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Cardiologa

Respuestas Comentadas
T1
P240
Fisiologa del sistema cardiovascular
venas pulmonares desembocan en la aurcula izquierda (concepto explicado, incluso, en cursos preuniversitarios). Por favor, si la has fallado, grbate con fuego que el seno coronario desemboca en la aurcula der echa y que las v enas car dacas (menor , mayor y media) desembocan, a su v ez, en el seno c oronario. En cualquier caso , no era necesario conocer este detalle para acertar esta pregunta, ya que la falsedad de la respuesta 4 es muy clara.
P236 (MIR 07-08) Visin general del corazn

MIR 2008-2009
cuyo fallo sera imper donable el da del

Una pr egunta muy sencilla, Examen MIR.

El verapamilo es un calcioantagonista c on accin br adicardizante que, adems, tiene un mar cado ef ecto car diodepresor. Por c onsiguiente, carece de sentido emplearlo en arritmias ventriculares, en el shock cardiognico u otras circunstancias que cursen c on bajo gast o, porque contribuira a empeor arlo (respuesta 3 c orrecta). Adems, el r esto de las opciones tienen un fac tor comn: su carcter inotrpico positivo, lo que puede ayudarte en la decisin.

P250

MIR 2008-2009

Una pregunta de gran dificultad aparente, pero que en realidad se puede resolver con unos pocos conocimientos tericos y ciertas dosis de sentido comn.Los siguientes razonamientos pueden llevarte a la solucin de forma muy simple: El primer ruido c oincide con el cierre de las vlvulas aurculo-v entriculares, mientras que el segundo es el que corresponde a las semilunares (respuesta 2 falsa). Las opciones 3 y 5 son falsas por la misma r azn: primero se producen los fenmenos elctricos (QRS y onda P). Despus, y no al mismo tiempo, las consecuencias mecnicas (contraccin ventricular y auricular, respectivamente). La respuesta 1 es falsa, ya que la mxima pr esin no se pr oduce en la contraccin isovolumtrica, sino despus de ella. Esto es, precisamente, lo que hace que la vlvula se abra y el ventrculo pueda eyectar, al superar la presin artica (o pulmonar, si hablsemos del lado derecho). La opcin c orrecta es la 4. Lgicamente, la pr esin ar terial ser ma yor durante la expulsin v entricular (presin ar terial sistlica) que cuando el ventrculo se est llenando (que c oincidira con la diastlica).

P236 MIR

2007-2008

Una pregunta extremadamente sencilla, que no deberamos ni c omentar, salvo para reprender a quien la haya fallado. Aunque no conozcas el drenaje del seno coronario o el de las venas cardacas anteriores, es obvio que las

Desgloses

Cardiologa
P034 MIR 2005-2006
Pregunta de dificultad moderada, ya que el shock es un tema poco preguntado en el MIR. Segn las caractersticas hemodinmicas, los estados de shock se pueden dividir en tres grandes grupos: Hipovolmico (shock hemorrgico). Central (shock de origen cardaco). Distributivo.
P034 (MIR 05-06) Patrones hemodinmicos de los principales tipos de shock

Los dos primer os se car acterizan por un gasto car daco anormalmen te bajo (ndice car daco inf erior a 2,2 l/min/m 2), una descar ga adr enrgica compensadora que determina vasoconstriccin perifrica (resistencia vascular sistmica elevada) y un aument o de la ex traccin de oxgeno en el mbito tisular (saturacin de oxgeno en sangre venosa mixta disminuida). La diferencia entre el shock hipovolmico y el central viene dada por la presin de capilar pulmonar (bajo en el primero y elevado en el segundo).

En el shock distributivo,cuyo mejor representante es el shock sptico,el gasto cardaco es ele vado, la resistencia vascular sistmica es baja y la ex traccin de oxgeno en el mbito tisular est disminuida.Otros ejemplos de shock distributivo son el de la crisis tir eotxica y el de la insuficiencia heptica. Como resumen, lo correcto sera: - Shock sptico (opcin 1): GC (gasto cardaco) elevado, RVP (resistencias vasculares perifricas) bajas. - Shock hemorrgico (opcin 2): GC bajo, RVP elevadas. - Shock cardaco (opcin 3): GC bajo, RVP elevadas. - Shock por crisis tireotxica (opcin 4): GC elevado, RVP bajas. - Shock por insuficiencia heptica (opcin 5): GC elevado, RVP bajas.

P034 MIR

2004-2005

El shock se puede definir c omo la presencia de hipotensin ar terial, que se acompaa de signos o sntomas de hipoperfusin perifrica (palidez, oliguria, obnubilacin,). El diagnstico de shock es clnico y requiere la presencia de tres hechos: Hipotensin arterial. Hipoperfusin tisular : frialdad y palidez de las ex tremidades c on aspecto moteado, relleno capilar lent o en los lechos ungueales , acidosis metablica por acmulo de lac tato, etc. Disfuncin or gnica: disminucin del niv el de c onciencia, oliguria, dificultad respiratoria, isquemia miocrdica, El de origen car diognico se debe a un fallo primario del c orazn en su funcin de bomba.Esto produce clnica de bajo gasto antergrado. Se produce una liber acin c ompensatoria de cat ecolaminas y est o gener a aumento de las resistencias perifricas.

