Está en la página 1de 12

Febre amarela Autor(es) 1 Ministrio da Sade Jan-2008

1 - O que a febre amarela? A febre amarela uma doena febril aguda, de curta durao (no mximo 12 dias) e de gravidade varivel, cujo agente etiolgico um arbovrus do gnero Flavivrus, famlia Flaviviridae. A forma grave caracteriza-se clinicamente por manifestaes de insuficincia heptica e renal, que podem levar morte. Ela ocorre na Amrica do Sul e na frica. 2 - Qual o histrico da doena febre amarela? A origem do vrus causador da febre amarela foi motivo de discusso e polmica durante muito tempo, porm estudos recentes utilizando novas tcnicas de biologia molecular comprovaram sua procedncia africana. O primeiro relato de epidemia de uma doena semelhante febre amarela de um manuscrito maia de 1648 em Yucatan, Mxico. Na Europa, a febre amarela j havia se manifestado antes dos anos 1700, mas foi em 1730, na Pennsula Ibrica, que se deu a primeira epidemia, causando a morte de 2.200 pessoas. Nos sculos XVIII e XIX os Estados Unidos foram acometidos repetidas vezes por epidemias devastadoras, com a doena chegando pelos navios procedentes das ndias Ocidentais e do Caribe. No Brasil, a febre amarela apareceu pela primeira vez em Pernambuco, no ano de 1685, onde permaneceu durante 10 anos. A cidade de Salvador tambm foi atingida, com 900 mortes durante os seis anos da epidemia. A realizao de grandes campanhas de preveno possibilitou o controle das epidemias, mantendo um perodo de silncio epidemiolgico por cerca de 150 anos no Pas. 3 - Como a febre amarela se caracteriza epidemiologicamente? A doena apresenta-se sob duas formas epidemiologicamente distintas: febre amarela silvestre e febre amarela urbana. Elas so semelhantes dos pontos de vista etiolgico, fisiopatolgico, imunolgico e clnico, as diferenas entre elas se referem localizao geogrfica, espcie vetorial e tipo de hospedeiro. A febre amarela silvestre uma zoonose que ocorre em primatas no-humanos (macacos), o homem infectado acidentalmente ao penetrar no ciclo enzotico natural. Esta forma epidemiolgica da doena uma sria ameaa s populaes rurais e um risco permanente para a introduo do vrus nas grandes cidades e pequenas localidades infestadas pelo Aedes aegypti. Em intervalos cclicos de cinco a sete anos, a febre amarela silvestre pode aparecer em surtos, conseqentes a epizootias em macacos. Nestes animais, a doena manifesta-se periodicamente num intervalo suficiente para o surgimento de novas populaes suscetveis, aps cada grande epizootia. Ao mesmo tempo, no havendo populao smia disponvel, o vrus mantm-se em mosquitos silvestres (vetores/reservatrios) e so transmitidos a novos hospedeiros visando manuteno natural. J na populao humana, as epidemias podem no ser registradas regularmente em funo de fatores que interferem na susceptibilidade aos vetores silvestres infectados, como o caso de uma boa cobertura vacinal da populao exposta ao risco ou de um Sistema de Vigilncia Epidemiolgica que no consegue identificar todos os surtos.

1 Coordenao de Vigilncia de Doenas Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses - COVEV Gerncia Tcnica de Febre Amarela Gerente: Zouraide Guerra Antunes Costa Setor Hoteleiro Sul, quadra 6, conjunto A, bloco C Ed. Business Center Tower Complexo Brasil XXI Braslia - DF Telefone: (61) 2107.4384

