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Republica Bolivariana de Venezuela Instituto Universitario de Aeronutica Civil May.

(AV) Miguel Rodrguez Ministerio del poder popular para el transporte areo y acutico El Castao Edo. Aragua

Factores que inciden en la accidentabilidad aeronutica


Gonzalo Cesar 20.627.734 3er semestre CTA

2013

MARACAY 08 DE ABRIL

Introduccin

Desde que los hermanos Olliver y Wilbur Write inventaron el primer avin hacia el ao 1903 han habido muchos accidentes de aviacin. Pero los primeros de ellos eran los menos trgicos, pues el nmero de pasajeros era nfimo. El incremento de la tecnologa ha hecho posible que cada vez ms los aviones puedan cargar un mayor nmero de viajeros pero al mismo tiempo ha hecho posible que volar sea cada vez ms seguro. Dada la gran cantidad de aeronaves que circundan los cielos nos preguntamos en ocasiones cmo es que no colisionan? La respuesta est en los profesionales de la aviacin que permanecen largo tiempo cuidando el espacio areo y a las claras reglas de aeronutica que estn diseadas para la prevencin de accidentes. Pero los accidentes ocurren. El objetivo de este material es aclarar al lector que no siempre los accidentes son causados por el piloto. Hay una gran variedad de condiciones y factores que influyen directa o indirectamente para que ocurra un accidente areo. Aqu se cubren nicamente algunas diferentes pero comunes causas

1. El accidente areo
Un accidente de aviacin est definido por el Anexo 13 de la International Civil
Aviation Organization, ICAO como: "Una ocurrencia asociada con la operacin de

una aeronave que tiene lugar durante el tiempo que cualquier persona aborda la aeronave con la intencin de volar hasta que todas las personas de la misma hayan desembarcado, en la que: a) una persona recibe lesiones severas o letales como resultado de: -estar en la aeronave. -contacto directo con cualquier parte de la aeronave, incluyendo partes que la misma haya podido desprender, : -exposicin directa a una rfaga de motor jet. Excepto cuando las lesiones se deban a causas naturales, auto-infligidas o infligidas por otras personas, o cuando los lesionados son polizones escondidos en zonas a las que normalmente no tienen acceso los pasajeros o la tripulacin, : b) la aeronave presenta daos o fallas estructurales en las que: -la tensin estructural, desempeo o caractersticas de vuelo de la aeronave se ven afectadas y comprometidas de forma adversa, y que normalmente requeriran una gran reparacin o reemplazo del componente afectado, Excepto por falla o dao de motor. Cuando el dao est restringido al motor, sus recubrimientos (carenas/cap) o accesorios: o por dao restringido a hlices, puntas de planos, antenas, ruedas, frenos, superficies de carenado (fairings), abolladuras o perforaciones en el recubrimiento de la aeronave, : c) la aeronave se ha perdido o se encuentra completamente inaccesible. Segn la J.I.A.A.C (junta de investigacin de accidentes de aeronutica civil) adscrito al INAC ,Decreto N 934/70 Art. 4 A efectos de la aplicacin del presente Decreto se entender por accidente de aviacin, todo hecho que se produzca al operarse la aeronave y que ocasione

muerte o lesiones a alguna persona o daos a la aeronave o motive que sta los ocasione. Como vemos esta definicin considera accidente todo suceso que se produzca al operarse la aeronave y que ocasiones muerte, lesiones a personas, daos a la aeronave o que sta los ocasione. Acota el accidente a que la aeronave est en operacin, lo que fue establecido como el perodo entre que se inicia la puesta en marcha de un motor hasta que se detiene el ltimo. Si la comparamos con la de OACI, podemos apreciar que la adoptada por nuestro pas es ms restrictiva en cuanto a su inicio y finalizacin pero es ms extensa porque establece lesiones y daos sin acotar su magnitud. Ello hace que la J.I.A.A.C tenga registrados e investigados muchos accidentes que la OACI considera incidentes y que en muchos Estados no se investiga o por lo menos no en profundidad.

