Question mise jour le 11 fvrier 2005

INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

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La Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales

HMATOLOGIE
dme de quincke et anaphylaxie
1-11-211

Dr Nicolas BOISSEL Chef de Clinique Dr Brigitte RANQUE Chef de Clinique

L institut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit mdicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate, constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales. Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tudiants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale. A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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dme de quincke et anaphylaxie

Objectifs :
Diagnostiquer un oedme de Quincke et une anaphylaxie Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge

L anaphylaxie est une raction allergique systmique svre : il sagit de la manifestation la plus grave des ractions dhypersensibilit immdiate, dpendante de la synthse d'anticorps d'isotype IgE. Il existe galement des ractions anaphylactodes non immunologiques, dont les manifestations cliniques sont gnralement moins svres. Le risque de choc anaphylactique concerne 1 2 % de la population gnrale, il est 4 fois plus frquent chez ladulte et ladolescent que chez lenfant de moins de 15 ans.

PHYSIOPATHOLOGIE
1. Anaphylaxie vraie (immunologique) = Raction dhypersensibilit immdiate (type 1)
Aprs sensibilisation un antigne qui a provoqu la synthse d'anticorps de type IgE (allergne), des IgE spcifiques de l'allergne restent fixes par leur fragment FC sur les rcepteurs des mastocytes tissulaires et des polynuclaires basophiles circulants (dans une moindre mesure des macrophages et des polynuclaires osinophiles). Aprs nouvelle pntration de l'allergne par voie transcutane, digestive ou arienne, celui-ci se fixe sur ses IgE spcifiques et entrane l'activation des mastocytes et basophiles et la libration de mdiateurs.

2. Raction anaphylactode (non immunologique)

Les mastocytes et les basophiles sont activs soit : De faon non spcifique, par certaines substances endognes (substance P , mdiateurs du systme nerveux vgtatif, anaphylatoxines du complment C3a et C5a, certaines chimiokines..). Par des substances exognes histamino-libratrices (lectines, polymyxine, codine, anesthsiques, venins), qui agissent aussi directement sur les cellules endothliales. Par ailleurs, il peut exister directement une charge leve en histamine, en relation avec un passage anormal de l'histamine travers la muqueuse digestive, soit A partir d'aliments riches en histamine. Par production dans la lumire intestinale partir de composants alimentaires (ex: fraises).
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3. Dans tous les cas

Dans un premier temps, l'activation des granocytes entrane leur dgranulation et la libration des mdiateurs prforms (histamine +++, facteurs chimiotactiques pour les osinophiles et les neutrophiles, tryptase et autres enzymes) et noforms (leucotrines, prostaglandines, thromboxane, PAF,) ayant des effets vasodilatateurs, bronchoconstricteurs et proinflammatoires. L histamine provoque : Prurit, rhinorrhe, tachycardie, vasodilatation responsable dun dme muqueux, bronchoconstriction via les rcepteurs H1. Cphals, hypotension et flush via les rcepteurs H2. me temps, sous leffet des facteurs chimiotactiques librs par les mastocytes, des Dans un 2 cellules inflammatoires sont recrutes (polynuclaires osinophiles, neutrophiles, plaquettes et monocytes) qui synthtisent leur tour des mdiateurs toxiques ou rgulateurs

ETIOLOGIES
1. Causes alimentaires
Ce sont les causes les plus frquentes de choc anaphylactique, qui survient moins de 3 heures aprs lingestion de lallergne alimentaire. Allergnes les plus souvent retrouvs : Arachide +++ (40 % des chocs anaphylactiques tous ges confondus). Protines de lait de vache chez lenfant. Fruits (fruits exotiques, fraises, bananes, kiwi, ..). uf. Poisson. Moutarde. Noix ou apparentes. Certains lgumes (pois, haricots, lentilles, soja) Parfois, le mcanisme nest pas immunologique, mais rsulte de la consommation daliments riches en histamine ou en tyramine, ou histamino-librateurs (Tableau 1).

