FORMATO N 1

DECLARACION JURADA DATOS

La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada. La Superintendencia Nacional de Administracin Tributaria tomar en cuenta la informacin en ella consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado informacin falsa, se proceder con las acciones administrativas que correspondan.

1.

DATOS PERSONALES
APELLIDO MATERNO NOMBRES

APELLIDO PATERNO

Quispe
EDAD ESTADO CIVIL
PAIS 29

Pea
LUGAR DE NACIMIENTO
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

Edson
FECHA DE NACIMIENTO
DIA MES AO

Soltero SEXO F M X

Per
TIPO DOC

Lima

Lima
N DOCUMENTO

La victoria
N RUC

14

03
N BREVETE

1984

DOCUMENTOS DNI X PASAPORTE 42298164 PARTIDA NAC TELFONOS / CORREO ELECTRONICO TELEFONO FIJO 3894264 TELEFONO FIJO 3875505 CELULAR 959771110 TELFONO EN CASO DE EMERGENCIA CELULAR 995388004 DOMICILIO RENIEC (*)

Q42298164

CODIGO LARGA DISTANCIA NACIONAL 01 CODIGO LARGA DISTANCIA NACIONAL 01

DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO Edu1700@hotmail.com NOMBRE DEL FAMILIAR Alejandro Quispe Snchez

TIPO DE VIA (**) 01 TIPO DE ZONA (**) NOMBRE DE ZONA

NOMBRE DE VIA Santa rosa de lima REFERENCIA

N DE VIA 1085

DEPARTA MENTO lima

INTERIO R

MANZANA D

LOTE 21

KM

BLOCK

ETAPA

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

05

Huanta

Altura del penal san pedro

SJL

Lima

Lima

DOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)

NOMBRE DE VIA N DE VIA DEPARTA MENTO INTERIO R MANZANA LOTE KM BLOCK ETAPA

TIPO DE ZONA

NOMBRE DE ZONA

REFERENCIA

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

(*) ser tomada por ESSALUD a fin de asignarle el Centro Asistencial (**) Ver tabla segn anexo adjunto

2.

FORMACION EDUCATIVA (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido)

TIPO FORMACION
UNIVERSITARIA TECNICA SECUNDARIA

NIVEL ACADMICO ALCANZADO (***)

CICLO

AO DE TERMINO

ESPECIALIDAD O PROG. ACADMICO

CENTRO DE ESTUDIOS

12

10

2013

Ing. industrial

Universidad nacional Federico Villarreal

MRITO OBTENIDO
NIVEL ACADMICO ALCANZADO UNIVERSITARIA TECNICA TERCIO SUPERIOR QUINTO SUPERIOR OTROS (detalle)

INFORMACIN RESPECTO A COLEGIATURA

COLEGIO PROFESIONAL NRO. COLEGIATURA CONDICIN A LA FECHA (1)

(1) Habilitado o No Habilitado

ESTUDIOS DE POST GRADO (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros)

DESCRIPCIN INSTITUCIN CERTIFICADORA FECHA CERTIFICACIN (MES) / (AO)

3.

CAPACITACIN OBLIGATORIA REQUERIDA De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

FIN (dd/mm/aa) HORAS LECTIVAS CURSO /EVENTO ENTIDAD

INICIO (dd/mm/aa)

4.
1. 2. 3.

CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria

CONOCIMIENTO

(***) Ver tabla segn anexo adjunto

5.

CONOCIMIENTOS INFORMATICOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria

CONOCIMIENTOS BASICO INTERMEDIO AVANZADO

1. 2. 3. 4.

Office

6.

IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel mximo alcanzado)
IDIOMA BASICO INTERMEDIO AVANZADO

1. 2. 3.

Ingles

7.

