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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS RUPTURA PREMATURA DE MENBRANAS Concepto: Prdida de continuidad de las membranas ovulares, acompaada de la emisin transvaginal

de lquido amnitico antes del inicio del trabajo de parto en un embarazo mayor de 20 semanas de gestacin. Importancia2,7 % 17 % Incidencia: 70 % 80 % a Trmino 20 % 30 % Pre Trmino 10 % muertes perinatales PERIODO DE LATENCIA: Periodo que transcurre entre la ruptura de membranas y el inicio del trabajo de parto **Ruptura Prolongada de Membranas** >24 horas CLASIFICACION La amniorrexis espontnea o rotura de la bolsa de las aguas puede ser, independientemente de la edad gestacional: a) Prematura: Si se produce antes de que se inicie el parto. b) Precoz: Si acontece durante el perodo de dilatacin del parto. En un parto dejado evolucionar espontneamente menos del 40% llegan al expulsivo con bolsa ntegra. sta es la forma habitual de rotura de membranas (un 65%), si bien ms frecuente es an que la amniorrexis se produzca artificialmente en este perodo para acelerar el parto. c) Tempestiva: Si se produce durante el expulsivo. 25-30% de casos sin manipulaciones. d) Tarda: Si se produce ms tarde: Muy rara, slo el 1-2% de partos dejados evolucionar espontneamente. Tambin puede ser: ESPONTANEA cuando ocurre sin causa alguna evidente ARTIFICIAL cuando el mdico interviene en su aparicin TEMPESTIVA: Dilatacin Completa INTEMPESTIVA: Prematura: antes del inicio del T de P. Precoz: Curso de la Dilatacin Tarda: Despus de la Dilatacin completa ROTURA ALTA. ROTURA BAJA ROTURA FALSA o DOBLE SACO OVULAR ESTRUCTURA Y COMPOSICION DE LA MEMBRANAS OVULARES AMNIOS: Ectodermo Clulas cbicas o cilndricas Grosor: 0,08 0,12 mm Avascular, sin nervios CORION: Mesodermo

Clulas poligonales Grosor: 0,04 mm Vascularizado MECANISMO DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS A: efecto directo de las bacterias B: efecto indirecto por activacin de los mecanismos de defensa ESTADIOS DE LA INFECCION Son las diferentes instancias anatmicas que los grmenes van invadiendo. Estadio I: El excesivo crecimiento de grmenes facultativos o presencia de grmenes patolgicos en cuello o vagina (vaginitis) Estadio II: los grmenes ganan la cavidad uterina y se ubican en la decidua (deciduitis) Estadio III: los grmenes ganan la cavidad (amnionitis), los vasos fetales (coriovasculitis) y/o el corion y el amnios (corioamnionitis) Estadio IV: los grmenes llegan al feto (neumonitis, bacteriemia, sepsis) ETIOPATOGENIA Segn el modelo de infeccin ascendente se consideran 4 fases: Alteracin de la microbiologa vaginal Extensin al tejido coriodecidual Invasin microbiana de la cavidad amnitica Infeccin fetal por aspiracin y deglucin bronconeumona congnita, bacteriemia, sepsis y dao tisular. FACTORES DE RIESGO MATERNOS Tabaquismo Hemorragia durante embarazo Vaginosis bacteriana Deficiencia de alfa-1-antitripsina Incompetencia cervical Endometritis anterior al embarazo FETALES Presentacin distcica Macrosoma fetal Embarazo mltiple OVULARES Alteraciones anatmicas y fisiolgicas del corion y el amnios Polihidramnios DIAGNOSTICO Clnico Anamnesis Examen de Genitales Externos Especuloscopa: Maniobra de Tarnier Procedimientos diagnsticos complementarios: a) Prueba de cristalizacin del L.A. b) Determinacin del pH vaginal

