Introduccion

Las araas de verdadero inters mdico en el mundo pertenecen a los gneros Phoneutria, Loxosceles, Latrodectus y Atrax, el primero de los cuales se distribuye desde Costa Rica hasta Bolivia. El gnero Atrax se encuentra en Australia, Nueva Guinea y las islas Salomn. Loxosceles spp y Latrodectus spp son araas cosmopolitas. El accidente aracndico en Amrica es un problema de salud pblica en pases como Chile, Estados Unidos y Brasil, siendo las mordeduras por Loxosceles spp ms frecuentes en los dos primeros pases y por Phoneutria spp en Brasil. En Colombia no conocemos publicaciones sobre accidentes por Loxosceles spp pero s por Latrodectus spp en la primera mitad del siglo XX, y relatos recientes (1990s) de accidentes por Phoneutria spp en Antioquia. La mordedura de araa en humanos se produce en la mayora de los casos en forma accidental frecuentemente pasa desapercibida el primer momento ya que l accidentando de inmediato lo relaciona con el piquete de algn insecto. En nuestro pas se estima que existen ms de 1700 especies diferentes de araas entre las tres ms agresivas se encuentra Latrodectus mactans mejor conocida como viuda negra, casampulga, araa capulina, araa del lino, del trigo, del reloj de la muerte. Ms de 20000 son venenosas. En Sudamrica las principales araas venenosas son Latrodectus mactans (araa del trigo, viuda negra) Loxosceles laeta (araa de los rincones) Morfologa Las araas poseen un esqueleto externo compuesto principalmente por quitina y su cuerpo est dividido en dos regiones o tagmas. El prosoma o cefalotrax en el que se encuentran de manera externa los quelceros y los ganchos inoculadores e internamente la glndula venenosa; los ojos son entre 1 y 4 pares y segn su posicin y nmero pueden servir para clasificar las araas por gneros. Los 2 pedpalpos que poseen seis segmentos cada uno, el ltimo de los cuales es el rgano copulador del macho y externamente 4 pares de patas con 7 segmentos articulados cada una. Los ganchos inoculadores en las araas en el infraorden Araneomorphae son cruzados como un par de tenazas y la glndula venenosa se encuentra una parte en el cefalotrax y otra parte en el quelcero, mientras que en el infraorden Mygalomorphae los ganchos inoculadores estn ubicados de forma vertical oblicua y la glndula venenosa se encuentra totalmenteen el quelcero. La glndula venenosa es una estructura compuesta por una parte muscular, una capa secretora y un conducto secretor que desemboca al gancho inoculador. Soumalainen3 estudi la estructura de la glndula venenosa de 16 diferentes familias de araas concluyendo que no hay grandes diferencias entre estas.

La segunda regin es el opistosoma o abdomen, la cual generalmente no es segmentada y en ella se encuentran los estigmas pulmonares, la hendidura genital, los rganos reproductores, las hilanderas (normalmente seis) y posteriores a stas, el ano. Todas las araas deben considerarse como venenosas a excepcin de unos pocos gneros. Sin embargo, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) considera cuatro gneros de araas de verdadero inters mdico por las manifestaciones clnicas y la letalidad de sus venenos; tres de ellos pertenecen al infraorden Araneomorphae, as: Latrodectus, familia Theridiidae; Loxosceles, familia Loxoscelidae; Phoneutria, familia Ctenidae. El cuarto gnero pertenece al infraorden Mygalomorphae (Atrax, familia Hexathelidae).

Morfologa externa de una araa. Adaptado de Lucas S. Aranhas de Inters Mdico. Offset Instituto Butantan, Sao Paulo, 1992.