P034 (MIR 05-06) Tipos de shock

P246 MIR

2004-2005

Pregunta bastant e sencilla. Es muy c onocido que el xido ntric o es un vasodilatador. De hecho , esta molcula est implicada en f enmenos como la ereccin, donde se requiere vasodilatacin, y es el fundamento de frmacos como el citr ato de sildenafilo. Recuerda que los frmac os donadores de xido ntric o (c omo el monoditr ato de isosorbide) se emplean para la cardiopata isqumica precisamente por su carc ter vasodilatador. (Ver figura en pgina siguiente).

P160 MIR

2003-2004

Pregunta de fisiologa de dificultad int ermedia que se c ontesta c on los conocimientos bsic os de las dif erencias fundamentales entr e los tr es tipos de fibras musculares.

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Cardiologa
P246 (MIR 04-05) xido ntrico

Fase 0: fase de despolarizacin rpida. Aumento de la conductancia para el sodio y aper tura de canales rpidos de sodio. Fases 1 y 2: fase de meseta. Producida por salida de potasio y entrada lenta de calcio. Mantiene el potencial ligeramente positivo durante un tiempo. Fase 3: repolarizacin. Salida de potasio y restablece el potencial de reposo. Fase 4: la clula recupera el equilibrio inico por la bomba sodiopotasio ATP dependiente.

P163

MIR 2003-2004

Pregunta difcil. Tema de fisiologa car daca. Da que pensar por que no se sabe exactamente qu es lo que t e estn preguntando. La estimulacin de los bar orreceptores del seno car otdeo desencadena un aumento de la fr ecuencia de descarga de los mismos . Esto se produce en situaciones c omo la hiper tensin arterial. La estimulacin de los bar orreceptores promueve un aumento del tono vagal por activacin del centro par asimptico bulbar , que a su v ez inhibe el c entro simptic o. Esto causa br adicardia e hipot ensin, por lo que , la r espuesta c orrecta es la nmero 5. Como truc o c omentar que las 4 opciones falsas se orientan hacia la v asoconstriccin y aument o de la fr ecuencia car daca (aument o del tono simptico e inhibicin parasimptica), siendo la opcin 5 la nica que va dirigida en otro sentido.

Todos los tipos de fibr as muscular es tienen una estruc tura c ontrctil bsica compuesta de ac tina y miosina, si bien donde la int eraccin entre los miofilamentos se pr omueve de una maner a ms or ganizada, para dar lugar a contracciones ms intensas, ms rpidas y ms mantenidas, es en el msculo estriado. En el msculo liso, el ciclo de unin y liber acin de actina y miosina es ms largo, pero consume menos ATP y da lugar a una contraccin muscular de mayor duracin que la del msculo estriado.
P160 (MIR 03-04) Unidad de c ontraccin cardaca

P212

MIR 2000-2001F

El flujo sanguneo que pasa por las arterias coronarias se regula proporcionalmente a las necesidades de oxgeno miocrdico. El aumento del consumo de oxgeno por el miocardio se acompaa de dilatacin de las arterias coronarias. Esto es debido , fundamentalmente, al aument o local de una serie de sustancias con capacidad vasodilatadora. La adenosina (respuesta 2) es la principal sustancia vasodilatadora coronaria que se ha enc ontrado. Ante una r educcin de las c oncentraciones de oxgeno en las clulas muscular es cardacas, el ATP se transforma en AMR, que se terminar convirtiendo en adenosina. Otras sustancias con capacidad vasodilatadora son: xido ntrico (respuesta 4). Compuestos de fosfato de adenosina. Iones potasio (respuesta 1). Hidrogeniones. Dixido de carbono. Bradicininas. Prostaglandinas (respuesta 5).

P162 MIR

2003-2004

Pregunta fcil del tema de electrofisiologa. En esta pregunta hay que recordar las fases del potencial de accin de una clula cardaca y su correspondencia con las corrientes inicas que son responsables de dichas fases:

La isquemia miocr dica implica un dficit de per fusin coronaria que se traduce en una llegada insuficiente de oxgeno a los tejidos para mantener el metabolismo aerobio normal del miocardio. Como consecuencia, se activa rpidamente el metabolismo anaer obio que es insuficient e y que pr oduce graves alteraciones en el metabolismo miocrdico. En estas condiciones, se paralizan todas reacciones dependientes del ATP aumentando progresivamente el c ontenido intracitoplasmtico de agua, sodio y calcio . A

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Cardiologa
nivel ex tracelular, el bloqueo del dr enaje endolinftic o pr oduce edema, acidosis, aumento de la concentracin de potasio y acumulacin de molculas miocitolticas, como los radicales libres de oxgeno (por ejemplo, radical superxido, perxido de hidrgeno y el r adical hidroxilo) relacionados con la produccin de vasoconstriccin coronaria (respuesta 3).

