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TEMA 84. CIRUGA DEL TRANSEXUALISMO DE MUJER A HOMBRE J. P. Barret Nern. Mdico Adjunto.

Servicio de Ciruga Plstica, Reconstructiva y de Ciruga de la Mano. Hospital Universitario de Groningen. Pases Bajos. Jorge Gonzlez Cavero. Residente. Servicio de Ciruga Plstica y Quemados. Hospital Universitario de Getafe. Madrid Cesar Casado Prez. Jefe de Servicio. Servicio de Ciruga Plstica. Hospital General Yage. Burgos.

INTRODUCCION La ciruga del transexualismo ha exigido a la ciruga plstica una de las revoluciones ms destacadas de su historia, tanto en el mbito tcnico como en el mbito humano. El manejo de este tipo de pacientes ha exigido que el cirujano plstico, como en otras circunstancias, se integrara en equipos multidisciplinares (gender team) que ofrecieran un tratamiento global. La historia de la reconstruccin y construccin del pene ha discurrido paralela a la historia de la ciruga plstica, creando mayores expectativas a medida que se mejoraban las tcnicas. La primera reconstruccin fue descrita en 1936 (Bogoras), aunque fue la faloplastia con colgajo tubular abdominal de Gillies el punto de referencia durante varias dcadas. En 1953 Goodwin y Scott introdujeron una nueva tcnica en dos tiempos tomando como zona donante la piel escrotal ventral, aportando parte de sensibilidad al nuevo pene. El uso de colgajos regionales y musculocutneos redujo los tiempos quirrgicos y mejor los resultados funcionales y estticos. Puckett fue pionero en el uso de prtesis de pene asociadas a la reconstruccin de pene en un paciente transexual (tomando como base un colgajo inguinal en 7 tiempos y aadiendo el cltoris para aumentar la sensacin ergena). La era de la microciruga permiti el uso de tejidos bien vascularizados con mnimos defectos en las zonas donantes. En 1984 Chang y Hwang describieron el uso del colgajo radial libre para la reconstruccin del pene, dando una funcin semierctil con cartlago autlogo. Posteriormente, se introdujeron varias modificaciones, destacando la anastomosis entre los nervios sensitivos del colgajo con los nervios pudendos, que aportaba sensibilidad ergena al neofalo y sensibilidad discriminativa, permitiendo la asociacin de prtesis.

ETIOLOGIA El gnero sexual est determinado en los seres humanos por ocho factores (Tabla1). Ninguno de ellos, per s, determina totalmente el gnero de una persona, aunque la no diferenciacin de alguno de los seis primeros factores produce los estados intersexuales. Tabla 1. Criterios de determinacin del sexo
1. Sexo cromosmico 2. Gnadas 3. Genitales internos 4. Genitales externos 5. Patrones de hormonas sexuales 6. Centros nerviosos superiores de comportamiento 7. Asignacin ambiental de gnero 8. Diferenciacin psicosocial

Como en muchos otros campos de la medicina, no existe ningn modelo animal en el que pueda reproducirse experimentalmente los estados de dismorfia de identidad de gnero (SDG), por lo que la etiologa de este sndrome no se encuentra todava esclarecida. S es conocido que los centros nerviosos superiores responsables de la determinacin y desarrollo del gnero sexual, tienen una afinidad especial para las hormonas sexuales. De cualquier modo, los datos hasta hoy conocidos indican que las alteraciones hormonales y su efecto sobre estos centros nerviosos no son suficientes para desarrollar el SDG. Es ms, los pacientes afectos de SDG presentan patrones hormonales normales, as como un sexo cromosmico y gnadas internas y externas normales para su sexo anatmico.

EL GENDER TEAM Aunque en la actualidad la nica solucin que existe para este tipo de pacientes es la ciruga, el cirujano plstico no puede ni debe tratar esta alteracin de manera aislada. La meta de un programa de reasignacin de sexo es la rehabilitacin total en la sociedad de los pacientes afectos de este desorden. La Ciruga Plstica es tan solo una parte de este programa de rehabilitacin, por lo que la reunin de una serie de profesionales en un equipo de tratamiento o Gender Team (GT) es fundamental para conseguir unos resultados ptimos. Cualquier centro que desee desarrollar un programa de reasignacin de sexo debe fundar y desarrollar un equipo multidisciplinar, que se ocupar de realizar el diagnstico, diagnstico diferencial, y de desarrollar todas y cada una de las etapas del tratamiento (Tabla 2). Tabla 2. Etapas de tratamiento desarrolladas por el Gender Team
1. Diagnstico 2. Indicacin de cambio de sexo 3. Immersin en el rol contrario 4. Tratamiento general y hormonal con testosterona 5. Cambio de sexo 6. Seguimiento

