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MANUAL DE ANESTESIA PARA ENFERMEROS
...para los que ayudan a crecer
MANUAL DE ANESTESIA PARA ENFERMEROS

Dra. Evangelina Dvila Cabo de Villa Lic. Carlos M. Hernndez Dvila
La Habana, 2007
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Edicin: Jos Ramn Calatayud Jimnez Correccin: Ana Rosa Pena Realizacin: Yisleidy Real Llufro Diseo de cubierta: Yisleidy Real Llufro Composicin y Emplane: Xiomara Segura Surez
Primera edicin: Ediciones Damuj, 2004
Evangelina Dvila Cabo de Villa y Lic. Carlos M. Hernndez Dvila, 2007. Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2007
Editorial Ciencias Mdicas Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas Calle I # 202 esquina a Lnea, El Vedado Ciudad de La Habana, 10400, Cuba Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu Telfonos: 832 5338 y 838 3375
De los autores
Dra. Evangelina Dvila Cabo de Villa Especialista II Grado Anestesiologa Reanimacin. Profesora Asistente Lic. Carlos M. Hernndez Dvila Licenciado en Enfermera Diplomado en Atencin Perioperatoria
Nada es perfecto cuando nace. J. M.
Agradecimientos
Queremos presentar nuestro agradecimiento a la Direccin de nuestro hospital por el apoyo y confianza brindado para la realizacin y terminacin de este trabajo, as como al Consejo Cientfico que con sus experiencias y sabiduras, contribuyeron a enriquecerlo y destacar la experimentada valoracin de la Lic. Norma Mur Villar que nos sirvi de brjula. Resulta imposible pasar por alto la labor de bsqueda de informacin desplegada por trabajadoras del Centro de Informacin de Ciencias Mdicas, de nuestra facultad de medicina y la encomiable labor de Isabel Curbelo Valladares en la Academia de Ciencias. Fue determinante la labor desarrollada en la redaccin y revisin por Jos Ramn Calatayud, la Lic. Ana Ma. Molina, y al Lic. Roberto Berroa. Adems a aquellos amigos, colegas por alimentar nuestros impulsos y a mis familiares por la ayuda incondicional mostrada.
ndice
Prlogo/13 Tema 1 Preoperatorio/ 15 Tema 2 Transoperatorio/ 21 Tema 3 Posoperatorio/ 30 Tema 4 Abordaje de la va area/ 36 Tema 5 Anestesia general/ 49 Tema 6 Anestesia regional: espinal/ 56 Tema 7 Anestesia fuera de quirfano/ 66 Anexo/ 71 Aspectos generales de la prctica de medicamentos/ 71 Preparacin de soluciones y concentraciones/ 71 Listado de frmacos de mayor uso en anestesiologa/ 72
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PRLOGO
La Anestesiologa-Reanimacin se encuentra entre las especialidades asistenciales integradas por personal calificado, se apoya en la tecnologa que permite la informacin y deteccin de dificultades en la evolucin del enfermo, pero exige en gran medida de la observacin y formacin de juicios clnicos para la actuacin mdica inmediata por la repercusin generalmente definitoria que ejerce en el pronstico del enfermo; de ah la importancia de contar con un equipo entrenado, capaz de contribuir a identificar y actuar frente a determinadas situaciones que resultan decisivas, en lo que juega un importante rol el personal de enfermera, que debe incorporar, dentro de su competencia profesional, las nuevas exigencias de la poca contempornea. La no disponibilidad de textos actualizados para estos fines en nuestro arsenal literario, y la perenne necesidad de buscar informacin, en una era en la que sta se presenta en forma inagotable, nos hace pensar en la necesidad de encontrar una va que permita la depuracin y la unificacin de criterios que se ajusten a nuestro contexto, estimulen a la formulacin de juicios que favorezcan la aplicacin y el desarrollo de los procederes anestsicos. Surge, por tanto, la necesidad de realizar un manual dirigido al personal auxiliar de enfermera que labora en Anestesiologa, con el objetivo de orientarlos en este trabajo y dotarlos de un instrumento actualizado y de fcil consulta.
LOS AUTORES
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Tema 1
PREOPERATORIO
Todo paciente que va a ser operado requiere de un mnimo de preparacin que favorezca los resultados del proceder teraputico deseado. Adems, debe tenerse en cuenta que tanto la ciruga como la anestesia, pueden provocar un trauma psquico lo que obliga a cada paciente a un proceso de adaptacin psicolgica. Este proceso puede estar influido por las caractersticas personales del enfermo, el nivel de informacin, o de la existencia o no de trastornos psquicos. Una adaptacin psicolgica preoperatoria normal proporciona una buena recuperacin posoperatoria. Entre los requerimientos de esta preparacin encontramos: - Evaluacin preoperatoria, la cual se realiza mediante la informacin recogida en la historia clnica del enfermo y permite una valoracin integral de su estado, posibles riesgos y beneficios, la seleccin de frmacos necesarios para el acto anestsico. - Identificar problemas y desarrollar intervenciones que favorecern los resultados.
Evaluacin preoperatoria
1. Recopilacin de informacin proveniente del enfermo y/o acompaante e historia clnica. Revisin de datos registrados por el anestesilogo en la consulta previa. Deben precisarse los siguientes datos: Nombre del enfermo, edad, peso y talla. Diagnstico preoperatorio. Intervencin propuesta.
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Resultados de anestesias previas. Medicacin anterior. Reaccin alrgica. Enfermedades concomitantes. Hbitos: tabaco, caf, otros. Existencia de prtesis. Examen fsico: aparato respiratorio y cardiovascular. Valoracin de abordaje de la va area. Toma de signos vitales. Laboratorio: Rutina: Hemograma: Hb Ht, glicemia. EKG en > 45 aos o con antecedentes de cardiopatas. Rx trax en > 50 aos o antecedentes de afecciones respiratorias. Otros exmenes estarn en dependencia del estado del paciente, caracterstica de la intervencin quirrgica y el proceder anestsico. Deben destacarse los antecedentes de enfermedades y los resultados ante algn proceder anestsico previo, los hbitos txicos. Aplicar la valoracin de ASA (America Society of Anesthesiologist) por su relacin con los riesgos los cuales se incrementan en proporcin directa. ASA 1 Paciente con estado de salud normal. ASA 2 Paciente con enfermedades sistmicas controladas. (Ej. Diabetes, hipertensin arterial, obesidad, entre otros) ASA 3 Paciente con enfermedad sistmica severa que lo limita. (Ej. Antecedentes de infarto del miocardio). ASA 4 Paciente que presenta una enfermedad que lo incapacita, presenta tratamiento de por vida (Ej. Insuficiencia renal). ASA 5 Paciente en mal estado, moribundo con una supervivencia que no supera las 24 horas. A las operaciones emergentes se le aade la letra E 2. Aceptacin por el enfermo de la realizacin de los procedimientos planteados.
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3. Cumplimiento de la preparacin preoperatoria: General: Piel: aseo del paciente. Aparato digestivo: Colutorios, enemas evacuantes. Especfica: Revisin del o los sistemas relacionados con el proceder anestsico y quirrgico. 4. Se revisarn y proporcionarn las condiciones para la aplicacin del proceder anestsico seleccionado en la consulta mdica de anestesiologa. Frmacos ms utilizados en la premedicacin: Secobarbital: Barbitrico que se encuentra entre los de accin breve a intermedia, los efectos duran 2-4 horas. Las dosis orales son de 100 a 200 mg. En el anciano las dosis deben disminuirse. Diazepam: Benzodiacepina de accin prolongada, ansioltico, anticonvulsivante. No debe emplearse en el glaucoma de ngulo cerrado o agudo. Dosis: 5-20 mg por va oral 5-10 mg i.v. lento. Midazolam: Benzodiacepina de accin corta, ansioltico. Dosis: Sedacin 2 mg i.v. en 30 s hasta 1 mg. Opioides: Consideramos conveniente el uso de los opioides como premedicacin en aquellos casos en que exista dolor, o cuando vayan a realizarse procedimientos invasivos previos a la anestesia. No se considera adecuado su uso como sedante. Aumentan la presin de las vas biliares a partir de un aumento del tono muscular similar al producido sobre todos los msculos lisos. Morfina: Analgsico que adems provoca depresin respiratoria. La dosis eficaz vara entre 8 y 12 mg por va i.m. La duracin de su efecto oscila entre 4 y 5 horas Meperidina: Su accin y duracin es ms corta que la morfina. Entre sus metabolitos se encuentra la normeperidina, que pue15
de acumularse en pacientes con poca funcin renal y favorecer la aparicin de convulsiones. Dosis entre 50 y 100 mg. Droperidol: Es una butirofenona, antidopaminrgico, produce sedacin y accin antiemtica; aunque puede provocar reacciones extrapiramidales. La duracin de su accin antiemtica es de 2 a 4 horas. Dosis 1 a 3 mg i.v. o 5 mg i.m. Metoclopramida Presenta efectos antidopaminrgicos y antiserotininrgicos. Acelera el trnsito gastrointestinal. Dosis: 0,1 a 0,3 mg/kg i.v., puede administrarse i.m. Otros Agentes: Drogas anticolinrgicas, empleadas para disminuir las secreciones salivales y digestivas, as como para suprimir reflejos vagales, laringoespasmo, broncoespasmo; con la tendencia a un uso ms especfico. Entre los agentes de mayor uso se encuentra la atropina (0,5 a 1 mg i.v.).
PRINCIPALES PROBLEMAS A IDENTIFICAR

