Terminado Todo (1) Pae

Enfermera en Salud del Nio y Adolescente II
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA Shock hipovolemico.
CURSO
ENFERMERIA EN SALUD DEL NIO Y ADOLESCENTE II
PROFESORA:
Lic. Adriana Ponce
INTEGRANTES: Cabrera Prez Mara Alejandra

Condori Lpez Lizet Cueva Jirn Grace Espinal Villarruel Rosa Huanca Pianto Ana Quispe de la Cruz Ana del Pilar Sairitupa Ros Jenny
CICLO
VIII
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Introduccin
El proceso de enfermera es un mtodo para la solucin de problemas cuya finalidad es satisfacer las necesidades de salud generales y de enfermera de los pacientes. La divisin del proceso de enfermera en cinco componentes o etapas diferentes, permite hacer un hincapi en las actividades esenciales que debe emprenderse para resolver los diagnsticos de enfermera del paciente y proporcionar tratamiento a los problemas relacionados o a las complicaciones. Sin embargo, debe recordarse que la divisin del proceso en etapas independientes es artificial y que el proceso funciona como un todo integrado, en el cual las etapas se relacionan entre si y son interdependientes y recurrentes. El presente proceso se hablar sobre el Shock Hipovolmico, que es una afeccin de emergencia en la cual la prdida grave de sangre y lquido hace que el corazn sea incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo. Este tipo de choque puede hacer que muchos rganos dejen de funcionar.
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Proceso de Atencin de Enfermera

I. VALORACIN
A. SITUACIN PROBLEMTICA:
Lactante menor de sexo femenino, de 2 meses y 12 das de nacimiento, en el servicio de PEDIATRIA con Dx. Mdico SHOCK HIPOVOLMICO, en el cual se encuentra en buen estado de higiene, despierta, agitada, intranquila en posicin semifowler, ventilando con a poyo de oxigeno con CBN a 3lts x min, taquipneico 65 rx, taquicardico 160lx, hipotenso 52/29 mmHg. Se observa mucosas orales secas, piel plida, con ojos hundidos, llenado capilar > 2 . Con catter central y sonda orogstrica. A la palpacin el abdomen distendido. A la auscultacin RHA (+) aumentados. Con medidas antropomtricas: Peso: 3.400 kg, Talla: 54 cm, Permetro Ceflico: 41cm, Permetro torcico: 33cm.
B. RECOLECCION DE DATOS: 1. Datos de Filiacin:
Nombre y apellido Edad Sexo Fecha de nacimiento Peso Talla Domicilio Procedencia Persona responsable
: Adhara Kataleia Meiggs Yupanqui : 2 meses 12 das : femenino : 02/04/2012 : 3.400 kg : 54 cm : Pasaje Alberto Soto Mz. B5 5Lt 5 Puerto Nuevo : Callao : Leticia Yupanqui Flores.
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2. Datos de Hospitalizacin:
Hospital Servicio N de cama N de HCl Fecha de ingreso
: HNDAC : UCI primer da, luego Pediatra.II : 2134 : 1474827. : 01/06/2012.
Modalidad de ingreso Tiempo de enfermedad Diagnostico Medico
: Emergencia : 2 das : Shock Hipovolmico.
3. Aspecto Biolgico:
Apetito: disminuido. Orina: disminuido Heces: abundantes, lquidas amarillentas. Sueo: conservado.
a. Examen Fsico Cfalo Caudal:
Medidas antropomtricas Peso: 3.400 kg

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Talla: 54 cm Permetro ceflico: 41cm Permetro torcico: 33cm. General: Lactante menor se encuentra despierto, irritable,
hemodinmicamente inestable, diafortica, con catter central. Piel: fra, plida, no hidratada con llenado capilar > 2. Cabeza: normo cfalo, fontanelas hundidas. P.C = 41cm Ojos: hundidos, pupilas isocoricas. Odo: simtricos, con buena implantacin conductos permeables sin presencia de secreciones., Nariz: simtrica, sin presencia de secreciones.
Boca: mucosa oral seca, presencia de Sonda Orogstrica. Cuello: mvil, cilndrico central. Trax y pulmones: trax simtrico, sin presencia de tiraje, ni ruidos respiratorios anormales. Corazn: ruidos cardiacos rtmicos, no presenta soplos. Abdomen: a la palpacin distendido, ruidos hidroareos aumentados. Genitourinario: genitales con caractersticas normales de acuerdo a su edad y sexo. Extremidades: disminucin del tono muscular, no hay lesiones ni deformidades. Neurolgico: reflejos: reflejo de bsqueda, y de succin disminuida, , reactiva al estimulo cutneo. b. Valoracin Hemodinmica: simtrico, con presencia de catter venoso
Control de Funciones Vitales Valoracin Fecha
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1/06/12 FC FR T 165 65 37.8C Basal: 91%
2/06/12 153 59 37.4C BASAL 97%
3/06/12 4/06/12 5/06/12 6/06/12 151 57 36.8C BASAL 97% 150 56 37.1C BASAL 98% 70/42 150 50 37.1C Basal 98% 74/43 145 47 37.0C Basal 99% 75/43
Sat. O2
PA
50/29
58/40
63/41
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Interpretacin: debido al dficit del volumen de lquidos el organismo activa un sistema compensatorio (renina, angiotensina, vasopresina, catecolamina) el cual producen elevacin la frecuencia cardaca, disminuye La presin arterial. Debido al dficit del volumen de lquidos, se va presentar en los organismos una desoxigenacin lo cual se evidencia desaturacin.
Exmenes Auxiliares:
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AGA Fecha PRUEBA GAS SANGUNEO PH PCO2 Po2 Hct CALCULADO 01/06/12 HB HCO3 SO2% BIOQUIMICA NA+ K+ Cl+ Ca++ Glu 151.6 4.23 105.6 1.52 99 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mg/dl 135.0 3.50 98.0 1.12 60 148.0 4.50 107.0 1.32 110 11.1 11.6 90 g/dl mmHg mmHg 11 22 95 13 25 100 7.117 35.5 175.7 54 mmHg mmHg % 7.350 35.0 80.0 35 7.450 45.0 100.0 50 Resultado RESULTADOS UNIDAD RANGOS BAJO ALTO
El AGA muestra una acidosis metablica por prdida excesiva de bicarbonato, un aumento del hematocrito por INTERPRETACIN: hemoconcentracin. Tambin se muestra un aumento de electrolitos (hipernatremia, hipercalcemia), debido a prdida de lquidos por diarrea.
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REACCIN INFLAMATORIA (LEUCOCITOS) Resultado Fecha RESULTADOS 58 No presenta infeccin. UNIDAD POR CAMPO RANGOS
02/06/12
< 10 X CAMPO.
INTERPRETACIN:
HEMOGRAMA Fecha Resultado VALORES NORMALES UNIDAD 103/UL 106/UL G/DL % Mm % % % % %

