Pasien Seleksi

Emfisema bulosa adalah histologis disebut sebagai kehadiran daerah emphysematous

dengan kehancuran total dari jaringan paru-paru menghasilkan udara yang lebih besar dari 1 cm diameter. Bula harus jelas dibedakan dari gangguan lain seperti kista paru-paru (anomali perkembangan, mereka yang dibatasi oleh epitel pernapasan) dan blebs (kecil koleksi pleura sub udara). Sebagian besar permukaan luar bula terbuat dari pleura visceral sedangkan lapisan dalam yang terdiri dari jaringan fibrosa yang dibentuk terutama oleh paru-paru yang berdekatan hancur. Klasifikasi bula berguna untuk mengevaluasi pasien sebagai kandidat untuk operasi dan untuk memprediksi outcome1 fungsional potensial, 2. Salah satu skema klasifikasi didasarkan pada anatomi bula dan kualitas paru-paru yang mendasari:

Kelompok I: bula besar tunggal dengan paru-paru yang mendasari normal (Gambar 1) Kelompok II: Beberapa bula dengan paru-paru normal mendasari Kelompok III: bula beberapa dengan mendasari difus emphysematous paru (Gambar 2) Kelompok IV: Beberapa bula dengan paru-paru yang mendasari terkena penyakit lain

Gambar 1: pandangan Operative pada torakotomi dari bulla tunggal dengan paru-paru yang mendasari normal. Gambar 2: pandangan Operative pada torakotomi dari bula multiple dengan paru-paru yang mendasari dengan emfisema menyebar.

Gambar 3: Chest x-ray dari bulla besar dengan infeksi yang sebenarnya, setelah tingkat demam perawatan yang tepat medis, hemptysis dan cairan bertahan dan bulla itu resected. Pasien di kelompok I dan II adalah kandidat yang ideal untuk operasi dengan hasil yang diduga baik. Pasien di Grup III dan IV harus hati-hati dipilih, hasil fungsional dan hasil klinis kurang diprediksi, karena penurunan kualitas dan fungsional dari paru-paru yang mendasari lebih sulit untuk mengevaluasi. Penyakit bulosa juga dapat dikaitkan dengan kehancuran total dari paru-paru yang mendasari dan kegagalan pernafasan ireversibel, dalam kasus ini hanya transplantasi paru-paru dapat dipertimbangkan jika kriteria seleksi untuk prosedur ini dihormati.

Pembedahan umumnya diindikasikan untuk memodifikasi status fungsional dari paru-paru yang mendasari oleh (1) menghilangkan perubahan membatasi; (2) meningkatkan kepatuhan dan kaliber saluran napas, (3) meningkatkan V / Q rasio, dan (4) mengurangi ruang mati fisiologis. Tujuan ini mudah diperoleh pada pasien dengan penyakit paru-paru memperbesar bula dan minimal mendasarinya. Ini adalah kandidat terbaik untuk operasi dan hasil yang optimal dapat diharapkan. Pembedahan juga diindikasikan untuk mengobati komplikasi yang berhubungan dengan bula, seperti pneumotoraks, infeksi yang sebenarnya (Gambar 3), hemoptisis, kanker (Angka 4, 5), dan nyeri.

Gambar 4: Computed tomography menunjukkan adanya bula dengan dinding peningkatan ketebalan. Pada kanker paru-paru thoracotomy ditemukan di dinding bula tersebut. Gambar 5: Kanker paru pada dinding sebuah bulla raksasa di lobus kanan atas. Pasien menjalani lobektomi kanan atas dengan diseksi kelenjar getah bening radikal. "Operasi pencegahan" telah menganjurkan ketika penyakit bulosa dapat menyebabkan pneumotoraks pada pasien dengan pekerjaan berisiko tinggi, independen dari diameter bulla dan keadaan paru-paru yang mendasari. Pilihan operasi kurang tegas pada pasien asimtomatik dengan satu atau lebih dari ukuran moderat bula sejak sejarah alam mereka kurang didokumentasikan. Namun, bula yang meningkat dalam ukuran di dada seri x-ray serta lesi menempati lebih dari sepertiga dari hemithorax harus resected bahkan jika pasien asimtomatik.

