Está en la página 1de 8

TEMA DEL PROGRAMA: OSTEOGNESIS IMPERFECTA.

Las osteognesis imperfectas (OI) son un grupo de patologas genticas hereditarias del tejido conectivo, que se caracterizan por fragilidad sea y fracturas. Las osteognesis imperfectas se clasifican en tipos: I, II, III, IV, V y VI. Las de tipo I y IV se subdividen de acuerdo a la presencia o no, de dentina opalescente y la tipo II se divide en tres subgrupos dependiendo de las caractersticas radiolgicas. La prevalencia estimada de todos los tipos combinados es de 0,5 en 10.000 nacimientos. Las OI son causadas por mutaciones en los dos genes que codifican las cadenas de colgeno tipo 1, COL1A 1, localizado en el cromosoma 17 y COL1A 2, localizado en el cromosoma 7. El tipo de herencia vara de acuerdo a los tipos y subtipos de OI y la severidad puede ser muy variable, y es diferente hasta en una misma familia, desde individuos sin fracturas, hasta pacientes con mltiples fracturas. Algunas caractersticas asociadas incluyen; esclerticas azules, dientes opalescentes, hipoacusia, deformidad de huesos largos y columna vertebral e hiperextensibilidad y luxacin articular. El diagnstico diferencial de osteognesis imperfecta son las diferentes causas de osteopenia, ya sea por baja produccin de hueso o las relacionadas con el aumento en la prdida del mismo, tales factores ocasionan cuadros clnicos o hallazgos en los exmenes de gabinete semejantes a los que encontramos en los pacientes con Osteognesis, entre las que podemos citar el estado anmico, escorbuto, malnutricin, deficiencia de vitamina D, baja ingesta de calcio, el uso de drogas como la heparina y los esteroides, alcoholismo, enfermedades crnicas del hgado, S hiperparatiroidismo, enfermedad de cushing, acromegalia, hipogonadismo, neoplasias entre otras

Herreros MB. Las Osteognesis imperfectas Pediatr. (Asuncin), Vol. 35; N 1; 2008

Las imgenes radiogrficas caractersticas pasan por mostrar metfisis coraliformes, qusticas por defectos de remodelacin, cuando el nio no ha caminado; imgenes similares a palomitas de maz en metfisis y epfisis, cerca de las laminas de crecimiento; zonas radiolcidas redondeadas, con bordes esclerticos. En las formas menos graves: osteoporosis, corticales finas y en el conducto medular las trabculas muy finas con imagen de plumas. Disminucin de la remodelacin sea en metfisis dando imagen de trompeta. Se observa una desmineralizacin generalizada. Los huesos presentan una cortical muy delgada y una esponjosa pobremente trabeculada. Existe la evidencia de fracturas recientes o antiguas, en diversos estados de consolidacin (Fig. 2). En la variedad congnita y de carcter recesivo, la cortical de las difisis de los huesos largos aparecen ensanchadas de forma excepcional; igualmente es evidente la deformacin de las metfisis, muy ensanchadas. El crneo presenta forma de hongo, bveda muy delgada; osificacin escasa y tarda con severo retardo en su osificacin y un mosaico tpico de huesos wormianos.

Valenzuela G et al. Osteognesis imperfecta: caso clnico y actualizacin. Rev. Cuadernos 2007: 52 (1): 69 77.

La variabilidad clnica de la OI es amplia. Se clasifican en 7 grupos segn Sillence. La OI tipo I es una forma leve. Las fracturas se presentan en el periodo postnatal, la estatura est poco comprometida y las escleras son azules. Puede acompaarse de alteraciones dentarias y sordera prematura. Radiolgicamente hay osteopenia y huesos wormianos. La OI tipo II es la forma ms severa generalmente letal en el periodo perinatal. Presenta facies triangular, trax estrecho, baja talla, incurvacin de miembros y crneo poco osificado. Se observan mltiples fracturas en costillas y huesos con severo dficit en la osificacin. La OI tipo III presenta baja estatura, escleras azuladas, deformaciones esquelticas, compromiso respiratorio y retraso en la deambulacin. Por el severo compromiso esqueltico requiere ms esfuerzos teraputicos y adaptaciones para la vida diaria. La OI tipo IV es una forma moderadamente severa con escleras blancas, menos compromiso de la estatura y menos deformaciones. Dentro de los nuevos tipos de OI tenemos el tipo V, con fragilidad sea de moderada a severa. Se produce una osificacin de la membrana intersea del antebrazo y predisposicin a desarrollar callos hipertrficos. El tipo VI tambin es una forma de moderada a severa que se diagnostica en base al estudio anatomopatolgico del hueso con un aumento de la cantidad de osteoide y un patrn anormal del hueso. El tipo VII es un desorden recesivo y slo se ha observado en una comunidad de nativos americanos del norte de Quebec. Adems de fragilidad sea presentan rizomielia y coxa vara a edades tempranas.