3
PRUEBA RESULTADOS LEUCOCITOS 7.71 HEMATIES HB HCT 02/06/12 PLT NEUTR LINFO MONO EO BASO 3.18 10.7 55.0 400.000 48.6 33.7 7.5 1.3 0.7
8 - 10 11 - 13 35 - 50 150.000-400.000/MM3 30 - 60 25 33 % 3 7% 1 3% 0 0.75%
INTERPRETACIN:
Se muestra un aumento de hematocrito debido a la hemoconcentracin.
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CREATININA Fecha RESULTADOS 0.32 Resultado UNIDAD MG/DL RANGOS
03/06/12
LACT: 0.6 1.1 MG/DL
INTERPRETACIN:
Se muestra una disminucin de creatinina debido a la prdidas excesivas de lquidos en las heces, y a la oliguria.
PROTEINA C REACTIVA Fecha RESULTADOS 03/06/12 0.50 Resultado UNIDAD MG/DL 0 0.5 RANGOS BAJO ALTO
INTERPRETACIN:
No muestra signos de infeccin
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PERFIL DE COAGULACIN Fecha PRUEBA TP TPT CORREG. TPT TT 03/06/12 FIBRINOGENO PLAQUETAS TIEMPO SANGRA TIEMPO COAGULACIN INTERPRETACIN: 5.00 min Resultado RESULTADOS 14.7 5 37.9 18.9 190 428 1.45 UNIDAD SEG % SEG SEG Mg/dl 10-3/mm2 Min RANGOS BAJO ALTO
UREA Resultado Fecha RESULTADOS 16 UNIDAD MG/DL RANGOS
03/06/12
20 40
INTERPRETACIN:
Se muestra valores inferiores de urea debido a la excesiva perdida de lquidos y a la oliguria.
CALCIO SERICO Fecha RESULTADOS 9.5 Resultado UNIDAD MG/DL RANGOS
03/06/12
LACT: 7.0 11.5 MG/DL
INTERPRETACIN:
El paciente muestra valores normales.
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e. Valoracin Nutricional: Segn Gmez y Waterlow Peso: 3.400 kg Talla: 54 cm. Edad: 2 meses
P/E = peso actual x 100 Peso ideal en el percentil 50 para la edad del px.
P/E =
3.400 x 100 4.800

.
P/E= 70.8 %
90 -75 75 60 < 60
Desnutrido I Desnutrido II Desnutrido III
T/E = talla actual x 100 Talla ideal en el percentil 50 para la edad del px.
T/E =
54 x 100 57
T/E=94.3 %
95 100 90 -95
Normal Desnutrido Crnico Leve
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85 90 < 95
Desnutrido Crnico Moderado Desnutrido Crnico Severo
Interpretacion: segn el P/E y T/E muestran a la paciente con desnutricin.
f. Tratamiento:
TRATAMIENTO UCIP. Tratamiento de rehidratacin por SHOCK HIPOVOLEMICO 5:20PM 5:30PM 5:35PM 5:40PM Na Cl 9/oo 60ml EV stat con jeringa. Na Cl 9/oo 60 ml EV stat con jeringa Na Cl 9/oo 60 ml EV stat con jeringa 1.- NPO 160 en 8horas y 2.DESTROSA luego 160 en 165% 1000Cc horas. Cl Na20% 20cc Cl K 20% 10cc 3.- Ceftriaxona 160mg EV c/12h. 4.- ranitidina 5mg EV c/8h. 5.- Control de T, y/o metamizol 80mg EV lento y diludo si T 38.0C. 6.- O2 x CBN 4lt/m Sat > 92%. 7.- NaCl 9/oo reposicin vol a vol segn perdida.
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01/6/12
8.- BHE + CFV.
TRATAMIENTO EN PEDIATRA FM 13% = 30 cc 8 tomas 24 h Dextrosa 5% 1000cc Cl Na20% 15cc Cl K 20% 8cc Ceftriaxona 160 mg EV c/12 h Ranitidina 5mg EV c/ 8h. Acido Flico 50ug c/12h. Control de T, y/o metamizol 80mg EV lento y diludo si T 38.0C. BHE + CFV. 240cc/24h
g. Balance Hdrico: 12 horas FECHA: 01/06/2012. SERVICIO: UCIP. INGRESOS