Tantangan utama kedua diwakili oleh pasien dispnea dengan bula dan emfisema menyebar. Dalam pengaturan ini, adalah sangat penting untuk mengevaluasi peran sebenarnya dari bulla dan fungsi paru-paru non-bulosa emphysematous mendasarinya. Seleksi untuk operasi pada kelompok pasien sangat sulit. Jika bullectomy dianggap itu harus ditafsirkan sebagai prosedur pengurangan volume paru-paru dan peningkatan terutama disebabkan modifikasi dari mechanics3 paru.

Gambar 6: Chest x-ray menunjukkan bula raksasa menempati lebih dari dua pertiga dari hemithorax kanan dan menekan paru-paru yang mendasari ke atas dan ke mediastinum. Gambar 7: Computed tomography menunjukkan adanya bula besar kompresi dan dislocating paru-paru yang mendasari terhadap mediastinum dan posterior. Karya-up pra operasi harus selalu menyertakan evaluasi klinis dan fungsional (analisa gas darah arteri dan tes fungsi paru dengan plethysmography), x-ray dada (Gambar 6), computed tomography (Gambar 7), dan V / Q scan (Gambar 8) . Pulmonary angiography (Gambar 9) telah dilaporkan untuk menunjukkan beberapa keuntungan dalam mengevaluasi paru-paru yang mendasari, namun tidak rutin dilakukan.

Gambar 8: Perfusi pemindaian menunjukkan suatu daerah tanpa serapan di bidang kanan atas. Gambar 9: Paru angiografi menunjukkan suatu daerah tanpa kapal di dua pertiga inferior hemithorax kiri. Kapal dikompresi dan dislokasi ke atas. Hasil dapat diprediksi pada dasar dari presentasi klinis, PFTs, dan pencitraan. Hasil yang lebih baik diantisipasi untuk: (1) muda pasien tanpa komorbiditas, tidak ada penurunan berat badan dan dyspnea cepat berkembang, (2) normal atau sedikit menurun FVC, (3) FEV1> 40% diperkirakan, dan (4) DLCO normal dan darah arteri gas analisis. Hasil Peningkatan juga diharapkan ketika radiologis bekerja sampai menunjukkan bula besar dan baik lokal dengan bukti crowding pembuluh darah dan kepadatan paru normal dan arsitektur di sekitar bula tersebut. Angiography dan isotop scan harus menunjukkan diawetkan distal pembuluh darah bercabang dan cacat yang cocok baik lokal dengan serapan normal dan washout dari paru-paru yang mendasari.

Operative Langkah

Pembedahan emfisema bulosa secara teknis tidak sulit ketika indikasi yang benar, teknik dan manajemen pasca operasi dihormati. Namun, dapat mengakibatkan komplikasi serius bila dilakukan tidak tepat.

Bullectomy bedah biasanya dilakukan dengan teknik videothoracoscopic 4. Pendekatan ini sangat ideal baik untuk bullectomy unilateral dan bilateral. Ketika pendekatan bilateral diperlukan, sternotomy median dan torakotomi anterior simultan bilateral juga bisa considered5. Dalam kelompok kedua pasien dipentaskan prosedur juga bisa dilakukan. Video thoracoscopy dibantu dapat segera dikonversi untuk membuka torakotomi saat intraoperatif temuan membutuhkannya.

Tong bullectomy dilakukan di bawah anestesi umum dengan intubasi endotrakeal lumen ganda. Setelah menghentikan ventilasi ke sisi dioperasikan, sayatan pertama biasanya dilakukan pada tingkat ruang interkostal 6 atau 7 di linea midaxillaris. Pemeriksaan hati-hati dari bulla dan parenkim paru yang mendasari mungkin sulit karena bula besar biasanya di bawah ketegangan dan melenyapkan ruang pleura. Dua lainnya sayatan dilakukan untuk mencapai "pendekatan triangulasi" dan digunakan untuk menempatkan graspers dan stapler. Adhesi pleura yang dikoagulasi dan dibagi untuk sepenuhnya memobilisasi paru-paru dan bula / bula. Penggunaan thoracoscope dengan saluran bekerja lebih lanjut dapat membantu untuk memiliki port tambahan yang tersedia untuk instrumen. Bula dapat menorehkan dan mengempis untuk memfasilitasi manipulasi lembut dari paru-paru, biasanya diperas dan memutar ("spaghetti prosedur") untuk mengidentifikasi dasar. Traksi pada parenkim sekitarnya harus hati-hati dilakukan untuk menghindari melukai permukaan paru-paru dengan konsekuen kebocoran udara berkepanjangan selama periode pasca operasi. Bula pedunkulata mudah dipotong dengan perangkat endostapling. Luas berbasis bula dapat dihilangkan

