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Manejo Odontolgico de la Paciente Gestante

Por la Dra. Vilma Chuquihuaccha Granda INTRODUCCIN El embarazo constituye un proceso natural y sublime en la vida de una mujer, etapa que est acompaada de una serie de cambios fisiolgicos, patolgicos y psicolgicos que las convierten en pacientes especiales que demandan cuidados especiales sobretodo cuando necesitan tratamiento en cualquiera de las especialidades. Estos cambios se manifiestan tambin en la cavidad bucal que plantean determinados cuidados estomatolgicos en la gestante para prevenir enfermedades bucales, siendo la ms frecuente la enfermedad periodontal que afecta del 35% al 100% de las embarazadas. La poblacin tiene, desde sus creencias y mitos, respuesta a los cambios orales que se generan durante el embarazo. Tiene una asociacin errnea entre gestacin e incremento de caries y prdida de dientes; muchos pacientes expresan: "con cada nio se pierde un diente." La futura mam no puede recibir atencin odontolgica, porque la anestesia hace dao al beb". Por otro lado, muchas mujeres creen que el calcio es tomado de sus dientes durante la gestacin y sta es la razn de la aparicin de las caries, sin embargo, si el feto necesita calcio, ste ser provisto a travs de la dieta, o del calcio removible de la madre (huesos). Por otro lado, existe evidencia cientfica que demuestra que las molestias originadas por los cambios del embarazo se pueden evitar aplicando medidas preventivas y llevando a cabo programas permanentes de educacin para el autocuidado. El esmalte dentario est compuesto por cristales de hidroxiapatita que no responden a los cambios bioqumicos del embarazo, o al cambio en el metabolismo del calcio. La caries dental es el resultado de repetidos ataques de cidos sobre el esmalte dentario y no de repetidos embarazos. FISIOLOGA DE LA PACIENTE GESTANTE Para entender cmo tratar a una gestante, es necesario dar una revisin sucinta sobre el proceso normal de la gestacin y el desarrollo del feto. Durante la gestacin, se producen ciertos cambios y/o alteraciones en la economa del organismo. En primer lugar, las modificaciones endocrinas que van a determinar casi todas las modificaciones sistmicas subsiguientes. Estos cambios en el primer trimestre generan respuestas consideradas como sntomas, tales como alteraciones en el apetito, nuseas, vmitos, fatiga, sensacin de cansancio, sueo, etc. El segundo trimestre, se caracteriza por un periodo de relativo confort, es decir, la paciente generalmente se siente bien, aumenta sus actividades, mejora su estado general evidentemente, mientras que en el ltimo trimestre puede presentarse fatiga, cierta incomodidad, una seudopoliuria que consiste en la necesidad de miccionar frecuentemente porque el feto presiona de manera indirecta a la vejiga. En el sistema cardiovascular se va a observar un ligero descenso de la tensin arterial, sobre todo diastlica, aumenta el volumen sanguneo un 40-55 %, el gasto cardiaco lo hace en un 30%, mientras que el volumen de hemates slo aumenta en un 20%.