HORA DESCRIP CIN
Enteral frmula
Reposici n Cl Na9/oo
EGRESOS EV Orina Heces

RNT
Cl Na9/oo
P-I
5:20pm 5:30pm 5:35pm 5:pm 6:00 pm 6:pm 7:00 pm 7:pm 8:00 pm Subtotal: Total:
--P.I =0.5xKgx#h----
---45 30 45 120
60cc 60cc 60cc 20cc 20cc 20cc 240.0 3
10 -25 -15 20 70
50 ->3 kilos
45 50 45 190
P.I = 0.5x3400x3 P.I = 5.1
5.1 265.1
363,0cc
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B.H = + 363.0 265.1 B.H = +97.9 BALANCE HIDRICO EN SERVICIO DE PEDIATRIA Fecha: 02/06/2012
INGRESOS
HORA DESCRIP CIN
EGRESOS EV
Enteral frmula
Cl Na9/oo
RNT
Orina Heces
P-I
7:30am 8:30am 9:30am P.I =0.5xKgx#h 10:30am 11:30am 12:30pm 1:30pm Subtotal: Total:
30cc --30cc --30cc 90cc
10cc 10cc 10cc 10cc 10cc 10cc 10cc 70cc 163cc 3 20 --20 -25 65
-->3 kilos: 15 --10 20 45 120.2 10.2
P.I = 0.5x3.400 x6
B.H = + 163 120.2 B.H = +42.8 BALANCE HIDRICO EN SERVICIO DE PEDIATRIA Fecha: 03/06/2012
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INGRESOS
HORA DESCRIP CIN
EGRESOS EV
RNT
Enteral frmula
Cl Na9/oo
Orina Heces
P-I
30cc --30cc --30cc 90cc
10cc 10cc 10cc 10cc 10cc 10cc 10cc 70cc 163cc 3 3
10 -15 -10 -10 45
-10 -15 -10 20 55 10.26 110.26 P.I = 0.5x3.420 x6 P.I =10.26 >3 kilos:
B.H = + 163 110.26 B.H = +52.74 BALANCE HIDRICO EN SERVICIO DE PEDIATRIA Fecha: 04/06/2012
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INGRESOS
HORA DESCRIP CIN
EGRESOS EV
RNT
Enteral frmula
Cl Na9/oo
Orina Heces
P-I
30cc --30cc --30cc 90cc
10cc 10cc 10cc 10cc 10cc 10cc 10cc 70cc 163cc 3
--15 -20 -20 55
-15 -15 -10 10 50 P.I=10.32 115.32 P.I = 0.5x3.440 x6 P.I =10.32 >3 kilos:
B.H = + 163 140.32 B.H = +47.68
BALANCE HIDRICO EN SERVICIO DE PEDIATRIA Fecha: 05/06/2012
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INGRESOS
HORA DESCRIP CIN
EGRESOS EV
RNT
VO frmula
Cl Na9/oo
Orina Heces
P-I
30cc --30cc --30cc 90cc
--10 -15 10
10 --05 -10 10 P.I = 0.5x3.420 x6 P.I =10.26 >3 kilos:
45
35 90.26CC
10.26
B.H = + 163- 90.26 B.H = +72.74
BALANCE HIDRICO EN SERVICIO DE PEDIATRIA Fecha: 06/06/2012
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INGRESOS
HORA DESCRIP CIN
EGRESOS EV
RNT
Enteral frmula
Cl Na9/oo
Orina Heces
P-I
30cc --30cc --30cc 90cc
-10 --15 -10 35
-10 -05 -10 10 35 80.68cc 10.68 P.I = 0.5x3.460 x6 P.I =10.68 >3 kilos:
B.H = + 163-80.68 B.H = +82.32
3. Antecedentes personales: Antecedentes prenatales: Rompimiento prematuro de membrana. 6ta gestacin. Controles: 4C.
Antecedentes natales y postnatales: Edad gestacional: 36 semanas prematuro Tipo de parto: distcico (cesrea)
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Lugar de parto: Hospital San Jos. Peso al nacer: 2.375gr. Talla al nacer: 46cm. Tiempo de hospitalizacin: 9 das Lactancia mixta: Solo Frmula al 13% Inmunizaciones: BCG: tiene Problemas en el desarrollo psicomotor: no
4. Antecedentes familiares y Composicin familiar: Padre: 43 aos Madre: 38 aos. Ocupacin de padre: lavador de carros Ocupacin de madre: ama de casa Enfermedades: niega Abuelos maternos: abuelo con hipertensin. Abuelos paternos: aparentemente sanos
5. Enfermedad Actual: Tiempo de enfermedad: 7 dias Inicio de enfemedad: insidioso Curso de enfermedad: progresivo Signos y sintomas principales: Diarrea,taquicardia, palidez +++, oliguria, hipotensin tendncia aL sueo Relato: Fecha: 01/06/2012 servicio UCIP Paciente lactante menor de dos meses es trado por madre al HNDAC por emergencia El cual es inmediatamente trasferido a UCIP (5:20PM) por presentar deposiciones liquidas frecuentes ( + de 6 deposiciones al dia), color amarillentas, a la evaluacin presenta palidez generalizada, llenado
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capilar de 3 segundos, SO 2 90% taquipneico (60x), taquicardico (165 x), febril (37.8c). Se le coloca cateter venoso central y se realiza rehidratacin (plan C) por shock (prdida de liquidos mas del 10% del VT). Se administra O 2 por cnula binasal a 3lxmin. AL trmino de las 3 horas de rehidratacin (PLAN C), paciente sale de estado de SHOCK, Con valoracin hemodinmica progresando (SO 2 92%), (FR:58x), (FC: 155 x), Afebril (37.3c) PA ( 64/40) Paciente no tolera via oral por tanto se Le coloca sonda orogstrica. Fecha: 02/06/2012 Lactante menor se encuentra durmiendo, ventilando con apoyo de canula binasal SO2 96%, taquipneico con fr= 59rx`, taquicardico con FC:= 153, hipotensin con PA= 58/40mmHg. A La observacin piel seca, plida, mucosas orales secas, ojos hundidos, fontanelas con leve depresin, signo de pliegue ++, tono muscular disminuido llenado capilar de 2, abdomen con leve distencin, RHA(+) aumentados y presencia de sonda orogstrica. Paciente continua con fluidoterapia Dextrosa 5% 1000cc Cl Na20% 15cc Cl K 20% 8cc. 240cc/24h
Fecha: 03/06/2012 Lactante menor se encuentra despierto, hemodinamicamente estable , a La observacin piel con leve palidez y mucosas orales secas, hipotnico, con llenado capilar igual a dos segundos, singo de pliegue +. Se encuentra sin compaia de La madre. Fecha: 04/06/2012
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Lactante menor durmiendo, ventilando espontaneamente, hemodinmicamente estable, a La observacin piel con leve palidez, mucosa orales secas, hipotnica, con llenado capilar <2, abdomen blando depresible. Se encuentra sin compaia de La madre. Fecha: 05/06/2012 Lactante menor despierto, ventilando espontneamente, hemodinmicamente estable, a La observacin, piel sin palidez, mucosas orales hmedas, presenta mejora de fuerza muscular, llenado capilar < 2 . Se retira sonda orogstrica Se encuentra sin compaia de La madre Fecha: 06/06/2012 Lactante menor despierto, tranquilo ventilando espontneamente, hemodinamicamente estable, A la observacin, piel sin palidez, mucosas orales hmedas, presenta mejora de fuerza muscular, llenado capilar < 2 . Se encuentra en compaia de La madre.
DIMENSION DE DATOS SEGN DOMINIOS
DOMINIO 1: PROMOCION DE SALUD Clase 1: Toma de Conciencia Ud. cuida su salud: (menor hijo) si ( ) no ( ) aveces (x) Refiere: no puedo visitar a mi hija todos los das, por motivo que tengo que cuidar sola a mis otros hijos que son menores de edad y mi esposo sale a trabajar todo el da. Estado de higiene: Regular Estilo de alimentacin: formula.
Clase 2: Manejo de la Salud. Esta en algn programa de atencin integral Cumple con sus citas Refiere: cuando puedo. Si ( ) Si ( ) No ( x ) No ( )
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Cumple con el rgimen indicado Asiste a charlas educativas de salud Pone en prctica los conocimientos recibidos
Si ( )
No ( ) aveces (x)
Si ( ) No ( x ) S ( ) No ( ) aveces (x)
DOMINIO 2: NUTRICIN Clase 1: Ingestin; Clase 2: Digestin; Clase 3: Absorcin; Clase 4: Metabolismo Peso : 3.400Kg Apetito: Normal ( ) disminuido ( x) inapetente( ) Dificultad para deglutir Nuseas ( - ) Pirosis (- ) SOG No ( ) SI (X ), Alimentacin ( X ) Drenaje () Si ( ) No (x)
Abdomen: Normal ( ) Distendido (X ) Doloroso Ruidos Hidroareos: Aumentado
( ) Herida Operatoria Ausentes ( )
( X) Disminuido ( )
Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Plida (X ) con hematoma ( ) Ictericia ( )
Clase 5: Hidratacin Piel: normal ( ).seca (X ) plida (x) fra( ) Caliente ( ) Signo del pliegue ( ++) Secas ( x) Disminuidas (x) Normal ( )
Mucosas: hidratadas ( ) Sed: aumentadas ()
DOMINIO 3: ELIMINACION. Clase 1: Sistema Urinario Disuria ( ) Retencin ( ) Incontinencia ( ) Polaquiuria ( ) Nicturia ( ) Hematuria ( ) Oliguria (x) Paal ( x ) Sonda vesical ( ) Fecha de colocacin...................
Colector ( ) Fecha de colocacin...................
Clase 2: Sistema Gastrointestinal Deposicin normal( ) Diarrea ( x ) estreimiento( ) Caractersticas
Clase 4: Sistema Pulmonar
