Está en la página 1de 52

Insuficiencia Hepatoctica

Eliseo Taranto Departamento de Fisiopatologa 1

Funciones
Regulacin de coagulacin Produccin de protenas: excepto gammaglobulinas. Regulacin niveles de amonocidos Funcin inmunitaria Produccin de calor Reserva de glucosa Formacin de bilis produccin y eliminacin colesterol

Funciones
Clulas de Kupffer (90% sistema mononuclear fagoctico): Funcin fagocitaria, as como eliminacin de inmunocomplejos, antgenos solubles circulantes, etc. Causa muerte: Infecciones. Metabolizacin de medicamentos: Conversin de sustancias liposolubles en hidrosolubles (eliminables por orina). Fase I: Oxidacin: captar electrones. Principal: Cit P450 Tambin procesos: reduccin e hidrlisis. Fase II: Conjugacin: fundamental para evitar toxicidad de los productos producidos en fase I. Aunque a veces son ms txicos.
3

Funciones
Coagulacin: sntesis de la mayora de los factores de la coagulacin. Tasa de protrombina: en falla heptica, aunque puede caer por otras causas que alteran su sntesis (malabsorcin yeyunal vit K) o por consumo perifrico (coagulacin intravascular diseminada-CID). Si se sospecha malabsorcin (yeyunal - indispensable sales biliares para solubilizacin): vit K 10 mg parenteral (en 24 hs debe TP 30%). En caso de CID: trombina por lo cual se produce consumo de factores de coagulacin y plaquetas (plaquetopenia) y secundariamente hiperfibrinlisis, por lo que los productos de degradacin del fibringeno (PDF). Predisposicin a hemorragias: Causa de muerte. Plaquetopenia: la falla heptica no la genera por si misma, 4 puede vincularse a hiperesplenismo.

INSUFICIENCIA HEPATICA
Es la consecuencia ms grave de la enfermedad heptica. Sndrome clnico-humoral. La insuficiencia heptica indica la existencia de dao hepatocelular o hepatocirculatorio que se acompaa de alteraciones morfolgicas:
1) necrosis heptica masiva, 2) enfermedad heptica crnica, 3) disfuncin heptica sin necrosis manifiesta.

El hgado posee gran reserva funcional por lo que se requiere un dao severo entre el 80% y 90% para que este se traduzca en alteracin de las pruebas de 5 funcin heptica.

INSUFICIENCIA HEPATICA
Las consecuencias de la falla heptica son alteraciones en: Metabolismo de bilirrubina

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
Bilirrubina Indirecta es liposoluble - Txica Bilirrubina Directa es hidrosoluble No txica
Macrfagos Sistema Retculo-endotelial (85%) Eritrocitos
Vida media 120 das

Glucuronil transferasa
Intestino: Bil Indirecta y Bil Directa

35 g/d Hb

300 mg/d Bil Indirecta

Bacterias colon: Estercobilingeno Urobilingeno Urobilina

Circulacin Entero- Heptica

Excrecin renal: Estercobilingeno, 8 Urobilingeno, Urobilina. en IH.

HIPERBILIRRUBINEMIA
Pre- Heptica

Heptica

Post-Heptica Intestino

BI
Pre- Heptica

BI

BD

BD

BD

BI
Biliverdina

Predomina

BI

Heptica o hepatocelular Predomina BD Acolia- Hipocolia Coluria Urobilina positiva Prurito Transaminasas +++

Urobilingeno

Heces: Hipercolia

Estercobilingeno

HEMLISIS:
Anemia Esplenomegalia

Post heptica u Obstructiva


LDH
Transaminasas normales

Predomina BD Acolia- Hipocolia Coluria Prurito 9 Transaminasas normales

INSUFICIENCIA HEPATICA
Metabolismo de aminocidos
Disbalance entre aminocidos aromticos y de cadena ramificada. Consecuencia: aminocidos aromticos (ej: tirosina, fenilalanina y metionina). Involucrados en patogenia de encefalopata heptica.