www.medicinaatual.com.br

4 - Qual o o fator etiolgico da febre amarela? O vrus amarlico o prottipo do gnero Flavivrus, da famlia Flaviviridae (do latim flavus = amarelo). um RNA-vrus. Pertence ao mesmo gnero e famlia de outros vrus que causam doenas no homem, tais como o Dengue, o West Nile, o Rocio e a encefalite de St. Louis. 5 - Quais so os vetores do vrus da febre amarela? Na forma silvestre, os primatas no humanos so os principais hospedeiros do vrus amarlico, principalmente os macacos pertencentes aos gneros Cebus (macaco prego), Alouatta (guariba), Ateles (macaco aranha) e Callithrix (sagui). Os macacos Alouatta, assim como os Callithrix e Ateles, so muito sensveis ao vrus e apresentam taxa de letalidade elevada. J os Cebus infectam-se facilmente, mas apresentam baixas taxas de letalidade e geralmente desenvolvem imunidade. Diversos mamferos tambm so suscetveis doena, destacando-se os marsupiais e alguns roedores que funcionam possivelmente como reservatrios do vrus na natureza. Inquritos sorolgicos em reas endmicas e estudos durante epidemias tm mostrado a participao do gamb, porco espinho e do morcego no ciclo silvestre da doena. Contudo, a importncia epidemiolgica destes animais na manuteno da doena ainda no conhecida. Na forma urbana, o homem se constitui no nico hospedeiro. Os animais domsticos no parecem ser suscetveis ao vrus amarlico. A infeco experimental destes animais mostra baixo nvel de suscetibilidade, embora os ces desenvolvam resposta febril aps inoculao perifrica. Em ambas as formas epidemiolgicas os mosquitos vetores so os reservatrios do vrus amarlico. 6 - Quais so os mosquitos transmissores da febre amarela? Nas reas silvestres, os mosquitos do gnero Haemagogus (Hg. janthinomys, Hg. albomaculatus e Hg. leucocelaenus) e os do gnero Sabethes so os mais importantes transmissores na Amrica Latina. No Brasil, a espcie Hg. janthinomys a espcie que mais se destaca na manuteno do vrus. Esses mosquitos so primatfilos, isto , tm preferncia alimentar por sangue de macacos, tornando os primatas em amplificadores (produzindo altas viremias nos 6 primeiros dias de infeco) e disseminando, passivamente, o vrus (ao se deslocarem dentro de e entre florestas). Essas epizootias originam-se em uma localidade e migram por meio destes, enquanto houver macacos susceptveis e mosquitos vetores em seu territrio, possibilitando a ocorrncia de casos humanos acidentais, quando estes adentram as reas completando a trade mosquito infectado, macacos e humano suscetveis. O Hg. janthinomys, uma vez infectado, permanece assim por toda a vida (aproximadamente 3 meses) e pode manter o vrus por meio dos postura de ovos infectados. Suas fmeas podem voar longas distncias de at 11 km, inclusive entre reas de florestas separadas por cerrados. Seus hbitos so diurnos e estritamente silvestres, vivem nas copas das rvores, onde habitam os hospedeiros, descendo s vezes ao solo na presena do homem ou quando a quantidade de macacos pequena. O Hg. albomaculatus apresenta maior autonomia de vo que os demais vetores, por isso pode chegar ao domiclio ou perto dele para picar o homem. Nas reas urbanas, o mosquito Aedes aegypti o principal vetor em ambos os continentes. 7 - Qual o modo de transmisso? A transmisso ocorre somente pela picada de mosquitos transmissores infectados. Na febre amarela silvestre, o vrus circula entre os macacos que, no perodo de viremia, ao serem picados pelos mosquitos silvestres lhe repassam o vrus. O homem susceptvel infectase ao penetrar na mata e ser picado por mosquitos infectados e, desta forma, inserido acidentalmente no ciclo de transmisso: macaco - mosquito silvestre - homem Na febre amarela urbana, o vrus introduzido no ciclo pelo homem em perodo de viremia. Ao ser picado pelo Aedes aegypti, este vetor torna-se infectado, passa pelo perodo de incubao www.medicinaatual.com.br

extrnseca e estar apto a transmitir o vrus para outras pessoas susceptveis, iniciando o ciclo de transmisso: homem - Aedes aegypti - homem A febre amarela no se transmite por contgio direto, nem atravs de objetos contaminados. 8 - Qual o perodo de incubao? Varia de 3 a 6 dias aps a picada do mosquito infectante. Algumas infeces produzidas em laboratrio apresentaram um perodo de incubao de at 10 dias. 9 - O que o perodo extrnseco de incubao? o tempo entre a infeco do mosquito vetor e o momento a partir do qual ele se torna infectante. Esse perodo de 9 a 12 dias e tanto menor quanto maior for a temperatura (variando de 12 dias, a 18C, at 2 dias a 30C; abaixo de 18C a transmisso muito reduzida). Uma vez infectado, o mosquito assim permanece durante toda a vida. 10 - Existe alguma suscetibilidade individual em relao febre amarela? No, ela universal. Desconhece-se maior ou menor resistncia em relao a cor, sexo ou idade. Embora a maioria dos casos ocorra entre adultos de 15 a 40 anos de idade, este fenmeno pode ser explicado por tratar-se de uma faixa economicamente ativa e, portanto, com maior exposio ocupacional durante as atividades agrcolas e outras relacionadas ao ambiente silvestre, tais como: agricultores, caminhoneiros, pescadores, desflorestadores, caadores, turistas, etc. Em relao ao sexo, os homens so afetados com uma freqncia quatro vezes maior do que as mulheres. Do total de 660 casos confirmados no Brasil no perodo de 1980 a 2003, 517 eram do sexo masculino e 143 do sexo feminino. A preferncia pelo sexo masculino pode ser explicada pela resistncia para se vacinar, bem como maior exposio por atividades ocupacionais ou lazer, diferente das mulheres que, por terem o hbito de levar as crianas s salas de vacinao, tm maior acesso informao e vacina 11 - Qual o perodo de transmissibilidade da febre amarela? Inicia-se de 24 a 48 horas antes do aparecimento dos sintomas e vai at 3 a 5 dias aps este incio, perodo em que o homem pode infectar os mosquitos transmissores. Esse perodo corresponde fase de viremia. O mosquito, aps ter sido infectado, capaz de transmitir a doena por toda sua vida. 12 - Qual o perodo de maior ocorrncia da febre amarela? A doena ocorre com maior freqncia no final da temporada de chuvas, quando a densidade da populao vetorial elevada e as pessoas se dedicam a atividades relacionadas ao ambiente de matas. A distribuio sazonal dos casos difere de um pas para outro, segundo a latitude e outros fatores que afetam o comeo da temporada de chuvas. No Brasil, a anlise da srie histrica revela oscilaes peridicas e regulares, prevalecendo entre os meses de janeiro a junho, que correspondem temporada de chuvas na rea enzotica. 13 - Qual a situao da febre amarela no Brasil? A febre amarela urbana encontra-se erradicada no Brasil desde 1942. No possvel erradicar a febre amarela silvestre, pois ocorre de forma enzotica, ou seja, o vrus circula naturalmente nas matas entre os vetores silvestres e animais vertebrados. Entretanto, em algumas regies, a doena pode se manifestar de forma epizotica (morte de primatas no-humanos, os macacos), precedendo a ocorrncia de casos em humanos. Portanto, a notificao da ocorrncia de morte de primatas no-humanos em uma regio deve servir de sinal de alerta para as equipes de sade, para que possam ser tomadas todas as medidas de preveno e controle, como vacinao e vigilncia epidemiolgica de doenas que apresentam febre aguda acompanhada de ictercia e/ou hemorragia. Geralmente, os casos de febre amarela silvestre em humanos ocorrem de forma acidental quando uma pessoa no vacinada, ou vacinada h mais de 10 anos, entra em rea rural, principalmente nas regies de risco para febre amarela. Esta doena acomete com maior freqncia pessoas na faixa etria acima dos 15 anos e, principalmente do sexo masculino. www.medicinaatual.com.br