EXPERIENCIA LABORAL: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

NOMBRE DE LA ENTIDAD: Mueblera faquisa SRL

rea: Produccin Cargo: Supervisor Funciones: Controlar el buen estado del producto ,supervisar entregas, Controlar Dirigir, supervisar las reas de produccin, manejo de personal Modalidad de contratacin: Contrato indeterminado Motivo de Retiro: Mejoras profesionales y salariales Nombre y cargo del Jefe: Alejandro Quispe Snchez, Gerente general Remuneracin o Retribucin: S/.1200.00 Telfono Oficina: 3875505 Tiempo de servicios: 2 aos y 11 meses Inicio: (mes y ao): 01/03/2010 Fin: (mes y ao): 30/02/2013

NOMBRE DE LA ENTIDAD: Cartones del pacifico S.A

rea: Logstica Cargo: Asistente de almacn Tiempo de servicios: 6 meses 01/08/2009 30/02/2010

Funciones: supervisar la correcta entrega del producto, piking y paking adecuado Inicio: (mes y ao): Recepcin y despacho del producto ,coordinar el trabajo del da del personal Modalidad de contratacin: Contrato a 4 meses Motivo de Retiro: Traslado de local de la empresa Nombre y cargo del Jefe: Gino bragagnini Fin: (mes y ao):

Remuneracin o Retribucin: S/.750 Telfono Oficina:

De requerir mayor espacio deber consignar la informacin en una hoja adicional.

DE SU EXPERIENCIA LABORAL, SEALE BREVEMENTE: Qu fue lo que ms le agrad? Lograr que el equipo de trabajo alcance las metas establecidas en el da o semana .Poder trabajar con profesionales o tcnicos mayores que yo y que sin embargo me traten con el mismo respeto con el que los trato. Haber podido resolver problemas productivos y de entrega o ventas para poder lograr la venta del producto Qu fue lo que menos le agrad?: No poder realizar cambios o mejoras en la empresa debido a la negatividad de los dueos a la resistencia al cambio al no querer invertir en un mejor sistema de produccin con los controles y supervisiones necesarias en cada etapa del mismo Indique qu proyectos implement y cul fue su rol o aporte al mismo? Realizar el sistema de costos de todos los productos de manera exacta y profesional para realizar los ajustes de los nuevos precios de ventas y de pago a los trabajadores acorde con el mercado tanto laboral como de precios del producto .Aplicacin del sistema de control de calidad del producto terminado. Creacin del Control de produccin. Toma de tiempos de produccin. Aporte en la mejora de tiempos y de calidad del producto. DATOS ADICIONALES: Ha trabajado anteriormente en SUNAT? SI ( ) Especifique rea ___________________________________ Cul fue el motivo de su desvinculacin laboral?_______________________ Ha llevado en alguna oportunidad algn Curso de Capacitacin brindado por SUNAT? SI ( ) Especifique cul ___________________________________ NO ( x ) Ha participado anteriormente en alguna modalidad formativa? ( x ) Programa de Prcticas Pre- Profesionales ( ) Programa de Prcticas Profesionales ( ) Programa de Capacitacin Laboral Juvenil Especifique entidad :Mueblera faquisa SRL________ desde _06_/01_/2013 hasta _30/_06_/_2013

NO ( x )

Cul fue el motivo de termino de convenio? Prcticas profesionales supervisadas____________ Tiene familiares directos dentro del 4 Grado de Consanguinidad y 2 de Afinidad trabajando en SUNAT? : ( x ) NO ( ) SI De ser afirmativo, seale nombre y parentesco*: .. ..

* Cnyuge o Conviviente/ Padre Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos de Hnos./ Primos Hermanos/ Padrastro Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos Nueras/ Hermanastros/ Cuados.

Tiene algn tipo de discapacidad:

(*) De

( x) NO

( ) SI (*)

ser positiva su respuesta, seale el tipo de discapacidad: ..