10

INSUFICIENCIA HEPATICA
Metabolismo de las protenas Albmina: vida media 20-26 das:
mal marcador de IH aguda. en forma constante en Cirrosis. Recordar otras etiologas de hipoalbuminemia.

En IH aguda (aunque tambin en crnica) la tasa de protrombina por de sntesis de factores vit K dependiente pero no mejora con administracin de vit K porque no se debe a falla de absorcin. La sntesis de urea est a partir de NH4. El NH4 se correlaciona con la presencia de encefalopata. Gammaglobulinas por mayor estimulo antignico, o por hepatitis autoinmunes o crnicas. 11

INSUFICIENCIA HEPATICA
Metabolismo de glcidos Tendencia a hipoglicemia en falla heptica aguda pero no en cirrosis, excepto si ayuno prolongado. Metabolismo de sales biliares Especifco del hgado. Fundamentales para absorcin de vitaminas, minerales, etc. Presentan circulacin enteroheptica.

12

INSUFICIENCIA HEPATICA
Metabolismo de lpidos Colesterol total puede estar normal, pero est en IH si hay colestasis. Colestasis se define como alteracin en llegada de bilis al intestino. Mltiples causas. colesterol total, BT a predominio BD, Fosfatasa alcalina son marcadores de colestasis (Trada de colestasis). La enzima lecitin colesterol acil transferasa (LCAT) es producida en hgado y esterifica al colesterol. En la falla heptica de steres de colesterol es caracterstico de IH crnica por dficit de LCAT.
13

INSUFICIENCIA HEPATICA
Enzimas hepticas: Fosfatasa alcalina (FA) (N=40-190 U/L): producida por rin, placenta, intestino, leucocitos; en colestasis. Gamma glutamil transferasa (GT) (N<28 H,<18U/L M): Tejido ms rico es rin, seguido de pncreas, hgado, bazo y pulmn. en colestasis y con ingesta alcohol. Colinesterasa: puede en IH. Pero no es especfica. Importante en intoxicacin con organofosforados.
14

INSUFICIENCIA HEPATICA
Enzimas hepticas: Necrosis heptica: mejor marcador es transaminasas. Transaminasas, no especficas del hgado, tambin en msculo, corazn, pncreas y cerebro: N<40 U/L. TGO: glutmico oxalactico (o aspartato-ASAT) mitocondrial TGP: glutmico purivato (o alanina-ALAT) citoslica. ndice de De Rittis (TGO/TGP) < 1 junto con transaminasas 10 veces lo normal se observa en hepatitis vricas y txicas, hgado de shock. > 1 junto con hipertransaminasemia leve se observa en falla heptica crnica de etiologa alcohlica. LDH: no es especfica. Por ejemplo tambin en hemlisis o 15 enfermedades pulmonares.

PATRN ENZIMTICO
Hepatitis vrica aguda: transaminasas 20-40 veces basal (> TGP). Indice TGO/TGP <1. FA y GT moderado. Coagulacin normal en formas leves. Infeccin generalizada (Sepsis de orgen NO hepatobiliar: toque heptico): BT a predominio directa. transaminasas 2-3 veces valor basal.
16

INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA GRAVE


Rpido desarrollo de una disfuncin hepatocelular, por ej. falla de la funcin sinttica del hgado lleva un descenso de los factores de coagulacin (Tasa de protombina menor a 40%) lo que determina tendencia hemorragpara. Presencia de encefalopata heptica en un perodo variable que puede abarcar hasta las ocho semanas del inicio del cuadro. Ausencia de enfermedad heptica previa.

17

INSUFICIENCIA HEPATOCTICA AGUDA - CLASIFICACIN


Fulminante:
la encefalopata heptica aparece dentro de las 8 primeras semanas del inicio del cuadro clnico. la aparicin de la encefalopata ocurre dentro de las 2 primeras semanas del inicio de la ictericia, inclusive en paciente con hepatopata previa.