Frmula ocular para la identificacin del gnero. A: Frmula ocular de Phoneutria spp B: Frmula ocular de Latrodectus spp. C: Frmula ocular de Loxosceles spp. Adaptado de Lucas S. Aranhas de Interes Medico. Offset Instituto Butantan, Sao Paulo, 1992. Latrodectus mactans

Hasta hace unos aos, se crea que la nica especie del gnero Latrodectus de importancia mdica era Latrodectus mactans, pero luego del estudio de algunos investigadores en este tema, se consider a conjunto de cuatro especies integrantes del grupo mactans. En los ltimos trabajos de esta temtica en Uruguay se cita a Latrodectus mirabilis, integrante de este grupo mactans. De acuerdo con los estudios actuales de la sistemtica de este gnero, parece que dicho grupo debera ser revisado, por lo cual se estima ms conveniente designar a los ejemplares de Latrodectus hallados en Uruguay como pertenecientes a ese grupo, hasta que estudios ulteriores permitan determinar claramente la o las especies presentes. DISTRIBUCIN GEOGRAFICA: La viuda negra distribuida a travs de casi todo el mundo incluso en zonas de climas extremos. HABITAT: Habitan en zonas obscuras y hmedas viven al aire libre, a nivel del suelo, en zonas llanas pueden vivir en el pasto en algunos cultivos (de ah su nombre en algunos lugares) ++- en zonas pedregosas se pueden encontrar debajo de piedras sueltas, tambin pueden instalarse en las proximidades de las casas, bordes de ventanas, escombros. AGENTE: Proviene de la familia Thriddidae Gnero Lactrodetus Especies: mactans, hespeus, variolus, bishopi, geometricus. La especie localizada desde Canad hasta la Patagonia y en casi todo nuestro pas, en especial en climas hmedos y extremos: L. mactans. El nombre de viuda negra proviene de la costumbre post-nupcial de las hembras de atacar y comerse al macho despus del apareamiento, construyen telas irregulares muy densas y de hilos muy pegajosos. El saco ovgero (ooteca) es de color pardo claro y tiene la forma de una pequea pera, que puede contener hasta 150 huevecillos que tardan en eclosionar alrededor de 21 25 das. Estas araas en edad madura; tienen de color negro lustroso, con el abdomen globoso muy desarrollado en el cual se encuentra en el dorso una o varias manchas de color rojo, y en el vientre una de color rojiza, amarillenta blanquecina con forma de copa o reloj de arena. En el momento del ataque en relacin ala posicin que guarda, la hora del da de la agresin, estacin del ao, y caractersticas fsicas de la araa nos hablan del riesgo a desarrollar sintomatologa de mayor o menor severidad.

El cuerpo de la araa (cefalotrax) tiene una longitud aproximada de 13-15 mm en las hembras y su veneno es el responsable de la sintomatologa de envenenamiento en los humanos, mientras que el macho no llega a medir arriba de 5 mm; menos robusto y su color es mas claro que la hembra, su veneno es inocuo. Inocula su veneno un fluido amarillento, oleoso, que contiene 6 diferentes sustancias activas, en cantidades variables; desde 0.1 a 0.5 mg a travs de una ua larga localizada en los queliceros.

TOXICIDAD: La latrotoxina su principal componente que acta sobre las terminaciones nerviosas produciendo dolor en el sitio de lesin, en los ganglios linfticos regionales. Contiene adems polipptidos, enzimas tales como hialuronidasa y cido D-aminobutrico que acta sobre la accin placa neuromuscular, alternando la cintica de los iones de sodio y potasio en la sinopsis adrenergica, incrementando su permeabilidad, lo que permite mayor liberacin de catecolaminas especficamente, con afeccin motora por efecto de deplecin de acetilcolina. La alfalatrotexina que es neurotxico provoca liberacin de acetilcolina en la corteza cerebral, placa neuronal y sistema ganglionar, con respecto al calcio con alteracin en el metabolismo del mismo.

SINTOMATOLOGIA: En general: se puede tardar hasta mas de 1 hora en presentar sntomas que van desde dolor local, hasta contracturas musculares, temblores finos corporales, delirio, clicos, taquicardia, arritmias y el llamado abdomen o vientre en madera.

