Está en la página 1de 18

Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Abordagem Tratamento Geral da do Fase Usurio Aguda de Substncias do Acidente com Potencial Vascular de Cerebral Abuso

Associao Academia Brasileira de Neurologia Psiquiatria


Elaborao Final: 13 24 de Fevereiro Julho de 2001 de 2008 Autoria: Marques GagliardiACPR, RJ, Raffin Ribeiro CN,M Fbio SRC Grupo Colaboradores: Assessor: Bacellar Laranjeira A,R. Longo - coordenador. AL, Massaro Alves AR,HNP, Moro Arajo CHC, MR, Andr C, Baltieri DA, Nvak Bernardo EM, WM, Dias-Tosta Castro E,LAGP, Yamamoto Karniol FI,IG, Damiani IT, Maciel Kerr-Corra F, Nicastri Jr JA, S, Fernandes Nobre MRC, JG, Oliveira Vega MG, RA, FukujimaM, Romano MM, Seibel Lanna SD, MA, Silva Oliveira CJ. RMC, MeloSouza SE, Novis SAP, Tognola WA

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS: As condies mais encontradas na populao referentes ao abuso e dependncia de substncias qumicas foram distribudas entre os especialistas para elaborao do texto inicial. A elaborao destes textos foi fundamentada na experincia pessoal do especialista, nas recomendaes de entidades internacionais, com reconhecido saber na rea, e na literatura cientfica disponvel. Nove textos relacionados abordagem geral, lcool, nicotina, benzodiazepnico, anfetamina, maconha, cocana, opiceo e solventes foram apresentados para avaliao do grupo assessor. A diretriz foi finalizada aps a discusso em grupo, com acrscimo e subtrao de contedo e referncias cientficas da literatura. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia. C: Relatos ou sries de casos. D: Publicaes baseadas em consensos ou opinies de especialistas. OBJETIVO: Auxiliar o mdico que faz atendimento geral, ou primrio, a reconhecer, orientar, tratar ou encaminhar aos servios especializados o usurio de substncias qumicas com potencial de desenvolver, ou que j apresenta, abuso ou dependncia. PROCEDIMENTOS: Diagnstico de uso nocivo e dependncia; Diagnstico do nvel de gravidade; Abordagem dos estgios de prontido para mudana; Avaliao clnica inicial; Avaliao do risco para uso de lcool e drogas; Interveno psicossocial.

Abordagem Geral do Usurio de Substncias com Potencial de Abuso

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

INTRODUO O consumo de lcool, tabaco e outras drogas est presente em todos os pases do mundo. Mais da metade da populao das Amricas e da Europa j experimentou lcool alguma vez na vida1,2(D) e cerca de um quarto fumante3(D). O consumo de drogas ilcitas atinge 4,2% da populao mundial4(D). A maconha a mais consumida (144 milhes de pessoas), seguida pelas anfetaminas (29 milhes), cocana (14 milhes) e os opiceos (13,5 milhes, sendo 9 milhes usurios de herona)4(D). As complicaes clnicas e sociais causadas pelo consumo de tais substncias so hoje bem conhecidas e consideradas um problema de sade pblica. O tabaco foi o maior fator responsvel pelas mortes nos Estados Unidos, em 1990, contribuindo substancialmente para as mortes relacionadas neoplasias, doenas cardiovasculares, doenas pulmonares, baixo peso ao nascimento e queimaduras5(B). O aumento do consumo de lcool est diretamente relacionado ocorrncia de cirrose heptica, transtornos mentais, sndrome alcolica fetal, neoplasias e doenas cardiovasculares6(D). Cerca de 3% dos indivduos que procuram atendimento de emergncia com queixa de angina pectoris, no Canad, relataram consumo prvio de cocana7(B). Os mdicos tm facilidade para identificar e abordar tais complicaes8(D), no entanto, o uso nocivo e a dependncia de substncias psicoativas so pouco diagnosticadas9(D). Tais categorias nosolgicas so pouco abordadas durante a formao mdica. O resultado um conhecimento deficiente sobre um assunto que repercute cotidianamente em todas as especialidades mdicas10(D). Entretanto, as inovaes diagnsticas introduzidas nas ltimas dcadas, as investigaes acerca da histria natural da doena, bem como as novas tcnicas teraputicas (especialmente as intervenes breves) tornaram a dependncia de substncias psicoativas um assunto menos complexo e passvel de ser conduzido por um espectro maior de profissionais. Desse modo, todos os profissionais da sade tornaram-se fundamentais para o tratamento dos indivduos portadores de tal condio.

