios intensos o forzados, o en presencia de patologa.

Pb = 0 PA+3

PEM -3

PIM +3

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S I S T E M A C A R D I O P U L M O N A R

VENTILACION FORZADA
INSPIRACION FORZADA

ESPIRACION FORZADA

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GENERAL

INSPIRACION FORZADA
La maniobra de Mller intenta reproducir o magnificar las modificaciones cardiovasculares intratorcicas presentes en asma severa. Ello se produce por una inspiracin forzada con glotis cerrada, lo que significa sin ingreso de gas.
PEMPEM -3

Tal como se describi en la inspiracin normal aumenta la PTM de la Vena cava (Vc) y al generar en esta maniobra PEM subatmosfricas muy grandes ocurre lo mismo con la AD, el VD, la Ap y la red capilar pulmonar. Esto conduce al atrapamiento de un volumen grande de sangre por la alta capacitancia del sistema Si el aumento del volumen de AD y VD es muy grande puede producir desplazamiento del tabique y disminucin del volumen del VI.

- 100

PIM +3

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INSPIRACION FORZADA
Se ha analizado la incidencia de una inspiracin forzada con glotis cerrada sobre lo que se llama el " circuito derecho" y se ha hecho evidente el aumento del retorno venoso. Ello hara pensar que necesariamente aumentar el volumen latido del . VI y por lo tanto el volumen minuto cardaco (Q).
Hay tres aspectos que se oponen a ello: el aumento del volumen de sangre contenido por el "circuito derecho" que. puede . cambiar su relacin con la ventilacin ( V/Q ) la disminucin del retorno venoso al circuito izquierdo la disminucin del volumen del VI por desplazamiento del tabique y aumento de la poscarga. RV >> Vl >? Q>? Estos fenmenos tienen incidencia general pero es conveniente destacar adems la forma como se modifican las relaciones entre la presin intracavitaria y el volumen eyectado por el VI cuando las presiones intratorcicas................. son muy negativas. 3 de 4 MENU

RV <<

INSPIRACION FORZADA
El volumen diastlico (VDF) es el que determina la fuerza de contraccin del corazn y se considera la precarga. El trabajo cardaco se realiza contra una poscarga representada fundamentalmente por la presin de la aorta. Todo esto se explica por la ley de Starling o de regulacin heteromtrica, ya que aumentando el VDF aumenta la fuerza de contraccin del corazn y disminuye el . volumen sistlico final (VSF) con aumento de Q .
VDF

PEM - 100

PAo > >>VDF VDF

< >VSF VSF > <Q Q

Cuando hay un aumento importante de la presin subatmosfrica intratorcica por inspiracin forzada (maniobra de Mller, asma severa) hay un aumento del VDF del ventrculo izquierdo (VDFVI) por aumento de la presin transmural . Pero a diferencia de lo descrito antes, hay aumento del VSF del. ventrculo izquierdo (VSFVI) y disminucin de Q .
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INSPIRACION FORZADA
La regulacin heteromtrica se cumple con una complacencia ("compliance " DV / DP) del ventr culo izquierdo que es modificada en la maniobra de Mller. Se produce un menor volumen de eyeccin ante la misma variacin de presin intracavitaria, por disminucin de la complacencia del VI. Habitualmente se describe como aumento de la poscarga producida por el aumento de la . presin transmural y como tal conduce a un Q menor para igual trabajo cardaco. El VI normal aumenta la fuerza de contraccin ante el aumento de la poscarga. Si el aumento de presin en VI es suficientemente grande puede producirse un reflujo hacia la AI a travs de la vlvula mitral normal y tambin hacia las venas pulmonares. Se puede generar edema. Se vern mas detalles en fisiopatologa del asma . . (Ver Captulo 8 "Distribucin Patolgica de V/Q")
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/P DP DD VV /D

<Q

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ESPIRACION FORZADA
La maniobra de Valsalva intenta reproducir o magnificar las modificaciones cardiovasculares intratorcicas presentes en un enfisema severo, lo que se logra por una espiracin forzada con glotis cerrada
Tal como se describi en la espiracin normal disminuye la PTM y el gradiente de PIM de la Vc por el aumento de la PEM positiva. Ello es equivalente a un aumento de la resistencia vascular y disminucin del retorno venoso Al generar en esta maniobra PEM supraatmosfricas muy grandes ocurre lo mismo con la AD, el VD, la Ap y la red capilar pulmonar. Se produce una disminucin del retorno venoso a la AI por aumento de la resistencia vascular pulmonar.