Angustia, afliccin que experimenta el paciente ante la nueva situacin que se le presenta La incertidumbre que le provocar pensar en los resultados.
INTERVENCIONES PROPUESTAS
- Mantener al paciente con ropa ligera, sin ataduras, pelo recogido (gorro): Esto permite mantener al paciente protegido; para ser explorado con rapidez si fuera necesario. - Revisar la existencia de prtesis y retirar prendas, su presencia pudiera entorpecer la realizacin de alguna maniobra, o ser vehculo de agentes patgenos.
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- Apoyo psicolgico, crear ambiente de confort, evitar ruidos, informar al paciente sobre el personal que le rodea, lo que contribuir a la mayor confianza y cooperacin del mismo. - Examen fsico, respiratorio y cardiovascular. Toma y registro de cifras tensionales, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, coloracin de la piel, conciencia. Permitir precisar el estado del enfermo y, ante la aparicin de alguna alteracin, conocer si pudiera estar relacionada o no con el proceder aplicado o con el estado previo. - Funcionamiento renal, medicin de diuresis. Permite orientar sobre el estado hemodinmico del enfermo, y principal rgano excretor del organismo - Acceso Intravascular: Preferentemente la va intravenosa. Permitir la administracin inmediata de los frmacos. - Medicacin preanestsica: Administracin de frmacos que disminuyen el estado de ansiedad del paciente y contribuye a reducir los efectos indeseables de algunos agentes anestsicos.
CONSIDERACIONES FINALES
Todo paciente que va a ser sometido a algn proceder anestsico con fines quirrgicos, requiere una preparacin que incluye una adecuada informacin para disminuir la angustia y as mejorar su estado psicolgico, y la realizacin de una serie de intervenciones que favorezcan su estado de salud, por lo que necesita ser atendido por un personal que pueda brindarle confianza y seguridad.
Bibliografa
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TRANSOPERATORIO
Comprende la etapa del desarrollo de la intervencin quirrgica y el acto anestsico en el quirfano. Debe estar dotado de equipos especializados, a continuacin sealaremos algunos de los que se encuentran relacionados con la prctica de la anestesia:
Tema 2
Mquina de anestesia
Existen en la actualidad dismiles modelos gracias al desarrollo tecnolgico, se han creado series de ms precisin y seguridad, que estn dotados de diversos sistemas de alarmas. En general presentan componentes fundamentales como: - Fuente proveedora de gases con conexiones y vlvulas regula-doras de presin: O2: Obligatoriamente debe estar presente, puede proceder de una conexin de banco central o cilindro (verde) acoplado a la mquina. Oxido Nitroso (N2O): Comprimido a lquido en cilindros (azul), o procedente de una fuente central (banco). Fluomiter: Medidores de flujo de los gases. Vaporizadores: En los que se depositan lquidos muy voltiles especficos: halotane, isoflurane, enflurane. Deben ser calibrados peridicamente por tcnicos especializados. Todo ello nos ayudar a conformar los diferentes circuitos anestsicos, que constituyen el enlace entre la mquina de anestesia y el paciente, garantizando la entrada de los gases y la salida del CO2.
Monitorizacin
El Profesor Carl Hug Jr. seala que el trmino monitorizar equivale a: "vigilar, observar o verificar especialmente, con una finalidad especfica". "Una definicin de la palabra monitor sera aquello que avisa o instruye".
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Se encuentra entre las herramientas de trabajo que han cobrado gran importancia en el desarrollo del acto anestsico, por ofrecer mayor seguridad en el enfermo y debe implementarse en funcin de los beneficios que pudiera representar, pues adems de elevar los costos, la aplicacin de algunos de ellos conlleva a riesgos. Constituyen medios auxiliares que necesitan estar correlacionados con la situacin del paciente. La monitorizacin puede agruparse en invasiva y no invasiva, y se emplea con mayor frecuencia esta ltima por considerarse bsica, de prevencin, que nos alertara sobre determinada situacin anormal que se presentara. El conocimiento de las funciones hemodinmicas y cardiacas es esencial para optimizar el manejo anestsico perioperatorio. Existe una amplia variedad de monitorizaciones especializadas que necesitan del empleo de cateterizaciones intravasculares, y los ultrasonidos, que con la modalidad Eco y Doppler resultan ms costosas Entre la monitorizacin bsica citaremos: Electrocardiograma: Presenta la actividad elctrica del corazn: cambios en la frecuencia y ritmo y aparicin de isquemia, pueden reconocerse trastornos del potasio. Oximetra de pulso: Nos da una estimacin continua e inmediata de la saturacin de la hemoglobina arterial, la cual puede evidenciar diversas causas de hipoxemia, como dificultades en la va area, cada del suministro de oxgeno y aumento de la mezcla venosa. Capnografa: Monitor que nos informa con rapidez y de manera permanente acerca de la cantidad de CO2 en la va area, es til para la deteccin temprana de una intubacin esofgica. El valor del CO2 espirado nos puede orientar sobre el estado metablico del paciente.
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Tensin arterial: Generalmente se realiza aplicando esfigmomanmetro (de mercurio o aneroide) y estetoscopio sobre la arteria humeral, para las tomas de las cifras tensionales sistlica y diastlica. Frecuencia del pulso: Caractersticas de las pulsaciones a nivel de las arteria radial, cartida, temporal. Temperatura: Hay disminucin de los mecanismos reguladores de la temperatura, por lo que se recomienda su medicin a nivel de sonda esofgica inferior. Gasto Urinario: La medicin de la diuresis nos orienta sobre la presin de perfusin renal y del filtrado glomerular (0,5 mL/kg/h)
Venoclisis
Los pacientes quirrgicos necesitan la administracin de lquidos que estarn relacionados con la manipulacin de los tejidos (tercer espacio) y las prdidas de la volemia. Existen diferentes escalas para mantener la hidratacin mediante el uso de soluciones cristaloides en dependencia de la magnitud de la ciruga y el tiempo, con la recomendacin de realizar una adecuada administracin de lquidos antes del comienzo de la anestesia que variar entre 500 y 1000 mL, o a razn de 2 mL/kg/h del ayuno, en dependencia del estado del enfermo. Escala de hidratacin transoperatoria: Dao tisular Ejemplo Mnimo Herniorrafia ingunal Moderado Colecistectoma Mayor Toracotoma
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mL/kg/h 4 6 8
La seleccin de los fluidos para la reposicin de la volemia sigue siendo controvertida, aunque hay una fuerte tendencia de comenzar con el uso de la solucin salina al 0,9 %. Para conseguir una reposicin efectiva con soluciones cristaloides se requiere una cantidad tres o cuatro veces superior al dficit de volemia.
Soluciones cristaloides
Se emplean habitualmente las soluciones de cloruro de sodio al 0,9 % y el Ringer Lactato, esta ltima contiene electrolitos en concentracin similar al suero sanguneo y lactato como buffer. Son soluciones baratas, sin efectos secundarios, que rpidamente difunden al espacio extravascular, por ello se requieren grandes volmenes para conseguir una volemia adecuada, lo que provoca una disminucin de la presin onctica plasmtica. Otros de los agentes a emplear son los coloides, que aportan una mayor cantidad de fluido en el espacio intravascular y por tanto se requiere un volumen menor.
Coloides
Albmina: Coloide natural, protena de peso molecular entre 66.300 y 69.000 daltons, que es sintetizada por el hepatocito y que genera el 80 % de la presin coloidosmtica del plasma. Se comercializa en concentraciones al 5, 20 y 25 %.
Las soluciones coloides ms empleadas son sintticas

Dextranos: Son polisacridos de alto peso molecular (PM), formados por polmeros de glucosa. Entre ellos estn: dextrano-70 (PM medio: 70.000) y dextrano-40 (PM medio: 40.000), ambas soluciones son hiperoncticas en relacin con el plasma. El umbral de eliminacin renal es de 50.000 daltons, lo que implica que la mayor parte de las molculas del dextrano-70 no pueden ser eliminadas por esta va, permaneciendo en el espacio intravascular hasta ser fagocitado por las clulas del sistema retculo-endotelial.
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La accin expansora del dextrano-40 es mayor que la del dextrano-70, sin embargo, la duracin de su efecto es mucho menor ya que a las 6 horas el 60 % se ha eliminado si la funcin renal es normal. Pueden provocar reacciones anafilcticas severas y riesgo de complicaciones hemorrgicas al interferir con la funcion plaquetaria y el factor VIII de la coagulacin. Efectos adversos sobre la funcin renal, especialmente el dextrano-40, la cantidad mxima recomendada es de 1000 mL/da. Gelatinas (Plasmion, Haemaccel, Gelafusine, Plasmagel): Son compuestos obtenidos de la hidrlisis del colgeno bovino, lo que genera molculas con pesos moleculares dentro de un amplio rango. Tienen un PM medio de 100.000 daltons, las molculas pequeas se eliminan rpidamente por la orina. Poseen una vida media de 4-6 horas, producen una expansin de volumen de 80-100 % de la cantidad infundida. Se encuentran dentro de los ms usados. No interfieren con la coagulacin y la incidencia de reacciones anafilcticas es menor que con los otros coloides. No existe dosis mxima. Hidroxietilalmidones: Son derivados sintticos de la amilopectina y estn formados por molculas de PM heterogneo, existiendo en el mercado presentaciones de bajo PM (PM medio: 40.000) y de PM intermedio (PM medio: 200.000). Interfieren con la funcin plaquetaria, se recomienda no administrar ms de 20 mL/kg/dia.
Mtodo anestsico
Se aplicar el mtodo anestsico elegido en la consulta de anestesia en el caso de la programacin electiva o de acuerdo a la valoracin inmediata en el caso de las urgencias. Toda aplicacin de proceder anestsico exige una valoracin mdica previa del enfermo. Se elegir el mtodo teniendo en cuenta las condiciones de salud del paciente, la intervencin quirrgica propuesta, los conocimientos de la tcnica anestsica a aplicar, los recursos disponibles y el medio en que se desarrolla, para garantizar mayor seguridad en el enfermo.
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Cuando logramos la anestesia, llevamos al paciente a una prdida reversible de la sensibilidad tctil, trmica y dolorosa, acompaado de estabilidad del sistema neurovegetativo. Existen diferentes mtodos anestsicos, cuando va acompaado de prdida de la conciencia se trata de una anestesia general; pero cuando se localiza a una parte del cuerpo estamos en presencia de una anestesia regional. Existen diferentes modelos de hojas de anestesia, mostreremos uno de los ms usados en el transoperatorio, en el que se anotan los valores de los parmetros vitales chequeados, que pueden ser a travs de signos o smbolos. Se incluir la restitucin de lquidos y control de las prdidas. Hoja cronometrada para control del tiempo transoperatorio, registro de los frmacos que se administran, los parmetros vitales as como cualquier incidencia que pudiera surgir, el mtodo anestsico, posicin corporal del enfermo, diagnstico operatorio, operacin realizada y personal que conforma el equipo de trabajo.
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Hoja Anestsica