Hay que destacar que en la mayora de mujeres gestantes de nuestra poblacin, se detecta una anemia que puede volverse crnica debido a la baja ingesta de alimentos que contengan hierro. Durante las ltimas etapas de la gestacin, puede producirse el "sndrome de la hipotensin" en supino, manifestado por un sbito descenso de la tensin arterial, bradicardia, sudoracin, nuseas, debilidad, disnea. Al examen de la sangre, entonces, se puede verificar la anemia tipo ferropnica ya mencionada, as como una leucocitosis conocida como "leucocitosis fisiolgica", varios factores de la coagulacin estn aumentados, especialmente el fibringeno y los factores VII,VIII, IX y X. Asimismo, los cambios ventilatorios van a determinar una mayor velocidad de respiracin (taquipnea) y disnea que se incrementa con la posicin en supino. Las gestantes generalmente experimentan un incremento del apetito, pero no siempre reciben una dieta balanceada que asegure una buena nutricin sin comprometer su estado fsico, porque generalmente consumen muchos carbohidratos en sus diversas presentaciones dando lugar al incremento significativo del peso corporal y, por otro lado, la ingesta de azcar da lugar a la aparicin de lesiones cariosas o al agravamiento de las ya existentes. Es importante recordar que durante el primer trimestre el feto es susceptible a sufrir malformaciones sobretodo en los primeros 2 meses, por ser la etapa de organognesis. Pasado este periodo se ha completado la formacin de los diferentes rganos y sistemas, por lo que las malformaciones son menos frecuentes. Normalmente la gestacin debe transcurrir sin mayores complicaciones, siempre y cuando se realice el control debido a la gestante, pero a veces se puede presentar alteraciones en la glucosa dando lugar a la diabetes gestacional, hipertensin que puede derivar en preeclampsia, lo que se puede evitar con la dieta y un cambio en el estilo de vida de la paciente. MANIFESTACIONES ORALES La principal alteracin en la boca se presenta a nivel de encas: gingivitis generalizada caracterizada por importante inflamacin y sangrado profuso debido a la accin de las hormonas esteroideas sexuales que inducen a la vasodilatacin y a formacin de nuevos vasos sanguneos. Entre los factores de riesgo para su aparicin se encuentran la mala o insuficiente higiene bucal, la dieta, los hbitos alimentarios desorganizados, las modificaciones hormonales, modificaciones de la respuesta inmunolgica, entre otros. Especial atencin debemos brindar a la denominada gingivitis del embarazo, que aparece durante el segundo mes y alcanza su punto mximo en el octavo mes, siendo el resultado del aumento de la progesterona y de su efecto sobre la microvascularizacin, lo cual, unido a otros factores predisponen a una respuesta ms florida frente a los efectos irritantes de la placa dentobacteriana la cual se considera el factor local ms importante. Tambin se le atribuye a la concentracin de progesterona en la circulacin materna causa suficiente para que disminuya la respuesta inmune, as como la respuesta inflamatoria contra la placa, dando como resultado una exacerbacin de la gingivitis, el Granuloma Pigeno, relacionado con modificaciones de la morfologa dentaria ya sea por caries, fractura o por clculo dentario. Alteraciones de tejidos blandos: extraoralmente se encuentra con frecuencia labios secos y fisurados; con queilitis angular, en trminos generales la mucosa oral de la gestante se muestra reseca y fisuradas lo que conlleva con frecuencia a sobreinfeccin por herpes o por cndida. La mucosa orofarngea se muestra congestiva, hay sialorrea y olor desagradable.

Otra manifestacin de enfermedad en la boca es la presencia de caries, de diferentes grados y muchos dientes obturados y ausentes. La caries tiene como razn la deficiente higiene que difcilmente practica la gestante cuando tal prctica le produce nuseas, la hiperacidez salival por el vmito frecuente, y la acumulacin de saliva que la mujer presente para evitar las nuseas. A todo esto, se suman las creencias sobre la inevitable prdida de dientes en cada embarazo, el desconocimiento de muchos colegas sobre la factibilidad de realizar tratamientos odontolgicos, las dificultades econmicas y la falta de motivacin por parte del personal de salud y de la familia. TRATAMIENTO ODONTOLGICO El conocimiento de la historia mdica es indispensable en la clasificacin y tratamiento de la paciente. En primer lugar debe considerarse el tratamiento preventivo que consistir en optimizar la higiene oral de la paciente, mediante el control de la placa bacteriana, mejorar la tcnica de cepillado dental, reforzar el uso del hilo dental y mejorar la dieta. Se sugiere la administracin de flor basado en evidencias cientficas, una de las cuales refiere que la administracin en comprimidos de 2.2 ml de fluoruro durante el segundo y tercer trimestre de embarazo, protege de la caries dental a los hijos hasta los 10 aos de edad. Para realizar tratamientos dentales propiamente dichos, se recomienda esperar por lo menos el segundo trimestre, tratando de eliminar los problemas potenciales y las enfermedades activas. Las reconstrucciones extensas ser mejor dejarlas para el trmino del embarazo. Uno de los problemas que tiene que afrontar el odontlogo es frente a la necesidad de tomar radiografas, es recomendable evitarlas, pero si fuera estrictamente necesario, a partir del segundo trimestre, con la proteccin debida a la paciente mediante el delantal de plomo. Asimismo, es preciso evitar la administracin de frmacos salvo en casos sumamente necesarios ya que stos pueden cruzar la placenta y dar lugar a resultados teratognicos para el feto. En cuanto a este punto existen normas e indicaciones de ciertos frmacos que pueden administrarse con relativa seguridad slo si el caso lo amerite de manera fehaciente. En el caso de que la gestante presente focos infecciosos es necesario desfocalizar a la paciente, con el propsito de evitar diseminaciones a nivel de otros rganos que compliquen el cuadro preexistente, evitarle a la madre la deglucin de toxinas, la dificultad de alimentarse normalmente y, por consiguiente, asegurarle salud y nutricin adecuada. Si coadyuvamos a conservar la salud, la madre puede tener un embarazo feliz, un hijo en buenas condiciones de peso, adecuada edad gestacional y buena adaptacin neonatal.

Trabajo enviado por:

Dra. Vilma Chuquihuaccha Granda Catedrtica de la Facultad de Estomatologa de la Universidad Cientfica del Sur Lima - Per
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