De encontrarse registrado a CONADIS indicar Nro. de Carnet: Tiene usted deuda por concepto de alimentos por obligaciones establecidas en sentencias o ejecutorias, o acuerdos conciliatorios de acuerdo a la Ley N 28970? ( x) NO ( ) SI Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios morosos, de acuerdo a la Ley N 28970? ( x ) NO ( ) SI Indique si ha tenido antecedentes policiales, judiciales y/o penales. De ser positiva su respuesta detalle: ( x) NO ( ) SI (*)
(*)De

ser positiva su respuesta, seale el tipo de antecedente.

Indique si es Licenciado de las Fuerzas Armadas. ( x) NO ( ) SI Indique si tiene disponibilidad para laborar 18 horas a la semana, en turnos rotativos (incluye sbado, domingo y feriados). ( ) NO ( x) SI Tiene algn impedimento para laborar en Entidad del Estado Peruano. ( x) NO ( ) SI De ser positiva su respuesta, indique cul es el impedimento que tiene ______________________________________________________________________________________

Suscribo el presente en seal de conformidad con los datos consignados.

Ciudad, ......... de ....................... de 20 ________________________________________ FIRMA DEL DECLARANTE DNI:

Anexo de Tablas Tipo de Via

N
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

DESCRIPCIN
AVENIDA JIRN CALLE PASAJE ALAMEDA MALECN OVALO PARQUE PLAZA CARRETERA

N
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 99 Tipo Zona

DESCRIPCIN
TROCHA CAMINO RURAL BAJADA GALERIA PROLONGACIN PASEO PLAZUELA PORTAL CAMINO AFIRMADO TROCHA CARROZABLE OTROS

N
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 99

DESCRIPCIN
URB. URBANIZACIN P.J. PUEBLO JOVEN U.V. UNIDAD VECINAL C.H. CONJUNTO HABITACIONAL A.H. ASENTAMIENTO HUMANO COO. COOPERATIVA RES. RESIDENCIAL Z.I. ZONA INDUSTRIAL GRU. GRUPO CAS. CASERO FND. FUNDO OTROS Nivel Educativo

N
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

DESCRIPCIN
SIN EDUCACIN FORMAL EDUCACIN ESPECIAL INCOMPLETA EDUCACIN ESPECIAL COMPLETA EDUCACIN PRIMARIA INCOMPLETA EDUCACIN PRIMARIA COMPLETA EDUCACIN SECUNDARIA INCOMPLETA EDUCACIN SECUNDARIA COMPLETA EDUCACIN TCNICA INCOMPLETA EDUCACIN TCNICA COMPLETA EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) INCOMPLETA EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) COMPLETA EDUCACIN UNIVERSITARIA INCOMPLETA EDUCACIN UNIVERSITARIA COMPLETA GRADO DE BACHILLER TITULADO ESTUDIOS DE MAESTRA INCOMPLETA ESTUDIOS DE MAESTRA COMPLETA GRADO DE MAESTRA ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO GRADO DE DOCTOR

FORMATO N 2
DECLARACIN JURADA DE LABORAR EN

Cdigo del proceso: Tipo de DL 1057 CAS proceso: DL 728 LEY 28518 MF OTROS (Detalle) Nombre del INTERVENTOR DE Proceso al URBANO..... que postula:
ENTIDAD

PROG.

MASIVO

CTROL

DECLARACIN JURADA DE LABORAR O HABER LABORADO EN ENTIDAD PUBLICA

(ACTUALIZADA)

(Ley N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General)

Yo, Identificado(a) con DNI N En observancia a lo establecido en la Resolucin de Contralora No. 0120-2000-CG, DECLARO EN MRITO A LA VERDAD, lo siguiente: Que anteriormente preste servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pblica(s): (Completar en el caso de
haber mantenido Contrato Laboral, no incluye Prcticas, Secigra, Locacin de Servicios o Intermediacin Laboral -Servis). Nombre de la Institucin Direccin Perodo del Servicio Del Al Cargo(s) Desempeado(s) G. Renuncia con Incentivos a) Econmicos b) Impedimento de Ingreso o Reingreso a la Administracin Publica. c) Cuantos aos estuvo inhabilitado. H. Termino de Contrato I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral (D. Ley 26093). Direccin Al Cargo(s) Desempeado(s)