dengan beberapa aplikasi dari stapler endoskopik (Angka 10-12). Bulla ini biasanya dipotong dengan tepi parenkim "normal" paru-paru untuk menghindari meninggalkan bronchioles terbuka. Saat melepas bula dengan paru-paru yang mendasari emphysematous, garis stapler biasanya diperkuat dengan strips6 tersedia secara komersial. Bula kecil tambahan dan blebs dalam paru-paru sisa yang baik dipotong atau digumpalkan.

Gambar 10: pandangan Thoracoscopic dari bula raksasa dengan basis besar yang melibatkan paruparu yang mendasari. Gambar 11: The reseksi thoracoscopic dari bula dimulai dengan penggunaan stapler dan strip memperkuat untuk menopang garis pokok. Gambar 12: pandangan Thoracoscopic setelah penempatan garis pokok. Bula yang lembut ditarik ke atas untuk memberikan ruang untuk stapler kedua. Pada akhir prosedur perhatian khusus diberikan untuk kehadiran kebocoran udara. Jika mereka diamati, sealant bedah dapat diterapkan untuk menutup lubang dan mengurangi atau menghilangkan komplikasi ini. Re-ekspansi lembut dari paru-paru sisa dicapai untuk memeriksa bagaimana mengisi rongga pleura. Jika ruang sisa diantisipasi, tenda pleura dapat dirancang untuk mengurangi thoracoscopically it7. Rongga pleura biasanya dikeringkan dengan dua tabung multifenestrated dada dalam alur costovertebral dan di belakang dinding dada anterior. Kontrol nyeri pascaoperasi biasanya diperoleh dengan analgesia intravena terus menerus, epidural analgesia dapat dipertimbangkan untuk bullectomy bilateral.

Teknik lain telah dijelaskan untuk mengobati emfisema bulosa. Alih-alih resecting bula ini, dapat digulung atau dilipat dan dipersulit terhadap dirinya sendiri menempatkan stapler di dasar. Teknik ini lebih baik dilakukan melalui pendekatan terbuka dan memiliki keuntungan yang memungkinkan potensi penguatan garis pokok dengan bulla itu sendiri. Namun, perasaan kita adalah bahwa bula harus selalu benar-benar resected sejak risiko kanker 36 kali lebih tinggi daripada di paru-paru normal parenchyma8. Kami secara rutin mengirimkan bula untuk histologi dan sampling random rutin telah menunjukkan potensi pengembangan cancer9.

Dalam kelompok yang dipilih pasien modifikasi dari prosedur Monaldi telah diusulkan oleh Goldstraw10. CT scan digunakan untuk memilih situs yang optimal untuk sayatan bedah. Sebagian dari tulang rusuk yang mendasari resected dan pleura dibuka untuk mengungkapkan dinding lateral bula dominan. Dua konsentris tas-string jahitan ditempatkan dan bula yang menorehkan. Talk insufflated untuk menimbulkan reaksi berserat dan mempromosikan kontraksi cepat dan permanen rongga. Sebuah kateter Foley 32 dimasukkan ke rongga dan dipimpin keluar sayatan menyeluruh. Para balon kateter meningkat dengan 30 - 40 ml udara dan mengejar-string jahitan terikat di sekitarnya. Suction diterapkan pada kateter dengan runtuhnya resultan dari bulla tersebut. Talk insufflated sekitar ruang pleura bebas untuk menginduksi pleurodesis dan kateter drainase

intrapleural ditempatkan menyeluruh sayatan menusuk basal. Luka ditutup sekitar kateter Foley, yang dijamin di bawah traksi, apposing dinding bula ke dinding dada. Kateter drainase pleura biasanya dihapus dalam waktu 48 jam dan kateter Foley dalam waktu 8 hari.