Estabilidad hemodinmica. Control de los bioparmetros registrados. Respuesta a la estrategia de trabajo trazado.
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Intervenciones propuestas
- Preparacin e implementacin del equipamiento anestsico: mquina y sus componentes, frmacos, equipo de succin y monitorizacin. - Garantizar la disponibilidad de equipos para los abordajes de va area, accesos intravasculares, sondas nasogstricas. - Colocar al paciente en la posicin adecuada para la aplicacin del proceder anestsico. - Tener estricto control de la administracin de medicamentos que se administran. - Velar por el cumplimiento de las medidas de asepsia. - Identificar e interpretar los sistemas de alarma de los diferentes equipos. - Mantener la comunicacin con el enfermo, cuando es una anestesia regional. - Registrar los signos vitales. - Comunicar cualquier alteracin que se detecte en el enfermo. - Apoyar al anestesilogo en el desarrollo de su plan de trabajo.
Para el desarrollo del transoperatorio resulta importante, junto a una adecuada informacin sobre las condiciones en que se encuentra el enfermo, disponer de equipos para la aplicacin del proceder anestsico, monitores que permitan un adecuado seguimiento, la presencia de agentes anestsicos, cumplir con la estrategia de trabajo trazada, e identificar aquellas situaciones que exijan intervenciones que favorezcan la mejor evolucin.
Bibliografa
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POSOPERATORIO
Esta etapa se inicia una vez terminada la intervencin quirrgica y se retiran los agentes anestsicos, dando paso a la recuperacin del enfermo y su traslado a la sala de Recuperacin anestsica, la que se encontrar prxima al quirfano. El traslado tiene gran inters, para evitar mayores trastornos en el enfermo debe ser realizado en equipo, con personal entrenado en el movimiento de pacientes que se encuentren bajo los efectos de los agentes empleados, pues en dependencia del grado de profundidad anestsica, la postura ejercer influencia sobre la respiracin y la circulacin. Adems requiere una buena monitorizacin para la deteccin de las posibles complicaciones que puedan aparecer durante el mismo. Ante la llegada del enfermo, se deben cumplimentar las siguientes medidas: Recepcin del paciente en la sala de recuperacin anestsica: Se continuar la monitorizacin y se realizar una valoracin inicial mediante un breve resumen sobre la ciruga realizada y anestesia aplicada. El resumen debe incluir datos como: Frmacos administrados, fluidos. Dificultades transoperatorias anestsicas y/oquirrgicas. Parmetros vitales.
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Tema 3
Descripcin de acceso venoso. Particularidad conocida del enfermo. Destacar la presencia de cnulas, catteres, drenajes. Valoracin de las funciones respiratoria, cardiovascular y renal: - Respiracin espontnea: garantizar la permeabilidad de la va area, posicin de la cabeza, eliminar secreciones, evitar regurgitacin. El paciente puede presentar los reflejos atenuados, por lo que pudiera hacer una broncoaspir-acin u obstruccin a nivel orofarngeo por cada de la base de la lengua. Debe disponerse de dispositivos para la intubacin endotraqueal ante una inmediata necesidad de utilizacin. - Paciente intubado: valorar efecto depresor o residual de frmacos administrados, tener en cuenta la localizacin de la ciruga, tiempo quirrgico, la facilidad o no de abordaje de la va area, si se encuentra la boca cerrada por alambre o vendas. Pudiera ser por un perodo de tiempo corto o prolongado, requerir un suplemento de oxgeno y/o acoplarse a un ventilador ya asistido o controlado. - Estado hemodinmico: Puede orientarse a travs de la valoracin clnica integral con las mediciones de cifras tensionales, pulso, diuresis y PVC (presin venosa central). La inestabilidad puede ser sugerente de sangramiento, disminucin del gasto cardiaco o sepsis, lo que requerir tratamiento mdico inmediato. - Monitorizacin: valoracin de electrocardiograma, oximetra, capnografa y espirometra, entre otros. Mantenimiento de la temperatura corporal: - Durante la ciruga hay prdida de calor, tanto por el efecto de los anestsicos sobre el hipotlamo, como por exposicin durante la ciruga sobre todo de cavidades y el empleo de los gases por la va inhalatoria. - Escalofros: incrementan el consumo de oxgeno y la produccin de anhdrido carbnico, debiendo monitorizarse estos parmetros por encontrarse disminuidos los mecanismos compensadores del enfermo. Se recomienda oxigenacin y aplicar medidas de calentamiento.
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Estado de conciencia, excitacin/depresin: Puede estar influenciada por distintos factores entre los que se encuentran el proceder teraputico empleado, las condiciones previas del enfermo, la dosis de los frmacos empleados, as como la hipoxia, hipercapnea, trastornos hidroelectrolticos, alteraciones metablicas e interaccin farmacolgica.
COMPLICACIONES POSOPERATORIAS
Las complicaciones ms frecuentes pudieran estar relacionadas con el proceder quirrgico, el estado del enfermo o el proceder anestsico. Se har mencin a las que pudieran corresponder con el proceder anestsico. Entre las ms frecuentes podemos citar.
Despus de una anestesia general inhalatoria

Pueden ser favorecidas por el efecto residual de los agentes anestsicos. Como posibles causas se citan las provocadas por el uso del N2O, que una vez terminado el proceder anestsico, al ser eliminado del organismo, pudiera incrementar su concentracin a nivel alveolar y favorecer la hipoxemia, lo que se evitara con la administracin de O2 al 100 % durante unos minutos. Pueden aparecer otros trastornos como los relacionados con el efecto depresor del centro respiratorio por el uso de opioides, la prolongacin del efecto de los relajantes musculares que disminuyen la mecnica ventilatoria, o puede predominar la accin de frmacos empleados como los vasodilatadores: Hipoxia por difusin. Aletectasia. Bronquitis. Broncoespasmo. Depresin respiratoria. Hipotensin arterial. Escalofros. Vmitos.
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Despus de una anestesia regional

Estas pudieran ser inherentes a la tcnica anestsica o al frmaco empleado. Pudiera citarse el bloqueo simptico con la consecuente alteracin hemodinmica que produce una anestesia raqudea o epidural, un menor tiempo quirrgico y una mayor duracin de la tcnica aplicada, lo que hace que en ocasiones provoque impaciencia en el enfermo, dolor en el sitio de la aplicacin. Hipotensin arterial. Nuseas-vmitos. Retencin urinaria. Excitacin.
Otras complicaciones frecuentes del posoperatorio

Pudieran estar relacionadas con las dosis de los agentes anestsicos empleados, las caractersticas de la intervencin, el tipo de enfermedad entre otras: Dolor. Convulsiones. Oliguria. Edema pulmonar. Neumotrax. Hipercapnea. Para el alta del enfermo el anestesiologo se basa en una serie de criterios, entre los ms usados se encuentra el de Aderete Kroolic que aparece a continuacin: Actividad muscular: 2 Mueve las cuatro extremidades. 1 Mueve solo dos. 0 No mueve ninguna. Respiracin: 2 No puede toser. 1 Disneico o con respiracin limitada. 0 Apnea.
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Circulatorio (p.a. sistlica): 2 Sin oscilaciones mayores del 20 % del control. 1 Aumento o disminucin del 20 % del control. 0 Aumento o disminucin del 50 % del control. Conciencia: 2 Completamente despierto. 1 Despierta al ser llamado. 0 No despierta al ser llamado. Color de la piel y mucosas: 2 Rosada. 1 Plidas o algo oscuras. 0 Cianticas. 9-8 Alta de recuperacin.

Depresin respiratoria. Hipotensin arterial. Presencia de escalofros. Cambios en la coloracin de la piel y mucosas. Excitacin. Dolor y/o nuseas y vmitos.
Mejorar la funcin respiratoria: Garantizar la permeabilizacin de las vas areas y oxigenacin, mejorar la expansibilidad torcica a travs de inspiraciones mximas, cambios de posicin del enfermo, incentivar la tos. De encontrarse acoplado a ventilador supervisin de este. Revisar la reposicin de lquidos administrados, acelerar la administracin de lquidos ante posibles insuficiencias. Empleo de mtodos analgsicos, revisar sondas, vendajes. Conservacin de la temperatura, cubrir al enfermo con mantas, evitar las infusiones por debajo de 37 C.
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Eliminar lo que provoque molestias al enfermo, lograr cierto confort.
El posoperatorio constituye una de las etapas ms importante del paciente anestesiado, ya que corresponde a la recuperacin o reestablecimiento del mismo. Exige una adecuada recepcin, contar con el adecuado funcionamiento del equipamiento requerido y seguimiento por personal calificado. El traslado del enfermo de la sala de recuperacin, est basado en criterios de alta mdica al lugar de destino.
Bibliografa
1. Firestone LL. General Preanesthetic. En: Firestone L, Lebowitz PW, Cook Ch E. Clinical Anesthesia Procedures of Massachusetts General Hospital. 3er ed. Boston:Brown and Company;1988..p.3-28 2. Barash P, Cullen BF, Stoelting RK. Postoperative recovery. Handbook of Clinical Anesthesia. 2a ed. Philadelphia: Lippincott company;1991.p.475-83. 3. Fajardo I. Anestsicos inhalatorios. En: Dvila E, Gmez C, lvarez M, Sainz H, Molina M. Anestesiologa Clnica. Rodas: Editorial Damuj; 2001..p. 151-68
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ABORDAJE DE LA VA AREA
Tema 4
ESTRUCTURA Y FUNCIN DE LAS VAS RESPIRATORIAS. ASPECTOS DE MAYOR INTERS