Subfulminante:
Encefalopata ocurre dentro de los 6 primeros meses pero no cumple criterios de fulminante. Peor pronstico.
18

INSUFICIENCIA HEPATOCTICA AGUDA


Poco frecuente Alta mortalidad >80% Causa + frecuente: hepatitis vrica En hepatitis A ms frecuente en < 10 aos y > 50 aos. En hepatitis B sobre todo coinfeccin con virus D. Otros virus: herpes simple, CMV, Eipstein Bar, Varicela zozter. No se han descrito casos en hepatitis C por si slo. Otras etiologas:
Autoinmunes. Txicos: dosis dependiente (paracetamol >10 g, amanita phalloides, tetraciclina, cocana, xtasis) e independiente (halotano, rifampicina, 19 isoniacida).

INSUFICIENCIA HEPATOCTICA AGUDA - ETIOLOGA


1 Virus -Virus de hepatitis (A,B,C,D,E?) - Otros virus 2 Txicos -Tetracloruro de carbono - Compuestos fosforados -Hongos (Amanita Phalloides) 4 Vascular - Hepatitis isqumica - Budd Chiari -Ligadura de arteria heptica ms trombosis de vena porta 5 Esteatosis aguda del embarazo

6 Otras - Enfermedad de Wilson - Sndrome de Reye 3 Frmacos - Paracetamol - Hepatitis autoinmune - Anti BK: Rifampicina Isoniacida - Infecciones bacterianas - Halotano, antitiroideos. sistmicas -Tetraciclinas - Invasin tumoral heptica - Inhibidores de la MAO - Leptospirosis 20 - AINES - Hantavirus

INSUFICIENCIA HEPATOCTICA ETIOLOGA


La bsqueda del agente causal es importante por el pronstico y tambin por el tratamiento, ya que para algunas etiologas si es precoz, puede modificar el curso de la enfermedad. Hepatitis Viral Aguda es la causa ms frecuente de Insuficiencia Hepatoctica aguda, seguida a gran distancia en orden de frecuencia por txicos y frmacos, lesiones vasculares e infiltraciones grasas de tipo microvesicular.

21

INSUFICIENCIA HEPATOCTICA ETIOLOGA

22

INSUFICIENCIA HEPATOCTICA ETIOLOGA


HEPATITIS PROVOCADA POR VIRUS A

IgM anti VH A puede ser + hasta 3-12 meses

23

INSUFICIENCIA HEPATOCTICA ETIOLOGA


Diagnstico de Hep B suele requerir presencia de HBsAg Diagnstico de Hep B forma aguda se encuentra presencia de IgMHBc +.

24

Dao heptico por drogas: paracetamol

Glutatin

25

INSUFICIENCIA HEPATOCTICA ENCEFALOPATA HEPTICA


Es el resultado de una grave alteracin metablica en la que la insuficiencia hepatocelular es el fenmeno fundamental. Ausencia o dficit de metabolizacin de productos txicos en el hgado y la produccin de metabolitos anormales (amonio, mercaptanos, cido gama aminobutrico, fenoles) que atraviesan la barrera hematoencfalica los cuales perturban la actividad cerebral. Favorecen la encefalopata los trastornos del equilibrio cido base, la hipoglicemia, la insuficiencia renal y el edema cerebral.

26

INSUFICIENCIA HEPATICA ENCEFALOPATIA HEPATICA


Sntomas psiquitricos Depresin de conciencia, que puede ir desde somnolencia al coma. Difcil distincin entre encefalopata heptica y la hipertensin endocraneana (HEC). HEC es secundario entre otras causas a edema cerebral. Es un trastorno muy frecuente (hasta 75% de necropsias). Aparece con ms frecuencia en jvenes y si existe hipoxemia. Causa de mortalidad.

27

INSUFICIENCIA HEPATOCTICA HIPOGLICEMIA


Combinacin de: ayuno, exceso de insulina por menos catabolizacin heptica y desaparicin de reservas de glucgeno.

Se presenta en el 40% de las Insuficiencias hepticas agudas.

28

INSUFICIENCIA HEPATICA INSUFICIENCIA RENAL


Presente en un 55% de los pacientes con Insuficiencia hepatoctica aguda y se asocia a elevada mortalidad. La concentracin plasmtica de urea no es un buen parmetro de insuficiencia renal ya que la sntesis heptica de urea esta por la insuficiencia heptica.