Las disciplinas que deben incluirse y trabajar juntas en el GT incluyen el mdico de cabecera, psiquiatra, psiclogo, endocrinlogo y/o internista, gineclogo, urlogo, trabajador social y cirujano plstico. Tanto el trabajor social como el psiclogo son esenciales para realizar una buena indicacin de la reasignacin de sexo. El consejo de la asesora jurdica del centro es tambin esencial para evitar problemas legales tras el tratamiento. Es responsabilidad del GT el realizar un diagnstico del sndrome de dismorfia de gnero y su diagnstico diferencial. Es tambin su responsabilidad el realizar una seleccin adecuada de los pacientes y regirse de acuerdo con el protocolo de la Harry Benjamin Gender Dysphoria Association (HBGDA). Slo se proceder a la realizacin del cambio de sexo cuando:

se haya realizado un diagnstico exista una indicacin clara de cambio de sexo y todas las condiciones y supuestos de la HBGDA (ver seccin diagnstico) se hayan cumplido.

DIAGNSTICO El sndrome de dismorfia de gnero (SDG) se caracteriza por la inhabilidad del paciente para identificarse con su sexo anatmico y por un deseo no controlable de cambio de gnero. Para poder realizar el diagnstico de SDG, el paciente debe de cumplir todos y cada uno de los siguientes preceptos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Sentimiento de disconformidad y repugnancia con el sexo anatmico, junto a un sentimiento de larga duracin de pertenecer al sexo opuesto Deseo de cambio de sexo para poder vivir en un rol de sexo opuesto, junto a un comportamiento del sexo opuesto y una vestimenta de sexo opuesto sin produccin de excitacin sexual Ausencia de sntomas o comportamientos homosexuales Presencia de los sntomas durante un mnimo de dos aos Ausencia de anormalidades fsicas, de estados intersexo, o anomalas genticas Ausencia de etiologa esquizofrnica

El sndrome de dismorfia de gnero incluye varias categoras de pacientes que tienen en comn un sentimiento de insatisfaccin con el sexo propio que les hace buscar soluciones quirrgicas a sus problemas de identificacin de gnero sexual. Es vital realizar un correcto diagnstico diferencial de la categora de SDG, ya que no todos los pacientes son candidatos para el reasignamiento de sexo. Las diferentes categorias de SDG incluyen:

a. Transexualismo clsico. Incluye los pacientes que cumplen los criterios anteriormente descritos. A este grupo pertenecen entre el 15 y el 20% de los pacientes visitados por el Gender team. b. Sndrome de dismorfia de gnero - homosexualidad. A este grupo pertenecen los pacientes que incialmente tienen un comportamiento homosexual y que, posteriormente, deriva en un comportamiento del sexo opuesto. Los pacientes terminan por solicitar la ciruga para superar los estigmas de la homosexualidad. c. Sndrome de dismorfia de gnero - trasvestismo. Se trata de pacientes con personalidad obsesiva-compulsiva que consiguen placer con la vestimenta del rol sexual femenino. Los

pacientes suelen terminar solicitando la ciruga por motivos similares a los anteriores. No existe anlogo femenino.

d. Sndrome de dismorfia de gnero psicosis. A este grupo pertenecen los pacientes con transtornos psicticos que terminan desarrollando una desestructuracin de la identidad sexual. Debe realizarse un buen diagnstico diferencial entre stos y los pacientes afectos de un transexualismo clsico que presentan reacciones psicticas debidas al estrs asociado al SDG. e. Sndrome de dismorfia de gnero sociopata psiconeurtica. Se trata de pacientes exhibicionistas. Solicitan la ciruga para obtener notoriedad pblica. f. Sndrome de dismorfia de gnero personalidad esquizoide. Incluye un grupo de pacientes que no han desarrollado un buen sentido de gnero. Solicitan la ciruga para mejorar su funcionamiento en la sociedad.