P221

MIR 1999-2000F

El gasto cardaco es una medida de la funcin v entricular que se define como el volumen de sangre que bombea el c orazn hacia la aor ta en c ada minuto. Est determinado por cuatro factores: Precarga: es la dist ensin del miocar dio ant es de c ontraerse. Se corresponde c on la pr esin t elediastlica del v entrculo izquier do (PTDVI). En ella estn implicados el tono venoso, la volemia, la distensibilidad ventricular y la contribucin de la aurcula al llenado ventricular. Hasta una PTDVI de 15-20 mmHg el aument o de la pr ecarga supone un aumento del gasto cardaco, pero valores superiores conducen a la aparicin de congestin y edema pulmonar sin aumentar el gasto, lo que ocurre en la insuficiencia cardaca. Contractilidad: es la fuerza que desarrolla el corazn al contraerse.Est determinada por la actividad adrenrgica, que es el factor ms relevante en la modificacin aguda de la c ontractilidad, y por la concentracin de calcio intracelular libre; a mayor contractilidad mayor gasto cardaco. Postcarga: la comentaremos en la pregunta 224 de esta misma convocatoria. Frecuencia cardaca: est c ontrolada por el t ono vegetativo. En el miocardio el aumento de la frecuencia cardaca incrementa, tanto el gasto como la contractilidad cardaca. Si el miocardio es insuficiente, uno de los mecanismos compensadores es el aumento del tono simptico, producindose una taquicar dia c ompensadora que int enta mantener el volumen minuto. La disminucin de la fr ecuencia reduce el gasto cardaco. Los frmac os que se utilizan en la insuficiencia car daca modifican estos fac tores par a c onseguir un gast o adecuado . Asimismo, se usan frmacos que aumentan la c ontractilidad (inotrpic os positiv os) o mejoran el rendimiento hemodinmico por reducir la precarga excesiva (diurticos y v asodilatadores venosos) y/o la post carga (vasodilatadores arteriales).
P221 (MIR 99-00F) Determinantes de la funcin cardaca

P047

MIR 1999-2000F

El entrenamiento fsico promueve una adaptacin del sistema cardiovascular. Durante el ejercicio, la funcin cardiovascular debe logr ar un apor te suficiente de oxgeno y nutrientes para los msculos. Para ello, se produce un aumento del flujo sanguneo muscular debido , por una parte, a la vasodilatacin intramuscular y, por otra parte, a un ligero aumento de la presin sangunea dur ante el ejer cicio c onseguida c on un aument o del v olumen sistlico y de la fr ecuencia cardaca. El trabajo muscular incrementa el consumo de o xgeno y est o, a su v ez, dilata los v asos sanguneos muscular es. Como consecuencia, aumenta el retorno venoso y el gasto cardaco. El entrenamiento fsico ocasiona un aumento de la muscula tura esqueltica por hipertrofia. Por eso, la adaptacin a una car ga de trabajo muscular fija se optimiza, de tal manera que hay un aumento de la vasodilatacin intramuscular y es necesario un menor aumento de la presin sangunea y del gasto cardaco para dar respuesta a las necesidades metablicas musculares en el ejercicio. Otra consecuencia es que aumenta el gasto cardaco mximo que el sistema cardiovascular es capaz de desarrollar. En un atleta de mar atn se origina, adems, una hipertrofia cardaca, de tal forma que aumenta el volumen sistlico y disminuye la frecuencia cardaca. Sin embargo, esta adaptacin slo se da en el entrenamiento deportivo para deportes de resistencia y no en las actividades deportivas de corta duracin. En el or ganismo se encuentr an normalmente unos dos litr os de oxgeno de reserva. En el primer minut o de ejer cicio intenso, las necesidades de oxgeno son mucho ma yores que el apor te posible mediant e la r espiracin; de este modo, se consumen las reservas y se genera la llamada deuda de oxgeno. La adaptacin muscular durante el ejercicio no genera muchos cambios en la capacidad de r eserva de o xgeno, sino que incr ementa la capacidad de los sist emas metablicos, tanto aerobios como anaerobios, con lo que se mejora la capacidad de utilizacin del o xgeno disponible.
P047 (MIR 99-00F) Adaptabilidad cardaca