29

INSUFICIENCIA HEPATICA INSUFICIENCIA RENAL


Desequilibrio entre sistemas vasoconstrictores (renina-angiotensina y sistema nervioso simptico) activados como consecuencia de los cambios hemodinmicos sistmicos (vasodilatacin) y la disminucin de los sistemas vasodilatadores renales (prostaglandinas renales y sistema kalikreinakinina renal) con disminucin del flujo plasmtico renal.

30

INSUFICIENCIA HEPATICA EDEMA CEREBRAL


El edema cerebral es una complicacin frecuente que se detecta clnicamente en el 50% de los casos. El aumento del volumen cerebral provoca HEC.

Mecanismos involucrados: alteracin de regulacin vascular (vasognico) y edema celular (citotxico).

31

INSUFICIENCIA HEPATOCTICA BASES TERAPUTICAS


Tratamiento de la encefalopata heptica
Edema cerebral: tratar activamente la hipoxemia, hipercapnia, hipoglicemia, hipotensin arterial.

Tratar infecciones con esquema antibitico adecuado. Prevenir hipoglicemia: uso de glucosa al 10%. Mantener glicemia > 100mg/dl (o >1 g/L). Coagulopatas y hemorragias: uso de plasma fresco y concentrado de plaquetas. Vitamina K parenteral. 32

INSUFICIENCIA HEPATOCTICA BASES TERAPUTICAS


Soporte Nutricional: Caloras adecuadas pero bajo en protenas. Prevenir Falla Renal.
Trasplante heptico: considerarlo en casos severos.
33

Antdotos
Paracetamol NAC (mejora status redox hepatoctico) Amanita phalloides Penicilina (bloquea captacin de amatoxina por hepatocitos) Enfermedad de Wilson Penicilamina Herpes virus o CMV - Aciclovir
34

INSUFICIENCIA HEPTICA CRNICA

35

INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA


Consecuencia de dao heptico crnico, independiente de su etiologa y del tipo de lesin existente. Aparece slo en afecciones intensas y difusas del hgado, en especial la cirrosis y hepatitis crnicas. Es un proceso irreversible, que cursa con remisiones y reagudizaciones.

36

CAUSAS MAS FRECUENTES DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA:


Enfermedad heptica alcohlica: (cirrosis heptica).

Hepatitis crnica viral: virus C y B.


Hepatitis crnica autoinmune. Hepatitis crnica por drogas.

37

INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA


Hiperbilirrubinemia: aumentan ambas, lo que refleja defecto en captacin y/o conjugacin pero tambin falla la funcin excretora del hepatocito a los canalculos biliares (colestasis intraheptica). Se acompaan de coluria, ya que aumenta la BD. FA aumenta si hay colestasis o hepatocarcinoma. Hipoalbuminemia. TP baja. No corrige con administracin de vit K. steres de colesterol.
38

INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA


ANEMIA: caracterstico de falla heptica crnica, multifactorial. Prdidas gastrointestinales: Microctica, Ferropnica. Dficit cido flico: Normoctica. Toxicidad medular por alcohol: Normoctica. Si hemlisis: Normoctica y reticulocitosis . LDH . BT a predomimio de BI. Hiperesplenismo (secundario a hipertensin portal): se acompaa de plaquetopenia y leucopenia.
39

INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA Hipertensin portal


Factor clave en el desarrollo de Ascitis En la cronicidad: Vrices esofgicas Esplenomegalia e hiperesplenismo Circulacin colateral abdominal Tratamiento:
Betabloqueantes. Shunts portosistmicos.
40

INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA


Sndrome hidropgeno a predominio centroabdominal: ASCITIS: Trasudado. Protenas mezcla: <intersticio heptico pero > que capilar esplcnico. Teora de vasodilatacin (o antergrada):
Retencin renal de sodio: previo a la formacin de ascitis Hipertensin portal Colabora la hipoalbuminemia

EDEMAS: Por retencin renal + hipoalbuminemia + factores mecnicos (compresin de vena cava inferior). Hiponatremia: peor pronstico.