Tan slo los pacientes que presentan un transexualismo clsico son buenos candidatos para la ciruga de reasignacin de sexo. En el resto de categoras, slo casos puntuales pueden ser includos en el programa de reasignacin de sexo. En cualquier caso, ningn paciente includo en los grupos d (psicosis) y e (psicopata psiconeurtica) es un buen candidato para la ciruga. Antes de proceder a la ciruga, una vez realizado un correcto diagnstico del SDG y considerado el paciente un buen candidato para el programa de cambio de sexo, se debe verificar si el paciente cumple los criterios de la Harry Benjamin Gender Dysforia Association, que son:

En primer lugar, el paciente debe ser visitado por dos terapeutas expertos en ciencias del comportamiento, obteniendo su visto bueno. Estos profesionales deben relacionarse profesionalmente con el paciente durante un plazo no inferior a 6 meses. El diagnstico realizado por estos dos terapeutas se basa en la presencia de sntomas especficos presentes en el paciente durante ms de dos aos. En segundo lugar, el paciente debe vivir en el rol del sexo gentico opuesto con total satisfaccin y xito. En este sentido, el reasignamiento hormonal debe preceder siempre al reasignamiento quirrgico, ya que este ltimo es siempre el paso final en el programa de reasignamiento de sexo. Hay que recordar que la ciruga no es el tratamiento del sndrome de dismorfia de gnero, sino que no es ms que uno de los ingredientes del programa de rehabilitacin de estos pacientes. Cuando la ciruga se desarrolla en pacientes que disfrutan ya en el rol del sexo opuesto, sta presenta un mayor ndice de xito, ya que el paciente no se apoya en ella para tener o no xito en la vida.

CAMBIO DE SEXO MUJER A HOMBRE Tratamiento general Una vez se ha llegado al diagnstico de SDG, el paciente se incluye en un programa de reasignacin de gnero. El tratamiento comienza con la inmersin del paciente en el rol del sexo opuesto y, una vez comprobado el xito del mismo, se inicia el proceso de cambio de sexo. Este proceso comienza con la administracin de testosterona, que ejercer una serie de cambios en el organismo tendentes a la masculinizacin. Estos cambios se resumen en la Tabla 3. Dadas las alteraciones que esta hormona produce en el cuerpo femenino, el estudio preoperatorio deber centrarse en los sistemas cardiorespiratorio y gastrointestinal. El acn deber tambin controlarse, para prevenir infecciones postoperatorias. Tabla 3. Cambios en el organismo femenino producidos por la testosterona
1. Aumento de la presin arterial 2. Aumento de peso 3. Acne 4. Aumento de la lbido 5. Aumento del cltoris 6. Hirsutismo 7. Distribucin androide de los depsitos grasos 8. Cambio de tono de la voz 9. Cambios psicolgicos 10. Supresin de los ovarios 11. Aumento de los triglicridos y colesterol 12. Alteraciones de la funcin heptica y peliosis heptica 13. Sndrome de apnea del sueo 14. Bronquitis y disminucin de la complianza pulmonar 15. Aumento de la hemoglobina y del volumen corpuscular

Desde el momento en que el paciente es diagnosticado de SDG y pasa de manera exitosa el periodo de prueba en el rol contrario, es fundamental que todos los profesionales involucrados en su tratamiento se refieran a l en su rol masculino. El paciente es ingresado el da anterior a la ciruga y se le administran una preparacin intestinal y profilaxis antibitica. Tratamiento quirrgico