CUADRO CLINICO: Difuso, con escasa reaccin cutnea inmediata, con irritabilidad. , Inquietud, dolor localizado. En los ganglios linfticos regionales, mal estado general, fiebre, sudoracin y epifora

considerables, de inicio sin datos importantes de inflamacin, con un rea plida circunscrita con una lnea eritematosa donde se presenta hipoestesia anestesia. Nausea, vmito, constipacin intestinal. DATOS CLINICOS NEUROLGICOS. Tales como inquietud, irritabilidad, angustia que puede llegar a psicosis contracturas musculares, facie latrodectsmica descrita por Maretic; rubefaccin facial, gesto de dolor, contractura muscular con trismus y blefaroconjuntivitis. El dolor localizado en cintura escapular y plvica por la contractura muscular intenso. DATOS CLINICOS CARDIOVASCULARES Modificaciones en frecuencia cardiaca de ambos extremos, as como alteracin tensional, retencin aguda de orina y/o dolor torcico opresivo. GRADOS DE ENVENENAMIENTO (POISINDEX) GRADO I LEVE: Dolor en sitio de lesin, eritema, sudoracin profusa, dolores generalizados columna lumbosacra, en miembros inferiores mialgias, artralgias y dolores musculares en miembros inferiores, sialorrea diaforesis mareos, astenia, adinamia, hiperreflexia. GRADO II MODERADO Lo anterior con datos mas acentuados, ms disea, epifora, diaforesis, cefalea, insuficiencia respiratoria leve, espasticidad. Rigidez en extremidades, calosfros, calambres abdominales, de las extremidades con presencia de espasmos, y contracturas musculares, priapismo.

GRADO III SEVERA Los datos anteriores mas intensos, midriasis, miosis, confusin, delirio, alucinaciones, retencin urinaria, broncoconstriccin severa, espasticidad muscular generalizada, en abdomen (vientre en madera) facies lactrodectsmica, diaforesis, insuficiencia respiratoria ms importante, hemlisis, disautonomias con alteraciones tensionales y en frecuencia cardiacas y respiratorias. GRADO DE INTOXICACION GRADO I O LEVE CUADRO CLINICO Dolor en sitio lesin, en Minf. Regin lumbosacra, abdomen. Astenia, adinamia, diaforesis, Sialorrea, hiperreflexia.

GRADO II O MODERADA

Cuadro anterior, acentuado Disnea, lagrimeo, cefalea, espasmo Contractura, o rigidez muscular, Priapismo.

GRADO III O SEVERA

Cuadro anterior acentuado, miosis Midriasis, trismus, Trastornos de ritmo Cardiaco, broncoespasmo.

EFECTOS INMEDIATOS: Irritacin local, dolor discreto, y/o pasar desapercibido. EFECTOS LOCALES: Lesin puntiforme de 1-2 mm de distancia, con dolor, eritema local, rea blanquecina y discretamente distrmico. GRUPOS DE ALTO RIESGO: Menores DE 5 aos Peso menor de 15 Kg Cardipatas, hipertensos, Portadores de otras patologas complicadas Insuficiencia respiratoria, circulatoria previas. LABORATORIO Y GABINETE: Ninguno especifico. Se tratara patologas agregadas sistmicas, metablicas, pero no existe especficamente alguno que nos indique progresin de lesin, la evolucin es lo que orienta la progresin del estadio. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Abdomen agudo quirrgico, Pancreatitis, Vscera perforada, Tetanus, infarto agudo miocardio, clico renal, intoxicacin alimenticia, torsin tresticular. TRATAMIENTO: ABC (Aeracin, Ventilacin, Circulacin) Metamizol 10 mg /Kg da. Paracetamol 10-15 mg/Kg Naproxeno disdico.