Abordagem Geral do Usurio de Substncias com Potencial de Abuso

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

O objetivo dessa publicao: atualizar os profissionais da rea mdica acerca das inovaes conceituais da dependncia qumica e as novas abordagens baseadas em evidncias para estes indivduos. H justificativas claras para a existncia deste manual: boa parte dos dependentes qumicos entram em contato com o sistema de sade devido a complicaes decorrentes do seu consumo. Desse modo, o mdico generalista o seu primeiro contato com a rede de atendimento. Torna-se, desse modo, fundamental para o estabelecimento do diagnstico precoce e para a motivao destes indivduos a buscar ajuda especializada. Eis a importncia do mdico de todas as especialidades para a qualidade de vida destes indivduos11(D). CONCEITOS
BSICOS

de diversos fatores de risco, aparecendo de maneiras distintas em cada indivduo. Veja algumas das principais idias: H DIFERENTES PADRES
DE

CONSUMO E RISCOS RELACIONADOS

O novo conceito dos transtornos relacionados ao uso de lcool e outras drogas rejeitou a idia da existncia apenas do dependente e do no-dependente. Existem, ao invs disso, padres individuais de consumo que variam de intensidade ao longo de uma linha contnua13(D). (Figura 1). Qualquer padro de consumo pode trazer problemas para o indivduo14(D) (Figura 2). Desse modo, o consumo de lcool em baixas doses, cercado das precaues necessrias preveno de acidentes relacionados, faz deste um consumo de baixo risco. H indivduos que bebem eventualmente, mas so incapazes de controlar ou adequar seu modo de consumo. Isso pode levar a problemas sociais (brigas, faltas no emprego), fsicos (acidentes) e psicolgicos (heteroagressividade). Diz-se que tais indivduos fazem um uso nocivo do lcool. Por fim, quando o consumo se mostra compulsivo e destinado evitao de sintomas de abstinncia e cuja intensidade capaz de ocasionar problemas sociais, fsicos e ou psicolgicos, fala-se em dependncia. H CRITRIOS PARA O DIAGNSTICO DE USO
NOCIVO E DEPENDNCIA

Substncias com potencial de abuso so aquelas que podem desencadear no indivduo a auto-administrao repetida, que geralmente resulta em tolerncia, abstinncia e comportamento compulsivo de consumo12(D). Tolerncia a necessidade de crescentes quantidades da substncia para atingir o efeito desejado12(D). As substncias com potencial de abuso discutidas neste conjunto de diretrizes so agrupadas em oito classes: lcool, nicotina, cocana, anfetaminas e xtase, inalantes, opiides, ansiolticos benzodiazepnicos e maconha O conceito atual de dependncia qumica descritivo, baseado em sinais e sintomas. Isso lhe conferiu objetividade13(D). O novo conceito, alm de trazer critrios diagnsticos claros, apontou para a existncia de diferentes graus de dependncia, rejeitando a idia dicotmica anterior (dependente e no-dependente) 13(D). Desse modo, a dependncia vista como uma sndrome, determinada a partir da combinao

Critrios diagnsticos de uso nocivo ou abuso A OMS15(D) define uso nocivo como um padro de uso de substncias psicoativas que est causando dano sade, podendo ser esse de

Abordagem Geral do Usurio de Substncias com Potencial de Abuso

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Figura 1 Problemas relacionados ao consumo de substncias psicoativas

Figura 2 Freqncia de problemas relacionados ao consumo

Abordagem Geral do Usurio de Substncias com Potencial de Abuso

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

natureza fsica ou mental (Quadro 1). A presena da sndrome de abstinncia ou de transtornos mentais relacionados ao consumo, como demncia alcolica, exclui esse diagnstico. Critrios diagnsticos da dependncia A dependncia uma relao disfuncional entre um indivduo e seu modo de consumir uma determinada substncia psicotrpica. A avaliao inicial comea pela identificao dos sinais e sintomas que caracterizam tal situao (Quadro 2)13(D). A Organizao Mundial da Sade (OMS) utilizou esses critrios para elaborar suas diretrizes diagnsticas para a sndrome de dependncia de substncias psicoativas15(D), apresentadas no (Quadro 3). Todo critrio diagnstico possui nveis de gravidade Os critrios diagnsticos de dependncia possuem nveis de gravidade distintos para cada caso. Aps identificar a presena destes critrios no padro de consumo de um indivduo, o segundo passo determinar sua gravidade. Esta anlise fundamental para individualizar o diagnstico e coletar subsdios para o planejamento teraputico13(D). Alguns critrios de gravidade devem ser investigados: COMPLICAES
CLNICAS