Tableau 1 : Agents riches en histamine ou histamino-librateurs

Fromages ferments Charcuterie Blanc duf Poissons, coquillages, crustacs Lgumes Fruits Chocolat et cacao Boissons alcoolises, fermentes ou distilles Emmenthal, parmesan, roquefort, gouda, camembert, cheddar Saucisson, jambon, foie de porc et charcuterie emballe Thon, sardines, anchois, maquereau, ufs de poisson, conserves de poissons, poissons schs, poissons fums Tomate, pinard, petits pois, choux, choucroute Banane, fraise, noix, noisette, agrumes, cacahute Bire, vin de noix, liqueur de noisette

2. Causes mdicamenteuses

2me cause de choc anaphylactique (15-20 %), qui survient dans les minutes qui suivent la prise mdicamenteuse. Les accidents per-anesthsiques sont parmi les plus frquents et concernent 1/13000 anesthsies.
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Allergie vraie (qui ncessite une sensibilisation pralable) : curares (70 % des accidents peropratoires), antibiotiques (pnicilline, vancomycine..), produits de contraste iod, hypnotiques, soluts de substitut plasmatique, morphiniques. Pseudo allergie (histamino-libration directe par le mdicament) : aspirine, AINS, benzoate, curares, opiodes, produit de contraste iod, mannitol, vancomycine... Certains mdicaments peuvent provoquer les 2 types de mcanismes (antibiotiques, curare, PDC iod) Cas des IEC : ils provoquent des oedmes de Quincke dans 1-5 % des cas, quelques jours aprs le dbut du traitement (mcanisme non immunologique), mais peuvent aussi accentuer la dgranulation des mastocytes lors dallergies vraies. Enfin, certains mdicaments sont responsables dune moins bonne rponse aux traitements du choc anaphylactique (-bloquants, IEC)

3. Causes environnementales
Piqres dhymnoptres (abeilles, gupes, frelons, bourdons) : 15-20% des chocs anaphylactiques. Allergie au latex : essentiellement chez les patients multi-oprs ou chez le personnel de sant. L anaphylaxie survient dans les minutes qui suivent le contact. Il existe des allergies croises avec certains aliments (fraises, kiwi, avocat, banane, chtaigne). La responsabilit des pneumallergnes est rare, mais il existe de nombreuses ractions croises possibles avec des allergnes alimentaires eux mme pourvoyeurs danaphylaxie.

4. Causes infectieuses

Les parasitoses sont exceptionnellement en cause (rupture de kyste hydatique, traitement massif de nmatodose).

5.

Idiopathique dans environ 25 % des cas

DIAGNOSTIC POSITIF
1. Diagnostic essentiellement clinique (+++)
La raction peut tre plus ou moins svre selon la voie et la vitesse dintroduction de lallergne et sa quantit (tableau 2). Chez un patient conscient, les premiers signes sont souvent fonctionnels et cutano-muqueux, rendant le diagnostic relativement ais. Chez un patient intub et ventil (en ranimation ou en per-opratoire), toute hypotension ou bronchospasme aprs une injection ou un contact avec du latex (dlai de quelques minutes) doit faire voquer une raction anaphylactique.

a) Signes fonctionnels Sensation de malaise, dangoisse, de brlures, de picotement, de douleurs de gorge, de gne respiratoire, de douleurs abdominales et de nauses b) Signes cutano-muqueux Rarement absents, apparaissent au niveau de la face, du cou, de la face antrieure du thorax puis gnraliss, de diffrents types, isols ou associs : * Erythme ou flush ou prurit gnralis (palmoplantaire +++). * Urticaire superficielle (oedme dermique) : papules ou plaques rythmateuses ou roses, bords nets, prurigineuses, fugaces (< 24h) rcidivantes, migratrices et prurigineuses. * Urticaire profonde ou angio-dme (dme hypodermique) : tumfaction ferme, mal limite, ple, douloureuse mais peu prurigineuse, qui peut toucher nimporte quelle par 2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

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tie du corps avec une prdilection pour le visage (dme de Quincke). * Conjonctivite : hyperhmie conjonctivale, larmoiement, dme palpbral. dme de Quincke

Localisation faciale de langio-oedme, souvent accompagne ddme labial et lingual. Une localisation larynge associe doit tre suspecte en prsence d'une gne la dglutition, une dysphonie, une hypersalivation et /ou dune dyspne larynge : il existe un risque dasphyxie brutale en cas dextension piglottique