c) Tincin de clulas fetales con azul de Nilo al 1 % d) Estudio bioqumico e) Inyeccin intraamnitica de azul de Evans f) Ultrasonografa CARACTERISTICAS DEL LQUIDO AMNIOTICO a. Claro sin grumos: Feto probablemente Pre-trmino. b. Claro con grumos o lechoso: Feto a Trmino. c. Verdoso claro: Meconial Fluido, indicando que el feto ha sufrido temporalmente en algn momento. d. Verdoso Oscuro a Negro: Meconial Espeso, hipoxia fetal. e. Rojo en borra de vino: feto muerto hace horas o das. f. Rojo Puro: Desgarro de algn vaso umbilical o lesin fetal. COMPLICACIONES: a) Desencadenamiento del parto: 1) Embarazo a trmino: Antes de las 24 horas se desencadena el parto de forma espontnea en un 68% de los casos. No es pues un problema grave, es ms, casi puede considerarse una ventaja, ya que se reduce el riesgo de contaminacin microbiana al desaparecer la barrera fsica que constituye la bolsa. 2) Embarazo pretrmino: En una semana vienen a desencadenarse un 90% de los partos. El perodo de latencia suele ser mayor cuanto menor sea la edad gestacional. Se obtienen fetos inmaduros con los problema asociados a dicha eventualidad; siendo muy difciles de tratar y mantener su viabilidad por debajo de la semana 28. b) Corioamnionitis: Es una de las complicaciones ms graves y frecuentes tras la rotura de la proteccin fsica de la bolsa, independientemente de la edad gestacional. Esta infeccin puede ser consecuencia, pero adems causa, de la rotura de membranas. La situacin es nociva para: 1) Feto: Conduce por deglucin del lquido infectado, otitis, conjuntivitis, onfalitis, infeccin urinaria, faringitis, neumona y a una sepsis generalizada con su muerte o secuelas. 2) Madre: La infeccin placentaria puede ser el origen de trombos spticos. La colonizacin ascendente por grmenes es evidente en el 100% de los casos a las 24 horas, pero no siempre indica infeccin. sta se da segn el tipo y agresividad del germen en un 5% de los casos a las 6 horas, ascendiendo rpidamente el porcentaje a partir de las 36 horas. Los tactos vaginales repetidos pueden favorecerla. Se requiere pues un diagnstico rpido, para terminar el embarazo a poco que se manifiesten los primeros sntomas de alarma: Maternos: Fiebre o simple febrcula: Se requiere un control constante de la temperatura ante toda rotura de membranas. Aumento de la dinmica uterina por irritabilidad. Aumento de la leucocitosis: Puede ser previo a la aparicin de fiebre. Positividad de la protena C reactiva (>2 mg/dl): Muy inespecfica, pues tambin puede darse ante la inminencia del inicio del parto. Fetales: Taquicardia fetal. Presencia de movimientos respiratorios, con deglucin de lquido amnitico infectado. Lquido amnitico: Fetidez.

Realizacin en el mismo de recuento leucocitario y cultivos bacteriolgicos. c) Prolapso de cordn umbilical: El cordn puede situarse por delante de la presentacin en un 1.5-1.7% de los casos, siendo comprimidos sus vasos por la misma, favorecido este hecho por el consecuente oligoamnios secundario. Conduce al desarrollo de hipoxia y acidosis fetales, que pueden llevar a la muerte del feto. d) Oligoamnios: Con gran trascendencia por la desproteccin del cordn umbilical y, en gestaciones precoces, por la importancia de la deglucin de lquido amnitico en el desarrollo pulmonar del feto (conduce a la hipoplasia pulmonar) y por las deformidades fetales (faciales o de extremidades) que pueda producir la compresin. MANEJO GENERAL DE LA R.P.M. Tiene realmente la paciente las membranas rotas? se debe realizar una evaluacion completa y tomar en cuenta: Edad Gestacional. Confirmacin de la situacin crtica del feto Aparicin del trabajo de parto Tiempo de la RPM Diagnstico de Corioamnionitis Clnica Presencia de Metrorragia. Recursos para la atencin del RN pretrmino CONDUCTA GENERAL CUANDO NO HAY SIGNOS DE INFECCION OVULAR: Reposo absoluto en cama para prevenir prolapso de cordn Higiene genital con antispticos y apsitos estriles cada 4 horas. Proscribir Tacto Vaginal, especuloscopa diagnstica Evaluacin de la dinmica uterina (signo indirecto de corioamnionitis) Control y registro de temperatura y pulso cada 6 horas (La hipertermia y la fetidez del lquido amnitico son signos tardos) Recuento y frmula leucocitaria (para la deteccin precoz de la infeccin) al ingreso y cada 48 72 horas Antibioticoterapia: Ampicilina Sulbactam Clindamicina / Gentamicina TRATAMIENTO: La actitud inmediata ser: -Ingreso en centro hospitalario. -Cultivo crvicovaginal. -Estudio de la madurez fetal. -Evaluacin del borramiento y dilatacin cervicales. Descartar prolapso de cordn o de partes fetales. Evitar al mximo los tactos vaginales. En funcin de ello la actitud depender de los riesgos potenciales para: Feto: Inmadurez. Riesgo de sepsis por corioamnionitis. Riesgo de prolapso de cordn. Madre: Riesgo de corioamnionitis. a) Edad gestacional >34 semanas: Se puede inducir el parto y acabar la gestacin. pues ante esta edad gestacional no hay serios problemas de viabilidad fetal. Se esperan 24 horas a que se inicie el parto espontneamente, instaurando una correcta vigilancia materna y fetal. Si pasado este tiempo