heptica no dependente de lcool13(D). Alguns pacientes recusam-se a admitir a relao entre seu consumo de drogas e as complicaes relacionadas, mas aceitam permanecer em tratamento devido a existncia desses problemas clnicos. A presena de complicaes pode estimular o paciente a buscar a abstinncia16(D). As complicaes clnicas relacionadas ao consumo de substncias sero apresentadas nos captulos especficos de cada substncia. COMORBIDADES PSIQUITRICAS Comorbidade a ocorrncia conjunta de dois ou mais transtornos mentais ou com outras condies clnicas gerais17(D). A presena de comorbidades entre os usurios de lcool e outras drogas tem sido demonstrada pela literatura mdica 18( C ). Investigar a presena de comorbidades entre os usurios de lcool e drogas importante sob vrios aspectos, entre eles a busca de tratamento: indivduos com cormobidades tm uma tendncia maior a procurar por tratamento mdico19(D). Por fim, a melhora do transtorno psiquitrico associado pode ser benfica para a evoluo do quadro de dependncia estabelecido20(D). SUPORTE SOCIAL O suporte social fundamental para a melhora do prognstico dos dependentes de substncias psicoativas21(B). Uma investigao completa deve abordar a situao do indivduo no emprego e na famlia, a estabilidade do ncleo familiar e a disponibilidade desta para cooperar no tratamento do paciente. Caso no haja tal apoio, uma rede de suporte social dever ser organizada. O servio social o mais indicado para auxiliar o mdico nessa tarefa22(D).

As complicaes clnicas proporcionam um critrio objetivo da gravidade da dependncia. Abord-las de modo preciso e precoce importante por vrios motivos. Muitas delas, quando detectadas no incio, so passveis de tratamento e recuperao completa, como a esteatose

Abordagem Geral do Usurio de Substncias com Potencial de Abuso

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Quadro 1 Critrios do CID-10 para uso nocivo (abuso) de substncia O diagnstico requer que um dano real deva ter sido causado sade fsica e mental do usurio. Padres nocivos de uso so freqentemente criticados por outras pessoas e esto associados a conseqncias sociais diversas de vrios tipos. O fato de um padro de uso ou uma substncia em particular no ser aprovado por outra pessoa, pela cultura ter levado conseqncias socialmente negativas, tais como priso ou brigas conjugais, no por si mesmo evidncia de uso nocivo. O uso nocivo no deve ser diagnosticado se a sndrome de dependncia, um transtorno psictico ou outra forma especfica de transtorno relacionado ao uso de drogas ou lcool est presente. Quadro 2 Critrios diagnsticos da dependncia de substncias psicoativas Compulso para o consumo A experincia de um desejo incontrolvel de consumir uma substncia. O indivduo imagina-se incapaz de colocar barreiras a tal desejo e sempre acaba consumindo. A necessidade de doses crescentes de uma determinada substncia psicoativa para alcanar efeitos originalmente obtidos com doses mais baixas. O surgimento de sinais e sintomas de intensidade varivel quando o consumo de substncia psicoativa cessou ou foi reduzido. O consumo de substncias psicoativas visando ao alvio dos sintomas de abstinncia. Como o indivduo aprende a detectar os intervalos que separam a manifestao de tais sintomas, passa a consumir a substncia preventivamente, a fim de evit-los. O consumo de uma substncia torna-se prioridade, mais importante do que coisas que outrora eram valorizadas pelo indivduo. A perda das referncias internas e externas que norteiam o consumo. medida que a dependncia avana, as referncias voltam-se exclusivamente para o alvio dos sintomas de abstinncia, em detrimento do consumo ligado a eventos sociais. Alm disso, passa a ocorrer em locais onde sua presena incompatvel, como por exemplo o local de trabalho. O ressurgimento dos comportamentos relacionados ao consumo e dos sintomas de abstinncia aps um perodo de abstinncia. Uma sndrome que levou anos para se desenvolver pode se reinstalar em poucos dias, mesmo o indivduo tendo atravessado um longo perodo de abstinncia.