2. Factores que inciden en los accidentes areos


La aviacin, considerada dentro de los sistemas de alto riesgo, requiere de constantes avances en investigacin acerca de la adaptacin del ser humano a la tecnologa, como del mantenimiento de la salud fsica, mental y del comportamiento, para el desempeo efectivo y seguro y la prevencin de accidentes En la investigacin de accidentes de aviacin se evalan esencialmente tres factores: el humano, el tcnico y el medio ambiental.

a. factor mecnico (Fallas en la operacin de mantenimiento) b. factor ambiental c .Afectacin del sistema elctrico por PEDS (Portable Electronic device) d. factor Climtico e. factor humano (80% de los casos)

2.1 Factor humano


El factor humano ha sido considerado causa o contribucin del 70 al 80% de los accidentes de aviacin en el mundo, y constituye una prioridad en investigacin para la seguridad area. Las estadsticas muestran que los ndices y causas de accidentes de aviacin se mantienen constantes, e identifican una importante diferencia entre regiones. La investigacin cientfica requiere de nuevas y complementarias aproximaciones para la explicacin y comprensin del factor humano en aviacin. Los mdicos y psiclogos que trabajan en Medicina Aeroespacial y factores humanos desempean un importante papel para alcanzar las metas en seguridad area. Se considera que un accidente se produce por factor humano cuando es debido al error de los pilotos o de otras personas que intervienen en las operaciones areas. El amplio desarrollo tecnolgico alcanzado en la industria aeronutica ha incrementado cada vez ms la confiabilidad de las mquinas y reducido los accidentes por factor tcnico; pero la accidentalidad en aviacin atribuida al factor humano se ha convertido en un desafo en investigacin cientfica ya que es causa o contribucin de un 70 a un 80% de los accidentes El factor humano en aviacin se ha estudiado desde diferentes perspectivas y disciplinas. La decisin de emplear uno u otro modelo depende de la filosofa y polticas de una empresa o de las disposiciones de las instituciones nacionales o internacionales a cargo de la seguridad area. A pesar de la tendencia hacia enfoques sistmicos, multidisciplinarios, en los que se incluya toda la organizacin, esta aproximacin an no se consigue. Las estadsticas en el mundo muestran que las aeronaves se siguen accidentando por las mismas causas, y la investigacin de accidentes fatales contina mostrando, en primer lugar, de acuerdo con la taxonoma y definiciones adoptadas por la Organizacin de Aviacin Civil Internacional (OACI) y el Grupo de Seguridad de Aviacin Comercial (CAST), categoras conocidas como la prdida de control en vuelo y el vuelo controlado contra el terreno (LOC-I y CFIT, por sus siglas en ingls), en las cuales, segn los parmetros establecidos, tanto las aeronaves como las tripulaciones de vuelo cumplen con los estndares de desempeo requeridos. De acuerdo con diferentes estudios