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Respiracin: Con oxigeno 3lxmin. En Canula Binasal Disnea ( ) Polipnea (x ) Ortopnea ( ) Aleteo nasal ( ) Tos: No (x ) Si ( ) Tipo: Secreciones No (x ) Si () Caractersticas: Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal (x ) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crepitos ( ) Estertores ( ) Trax : se observa simtrico, sin retraccin.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO Clase 1: Reposo y Sueo Horas de sueo: 12 a 14 horas. Se despierta temprano ( ) Sueo: Tranquilo (x ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( ) intranquila ( ) Clase 2: Actividad y ejercicio Movilidad de miembros: disminuids Contracturas ( ) Flacidez (x ) Parlisis ( ) Fuerza muscular Conservada ( ) Disminuida (x ) Clase 3: Equilibrio de la Energa Fiebre: Si ( ) No (x ) subfebril( ) Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( ) Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias Frecuencia cardiaca: Regular ( ) Taquicardia (x) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) Piel: Fra (x) Sudorosa (x) Plida ( x ) Ciantica ( ) Llenado capilar. > 2 segundos Desbalance torcico abdominal Si ( ) No (x ) Retraccin intercostal Si ( ) No (x ) DOMINIO 5: PERCEPCIN Y COGNICIN Clase 1: Atencin, Clase 2: Orientacin, Clase 4: Cognicin: Estado emocional Tranquilo(x) agresivo( ) negativo( ) temeroso( ) irritable( ) indiferente( ) ESCALA DE GLASGOW SERVICIO DE UCIP
ACTIVIDAD
MEJOR RESPUESTA
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Apertura de Ojos: Espontnea: ............................................... Al hablarle: ................................................. Al dolor: ...................................................... Ausencia: ....................................................
Verbal: Balbuceo: .................................................... Irritable: ....................................................... Llanto al dolor: ............................................ Quejidos al dolor: ....................................... Ausencia:.................................................... Motora: Movimientos espontneos.......................... Retirada al tocar: ....................................... Retirada al dolor: ....................................... Flexin anormal: ........................................ Extensin anormal: .................................... Ausencia: ................................................... TOTAL
4 x 3 2 1 5 4 3 x 2 1 6 5 4 x 3 2 1
11
SERVICIO DE PEDIATRIA
ACTIVIDAD
MEJOR RESPUESTA 4 x 3 2 1
Apertura de Ojos: Espontnea: ............................................... Al hablarle: ................................................. Al dolor: ...................................................... Ausencia: ....................................................
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Verbal: Balbuceo: .................................................... Irritable: ....................................................... Llanto al dolor: ............................................ Quejidos al dolor: ....................................... Ausencia:.................................................... Motora: Movimientos espontneos.......................... Retirada al tocar: ....................................... Retirada al dolor: ....................................... Flexin anormal: ........................................ Extensin anormal: .................................... Ausencia: ................................................... TOTAL
5 4 x 2 1
5 x 4 3 2 1
13
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Nivel de conciencia: alerta( x) inconsciente ( ) Glasgow: AO _4__ RV _3__RM __4__ TOTAL _11 Glasgow: AO _4__ RV _4__RM __5__ TOTAL _13 Clase 5: Comunicacin Llanto presente (X ) Ausente( ) DOMINIO 7: ROL / RELACIONES Clase 2: relaciones familiares Desinteres ( ) desconocimiento (x) cansancio ( ) falta de tiempo (x) Fuente de apoyo: familia ( ) otros:madre Cuidado del recin nacido: adecuada ( ) inadecuada (x) DOMINIO 9: afrontamiento / tolerancia al estrs Clase 2: respuesta de afrontamiento Conducta: normal ( ) apata ( ) agresivo ( ) timidez ( ) irritabilidad(x) nervioso ( ) inquieto ( ) Clase 3: estrs neurocomportamental Fontanela: normotensa ( ) abombada ( ) tensa ( ) excavada ( ) hundida(x) DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN Clase 1: Infeccin, Clase 2: Lesin fsica: Lesin o dao corporal Integridad cutnea: Si ( ) No (x ) Lesiones: Si ( ) No ( x ) Zonas de presin: Si ( ) No (x) Catteres: Perifrico Si ( ) No ( ) Central (x) Procedimientos invasivos: Si ( x) No ( ) sonda orogastrica. Sujeciones: Si ( ) No (x ) Barandas: Si ( x ) No ( ) DOMINIO 12: CONFORT Clase 1: Confort fsico: Sensacin de bienestar o comodidad. Dolor/Molestias: Si ( ) No ( X) Nuseas: Si ( ) No (x)
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DOMINIO13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO Clase 1: Crecimiento, Clase 2: Desarrollo: Actividades Psicomotrices en relacin con edad: Diagnstico de Crecimiento: desnutrido II Diagnstico de desarrollo: Normal ( ) Fino ( - ) II. DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Riesgo ( x ) Retraso( ) motor grueso ( - )
A. ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS:
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DATOS SIGNIFICATIVOS
CONFRONTACIN DE LA LITERATURA El shock hipovolmico es una afeccin producida por la disminucin de la volemia, en el cual ocurre una falla circulatoria que ocasiona una perfusin tisular inadecuada para los requerimientos metablicos, que puede llevar a que la clula no tenga la energa necesaria para cumplir su funcin y mantener su estructura.
Paciente presenta La volemia es el porcentaje total de sangre que taquipnea (FR: 59 llamada plasma (55%) y otra formada por clulas x), Saturacin porcentaje de la volemia est representado por 92%, Taquicardia agua. (FC=165x) 3ss. y Ante pequeas disminuciones de volemia (<15%) llenado capilar de (disminucin de la presin arterial y aumento de
la frecuencia cardaca) que permiten que el corazn contine bombeando sangre normalmente y asegurando los nutrientes adecuados. Cuando se producen prdidas ms importantes y especialmente si se producen de forma rpida, el organismo pierde esta capacidad de compensacin o sta no es suficiente entrando en situacin de shock lo cual provoca, Disminucin del gasto cardiaco, taquicardia, hipoxia, taquipnea, hipotensin, llenado capilar mayor de 2 segundos. el organismo tiene mecanismos de compensacin (glbulos rojos principalmente). El mayor se halla constituida por una porcin lquida
ANALISIS: El lactante menor presenta signos y sntomas de un shock hipovolmico, el cual es ocasionado por una falla circulatoria y la reduccin del aporte de oxigeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos pulmonares a nivel capilar.
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CONFRONTACIN CON LA LITERATURA El shock hipovolmico es una afeccin producida por la disminucin de la volemia, como consecuencia de prdida de lquidos (diarreas). Diarrea es una alteracin de las heces en
Lactante menor presenta deposiciones lquidos de 6 a 7 veces al da. Lactante menor presenta oliguria. En AGA muestra: Na =151.6mmo/l Ca =1.52 mmo/l
cuanto a volumen (lquidas) y aumento de frecuencia (6 7 veces al da) en comparacin con las condiciones fisiolgicas normales. En el shock hipovolmico se va presentar una falta de flujo vascular, esto inicia una seria de alteraciones hemodinmicas, renales, metablicas y bioqumicas como la hipernatremia e hipercalcemia. Una alteracin renal es la presencia de oliguria en la deshidratacin, el rin no va a producir Valores normales: Na: 135.0 148.0 mmo/l
Ca: 1.12 1.32 mmo/l ANLISIS: El lactante menor al presentar shock hipovolmico se da la hipernatremia e hipercalcemia debido a una reaccin del organismo frente a la excesiva prdida de lquidos a travs de los sistemas compensatorios, que producen retencin de NA y CA.
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CONFRONTACIN CON LA LITERATURA La desnutricin es una enfermedad causada por una dieta inapropiada, hipocalrica e hipoprotica. La leche materna contiene los nutrientes necesarios y en proporciones adecuadas para cubrir las necesidades de un crecimiento adecuado para el beb, a diferencia de la leche maternizada que no contiene estos nutrientes. La diarrea va ocasionar muchas
Peso = 3400gr Talla = 54cm Recibe leche maternizada mediante sonda orogstrica.
complicaciones entre ellas la alteracin de la nutricin, ya que hay una prdida de grandes cantidades lquidos, de sales y importantes, electrolitos