Aumento da tolerncia

Sndrome de abstinncia Alvio ou evitao da abstinncia pelo aumento do consumo Relevncia do consumo

Estreitamento ou empobrecimento do repertrio

Reinstalao da sndrome de dependncia

Abordagem Geral do Usurio de Substncias com Potencial de Abuso

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Quadro 3 Critrios do CID-10 para dependncia de substncias Um diagnstico definitivo de dependncia deve usualmente ser feito somente se trs ou mais dos seguintes requisitos tenham sido experenciados ou exibidos em algum momento do ano anterior: (a) um forte desejo ou senso de compulso para consumir a substncia; (b) dificuldades em controlar o comportamento de consumir a substncia em termos de seu incio, trmino e nveis de consumo; (c) um estado de abstinncia fisiolgico quando o uso da substncia cessou ou foi reduzido, como evidenciado por: sndrome de abstinncia para a substncia ou o uso da mesma substncia (ou de uma intimamente relacionada) com a inteno de aliviar ou evitar sintomas de abstinncia; (d) evidncia de tolerncia, de tal forma que doses crescentes da substncia psicoativa so requeridas para alcanar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas; (e) abandono progressivo de prazeres e interesses alternativos em favor do uso da substncia psicoativa, aumento da quantidade de tempo necessria para se recuperar de seus efeitos; (f) persistncia no uso da substncia, a despeito de evidncia clara de conseqncias manifestamente nocivas. Deve-se fazer esforos claros para determinar se o usurio estava realmente consciente da natureza e extenso do dano.

Todo o dependente passa por estgios de motivao A dependncia no uma condio imutvel, marcada por problema de personalidade, do qual o indivduo estar para sempre refm23(D). Desse modo, todo o dependente pode ser motivado para a mudana. Motivao um estado de prontido para a mudana, flutuante ao longo do tempo e passvel de ser influenciado por outrem24(D). Durante o perodo da vigncia do consumo, o dependente de substncias psicoativas pode passar por estgios motivacionais24(D). Para cada estgio h uma abordagem especial. Desse modo, determinar as expectativas em relao ao tratamento e o estgio motivacional fazem parte da avaliao inicial e so importantes para o planejamento teraputico do paciente. Os estgios motivacionais so apresentados a seguir (Tabela 1).

AVALIAO

INICIAL

Uma boa avaliao essencial para a continuidade do tratamento. No apenas pode ser decisiva para o engajamento do paciente, como pode desencadear o processo de mudana muito antes da sua concluso. Qualquer avaliao inicial tem como objetivo coletar dados do indivduo para o planejamento do seu cuidado (Quadro 4). Alm das queixas ou alteraes do estado de sade do indivduo, a avaliao inicial investiga tambm sua condio social e econmica. Dessa forma, fornece informaes para a melhor adequao dos programas. O preenchimento de um protocolo de identificao geral do usurio no servio sempre bem-vindo. Ele objetiva e auxilia o raciocnio clnico e corrobora a avaliao mdica14(D). A entrevista inicial deve ser diretiva, mas sem deixar de ser acolhedora, emptica, clara,

Abordagem Geral do Usurio de Substncias com Potencial de Abuso

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Tabela 1 Estgios de Prontido para Mudana Estgio do paciente PrSem idia sobre o contemplao problema e sem planos Percebe um problema, Contemplao mas est ambivalente para promover mudana. Percebe que tem um Determinao problema e que precisa promover mudanas. Postura do profissional Flexibilizar sobre a evidncia de dependncia Triagem e avaliao + , Deve ser sensibilizado objetivamente. Oferea solues e retire barreiras. Negocie um plano de abordagem. Prover o suporte; definir a assistncia; convidar a famlia; considerar a farmacoterapia e outros recursos. Freqncia e seguimento Visitas peridicas para avaliao Agendar outras visitas, no mximo a cada trs meses e sugerir uma entrevista familiar Consultas freqentes a cada duas semanas no mximo e seguimento.

Ao

Pronto para comear a mudana.

Semanal por meses.

Manuteno

Reforar o sucesso; encaminhar para grupos de auto-ajuda; reavaliar a Inicialmente mensal e Incorporao da mudana farmacoterapia; aplicar a antecipar se necessrio. na rotina de vida. preveno de recada e avaliao de situaes de risco; avaliao bioqumica. Otimismo, reforo para Volta para a contemplao retomar e continuar o ou pr-contemplao tratamento, solicitar a participao da famlia. Inicialmente mais freqente e voltar para a fase anterior.

Recada

Quadro 4 Objetivos da avaliao inicial 25(D) Tratamento de qualquer emergncia ou problema agudo. Elaborao de um diagnstico precoce acerca do consumo de drogas. Identificao de complicaes clnicas, sociais ou psquicas. Investigao de comorbidades psiquitricas. Motivao do indivduo para a mudana. Estabelecimento de um vnculo emptico com o paciente. Determinar o nvel de ateno especializada de que o paciente necessitar.