no se produce el inicio del parto, se induce, con proteccin antibitica en caso de cultivos vaginales positivos o RPM de evolucin prolongada. b) Edad gestacional <34 semanas: Cabe adoptar conductas expectantes, instaurando la correspondiente vigilancia materna y fetal, a la espera de una mayor madurez fetal: Instauracin de pautas de reposo en decbito lateral, pues la propia accin de la gravedad puede favorecer el inicio del parto. Control bacteriolgico: Estudio de la flora saprofita del medio vaginal. Estudio bacteriolgico y recuento leucocitario en lquido amnitico obtenido por amniocentesis. Profilaxis antibitica: Se discute actualmente su utilizacin y efectividad, emplendose sobre todo ampicilina o amoxicilina (eritromicina o fosfomicina en casos de alergia a penicilinas). Si se sospecha el parto puede producirse en un corto perodo de tiempo y la edad fetal se sita entre 26 y 32 semanas, cabe favorecer la maduracin pulmonar del feto con la administracin de corticoides a la madre. Eventual administracin de -mimticos que inhiban la dinmica uterina el tiempo mnimo necesario para la maduracin pulmonar del feto (24-48 horas tras la administracin de corticoides). Ante signos de infeccin no queda ms remedio que inducir el parto. Si no aparecen la induccin se har en la semana 34. c) Edad gestacional : El pronstico es sombro y la complicaciones frecuentes. Puede adoptarse una actitud expectante a la espera de dichas complicaciones, si bien hay autores que recomiendan la finalizacin directa de la gestacin. CORIOAMNIONITIS FRECUENCIA GLOBAL: 0,5 1% de todos los embarazos 4 16% en los embarazos de trmino. 10 30% en RPM de pre trmino VIAS DE INFECCION 1) Ascendente: es la ms frecuente, ocurre en los casos de RPM. 2) Hematgena: producida por listeria monocytogenes, estreptococo del grupo B y campylobacter. 3) Procedimientos obsttricos invasivos: Amniocntesis (1: 1000) Transfusin intrauterina (5%), Cerclaje cervical (1-2%), Fetoscopia y biopsia de las vellosidades coriales (7%). CLASIFICACION: CLINICA Cortejo sintomtico asociado a la invasin y multiplicacin microbiana en la cavidad amnitica. HISTOLOGICA Infiltrado leucocitarios de las membranas fetales

CRITERIOS DIAGNOSTICOS Taquicardia fetal Taquicardia materna Leucocitosis Aumento de la temperatura axilar mayor de 38 c. Hipersensibilidad uterina Secrecin vaginal purulenta o ftida Debemos conseguir 2 o ms criterios en concordancia a la RPM. CRITERIOS PARA SOSPECHAR INVACION MICROBIANA EN LA RPM > Protena C reactiva ( VN : 0,7 0,9 mg/dl) suele aumentar 2 o 3 das antes de la sintomatologa clnica. > Leucocitosis > 15000/mm (VPP : 82%). > Perfil biofsico fetal : Las primeras manifestaciones biofsicas de infeccin en pacientes con RPM son un NST no reactivo y la ausencia de movimientos respiratorios del feto (esto se asoci a corioamnionitis en un 100%). > Estudio de LA : se realiza cuando existe la sospecha de infeccin. Una tincin de Gram positiva tiene un VPP del 93% y un VVN del 85% para el diagnstico de corioamnionitis. En pacientes con tincin gram negativo y leucocitos en LA, pensar en infeccin por mycoplasma. USO DE TOCOLITICOS EN LA RPM. La posibilidad de usar tocolticos para lograr el propsito a corto plazo de al menos un retraso de 24 horas del parto, para permitir el incremento de la madurez pulmonar fetal con cortico esteroides es una hiptesis atractiva aunque no comprobada Hasta la prxima..

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