14 - Qual o comportamento da febre amarela nos ltimos anos? A partir de 1999, a febre amarela silvestre demonstra comportamento de deslocamento para fora da regio endmica, em direo leste e sul do Pas, uma vez que os estados da regio Centro-Oeste (Gois), Nordeste (oeste da Bahia) e Sudeste (oeste de So Paulo e Minas Gerais) apresentaram casos em humanos em seqncia cronolgica. Tambm foram detectadas epizootias na regio oeste do estado do Rio Grande do Sul e noroeste do estado do Paran, sem ocorrncia de casos em humanos. 15 - Como foi a ocorrncia de casos de febre amarela nos ltimos anos? No ano 2001, em Minas Gerais, foi registrado um surto de febre amarela silvestre, com acometimento de 32 pacientes em 11 municpios da regio centro-oeste do estado, chegando prximo regio metropolitana de Belo Horizonte. No final de 2002 e incio de 2003, ocorreu novo surto naquele estado, na regio do Alto Jequitinhonha, s margens de rios da bacia hidrogrfica do Rio Doce. Sete municpios foram envolvidos na transmisso, contabilizando 63 casos e 23 bitos (letalidade de 36,5%). Nenhuma das pessoas acometidas era vacinada e muitas delas se recusaram a receber a vacina. No ano de 2003, foram confirmados 64 casos de febre amarela silvestre (estados de Minas Gerais e Mato Grosso), com 23 bitos. Ainda neste ano, detectou-se a circulao viral, com ocorrncia de epizootias (sem casos humanos) nos estados do Rio Grande do Sul e Roraima, alm da captura de vetor silvestre infectado no estado do Par. No ano de 2004, foram diagnosticados cinco casos, todos com locais de infeco em estados da regio Norte. Em 2005 foram confirmados trs casos de febre amarela de transmisso silvestre, todos localizados na Regio Amaznica. Considerando a ocorrncia de circulao viral nestas reas, ver o mapa das reas de risco para febre amarela silvestre nas figuras adiante. 16 - Qual taxa de letalidade da febre amarela nos ltimos anos no Brasil? Inquritos realizados aps surtos da doena tm evidenciado que at 90% da populao apresenta anticorpos recm adquiridos, demonstrando que muitas infeces passam despercebidas. Na prtica, existe muita dificuldade de identificao das formas leves e moderadas, exceto em situaes de surtos. A letalidade observada nas formas graves, que apresentam quadro clnico exuberante, pode chegar a 50% ou mais, entretanto, quando se consideram todas as formas clnicas da doena, essa taxa no ultrapassa 5% a 10%. 17 - O que uma rea endmica, de transio, de risco potencial e indene? Enzotica ou endmica rea onde o vrus da febre amarela circula entre os hospedeiros naturais (principalmente macacos) e est presente na populao culicidiana vetora. Os casos de febre amarela silvestre quase sempre so espordicos e, s vezes, manifestam-se em forma de pequenos surtos, como conseqncia da presena de pessoas no imunes. Abrange os estados das regies Norte, Centro-Oeste e o estado do Maranho, com um total de 1.112 municpios e uma populao de 29.327.171 habitantes (IBGE-2000). Epizotica ou de transio Corresponde rea onde no incio do sculo havia intensa circulao do vrus amarlico entre os hospedeiros naturais. No entanto, com o crescente processo de desmatamento, acredita-se que o nicho ecolgico tenha sido alterado. Abrange a rea centro-sul do Piau, oeste da Bahia, noroeste de Minas Gerais, So Paulo e Paran, oeste de Santa Catarina e noroeste do Rio Grande do Sul. formada por 1.149 municpios com uma populao residente de 22.347.837 habitantes (IBGE 2000). Indene de risco potencial Corresponde a zonas contguas s reas de transio onde houve identificao recente da presena do vrus, tm ecossistemas semelhantes e apresentam maior risco para circulao do vrus da febre amarela. Fazem parte dessa nova rea: centro-norte do Esprito Santo, a partir www.medicinaatual.com.br