internacionales, realizados en los ltimos aos, siguen como principales factores causales o contribuyentes de accidentalidad los errores de las tripulaciones, en aspectos como baja alerta situacional, omisiones, juicio y decisin inadecuados, errores en los procedimientos, coordinacin inadecuada de tripulacin, falta de adherencia a procedimientos estandarizados, estrs, fatiga y desorientacin espacial .La investigacin sobre las capacidades y limitaciones humanas permanece como elemento crtico para la seguridad area, retando los paradigmas existentes. Por tanto, es importante profundizar en nuevos abordajes que analicen la problemtica ms all del individuo, en la bsqueda de aspectos estructurales. Desde los inicios de la aviacin se ha entendido la importancia del apoyo de mdicos y psiclogos para el estudio del desempeo humano en su relacin con las mquinas, y muy temprano nace la Medicina Aeroespacial .Sin embargo, de acuerdo con la forma tradicional de formacin de estos profesionales desde las ciencias de la salud, humanas y de la seguridad, en Medicina Aeroespacial y Psicologa de Aviacin al igual que en Medicina Ocupacional, Medicina del Trabajo, Higiene y Seguridad Industrial, priman abordajes de tipo individualista, intervencionista, donde el objeto de estudio es la enfermedad, los factores de riesgo, los actos inseguros y los accidentes en s mismos. El concepto salud toma importancia particular cuando se habla del factor humano en aviacin. La seguridad area es un campo donde la salud debe entenderse en toda su integridad, ms all de la ausencia de enfermedad. Por tanto, es fundamental entender el concepto de salud en positivo, y profundizar en la relacin salud-trabajo-seguridad, donde el bienestar y la calidad de vida sean considerados en el estudio de la productividad y la gestin del riesgo. Entender la salud como fenmeno social, y a la aviacin como proceso productivo complejo, permite articular el fenmeno conocido como factor humano en accidentes de aviacin a todo el entorno operacional en que se desenvuelven los pilotos. La salud como fenmeno social, y por ende, el factor humano, no son fcilmente cuantificables, son referentes individuales que reflejan la accin

social. El impulso de la investigacin cientfica que genera nuevo conocimiento en este tema, contribuye a llenar los vacos identificados en el trabajo diario con tripulaciones de vuelo. La comprensin de la importante contribucin de los factores humanos a los accidentes de aviacin, y en especial de los factores interpersonales, dio paso a una de las ms reconocidas iniciativas implementadas a nivel mundial para mejorar la seguridad area: el entrenamiento en la Gestin de Recursos de Tripulacin (CRM, por su sigla en ingls) llamado inicialmente Gestin de Recursos de Cabina (Cockpit Resources Management) al trabajarse slo en pilotos, y posteriormente, Gestin de Recursos de Tripulacin (Crew Resources Management) al extenderse a otros miembros de la tripulacin o a otras personas relacionadas con las operaciones areas. El CRM se define como el uso efectivo de todos los recursos disponibles, esto es, equipos,

procedimientos y personas, a fin de lograr operaciones de vuelo seguras y eficaces. En una reciente definicin, lo describen como un entrenamiento formal diseado para mejorar la coordinacin de las tripulaciones, la comunicacin y por consiguiente la seguridad en aviacin. La bsqueda de un sistema que permita garantizar todos los vuelos, teniendo como fundamento el evitar que un piloto cometa errores, estar derrotado an antes de partir ya que los seres humanos se equivocan, reflexionemos con una simple operacin estadstica del problema: El modelo SHELL del sistema aeronutico, llevndolo a la estadstica actual y analizndolo presenta probabilsticamente: El Hardware y el software en conjunto tienen confiabilidad de 0.999 o mejor dicho 99.9 % de probabilidades de no fallar. El ambiente una confiabilidad de .99 o un 99% de probabilidades de no afectar al sistema.Seguridad de Vuelo

El liveware o la componente humana del sistema presenta una confiabilidad de un .90 o una probabilidad de 90 % de no cometer errores.

Resumiendo, el actual sistema aeronutico, combinando el modelo SHELL, nos presenta una probabilidad estadstica de confiabilidad del sistema (a) de un 89

% y es fcil detectar el eslabn ms dbil dentro del sistema de la seguridad EL HOMBRE (operador aeronutico). S = Software (La informacin, los procedimientos, reglamentos) H = Hardware (Los equipos, La maquinaria, La Programacin) E = Enviroment (El habiente, Entorno laboral , Social y familiar) L = Liveware (Elemento vivo, El hombre, yo, El operador) L = Liveware ( Los otros operadores, Relaciones Humanas)