Meperidina (1-2 mg /Kg/da) Morfina (0.01-0.02 mcg / Kg/da) IM Analgsicos (control del dolor) metocarbamol 10 mg / Kg IV en 5 30 min hasta cada 6 hrs. Diazepam (0.2-0.4 mg /Kg) Relajantes musculares Gluconato de Calcio (1-2 ml/ Kg) sin pasar de 10 ml lentamente y vigilar FC. Antihipertensivos PRN desde nifedipina hasta nitropresiato. toxoide tetnico. (0.5 ml IM DU). Proteccin antitetnica segn esquema y edad Antibitico: Derivados de betalactmicos. FABOTERAPIA: Suero Faboterpico Polivalente antiarcnido: Modificado por digestin enzimtica, liofilizado y libre de albmina con capacidad neutralizante de 6000 DL 50 (Glndulas de veneno de arcnido 1 dosis) VIAS DE ADMINISTRACIN: Ideal IV directa y diluida. De nos ser posible la va IM es una alternativa no optima, minimiza efectividad. La dosis en nios pequeos tiende a ser mayor debido a la concentracin mas elevada del veneno por Kg peso corporal o por m2sc. ANTIVENENO: Dosis variable segn grado de lesin, edad del paciente pero principalmente dependiendo de la sintomatologa. Reservado principalmente a pacientes con sintomatologa presente desde leve-moderada severa, alteraciones respiratorias y sintomatologa que no revierta a manejo con calcio, relajantes musculares y analgsicos.

MEDIDAS GENERALES: Siempre es importante identificar al ejemplar, corroborar se trate de viuda negra. Tranquilizar a la victima y/o familiares Mantener al paciente en reposo y en una posicin cmoda

Si en necesario por estados de angustia o nerviosismo inmovilizar la zona afectada en posicin funcional. Ante la tumefaccin edema de miembro afectado elevarlo Lavar la zona afectada con agua y jabn. Retire anillos, pulseras, prendas justas que puedan comprometer la circulacin. Delimitar midiendo la lesin y control posterior del ascenso continuo de la misma y de signosintomatologa. LO QUE NO DEBE HACERSE EN UNA LESION POR MORDEDURA DE VIUDA NEGRA NO UTILIZAR DESINFECTANTES O ANTISEPTICOS QUE COLOREEN LA ZONA AFECTADA NO EMPLEAR TORNIQUETES DE LA EXTREMIDAD AFECTADA. Si el paciente tiene torniquete deber aflojarse lentamente y retirrsele mientras se administra la faboterapia. NO HACER CORTES O SUCCIONAR SOBRE EL AREA MORDIDA. NO ES UTIL Y PODRAN CONDICIONAR INFECCIONES AGREGADAS. Loxoscelismo Las araas estn distribuidas ampliamente por el mundo, existiendo varias especies. La ms difundida en Amrica del Sur y Chile es la Loxosceles laeta, cuya mordedura es de alto poder patgeno. El cuerpo de Loxosceles laeta o "araa de los rincones" o "araa casera" mide entre 8-12mm de largo alcanzando con las patas extendidas hasta 45mm, 4-6mm de ancho. Es de color pardo oscuro o canela claro, siendo ms claro el cefalotrax en relacin al abdomen, con una mancha oscura en forma de violn, con base dirigida hacia delante. El cefalotrax tiene aspecto piriforme y en su extremo anterior se ubican 3 pares de ojos simples, 2 laterales y uno anterior, formando un tringulo. Las hembras son de mayor tamao y ms corpulentas que los machos, los cuales adems, se diferencian fcilmente por la expansin sacciforme que presentan en el segmento distal de los pedipalpos, que corresponde al receptculo seminal o espermateca. Ha sido encontrada en un 41% de las viviendas urbanas y 24% de las rurales en la zona central de Chile. HBITAT

Son de hbitos domiciliarios y rurales, sedentarias, solitarias, y de actividad nocturna. Se las encuentra cohabitando la vivienda humana detrs de los muebles, cuadros u otros objetos que se movilizan ocasionalmente y dentro de roperos o tambin en las grietas de las paredes. En estos sitios, teje una tela laxa, algodonosa y sucia, que le sirve de refugio durante el da y hacia donde arrastra a las presas que captura. Durante la noche abandona la tela y sale a la caza caminando con cautela por las paredes en pos de las moscas y de otros insectos que reposan a esas horas. Los accidentes se producen al vestirse, cuando se encuentra dentro de la ropa, durmiendo cuando la cama est en contacto con la pared o al colocar la mano detrs de muebles u otros objetos.