Nariz
Encontramos las cavidades o fosas nasales. Realiza una serie de funciones importantes: - Entrada de aire desde la parte anterior de la fosa nasal. Los pelos, mucosa y epitelio ciliado constituyen una defensa contra la invasin por cualquier microorganismo. Los cilios mantienen una continua actividad y evitan la acumulacin de secreciones, su actividad est influida por la temperatura, y es ms favorecida frente a soluciones alcalinas. Calentar, humedecer el aire o gases inspirados, aumenta en 2 a 3 % a la temperatura corporal. La irrigacin est regulada por un reflujo vegetativo que permite a la mucosa hincharse o contraerse. - Resonancia vocal. - Funcin sensitiva olfatoria.
Faringe
Se extiende desde la cara posterior de la nariz en la base del crneo, hasta la altura del borde inferior del cartlago cricoides, donde se contina con el esfago. El velo del paladar la divide en nasofaringe y orofaringe.
Laringe
Se halla a nivel de la vrtebra CIII y CVI, la constituyen una serie de cartlagos articulares y se encuentra en la parte superior de la trquea. La cavidad de la laringe se extiende desde el orificio en el extremo superior hasta el nivel inferior del cartlago cricoides por debajo, don34
de se contina con la trquea. El orificio de entrada lo limita anteriormente el borde superior de la epiglotis, posteriormente una hoja de la mucosa situada entre ambos cartlagos aritenoides y a cada lado del borde libre de un pliegue mucoso (pliegue ariepigltico), que une el vrtice del cartlago aritenoides con el lado de la epiglotis. En la cavidad larngea se aprecian unas estructuras que son los pliegues vestibulares, que se extienden a cada lado en forma de estrechas bandas de tejido fibroso que van desde la cara antero externa de los cartilagos aritenoides hasta al ngulo del cartlago tiroides en el punto de insercin de la epiglotis. Estos pliegues son denominados cuerdas vocales falsas y se hallan separadas de las cuerdas vocales verdaderas, que se encuentran situadas por debajo del seno larngeo. Las cuerdas vocales son dos pliegues de la mucosa de color blanco nacarado, que se extienden desde el ngulo del cartlago tiroides hasta las apfisis vocales de los aritenoides. La ausencia de submucosa le da este color plido. Su longitud des 44 mm en el hombre y 36 mm en la mujer. Est compuesta por los cartlagos tiroides, cricoides, aritenoides (2), corniculados (2 santorini), cuneiformes (Wrisberg), y epiglotis y los msculos extrnsecos (tirohioideos, esternocleidomastoideo y constrictor inferior de la faringe) e intrnsecos (cricoaritenoideo posterior, cricoaritenoideo lateral y interaritenoideo).
Trquea
Est formada por anillos cartilaginosos incompletos en la parte posterior. Su extensin es de 10 a 11 cm de largo de C VI a D V, donde se bifurca en la carina en dos bronquios principales, derecho e izquierdo. Esta revestida por un epitelio cilndrico ciliado. Se desplaza con los movimientos respiratorios y con los cambios posturales de la cabeza. Durante la inspiracin la carina desciende 2 cm. Bronquio derecho: Tiene 2,5 cm de longitud, es ms ancho y corto que el izquierdo. Ms alineado con la trquea, abandona la lnea media en un ngulo de 25. Se divide en ramas que van para los lbulos superior derecho, medio e inferior derecho.
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Bronquio izquierdo: Resulta ms angosto, largo (5 cm). La aorta cabalga sobre l. Abandona la trquea en un ngulo de 45. Se divide en lbulo superior izquierdo e inferior izquierdo. Se continan con los bronquiolos y bronquiolo terminal, terminando en los alvolos. Dentro de los alvolos, la sangre y el aire estn separados por una fina capa de tejido de 1-2 de espesor que a su vez presenta 4 estratos: lquido de revestimiento alveolar (que tiende a colapsarlos), epitelio alveolar, capa intersticial (membranas basales fusionadas), endotelio capilar.
EQUIPAMIENTO
1. Mascarilla. Pieza facial, que puede ser de metal, goma o plstico. Presenta una almohadilla de reborde insuflable. 2. Cabezal, fijador de mascarilla. Goma, plstico, material elstico. Su forma est adaptada para que, apoyado en el occipucio y pasando por ambos lados de la cabeza, fije la mscara la cara. 3. Laringoscopio que est formado por las siguientes partes: Hoja: Esptula, reborde u oreja y punta o casquillo. Mango. Aparato o fuente de luz. 4. Sondas, cnulas o tubos endotraqueales. 5. Sondas o cnulas orofarngeas y nasofarngeas. 6. Conector: dispositivo que tiene un extremo conectado a la mquina y otro directamente a la sonda endotraqueal (ET). 7. Adaptador en Y o pieza en Y. 8. Estiletes. Facilitan la introduccin de sondas blandas por la boca, dirige la sonda de intubacin.
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9. Separadores: carretes de caucho, gasa. Permiten separar los maxilares y evitar mordeduras de sonda. 10. Pinza de Magill: para guiar la sonda ET por glotis, la sonda levine al esfago, e insertar material de taponamiento de faringe. 11. Sondas para aspiracin. 12. Jeringuilla (10 ml). 13. Esparadrapo, cinta adhesiva, para fijar sonda ET. 14. Bolsa, fuente para insuflar aire. 15. Equipo de succin.
Agregar frmacos
1. Anestsicos locales. 2. Frmacos depresores del SNC de accin rpida: Hipnoanalgsicos y psicofrmacos. 3. Relajantes musculares de comienzo rpido y corta duracin.
TCNICAS DE INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

Mtodos: - Visin directa - Ciegas Otros mtodos alternativos: - Intubacin retrgrada - Ventilacin Transtraqueal - Broncoscopio de fibra ptica - Otros dispositivos: Mscara larngea Combitube
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Por visin directa Nos colocamos detrs del enfermo que se encuentra en decbito supino. Resulta importante la posicin de la cabeza, la que se elevar unos 10 cm de la horizontal de la mesa, ("Sniff position"). Uso de laringoscopio: Laringoscopa, pasos: 1ro. Insercin del laringoscopio en la cavidad bucal, introducir por el carrillo derecho. 2do. Visualizacin de epiglotis, introduccin lenta, suave. 3er. Elevacin de la epiglotis. Punta de la esptula curva en la valcula, depresin entre los pliegues glosoepiglticos
Maniobra de intubacin: Una vez descubierta la laringe, insertar la sonda con un movimiento rpido y continuo. Introducir sonda en la fase inspiratoria, en que no hay fonacin. Observar signos de intubacin lograda por inspeccin, auscultacin y luego fijacin de la sonda ET: 1. Esptula. 2. Epiglotis. 3. Cuerdas vocales. 4. Glotis.
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A ciegas Nos colocamos detrs del enfermo que se encuentra en decbito supino con la cabeza en posicin de flexin. Identificar cul es el orificio de las fosas nasales por el que respira mejor y valorar la permeabilidad, colocar el bisel del tubo endotraqueal lubricado paralelo al tabique, llegar a la faringe y continuar su progresin hasta escuchar los murmullos vesiculares respiratorios, lo que nos orientar sobre la posicin de la trquea. Si el paciente respira espontneamente la maniobra de intubacin la aplicamos con: Sondas ET de cierta consistencia, de dureza intermedia, lubricada. Colocar sonda ET siguiendo suelo de fosas nasales, bisel dirigido al tabique nasal. Acercar odo al extremo distal de la sonda ET, respiracin de carcter tubular. Introducir la sonda a glotis por rotacin moderada, fcil durante la espiracin. Se confirma la presencia del tubo ET en trquea por la auscultacin respiratoria y empaamiento de su luz.
Intubacin retrgrada El paciente permanece acostado, previas medidas de asepsias, se punciona la membrana cricotiroidea con aguja hueca o trocar, por donde pasar una gua flexible o catter en direccin retrgrada a la faringe, la cual es extrada por la boca, ambos extremos se mantendrn tensos y el bucal se introduce por la luz del tubo endotraqueal, que se desliza hasta la trquea, ocasin en que ser retirada la gua. Va transtraqueal La posicin es un elemento importante en el paciente, con hiperextensin de la cabeza. Para su realizacin debemos identificar cartlagos tiroides y cricoides, localizar membrana cricotiroidea, aplicar limpieza
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del campo e infiltracin de la piel con anestsico local. Emplearemos aguja No. 23 (3,75 cm de largo), jeringuilla 2 mL (con anestsico local). Procedimiento: Se introduce una aguja en la lnea media de la membrana, la falta de resistencia y entrada de aire indica que estamos en la trquea, se aplica la inyeccin de anestsico local, y se extrae aguja. Por ese orificio se pasa una sonda fina o aguja trocar y se oxigena. Uso del fibrobroncoscopio Permite la visin indirecta de la glotis a travs de la refraccin provocada en las fibras, su extremo distal ptico puede ser dirigido de acuerdo a las necesidades del observador. Resulta muy til en las intubaciones difciles Medidas que favorecen la realizacin de las maniobras de abordaje de la va area Cuando el paciente est consciente, podemos apoyarnos en varias medidas para atenuar reflejos que se encuentran presentes, y mejorar las condiciones como provocar hipnsis, disminucin del tono muscular, entre otras. Se cita la anestesia tpica y las aplicadas por vas transbucal y extrabucal (bloqueo del nervio laringeo superior en astas hioides). En pacientes inconscientes, se realiza la ventilacin con mscara, (O2 al l00 %) y luego la laringoscopa. Se admite el empleo de succinil colina al 0,8 mg/kg (cese de la respiracin, relajacin muscular, cuerdas vocales estticas). De no existir reflejos, pudiera realizarse la maniobra sin necesidad de frmacos.
VALORACIN DE LA VA AREA PARA LA INTUBACI N