Pilihan Card

Standar thoracoscopy pengaturan Beberapa stapler Thoracoscopic instrumen Penguatan strip (pericardium sapi atau PTFE) Sintetis sealant Tips & Kesalahan

Bullectomy harus dilakukan hanya bila hasil positif dapat diprediksi cukup atau ketika komplikasi membutuhkannya. Maksimalkan terapi medis dan fisioterapi pernapasan sebelum operasi. Memanipulasi paru-paru yang mendasari hati-hati. Kerusakan permukaan harus dihindari. Sepenuhnya memobilisasi bula dan paru-paru. Garis pokok harus ditempatkan pada paru-paru yang mendasari untuk memberikan konsistensi yang lebih ke garis reseksi. Dalam kasus lebih dari satu tembakan stapler diperlukan untuk reseksi bula, sebaiknya berhati-hati dalam aposisi berurutan untuk menghindari kebocoran udara antara garis pokok. Hindari traksi ke atas yang berlebihan pada bula selama penempatan stapler untuk mencegah kerusakan parenkim antara dua garis pokok. Periksa lengkap re-ekspansi paru-paru residual. Tenda pleura mungkin berguna untuk mengurangi ruang pascaoperasi. Hati-hati posisi dua tabung dada. Gunakan moderat atau tidak hisap pleurevac dalam kursus pasca operasi. Kebocoran udara pascaoperasi harus dikelola secara konservatif: hampir semua biasanya akan berhenti. Kami mendorong penggunaan katup Heimlich. Sisa ruang harus hati-hati dikeringkan, bahkan dengan penempatan tabung dada tambahan.

Pneumoperitoneum bisa membantu untuk melenyapkan ruang sisa selama pasca operasi. Mempekerjakan mobilisasi awal fisioterapi pasien dan kuat segera setelah operasi. Hasil

Mortalitas operasi untuk emfisema bulosa pada pasien dengan kompresi paru-paru yang mendasari relatif normal telah rendah, mulai dari 0% sampai 8%. Morbiditas terutama terkait dengan kebocoran udara berkepanjangan dan infeksi paru.

Hasil awal pada pasien yang dipilih dengan cermat telah sangat baik, dengan perbaikan gejala yang terjadi dalam beberapa minggu operasi dan dipertahankan untuk jangka waktu bertahun-tahun. Hasil terbaik terlihat pada pasien dengan bula yang besar menyebabkan kompresi terbesar paru yang mendasari hampir normal. Perbaikan gejala, termasuk pengurangan dyspnoea, biasanya diamati, yang mencerminkan baik berkurangnya upaya pernapasan dan peningkatan gerak diafragma. Namun, perbaikan klinis dan gejala kadang-kadang lebih besar dari pengukuran spirometri yang sebenarnya.

Hasil pada pasien dengan emfisema yang mendasari bula dan berat yang lebih sulit untuk memprediksi dan menilai. Telah diklaim oleh beberapa penulis yang bullectomy tidak berharga dalam subset dari pasien dan dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi dengan jangka panjang tindak lanjut mengungkapkan penurunan lebih cepat dibandingkan pada pasien dengan penyakit lokal. Penurunan fungsional tampaknya sama dengan yang direkam setelah operasi pengurangan volume paru non-bulosa emfisema. Kami berpendapat bahwa dalam subset dari pasien efek bullectomy berkaitan dengan pengurangan volume toraks dan pemulihan fisiologis mekanik dinding diafragma dan dada lebih daripada paru re-ekspansi dan perekrutan parenkim paru-paru yang lebih fungsional. Ini menegaskan kesan penulis lain yang menggambarkan bullectomy pada pasien dengan emfisema berat sebagai "kasus khusus dari pengurangan volume paru." Bahkan, dalam subset dari pasien, bula dapat diartikan sebagai tanda emfisema heterogen, yang biasanya dikaitkan dengan hasil klinis yang paling menguntungkan setelah pengurangan volume paru.