VENENO Es en parte proteico y termolbil. Tiene propiedad necrotizante, hemoltica, vascultica y coagulante. En promedio producen 0.1 mg de veneno por estimulacin elctrica en el cefalotrax. En la piel provoca graves alteraciones vasculares con reas de vasoconstriccin y otras de hemorragia, que llevan rpidamente a la isquemia local y a la constitucin de una placa gangrenosa. El veneno de Loxosceles laeta induce la produccin de y a quinasas tales como el regulador Expresado y Secretado de la activacin de linfocitos T normales (RANTES), la protena quimioatrayente de monolitos 1 (MCP-1), la IL-8 y el oncogen relacionado a crecimiento de a (GRO-a) las cuales probablemente estn participando en la aparicin de la dermonecrosis mediada por neutrfilos y linfocitos T. Adems, la activacin del complemento lleva a la liberacin de C5b el cual es quimioatrayente para neutrfilos y esto genera dao celular en el sitio de la mordedura. El veneno de Loxosceles spp. Produce agregacin plaquetaria por la unin de la glicoprotena srica amiloide P a la membrana de la plaqueta en presencia de iones de Calcio, llevando finalmente a una coagulacin intravascular diseminada. Todo esto contribuye al dao local por

obstruccin vascular, adems de la secrecin de serotonina por las plaquetas activadas y la induccin de quimiotaxis para los PMN hacia el sitio de la mordedura. Otro mecanismo que puede explicar la activacin plaquetaria es el dao que sufren las membranas de las clulas endoteliales por la accin de mataloproteinasa que contiene el veneno, y esto lleva a una activacin de la coagulacin con un consumo no slo de factores de la coagulacin como el fibringeno, sino de las plaquetas. La falla renal puede ser inducida por la CID, pero parece tambin estar ligada a la accin de metaloproteinasas que degradan la matriz extracelular y daan la integridad de las membranas basales de los vasos sanguneos del rin resultando en hemorragias y en la Insufiencia Renal Aguda. CUADRO CLNICO La mordedura de araa es slo en defensa propia. Puede ocurrir durante todo el ao, pero ms frecuente en la primavera y verano. Generalmente ocurre al comprimirla contra la piel durante la noche cuando la persona duerme (38%) o al vestirse (32%) con ropa colgada por largo tiempo en armarios. La mordedura es frecuente en cara y extremidades. La araa es vista en un 80% de los casos e identificada en un 13%. Los cuadros producidos adopta 2 formas clnicas: LOXOSCELISMO CUTNEO Con una frecuencia del 85%. Es habitualmente de comienzo brusco y en 3/4 de los casos existe dolor urente, prurito local o dolor indefinido; en el restante se presenta como aumento de volumen. En el transcurso de las horas adquiere caractersticas de dolor franco y creciente. Existen dos tipos de loxoscelismo cutneo: el necrtico (ms frecuente) y el edematoso (raro). El loxoscelismo cutneo necrtico ocurre en un 75% de los casos y aparece en las primeras 24 horas. Se manifiesta por una placa violcea "livedoide" de contornos y color irregulares, de extensin y profundidad variables, con zonas isqumicas plidas y reas hemorrgicas, rodeada de un halo intenso de edema y eritema. El signo "rojo", "blanco" y "azul" es tpico del loxoscelismo. Pueden instalarse vesculas y/o bulas hemorrgicas. Se define en el curso de las primeras 24 hrs. de evolucin y se transforma, dependiendo del dao, en una costra o en una escara, la que se desprende en un plazo de 3 a 6 semanas dando origen a una lcera, que terminar de cicatrizar con o sin secuelas, dependiendo del dao inicial, en plazos variables (4-71 das).