Mastectoma, histerectoma, colpectoma y anexectoma bilateral: La ciruga comienza con la mastectoma bilateral para evitar la contaminacin de las heridas torcicas con grmenes del perineo. La tcnica empleada es, habitualmente, la mastectoma subcutnea. Dependiendo del volumen mamario se realizarn injertos libres de areola y pezn o colgajos pediculados. Una vez acabada la fase de la mastectoma se realiza la anexectoma, histerectoma y anexectoma bilateral. La tcnica empleada depende de la experiencia y preferencia del gineclogo, aunque son de eleccin aquellas mnimamente invasivas como las tcnicas endoscpicas y las histerectomas por vas vaginales. Durante este tiempo quirrgico se realiza la contruccin del neoescroto y el alargamiento de la uretra. Los labios mayores son movilizados dorsalmente y unidos en la lnea media. Una vez realizada la bolsa escrotal, se colocan implantes testiculares de silicona. El cltoris se moviliza ventralmente, tras realizar una cordectoma. La cara externa de los labios menores se utiliza para construir la base ventral del futuro neofalo mediante dos colgajos de rotacin, mientras que la cara interna de los labios menores se utiliza tambin mediante colgajos de rotacin para la construccin de la base de la uretra esponjosa. Otra posibilidad es el uso de un colgajo de vagina para la construccin de la uretra esponjosa. Como se ha mencionado anteriormente, se realiza una preparacin intestinal del paciente para evitar la contaminacin as como una profilaxis antibitica de amplio espectro. Son necesarios dos o tres drenajes en la zona perineal, y un drenaje en cada mastectoma. Es muy til el uso de un catter epidural para el control del dolor en el postoperatorio. Generalmente ste se retira en el segundo da postoperatorio. El paciente recibe una dieta sin residuos durante siete das y se le permite la movilizacin el segundo da postoperatorio.

Faloplastia: La ciruga de cambio de sexo de mujer a hombre persigue la meta de crear un cuerpo masculino, con unos genitales externos acordes al sexo y que posean una funcin urinaria normal (miccin en posicin vertical) y una estimulacin ergena satisfactoria. Asimismo, debe poseer la capacidad de inclusin de prtesis de pene para producir una ereccin suficiente. Existen dos tipos generales de faloplastias: las que usan tejidos pediculados (locales o regionales) y las que usan tejidos a distancia. Son las que producen los resultados ms satisfactorios.

Faloplastia con colgajos pediculados:


Colgajos tubulares abdominales: La tcnica original de Bogoras fue mejorada por Gillies y cols.. Consiste en utilizar un colgajo de piel abdominal para reconstruir la neouretra que, a la vez, se incluye en otro colgajo de piel abdominal, introduciendo el principio de un tubo dentro de otro tubo, asociando cartlago para dar rigidez. Tomando como base dicho colgajo, otros autores aaden tiras de fascia lata (Zenteno 1969) o costillas (Kluzak 1968) para mejorar la firmeza. Sin embargo, ninguna de estas tcnicas aporta sensibilidad al pene. Otros inconvenientes de dichas tcnicas son el gran nmero de etapas necesarias y la alta morbilidad de la zona donante abdominal, con el consiguiente incremento de cicatrices. Colgajos locales: Kaplan y cols. (1971) desarrollaron una tcnica en dos tiempos para la reconstruccin del pene, que permite la insercin posterior de una prtesis. Se toma un colgajo escrotal para la formacin de la neouretra y un colgajo crural que contiene las ramas femorales del nervio genitocrural formando la envoltura externa y aportando, as, sensibilidad. Dos semanas ms tarde se levanta el colgajo crural y se suturan los bordes en la cara ventral. Hinderer (1974) describe una tcnica de faloplastia en 4 tiempos. En un primer tiempo, junto a la histerectoma y reseccin del 1/3 superior de la vagina, se realiza la uretroplastia con un colgajo alopcico de la cara interna del labio mayor izquierdo, aprovechando los labios mayores y los bulbos vaginales para reconstruir la mitad distal del falo. En un segundo tiempo (3 semanas), se crea con los labios menores, mayores y los bulbos vaginales la parte proximal del neopene, marcando dos colgajos glteos para su uso en el siguiente tiempo. En el tercer tiempo (2 semanas), se anastomosa la neouretra y el meato, se reseca la vagina, se cubre el defecto y se refuerza el perin con los colgajos glteos. En un cuarto tiempo se introduce un implante de pene y

prtesis testiculares. Con esta tcnica se obtienen unos genitales sensibles y con capacidad para realizar el acto sexual gracias al implante. Colgajos musculocutneos: Orticoechea describi en 1972 una tcnica para la reconstruccin del pene tambin aplicable como tcnica masculinizante en intersexos o transexualismo. La tcnica exige cinco tiempos operatorios. Se basa en un colgajo musculocutneo de recto interno del muslo, inervado por el nervio obturador, que dar lugar a la envoltura externa. La neouretra se forma a partir de la piel de la regin inguinal contralateral. La tcnica de Rodrigo-Cucaln utiliza un colgajo musculocutneo del msculo recto abdominal con vascularizacin de base distal. La neouretra se forma suturando el colgajo sobre s mismo una sonda de Foley. Se traslada al perin bajo el puente cutneo y se anastomosa al meato uretral. La piel externa se obtiene mediante un colgajo inguinal que cubre el colgajo musculocutneo. Se conserva el cltoris en la base del neopene aportando, as, sensibilidad ergena. En caso de insuficiente firmeza se puede aadir, en segundo tiempo, un implante.

