ANEXO N 03 DECLARACION JURADA

El que suscribe ..., identificado con DNI N ., RUC N . y con domicilio real en , Telfono Celular y RPM., Telfono fijo.,Correo Electrnico: , Estado Civil.., natural del Distrito de .Provincia de.. Departamento de . DECLARO BAJO JURAMENTO: No encontrarme incurso en la percepcin simultnea de dos sueldos, remuneraciones, pensin o cualquier tipo de ingreso del Estado, prohibiciones sealadas en las disposiciones detalladas a continuacin: a) b) c) d) e) f) g) h) Art. 40 de la Constitucin Poltica del Per (30.12.1993) Art. 1 y 2 del Decreto Ley 17111 Art. 19 del Decreto Supremo N 004-69-JC Art. 7 del Decreto Legislativo 276 Art. 139 del Decreto supremo N 005-90-PCM Art. 3 de la Ley 28175 Art. 7 del Decreto de Urgencia 020-2006 Decreto de Urgencia 007-2007 Disposicin complementaria final (nica)

Asumo la responsabilidad administrativa, civil y/o penal por cualquier accin de verificacin que compruebe la falsedad o inexactitud de la presente declaracin jurada, de acuerdo a lo sealado en la Ley 27444.

Tacna..dedel..

. FIRMA DEL DECLARANTE y huella digital

Blondell s/n K-3 Telfono-Fax 052-423872 - 245798 Tacna - Per

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