Loxoscelismo: Placa livedoide en la cual asientan ampollas y una escara en formacin

Loxoscelismo: Extensa escara con desprendimiento parcial de sus bordes. En ocasiones no es una placa livedoide la primera manifestacin del loxoscelismo, sino una placa eritematosa (20%), que puede evolucionar a loxoscelismo necrtico y ms frecuentemente termina en un proceso descamativo. Un signo de pronstico desfavorable es la aparicin de una erupcin difusa escarlatiniforme, morfiliforme, urticarial o petequial sobre el rea afectada, el tronco o reas flexurales. El loxoscelismo cutneo de predominio edematoso ocurre en aproximadamente un 4% de las mordidas. Se caracteriza por un gran edema deformante en la zona de la mordedura, el que es habitulamente en la cara. Tiene el mejor pronstico de todas las lesiones. Habitualmente en ambos tipos los sntomas generales son poco importantes y frecuentes. Pueden existir febrculas, malestar general y angustia. En general no existe linfoadenopata regional.

Las complicaciones incluyen la celulitis, linfangitis, lesiones cutneas similares a pioderma gangrenoso, trombosis venosa, prdida de funcin, rechazo de injertos. Aparentemente no tienen relacin con el sitio de mordedura.

LOXOSCELISMO CUTNEO-VISCERAL Con una frecuencia del 15%. Es grave y de alta letalidad si no es tratado. Se inicia de manera similar al loxoscelismo cutneo puro, pero alrededor de las 12-24 hrs. posterior a la mordedura, se inician sntomas, signos y complicaciones derivadas principalmente de una hemlisis intravascular masiva: fiebre alta y sostenida, anemia violenta y progresiva, ictericia, hematuria, hemoglobinuria que pueden conducir a insuficiciencia renal aguda (nefrosis hemoglobinrica), acidosis metablica, desequilibrio electroltico, crisis hipertensivas, arritmias. Se agrava con compromiso multisistmico, del sensorio y muerte. Los exmenes de laboratorio muestran: anemia, plaquetopenia, TP y TTPK aumentados, compromiso heptico, hematuria, hemoglobinuria. Es muy importante controlar cualquier tipo de loxoscelismo durante la primeras 24 a 48 hrs.y estar atentos a la aparicin de sntomas y signos sugerentes del cuadro visceral. Segn la tesis de Loxoscelismo en nios: manifestaciones clnicas entre los aos 1964-1980 encontramos que se han clasificado de acuerdo a la edad, lugar de procedencia, manifestaciones clnicas tanto del Tipo Cutneo Simple como del Cutneo-Visceral, entre otras, como lo mostraremos a continuacin. Distribucin de los casos de Loxoscelismo segn edad y sexo. Departamento de Pediatra del HGBRDT de 1964 a 1980

EDAD LACTANTES

MASCULINO FEMENINO TOTAL 3 4 1 5 3 8 11 22

% 13.6 36.4 50 100

PREESCOLARES 4 ESCOLARES TOTAL 10 17

Distribucin de los casos de Loxoscelismo segn Procedencia. Departamento de Pediatra del HGBRDT de 1964 a 1980 LUGAR DE PROCEDENCIA TRUJILLO PUEBLOS JVENES * ESPERANZA * FLORENCIA DE MORA * EL PORVENIR N CASOS 1 14 5 5 4 22.7 9.1 100 % 4.6 63.6