1. Interrogatorio: antecedentes de problemas bucales o nasales, operaciones previas de boca, garganta, cuello. Ingestin alimenticia. 2. Examen fsico:
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- Deformidades anatmicas, alteraciones congnitas. - Configuracin de la cabeza, orificios nasales, presencia de barba. - Cavidad bucal, lengua, dentadura. - Cuello: longitud, musculatura, flexin y extensin, desviacin de trquea, alguna evidencia de obstruccin de la vena cava superior, cicatrices, radiaciones recibidas. - Volumen de los senos. - Caractersticas de la voz. 3. Aplicacin de pruebas de valor predictivo para la deteccin de una va area difcil. Diversos autores han ideado clasificaciones e ndices predictivos que pretenden evaluar el grado de dificultad para el abordaje de la va area en cada paciente en particular, mediante la exploracin fsica meticulosa y en ocasiones auxilindose de estudios de rayos X en el preoperatorio. Entre las clasificaciones ms usadas podemos citar las siguientes, en las que se enfatiza la necesidad de aplicar ms de tres en cada paciente, por no contar con un mtodo que tenga 100 % de efectividad en su prediccin. Mallanpati modificada por Sampson y Young: Paciente sentado frente al evaluador y se le ordena que protruya la lengua: Escala: I Visibilidad de paladar blando, fauces, vula y pilares. II Visibilidad de paladar blando, fauces y vula. III Visibilidad de paladar blando y base de vula. IV Nula visibilidad de paladar blando. De acuerdo con la visualizacin de las estructuras, cuando se realiza la laringoscopa, existe tambin una escala que nos permite conocer el
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grado de dificultad. Podemos mencionar la escala establecida por Cormack y Lehane. Los grados II y IV, establecidos por Cormack y Lehane, se corresponden con una laringoscopia difcil, ya que no se puede visualizar alguna porcin de las cuerdas vocales mediante la laringoscopia directa convencional.
La escala de Patil-Aldreti evala la distancia que existe entre el cartlago tiroides y el borde inferior del mentn, con el paciente sentado, la cabeza en extensin completa y la boca cerrada. Escala: 1. Ms de 6,5 cm (podra no tener problemas). 2. De 6 a 6,5 cm (laringoscopia e intubacin difciles, pero posibles). 3. Menos de 6 cm (intubacin imposible). La distancia esternomentoniana evala la medida de una lnea recta que trazamos desde el borde superior del manubrio esternal a la punta del mentn, con el paciente con la cabeza en extensin completa y la boca cerrada. Debe medir 12 cm o ms en el paciente normal, de lo contrario estara a favor de una intubacin difcil.
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La distancia interincisivos evala el espacio que existe entre los incisivos superiores y los inferiores, con la boca del paciente completamente abierta. En el paciente edente, se medir la distancia que existe entre ambas encas a nivel de la lnea media. Escala 1. Ms de 3 cm. No hay dificultad para realizar la laringoscopa. 2. De 2,6 a 3 cm. Hay capacidad para realizar la maniobra con alguna dificultad. 3. De 2 a 2,5 cm. Hay limitaciones para la rea lizacin de la laringoscopa. 4. Menos de 2 cm. Resulta imposible realizar la maniobra. La protrusin mandibular se valora solicitando al paciente que lleve el mentn hacia adelante lo mximo que le sea posible. Escala: 1. Los incisivos inferiores pueden ser llevados ms adelante de los superiores. 2. Los incisivos inferiores y superiores quedan a la misma altura. 3. Los incisivos inferiores no pueden ser llevados hacia adelante a tocar los superiores. En la medida que aumenta la escala las limitaciones para el abordaje de la va area se incrementan.
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INTUBACIN DIFCIL
La intubacin endotraqueal se considera difcil cuando la insercin del tubo requiere ms de tres intentos o dura ms de diez minutos, por mtodos convencionales y por personal entrenado. Detectar una intubacin difcil antes de anestesiar y relajar al enfermo nos permite disminuir la morbi-mortalidad que estos trastornos provocan, por permitirnos una adecuada preparacin. Ante la presencia de una intubacin difcil o fallida, porque no se logra la introduccin del tubo ET, lo ms importante es la oxigenacin continua del paciente, y su monitorizacin mnima (ECG, FC, PA, pulsooximetra). Debe evitarse el sufrimiento por hipoxia. Debe tenerse previsto un carro para la intubacin difcil: - Palas de intubacin de diferente tamao (pala larga) y diseo (Mc Coy). - Material y frmacos para la anestesia local. - Cnulas de Guedel : de todos los nmeros. - Tubos endotraqueales de todos los dimetros. - Conductores de tubo de distintos dimetros y longitudes. - Fuente de luz fra. - Fibroscopio. - Pinzas de Magill. - Gua maleable.Guas de intercambio de tubo. Estilete lumnico. - Mscaras larngeas. - Equipo de intubacin retrgada o cnula IV No. 14 y gua para intubacin retrgrada. - Equipo de cricotiroidotoma percutnea. - Estiletes de ventilacin jet. - Set de traqueotoma o de cricotiroidotoma quirrgica. - Guas de Seldinger 1m. - Sondas nasogstricas 1 a 1,2 m. - Combitubo.
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COMPLICACIONES DE LA INTUBACIN TRAQUEAL

Durante la maniobra de intubacin Traumatismos de la va area: rotura o desplazamiento de piezas dentales, sangrado, edema de las estructuras comprometidas, infecciones, luxacin de columna cervical. - Producidas por reflejos neurovegetativos y espinales: Apnea. Bradicardia. Arritmias. Laringoespasmo. Broncoespasmo. Hipotensin. Taquiarritmias. Hipertensin arterial. Hipertensin intraocular e intracraneal. Aumento de la presin intragstrica. Tos y vmito. - Otros: Aspiracin de contenido gstrico. Intubacin esofgica. Intubacin endobronquial. Intubacin fallida persistentemente. Con el enfermo intubado Obstruccin o acodamiento del tubo. Extubacin accidental. Intubacin endobronquial. Broncoespasmo. Mordedura del tubo. Pos extubacin Laringoespasmo. Disfona.
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Dolor de garganta (faringitis, laringitis). Aspiracin de secreciones, contenido gstrico o sangre. Traqueomalacia. Estenosis traqueal gltica o subgltica.

Apnea Respiracin ruidosa. Depresin respiratoria. Parlisis neuromuscular. Intervenciones propuestas Permeabilizar la va area. Restablecer la mecnica respiratoria.
El abordaje de la va area constituye una intervencin de inters para todo el personal de la salud, por permitir la permeabilizacin de la va respiratoria, favoreciendo la entrada y salida de gases. Su realizacin requiere de conocimiento, adiestramiento y disponibilidad de determinados recursos propios. No se encuentra exento de complicaciones.
Bibliografa
1. Barash P, Cullen BF, Stoelting RK. Management of the Airway. Handbook of Clinical Anesthesia. 2a ed.Philadelphia: Lippincott Company;1991.p.42-56 2. Cordero I. La va area y su abordaje. En: Dvila E, Gmez C, lvarez M, Sainz H, Molina M Anestesiologa Clnica. Rodas: Editorial Damuj; 2001..p.119-49 3. Dctor Jimnez T, Wacher N H, Abad Carranza LM, Galindo Fabin S, Guzmn Snchez J.ndice de prediccin de intubacin difcil. Rev Anest Mex 1997; 9(6): 212-218 4. Firestone LL. General Preanesthetic.administration of general anesthesa. En: Firestone L, Lebowitz PW, Cook Ch E. Clinical Anesthesia Procedures of Massachusetts General Hospital. 3er ed. Boston:Brown and Company;1988. del aparato respiratorio.
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ANESTESIA GENERAL
Decimos que aplicamos una anestesia general cuando el paciente presenta prdida reversible de la sensibilidad y del estado de conciencia, se clasifica en dependencia de la va empleada. Entre las ms usadas se encuentran las aplicadas por inhalacin y por va intravenosa. La primera de ellas, es decir, la va inhalatoria se realiza a partir del empleo de agentes anestsicos a travs de los pulmones y sus primeras experiencias datan de 1845, lo cual dio inicio a una nueva era en la anestesia. La va intravenosa alcanz mayor popularidad en 1934, con la introduccin de agentes inductores y resulta muy aceptada hasta la actualidad, en que ha enriqueciendo vertiginosamente el arsenal teraputico. Por inhalacin Produccin de anestesia general por la administracin de agentes anestsicos a travs del aparato respiratorio. Tiene cuatro caracteres comunes: - Fuente de oxgeno. - Medio de eliminacin de CO2. - Dispositivo para el depsito del gas o vapor anestsico. - Vaporizador para los anestsicos lquidos voltiles.
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Tema 5
Sistemas de inhalacin
1. Sistemas abiertos: Se administra el agente anestsico al aparato respiratorio con el aire atmosfrico como vehculo. El aparato respiratorio est en relacin directa con la atmsfera durante las fases respiratorias. No ocurre reinhalacin. 2. Semiabierto. El aparato respiratorio del paciente est en relacin directa con la atmsfera en la inspiracin y la espiracin, hay un reservorio colocado en el circuito. (C. Mapleson). 3. Semicerrado: El aparato respiratorio del paciente se encuentra aislado de la atmsfera en la inspiracin, se cuenta con un reservorio o depsito cerrado a la atmsfera, que incluye gases que inspira el paciente. Si todos los gases espirados salieran, el sistema carecera totalmente de reinhalacin. 4. Cerrados: No hay salida de mezclas anestsicas a la atmsfera, entraa reinhalacin total y se necesita un reservorio. No hay relacin directa con la atmsfera ni en la inspiracin ni la espiracin. Est el mtodo de vaivn y el mtodo de circuito.
Va intravenosa (i.v.)
Se aplican agentes anestsicos generalmente para la induccin, as como en el mantenimiento. Empleado tambin para procederes breves.
Intramuscular (i.m.)
Se aplican agentes anestsicos i.m. preferentemente en nios o cuando el acceso i.v. no es posible por no cooperar el enfermo. Entre los frmacos se cita la Ketamina.
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ETAPAS DE LA ANESTESIA GENERAL

Teniendo en cuenta su desarrollo puede agruparse en tres etapas o perodos que presentan caractersticas que la distinguen una de otra: Induccin - Mantenimiento - Recuperacin.
Induccin
Etapa de comienzo de la anestesia. Implica "inducir" al enfermo a un plano anestsico, producir un grado de hipnosis. Su profundidad est en dependencia de las caractersticas farmacolgicas del agente empleado, dosis, va utilizada y condiciones del enfermo. Debe iniciarse una vez reevaluado el enfermo y monitorizado. Resulta muy recomendable la realizacin de un rellene vascular previo, ajustado a las caractersticas individuales del enfermo. La dosis debe ser precisa, evitarse la administracin insuficiente de agente anestsico por la posibilidad de favorecer la aparicin de reflejos y entorpecer el desarrollo anestsico posterior. Generalmente se usan frmacos por la va intravenosa de inicio de accin rpido, con la ayuda por la va inhalatoria de una oxigenacin al 100 %, con vista a eliminar otros gases inertes de las vas areas. Existen varias complicaciones, entre las ms frecuentes: Broncoaspiracin. Tos. Secreciones. Excitacin. Hipoxia. CO2. Broncoespasmo. Parada cardiaca. Traumatismos: labios, dientes, etc.
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Principales problemas a identificar:

Tos. Tiraje. Cianosis. Ausencia de latidos arteriales. Taquicardia. Hipertensin arterial. Intervenciones propuestas: Acciones simultneas: Eliminacin de reflejos. Oxgeno 100 %. Revisin faringolarngea. Valorar disposicin del tubo ET. Revisin de abordaje venoso. Interpretacin de monitorizacin. Aspiracin nasogstrica o succin orotraqueal. Control de la administracin de frmacos. Localizacin de pulsaciones.
Mantenimiento
Etapa que sigue a la induccin anestsica. El paciente se encuentra en un plano anestsico adecuado que permite el desarrollo del proceder quirrgico, hay analgesia y proteccin neurovegetativa. Se usan, generalmente en conjunto, las vas inhalatoria y la intravenosa. Pueden aparecer complicaciones inherentes al enfermo, la ciruga, la anestesia o por influencia del entorno. Entre las complicaciones ms frecuentes se encuentran: Hipertensin arterial. Hipotensin . Disrritmias. Broncoespasmo.
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Parada cardiaca. Hipoxia. Sangramiento, etc. Midriasis.