nutrientes ANLISIS: Lactante menor presenta bajo peso para la edad (desnutricin II) y baja talla para la edad (desnutricin crnica leve), que es ocasionado por las diarreas frecuentes que present y por la falta de los nutrientes necesarios que proporciona la leche materna.
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CONFRONTACIN CON LA LITERATURA El shock hipovolmico causa vasoconstriccin, por lo que se necesita una vena de gran calibre para la rehidratacin. La piel es la primera barrera defensa que acta como barrera protectora que asla al organismo del medio que lo rodea, protegindolo y contribuyendo a mantener ntegras sus estructuras, el atravesar esta primera barrera de defensa y originar una puerta de entrada puede originar una colonizacin de bacterias y as causar una infeccin, hasta llegar a una septicemia. Al termino de la rehidratacin de un estado de shock hipovolmico se prueba la tolerancia oral, si esta no se da es necesario la insercin de una sonda orogstrica, para evitar una alteracin nutricional, principalmente en paciente con desnutricin o prematuros.
Catter Venoso Central Sonda orogstrica.
ANLISIS: El lactante menor presenta estos dos dispositivos invasivos, promueve un medio favorable para el ingreso y colonizacin de microorganismos.
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CONFRONTACIN CON LA LITERATURA La madre cumple un papel relevante, desde que nace el bebe, ya que empieza a interactuar con la madre a travs del contacto piel a piel, las miradas y la interaccin entre ambos en el momento de la lactancia, apareciendo as los fuertes lazos afectivos que se desarrollan entre madre hijo , y estos se vern afectados por la ausencia de la madre durante la hospitalizacin del lactante La participacin de la hospitalario contribuye a : madre en el cuidado
Madre no tiene conocimientos sobre los cuidados adecuados en la nia. (lavado de manos, alimentacin e higiene. Visitas a la nia 3 veces a la semana.
Mantener vnculo madre-hijo. Facilitar la adaptacin del nio al medio hospitalario y al tratamiento. Entregar conocimientos bsicos de algunas tcnicas sencillas utilizadas en la atencin de su hijo para que pueda repetirlas en su hogar. Permitir que el equipo de salud tenga acceso a informacin y antecedentes que la madre pueda proporcionar en relacin a su hijo. Disminuir los das de hospitalizacin. Contribuir a evitar que el nio vuelva a enfermar por causas prevenibles.
ANLISIS: El lactante menor no cuenta con la presencia de su madre, est demostrado que la compaa de esta ayudara a su mejora y a la disminucin de los das de hospitalizacin.
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CONFRONTACIN CON LA LITERATURA La Hipotona es la disminucin del tono muscular, se caracteriza por la debilidad de respuestas a la prueba de movimientos espontneos pasivos y de reflejos aqu los msculos mantienen un estado de flacidez.
Disminucin de la fuerza y tono muscular al evaluar al lactante menor.
La hipotona se puede presentar cuando existe una prdida de lquidos y electrolitos ya que se va producir una disminucin de O2, El tono muscular, es un estado permanente de contraccin parcial, pasiva y continua en el que se encuentran los msculos. El Tono Muscular, Es indispensable para adquirir las posturas y los movimientos necesarios que llevan al logro de la marcha.
ANLISIS: El paciente presenta disminucin del tono muscular debido al cuadro de shock ya que
C. FORMULACIN DE DIAGNOSTICOS:
DOMINIO DOMINIO 2: NUTRICIN
CLASE
CLASE 5: HIDRATACIN
Dx: Dficit de volumen de lquidos y electrolitos r/c perdidas por deposiciones liquidas (6 -7 deposiciones al da).
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DOMINIO DOMINIO 2: NUTRICIN
CLASE
CLASE 1:INGESTIN
Dx: Alteracin de la nutricin por defecto r/c perdidas e ingesta
insuficiente de nutrientes evidenciado en bajo peso. (3.400kg).
DOMINIO DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO Dx:
CLASE
CLASE4: RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/RESPIRATORIAS
Alteracin de la Perfusin tisular cardiopulmonar inefectivo r/c hipovolemia evidenciado hipoxia, taqucardia.
DOMINIO
CLASE
DOMINIO 4 :ACTIVIDAD Y REPOSO
CLASE 2: ACTIVIDAD/EJERCICIO
Dx: Alteracin de la movilidad fsica r/c disminucin de la fuerza y tono muscular secundaria a hipovolemia.
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DOMINIO DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIN
CLASE
CLASE 1: INFECCIN
Dx: Riesgo de infeccin r/c procedimiento invasivo (va perifrica y sonda Orogstrica).
DOMINIO
CLASE
DOMINIO
CLASE
Dx: Desempeo inefectivo del rol del cuidador r/c falta de conocimiento de la madre.
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III.
PLANEAMIENTO:
DIAGNSTICO DE ENFERMERA OBJETIVO INTERVENCIN DE ENFERMERA 1. Monitoreo hemodinmica. 2. Monitoreo electrolitos.
Dficit de volumen de lquidos y electrolitos r/c perdidas por deposiciones liquidas (6 -7 deposiciones al da).
Lactante menor mostrar signos de hidratacin adecuada. FUNDAMENTO 1. Determina en forma objetiva y constante el estado hemodinmico del paciente. Es una medida usada para tomar medidas anticipatorias y continas ante alguna alteracin fisiolgica.
de 2. Los mejores parmetros para evaluar la severidad de la deshidratacin son la osmolaridad sangunea y cambios en los niveles de electrolitos sricos. Balance Hdrico controla las ganancias y prdidas de lquidos corporales para determinar la accin ms adecuada en el desequilibrio hidroelectroltico.
3. Realic estricto BHE. 3. El
4. Valor el estado de 4. Exploracin fsica de la piel, mucosas, lengua, as como la evaluacin de signos vitales hidratacin (temperatura, pulso, respiracin, presin sangunea) y el estado de conciencia, son (turgencia de piel y llenado capilar). indicadores vlidos y fiables para la evaluacin clnica de la hidratacin. 5. Para la administracin de lquidos y medicamentos 5. Coloqu va perifrica 6. El shock hipovolmico produce disfuncin en los rganos, como en el rin en el cual 6. Vigil la diuresis. puede produce dao renal o necrosis tubular. La diuresis es el parmetro importante para 7. Administr evaluar la funcin renal y medir la cantidad de orina en un tiempo determinado.
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fluidoterapia. (DESTROSA 20cc, 10cc). Cl K 5% 20% 1000Cc, Cl Na20%
7. La fluidoterapia es la recuperacin y el mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico del organismo y Mantiene la volemia normal.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Desequilibrio nutricional por defecto r/c perdidas e ingesta insuficiente de nutrientes evidenciado en bajo peso. (3.400kg)
Paciente ganar peso adecuado para su edad. FUNDAMENTO de 1. Permite obtener conocimientos sobre el diagnostico nutricional y el sobre el aporte de nutrientes que requiere el paciente. 2. La monitorizacin de las constantes vitales es un factor clave en el segmento estricto del estado clnico del paciente importancia y cualquier alteracin del mismo puede poner en peligro la vida del individuo.
OBJETIVO INTERVENCIN DE ENFERMERA 1. Valor el grado segn
desnutricin percentil 50.
2. Monitorize funciones vitales estricto
3. Monitoreo Balance Hdrico 3. El blance entre la ingesta de lquidos y las perdidas tiene gran
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4. El peso y la talla son mediciones antropomtricas que son parte de 4. Pese y talle al paciente cada da. nutricionista. 6. Fraccionar frmula. 7. Ausculte abdominales los tomas de la valoracin nutricional, que ayudan a determinar el estado nutricional de la persona de la nutricin. la 6. Restablece la homeostasis, el metabolismo adecuado de nutrimentos y para mantener el peso adecuado. sonidos 7. La auscultacin abdominal ayuda a avalorar la motilidad intestinal y los ruidos hidroareos abdominales para prevenir alguna alteracin. En las diarreas los ruidos intestinales o hidroareos estn aumentados en frecuencia e intensidad.
5. Coordine interconsulta con 5. Una dieta correctamente prescrita resulta esencial para la mejora
DIAGNSTICO DE ENFERMERA OBJETIVO INTERVENCIN DE ENFERMERA Monitoreo de las Funciones vitales, oximetra.