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Cardiologa
P222 MIR 1999-2000F
miocardio normal, al contrario, son las v ariaciones de la pr ecarga las que determinan el volumen minuto. El sistema circulatorio est formado por el corazn, que acta como una bomba que impulsa la sangre para que circule por todo el organismo, y los vasos sanguneos, que son los encargados de transportar la sangre y distribuirla por todos los tejidos. Las grandes arterias tienen la funcin de tr ansportar sangre a gran presin hacia los t ejidos. Por este motivo, tienen paredes resistentes y la sangre fluye rpidamente en su interior. Las arteriolas son las r amas ms pequeas del sist ema ar terial. Actan como vlvulas de control, mediante las cuales se manda sangre hacia los capilar es, tienen una poder osa pared muscular que se puede c errar c ompletamente o dilatarse par a modificar el flujo de sangre a los capilares segn las necesidades de los tejidos. En los capilares se pr oduce el int ercambio de lquido , nutrientes, electrlitos, hormonas y otr as sustancias entr e la sangr e y los espacios intersticiales. Poseen paredes muy delgadas y permeables a sustancias de pequeo tamao molecular. Las vnulas reciben la sangre de los capilares y van unindose para formar vasos cada v ez ms gr andes. Las venas transportan la sangr e de regreso al c orazn, sirviendo adems c omo almacn de sangr e. Las paredes son musculares, por lo que pueden contraerse y dilatarse para almacenar mucha o poca sangre segn las necesidades. El volumen de sangre no es igual en t odas las zonas de la cir culacin. El corazn contiene el 7% de la sangre y los vasos pulmonares el 9%. El resto (84%) de la sangre est en la circulacin sistmica.De este 84%,el 64% est en el sistema venoso, el 13% en las arterias y el 7% en las ar teriolas y capilares sistmicos. Todo el sistema venoso, en conjunto, almacena la sangre, pero las pequeas venas y vnulas tienen mayor rea de seccin tr ansversal y par edes ms finas c on mayor capacidad de dist ensin, por lo que almac enan ms sangre que las grandes venas.

P225

MIR 1999-2000F

La membr ana c elular es impermeable al agua y a la ma yor par te de las molculas hidrosolubles, como son los iones, la glucosa, los aminocidos y los nuclesidos; por tanto, se necesitan protenas situadas en la membrana para transportarlas. Existen distintos tipos de protenas transportadoras. Los tipos ms importantes son: Protenas canales o canales inic os: transportan agua e iones especficos de modo pasivo a favor de su gradiente de concentracin y de potencial elctrico (gradiente electroqumico). A este proceso se le denomina difusin facilitada . Los canales inicos son macromolculas proteicas que abarcan el grosor entero de la membrana, conformando en su int erior la estruc tura que permit e que un gr an nmero de iones pueda pasar a su travs. Son muy eficientes, as que el nmero de canales por clula es ms bien limitado, de unos pocos miles como mximo. Protenas tr ansportadoras: facilitan el mo vimiento de pequeas molculas: iones, aminocidos y azcares. A diferencia de las protenas canales, slo pueden fijar una o unas pocas molculas al mismo tiempo, y la fijacin de la molcula cambia la conformacin del transportador que transfiere las molculas fijadas al otro lado de la membrana. Bombas asociadas a ATP: son ATPasas que utilizan la energa liberada en la hidrlisis del ATP para trasladar iones a travs de la membrana en c ontra de su gr adiente electroqumico. Se origina as el tr ansporte ac tivo o tr ansporte de iones en c ontra del gr adiente elec troqumico acoplado a una r eaccin enrgicamente favorable como es la hidrlisis de ATP en ADP+P. As es como se consigue mantener baja la concentracin intracelular de Na + y Ca+2.

P224

MIR 1999-2000F

P225 (MIR 99-00F) Tipos de protenas transportadoras

La postcarga es la fuerza contra la cual se c ontrae el msculo cardaco, es decir, la fuerza que debe desarrollar el ventrculo para abrir las vlvulas sigmoideas y enviar la sangre a las arterias aorta y pulmonar. La ley de Laplace es la ley que explica el c omportamiento de la postcarga. Afirma que sta es directamente proporcional a la pr esin intraventricular y al tamao del ventrculo durante la sstole e inversamente proporcional al grosor de la pared. En la prc tica clnica, la postcarga se equipar a a las resistencias vasculares perifricas, que son el principal c omponente de r esistencia contra el que ha de operar el ventrculo como bomba. Estas resistencias son directamente proporcionales a la presin arterial e inversamente proporcionales al volumen minuto, as que un aument o de las r esistencias perifricas disminuir el volumen minuto. En la insuficiencia car daca las v ariaciones del gast o car daco dependen fundamentalmente de la postcarga. sta es la base de la utilizacin de frmacos vasodilatadores en el tratamiento de la insuficiencia car daca. En el

P223

MIR 1998-1999F

El acoplamiento del potencial de accin a la c ontraccin es un f enmeno que se da bsicament e de la misma f orma en el msculo car daco que en el esqueltic o, de modo que v amos a explicar que se puede aplicar de igual forma tanto a uno como a otro.