do Vale do Cana, em direo norte, rea de influncia da Bacia do Rio Doce; sul da Bahia, abaixo do Rio Jequitinhonha e o sul de Minas Gerais. Compreende 268 municpios e uma populao de 4.777.348 habitantes (IBGE-2000). Indene Corresponde rea onde no h circulao do vrus amarlico. Abrange os estados das regies Nordeste, Sudeste e Sul. Compreende 14 estados, sendo que 7 deles esto parcialmente inseridos em rea de risco para circulao viral. Possui 2.978 municpios e uma populao de 109.660.162 habitantes (IBGE-2000). A figura 1 mostra o mapa do Brasil com a distribuio dessas quatro regies.

Figura 1. Distribuio das zonas endmica, de transio, de risco potencial e indene de febre amarela no Brasil 18 - Quais so as caractersticas clnicas bsicas da febre amarela? A febre amarela uma doena febril aguda, de curta durao (no mximo 12 dias) e de gravidade varivel. Ela tem um espectro clnico muito amplo, podendo apresentar desde infeces assintomticas e oligossintomticas at quadros exuberantes com evoluo para a morte, nos quais est presente a trade clssica que caracteriza a falncia heptica da febre amarela: ictercia, albuminria e hemorragias. A pirmide da febre amarela elaborada pela OMS permite uma visualizao mais clara desse espectro clnico (figura 2). O nmero de casos das formas leves e moderadas representa 90% de todos os casos da infeco. J as formas graves so responsveis pela quase totalidade dos casos hospitalizados e fatais, representando 5% a 10% do nmero total.

www.medicinaatual.com.br

Figura 2. Pirmide da febre amarela manifestaes clnicas 19 - Como a forma clssica da febre amarela? A forma clssica caracterizada por apresentar um quadro clnico bifsico. As duas fases so separadas por um curto perodo de remisso. A viremia ocorre durante a primeira fase, quando o quadro clnico inespecfico. 20 - O que caracteriza a primeira fase da forma clssica da febre amarela? A primeira fase caracterizada pelas formas leves e moderadas. De um modo geral, os sintomas da forma leve restringem-se a febre moderada de incio sbito, acompanhada ou no de cefalia, mal-estar e tontura. Esse quadro tem durao rpida, de algumas horas a dois dias, com evoluo espontnea para cura. Na forma moderada o quadro clnico inicia-se de maneira abrupta, com febre alta e cefalia intensa, congesto conjuntival, dores musculares, nuseas e vmitos, prostrao e, s vezes, calafrios. Inicialmente o pulso rpido, mas por volta do segundo dia de doena comum apresentar-se lento em relao temperatura (sinal de Faget). Ictercia leve pode aparecer nesta forma. Entretanto, entre 48 a 72 horas aps o incio dos sintomas, uma elevao das aminotransferases sricas pode preceder o aparecimento da ictercia. Essa primeira fase da doena chamada de perodo de infeco e corresponde ao perodo de viremia, podendo durar de 2 a 4 dias. Aps este perodo, h desaparecimento da febre e dos demais sintomas, caracterizando o perodo de remisso, que dura de poucas horas at 1 ou 2 dias, geralmente 24 horas. A partir da, o caso pode evoluir para cura ou para a segunda fase. 21 - O que caracteriza a segunda fase da forma clssica da febre amarela? A segunda fase ou perodo de intoxicao ou de localizao corresponde s formas graves. Sua durao varia de 3 a 8 dias. Nesta fase o vrus deixa a circulao sangunea e localiza-se no fgado, bao, linfonodos e outros rgos e, em conseqncia, o curso da doena vai refletir disfunes nesses rgos e sistemas. Caracteriza-se pelo reaparecimento da febre, que se mantm elevada, dor epigstrica, diarria e vmitos. Surge tambm ictercia (do tipo verdnica). A tendncia hemorrgica manifestada no tubo digestivo como hematmese (tpica da febre amarela), melena, sangramentos na pele (petquias e equimoses). Nos casos mais graves podem surgir hemorragias de vias areas superiores e at mesmo do ouvido, nos locais de www.medicinaatual.com.br