Alteracin de la Perfusin tisular cardiopulmonar inefectivo r/c hipovolemia El paciente presentara una adecuada perfusin tisular FUNDAMENTO La monitorizacin de las constantes vitales es un factor clave en el segmento estricto del estado clnico del paciente.
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Monitoreo del AGA. Monitoreo del hemograma Evalu diario. Ausculte de los pulmones en busca de ruidos pulmonares anormales. el llenado capilar
Indica el oxigeno presente en la sangre arterial y la necesidad de ajustar el flujo de oxigeno, determina el equilibrio acido bsico y la necesidad de oxigeno Es una prueba rpida que se realiza sobre los lechos ungueales para vigilar la deshidratacin y la cantidad de flujo sanguneo al tejido. Ruidos anormales indican presencia de secreciones en la va area que impiden el flujo de oxigeno hacia los alveolos. Indicador para valorar alguna alteracin neurolgica o en una regin concreta del sistema nervioso.
Valore conciencia
los
cambios y
de el
comportamiento.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA OBJETIVO INTERVENCIN DE ENFERMERA Monitoreo funciones vitales Monitoreo de la SatO2 (95%
Alteracin del patrn respiratorio R/C hipovolemia. Paciente recuperara un adecuado patrn respiratorio. FUNDAMENTO La monitorizacin de las constantes vitales es un factor clave en el segmento estricto del estado clnico del paciente.
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-100%). respiracin: amplitud Administre y respiracin. oxigenoterapia por cnula binasal. Posicin semifowler
Determinar la necesidad de oxigeno frecuencia, La oxigenoterapia es un procedimiento teraputico destinado a ritmo de la prevenir y tratar la hipoxia aumentando el contenido de oxgeno (O2). La oxigenoterapia de bajo flujo proporciona cantidad de aire ambiental junto con el oxgeno. La posicin semifowler moviliza el contenido abdominal hacia abajo y permite que el diafragma optimice la expansin pulmonar.
Valore caractersticas de la Determina la suficiencia del intercambio gaseoso
DIAGNSTICO DE ENFERMERA OBJETIVO INTERVENCIN DE ENFERMERA
Alteracin de la movilidad fsica r/c disminucin de la fuerza y tono muscular secundaria a hipovolemia. Lactante menor aumentar fuerza y tono muscular. FUNDAMENTO
Realize ejercicios de pasivo a Los ejercicios de activos de amplitud de movimiento aumentan la masa, tono y la fuerza muscular, y mejoran la funcin cardiaca y activo de movimiento en el respiratoria. lactante 4 veces al da. Coordine con el fisioterapeuta En la fisioterapia infantil o fisioterapia en nios se engloban todas aquellas estrategias teraputicas encaminadas a obtener el mayor Evalue en tono muscular nivel funcional posible en nios con deficiencias motoras despus de cada seccin de
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estimulacin. Realize cambios postulares Posicin semi fowler
Realice masajes en todos los miembros en especial en los puntos de presin. Planifique periodos de Los periodos de reposo regulares permiten al cuerpo conservar y restaurar la energa. descanso Brinde comodidad y confort. Porque as lograremos satisfacer sus necesidades humanas bsicas para que sienta tranquila y aliviada.
comprendidos entre los 0 y los 18 aos. Es un indicador de mejora en la funcin motora Esta medida evita contracturas de hombros y ulceras por presin. Para mantener una expansin pulmonar adecuada y prevenir acumulacin de secreciones. Ayuda a mejorar la circulacin de la sangre en puntos de presin.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA OBJETIVO
Alteracin en el desempeo del rol del cuidador r/c falta de conocimiento de la madre. Madre desempeara un adecuado rol de cuidados FUNDAMENTO
INTERVENCIN DE ENFERMERA
1. Establecer una relacin amable y cordial con la Para que exprese sus sentimientos y madre. preocupaciones 2. Proporcionar informacin a la familia sobre la La madre cumple un papel relevante, desde enfermedad del nio, medidas teraputicas y la que nace el bebe, ya que empieza a interactuar con la madre a travs del contacto piel a piel, importancia de su participacin en el proceso de las miradas y la interaccin entre ambos en el
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momento de la lactancia, apareciendo as los 3. Eduque a la madre sobre el apoyo emocional que fuertes lazos afectivos que se desarrollan entre madre hijo , y estos se vern afectados por la requiere la nia durante la estancia hospitalaria. ausencia de la madre durante la hospitalizacin 4. Eduque a la madre sobre la importancia del del lactante lavado de manos antes y despus de cada cuidado. (despus del cambio del paal) 5. Eduque a la madre que debe mantener el ambiente ventilado de su hogar El lavado de manos es importante porque ayuda a prevenir infecciones ya que se elimina la flora transitoria de la mano. Una ambiente ventilado proporciona la cantidad necesaria de oxigeno para prevenir y tratar cualquier alteracin en la respiracin y promueve que circule la corriente de aire.
la enfermedad
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DIAGNSTICO DE Enfermera en ENFERMERA OBJETIVO INTERVENCIN DE ENFERMERA Apliqu bioseguridad manos) medidas (lavado
Salud del Nio y Adolescente II Riesgo de infeccin r/c procedimiento invasivo (va perifrica y sonda
Orogstrica). Lactante menor no presentar signos de infeccin. FUNDAMENTO de La Lavado de manos es un procedimiento que evitar cualquier de tipo de transmisin de grmenes. Determina en forma objetiva y constante el estado hemodinmica del del paciente. Es una medida usada para tomar medidas anticipatorias y continas ante alguna alteracin fisiolgica. temperatura debe estar entre 36.5-37.5 c, pasado estos valores se
Monitoreo hemodinmica Valore 2 horas. la temperatura
paciente peridicamente cada La elevacin de la temperatura es la primera seal de infeccin. La considera febrcula y hay que bajarlos con medios fsicos . , Es un indicador de infeccin. Cualquier infeccin ocasiona un Monitoreo de leucocitos aumento en la produccin de Glbulos Blancos. Los conteos altos de glbulos blancos pueden deberse a inflamacin, una respuesta inmunitaria, el aumento anormal de leucocitos produce una disminucin en los porcentajes de otros tipos de glbulos blancos. Cada vez que se manipulan los dispositivos hay ms probabilidades Cuidados Vigile infeccin de los va catter de que se introduzcan microorganismos. La tcnica asptica ayuda a reducir la cantidad de microorganismos introducidos. signos de Proporciona la cantidad necesaria de oxigeno para prevenir y tratar cualquier alteracin en la respiracin y promueve que circule la corriente de aire. Medida de bioseguridad que reduce el riesgo de contagi con otras personas
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venoso central ( Enrojecimiento,
inflamacin de la piel y secreciones purulentas) Mantener adecuada. una ventilacin
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V.
EJECUCIN:
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RECURSOS ACCIONES DE ENFERMERA Lavado de manos OBJETIVO Evitar la contaminacin y la propagacin de los microorganismos EQUIPOS Y MATERIALES Agua Jabon Papel toalla Termmetro. Reloj. Estetoscopio. FRECUENCIA EVALUACIN
Cada momento
La paciente no presento infeccin de ningn tipo.
Control de funciones vitales. Administracin de oxigeno con cnula binasal 3litros Control de saturacin de oxigeno
Monitoreo hemodinmico del paciente. Mantener la saturacin dentro de los valores normales y reducir el trabajo respiratorio Conocer el parmetro que tiene la lactante.
Maana, tarde y noche.
Paciente con F.V. inestables en la T y la FR
Baln de oxigeno mascara de oxigenacin cnula binasal
continua
Saturmetro
Cada 3 horas
El paciente evidencia aumento de la saturacin de oxigeno con un rango de 2 a 3. La paciente se encuentra estable en el servicio. La paciente duerme tranquila por horas.
Administracin de medicamentos Comodidad y confort.
Mantener el bienestar del lactante menor Favorece el estado del paciente.
Medicamentos Bao e higiene a la lactante menor Tcnicas de confort, reposo.
Segn prescripcion medica
Educacin a la madre
Educar sobre la importancia de la lactancia materna y las tcnicas de amamantamiento.