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Cardiologa
En las clulas cardacas, como en la musculatura esqueltica,la unidad contrctil la constituye el sarcmero, donde se produce el acoplamiento de las fibras de actina y de miosina que c onduce a la contraccin. Cuando la clula se encuentr a en r eposo, la actina y la miosina no se pueden unir por que las molculas de tr opomiosina (una pr otena reguladora de la c ontraccin) se encuentr an entre las dos , impidiendo que la miosina acceda a los lugares de unin de la actina; adems, otra molcula reguladora, la troponina, va a desempear un papel impor tante en la contraccin. Cuando el pot encial de accin se gener a, las clulas car dacas se hac en ms ricas en calcio intracelular, ya que entra este ion de los tbulos T y sale del retculo sarcoplsmico. El calcio se va a unir a la troponina y esta unin desencadena el cambio de c onformacin que hac e que la tr opomiosina deje de bloquear a la ac tina. La unin de la miosina con la actina desencadena la actividad ATPasa de la miosina (que en reposo tiene una molcula de ATP unida a las cabezas de la miosina), con lo que se fr agmenta en ADP + Pi. La energa que se obtiene de la rotura de la molcula de ATP produce un cambio en la angulacin de la cabeza de miosina de 90 a 50 (esto pr oduce el llamado golpe de remo de la c ontraccin). En una 2 fase , cuando el Pi se elimina, se causa una 2 angulacin de 5 adicionales. La actina y la miosina continan unidas formando un complejo estable que slo se disocia cuando entra una nueva molcula de ATP (efecto relajante del ATP); por ello, cuando no hay ATP, se produce rigidez, como ocurre en el rigor mortis, que slo cesa cuando se produce la degradacin de las protenas. Repasa la figura de la pregunta 160, MIR 03-04. y salida de iones que tienen como acontecimiento final el acoplamiento de un fenmeno elctrico con uno mecnico, la contraccin muscular. En el potencial de accin de la clula car daca distinguimos cinco fases:
P227 (MIR 98-99F) Potenciales de accin de las clulas car dacas

P225

MIR 1998-1999F

El xido ntric o es una molcula que ha incr ementado su impor tancia en los ltimos aos (baste como ejemplo el hecho de que el premio Nobel de 1998 tiene a esta molcula como protagonista). En la dcada de los ochenta se c omenz a hablar de que la ac etilcolina, aplicada sobre las arterias, provocaba una relajacin que poco despus se vio que estaba mediada por los ef ectos de una sustancia producida por el propio endotelio (de ah que se denominase f actor de relajacin deriv ado de endotelio ). Los estudios r ealizados c on post erioridad mostr aron que este factor no era otro que el xido ntrico que el endotelio produca, extrayndolo del aminocido L-arginina, gracias a la actuacin de la enzima NOsintetasa. La forma en que acta esta molcula pasa por la activacin de la enzima guanilato-ciclasa, que aumenta la cantidad de GMPc de la clula provocando finalmente la relajacin de la pared de la arteria. Con posterioridad, se han descrito distintos isoformas de NO-sintetasa que se encuentran en diversas partes del organismo y se asocian a varios procesos fisiolgicos diferentes. Repasa la figura de la pregunta 246, MIR 04-05.

P227

MIR 1998-1999F

Fase 0: en esta fase se produce la entrada de Na+ por apertura de los canales rpidos par a est e catin; esto det ermina que el pot encial pase casi instantneamente de -70 mV a +20 mV. Fase 1: el potencial pasa en esta fase de ser positivo (+20mV) a colocarse en un pot encial de apr oximadamente 0 mV , que v a a ser el potencial que se mant enga durante la meseta del pot encial (fase 2 fundamentalmente). Esta mnima r epolarizacin est det erminada por un predominio de la salida de potasio dur ante esta fase. Fase 2: en esta fase la entr ada de C a++, y en menor cuanta de Na +, equilibra la salida de cationes hacia el exterior de la clula,con lo que el potencial no cambia bsicamente. Por esto, el potencial de accin de la clula car daca, a diferencia de lo que ocurr e en las clulas del msculo esqueltico, es un potencial prolongado. Fase 3: o fase de repolarizacin rpida, ya que durante el tiempo en que esto ocurre, lo que se origina es la salida masiva de potasio hacia el exterior de la clula, con lo que se r ecupera el potencial negativo; sin embargo, el contenido de iones de la clula no es el mismo que al principio del potencial porque ha salido K + y han entrado iones Na + y Ca++. Adems, el potencial, con la salida masiva de K+, se encuentra en un nivel ms negativo (fase de hiperpolarizacin). Fase 4: durante esta fase del pot encial se r ecupera el c ontenido exacto de iones y la cifr a de potencial que la clula t ena inmediatamente antes de comenzar la despolarizacin. La fase 2 del pot encial de accin determina, por tanto, la entrada de Ca++, con lo que aumenta el contenido de este catin, provocando el cambio de

El potencial de accin de la clula car daca determina un ciclo de entr ada

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Cardiologa
conformacin de la molcula de tr oponina, con lo que la ac tina se puede unir a la miosina. La despolarizacin de la clula tambin provoca la salida de Ca++ desde el retculo sarcoplsmico, lo que aumenta la cuanta disponible para unirse a la troponina. Cuanta ms cantidad de calcio haya durante la despolarizacin de la clula, ms molculas de troponina cambian su conformacin y hay ms fuerza de contraccin, esto es, la cantidad de este catin determina la contractilidad intrnseca de los miocitos cardacos. La onda v coincide en el tiempo con la contraccin ventricular, por lo tanto es lgico pensar que las vlvulas AV estn cerradas y que, en caso de insuficiencia tricuspdea, est aumentada por el r eflujo de sangr e hacia atrs . En condiciones normales, es de menor magnitud que la onda a. Se produce por el llenado pr ogresivo de la aurcula por la sangr e pr ocedente de ambas cavas.