c) Signes respiratoires Dans moins de 40 % des cas. Consquence dun dme de Quincke (rhinorrhe, obstruction nasale, toux sche, stridor, obstruction des voies ariennes suprieures). Ou bronchospasme plus ou moins svre. Plus rarement dme pulmonaire (trouble de la permabilit capillaire ou dysfonction myocardique). d) Signes cardiovasculaires collapsus cardiovasculaire : pression artrielle systolique < 100 mm Hg, tachycardie, pouls filant : = Etat de choc hypovolmique avec baisse des rsistances vasculaires, hyperkinsie cardiaque initiale (phase hyperkintique) puis chute du dbit cardiaque aprs quelques minutes (phase hypokintique). Parfois associ une dysfonction cardiaque par anaphylaxie cardiaque ou secondaire une acidose respiratoire, une hypoperfusion coronarienne ou une HTAP . e) Signes gastro-intestinaux Hypersialorrhe. Syndrome de Lessof (prurit oropharyng, oedme labial, du palais et de la luette). Nauses, vomissements, douleurs abdominales. Hmatmse, diarrhe parfois sanglante. f) Signes neurologiques Dans les formes les plus graves. Hypoxie crbrale, syndrome confusionnel, vertiges, acouphnes, troubles visuels, perte de connaissance ou crises convulsives.

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Tableau 2 : Grade de svrit de la raction anaphylactique

Peau et muqueuses rythme, Grade 1
prurit, urticaire,

digestif

respiration

cardiovasculaire

angio-dme rythme, Grade 2 Grade 3

urticaire, conjonctivite angio-oedme rythme, urticaire, conjonctivite angio-oedme rythme, urticaire, conjonctivite angio-oedme

nauses, crampes
abdominales

rhinorrhe, toux,
dyspne, voix rauque

tachycardie,
hypotension,

vomissements,
dfcation, diarrhe

dme laryng,
bronchospasme, cyanose

choc

Grade 4

vomissements,
dfcation, diarrhe

arrt respiratoire

inefficacit cardiocirculatoire

2. Bilan biologique immdiat

A raliser ds les premiers symptmes et renouveler 2 heures plus tard Dosage ( techniquer dans les 24 heures) : De lhistamine plasmatique (slve en 5 minutes et dcrot en 1 heure). De la tryptase srique (pic en 1 2 heures et diminution en 10 heures).

3. Diagnostic diffrentiel
a) De ldme de Quincke isol: Lithiase salivaire : tumfaction latralise, toujours au mme site, hypersalivation Syndrome cave suprieur : major au dcubitus, dme en plerine, circulation veineuse collatrale, cphales Eczma de contact : prurit et rythme associs des vsicules et/ou un suintement. Erysiple de visage : porte dentre infectieuse, fivre et syndrome inflammatoire biologique. Trichinose : dme et urticaire parfois associs des signes digestifs, pulmonaires et musculaires. dme angio-neurotique (voir encadr).

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dme angio-neurotique Li un dficit quantitatif ou qualitatif en inhibiteur la C1 estrase : hrditaire (autosomique dominante) ou acquis (par auto-anticorps anti-inhibiteur de la C1 estrase ou par consommation dans une noplasie ou une hmopathie)) Episodes rcidivants dangio-dme sans urticaire superficielle : respectant le plus souvent les paupires, prdominant aux extrmits et aux organes gnitaux, souvent associs des douleurs abdominales, des syndromes pseudo-occlusifs et des rtentions urinaires aigus dues une atteinte digestive et urinaire Facteurs dclenchants frquents : traumatismes (chirurgie, endoscopie..), certains mdicaments dont les oestrognes. Diagnostic par dosage de linhibiteur en C1 estrase (normal ou abaiss), et des fractions C2 et C4 du complment (abaisses) alors que C1q et C3 sont normaux

b) Du choc anaphylactique Choc vagal : associ une pleur, des sueurs, des nauses, et surtout une bradycardie. Choc septique : galement hypovolmique par baisse des rsistances vasculaires, mais le plus souvent contexte clinique diffrent (fivre, point dappel infectieux). Choc cardiognique : baisse initiale du dbit cardiaque avec rsistances vasculaires leves et contexte diffrent : IDM, embolie pulmonaire Hypoglycmie : ATCD de diabte insulinotrait, sueurs, convulsions Crise convulsive gnralise. Ingestion de corps tranger chez lenfant.

EVOLUTION
Le plus souvent favorable sous traitement si celui-ci est rapide : Erythme, bronchospasme et collapsus rgressent rapidement. Tachycardie et dme peuvent persister plusieurs heures. Des rechutes sont possibles dans les 24 premires heures (20% des cas). Un retard au traitement ou un traitement inadapt, lexistence dune tare antrieure (insuffisance cardiaque ou coronarienne, asthme), ou dun traitement par -bloquants ou IEC sont des facteurs aggravants qui peuvent conduire au dcs du patient

DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
Le bilan tiologique sera ralis distance du choc et repose sur linterrogatoire et les tests cutans. Il a pour but : De distinguer lanaphylaxie des chocs anaphylactodes. De dtecter le produit responsable. De dfinir les conduites prventives (viction ou trousse de secours). De proposer dans certains cas une immunothrapie spcifique (dsensibilisation).