Faloplastia con colgajos a distancia:


Son, actualmente, las tcnicas de eleccin. Permiten, en un tiempo quirrgico, la realizacin de un neopene que posee la capacidad de ser sensible y de poder recibir prtesis de pene. Dos son las tcnicas que ms se han desarrollado y utilizado: el colgajo fasciocutneo antebraquial y el colgajo libre osteocutneo de peron. Este ltimo posee la capacidad de incluir un segmento de peron lo cual provee al neopene de una rigidez suficiente para poder realizar la penetracin. No obstante, ha cado en desuso debido a los problemas de resorsin sea, decbitos seos y falta de sensibilidad adecuada. Actualmente, el colgajo de eleccin para la reconstruccin de pene es el colgajo fasciocutneo antebraquial libre. Permite una construccin, en un tiempo, de la continuidad de la uretra peneana y la construccin de un falo y un glande con caractersticas sensitivas de tipo ergeno. El colgajo se disea en el antebrazo sobre el pedculo de la arteria radial y sus venas comitantes. En el colgajo se incluye el nervio cutneo antebraquial lateral y la vena ceflica. Esta ltima se diseca hasta su unin con las venas comitantes en el pliegue del codo para incluir, en una sola anastomosis, las redes venosas superficial y profunda. Para conseguir un colgajo neurosensitivo se realiza una neurorrafa terminoterminal con uno de los nervios pudendos. Las anastomosis vasculares se realizan de manera termino-lateral con los vasos femorales o bien termino-terminal con los vasos epigstricos inferiores profundos. El diseo del colgajo se realiza sobre la cara radial del antebrazo. Se fabrican dos tubos contiguos unidos entre s con un segmento desepitelizado. Uno de los tubos se sutura alrededor de una sonda vesical y se entierra en el interior del segundo segmento, crendose as la neouretra. El segundo segmento cutneo constituir la cubierta externa del neofalo. En su zona distal, un segmento de seccin piramidal se cierra sobre s mismo y en su zona de sutura se conecta a la neouretra del colgajo unindose a la cubierta cutnea externa del neofalo por un puente desepitelizado que crea la ilusin de un pliegue balanoprepucial. Este segmento distal de forma piramidal ser el neoglande. Una vez finalizada la fabricacin del neofalo en el antebrazo, los vasos son seccionados y el colgajo se fija en su nueva localizacin. Se empieza realizando la sutura de la neouretra con la uretra nativa, siguiendo a continuacin con la sutura cutnea. sta ltima se realiza de manera parcial para permitir la revascularizacin. Llegados a este punto de la intervencin, se realizan las microanastmosis vasculares y la neurorrafa. Una vez se ha conseguido la revascularizacin con xito, se procede al cierre definitivo de todas las heridas. La zona dadora del colgajo antebraquial se cierra con un injerto de piel de espesor parcial. Durante la intervencin se coloca un catter vesical suprapbico que, junto a la sonda Foley, se retira al final de la segunda semana postoperatoria despus de realizar un uretrograma retrgrado. Los cuidados postoperatorios son iniciados en la fase perioperatoria. La antibioterapia preoperatoria es continuada durante la ciruga y durante la primera semana. Se realiza una nueva dosis previa a la retirada de la sonda vesical. El paciente recibe un protocolo de revascularizacin que incluye:

o o o o

dieta exenta de cafe, te, chocolate y otros excitantes 100 mg de aspirina oral diarios inmovilizacin durante los tres primeros das del postoperatorio macromolculas intravenosas durante 5 das y

control de la temperatura ambiental.