puno venosa e de injees intramusculares e no trato urinrio (hematria). Pode-se observar metrorragia nas mulheres. Em torno do 5 ao 7 dia instala-se a insuficincia renal, marcada por albuminria, diminuio do volume urinrio (oligria) e, se no for devidamente tratada, o paciente evolui com um quadro de anria, conseqente instalao de necrose tubular aguda. Alguns pacientes com a forma grave que sobrevivem fase heptica aguda morrem posteriormente em conseqncia de necrose tubular aguda. 22 - Que dados podem ser encontrados no exame fsico do paciente? Ao exame fsico, destacam-se a prostrao, sinais de desidratao, dor epigstrica intensa que dificulta a palpao e hepatomegalia moderada. O paciente pode apresentar tendncia bradicardia em presena de hipotenso. Podem ser observadas alteraes eletrocardiogrficas, como o prolongamento dos intervalos PR e QT. Entre os eventos que precedem a morte podem ser observadas alteraes do ritmo respiratrio (respirao de Cheyne-Stokes), soluos intratveis, acidose metablica, hipercalemia, hipoglicemia e hipotermia. Pode haver tambm comprometimento do sensrio, com obnubilao mental, delrio, torpor e, na fase final, coma. 23 - Como costuma ser a convalescncia na febre amarela? A convalescena costuma ser rpida e a recuperao completa, mas ocasionalmente pode ser prolongada acompanhando-se de intensa astenia por uma a duas semanas. s vezes ocorrem complicaes, como pneumonia bacteriana e sepse associada com a recuperao da necrose tubular aguda. Muito raramente podem ocorrer bitos tardios, aps a convalescena, atribudos a miocardite, arritmia ou falncia cardaca, porm no esto bem documentados. Em alguns casos, elevao das aminotransferases e ictercia podem persistir por meses. 24 - Quais so os indicadores prognsticos na febre amarela? Algumas caractersticas clnicas da febre amarela relacionam-se com grande probabilidade de morte: rpida progresso do perodo de intoxicao e aumento acelerado da bilirrubina srica; ditese (tendncia) hemorrgica grave e aparecimento de coagulao intravascular disseminada; insuficincia renal causada por necrose tubular aguda; aparecimento precoce de hipotenso; choque; coma e convulses.

25 - Que exames laboratoriais esto relacionados ao prognstico da febre amarela? Os nveis sricos das transaminases, juntamente com os da uria e da creatinina, so importantes indicadores laboratoriais da gravidade da doena. Por outro lado, os nveis de bilirrubinas direta e indireta, colesterol e fosfatase alcalina, embora constantemente elevados, no guardam correlao com a evoluo clnica da doena, no se prestando, portanto, para indicao prognstica. 26 - Quais os fatores que influem na gravidade da febre amarela? Os fatores que influem na gravidade clnica da febre amarela no esto claramente identificados, entretanto devem ser considerados: as diferenas entre as cepas dos vrus, a quantidade dos vrus infectantes, a exposio anterior a outros flavivrus, possveis determinantes genticos individuais que regulam a relao vrus vs. hospedeiro.

27 - Quais os diagnsticos diferenciais da febre amarela? O diagnstico das formas leve e moderada da febre amarela difcil, pois pode ser confundido com outras doenas infecciosas do sistema respiratrio, digestivo ou urinrio.

www.medicinaatual.com.br

Formas graves com quadro clnico clssico ou fulminante devem ser diferenciadas de: malria, leptospirose, febre maculosa, febre hemorrgica do dengue, casos fulminantes de hepatite.