Teniendo lo anterior claro, podemos llegar a la conclusin de que lo que tenemos que tratar de lograr es el mejorar tanto al Individuo como al equipo de trabajo, y que una adecuada Direccin del Equipo, se consigue a travs de un eficaz adiestramiento. Durante muchos aos este enfoque estuvo ms orientado a las habilidades y conocimientos tcnicos que a las actitudes del individuo, y sabemos hoy da, como ya lo habamos mencionado, que este ltimo punto es primordial. Pero, visto lo anterior nos podramos preguntar:

Cmo mejoramos al Hombre?: la respuesta es A travs de:

SELECCION FORMACION SUPERVISION

De manera tradicional, nos hemos encargado de que los dos primeros puntos hayan sido estudiados profundamente, habiendo siempre tenido bastante cuidado en la Seleccin y Formacin de nuestros tripulantes, pero es en el tercer punto, en la Supervisin, en donde, desde hace poco tiempo se ha incidido con mayor nfasis, y esto ha creado una serie de confusiones en cuanto a qu es lo que se debe de evaluar prioritariamente en todo lo relacionado con la condicin humana de los individuos. Para poder establecer parmetros, los expertos han procurado eliminar las posibles fallas en la relacin Hombre Mquina

Adaptando la mquina al hombre Teniendo en cuenta su alta falibilidad Estudiando el automatismo y su posible mala influencia Teniendo en cuenta la condicin humana de los tripulantes

Al mismo tiempo, es muy necesario tomar en cuenta las siguientes variables:

Biolgicas: Alimentacin Sueo Fatiga Duracin del vuelo Ritmos circadianos Medicamentos Alcohol o drogas Tabaco Deportes Estado de Salud Nmero de escalas (piernas)

Aburrimiento e indiferencia (complacencia, apata) Preocupacin Autodisciplina Temeridad Imprudencia Violencia Motivacin Frustracin Falta de madurez Estrs

Sociolgicas: Sicolgicas: Sensaciones: Visin e ilusiones visuales Desorientacin Vrtigo Personalidad: Neurosis Estabilidad Introversin Extroversin Ansiedad Depresin Influencias culturales Machismo Inquietud Personal El evitar el castigo Agresividad Exceso o falta de confianza Presin del medio Comunicacin Leyes y Reglamentos .

2.2 Factor Mecnico


Se entiende por riesgo mecnico el conjunto de factores fsicos que pueden dar lugar a una lesin por la accin mecnica de elementos de mquinas, herramientas, piezas a trabajar o materiales proyectados, slidos o fluidos. El concepto de mquina comprende a todos aquellos conjuntos de elementos o instalaciones que transforman energa con vista a una funcin productiva principal o auxiliar. Es comn a las mquinas el poseer en algn punto o zona concentraciones de energa, ya sea energa cintica de elementos en movimiento u otras formas de energa (elctrica, neumtica, etc). Podemos diferenciar el conjunto de una mquina en dos partes:

Sistema de transmisin: conjunto de elementos mecnicos cuya misin es el de producir, transportar o transformar la energa utilizada en el proceso. Esta parte de la mquina se caracteriza porque el operario no debe penetrar en ellas durante las operaciones de produccin.

Zona de operacin (o punto de operacin): Es la parte de la mquina en que se ejecuta el trabajo til sobre una pieza, mediante la energa que el sistema de trasmisin comunica al elemento activo de la mquina. Esta zona caracteriza en que el operario debe penetrar en ella en las operaciones normales de alimentacin, extraccin de piezas, o si es proceso automtico, para corregir deficiencias de funcionamiento.

Gran cantidad de accidentes ocurren por corrosin, desgaste y fatiga de ciertos componentes de la aeronave, los cuales si no son sometidos a revisiones rigurosas pueden esconder pequeos detalles que terminan ocasionando terribles accidentes y una enorme prdida de vidas. Un ejemplo claro de esto fue el caso de un MD-11 que tenan en uno de los alabes del motor que se encuentra en la cola una diminuta fisura y en pleno vuelo debido a que el

compresor giraba a 55.000 rpm la fisura se fue agrandando hasta el punto que el alabe estall haciendo explotar el motor y dejando sin controles a la aeronave, la cual luego se estrell en la pista.