Abordagem Geral do Usurio de Substncias com Potencial de Abuso

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

simples, breve e flexvel. O foco deve estar centrado no indivduo e no uso de substncias. Intervenes desse tipo auxiliam a motivao do paciente e melhoram o planejamento do tratamento24(D). Deve-se evitar confrontos e s estimular mudanas compatveis com o estado motivacional do paciente, utilizando o bom senso. A avaliao inicial comea por uma anamnese clnica geral. Em seguida, uma anamnese mais especfica, mesmo que breve, deve investigar o consumo de lcool e drogas (Quadro 5). Alguns sinais e sintomas, se investigados, podem indicar a presena de complicaes do consumo (Quadro 6). Auxiliam, assim, na determinao da gravidade do consumo26(D).
Quadro 5

Aps a anamese geral e especfica, processa-se o exame fsico. Deve-se observar alguns sinais mais comuns do uso de lcool e drogas26(D) (Quadro 7). Uma investigao ampla do indivduo que busca atendimento em servio de sade pode ser exemplificada pelo formulrio (Quadro 8), que investiga o uso de algumas substncias de forma contextualizada27(D). No h anlises bioqumicas especficas, patognomnicas para o uso de lcool e drogas. No entanto, a dosagem das enzimas hepticas pode contribuir com o diagnstico dos transtornos relacionados ao consumo de lcool ou de estimulantes.

Questes essenciais para a investigao do consumo de lcool e drogas 22(D) O ltimo episdio de consumo (tempo de abstinncia) A quantidade de substncia consumida A via de administrao escolhida O ambiente do consumo (festas, na rua, no trabalho, com amigos, com desconhecidos, sozinho...) A freqncia do consumo nos ltimos meses.

Quadro 6 Sinalizadores de problemas decorrentes do uso de lcool e drogas Faltas freqentes no trabalho e na escola Histria de trauma e acidente freqentes Depresso Ansiedade Hipertenso arterial Sintomas gastrointestinais Disfuno sexual Distrbio do sono

10

Abordagem Geral do Usurio de Substncias com Potencial de Abuso

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Quadro 7 Sinais fsicos sugestivos do uso de lcool e drogas Tremor leve Odor de lcool Aumento do fgado Irritao nasal (sugestivo de inalao de cocana) Irritao das conjuntivas (sugestivo de uso de maconha) Presso arterial lbil (sugestivo de sndrome de abstinncia de lcool) Taquicardia e/ou arritmia cardaca Sndrome da higiene bucal (mascarando o odor de lcool) Odor de maconha nas roupas

Quadro 8 Formulrio de avaliao do risco para uso de lcool e drogas Data: Nome : Idade: Por que voc est aqui hoje? O que est errado com voc ? Outros problemas: Desde seus 18 anos (Sim, No) Teve fratura ? Teve um acidente no trnsito? Teve traumatismo na cabea? Teve problemas decorrentes de brigas ? Teve problemas aps beber lcool? Exerccios fsicos Voc se exercita regularmente? (Sim, No) Estresse Voc se sente estressado? (Constantemente, freqentemente, eventualmente ou infreqentemente) Com quem vive? (S, com o cnjuge, outros parentes, amigos) Tabaco Voc fuma? (Sim, No) Quantos cigarros por dia ? ____ Dieta Voc cuida de sua dieta para: Colesterol? Sal? Calorias totais /dia ou gorduras? Uso de lcool Voc tem observado algum problema com seu consumo de bebida alcolica? Algum de sua famlia tem problemas com a bebida ? Voc j sentiu que deveria diminuir a bebida? As pessoas que convivem com voc se incomodam com sua bebida? Voc j se sentiu mal por ter bebido? Voc tem bebido logo pela manh para poder iniciar seu dia ou para melhorar da ressaca?

(Sim, No) (Sim, No) (Sim, No) (Sim, No) (Sim, No) (Sim, No) (Sim, No) (Sim, No) (Sim, No)

Quantas doses voc consome em um dia tpico de beber? ________


(1 dose = 1 lata de cerveja = 1 copo de vinho = 1 medidor de destilado)