Fano V et al. Osteognesis imperfecta. Evaluacin clnica, funcional y multidisciplinaria de 65 pacientes. An Pediatr (Barc). 2010;72(5):324330

Dentro de las deformidades musculoesquelticas a nivel de la columna es frecuente observar moderadas a severas escoliosis y cifosis indoloras, las cuales son ms frecuentes en el tipo III y IV de Sillence y a diferencia de la escoliosis idioptica del adolescente, estas curvas continan progresando una vez establecidas, sobre todo en la edad adulta. Parece ser que la existencia radiolgica de 6 o ms vrtebras bicncavas, antes de la pubertad, supone un factor pronstico de escoliosis severa (mayor de 50). La localizacin de las curvas frecuentemente es a nivel dorsolumbar y lumbar, sobre todo en el tipo I y IV. La patognesis de estas deformidades recae sobre la produccin de microfracturas vertebrales debido a la fragilidad sea, a la afectacin de las placas de crecimiento, la laxitud ligamentosa, la dismetra de los miembros inferiores, el desnivel plvico y la alteracin de los discos. La hiperextensin de las rodillas con o sin genu varo o valgo, secundaria en ocasiones a la deformidad del pie, es otro problema frecuente. Las deformidades en varo observadas en hmero y antebrazo, presentan una mayor incidencia en aquellos nios usuarios de sillas de ruedas manuales autopropulsadas. La hiperlaxitud ligamentosa y articular puede condicionar luxaciones de codo y hombro, siendo, por otra parte, frecuente el pie plano valgo inestable. La debilidad muscular habitualmente aparece a nivel de la musculatura de la cintura plvica (abductores y extensores de cadera). Tienden a presentar contracturas en flexin, abduccin y rotacin externa de cadera, debido en parte a la contractura de partes blandas y, en parte, a las malformaciones plvicas y deformidades femorales. Son asimismo frecuentes las contracturas en extensin de las articulaciones metacarpofalngicas, lo que conduce a una garra ineficaz, las contracturas en flexin de hombro y codo y las contracturas del tobillo en flexin plantar. La fractura de los huesos largos es la situacin ms dramtica de las que pueden acontecer en la OI, que en el caso del tipo I, la forma ms frecuente de OI, puede suponer alrededor de 12 fracturas a lo largo de toda su vida.

Alguacil IM et al. Tratamiento ortsico en pacientes con osteognesis imperfecta. An Pediatr (Barc). 2011;74(2):131.e1131.e6

No hay suficiente evidencia para recomendar un bifosfonato (BF) concreto porque no hay estudios contra placebo que comparen distintas dosis, rgimen de dosis o intervalos, aunque parece que el pamidronato IV es el que tiene un efecto ms marcado en el dolor seo. La mayora de autores utilizan el pamidronato IV a dosis de 1 mg/kg en tres das consecutivos cada 4 meses. Tampoco existe una respuesta clara sobre qu tipo de pacientes se deben tratar. En la mayora de las series se tratan pacientes con afectacin grave, es decir, con deformidades de huesos largos, fracturas vertebrales por compresin y fracturas frecuentes, independientemente del tipo de OI, alteraciones genticas o desmineralizacin sea, aunque generalmente se trata de pacientes con OI tipo III, IV, V y VI. Est en discusin el tratamiento con BF de las formas moderadas, es decir, con dos o menos fracturas por ao, sin fracturas vertebrales por compresin y sin deformidades de huesos largos. Todos los autores defienden que los valores de DMO aislados no deben de ser el nico criterio para tratar un paciente. En cuanto a la edad en la que se debe comenzar el tratamiento, tampoco existe un acuerdo general, pero parece que al tratarse de una enfermedad congnita, cuanto antes mejor. El tratamiento generalmente se interrumpe cuando los valores de la DMO alcanzan la normalidad. Land et al y Shapiro et al, sugieren que parece no haber mucho mas beneficio en trminos de reduccin del nmero de fracturas y calidad de vida cuando se prolonga el tratamiento con pamidronato mas all de los 4 aos. Pero otros autores utilizan un protocolo de mantenimiento de 1 mg/kg da cada tres meses hasta el final del crecimiento. Glorieux, tambin recomienda el tratamiento intermitente hasta la maduracin esqueltica. En los controles radiogrficos de los nios tratados se pueden observar las lneas cebras, que corresponden a lneas densas metafisarias paralelas a la placa de crecimiento. Cada lnea corresponde a un ciclo de tratamiento. Se forman a partir del cartlago calcificado que no se reabsorbe por la accin de los BF y hueso calcificado. Estas lneas se van alejando de la placa de crecimiento con el tiempo, demostrando que el crecimiento de los huesos no se detiene a pesar del tratamiento.
Salom M, et al. Aplicaciones de los bifosfonatos en la ortopedia infantil. Rev esp cir ortop traumatol. 2011. doi:10.1016/j.recot.2011.01.005