.
Pap >
PEM ++

RV<

PTM

<

RV << Pabd >>

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ESPIRACION FORZADA
El retorno venoso al "circuito derecho" est disminuido por el gran aumento de la presin intratorcica ya descrita, a lo que se aade la reduccin debida al gran aumento de la presin abdominal que se produce en la espiracin forzada con glotis cerrada El trabajo del VD est aumentado por la poscarga que se produce por el aumento de la resistencia y el aumento de la presin de perfusin de la arteria pulmonar. Por esta . causa . puede estar modificada la relacin entre V y Q en el pulmn. Cuando este aumento de resistencia se mantiene de manera permanente, como ocurre en un enfisema crnico, se produce una hipertrofia del VD y una insuficiencia mecnica conocida como "cor pulmonale".

Pap >
PEM ++

RV << Pabd >>

Puede estar asociada una hipoxemia que producir un aumento adicional de la resistencia de la arteria pulmonar y del lecho capilar, por el mecanismo de compensacin llamado vasoconstriccin hipxica. (Ver Captulo 3) 2 de 3 MENU

ESPIRACION FORZADA
El aumento de la presin intratorcica e intraabdominal que se produce durante una espiracin forzada y mas an con glotis cerrada, aumenta la resistencia de la Aorta. Si en un primer momento la presin de la aorta es la normal (PIM normal), el aumento de la presin en trax y abdomen (PEM alta) conduce a una disminucin de la PTM.

PIT++

PIT++ PTM <<

PTM <<
Pabd >>

. Q<

Si el esfuerzo espiratorio es muy intenso la presin en la Aorta puede superar los 200 mmHg. Cuando por disminucin del retorno venoso y por aumento de la presin en Aorta el volumen minuto cardaco se reduce en un 80% del valor normal, se produce una interrupcin de la circulacin o sncope. Si se interrumpe la espiracin forzada obviamente se vuelve a las condiciones circulatorias normales. Se volver sobre este tema al analizar la fisiopatologa de la enfermedad obstructiva crnica (Ver . .Captulo 8 "Distribucin Patolgica de V/Q ) 3 de 3 MENU

S I S T E M A

C A R D I O P U L M O N A R

PRESION POSITIVA
VENTILACION NORMAL VENTILACION A PRESION POSITIVA

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GENERAL

VENTILACION NORMAL
Un individuo en decbito dorsal tiene mayor flujo en la parte inferior del pulmn por accin gravitacional. Se mantiene una desigualdad entre el volumen de gas y de sangre de las unidades ventilatorias del pulmn, pero como se trata de una diferencia de altura menor que la que presenta un individuo . .de pi, la inhomogeneidad V/Q es menor. La parte superior del pulmn tiene mayor ventilacin por la traccin de la pleura y las presiones subatmosfricas que se generan. La presencia de una PEM menos negativa que en la parte superior del trax, hace que los alvolos en la zona inferior tengan menor volumen, . . lo que equivale a un aumento relativo del flujo de sangre y disminucin de V/Q .
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VASOS DEL PULMON

1

Ppl

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VENTILACION A PRESIN POSITIVA

Ppl

PEM +

La ventilacin manual o mecnica a presin positiva puede producirse durante la inspiracin, durante la espiracin o en ambas fases La presin positiva inspiratoria (PPI) se produce con la intencin de vencer las resistencias elsticas y dinmicas del pulmn, para reducir el trabajo ventilatorio y mejorar el intercambio gaseoso.

La presin positiva espiratoria (PPE) se produce con la intencin de evitar o reducir el colapso alveolar, a fin de aumentar la Capacidad Funcional Residual. De esta manera se puede reducir el trabajo elstico ventilatorio y mejorar la hematosis. En las partes superiores del trax hay una PEM positiva que disminuye la PTM de los capilares, lo que conduce a una derivacin . . de la sangre hacia los capilares inferiores. Puede aumentar la desigualdad V/Q . 1 de 2 MENU

VENTILACION A PRESIN POSITIVA

La ventilacin a presin positiva puede producir grandes mejoras por disminucin del trabajo ventilatorio, pero debe analizarse el sistema cardiopulmonar como un conjunto. La presin positiva inspiratoria (PPI) y/o espiratoria (PPE), producen presiones supraatmosfricas intratorcicas que pueden disminuir el retorno venoso por las venas cavas y aumentar la poscarga del ventrculo izquierdo por aumento de presin en la aorta.

Ppl +

P+

Pao > RV <<

El objetivo inicial de mejoramiento de la hematosis por el uso de la presin ventilatoria positiva puede verse perjudicado por una reduccin del volumen minuto cardaco, un aumento de la diferencia arterio- venosa, un aumento de la. presin de la arteria pulmonar, un incremento de la . desigualdad V/Q FIN Todo ello puede agudizar una hipoxemia preexistente. 2 de 2 MENU

El Captulo 2 Sistema Cardiovascular" del Programa Interactivo ha llegado a su fin.

MENU FIN

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