educar sobre La importncia del vinculo afectivo madrehijo.
Rotafolio Una vez Estudiante de enfermera
La madre adquiere conocimiento sobre la importancia de la lactancia materna y las tcnicas de amamantamiento.
La madre adquiere conocimiento UNAC - 2012 sobre la importancia del vinculo afectivo madre-hijo.
Educacin a la madre
Rotafolio Estudiante de enfermera
Una vez
VI.
EVALUACIN:
LOGROS DE RESULTADO DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO ESPERADO SE LOGRO RESULTADO EN PROCESO X Dficit de volumen de lquidos y electrolitos r/c perdidas por deposiciones liquidas (6 -7 deposiciones al da). NO SE LOGRO
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Alteracin de la nutricin por defecto r/c perdidas e ingesta insuficiente de nutrientes evidenciado en bajo peso. (3.400kg).
Alteracin de la Perfusin tisular cardiopulmonar inefectivo r/c hipovolemia evidenciado hipoxia, taqucardia.
Mantener permeables
vas
areas
Alteracin de la movilidad fsica Disminuir y eliminar la fiebre r/c disminucin de la fuerza y manteniendo la temperatura tono muscular secundaria a corporal dentro de los valores hipovolemia. normales
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Riesgo de infeccin r/c procedimiento invasivo (va perifrica y sonda Orogstrica).
Restablecer el patrn del sueo en el lactante
Desempeo inefectivo del rol del cuidador r/c falta de conocimiento de la madre.
Lograr una nutricin adecuada
Lactante menor recibir una nutricin adecuada de acuerdo a sus necesidades metablicas.
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BIBLIOGRAFIA
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000167.htm http://www.mapfre.com/salud/es/cinformativo/shock-hipovolemico.shtml http://www.slideshare.net/jenniefer/shock-hipovolemico http://www.reeme.arizona.edu/materials/Estados%20de%20Shock.pdf http://www.sati.org.ar/files/trauma/97_SHOCK_HIPOVOLEMICO.pdf http://www.reeme.arizona.edu/materials/Choque%20Hipovolemico.pdf http://www.scc.org.co/libros/CUIDADO%20CRITICO/paginas%20103127.pdf
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Universidad Nacional del Callao Facultad de Ciencias de la Salud Escuela Profesional de Enfermera
SHOCK HIPOVOLEMICO
El trmino shock se utiliza para describir una situacin mdica en la cual los rganos y tejidos del organismo no reciben un aporte suficiente de oxgeno y nutrientes, ello conlleva a una muerte progresiva de las clulas y a un fallo en la funcin de los diferentes rganos que puede abocar a la muerte. Esta falta de aporte se produce bsicamente debido a que la cantidad de sangre que llega a los tejidos es insuficiente por un mal funcionamiento del corazn (shock cardiognico), por una prdida de lquidos corporales (shock hipovolmico) o por una infeccin grave (shock sptico). As, el shock hipovolmico es un tipo de shock que se produce como resultado de una prdida rpida e importante de fluidos corporales. Un shock (choque) hipovolmico es una afeccin de emergencia en la cual la prdida grave de sangre y lquido hace que el corazn sea incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo. Este tipo de choque puede hacer que muchos rganos dejen de funcionar.
CMO SE PRODUCE: La volemia es el porcentaje total de sangre de un individuo. A su vez la sangre se halla constituida por una porcin lquida llamada plasma (55%) y otra formada por clulas (glbulos rojos principalmente). El mayor porcentaje de la volemia est representado por agua. Ante pequeas disminuciones de volemia (<15%) el organismo tiene mecanismos de compensacin (disminucin de la presin arterial y de la frecuencia cardaca) que permiten que el corazn contine bombeando sangre normalmente y asegurando los nutrientes adecuados. Cuando se producen prdidas ms importantes (como una hemorragia abundante) y especialmente si se producen de forma rpida, el organismo pierde esta capacidad de compensacin o sta no es suficiente entrando en situacin de shock. Las causas principales de shock hipovolmico incluyen: Prdida importante de sangre (shock hemorrgico). Hemorragias externas (por ejemplo, debidas a traumatismos) o hemorragias internas (como un sangrado gstrico por una lcera de estmago).
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Prdida de agua y electrolitos (sodio y potasio): vmitos y diarreas importantes. Prdida de plasma: quemaduras.
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SIGNOS:
o Taquicardia o Taquiapnea o Pulso dbil o ausente o Hipotensin. o Piel hmeda o fra y palidez o Tendencia al sueo o Oliguria
TRATAMIENTO
1) Mejorar el aporte de oxgeno a los tejidos El oxgeno es la droga indicada en el tratamiento inicial de todo paciente crtico: - al 100% o en la mayor concentracin posible - en forma permanente hasta superar el shock - su indicacin no depende de la oximetra de pulso
2) Corregir rpidamente la hipoperfusin y la hipotensin ( terapia hdrica )
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a. El tratamiento inicial del shock en pediatra ( despus de oxgeno) es la REPOSICIN DE LQUIDOS ENDOVENOSOS PARA RESTAURAR LA VOLEMIA b. Se deben necesarios: instalar con urgencia los accesos vasculares
- los primeros minutos : venas perifricas - si hay personal entrenado : cateterismo por puncin de venas centrales,
TERAPIA HDRICA
Expansin con cristaloides ( Sol Fis, Ringer) a 20cc/kg en 10 minutos (mximo 20 min)Considerar uso de tcnica manual con llave de tres vas. Repetir dosis semejantes hasta restablecer TA, pulsos, relleno capilar ( no guiarse por PVC) Frecuentemente se requieren 40- 60 cc/ kg Si se administran ms de 60 cc / kg, indicar Ringer para evitar acidosis hiperclormica
COMPLICACIONES:
Dao renal UNAC- 2010
Dao cerebral Gangrena de brazos o piernas, que algunas veces lleva a la amputacin Ataque cardaco El choque grave puede llevar a la muerte
VALORACIN CLNICA DE LA INTENSIDAD DE LA DESHIDRATACIN
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Enfermera en Salud del Nio y Adolescente II