Quantos dias por semana voc bebe ? ______

Abordagem Geral do Usurio de Substncias com Potencial de Abuso

11

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Em resumo, o diagnstico de dependncia consiste na obteno de trs perfis bsicos: 1) o padro de consumo e a presena de critrios de dependncia; 2) a gravidade do padro de consumo e como ele complica outras reas da vida; e 3) a motivao para a mudana. A partir da Figura 3 possvel exemplificar um pouco essa investigao. O padro de consumo de lcool do indivduo a questo central. A partir desta, pode-se notar, progressivamente, uma reduo do controle sobre o consumo, invadindo vrias reas de sua vida, como perda do controle; um aumento progressivo do consumo, ou tolerncia; o surgimento de sintomas

de abstinncia e um padro dirio de consumo, com a finalidade de evit-los, alvio ou evitao. Avaliando outras reas de sua vida, nota-se uma piora progressiva na qualidade e na quantidade de relacionamentos, estreitamento, e o beber invadindo cada vez mais reas que o paciente valorizava anteriormente, como desempenho escolar, amigos, namoro, emprego. A internao voluntria parece indicar que o paciente tem alguma motivao para o tratamento. A importncia de se obter esses trs critrios est relacionada ao planejamento da abordagem teraputica. Para cada indivduo, cabem orientaes especficas e atitudes mdicas compatveis com o grau de problema26(D).

Figura 3

12

Abordagem Geral do Usurio de Substncias com Potencial de Abuso

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

14

Assim, a avaliao inicial deve incluir ( D) 28(D ) (Figura 4) (Quadro 9):

Uma triagem breve e efetiva; Uma descrio detalhada do problema; A avaliao da motivao; O diagnstico precoce com uma investigao de comorbidades; O plano de tratamento; Avaliao de processo e resultados ABORDAGENS
PSICOSSOCIAIS

rpido feito por um generalista capaz de induzir uma porcentagem de pacientes a interromper completamente o consumo de substncias psicoativas31(B) (Quadro 10). Sua tcnica e simples e de fcil aplicao (Quadro 11). INTERVENO BREVE A interveno breve uma tcnica mais estruturada que o aconselhamento, mas no mais complexa. Possui um formato tambm claro e simples e pode ser utilizada por qualquer profissional32(D). Qualquer interveno, mesmo que breve, melhor que nenhuma33(A). Ela est indicada inclusive para pacientes gravemente comprometidos 34(D). Quando tais intervenes so estruturadas em uma a quatro sesses, produzem um impacto igual ou maior que tratamentos mais extensivos para a dependncia de lcool27(D).

ACONSELHAMENTO O aconselhamento para que o paciente interrompa ou diminua o consumo de qualquer substncia deve ser claro e objetivo, baseado em informaes personalizadas, obtidas durante a anamnese29(B)30(A). Um aconselhamento
Figura 4

Algoritmo para a avaliao inicial

Abordagem Geral do Usurio de Substncias com Potencial de Abuso

13

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Quadro 9 Resumo das Etapas de Triagem, Diagnstico e Interveno Psicossocial Etapa 1 Perguntar sobre o uso de substncias: a. consumo; b. aplicar escalas ou questionrios para triagem. Etapa 2 Avaliar os problemas relacionados com o uso: a. problemas clnicos; b. problemas comportamentais; c. dependncia. Etapa 3 Aconselhe uma estratgia adequada: a. Se existe suspeita de dependncia: 1) Aconselhe a abstinncia; 2) Encaminhe para o especialista. b. Se o uso nocivo ou de risco: 1) Aconselhe a cessar o uso; 2) Proponha a moderao. Etapa 4 Monitorizao dos progressos do paciente. Quadro 10 Etapas do Aconselhamento Aconselhamento Mnimo: 3 minutos Breve: 3 a 10 minutos Intensivo: maior que 10 minutos Fases de: 1. Avaliao (identificao) 2. Aconselhamento (estratgia motivacional mnima) 3. Assistncia 4. Acompanhamento

Quadro 11 Aconselhamento Aconselhar no dizer o que deve ser feito. A mudana do indivduo. Aconselhar consiste em: Qual a sua opinio sobre o seu consumo Chamar reflexo atual de drogas? O que voc pretende Dar responsabilidade fazer com relao ao seu consumo? Opinar com honestidade Na minha opinio seu uso de lcool est absolutamente fora de controle.

Vamos discutir as alternativas que voc Dar opes tem para no chegar de escolha embriagado em seu emprego. Conte mais sobre sua semana, como Demonstrar interesse foram suas tentativas para se manter abstinente. Facilitar o acesso Vamos tentar encontrar um horrio que se adapte bem a ns dois. Ao invs de encontrarmos culpados, podemos juntos buscar solues para oseu problema.

Evitar o confronto

Terapias fundamentadas na entrevista motivacional produzem bons resultados no tratamento e podem ser utilizadas na forma intervenes breves24(D). Motivar o paciente melhora suas chances de procurar e aderir ao tratamento especializado24(D).