Entre los factores mecnicas ms comunes que podran ocasionar accidentes en una aeronave podemos encontra :

e. Sobrecarga excesiva. Si la sobrecarga de un motor asncrono sobrepasa cierto limite no logra arrancar. Si al disminuir la carga bel motor arranca bien y funciona normalmente, es que la sobrecarga era excesiva. En las condiciones de arranque, o sea el motor parado la corriente atraviesa los arrollamientos es muy elevada, si el rotor no inicia el giro, no se debe mantener la conexin ala red, de lo contrario, se pueden destruir los bobinados. Si el motor no arranca por exceso de sobrecarga, no queda otra solucin que

disminuir la carga, utilizar otro motor de mayor potencia o de par de arranque mas elevado, o bien si es factible, introducir modificaciones oportunas en el circuito de rotor(por ejemplo, disminuir las resistencias del restato de arranque ; o en los motores de jaula de ardilla , tornear los anillos de cortocircuito para disminuir la seccin de los mismos).

f. Montaje defectuoso de mquina. Los efectos de montaje suelen ocasionar ruidos mecnicos y marcha irregulares del motor. Los ruidos anormales de origen mecnico pueden distinguirse fcilmente de los motivados por anomalas elctricas. Para diferenciarlos hasta, una vez que el motor a alcanzado la velocidad de

rgimen, desconectar la mquina de la red ;si el ruido anormal persiste, solo puede tener una causa mecnica(entre hierro irregular , cuerpos extraos en el entrehierro, polea de transmisin, etc).

g. Los escudos. Deben adaptase perfectamente a la carcasa del motor por que d contrario los cojinetes no quedan alineados y el eje podra doblarse o los cojinetes desgastarse.

Se prueba el buen ajuste de los escudos a la carcasa por el sonido limpio que se emite al golpearlo con un mazo de madera o de plomo. Cuando el escudo no se adapta bien ala carcasa, se aflojan los tornillos y toca volverlos a colocar de nuevo.

h. Roce del rotor con el estator. Puede ser ocasionado por cojinetes desgastados, o si el eje del rotor esta torcido.

i.

Cojinetes demasiado ajustados.

La falta de engrase, o un aceite defectuoso (sucio, o de mala calidad) pueden ocasionar el sobrecalentamiento de los cojinetes y el debilitamiento y ello el apriete excesivo de los mismos, que atenazan el eje.

j. Chapas mal apretadas. Chapas del paquete del estator, as como las del rotor, deben estar fuertemente comprimidas; de lo contrario varan las conexiones magnticas de mquina y el motor absorbe una intensidad de la corriente excesiva.

k. Escobillas mal ajustadas. Si las escobillas no resbalan bien en su pota escobillas, se pueden producir chispas, drate la marcha del motor, que acabaran en inutilizar los anillos rasantes. Este defecto se puede comprobar a simple vista, con el motor en marcha. Las escobillas deben deslizarse en sus alojamientos sin dificultad, pero sin excesivo juego.

l. Anillos rasantes picados o desgastados. La superficie de contacto de los anillos rasantes debe estar bien Torneada y rectificada, para que presenten una seccin pulida y concntrica con el eje del rotor. Si los anillos rozantes estn picados, pueden ocasionar saltar chispas de las escobillas cuando el rotor gira.

m. Barras del rotor flojas En los motores con rotor de jaula, estn las barras en corto-circuito en ambos extremos por medio de los aros de cobre, si una o varias barras se aflojan y no establecen bien un contacto con los aros, el motor no funciona con normalidad y en algunos casos el rotor no gira; una barra floja pude localizarse por pura inspeccin.

2.3 Factor climtico

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