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Manual de Arritmias, 2009 - Dr.

Alejandro Fajuri

III.

Exmenes tiles en pacientes con Arritmias A. Electrocardiograma.

El electrocardiograma (ECG) es el examen mas importante a realizar en pacientes durante un episodio de arritmia. Es fundamental tratar siempre de obtener un registro de 12 derivaciones. Este, debe ser analizado de manera sistemtica determinando las caractersticas de las ondas P y QRS, la relacin entre ambos, su frecuencia, regularidad, etc. Igualmente, el ECG puede orientarnos en pacientes con sntomas sugerentes de arritmia aun cuando no la presenten durante el registro veg: pesquisa de preexcitacin ventricular, bloqueos fasciculares, intervalo QT prolongado, Sndrome de Brugada, etc. B. ECG de esfuerzo El ECG de esfuerzo puede ser til para evaluar pacientes con sntomas sugerentes de arritmia precipitadas por ejercicio, puede provocar diferentes tipos de arritmias, tanto ventriculares como supraventriculares las que a su vez pueden afectar a personas sanas como a cardipatas. El mecanismo de estas arritmias es multifactorial, siendo

probablemente el aumento de la actividad adrenrgica y la disminucin del tono vagal los mas importantes. La reproducibilidad de dichas arritmias en ECG seriados es mas bien escasa, no siendo, por lo tanto ste un buen mtodo para evaluar terapias antiarrtmicas. En pacientes coronarios, la isquemia miocrdica provocada por el ejercicio, puede precipitar taquicardias ventriculares monomorfas, como as tambin polifocales e incluso fibrilacin ventricular. En estos casos la evaluacin mas importante es aquella que tiene que ver con la extensin y severidad de la enfermedad coronaria. En pacientes con taquicardias ventriculares idiopticas y por displasia del ventrculo derecho, frecuentemente es el ejercicio el inductor de dichas arritmias, de all que el diagnstico puede ser facilitado a travs del test de esfuerzo. 1

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Otras taquiarritmias ventriculares provocadas por el ejercicio son la llamada Taquicardia Ventricular polimorfa idioptica, Fibrilacin Ventricular idioptica, Torsades de Pointes secundarias a sndrome de QT largo congnito y arritmias ventriculares secundarias a efectos proarrtmicos de algunas drogas antiarrtmicas. Ocasionalmente, el ejercicio puede precipitar bloqueo AV paroxstico en pacientes con trastornos de la conduccin intraventricular o bradiarritmias por reflejo vaso-vagal. C. Monitora electrocardiogrfica continua ambulatoria (MEC). Tcnica de Holter Las tcnicas de MEC, permiten documentar y cuantificar la frecuencia, variabilidad y complejidad de arritmias espontneas intermitentes, correlacionar los sntomas que aquejan a los pacientes con los trastornos del ritmo pesquisados y por ltimo evaluar el efecto de drogas antiarrtmicas. Su utilidad clnica descansa en su capacidad de evaluar al paciente por prolongados periodos de tiempo(24-48 h) permitiendo estudiarlo sin alterar su actividad diaria, facilitando el examen dinmico del electrocardiograma (ECG) en su medio ambiente natural, frecuentemente influenciado por factores fsicos y psicolgicos. La MEC ha demostrado que diversas arritmias pueden encontrarse en sujetos jvenes sanos. As la pesquisa de bradicardia sinusal nocturna en rangos de 35-40 por minuto, arritmia sinusal nocturna con pausas 3 segundos, bloqueos sinoauriculares episdicos, fenmenos de migracin de marcapaso, bloqueos AV de Wenckebach y extrasstoles de diferentes focos no deben interpretarse como hallazgos necesariamente patolgicos. Otro hallazgo importante de estas tcnicas, ha sido la demostracin de que las arritmias, particularmente, los extrasstoles, tienen gran variabilidad en el tiempo, lo que dificulta la interpretacin del efecto teraputico de los antiarrtmicos sobre ellos. Los equipos actuales de Electrocardiografa Ambulatoria estn diseados para la deteccin y anlisis de arritmias, as como cambios en la desviacin del segmento ST. Tambin permiten efectuar anlisis ms sofisticados como son los estudios de

variabilidad de la frecuencia cardiaca, el registro de potenciales ventriculares tardos,