Palidez. Frialdad. Ausencia de pulsaciones. Intervenciones propuestas: Chequeo de los equipos instalados, dosis de frmacos y lquidos. Localizacin de latidos arteriales. Revisin de monitor. Control de diuresis.
Recuperacin
Una vez terminada la operacin se suspende la administracin de agentes anestsicos y comienza esta etapa. Depende del tipo de intervencin quirrgica y la anestesia aplicada. En los pacientes ms graves ser ms demorada, ya que requerirn de determinados equipos como ventiladores, soporte hemodinmico, entre otros. En los pacientes sometidos a procedimientos poco complejos, la recuperacin resultar de menos tiempo y riesgos. Comienza con la reaparicin de reflejos ausentes (tusgenos, deglucin, respiracin espontnea, y otros), del tono muscular, la respiracin con aumento de la actividad circulatoria. Complicaciones: Prolongacin del bloqueo neuro muscular. Depresin cardiorespitaroria. Excitacin. Hipoxia posoperatoria. Shock. Sangramiento.
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Dolor. Distensin gstrica, etc.

Parlisis muscular. Depresin respiratoria. Prolongacin de inconciencia. Cianosis. Frialdad - Sudoracin. Nuseas- Vmito. Intervenciones propuestas: Asistencia ventilatoria. Mejorar suministro de O2. Aspiracin nasogstrica. Revisin de fluidos. Control de monitorizacin.
La anestesia general es el proceder anestsico que cuando se aplica se acompaa de prdida de la conciencia. Para su aplicacin existen diferentes vas, se utilizan con ms frecuencia las vas inhalatoria e intravenosa. Cursa por tres etapas: Induccin, mantenimiento y recuperacin, en las que resulta fundamental la observacin estrecha del enfermo, que permita identificar alteraciones que exijan atencin inmediata.
Bibliografa
1. Collins V. Anestesiologa. t1. Ciudad de La Habana: Editora Revolucionaria; 1984.p.210-36 2. Cormack RS. Recuperacin posoperatoria. En: Gray CT, Nunn JF, Utting JE. Anestesia General.t 1.Ciudad de La Habana: Editora Revolucionaria; 1983.p. 1061-76.
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3. Fajardo Ecozgue I. Agentes anestsicos inhalatorios En; Dvila E, Gmez C, lvarez Brzaga M, SAnz Cabrera H, Molina Lois M. Anestesiologa Clnica. Rodas: Damij; 2001.p. 151-168. 4. Navarrete Suazo V. Anestesia Intravenosa. En; Dvila E, Gmez C., lvarez Brzaga M, Sanz Cabrera H, Molina Lois M. Anestesiologa Clnica. Rodas: Damij; 2001.p. 119-150
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ANESTESIA REGIONAL: ESPINAL

Anestesia regional: Grupo de tcnicas anestsicas producidas por la interrupcin reversible de la conduccin nerviosa, despus de la administracin de un agente anestsico local. Entre ellas se encuentran: Espinal. Peridural. Paravertebral. Troncular. De campo. Tpica- infiltracin. Por su mayor uso, la facilidad de su aplicacin y los beneficios que puede reportar en el enfermo, citaremos la anestesia espinal:
Tema 6
Anestesia espinal
Se obtiene al depositar en el espacio subaracnoideo un anestsico local que bloquea los nervios raqudeos a ese nivel. Su uso en Cuba se remonta a 1900, en que se le otorg valor, aunque no se encuentra exento de contraindicaciones y reacciones secundarias. Para la realizacin de la tcnica resulta necesario conocer algunos aspectos anatmicos de inters. Anatoma. La columna vertebral est formada por varias estructuras seas: vrtebras, denominadas de acuerdo a la zona en que se encuentran, cervicales (7), dorsales (12), lumbares (5) sacras (6) y las coccgeas (4,5).
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En la figura podemos apreciar las caractersticas de las vrtebras, fundamentalmente lumbares. 1. Cuerpo. 2. Agujero intervertebral. 3. Apfisis espinosa. 4. Apfisis transversa. 5. Pedculo. 6. Lmina. 7.-Agujero interlaminar. Cada vrtebra est formada por un cuerpo, un arco formado por pedculos y lminas.
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El agujero intervertebral o paravertebral est delimitado por la escotadura presente en la lmina y el cuerpo vertebral de las vrtebras superior e inferior; por l salen los nervios espinales. El agujero interlaminar est delimitado por los bordes superiores de las lminas de las vrtebras inferiores y sus lados corresponden a las apfisis articulares inferiores de las vrtebras superiores. Es por este agujero que penetra la aguja para la anestesia espinal o epidural. La columna vertebral presenta varias curvaturas; con el paciente en decbito dorsal, el punto ms alto es la 3ra vrtebra lumbar y el ms bajo a nivel de la 5ta vrtebra dorsal, lo cual es importante para la difusin de los lquidos, cuando se aplica el agente anestsico a nivel de la 3ra vrtebra lumbar. Las vrtebras estn unidas entre s por ligamentos que les brindan fijacin y estabilidad. Estos ligamentos son: longitudinal anterior, longitudinal posterior, supraespinoso, interespinoso y amarillo. La vista transversal mostrar las estructuras desde la piel: Ligamentos: 1. Piel y tejido celular subcutneo. 2. Supraespinoso. 3. Interespinoso. 4. Amarillo. 5. Longitudinal posterior. 6. Longitudinal anterior.
Las vrtebras superpuestas presentan un conducto en su interior que contiene la mdula espinal, la cual est protegida por varias estructuras y termina en el adulto generalmente entre la 1ra y la 2da vrtebra lumbar. La mdula est envuelta en tres capas llamadas meninges: la duramadre, la aracnoides y la piamadre.
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La duramadre es la ms externa, densa y resistente, es la continuacin de la capa menngea interna de la duramadre craneal. Se extiende desde el agujero occipital hasta S2, a los que se fija firmemente. Contiene en su interior a la mdula espinal y la cola de caballo. La aracnoides y la piamadre, debido a su origen embriolgico comn, y a su estrecha relacin anatmica, se consideran en conjunto como piaracnoides o leptomeninge. La aracnoides es una membrana delgada, laxa y velamentosa ubicada debajo de la duramadre, que se extiende desde el encfalo hasta el filum terminal y cumple la funcin de una activa barrera fisiolgica. La piamadre es una membrana compuesta por clulas planas superpuestas y por debajo un tejido conectivo, cubre ntimamente al encfalo y mdula, acompaa a las races medulares hasta la formacin del nervio raqudeo. Entre estas membranas hay 2 espacios: epidural y subaracnoideo. El espacio epidural se encuentra entre el periostio del canal vertebral y la superficie externa de la duramadre; en la parte superior limita con el agujero occipital, en la interior el ligamento sacrococcgeo cubre el hiato sacro. En la parte anterior limita con los cuerpos y discos vertebrales, cubiertos por el ligamento longitudinal posterior, y en la parte posterior con el ligamento amarillo y las lminas vertebrales. Limita lateralmente con los pedculos y los orificios intervertebrales. Espacio subaracnoideo: Se encuentra entre la aracnoides y la piamadre, rodea completamente al encfalo y a la mdula, contiene lquido cefalorraqudeo (LCR). Este espacio anterior no presenta estructuras, sin embargo en la parte posterior es atravesado por una malla de trabculas que se extienden desde la superficie interna de la aracnoides hasta la piamadre. El LCR se forma en el plexo coroideo de los ventrculos. Ingresa en el espacio subaracnoideo espinal por tres orificios ubicados en el techo del cuarto ventrculo; luego de un trayecto descendente por detrs de la
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mdula, el lquido asciende por delante de ella para retornar a la cavidad craneal, donde es absorbido, principalmente en las vellosidades aracnoideas. Composicin del LCR Volumen total Volumen en espacio espinal Densidad pH pCO2 Sodio Potasio Magnesio Glucosa Protenas
130 - 140 mL. 30-80 mL. 1,003 7,32 47 mm/Hg 145 mEq/mL 2,9 mEq/L 2,2 mEq/L 2/3 concentracin plasmtica 300 mg/L
La baricidad es la relacin entre la densidad de una sustancia y la densidad del LCR, ambas consideradas a 37. De acuerdo con su baricidad los agentes inyectados en el LCR pueden ser isobricos (igual a la del LCR), hipobricos (menos densos que el LCR), e hiperbricos (ms denso que el LCR). Mdula espinal: Estructura cilndrica de tejido nervioso que mide en el adulto entre 41 -48 cm. de longitud y aproximadamente 10 mm de dimetro, pesa entre 24 a 36 g. Se extiende desde el agujero occipital hasta su finalizacin en el cono medular, desde cuyo vrtice desciende una prolongacin de la piamadre, filum terminal, que se fija en la parte posterior del cccix.
Tcnica anestsica
Para la realizacin de la tcnica debemos tener en cuenta una serie de factores que influyen en la extensin de la anestesia, entre los que se encuentran: Cantidad y tipo de frmaco.
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Volumen de la solucin. Sitio de la inyeccin. Rapidez de la inyeccin. Densidad especfica de la solucin. Embarazo, edad, talla. Despus de la administracin de los agentes anestsicos en el espacio subaracnoideo, se produce una disminucin inmediata de su concentracin, lo que proviene de cuatro factores. 1. Dilucin: mezcla y dilucin del anestsico y del LCR. Ocurre entre 1-2 min de la inyeccin. 2. Difusin: Ocurre en los siguientes 2 a 6 min, mayor difusin del agente en el LCR y absorcin en el tejido nervioso. 3. Fijacin. Fenmeno de adsorcin de la solucin al tejido nervioso, comienza despus que se distribuy por completo el agente anestsico y ocurre penetracin nerviosa. Impide la despolarizacin de la membrana. 4. Absorcin. Disminucin lenta de la concentracin total del agente en el LCR. Salida del agente anestsico por las vellosidades aracnoideas y directamente por los capilares o conductores linfticos a los haces nerviosos, y por los capilares del parnquima de los tejidos nerviosos. El agente anestsico bloquear inicialmente las fibras nerviosas ms cercanas y finas (preganglionares autonmicas, del dolor, temperatura, tacto) y contina con las de mayor dimetro (motoras, propioceptivas)
Alteraciones fisiolgicas producidas por la tcnica