Motivo del Cese (Encierre en un circulo su respuesta)

A. Renuncia B. Destitucin C. Falta Grave D. Por Incapacidad E. Por Causal de Reorganizacin. F. Despido

Nombre de la Institucin Perodo del Servicio Del

A. Renuncia G. Renuncia con Incentivos B. Destitucin a) Econmicos C. Falta Grave b) Impedimento de Ingreso o Reingreso a la Adm. Publica. Motivo del Cese (Encierre en un circulo D. Por Incapacidad c) Cuantos aos estuvo inhabilitado. su respuesta) E. Por Causal de H. Termino de Contrato Reorganizacin. I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral (D. Ley 26093). F. Despido En caso no haya prestado servicio en la Administracin Pblica, manifistelo en este recuadro.

Dando fe de lo expuesto, firmo a continuacin:

Ciudad, ......... de ....................... de 20 ________________________________________ FIRMA DEL DECLARANTE DNI:

Nota.De ingresar a nuestra institucin y de confirmarse que la informacin consignada es falsa o incompleta, ser cesado por comisin de Falta Grave, con arreglo a las normas vigentes, sin perjuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere podido incurrir de conformidad a lo establecido en el Art. 32 de la Ley 27444. En caso haya prestado servicios en ms de dos entidades, deber consignar los datos solicitado en cada una de ellas.

FORMATO N 3

Cdigo del proceso: Tipo de DL 1057 CAS proceso: DL 728 LEY 28518 MF OTROS (Detalle) Nombre del INTERVENTOR DE Proceso al URBANO. que postula:

PROG.

MASIVO

CTROL

DECLARACIN JURADA DE GOZAR DE BUENA SALUD Yo, Edson Quispe pea Identificado(a) con DNI No. 42298164 DECLARO EN MERITO A LA VERDAD, lo siguiente:
Seale usted con un aspa (X), si ha padecido o padece alguna de las enfermedades descritas a continuacin en los ltimos 6 meses y subraye con una lnea la dolencia:

DECLARACIN DE SALUD Y CONDICION FSICA Descripcin

1 2 Desordenes de la coagulacin, trombosis, varices en miembros inferiores. 3 Ciruga mayor reciente. 4 Diabetes Mellitus. 5 Hipertensin arterial. 6 Embarazo. 7 Problemas neurolgicos ( Epilepsia, convulsiones, vrtigo ) 8 Obesidad Mrbida ( IMC mayor a 35 m/kg2 ) 9 Problemas cardiacos : marcapaso, coronopatias, etc. 10 Problemas respiratorios: Asma, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, EPID, fibrosis pulmonar. 11 Problemas oftalmolgicos: Retinopata, Glaucoma, etc. 12 Problemas digestivos: Ulcera pptica, Hepatitis, Cirrosis, etc. 13 Apnea del Sueo. 14 Alergias 15 Dolencias Musculo esquelticas ( Cervicalgia, Dorsalgia, Lumbalgia, Sndrome del Tnel Carpiano, Tendinitis D Quervain, Fibromialgia, LUPUS, Artritis Reumatoide ) 16 Enfermedades Infectocontagiosas. Tuberculosis, Enfermedades de Transmisin Sexual. 17 Infecciones frecuentes: (especialmente de odo, nariz, garganta.) 18 Tumores Benignos o Malignos. 19 Enfermedades Psiquitricas ( depresin, fobias, Adicciones, otros) 20 Otras condiciones medicas importante. Anemia

SI
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

NO

Ciudad, ......... de ....................... de 20

________________________________________ FIRMA DEL DECLARANTE DNI: