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Pliza N Item N

Comunicacin sin cargo al 0-800-3333-244

:: Esta informacin debe ser suministrada a Meridional Seguros, dentro de las 72 hs. de sufrido el accidente. :: Puede entregar la denuncia personalmente en cualquiera de nuestras agencias o por fax al 0800-3333-244.

1.FECHA DEL SINIESTRO


Fecha: / / Hora:

ESTADO DEL TIEMPO


Diurno Nocturno Seco Lluvia Niebla Granizo Nieve

2.LUGAR DEL SINIESTRO


Localidad: Calle: Ruta N Cruce tren Semforo S Km. Barrera No N Nacional S No Provincia: Interseccin de/entre: Provincial Cruce sealizado S No Cruce con ruta N S No y Cruce sealizado Estado barrera Color S No Pas:

Funciona

Intermitente

Tipo de calzada:

Estado calzada:

3.CARACTERISTICAS DEL SINIESTRO


Tipo de accidente: Frontal Inmersin En autopista Colisin con: En calle Peatn Robo: Posterior Incendio Lateral Explosin En curva Trans. pblico Total En cadena Dao c/carga En tnel Columna Parcial Sobre puente Animal Total Otro: Dao: Parcial Total Otro: Vuelco Desplazamiento

En avenida Vehculo Parcial

En pendiente Edificio Incendio:

Cobertura afectada

Responsabilidad Civil:
Croquis

Daos a vehculos

Daos a otras cosas

Lesiones (Complete Anexo I)

Relato del siniestro

PD

E
Sstro.

OD

Asegurado Tipo de relacin:

Tercero/damnificado Empleado Productor/broker

Conductor

Lesionado

Indique vehculo: Familiar/empleado de proveedor

Familiar/empleado de productor/broker

4.DATOS DEL VEHICULO ASEGURADO EN MERIDIONAL SEGUROS


Marca: Patente: N Motor: Uso del vehculo: Particular Comercial/carga Ao: Modelo: Propietario: N Chasis: Taxi/Remis Transporte pblico Otros: Tipo:

Detalle los daos del vehculo asegurado:

19/04/10

Secc.

Stro.

Item

Sstro.

Tipo Doc 1

Familiar de empleado

Proveedor

NO COMPLETAR - PARA USO EXCLUSIVO DE MERIDIONAL SEGUROS

Indique si alguno de los involucrados en el accidente tiene relacin laboral/comercial con Meridional Seguros

#Pags.

Cob.

Cob.

Sstro.

5.DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO ASEGURADO EN MERIDIONAL SEGUROS


Apellido y nombre: Telfono: Cd. postal: Estado civil: Examen de alcoholemia: S No S Se neg No Registro N No Relacin con el asegurado: Vencimiento: / / Domicilio: Localidad: Provincia: Fecha de nacimiento: / / Pas: Edad: Gnero: F M Tipo y N de Doc.:

Conductor habitual del vehculo? Es el propio asegurado?

S (Continuar en punto 7)

6.DATOS DEL ASEGURADO EN MERIDIONAL SEGUROS


Apellido y nombre: Telfono: Cd. postal: Domicilio: Localidad: Provincia: Casa Central Pas: Agencia Belgrano Agencia Tucumn Sucursal Ushuaia Agencia Vte. Lopez Agencia Mendoza Tipo y N de Doc.:

De corresponder indemnizacin a mi nombre solicito que se efectue el pago en: Agencia L. de Zamora Agencia Mar del Plata Agencia Morn Agencia Tandil Agencia Santa Fe Agencia Baha Blanca

Agencia Crdoba Agencia Neuqun

7.DETALLE DEL VEHICULO DEL TERCERO (1)


Aseguradora: Propietario: Domicilio: Cd. postal: Marca: Patente: Ao: S No Localidad: Modelo: N Motor: Registro N Taxi/Remis Transporte pblico Otros: Pliza N: Gnero: F M Tipo y N de Doc.:

Telfono: Provincia: Tipo: N Chasis: Vencimiento: / / Pas:

Conductor habitual del vehculo? Uso del vehculo Particular

Comercial/carga

Detalle los daos del vehculo:

Examen de alcoholemia: El conductor es propietario Conductor: Telfono: Cd. postal: Conductor habitual del vehculo

No

Se neg S (no completar la informacin que sigue) F M Tipo y N de Doc.:

Si No (completar la informacin que sigue) Gnero: Domicilio: Localidad: S No Registro N

Provincia:

Pas: Vencimiento: / /

De existir ms de un vehculo involucrado complete el Anexo II

8.DAOS MATERIALES A COSAS


Propietario: Telfono: Cd. postal: Detalle los daos: Localidad: Domicilio: Provincia: Pas: Gnero: F M Tipo y N de Doc.:

Aseguradora: fhddhh

Pliza N:
(slo completar si Ud. NO es el conductor o el asegurado)

9.DATOS DEL DENUNCIANTE


Apellido y nombre: Telfono: Cd. postal:

Gnero: Domicilio: Localidad:

Tipo y N de Doc.:

Provincia:

Pas:

Esta Compaa no se responsabiliza por acuerdos realizados sin previa autorizacin. La aceptacin de este formulario no implica reconocimiento de responsabilidad de la Compaa. Los datos y las dems referencias que se consignan tienen carcter de declaracin jurada.

Lugar, fecha y hora

Firma y aclaracin

Una vez completo, este formulario debe ser impreso, firmado y remitido al fax 0-800-3333-244. Imprimir formulario

19/04/10