La aplicacin de esta tcnica repercute en el organismo, de manera ms marcada sobre los siguientes sistemas: 1. Sistema nervioso autnomo: Se produce bloqueo nervioso de la cadena ganglionar simptica que se encuentra a ambos lados de la
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columna vertebral, lo que favorece la hipotensin arterial por disminucin del retorno venoso al corazn derecho y disminucin de la resistencia perifrica. Bradicardia como consecuencia del bloqueo de las fibras cardioaceleradoras y disminucin del retorno venoso. 2. Respiratorio. Parlisis de los nervios intercostales, interfiere con la tos. Una hipotensin importante puede llevar a un paro respiratorio. 3. Renal. La hipotensin arterial provocada disminuye el flujo sanguneo renal y reduce la filtracin glomerular y la produccin de orine. 4. Gastrointestinal. El flujo sanguneo heptico disminuir en dependencia del grado de hipotensin arterial. Pueden apreciarse estados nauseosos considerados por predominio de la actividad vagal. Se aprecia adems hipersecrecin digestiva, aumento del peristaltismo y relajacin esfinteriana.
Preparacin del enfermo

Explicacin de la tcnica anestsica. Administracin de ansiolticos. Anticolinrgicos (opcional). Material empleado: Trocar para puncin lumbar. Agujas 20 y 23. Pinzas. Torundas. Soluciones antispticas. Anestsicos locales. Descripcin de la tcnica Paciente en decbito lateral o sentado. Al elegir la posicin decbito lateral, el lado afectado se colocar debajo si la solucin a emplear es hiperbrica. Se colocar encorvado, con las rodillas flexionadas, lo ms cercano posible al trax para obtener una mayor flexin espinal. La posicin sentada resulta recomendable en los pacientes obesos. Se seguirn los siguientes pasos: - Lavado de la regin.
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- Colocacin de guantes estriles. - Preparar el rea con una solucin antisptica, evitando contaminaciones con estas soluciones que potencialmente pueden producir una aracnoiditis qumica. - Colocar un pao estril aislante del rea. - Se identifican las crestas iliacas pstero superiores, la lnea que las conecta debe corresponderse con los espacios L4 o el L4-L5. - Con aguja No. 23 se infiltrar un anestsico local (1 mL) a nivel de la piel. - Se puncionar la piel con trocar No. 22, 23 (de ms fino calibre) en direccin ceflica, su bisel se colocar de lado, de forma tal que separe las fibras longitudinales de las estructuras que atraviesa. - La introduccin del trocar se har a nivel del espacio interespinoso a nivel de las vrtebras, se percibir su pase a travs de los ligamentos, de acuerdo a la consistencia de ellos, hasta atravesar la duramadre, identificado por la presencia de LCR. - Se inyectar el agente anestsico seleccionado y permanecer el paciente en la posicin que convenga de acuerdo a lo propuesto. - Se explorar el nivel anestsico, valorando zonas de sensibilidad. - La monitorizacin hemodinmica resulta obligatoria.
Agentes anestsicos
A continuacin se citarn los agentes anestsicos locales ms empleados:
Agentes Lidocana Bupivacana Tetracana Lidocana Bupivacana Tetracana Tetracaina Concentracin 5% 0,75 % 0,5 % 2% 0,5 % 0,5 % 0,1 % 61 Dosis usual 60-100 mg 9 mg 10-12 mg 60 mg 15 mg 15 mg 10 mg Baricidad Hiperbrica
Isobrica
Hipobrica
Otros frmacos disponibles: Vasoconstrictores: epinefrina (5 ig/mL) para prolongar el efecto de los anestsicos locales. Vasopresores: efedrina (10-50 mg) para la hipotensin arterial. Vagolticos: atropina (0,5-1 mg) para bradicardia. Antihistamnicos: benadrilina (25 mg), produce sedacin, disminucin de secreciones y es antialrgico. Complicaciones: Hipotensin arterial. Bradicardia. Nuseas, vmitos. Disnea. Cefalea. Manifestaciones neurolgicas. Contraindicaciones No consentimiento. Alergia especfica. Aumento de presin intracraneal. Sepsis. Hipovolemia. Coagulopatas. Enfermedad neurolgica. Lumbalgias. Deformidades anatmicas.
Principales problemas a identificar

Ansiedad. Nuseas. Frialdad. Depresin cardiorrespiratoria. Bradicardia. Temblores.
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Intervenciones propuestas. Apoyo psquico. Monitorizacin: Tensin arterial, pulso, oximetra. Vasopresores (efedrina). Rellene intravascular (cristaloides). Uso de vagolticos (atropina). Parmetros vitales. Abrigar al enfermo. Iniciar RCPC.
La anestesia regional espinal constituye una de las ms usadas desde tiempos remotos hasta la fecha actual, su aplicacin requiere del conocimiento y la preparacin del personal, as como de determinados recursos disponibles. Produce una serie de alteraciones a nivel de diferentes sistemas en el organismo, que requieren su inmediata identificacin y solucin.
Bibliografa
1. Barash PG,Cullen BF, Stoelting RK. Epidural and Spinal Anesthesia. In: Handbook of Clinical Anestesia. 2a ed. Philadelphia: Lippincott Company;1993.p. 221-237 2. Botelho RJ. Regional Anesthesia. En: Firestone LL, Lebowitz PW, Cook CE. Clinical Anestesia Procedures of the Massachussets General Hospital. 3th ed Toronto: Brown and Company;1988 .p. 199-25 3. Gonzlez Pez A, Hernndez Surez B. Aspectos histricos de la anestesia espinal en Cuba (Primera parte) [en lnea]http://www.infomed.sld.cu/revistas/cir/vol 42_3_03/cir08303.htm#cargo. 4. Scavuzzo HG. Analgesia epidural en el parto. Buenos Aires:Taller K-Impresoras; 2000 p.17-36
63
ANESTESIA FUERA DE QUIR FANO

En los ltimos aos la aplicacin de anestesia fuera del quirfano se ha incrementado en una forma importante para la realizacin de procederes no quirrgicos, tanto con fines diagnsticos como teraputicos. La realizacin de estos procederes puede requerir una estrecha observacin, sedacin o la aplicacin de una tcnica anestsica. Todo ello puede realizarse siempre que se garantice la seguridad y bienestar del enfermo, por lo que se necesita del cumplimiento de determinadas normas. Existen las intervenciones de mayor o menor grado de invasividad, entre las ms frecuentes se encuentran: Arteriografas. Neumoencefalografas. Tomografas. Embolizaciones. Flebografa. Tomografa Axial Computarizada. Sonografia. Litotripsia endoscpica. Litotripsia extracorprea. Angioplastias y colocacin de Stents. Valvuloplastias. Ablacin con radiofrecuencia. Panendoscopias digestivas. Cardioversiones. Terapia electroconvulsivante. Es por ello que estos enfermos, previo a la aplicacin de la tcnica seleccionada, requieren de una recopilacin de informacin que nos
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Tema 7
permita su adecuada preparacin. Muy conocidas resultan las reacciones adversas que aparecen tras la administracin de medicamentos, entre ellas podemos citar la anafilaxia, que constituye, sin lugar a dudas, uno de los retos de nuestra especialidad. Muchos de los casos que son tributarios de recibir anestesia tienen antecedentes, evidentes o nebulosos, de posibles condiciones de mecanismo alrgico; en las ltimas dcadas se cita la intolerancia al ltex, o ser portadores de alguna enfermedad como asma, por tanto se descompensan con rapidez. Generalmente son ambulatorios, por lo que se evitar el uso de agentes anestsicos de accin prolongada que pudieran demorar su recuperacin y los que estn contraindicados, y se seguir la evolucin del paciente, una vez terminado el proceder planificado, hasta su restablecimiento y traslado al lugar de destino. De ah la necesidad de contar con equipos disponibles, para realizar una asistencia inmediata, y deben tenerse determinadas condiciones como: - Personal calificado. - Equipo de ventilacin, fuente de oxgeno. - Mquina de anestesia (preferible). - Equipamiento disponible para el abordaje de la va area. - Mquina de succin / aspiracin. - Medicamentos para aplicar medidas de reanimacin (RCPC). - Observacin estrecha del enfermo, registro de parmetros vitales. - Monitorizacin : pulseoxmetro. - Agentes anestsicos como: Barbitricos Tiopental. Tranquilizantes Midazolam, droperidol. Inductores Propofol, ketamina, etomidato. Narcticos Fentanil, alfentanil. Agentes inhalados Halothano, sevofluorano, isofluorano. Anestsicos locales Lidocana, bupivacana. Entre los frmacos disponibles frente a situaciones crticas o que exijan la aplicacin de RCPC, relacionamos los siguientes.
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Presentacin Epinefrina Bicarbonato de sodio Lidocana Atropina Verapamil Aminofilina Hidralazina Hidrocortisona 1mg/mL amp 4 40 y 80 mg/ 20 mL 2% Bb 5 y 20 mL 0,5 mg amp 5 mg / 2 mL 250 mg / 10 mL 20 mg Bb 100 y 500 mg Bb
Dosis 5-10 g/kg i.v. 0,5 mEq i.v. (en seleccionadas situaciones) 1 mg/kg 70 g/ kg 1 mg i.v. 70 g/kg i.v. 5 mg/kg i.v. 5-20 mg i.v. 100- 500 mg i.v.
Del creciente nmero de lugares donde se realizan procederes anestsicos, citaremos: Departamento de Imagenologa Se realizan diferentes estudios en los que puede usarse con mayor frecuencia material contrastado. Entre ellos se citan las angiografas, algunos pacientes pueden mostrarse cooperadores o necesitar una sedacin, o requerir permanecer inmviles. Ser obligatorio, adems del examen fsico del enfermo, recopilar informacin sobre alergias medicamentosas o alimentarias, presencia o no de enfermedades asociadas. Recomendaciones anestsicas: No ingestin por el enfermo de alimentos entre 3 a 6 horas. Conocer alguna medicacin previa. Hematocrito (elevado, tendencia a coagulopata). Disponibles: sedantes/ antiemticos. Se debe evitar el sueo con prdidas de respuestas
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Departamento de Psiquiatra La terapia electroconvulsivante generalmente se aplica a pacientes con enfermedades siquitricas, como cuadros depresivos que no responden a tratamiento farmacolgico. Su efecto teraputico est relacionado con la produccin de convulsiones, pero puede repercutir sobre otros sistemas como el cardiovascular (bradicardia, hipotensin, disrritmias, hipertensin, aumento del consumo de oxgeno en el miocardio) en el digestivo (aumento de la presin intragstrica) entre otros. Recomendaciones anestsicas: No ingestin por el enfermo de alimentos entre 3 a 5 horas. Conocer la medicacin previa. Monitorizacin bsica. Oxigenacin durante y despus de las convulsiones. Tiopental 1-3 mg/kg i.v. Succinil colina 1-2 mg /kg i.v. Equipo de succin disponible.
Principales problemas a identificar