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dispersin del Q-T y alternancia de la onda T. Estas tcnicas pueden ser tiles para estratificar riesgo de arritmias en pacientes seleccionados Los registros de Holter se utilizan ocasionalmente para estratificar riesgo en pacientes coronarios, especialmente despus de un infarto del miocardio, como as tambin en portadores de miocardiopatas. Pueden ser tiles para evaluar sujetos con palpitaciones frecuentes y a pacientes con sncope de etiologa no precisada. Tambin se suelen indicar en casos de isquemia cerebral en bsqueda de fuente emblica y en sospecha de fallas de marcapaso. No estn indicados, en cambio, como mtodos de rutina de evaluacin cardiovascular. Otros mtodos ambulatorios de pesquisa de arritmias son aquellos activados por el propio paciente y aquellos con capacidad de transmitir va telefnica seales

electrocardiogrficas. Estos permiten monitoras del ritmo cardaco mas prolongadas. D. Estudios Electrofisiolgicos Los estudios electrofisiolgicos se han convertido en los ltimos aos en una herramienta clnica importante para el diagnstico y tratamiento de numerosas arritmias. En los primeros aos, los estudios electrofisiolgicos estuvieron destinados al estudio de los trastornos de la conduccin; posteriormente con el desarrollo de la estimulacin elctrica programada se aplicaron estas tcnicas en pacientes con taquicardias supraventriculares y posteriormente al estudio de arritmias de origen ventricular. Metodologa de los estudios electrofisiolgicos Un estudio electrofisiolgico consiste en la obtencin de electrogramas intracardiacos, asociados a estimulacin elctrica programada del corazn. Los electrogramas intracardiacos se obtienen mediante catteres electrodos llevados por va endocavitaria bajo visin fluoroscpica a diferentes cmaras del corazn. ( Fig 11).

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Fig 11. Visin fluoroscpica de catteres intracardiacos : Catter en Ventrculo derecho (A); Aurcula derecha (B) y seno coronario (C )

En los ltimos aos se ha agregado a los registros clsicos, la obtencin de mapas electroanatmicos cardiacos mediante la creacin de campos electro-magnticos lo que permite localizar con gran precisin el sustrato de arritmias especialmente complejas. Dependiendo del tipo de arritmia a estudiar, se introducen catteres electrodos a aurcula derecha, plano tricuspdeo (para obtener un electrograma del haz de His), ventrculo derecho y frecuentemente a seno coronario (con el que se registra un electrograma de aurcula izquierda). En algunas ocasiones tambin se cateteriza el ventrculo izquierdo Los electrogramas son registrados en un polgrafo multicanal junto a una o ms derivaciones del electrocardiograma de superficie.(Fig 12)

Fig 12. Registro de electrogramas intracardiacos junto a una derivacin de superficie. HRA : Aurcula derecha alta;HBE :electrogramas a nivel del His,RV : Ventrculo derecho. A:electrograma auricular;H :electrograma del His; V:electrograma ventricular

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Los catteres electrodos permiten tambin efectuar estimulacin elctrica programada del corazn. Esta incluye estimulacin a frecuencias crecientes sobreimponindose al ritmo normal y extraestmulos entregados durante el ritmo espontneo o durante una estimulacin basal. La estimulacin a frecuencia creciente se efecta en aurcula y ventrculo derecho. Esta tcnica a nivel auricular permite evaluar el automatismo del ndulo sinusal y la conduccin aurculo ventricular y confirma o descarta la presencia de preexcitaciones ventriculares. A nivel ventricular permite estudiar la conduccin ventrculo auricular. Adems, la estimulacin a frecuencia creciente permite desencadenar e interrumpir taquicardias sean stas supraventriculares o ventriculares que obedezcan a un mecanismo de reentrada. La tcnica de extraestmulo consiste en introducir a intervalos regulares (habitualmente cada 8 latidos) un extraestmulo acoplado al ltimo complejo precedente. El intervalo de acoplamiento es acortado progresivamente de tal manera de permitir un barrido completo de la distole, empezando por los intervalos de acoplamiento ms largos y reducindolos 10 mseg cada vez hasta alcanzar el perodo refractario efectivo de la cmara estimulada. Esta tcnica permite calcular los perodos refractarios de las distintas cmaras cardacas, inducir a interrumpir arritmias por reentrada, y localizar con gran precisin los componentes de circuitos de reeentrada, as como la ubicacin de focos ectpicos.