41

Teoras de formacin ascitis

42

CLINICA DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA


Alteraciones endcrinas: Hiperestrogenismo ( ndice estrgenos/andrgenos) Ginecomastia. Distribucin ginoide del vello. Araas vasculares (angiomas estelares). Eritema palmo-plantar.
43

CLINICA DE ALCOHOLISMO
Rinofimia Hipertrofia parotdea Telangiectasias Neuropata perifrica: parestesias, dolor y alodinia. Reflejos . Trastornos trficos de piel. En evolucin: paresia distal. Estudio elctrico: amplitud y velocidad conduccin. FSP: OH + malnutricin (vitaminas). Wernicke-Korsakoff (dficit vit B1 o tiamina): Wernicke: alt oculomotoras (+ frecuente nistagmo), ataxia, confusin. Korsakoff: alt memoria y confabulacin. Sd abstinencia: temblor, convulsiones, delirio, alucinaciones.
44

INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA


Circulacin renal: Sndrome hepatorrenal: Vasoconstriccin marcada que determina cada del IFG. Factores patognicos: desequilibrio entre vasoconstrictores/vasodilatadores a favor de los primeros: imp endotelina. nico tratamiento que mejora dicha condicin: transplante heptico.

45

INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA


Circulacin renal: Sndrome hepatorrenal:

46

INSUFICIENCIA HEPATICA CRNICA


Circulacin pulmonar: Sndrome hepatopulmonar: Trada: enfermedad heptica avanzada, alteraciones del intercambio gaseoso y dilataciones vasculares pulmonares en ausencia de enfermedad pulmonar subyacente. Factores: NO Circulacin pulmonar: Hipertensin portopulmonar: HTpulmonar en contexto de hepatopata avanzada como consecuencia de HTportal Factores: endotelina
47

ENCEFALOPATIA HEPATICA EN HEPATOPATIA CRNICA


Sntomas psiquitricos: de personalidad, cambios del humor, conductas inapropiadas, etc. Alteraciones de memoria. Desorientacin temporoespacial. Sntomas y signos neurolgicos:
Flapping, muy frecuente pero no patognomnico. Signos extrapiramidales: rueda dentada. Hiperreflexia. Babinski uni o bilateral.

EEG: enlentecimiento de las frecuencias, pasando a ritmo delta (4 ciclos/min) o modificable por estmulos.
La presencia de encefalopata ensombrece pronstico de la insuficiencia heptica.
48

MECANISMOS DE PROGRESIN EN HEPATOPATIA CRNICA


Fibrosis
Bandas implicadas en Shunts intrahepticos

Ndulos de regeneracin
Intentos de curacin

Rol de clulas estrelladas Rol de citoquinas Rol del endotelio


49

MECANISMOS DE PROGRESIN EN HEPATOPATIA CRNICA

50

MECANISMOS DE PROGRESIN EN HEPATOPATIA CRNICA


Clulas estrelladas hepticas (de Ito): rol central en fibrognesis.
Activacin en la insuficiencia heptica pasando a actividad miofibroblstica. Sntesis de colgeno. Produccin de citoquinas (TGF-). PROLIFERACIN. CONTRACCIN: se relaciona con el desarrollo de hipertensin portal (HTP). Y tambin en la evolucin con la del tamao heptico de la cirrosis.
51

MECANISMOS DE PROGRESIN EN HEPATOPATIA CRNICA


Clulas endoteliales: rol del NO y endotelina.
Endotelina es potente vasoconstrictor. Provoca CONTRACCIN de clulas de Ito: aumenta la presin portal. NO es vasodilatador. Se sntesis a nivel intraheptico est en Insuficiencia heptica: correlacin con de resistencias vasculares intrahepticas. Pero a nivel sistmico (junto a PgI2) determinando una vasodilatacin sistmica que participa en forma clave en la formacin de ascitis.
52