28 - A infeco pelo vrus da febre amarela confere imunidade? Sim, a doena confere imunidade ativa natural, permanente, no se conhecendo recidivas. A vacina confere imunidade ativa artificial por um perodo mnimo de 10 anos e deve ser administrada a partir dos 9 meses de vida. Lactentes filhos de mes imunes podem apresentar imunidade passiva at o 6 ms de vida. Inquritos realizados aps surtos da doena tm evidenciado que at 90% da populao apresenta anticorpos recm adquiridos, demonstrando que muitas infeces passam despercebidas. 29 - Qual a definio de caso suspeito de febre amarela? Indivduo com quadro febril agudo (at 7 dias), de incio sbito, com ictercia, residente ou procedente de rea de risco para febre amarela ou de locais com ocorrncia de epizootias em primatas no humanos ou isolamento de vrus em mosquitos, nos ltimos 15 dias, sem comprovao de ser vacinado contra febre amarela (apresentao do carto de vacina). Em situaes de surto, a definio de caso suspeito pode ser adequada, visando torn-la mais sensvel para detectar o maior nmero possvel de casos, levando em conta o amplo espectro clnico da febre amarela. 30 - Qual a definio de caso confirmado de febre amarela? 1. Todo caso suspeito que contemple pelo menos uma das seguintes condies: o Deteco de anticorpos do tipo IgM pela tcnica de MAC-ELISA em indivduos no vacinados. o Aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos de anticorpos do tipo IgG, pela tcnica de inibio da hemaglutinao, em amostras pareadas. o Isolamento do vrus da febre amarela em sangue, soro ou tecido. o Achados histopatolgicos compatveis com infeco pelo vrus da febre amarela. o Deteco de genoma viral do vrus da febre amarela. 2. Todo indivduo assintomtico ou oligossintomtico procedente de inqurito sorolgico em rea suspeita e/ou confirmada de circulao viral em humanos, macacos ou em mosquitos, que no tenha sido vacinado h pelo menos 10 anos e que apresente sorologia (MAC-ELISA) positiva para febre amarela. 31 - Qual a definio de caso confirmado de febre amarela por critrio clnicoepidemiolgico? o caso suspeito procedente de rea com ocorrncia de surto ou epidemia de febre amarela, cuja evoluo para o bito tenha ocorrido at 10 dias a partir da data de incio dos sintomas, e que fique impossibilitada a confirmao laboratorial. 32 - Qual a definio de caso descartado de febre amarela? Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo desde que se comprove que as amostras foram coletadas e transportadas adequadamente ou caso suspeito com diagnstico confirmado de outra doena. 33 - Como pode ser realizado o diagnstico laboratorial da febre amarela? O diagnstico pode realizado por isolamento do vrus amarlico, por deteco de antgeno em amostras de sangue ou tecido e por sorologia. Tambm podem ser realizados exames de histopatologia em tecidos pos-morten. 34 - Como realizado o isolamento do vrus da febre amarela? O isolamento realizado por meio da inoculao do material do paciente e/ou animal (sangue e derivados ou tecidos). Para isolar o vrus do sangue ou do soro, a amostra deve ser coletada nos primeiros 5 dias aps o incio da febre. www.medicinaatual.com.br

Os seguintes meios so usados: Culturas celulares Muito utilizadas recentemente por apresentarem boa sensibilidade. Aps 3 a 5 dias da inoculao, o vrus causa efeito citopatognico caracterizado por alteraes morfolgicas das clulas. Uma vez isolado, o vrus identificado por testes de fixao do complemento e de imunofluorescncia indireta. Camundongos brancos Swiss recm-nascidos Aps inoculao intracerebral, os animais so observados diariamente, durante 2 a 3 semanas. Dos que evidenciam sinais de doena, geralmente 6 a 12 dias aps a inoculao, retira-se material para novas passagens ou para a identificao viral pelos testes sorolgicos. Uma vez isolado o vrus, a identificao feita utilizando as tcnicas de fixao de complemento e neutralizao. Mosquitos adultos ou larvas O mosquito selecionado o Toxorhynchites amboinensis, espcie no hematfaga em que o vrus multiplica-se muito bem aps a inoculao intratorcica, entretanto esta prtica no recomendada. 35 - Como so detectados os antgenos virais e/ou cido nuclico viral? Gradativamente essas tcnicas esto sendo incorporadas s rotinas dos laboratrios e muitas vezes selam o diagnstico em situaes em que no possvel faz-lo pelas tcnicas habituais. Podem ser detectados antgenos ou cido nucleico viral no sangue e tecidos humanos, de macacos e mosquitos, mediante os seguintes mtodos: Imunofluorescncia A deteco de antgenos virais em tecidos criopreservados pode ser feita aps isolamento viral, pela tcnica de imunofluorescncia direta ou indireta. Imunohistoqumica Na mesma amostra de tecidos usada para diagnstico histopatolgico pode-se fazer a deteco de antgenos virais em tecidos fixados em formalina, utilizando anticorpo marcado com uma enzima (fosfatase alcalina ou peroxidase). Hibridizao in situ possvel detectar os genomas virais especficos usando sondas radiativas (radioistopos) ou no-radiativas (enzimas), inclusive em materiais conservados por muitos anos. Reao em cadeia da polimerase com transcrio reversa (RT-PCR) Permite a deteco de quantidades reduzidas de cido nucleico viral presente nos espcimes, pela amplificao do c-DNA obtido a partir do RNA viral, utilizando sondas (primers) apropriadas para amplificar seqncias especficas do vrus da febre amarela. O sucesso desse mtodo depende em parte da preservao do espcime clnico, sendo recomendado mant-los na menor temperatura possvel. 36 - Como realizado o diagnstico sorolgico da febre amarela? Existem vrios testes empregados no diagnstico sorolgico de febre amarela, sendo os mais freqentemente utilizados: Reao imunoenzimtica de captura de IgM (MAC - ELISA) Inibio da hemaglutinao (IH) Teste de neutralizao (N) Fixao de complemento (FC)