OTROS DISTRITOS (TRUJILLO) 5 OTRAS PROVINCIAS TOTAL 2 22

Distribucin de los casos de Loxoscelismo segn las circunstancias en que ocurri la mordedura. Departamento de Pediatra del HGBRDT de 1964 a 1980 ACTIVIDAD Haca limpieza Jugaba Dorma N CASOS 1 4 3 % 4.5 18.3 13.6

Estaba recostado en la pared No precisaba TOTAL

13.6

11 22

50 100

Distribucin de los casos de Loxoscelismo segn la zona corporal comprometida. Departamento de Pediatra del HGBRDT de 1964 a 1980 ZONA DE MORDEDURA N CASOS % CABEZA Y CUELLO TRONCO M. SUPERIOR M. INFERIOR ABDOMEN R. LUMBAR 2 (3) 12 6 (12) 2 (14) (6) (3) 9.1 54.5 27.3 9.1

() Datos referenciales de la tesis: Loxoscelismo en Hospitales de Trujillo 1980-1989: Aspectos Epidemiolgicos y Clnicos. Distribucin de los casos de Loxoscelismo segn Manifestaciones Locales. Departamento de Pediatra del HGBRDT de 1964 a 1980 M. LOCAL DOLOR EDEMA ERITEMA PPULA N CASOS 22/22 22/22 12/22 5/22 % 100 100 54.5 22.7 40.1

VESCULA/FLICTENA 9/22

EQUIMOSIS ESCARA

17/22 7/22

77.3 31.8 22.7

LCERA NECRTICA 5/22

Distribucin de los casos de Loxoscelismo Cutneo Simple segn Manifestaciones Generales. Departamento de Pediatra del HGBRDT de 1964 a 1980 M. GENERALES LCS N CASOS FIEBRE IRRITABILIDAD TAQUICARDIA VMITOS MEG NUSEAS ANSIEDAD 6/6 3/6 3/6 3/6 2/6 1/6 1/6 % 100 50 50 50 33.3 16.7 16.7

Distribucin de los casos de Loxoscelismo Cutneo-Visceral segn Manifestaciones Generales. Departamento de Pediatra del HGBRDT de 1964 a 1980 M. GENERALES LCV N CASOS FIEBRE TAQUICARDIA MEG IRRITABILIDAD VMITOS SOMNOLENCIA 15/19 12/16 11/16 9/16 9/16 6/16 % 93.8 75.0 68.8 56.3 56.3 37.5

NUSEAS ANSIEDAD

3/16 3/16

18.6 18.6

Distribucin de los casos de Loxoscelismo en los Diferentes Hospitales de Trujillo entre 1980 a 1989 HOSPITALES HBT HRDT IPSS-TRUJILLO N CASOS 20 27 5

De 120 casos registrados slo se tomaron en cuenta los mencionados porque fueron identificados tanto por clnica, identificacin de araa y las Historia Clnicas completas. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Picadura o mordedura de otros artrpodos. Sndrome de Steven Jonson. Necrosis epidrmica txica. Eritema nodoso o multiforme. Herpes simple infectado crnico. Herpes zster. lcera diabtica. LABORATORIO No existen exmenes de laboratorio que confirmen el diagnstico. Es importante determinar y monitorizar:

Hemlisis, hemoglobinuria (hemograma con recuento de plaquetas). Hematuria (sedimento urinario). Tiempo de Protrombina, Tiempo de Tromboplastina y Test de funcin renal (rea / creatinina).