Pendekatan video dibantu thoracoscopic untuk pengobatan emfisema bulosa raksasa aman dan efektif. Hati-hati memilih pasien adalah wajib, serta intraoperatif benar dan manajemen pasca operasi. Morbiditas dan mortalitas biasanya perbaikan fungsional yang rendah dan obyektif dapat diperoleh dengan indikasi yang tepat.

Referensi

Shamji FM. Klasifikasi penyakit paru-paru fibrosis dan bulosa. Dada Surg Clin N Am 1995; 5:701-16. Mehran RJ, Deslauriers J. Indikasi untuk operasi dan pasien bekerja untuk bullectomy. Dada Surg Clin N Am 1995; 5:717-34. Snider GL. Pengurangan pneumoplasty untuk emfisema bulosa raksasa. Dada 1996:109:540-8. De Giacomo T, Venuta F, Rendina EA, et al. Video-dibantu pengobatan thoracoscopic dari bula raksasa terkait dengan emphysema. Eur J Cardio-Thorac Surg 1999; 15:753-7. Lima O, Ramos L, Di Biasi PD, et al. Median sternotomy untuk reseksi bilateral bula emphysematous. J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 82:892-7. Cooper JD. Teknik untuk mengurangi kebocoran udara setelah reseksi paru emphysematous. Ann Thorac Surg 1994; 57:1038-9. Venuta F, De Giacomo T, Rendina EA, et al. Thoracoscopic pleura tenda. Ann Surg Thorac 1998; 66:1833-4. Stoloff IL, Kanofsky P, Magilner L. Risiko kanker paru-paru pada pria dengan penyakit bulosa paruparu. Arch Environ Kesehatan 1971; 22:163-7. Venuta F, Rendina EA, Pescarmona E, et al. Okultisme kanker paru-paru pada pasien dengan emfisema bulosa. Thorax 1997; 52:289-90. Goldstraw P, Petrou M. pengobatan bedah emfisema. The Brompton Pendekatan. Dada Surg Clin N Am 1995; 5:777-96. Publikasi Tanggal: 1-Desember-2003 Modifikasi terakhir: 22-Aug-2008

Apa bula Raksasa?

Sebuah bula raksasa adalah komplikasi emfisema. Di daerah paru-paru benar-benar rusak oleh penyakit, kantong-kantong udara dapat berkembang. Daerah ini mengancam kesehatan pasien bukan hanya karena emfisema yang mendasarinya. Sebagai udara saku-a-bula tumbuh, tidak memakan ruang di rongga dada dan dapat mengganggu pada paru-paru. Gangguan parah fungsi paru-paru normal karena berkerumun dan tekanan adalah hasil yang umum.

Emfisema bulosa juga dikenal sebagai sindrom menghilang paru-paru. Hal ini paling sering diobati dengan operasi pengangkatan bula, yang dapat tumbuh hingga 20 cm-lebih dari diameter kaki-in. Sebuah bula yang memakan sepertiga atau lebih dari ruang dalam dan di sekitar paru-paru yang terkena disebut bula raksasa. Karena kedekatannya dengan emfisema, raksasa bula yang paling sering ditemukan pada pasien yang lebih tua yang merokok atau digunakan untuk merokok. Sebuah bula raksasa diklasifikasikan sebagai penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), bersama dengan bronkitis kronis dan asma.

Mekanisme Giant bula

Emfisema menyebabkan hilangnya elastisitas dinding kantung udara kecil di paru-paru. Akhirnya, dinding peregangan kantung dan istirahat, yang menciptakan lebih besar, kantung kurang efisien yang tidak bisa benar menangani pertukaran normal oksigen dan karbon dioksida yang terjadi saat bernafas. Kesulitan dalam sepenuhnya membuang biasanya mengarah ke penangkapan udara di paru-paru, dikenal sebagai hiperinflasi. Sebuah bula raksasa adalah rongga udara yang besar ditangkap.