www.medicinaatual.com.br

37 - Como realizado o diagnstico histopatolgico da febre amarela? O diagnstico histopatolgico da febre amarela grave realizado a partir de espcimes obtidos post-mortem. As leses anatomopatolgicas podem ser encontradas no fgado, rins, bao, corao e linfonodos. As maiores alteraes encontram-se no fgado e rins. 38 - Existe tratamento especfico para a febre amarela? No existe um tratamento especfico no combate febre amarela. O paciente deve permanecer em repouso, com reposio de lquidos e perdas sanguneas, quando necessrio. Os casos graves devem ser atendidos em UTI (unidade de terapia intensiva), de modo que as complicaes sejam controladas e o perigo da morte, eliminado. Da mesma forma que na dengue, no pode utilizar medicamentos base de salicilatos (AAS e aspirina), j que seu uso pode favorecer o aparecimento de manifestaes hemorrgicas. 39 - Como deve ser o tratamento sintomtico da febre amarela? Antitrmicos e analgsicos Devem ser evitados o cido acetil-saliclico ou derivados pelo risco de sangramento. O paracetamol droga de escolha e deve ser usado na dose de 500 mg a cada 6 horas. Antiemticos Metoclopramida, usada por via endovenosa (vmitos intensos) ou retal (vmitos moderados), na dose de 80 mg a cada 8 horas. Agitao Diazepam, na dose inicial de 10 mg por via endovenosa, com ajustes posteriores conforme a resposta. 40 - Como tratar a insuficincia heptica na febre amarela? crucial o tratamento nas primeiras manifestaes de descompensao heptica, como alterao do tempo de protrombina e tempo da tromboplastina parcial. O tempo de protrombina considerado como o melhor marcador de disfuno heptica e valores duas vezes o normal j preocupam. A manuteno de uma dieta adequada e a preveno de hipoglicemia como o uso de solues hipertnicas de glicose esto recomendadas. Especial cuidado deve ser tomado na administrao do volume do soluto glicosado, especialmente na iminncia de insuficincias renal ou cardaca. Ateno especial deve ser dada hipoperfuso e oxigenao, pois podem agravar a leso heptica. 41 - Como tratar o choque circulatrio na febre amarela? Todos os pacientes que se encontram na fase de intoxicao devem ter seu balano rigorosamente sob controle. A monitorao constante desses pacientes justifica a transferncia dos mesmos para unidades de tratamento intensivo. A hipotenso, que devida ao seqestro de fluidos ou perdas excessivas, requer um tratamento cuidadoso para evitar posteriormente uma hipervolemia que pode ter repercusses danosas, principalmente na vigncia de insuficincia cardaca. A medida da presso venosa central tambm auxilia na orientao das medidas teraputicas. So muito importantes os dados relativos aos sinais vitais. Estes devem ser tomados de 2 em 2 horas ou menos, de acordo com a gravidade do caso. Deve-se fazer reposio de fluidos e administrar drogas vasoativas (dopamina). Outros dados que so de grande ajuda so as dosagens dos gases arteriais e eletrlitos. A freqncia dos exames est em funo da gravidade do caso. O uso de oxignio est indicado na vigncia de hipoxemia arterial e quando a diferena na relao de oxigenao entre sangue arterial e venoso muito grande. 42 - Como tratar a insuficincia renal na febre amarela? O tratamento depende se a insuficincia renal devida a um fluxo sangneo baixo (azotemia pr-renal) ou decorrente de necrose tubular aguda. No caso de azotemia pr-renal conseqente a um fluxo sangneo renal diminudo, a base do tratamento a restaurao da perfuso. Caso a insuficincia seja devida necrose tubular aguda, a indicao de dilise www.medicinaatual.com.br