P110

MIR 1997-1998

P023

MIR 2007-2008

El shock es aquella situacin c on una disminucin gener alizada de la perfusin y del aporte de oxgeno a los tejidos, que lleva a la muerte celular. En general, en el shock se manifiesta un aument o, reactivo al fac tor etiolgico que sea, de las resistencias vasculares perifricas para preservar el flujo de sangre hacia los rganos ms nobles del organismo (corazn,SNC y suprarrenales). Sin embargo, el shock distributivo es todo lo contrario, es decir, que se produce como alteracin primaria la disminucin de las r esistencias vasculares perifricas, en respuesta a la liberacin de una serie de sustancias vasoactivas como son la histamina, prostaglandina, el lpido A de la par ed bacteriana, quininas,... y eso lleva al fracaso multiorgnico. Los tres tipos ms significativos de shock distributivo son: Shock sptico: producido con ms frecuencia por bacterias gramnegativas. En la actualidad, la causa ms frecuente de muerte en UCI en Estados Unidos. Shock anafilctico: mediado por una r eaccin de hipersensibilidad tipo I. Recuerda que su tratamiento es la adrenalina por va subcutnea (podra emplearse intravenosa, pero slo en UCI por el riesgo de producir arritmias cardacas graves). Shock neurognico: en respuesta, por ejemplo a un TCE, una anestesia general o raqudea profundas que producen una prdida brusca del tono vasomotor por alterar el centro vasomotor o bloquear la salida del SN simptico de la mdula. Repasa las figuras de la pregunta 34, MIR 05-06.

Uno de los signos exploratorios de mayor importancia en el contexto de la patologa pericr dica es la pr esencia de pulso par adjico, que se define como la cada de ms de 10 mmHg de la pr esin sistlica en relacin con la inspiracin. Recuerda que no es ms que la exacerbacin de un fenmeno fisiolgico, dado que en la inspiracin se reduce la diferencia de presiones entre los capilares pulmonares y el ventrculo izquierdo, lo cual produce una cada de la presin arterial muy ligera. La presencia de pulso paradjico es muy tpica del taponamiento (aunque no patognomnica, ya que puede aparecer en enfermedades respiratorias obstructivas y en la pericar ditis constrictiva). Tambin podra enc ontrarse en el TEP, puesto que representa un impedimento a la salida de sangre por la arteria pulmonar con la consiguiente protrusin del tabique interventricular hacia el v entrculo izquierdo durante la inspir acin. Sin embargo, el pulso de la est enosis ar tica no mostr ara est e f enmeno (r espuesta 1 falsa), sino que sera parvus et tardus.
P023 (MIR 07-08) Pulsos arteriales

T2
P029

Semiologa cardaca

MIR 2008-2009

La semiologa del pulso venoso yugular es muy importante de cara al examen. Vamos a aprovechar esta pregunta para revisar lo que ms se ha preguntado hasta ahora, la onda ay la onda v . Recuerda que la ondaatiene que ver con la aurcula (a de Aurcula) y la onda v se produce durante la contraccin ventricular (v de Ventrculo). La onda a es presistlica y se produce por el aumento de presin de la aurcula, transmitido a las venas como consecuencia de la contraccin auricular (respuesta 3 correcta). Por eso, est ausente en la fibrilacin auricular, puesto que al no haber contraccin auricular efectiva no se observa este fenmeno.

P030

MIR 2006-2007

El tercer ruido se motiv a por un llenado v entricular rpido y turbulent o (sobrecarga de volumen). Puede ser fisiolgico en determinadas situaciones, como en nios , situaciones de alt o gasto cardaco, durante el ejer ci-

Desgloses

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Cardiologa
cio, Es lo que ocurr e con las opciones 1, 2, 3 y 5 (r ecuerda que la fiebr e produce taquicar dia). Sin embar go, un pacient e mix edematoso t endra tendencia a la br adicardia y a una c ontractilidad menor, por lo que su situacin hemodinmica no justificara c omo normal un t ercer tono (respuesta 4).

P140

MIR 2006-2007

teora de los vasos comunicantes. Se mide la altur a con respecto al ngulo de Louis (manubrio est ernal, que est a unos 5 cm de AD), y r ara vez se eleva ms de 3 cm por encima de st e (lo que equiv aldra a unos 8-9 cm de agua) (opcin 3 cier ta). La causa ms fr ecuente de elevacin de la pr esin v enosa es un aument o de la pr esin diastlica v entricular der echa (opcin 4 cier ta). Si tenemos un catter central, medimos directamente la PVC en la vena yugular interna (opcin 1 cierta). El reflujo hepatoyugular, que se c omenta en la opcin 5, se explora ejerciendo presin firme dur ante al menos diez segundos sobr e el abdomen del paciente. Se considera que la prueba es positiva si se eleva visiblemente durante la c ompresin y decae ms de 4 cm al t erminar de c omprimir. La positividad denota una disminucin de la funcin del v entrculo derecho incluso en fases precoces de la insuficiencia.