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA Shock hipovolemico.

ENFERMERIA EN SALUD DEL NIO Y ADOLESCENTE II

Lic. Adriana Ponce

INTEGRANTES: Cabrera Prez Mara Alejandra

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Proceso de Atencin de Enfermera

B. RECOLECCION DE DATOS: 1. Datos de Filiacin:

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Hospital Servicio N de cama N de HCl Fecha de ingreso

: HNDAC : UCI primer da, luego Pediatra.II : 2134 : 1474827. : 01/06/2012.

Modalidad de ingreso Tiempo de enfermedad Diagnostico Medico

: Emergencia : 2 das : Shock Hipovolmico.

a. Examen Fsico Cfalo Caudal:

Medidas antropomtricas Peso: 3.400 kg

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Control de Funciones Vitales Valoracin Fecha

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1/06/12 FC FR T 165 65 37.8C Basal: 91%

2/06/12 153 59 37.4C BASAL 97%

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HEMOGRAMA Fecha Resultado VALORES NORMALES UNIDAD 103/UL 106/UL G/DL % Mm % % % % %

Se muestra un aumento de hematocrito debido a la hemoconcentracin.

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CREATININA Fecha RESULTADOS 0.32 Resultado UNIDAD MG/DL RANGOS

LACT: 0.6 1.1 MG/DL

No muestra signos de infeccin

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UREA Resultado Fecha RESULTADOS 16 UNIDAD MG/DL RANGOS

Se muestra valores inferiores de urea debido a la excesiva perdida de lquidos y a la oliguria.

CALCIO SERICO Fecha RESULTADOS 9.5 Resultado UNIDAD MG/DL RANGOS

LACT: 7.0 11.5 MG/DL

El paciente muestra valores normales.

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3.400 x 100 4.800

Desnutrido I Desnutrido II Desnutrido III

Normal Desnutrido Crnico Leve

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Desnutrido Crnico Moderado Desnutrido Crnico Severo

Interpretacion: segn el P/E y T/E muestran a la paciente con desnutricin.

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8.- BHE + CFV.

g. Balance Hdrico: 12 horas FECHA: 01/06/2012. SERVICIO: UCIP. INGRESOS

EGRESOS EV Orina Heces

60cc 60cc 60cc 20cc 20cc 20cc 240.0 3

P.I = 0.5x3400x3 P.I = 5.1

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30cc --30cc --30cc 90cc

-->3 kilos: 15 --10 20 45 120.2 10.2

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30cc --30cc --30cc 90cc

10cc 10cc 10cc 10cc 10cc 10cc 10cc 70cc 163cc 3 3

10 -15 -10 -10 45

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30cc --30cc --30cc 90cc

10cc 10cc 10cc 10cc 10cc 10cc 10cc 70cc 163cc 3

--15 -20 -20 55

B.H = + 163 140.32 B.H = +47.68

BALANCE HIDRICO EN SERVICIO DE PEDIATRIA Fecha: 05/06/2012

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