TRATAMIENTO El uso de suero antiloxosceles debera ser el tratamiento de eleccin. El antdoto es una solucin inyectable de inmunoglobulinas especficas, purificadas y concentradas, obtenidas de suero de equinos hiperinmunizados con veneno de Loxosceles Sin embargo, en la prctica existen importantes limitaciones: el suero se debe emplear lo ms rpido posible, durante las 2 4 horas posteriores al accidente, lo cual no siempre es fcil. La accin del veneno es tan rpida y poderosa, que nada o muy poco se obtiene con la aplicacin tarda de la sueroterapia, pues ya est todo el dao establecido y la evolucin posterior de las lesiones ser el simple progreso de sus secuelas. En su reemplazo se emplean antihistamnicos, como tratamiento de base en los casos cutneos puros, y de antihistamnicos, corticoides y todas las medidas antishock y de restauracin eritrocitaria, en los casos viscerales. Manejo del dolor con analgsicos. En los casos cutneos puros, se recomienda iniciar el tratamiento con antihistamnicos inyectables (como el maleato de clorofenamina de 0.4 mg/kg/da en 4 dosis o de dextroclorofenamina, en dosis de 0.15 mg/kg/da) durante el tiempo necesario hasta la desaparici6n del dolor y del edema y la delimitacin de la necrosis. El tratamiento local, con aseo de las lesiones y extraccin de los fragmentos necrticos, es el de cualquier lcera cutnea. En los casos cutneo-viscerales, el tratamiento implica la hospitalizacin del paciente y la terapia antishock de urgencia. Las transfusiones sanguneas, la oxigenoterapia, la hidratacin, la correccin de la anuria y el bloqueo renal son necesarios muchas veces. Como tratamiento antitxico, se ha preconizado el empleo urgente de corticoides inyectables en dosis de 200 a 400 mg de hidrocortisona, seguidas de 40 a 60 mg de prednisona diarios durante 4 7 das y, luego, de antihistamnicos. Entre los tratamientos de urgencia utilizados con buenos resultados est la exanguinotransfusin, que sirve para eliminar los restos celulares y los productos txicos provocados por la hemlisis; de esa manera, se bloquea el mecanismo inicial bsico de todo el proceso cutneo-visceral. Dapsona: Las sulfonas son potentes inhibidores de la quimiotaxis de los neutrfilos. Su aplicacin ha logrado reducir la destruccin masiva del tejido local afectado por la mordedura de Loxosceles spp; sin embargo, sus fuertes reacciones secundarias tales como hemlisis, agranulocitosis y sntomas de hipersensibilidad al medicamento (fiebre, nuseas, vmito, linfadenopata, leucopenia y sndrome mononuclesico), limiten su uso. La dosis es de 50-100 mg/da, mximo 200 mg 2 veces/da, durante 10-25 das. Colchicina: 1,2 mg va oral, seguido de 0,6 mg c/2 horas por 2 das y luego 0,6 mg c/4 horas por dos das ms. Inhibe la infiltracin por PMN, y pueden ser efectivas en detener la rpida progresin de la necrosis cutnea. Oxgeno hiperbrico: El uso de oxgeno hiperbrico ha sugerido tambin que el dao local es secundario a la adhesin de los PMN a la pared del vaso sanguneo. El tratamiento consiste en la

aplicacin de oxgeno a 2 atmsferas de presin por 60 a 90 minutos dos veces al da (6 sesiones), siendo observada una mejora en la necrosis cutnea tanto en humanos como en animales. Excisin quirrgica: Como en otros tipos de accidentes animales venenosos que producen necrosis en el sitio de la mordedura, la excisin quirrgica temprana de la lesin ulcerada es uno de los tratamientos recomendados. Parece que la cicatrizacin es mejor con el manejo conservador inicial, posterior debridamiento e injerto.

Loxoscelismo: Ulcera a las tres semanas REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS HERMOZA MOGOLLN, Miguel Angel. Tesis: Loxoscelismo en nios manifestaciones clnicas 19641980. UNT. JAVE GLVEZ, Luis Manuel. Tesis: Loxoscelismo en Hospitales de Trujillo 1980-1989. Aspectos epidemiolgicos y clnicos. UNT. QUINTANA CASTILLO, Juan Carlos. OTERO PATIO, Rafael. Envenenamiento aracndico en las Amricas. Revisin de Temas, Vol.5, Nmero 13, Mayo 2002, 1-9pp. Thomas P. Forks, DO, PhD, From