En un pacient e anciano asint omtico sin hist oria de dolor pr ecordial, disnea o mareo que presenta un soplo sistlico de grado leve en base no irradiado con desdoblamiento del segundo tono que aumenta con la inspiracin, los signos auscultat orios nos hac en sospechar una est enosis artica leve (valvulopata tpica de ancianos). Lo fundamental de la pr egunta es que este soplo se puede considerar como hallazgo casual (el paciente est asintomtico y tiene las c onstantes normales) por que no tiene ninguna implicacin pat olgica y, por tant o, SE PUEDE INTER VENIR QUIRRGICAMENTE al paciente sin ningn problema.

P248

MIR 2005-2006

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MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad media que r equiere el conocimiento del ciclo cardaco, en relacin con la onda del pulso v enoso yugular, as como varias nociones bsicas de la funcin cardaca para su resolucin. La respuesta 1 es falsa, pues la onda v del pulso yugular coincide con el llenado venoso auricular en la cual la vlvula auriculoventricular est cerrada coincidiendo con el fin de la sst ole y el principio de la dist ole (relajacin isovolumtrica) v entricular. Posteriormente se igualan las pr esiones, se abre la vlvula y se produce el seno de la presin venosa. La onda que coincide con la contraccin auricular es la onda a (que desaparece en la FA), por lo que la respuesta 1 sera incorrecta. La r espuesta 2 es la c orrecta, pues en c ondiciones normales las vlvulas izquierdas siempre se cierr an antes que las der echas (regla nemotcnica: siempre por or den alfabtic o Ar tica ant es que P ulmonar y M itral ant es que Tricuspdea) especialmente durante la inspiracin profunda, en la cual la presin negativa torcica facilita la mayor entrada de sangre en cavidades derechas, lo que condiciona un mayor volumen eyectivo en stas y tardan ms en c errarse las vlvulas tricspide y pulmonar (f enmeno de Rivero-Carvallo). La respuesta 3 es falsa, dado que siempre queda un v olumen residual en el corazn tras la sstole (volumen telesistlico final) que es de un 25-40% del t otal, correspondiendo a un 60-75% de fr accin de ey eccin, que es bastante menos de lo que indica la r espuesta. La r espuesta 4 tambin es falsa puest o que la c ontraccin auricular corresponde a la fase final diastlica ventricular, fase de llenado ventricular con ayuda auricular (hasta un 25% del t otal) muy impor tante, sobre todo en pacient es c on insuficiencia diastlica en los cuales el paso de ritmo sinusal a F A descompensa a est os pacientes por no c onseguir un volumen t elediastlico final suficient e par a c onseguir la fr accin de eyeccin necesaria. La respuesta 5 es falsa, y la explicacin es que la frecuencia cardaca mayor de 100 lpm no det ermina el aumento del QT sino el ac ortamiento, siendo por el c ontrario causas impor tantes de Q T largo br adiarritmias (bloqueo AV de tercer grado), hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, antidepresivos tricclicos,...

Pregunta muy fcil sobre la presin venosa yugular. Esta pregunta es muy intuitiva, aunque no c onocieses t odas las opciones , ya que si has vist o explorar alguna vez la PVY no podas dudarla. La presin que hay en las venas yugulares (PVY) equivale a la presin auricular der echa (pr esin v enosa c entral, PVC). Su equiv alente en el lado izquierdo sera la pr esin de enclavamiento pulmonar (PCP, equivalente a la presin en aurcula izquierda, PAI) que se mide con un catter de SwanGanz. A su v ez, la presin de las aurculas dur ante la dist ole, en ausencia de obstruccin en las v alvas auriculoventriculares, es equivalente a la presin del ventrculo derecho (o del izquierdo si nos referimos a la PCP).
P023 (MIR 05-06) Medicin de la pr esin venosa central

La PVY se mide viendo el latido yugular c on el pacient e en decbit o y levantado el trax unos 45 (opcin 2 falsa: correcta). Esto se explica por la

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Desgloses

Cardiologa
P248 (MIR 05-06) Ciclo cardaco

La campana es la mejor herr amienta para escuchar sonidos de baja fr ecuencia (tercer tono, cuarto tono, el soplo de la estenosis mitral o tricspide,). En cambio, la membrana es mucho mejor par a los ruidos de alta frecuencia, como los soplos de insuficiencia valvular o la estenosis artica.

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MIR 2004-2005

El cuarto ruido se debe al quejido del v entrculo coincidiendo con la c ontraccin auricular, con lo que tambin c oincide con la onda a. Los clicks de apertura, lgicamente, son protosistlicos, ya que suceden al inicio de la sstole. La presencia de arrastre presistlico se debe a la contraccin de la aurcula, por lo que pr ecisa estar en ritmo sinusal. El t ercer ruido se debe a sobrecarga de v olumen, es decir, a una cir culacin hiper dinmica, por lo que puede encontrarse en situaciones en las que ha ya taquicardia (durante el ejercicio, episodios febriles, en la infancia,...). Lo que lo produce son las turbulencias intracardacas (llenado rpido). La r espuesta falsa es la 5, puesto que son los soplos DERECHOS los que aumentan con la inspiracin, ya que durante la misma aumenta tambin el retorno venoso llenndose ms las cavidades derechas.