1. Interrogatoire
Antcdents familiaux et personnels durticaire, datopie et de maladie auto-immune. Profession exposant lurticaire de contact : professionnels de la sant (latex), bouchers, poissonniers, boulangers, vtrinaires, cuisiniers Circonstances de survenue.
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Prises mdicamenteuses chroniques (IEC, sartans, aspirine, AINS, codine, morphine ou drivs) et occasionnelles. Recherche dune consommation daliments riches en histamine ou histamino-librateurs (tableau 1)

2. Prick tests (cf. N 113)

A raliser au moins un mois plus tard. A la recherche dune ractivit cutane aux substances suspectes. +/- dosages dIgE spcifiques en cas de discordance avec la clinique (mais moins sensibles que les tests cutans)

3. Test de provocation labial +/- oral (cf. N 113)

En double aveugle versus placebo sous haute surveillance mdicale. Essentiellement pour les allergne alimentaires et les mdicaments.

TRAITEMENT
1.Traitement curatif
a) dme de Quincke Dans tous les cas : * Antihistaminique H1 IM ou IV (Polaramine 1 2 ampoules renouveler si besoin). * Corticodes per os (Clestne 4 8 mg) ou injectable en cas de forme grave (Solumdrol 20 40 mg IV ou IM). En cas de risque ddme laryng : * Adrnaline en arosol si gne larynge ou en IM si dyspne (0.25 mg rpter toutes les 15 minutes si ncessaire sans dpasser 1 mg). b) Choc anaphylactique Mesures communes tous les chocs hypovolmiques (cf. question N 200) : * Contrle des voies ariennes, oxygnothrapie voire intubation et ventilation mcanique si ncessaire. * Massage cardiaque externe si ncessaire. * Monitoring ECG, TA, SaO2. * Pose de 2 voies dabord veineuses de bon calibre. * Remplissage vasculaire par du srum sal isotonique (viter les soluts allergisants +++). Mesures spcifiques : * Suppression de lallergne sil est connu (+++). * Administration en extrme urgence dadrnaline parentrale (intraveineuse si voie dabord dj disponible, sinon intramusculaire) : 0,25 mg 1 mg chez ladulte. Puis poursuite par voie intraveineuse en bolus de 0,2mg ou en continu jusqu rcupration dun tat hmodynamique satisfaisant. * Tout retard dans son administration fait courir un risque dvolution fatale * En cas de bronchospasme rsistant ladrnaline : nbulisation voire perfusion IV continue de 2-mimtique (Salbutamol). * En cas de non rponse, on peut injecter du glucagon (1 4 mg IV) dont laction est indpendante des rcepteurs -adrnergiques. NB : Ladrnaline a des proprits inotrope positive, vasoconstrictrice, broncho-dilatatrice, anti-oedmateuse, et diminue la libration dhistamine et de leucotrines Traitement de la phase retarde : * Corticodes (50 mg de prednisolone toutes les 6 heures) : souvent administrs pour pr 2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

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venir la rcurrence mais defficacit incertaine dans cette indication. * Anti-histaminiques H1 : diminuent le prurit et lurticaire de la phase tardive.

2. Traitement prventif
a) Eviction du facteur causal (+++) Cest videmment la meilleure solution, mais elle nest pas toujours possible en pratique. Fondamentale en cas dallergie vraie un mdicament ou un aliment, confirmer par un test de provocation orale sous haute surveillance mdicale en cas de doute. b) Suppression des bloqueurs et des IEC si possible c) Education du patient et de son entourage Remise dune carte dallergique signalant le ou les sensibilisations et le niveau de gravit des ractions allergiques Remise dune liste des mdicaments et/ou aliments contenant lagent causal (parfois complique tablir, notamment dans le cas de larachide qui est cache dans de trs nombreux aliments) Le patient doit se munir dun kit dadrnaline auto-injectable (Anahelp), dont la date de premption doit tre rgulirement contrle. d) Dsensibilisation ou immunothrapie Utile dans les cas des allergies aux piqres dhymnoptres. Discute lorsque lallergne ne peut tre vit, notamment dans le cas des mdicaments. Dangereuse dans les allergies larachide et peu efficace dans les allergies au latex.

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