PLANILLA N°______ FECHA: __________

I. UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA COMUNIDAD ESTADO: MUNICIPIO: PARROQUIA:

SECTOR:

NOMBRE DE LA COMUNIDAD: C.I. N° V

DIRECCIÓN:

II. DATOS PERSONALES

DEL JEFE DEL GRUPO FAMILIAR.
TELF. CEL: TELEF. HAB:

NOMBRES: APELLIDOS: ESTADO CIVIL:
Soltero (A) Casada(A) Divorciado (A) Divorciado Concubino (A)

E

FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:_____ PROFESIÓN / OFICIO
Indique a que se dedica

sexo F M TRABAJA ACTUALMEN TE SI NO

TELF. OFI: E.MAIL:

NIVEL DE INSTRUCCIÓN
Sin instrucción Básico Técnico Bachiller Otros

Universitario
Mensual Por

CLASIFICACIÓN DEL INGRESO FAMILIAR
Diario Trabajo Realizado Semanal Quincenal

INGRESO MENSUAL Bs.

.

001 y 200.000.000.001 a TIENE TARJETA DE CRÉDITO SI NO TIENE CESTA TIKECT SI NO Tipo De Vivienda Quinta Casa Apartamento Rancho Barraca Otro FORMA DE TENENCIA Propia Compartida Invadida Prestada Traspasada IV.000 600. De habitaciones______ Habitación O Anexo TIPO DE PAREDES: Frisadas Sin Frisar Tablas Bahareque O Adobe Cartón Piedra Otro:______________________ Zinc Otros: _______________________ TIPO DE TECHO ENSERES DE LA VIVIENDA Platabanda Asbesto Nevera Cocina Gabinete Tejas Raso Otro:_________________ _ Madera Zinc Camas Comedor Muebles De Sala De Cocina TV.001 mas 2. SITUACIÓN ECONÓMICA. SERVICIOS AGUAS BLANCAS Acueducto Otros Tiene Medidor SI Pila Pública Camión Del Río NO AGUAS SERVIDAS Cloacas Séptico Letrinas Aire Libre Depositan En Bolsas Otros ________________ Pozo GAS Bombona Tubería No posee SISTEMA ELÉCTRICO Electrificado Publico No Tiene Tiene Medidor SI NO Plata Eléctrica Propia RECOLECCIÓN DE BASURA Aseo Urbano Container Camión Quemado Bajante Al Aire Libre Otros TELEFONÍA Domiciliaria Prepago Conexión No Posee Celular Centro De Otros TRANSPORTE Propio Público Bestias (Taxi) Otros:_______________ Privado MECANISMOS DE INFORMACIÓN Televisión Radio Internet Otros Medios Alternativos Comunitarios SERVICIOS COMUNALES Mercado Abasto Bodega Liceos Casa Prensa Farmacia Preescolar Plazas Y Parques Escuela Canchas Centros De Salud . ¿Existen en su Núcleo Familiar Personas que Padecen de: Cáncer Diabetes Leucemia Tuberculosis SIDA Corazón Hepatitis Asma Epilepsia Hipertensión SALUD Situación de Exclusión Niños de la Calle Indigentes ¿Cuántos?_______ ¿Cuántos?_______ ¿Necesita usted alguna ayuda especial para familiares enfermos en su hogar? SI NO Cual(es)_________________ __________________________________ Enfermos Terminales ¿Cuántos? _______ Discapacitados Tercera Edad ¿Cuántos?_______ ¿Cuántos?_______ Otros:________________________________ otros:______________________________ VI. CARATERISTICAS DEL GRUPO FAMILIAR N° DE algún FAMILIAS QUE HABITAN EN dentro LA VIVIENDA: ¿Realiza tipo de actividad comercial de la ¿Donde Trabaja? Institución Pública Privada N ° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 CEDULA DE ComercialSE APELLIDOS Y NOMBRES IDENTIDAD XO Por Cuenta Propia Buhonería Otro: _________________ TIENE CUENTA BANCARIA SI NO vivienda? NO NIVEL DE ED PARENTESC INGRESO PROF.III.001 a 2. Utensilios Aire Acondicionado Juego De Ventilador CONDICIONES DE SALUBRIDAD DE LA VIVIENDA Limpia Sucia Medianamente Limpia Medianamente Sucia Machihembrado PRESENCIA DE INSECTOS Y ROEDORES : Moscas Ciempiés Otros Hormigas Ratones SI NO Otros:____________ TIENE ANIMALES DOMÉSTICOS EN LA VIVIENDA NO Perro Cochinos Otros Gato Pájaros Gallinas Patos SI Cucarachas V. SITUACIÓN DE VIVIENDA TERRENO PROPIO SI NO Alquilada PERTENECE UD. /OCUP INSTRUCCIÓ Empanadas RefrescosU OFICIO AD VENTA DE: O Dulces MENSUAL N Jugos Maltas Hielo otros : ___________________________ INGRESO FAMILIAR: Ninguno Menos de 200. A UNA (OCV) SI NO HABITACIONES DE: Sala Comedor Baño Cant. I.000 600.

Vivienda y Servicios Públicos (Endógeno) Ambiental Formación y Conciencia Ideológica Elaboración de Proyectos de Desarrollo Comunitario Salud. Deporte y Saneamiento Otros Alimentación y Nutrición Educación Cultura y Tecnología VIII. Ejecución De Programas Sociales y Las Misiones SITUACIÓN DE LA COMUNIDAD En orden de importancia ¿Cuál cree Ud.Comunal Iglesia Otros ¿Existen Organizaciones Comunitarias? SI NO ¿Cuáles?____________ ___________________ ¿Participa Usted en alguna de ellas? SI NO VII. es ahora el pueblo organizado quien debe tener el protagonismo y el Poder para decidir sobre cómo Invertir el presupuesto en su comunidad? SI NO ¿Tiene información sobre la propuesta de creación de concejos comunales? SI NO ¿Cómo la obtuvo? ___________ __________________________ ¿Estaría dispuesto a participar en la creación de concejo comunal el tu comunidad? SI NO ¿De crearse un consejo comunal en su comunidad. que son las principales potencialidades y aspectos ventajosos que tiene su comunidad?______ _____________________________________________________________________________________________________________ En orden de importancia ¿Cuál cree Ud. Que en la actualidad el pueblo está interviniendo en las decisiones sobre cómo deben gastarse los recursos de su comunidad? SI NO ¿Está de acuerdo que según la Constitución. en cual área de trabajo le gustaría participar? (Marque 3 opciones) Contraloría y Seguimiento Relaciones Publicas y Medios Seguridad Ciudadana Infraestructura. PARTICIPACIÓN COMUNITARIA ¿Participa algún ¿Cuáles misiones se están implementando en miembro de la familia? tu comunidad? Ribas Sucre Vuelvan Caras Identidad SI NO Barrio Adentro Mercal Otros ¿Cuáles? _______________________________________ Ezequiel Zamora ¿Cree Ud. que son los principales problemas y debilidades de su comunidad? ______________________ _____________________________________________________________________________________________________________ .

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