Tapi bula raksasa mulai mengambil identitas mereka sendiri. Pada rontgen dada mereka muncul sebagai entitas agak independen dari struktur normal yang tersisa dari paru-paru yang terkena, dipisahkan oleh sebuah membran tipis, berserat, tidak teratur. Seperti mereka mengisi dengan udara dan tumbuh, raksasa bula juga dapat mengisi dengan cairan untuk membuat campuran menular. Tidak hanya dapat satu bula raksasa menghalangi fungsi paru-paru tuan rumah, yang dapat memberikan tekanan pada paru-paru lainnya dan mengganggu fungsi yang tepat. Jadi bahkan jaringan tidak terkena penyakit menjadi kurang efektif.

Bula yang paling raksasa mencapai ukuran dan status mereka perlahan-lahan dari waktu ke waktu. Tetapi ada contoh bula mengalami "ledakan pertumbuhan" dan mengubah situasi di rongga dada pasien agak cepat. Bula juga bisa menghilang atau "mengempis" baik secara spontan atau setelah infeksi atau perdarahan.

Gejala bula Raksasa

Karena ukurannya, sebuah bula raksasa membuat kehadirannya dikenal dan menghasilkan gejala. Dalam perjalanan untuk menjadi raksasa bula, bagaimanapun, kantong udara di paru-paru tidak menunjukkan gejala luar apa pasien mengalami dari emfisema mendasarinya.

Gejala dari bula raksasa dapat meliputi:

Tekanan di dada Kesulitan menggambar napas Rasa sakit Sebuah perasaan kembung Umum kelelahan (karena kekurangan oksigen) Penyebab bula Raksasa

Merokok adalah jauh penyebab paling umum dari emphysema. Dan emfisema adalah jauh penyebab paling umum dari bula raksasa di paru-paru. Ada kasus-kasus terbatas bula muncul di paru-paru sebagai akibat dari penyakit bronkial dari tingkat polusi udara yang tinggi, atau pajanan asap kimia.

Terlepas dari kenyataan bahwa menghilang sindrom paru-paru adalah kondisi yang paling sering ditemukan pada orang tua, bula raksasa juga telah ditemukan pada pria muda.

Mendiagnosis bula Raksasa

Diagnosis berusaha untuk menentukan apakah fungsi paru-paru pasien sedang terhambat oleh tekanan yang disebabkan oleh bula raksasa atau efek umum dari emphysema yang mendasarinya. Seperti kebanyakan kanker paru-paru lainnya, dokter mengandalkan non-invasif rontgen dada dan CT lebih rinci (computed tomography) scan untuk awalnya mencari dan mengidentifikasi bula raksasa. Untuk informasi yang lebih tepat, dokter mungkin mengambil dan menganalisa sampel selsel bula atau cairan dalam bulla tersebut. Retrieval dilakukan dengan memasukkan jarum bedah panjang ke daerah yang terkena, atau dengan biopsi bedah lokal.

Mengobati Raksasa bula

Dalam hampir setiap kasus, pengobatan untuk bula raksasa adalah pengangkatan bullectomy-bedah pertumbuhan. Pasien dengan bula raksasa dibagi menjadi empat kelompok:

Kelompok I-tunggal raksasa dengan bula paru-paru normal mendasari Kelompok II-beberapa raksasa bula dengan paru-paru normal mendasari Kelompok III-beberapa bula dengan paru-paru yang mendasari luas dipengaruhi oleh emfisema Kelompok IV-beberapa bula dengan paru-paru yang mendasari terkena penyakit lain Pasien dalam dua kelompok pertama adalah "calon ideal" dan berdiri kesempatan terbaik untuk sukses. Sukses didefinisikan baik sebagai suatu pengurangan tekanan dan gejala lainnya, dan pemulihan atau restorasi fungsi paru-paru. Ada kemungkinan komplikasi, seperti kebocoran udara atau infeksi pada sayatan.

Kelompok III dan IV pasien tidak bisa mengharapkan tingkat keberhasilan yang sama. Dalam kasus di mana paru-paru secara luas hancur, mereka mungkin disarankan untuk menjalani transplantasi paruparu.