14

Abordagem Geral do Usurio de Substncias com Potencial de Abuso

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

As intervenes breves utilizam tcnicas comportamentais para alcanar a abstinncia ou a moderao do consumo. Comea pelo estabelecimento de uma meta. Em seguida, desenvolve-se a automonitorizao, identificao das situaes de risco e estratgias para evitar o retorno ao padro de beber problemtico33(A). Em funo da heterogeneidade e gravidade dos pacientes e seus problemas, a interveno breve pode ser ampliada para uma terapia breve com at seis sesses35(D). O espectro de problemas tambm determina que se aplique intervenes mais especializadas para pacientes com problemas graves, alm de adicionais teraputicos, como manuais de auto-ajuda, aumentando a efetividade dos tratamentos36(D). RECOMENDAES
DOS AUTORES

Os pacientes que apresentam uso problemtico de lcool e drogas devem receber orientao bsica sobre os conceitos de abuso, dependncia, abstinncia, fissura e tratamento. Intervenes comportamentais breves, com uso de tcnicas motivacionais, podem ser eficazes. Tcnicas de confronto devem ser evitadas. A combinao de psicoterapia e farmacoterapia mais efetiva. De acordo com a gravidade da sndrome de abstinncia, a farmacoterapia deve ser administrada. A famlia do paciente deve receber orientaes e participar do tratamento. Caso o mdico generalista no se sinta apto a intervir, ele deve motivar o paciente a procurar ajuda especializada, realizando o encaminhamento A seguir, deve estabelecer um sistema de referncia e contra-referncia para cada caso.

Todo mdico deve investigar o uso de lcool e drogas em seus pacientes, com ateno especial aos adolescentes.

Abordagem Geral do Usurio de Substncias com Potencial de Abuso

15

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

REFERNCIAS 1. National Instute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA). Drinking in the United States: main finds from the 1992 National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey (NLAES). Bathesda: NIH, 1998. Available from: URL: http:// www.niaaa.nih.gov/publications/Nlaesdrm.pdf 2. World Health Organization (WHO). Global Status Report on Alcohol. Geneva: WHO, 1999. Available from: URL: http:/ / w w w. w h o . i n t / s u b s t a n c e _ a b u s e / pubs_alcohol.htm 3. World Health Organization (WHO) Tobacco Free Iniciative. Tobacco control country profiles [online]. Geneva: WHO, 2000. Available from: URL: http:// www5.who.int/tobacco/ page.cfm?sid=57#European 4. United Nations Office for Drug Control and Crime Prevention (UNODCCP). World drug report 2000. New York: Oxford Press, 2000. Available from: URL: h t t p : / / w w w. u n d c p . o r g / a d h o c world_drug_report_2000/report.html 5. McGinnis JM, Foege WH. Actual causes of death in the United States. JAMA 1993; 270:2207-12. 6. World Health Organization (WHO). International guide for monitoring alcohol consumption and related harm. Geneva: WHO, 2000. Available from: URL: http:/ /www.who.int/substance_abuse/PDFfiles/ guidemontr_alcohlconsum.pdf

7. Feldman JA, Fish SS, Beshansky JR, Griffith JL, Woolard RH, Selker HP. Acute cardiac ischemia in patients with cocaineassociated complaints: results of a multicenter trial. Ann Emerg Med 2000; 36:469-76. 8. Lubin B, Brady K, Woodward L, Thomas EA. Graduate professional training in alcoholism and substance abuse: 1984. Prof Psychol Res Pr. 1986; 17:151-154. 9. Donovan DM. Assessment Strategies and Measures in Addictive Behaviors. In Case Identification, assesment and tretment planing; 1998. 10. Sobell LC, Sobell MB & Nirrenberg TD (1988). Behavioral assesssment and treatment planning with alcohol and drug abusers: A review with na emphasis on clinical application. Clinical Psychology Review, 8, 19-54. 11. Clark WD. Alcoholism: blocks to diagnosis and treatment. Am J Med 1981; 71:275-86. 12. American Psychiatric Association (APA). Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais (DSM-IV). Porto Alegre: ARTMED; 1994. 13. Edwards G. A sndrome de dependncia do lcool. In: Edwards G. O tratamento do alcoolismo. Porto Alegre: Artmed, 1999. 14. Institute of Medicine IOM. Broadening the base of treatment for alcohol problems. Washington, DC: National Academy Press; 1990.