Tcnica del autor:


La tcnica preferida por el autor es el cambio de sexo de mujer a hombre en dos etapas. En un primer tiempo, se realiza la mastectoma bilateral y la amputacin de los genitales internos junto con el alargamiento de la uretra y la construccin del escroto. El segundo tiempo consiste en la construccin del neofalo. La tcnica preferida por el autor es el colgajo neurosensitivo antebraquial. Las anastomosis son, generalmente, realizadas a nivel de la arteria epigstrica inferior. La segunda opcin es el puente con vena safena anastomosado a los vasos femorales. Otros mtodos de faloplastia, en desarrollo experimental y clnico en el Hospital Universitario de Groningen, incluyen la combinacin de colgajos pediculados y libres y la prefabricacin con la ayuda de expansin tisular.

Prtesis de pene:
La ciruga reconstructiva y constructiva del pene ha buscado siempre el lograr un rgano erctil y funcional. Actualmente, y en la mayora de las ocasiones, el mejor resultado funcional se obtiene mediante la insercin de una prtesis de pene. Las prtesis de pene se clasifican en dos grandes categoras (Tabla 4): las maleables o semirgidas y las inflables. Las prtesis maleables estn formadas por silicona (goma) y politetrafluoroetileno (PTFE). Las prtesis inflables a demanda estn formadas por uno, dos o tres cilindros segn su tipo. Las prtesis de dos piezas contienen una combinacin de bomba/reservorio escrotal, mientras que las de tres piezas mantienen separadas la bomba escrotal y el reservorio (suprapbico). Las prtesis de pene de uso comercial actual no contienen gel de silicona. Tabla 4. Tipos de prtesis de pene
Semirgidas: AMS 600 y 650 (maleables) Mentor maleables Acu-form Curvadas: Duraphase Inflables: Una pieza: Dynaflex Dos piezas: Mark II (mentor), Ambicor (AMS) Tres piezas: Alpha I (mentor), CXM-Ultrex (AMS) (AMS = American Medical Sistems)

En la eleccin del dispositivo apropiado influyen tres condicionantes: las preferencias del paciente, el coste del dispositivo y las preferencias del cirujano. Las ventajas de los dispositivos semirgidos son su colocacin ms fcil y su bajo coste; su principal inconveniente es su rigidez permanente, lo que las hace relativamente incmodas. Los dispositivos con tres piezas dan una flacidez y rigidez semejantes a las naturales, pero contienen mltiples dispositivos que exigen una tcnica quirrgica ms laboriosa y aumentan el riesgo de complicaciones. A pesar de ello, son los implantes ms solicitados por los pacientes. La eleccin de la tcnica de insercin de la prtesis depender de la tcnica de construccin del pene elegida (condicionada por las nuevas estructuras anatmicas creadas) y del momento de su insercin (inmediata o diferida).

COMPLICACIONES Dada la complejidad y los mltiples procedimientos empleados en la ciruga del transexualismo, las complicaciones vendrn determinadas por el tipo de ciruga empleada. Complicaciones Generales Al ser cirugas de larga duracin se debe tener en consideracin el uso de profilaxis antitrombtica y antibitica pre y postoperatoria, quedando a eleccin del equipo reconstructor su indicacin. En este tema la literatura es muy diversa, sin embargo, existe amplio consenso en la utilizacin de profilaxis antibitica si se realiza implante de material protsico. Complicaciones Especficas

Las complicaciones que se producen ms frecuentemente son las relacionadas con el tracto urinario y con las prtesis de pene. La isquemia y la mala cicatrizacin de las anastomosis uretrales son las causas mas frecuente de fstulas y estenosis. Cuando se disean los colgajos, se debe dar a la zona destinada a formar la neouretra la mejor vascularizacin. Si se incluyen en dicha zona folculos pilosos se pueden producir infecciones recurrentes, estenosis y fstulas secundarias. Una correcta seleccin de las zonas donantes y la electrlisis de los folculos pueden prevenir dicho problema. Generalmente, las fstulas secundarias pueden ser corregidas mediante colgajos locales (labios mayores o piel perineal). La correcta colocacin de las prtesis de pene y su cobertura con un colgajo bien vascularizado y sensible permitir evitar la ms temida complicacin en estos casos, que es, la extrusin de la prtesis. Los implantes con un ndice de extrusin ms alto son los rgidos, siendo las prtesis flexibles de ltima generacin mucho ms adecuadas. Las complicaciones mecnicas asociadas a las primeras prtesis empleadas (obstruccin de reservorio, rotura) han sido superadas por los nuevos tipos. El uso de otro tipo de implantes (hueso, cartlago) ha sido ya abandonado por su temprana reabsorcin y su pobre resultado funcional.