Ansiedad. Disnea. Tos seca. Prurito localizado o generalizado. Depresin cardio- respiratoria.
Recopilacin de informacin. Valoracin de parmetros vitales. Abordar va area. Antialrgicos. Inicio de RCPC.
Existe un creciente nmero de procederes anestsicos aplicados fuera del quirfano, los cuales exigen la presencia de condiciones que per67
mitan la realizacin del plan trazado y garanticen la seguridad del enfermo. Esto incluye desde la aplicacin de frmacos que contribuyan al bienestar del paciente, la monitorizacin para la deteccin de alguna anormalidad y el seguimiento hasta su restablecimiento.
Bibliografa
1. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Anesthesia outside the Operating Room. En: Handbook of Clinical Anaesthesia. 2da ed. Philadelphia : Lippincott Company; 1992.p. 447-454 2. Cuba.Ministerio de Salud Pblica. Formulario Nacional de medicamentos. Ciudad de La Habana: ecimed; 2003. 3. Rojas Santana O, Molina Lois M. Anestesia para ciruga ambulatoria. En: Anestesiologa Clnica. Dvila E, Gmez C, lvarez M, Sainz H, Molina M. Rodas: Damuj;2001 .p.335-40
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ANEXO
Aspectos generales de la prctica de medicamentos Lote o templa: Es el volumen de un medicamento preparado una sola vez. Lote 9002 1er dgito: 9, ao de fabricacin. 2do, 3ro y 4to dgitos: (002 nmeros de veces que se ha fabricado en ese ao Fabricado en el ao 99, dos veces Siempre se usar el lote ms atrasado Otras formas: Lote 945076 1er dgito: ao de fabricacin 2do y 3er dgitos: nmero de veces que se ha fabricado 4to y 5to dgitos: mes en que se vence el producto 6to dgito: ao de vencimiento Fabricado en el ao 99, 45 veces, vence en julio, ao 2006
Preparacin de soluciones y concentraciones

Para la realizacin del acto anestsico se emplean frmacos cuyas soluciones se aplican y preparan de acuerdo a las particularidades del enfermo y la estrategia trazada. Por ello destacaremos la preparacin de algunas soluciones. Disolucin: Material homogneo formado por ms de una sustancia. La sustancia que disuelve se llama disolvente y la sustancia disuelta recibe el nombre de soluto. Su caracterstica principal es la uniformidad con que la sustancia di69
suelta se encuentra en toda la solucin. La composicin de una disolucin determinada, se indica expresando las cantidades relativas y la naturaleza de los componentes. Concentracin molal: nmero de moles de sustancia disuelta que hay en cada litro de la disolucin. A este nmero de moles se le llama concentracin molar. 1 mol= peso de la molcula de la sustancia en gramos /litro de disolucin. Porcentaje: cantidad en gramos que hay de un soluto en 100 ml. de solucin. Ej: Solucin X al 5 %, significa que hay 50 mg de X en 1 ml. de solucin. Conociendo el por ciento slo tenemos que multiplicar por 10 y dar la sustancia en mg/ml de la solucin.
Listado de frmacos de mayor uso en anestesiologa
Nombre Thiopental Accin farmacolgica Depresor SNC flujo sanguneo cerebral Estado disociativo Dosis 3-5 mg/kg. i.v. Comienzo Inmediato Indicaciones Induccin anestsica. Anticonvulsivante Induccin / Mantenimiento anestsico Sedacin Induccin anestsica Induccin anestsica Induccin. Mantenimiento anestsico
Ketalar
1-3 g/kg. i.v.
1 min
tono muscular Activacin del SNS

Broncodilatador Midazolam Depresin del SNC
5-10 mg/kg. i.m. 5-8 min 0,07-0,08 mg/kg. i.m. 0,25-0,35 mg IV 0,3-0,4 mg/kg i.v. 2-2,5 mg/kg i.v. 15-30 min 1-3 min 30-60 seg. 15 seg.
umbral para
Etomidato Propofol convulsiones Amnesia Hipnosis Depresor SNC
flujo sanguneo
cerebral
70
Nombre
Accin farmacolgica
Dosis 0,08 a 0,1
Comienzo 2-3 min
Indicaciones
Pipecuronio Bloqueo neuromuscular no despolarizante Bloqueo neuromuscular no despolarizante Rocuronio Bloqueo neuromuscular no despolarizante Atracurium Bloqueo neuromuscular no despolarizante Vecuronio Bloqueo neuromuscular no despolarizante Pancuronio Bloqueo neuromuscular no despolarizante Succinil Bloqueo neuromuscolina cular despolarizante Fentanil Receptores opiceos Doxacurio
0,050 mg/kg, Intubacin 0,025 mg/kg
4 a 5 min
0,6 mg/kg 60 y 90 s Intubacin 0,2-0,5 mg/kg i.v. 3-5 min 10mg/kg/min inf 0,05-0,1 mg/kg 3 min 0,14 mg/kg1/hora 0,05-0,1 mg/kg IV 1-2 mg/kg i.v. 10-100 g segn acuerdo necesidades 2 g /kg 1-3 min
1-2 s 2 min. Analgsico
Remifen-
Morfina
Receptores opiceos. tanilo Depresor respiratorio dosis dependiente Receptores opiceos
Rpido
Analgsico
Adrenalina Estimulacin y adrenrgica
0,1-1 mg/kg i.v. 5-10 min. segn necesidades 1 mg/mL i.v. Rpido segn necesidades 1mg/250-500 mL D5 % 0,5 g/kg/min
Dolor- sedacin Parada cardiaca. Broncoespasmo Hipotensin Anafilaxia
71
Nombre Efredina
Accin farmacolgica
Dosis 5-50 mg. 0,2-0,5 mg i.v. 0,04-0,06 mg c /10-15 min 0,1-0,18 mg/min infusin
Comienzo Rpida
Indicaciones Hipotensin Hipotensin
Estimulacin y adrenrgica Fenilefrina Vasoconstrictor (neosinefrina)
Hidralazina Relajacin de la fibra lisa vascular Manitol Aumenta osmolaridad srica, diurtico osmtico
2,5-20 mg c/4-6h i.v. 2,5-20 min. i.v. 20-40 mg c/4-6 h i.m. 0,25-1 g/kg al 20% 15 min
Hipertensin
Hipertensin Intracranea Prevencin de fallo renal Glaucoma
Nitroprusiato Relaja la fibra lisa De sodio vascular
30-50 mg/250100 mL D5 % 0,1 g/kg/min segn respuesta
Rpido
Hipertensin arterial severa
Bibliografa
1. Abad Martinez M, Bosch Valds F, Fojo Lpez F, Gutirrez Hernndez I, Martnez O, et al. Conferencia para el curso postbsico de enfermera especializada en anestesia. La Habana: MINSAP;1983.p.5-6 2. Negrin Diaz A, Garbey Villaln J, Canet Prades J, Prez Guerra M, Prez Rodrguez A. Farmacologa. La Habana: Editorial de Ciencias Mdicas;2001.p. 38. 3. Firestone L, Lebowitz PW, Cook Ch E. Drug Appendix. Clinical Anesthesia Procedures of Massachusetts General Hospital. 3er ed. Boston:Brown and Company;1988. p.589-48
72

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Primera edicin: Ediciones Damuj, 2004

Nada es perfecto cuando nace. J. M.

PRINCIPALES PROBLEMAS A IDENTIFICAR

Las soluciones coloides ms empleadas son sintticas

PRINCIPALES PROBLEMAS A IDENTIFICAR

Despus de una anestesia general inhalatoria

Despus de una anestesia regional

Otras complicaciones frecuentes del posoperatorio

PRINCIPALES PROBLEMAS A IDENTIFICAR

Eliminar lo que provoque molestias al enfermo, lograr cierto confort.

ESTRUCTURA Y FUNCIN DE LAS VAS RESPIRATORIAS. ASPECTOS DE MAYOR INTERS

TCNICAS DE INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

VALORACIN DE LA VA AREA PARA LA INTUBACI N

COMPLICACIONES DE LA INTUBACIN TRAQUEAL

PRINCIPALES PROBLEMAS A IDENTIFICAR

ETAPAS DE LA ANESTESIA GENERAL

Principales problemas a identificar:

Parada cardiaca. Hipoxia. Sangramiento, etc. Midriasis.

Principales problemas a identificar:

Dolor. Distensin gstrica, etc.

Principales problemas a identificar:

ANESTESIA REGIONAL: ESPINAL

Alteraciones fisiolgicas producidas por la tcnica

Preparacin del enfermo

Principales problemas a identificar

ANESTESIA FUERA DE QUIR FANO

Principales problemas a identificar

Preparacin de soluciones y concentraciones

1-3 g/kg. i.v.

tono muscular Activacin del SNS

Dosis 0,08 a 0,1

Comienzo 2-3 min

0,050 mg/kg, Intubacin 0,025 mg/kg

1-2 s 2 min. Analgsico

Receptores opiceos. tanilo Depresor respiratorio dosis dependiente Receptores opiceos

Adrenalina Estimulacin y adrenrgica

Dolor- sedacin Parada cardiaca. Broncoespasmo Hipotensin Anafilaxia

Indicaciones Hipotensin Hipotensin

Estimulacin y adrenrgica Fenilefrina Vasoconstrictor (neosinefrina)

Hipertensin Intracranea Prevencin de fallo renal Glaucoma

Nitroprusiato Relaja la fibra lisa De sodio vascular

30-50 mg/250100 mL D5 % 0,1 g/kg/min segn respuesta

Hipertensin arterial severa

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