16

Abordagem Geral do Usurio de Substncias com Potencial de Abuso

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

15. Organizao Mundial da Sade (OMS). Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10. Porto Alegre: Artmed, 1993. 16. Stall R, Biernacki P. Spontaneous remission from the problematic use of substances: na inductive model derived from a comparative analysis of the alcohol, opiate, tobacco, and food/obesity literatures. Int J Addict 1986; 21:1-23. 17. Klerman GL. Approaches to the phenomena of comorbidity. In: Maser JD, CloningerCR. Comorbitidy of mood and anxiety disordes. Washington: American Psychiatric Press; 1990. p.13. 18. Ross HE, Glaser FB, Germanson T. The prevalence of psychiatric disorders in patients with alcohol and other drug problems. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 1023-31. 19. Grant BF. The influence of comorbid major depression and substance abuse disorders on alcohol and drug treatment: results of a national sur vey. In: NIDA Research Monograph Series. Treatment of drugdependent individuals with comorbid mental disorders [online]. 1997; Number 172, p. 4-15. Available from: URL: http:// 165.112.78.61/pdf/monographs/ monograph172/download172.html 20. Weiss RD, Najavits LM. Over view of treatment modalities for dual diagnosis patients pharmacotherapy, psychotherapy, and 12-step program. In: Kranzler HR, Rounsaville BJ. Dual diagnosis and

treatment: substance abuse and comorbid medical and psychiatric disorders. New York: Marcel Dekker; 1998. 21. Rush BR. The use of family medical practices by patients with drinking problems. CMAJ 1989; 140:35-8. 22. Department of Health, Scottish Office Department of Health, Welsh Office, Department of Health and Social Services of Nothern Ireland. Drug misuse and dependence guidelines on clinical management [online]. Norwich: Depatment of Health; 1999. Available from: URL: http://www.doh.gov.uk/pub/docs/doh/ dmfull.pdf 23. Vaillant GE. A histria natural do alcoolismo revisitada. Porto Alegre: Artmed; 1999. p.69-70. 24. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing preparing people to change addictive behavior. New York: Guilford Press; 1991. p.30-5. 25. Department of Health, Scottish Office Department of Health, Welsh Office, Department of Health and Social Services of Nothern Ireland. Drug misuse and dependence guidelines on clinical management [online]. Nor wich: Department of Health; 1999. Available from: URL: http://www.doh.gov.uk/pub/ docs/doh/dmfull.pdf 26. Schulz JE, Parran TJ. Principles of Identification and Intervention. Amercian Society of Addiction Medicine; 1998. p. 249-61.

Abordagem Geral do Usurio de Substncias com Potencial de Abuso

17

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

27. Grahan AW, Fleming MS. Brief interventions. In: Graham A, Schultz T (editors). Principles of addiction medicine. American Society of Addiction Medicine (ASAM); 1998. Section 8, chapter 3, p. 615-30. 28. Allen JP, Columbus M, Fertig JB. Assessment in alcoholism treatment:an over view. In: Allen JP, Columbus M, editors. Assessing alcohol problems: A guide for clinicians and researchers. Treatment handbook Series, Number 4. Bethesda: MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism; 1995. p.1-9 29. Chick J, Lloyd C, Crombie, E. Counseling problem drinkers in medical wards: A controlled study. Br Med J (Clin Res Ed) 1985; 290:965-7. 30. Anderson P, Scott E. The effect of general practitionersadvice to heavy drinking men. Brit J Addict 1992; 87:1498-1508. 31. Russell MA, Wilson C, Taylor C, Baker CD. Effect of general practitioners advice against smoking. Br Med J 1979; 2:231-5.

32. Bien TH, Miller WR & Tongan IS. Brief intervention for alcohol problems: a review. Addiction 1993; 88:315-36. 33. Babor T, Grant M (1992) Project on Identification and Management of Alcohol Related Problems. Report on Phase II: A Randomized Clinical Trial of Brief Interventions in Primary Health Care. Geneva, Switzerland: World Health Organization. 34. Sanchez-Craig, M, Wilkinson AD. Brief didatic treatment for alcohol and drugrelated problems: practical and methodological issues. In: Loberg T, Miller WR, Nathan PE, Marlatt A, editors. Addictive behaviour prevention and early intervention. Amsterdan: Suvets e Zellinger; 1989. p. 233-52. 35. Sanchez-Craig M. Brief didatic treatment for alcohol and drug-related problems: an approach based on client choice. Br J Addiction 1990; 85:169-77. 36. Miller WR, Taylor CA. Relative effectiveness of therapy individual and group self control training in the treatment of problem drinkers. Addictive Behav 1980, 5:13-24.

18

Abordagem Geral do Usurio de Substncias com Potencial de Abuso

También podría gustarte