El tratamiento depende bsicamente del tipo de OI. En los casos de la OI tipo II, lamentablemente, la muerte del paciente ocurre antes de que exista la posibilidad de tratamiento por parte del ortopedista. Las fracturas en los nios con OI tipo I por lo general se tratan como en los nios sanos. En los neonatos, las fracturas recientes no requieren mayores cuidados; en algunas ocasiones se usan frulas de materiales ligeros bien protegidas que eviten los puntos de presin. Se ha hablado de manejo quirrgico temprano, a partir de las 6 semanas de vida, apoyando esta decisin en las deformidades progresivas, en la recurrencia de fracturas, en el debilitamiento adicional asociado con las inmovilizaciones prolongadas e incluso en razones humanitarias. Otra alternativa de manejo consiste en tratar la deformidad con mtodos cerrados lo ms pronto posible y esperar a que el paciente se acerque a los 5 aos de vida para, en ese momento, realizar las osteotomas correctoras y la fijacin intramedular. El fin del manejo quirrgico no es disminuir la frecuencia de las fracturas sino restablecer el alineamiento seo y evitar las deformidades de los huesos largos. En la actualidad se utilizan clavos intramedulares telescpicos que permiten la elongacin de la varilla conforme el hueso largo crece. Estos clavos consisten en una camisa tubular externa con un extremo en T y otra varilla obturadora interna con su extremo distal tambin en T. Estos clavos tienen una gran ventaja sobre los clavos rgidos tradicionales pues no requieren nuevas intervenciones quirrgicas para cambiarlos a medida que el nio crece. El tratamiento mdico se ha encaminado a disminuir la resorcin sea y aumentar la formacin de hueso. La primera eleccin son los bifosfonatos que poseen gran afinidad por el tejido seo y cuyo principal mecanismo de accin es la inhibicin de la actividad osteoclstica. Estos compuestos se dividen en nitrogenados y no nitrogenados. Los modernos y actualmente utilizados son los compuestos nitrogenados aminofosfonados, entre los cuales se encuentran el pamidronato, el alendronato, el ibandronato y el pipadronato, que actan disminuyendo la actividad de la enzima farnesil pirofosfato sintetasa, enzima esencial en la sntesis de mevalonato en el osteoclasto, que causa inhibicin de la sntesis de farnesil pirofosfato y de geranil pirofosfato ocasionando prdida del borde en cepillo de los osteoclastos y estimulando su apoptosis). Estudios histomorfomtricos de hueso revelaron que el principal efecto de los bifosfonatos es el aumento en el grosor cortical y en el volumen trabecular.

Gmez F et al. Aproximacin a los enfoques teraputicos actuales en osteognesis imperfecta a partir de la biologa de la enfermedad. Rev Col Or Tra 2011; 25(1): 50-8

Se puede realizar el diagnostico prenatal por ecografa y si previamente se conoce la mutacin, por el estudio de vellosidades coriales o liquido amnitico por biologa molecular, que es altamente confiable. La utilizacin del Ultrasonido prenatal, nos muestra si existen fracturas, acortamiento u otras anormalidades en el hueso; habitualmente la osteognesis tipo II es identificable entre las 14 a 16 semanas de gestacin, y la tipo III entre la 16 y 18 semanas. Se sugiere tomar radiografas de crneo, trax, huesos largos, pelvis, tambin es posible analizar la sntesis de colgeno en la biopsia de piel. Generalmente los exmenes de laboratorio tienden a oscilar entre los rangos normales al igual que las pruebas de densidad sea. Histopatolgicamente, la presentacin de la enfermedad puede variar dependiendo de la severidad y el tipo de osteognesis imperfecta, no obstante de manera general se aprecia una marcada disminucin del grosor cortical y atenuacin trabecular, asimismo podemos encontrar cristales de apatita ms pequeos, un sistema microvascular defectuoso y disminucin en el dimetro de las fibras de colgeno. A travs del estudio gentico se muestra que los genes que mutan son los COL 1 Al y COL 1 A2 los cuales producen defectos en la formacin del procolgeno tipo1.

Carvajal A et al. Osteognesis imperfecta (revisin bibliogrfica). Revista mdica de Costa rica y Centroamrica. LXIV (580)

161-165; 2007