peritoneal ou hemodilise o melhor caminho para se tentar fazer o controle da falncia renal. O momento de iniciar a dilise peritoneal depende da evoluo do paciente, dos valores de uria e creatinina, da resposta aos diurticos e da evoluo do paciente. Nveis de creatinina acima de 4 mg% associados ou no a uria srica de 200 mg% so parmetros considerados razoveis, ressaltando-se, entretanto, que em nveis menores na presena de anria, mantmse a indicao. 43 - Como prevenir e tratar as complicaes hemorrgicas da febre amarela? Ainda que o estmago se constitua no stio de maior sangramento na febre amarela, pouca ateno tem sido dada para prevenir hemorragia gastrointestinal. Em Monath (1987) preconizou o uso de infuso venosa de cimetidina associada aspirao do contedo estomacal por sonda nasogstrica, como medida simples para diminuir os riscos de sangramentos. Provavelmente as medidas atuais de preveno de leso aguda da mucosa gastrointestinal so efetivas tambm na febre amarela. Quanto ao tratamento da coagulopatia na febre amarela, ainda matria bastante controversa. H consenso apenas na origem, j que todos concordam dever-se queda dos nveis dos fatores de coagulao. Nos casos de sangramentos graves, o uso de plasma fresco ou sangue total deve ser imediatamente indicado para manter o tempo de protrombina em 25-30 segundos. Para reduzir os sangramentos, o uso de heparina e vitamina K tem sido defendido por uns autores, mas combatidos por outros. 44 - A febre amarela deve ser notificada? Sim, obrigatoriamente. A ocorrncia de suspeita de febre amarela deve ser notificada imediatamente e investigada o mais rapidamente possvel, pois se trata de uma doena grave e de notificao compulsria internacional. Todos os casos suspeitos devem ser informados s autoridades sanitrias, j que um caso pode sinalizar o incio de um surto, o que pede medidas de ao imediata de controle. Para a notificao de surtos de febre amarela (ou mesmo de outras emergncias) de sade pblica, use o email: notifica@saude.gov.br 45 - Segundo o Ministrio da Sade, quem deve ser vacinado contra febre amarela? Indivduos com mais de 9 meses de idade (acima de 6 meses durante surtos) residentes e viajantes (no mnimo 10 dias antes da viagem) para as seguintes regies: Regies Norte e Centro-Oeste todos os estados, em todos os municpios Maranho e Minas Gerais todos os municpios Municpios do Sul do Piau Municpios do Oeste e Sul da Bahia Municpios do Norte do Esprito Santo Municpios do Noroeste de So Paulo Municpios do Oeste do Paran Municpios do Oeste de Santa Catarina Municpios do Oeste do Rio Grande do Sul

46 - Quais so as contra-indicaes da vacina contra a febre amarela? A vacina contra-indicada para Crianas com menos de seis meses de idade. Pessoas com o sistema imunolgico comprometido por doena (neoplasia, AIDS ou infeco pelo HIV). Uso de drogas imunossupressoras, radioterapia. Indivduoss com histria de reao anafiltica relacionada a ovo de galinha e seus derivados. Indivduos com histria de hipersensibilidade a kanamicina e eritromicina. Transfuso de hemoderivados (plasma ou sangue total) nos ltimos 3 meses adiar a vacinao. Gestao em qualquer fase constitui contra-indicao relativa, devendo ser avaliado cada caso.

Durante um quadro febril moderado ou grave, a vacina no deve ser feita, sendo adiada at a melhora do paciente. www.medicinaatual.com.br

47 - Como a posologia da vacina contra febre amarela? A vacina deve ser administrada por via subcutnea, em dose nica. O reforo deve ser feito a cada 10 anos. A imunidade conferida 10 dias aps a vacinao. Pode ser administrada junto com outras vacinas com vrus vivos ou com intervalo mnimo de 2 semanas para aplicao. 48 - Quais so os eventos adversos relacionados vacina contra febre amarela? Os eventos mais adversos so mal estar, cefalia, dores musculares e febre baixa, que geralmente ocorrem aps 5 a 10 dias da vacinao e duram entre 1 e 2 dias. Eles ocorrem em 2% a 5% dos vacinados. Outros eventos mais raros j descritos so: Encefalite ps-vacinal: ocorre em 1/17.000.000 de vacinados, geralmente em menores de 6 meses. Reao de hipersensibilidade imediata: erupo, urticria, angioedema e choque anafiltico. Ocorrem em menos de 1/1.000.000 de vacinados, principalmente naqueles com histria de alergia a protenas do ovo.

49 - Onde obter maiores informaes sobre febre amarela? As seguintes fontes de informao so disponibilizadas pelo Ministrio da Sade em seu site: Manual de Vigilncia em Febre / http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manu_feam.pdf Manual de Vigilncia de Epizootias em Primatas / http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/epizootias.pdf Atendimento ao cidado: 0800 61 1997 ou 61-3315-2425 Atendimento Imprensa: 61-3315-3580 ou 3315-2351 Amarela No-Humanos

Pode-se ainda falar diretamente com o Ministrio da Sade:

50 - Leitura recomendada Almeida Neto JC, Leite MSB. Febre amarela. In Veronesi, Doenas Infecciosas e Parasitrias. 8 ed. cap. 21, Guanabara Koogan, 1991. Monath TP. Yellow fever: update. The Lancet Infectious Diseases 2001;vol 1. Nobre A, Antezana D, Tauil P. - Febre amarela e dengue no Brasil: epidemiologia e controle. Rev Soc Bras Med Trop 1994;27(Suplemento III):59-66. Vasconcelos PFC. Febre Amarela. Rev So. Bras Med Trop 2003;36(2):275-293.

www.medicinaatual.com.br

También podría gustarte