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MIR 2002-2003

Pregunta de dificultad moder ada, pero que requiere entender la hemodinmica de diferentes patologas. El caso clnic o expone que un pacient e con disminucin de c onciencia e hipotenso, tiene una presin de enclavamiento disminuida (<18 mmHg) y una presin en la aurcula derecha elevada (o presin venosa yugular).Esta situacin se c orresponde c on una disfuncin del VD, que es incapaz de bombear sangre al VI, por lo que tendremos dos tipos de sntomas: los derivados del deficient e aporte de sangr e a los t ejidos (obnubilacin e hipotensin con bajo gast o cardaco) y los secundarios a la sobr ecarga retrgrada de lquidos (aumento PVC). La pr esencia de lquido en el pericar dio, que ocurr e en el taponamient o cardaco, y la obliteracin de la ca vidad pericrdica por fibrosis, en el caso de la constriccin pericrdica; ocasionan ambas un aumento de la presin pericrdica. Esta presin se transmitir primero a las cmaras derechas, por ser stas las que trabajan a menor presin, lo que producira la disfuncin diastlica descrita anteriormente, al dificultar el llenado de los ventrculos. Por tanto, las opciones 1 y 5 son cier tas. El infarto de ventrculo derecho ocurre hasta en un 30% de los IAM inferiores y cursa c omo en esta pr egunta c on clnica de insuficiencia car daca aguda (aument o de PVC y disminucin del gast o car daco). Es nec esario destacar que el tr atamiento de esta situacin sera el suministr o de lquidos intravenosos y frmac os inotrpicos positivos, dato muy pr eguntado en el MIR. Por tanto, la opcin 3 es cier ta. Respecto al TEP (tromboembolismo pulmonar), se produce un aumento de las r esistencias v asculares pulmonar es debido a la disminucin del r ea transversal del lecho arterial y a la produccin de sustancias neurohumorales como la ser otonina. Este aumento de las r esistencias origina hiper tensin pulmonar e insuficiencia derecha aguda, que es la causa ms corriente de muerte inmediata por TEP. Si el VD se dilata, el tabique puede abombar-

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MIR 2004-2005

Las opciones 1 y 2 son mutuamente excluyentes.Sabemos que uno de los dos escucha mejor los sonidos gr aves: ser la membr ana o la campana? Tienes que elegir una de las dos, al 50% porque una de ellas tiene que ser cier ta.
P023 (MIR 04-05) Auscultacin cardaca

Desgloses

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Cardiologa
se hacia el VI, con la consiguiente restriccin al llenado y aparicin de sntomas de bajo gasto (presencia de pulso paradjico). Opcin 4 cierta. Adems en este paciente no habra un estado de deshidratacin, ya que la PVC est elevada. As la opcin 2 es la falsa.
P097 (MIR 02-03) Grados de Forrester (Swan-Ganz)

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MIR 2002-2003

sta es otra pregunta de semiologa cardaca de dificultad moderada, en la que se nos pide r elacionar los dat os del pulso ar terial c on la etiologa correspondiente. Un pulso carotdeo con dos picos durante la sstole ventricular corresponde al pulso bisfierens, que se da cuando se ey ectan grandes cantidades de sangre en muy poc o tiempo. Se puede obser var en la insuficiencia ar tica con doble lesin artica y en la miocardiopata hipertrfica. Hay que diferenciarlo principalmente del pulso dicr oto en el que tambin ha y dos pic os, pero uno es sistlico y el otro diastlico. El pulso dicroto se observa en situaciones con disminucin del gasto cardaco, por ejemplo la insuficiencia cardaca. Un soplo diastlic o despus de un chasquido de aper tura c orresponde generalmente a una est enosis mitr al, que t endra un pulso hipocintic o con un latido disminuido. Opcin 1 falsa.

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MIR 2002-2003

Las preguntas referentes a la semiologa del apar ato cardiovascular estn cobrando cada vez ms relevancia en el MIR. Por tanto, han dejado de ser un conocimiento previo al estudio de la especialidad par a ser uno de los bloques ms preguntados. En esta ocasin, se trata de una terica acerca del manejo del fonendoscopio, la cual se r espondera sabiendo que la campana det ecta mejor bajas frecuencias y la membr ana det ecta mejor las altas . De est e modo, el 3 er tono, el 4 t ono y el r etumbo de la est enosis mitral se det ectaran mejor con la campana al ser tonos de baja frecuencia. Opcin 3 correcta. El tercer ruido se produce por un llenado ventricular rpido y, aunque puede ser fisiolgico en personas jvenes, generalmente es indicativo de una insuficiencia cardaca. El cuarto ruido es siempr e patolgico y se debe a la c ontraccin de la aurcula contra un ventrculo con una distensibilidad reducida. El chasquido de aper tura es un t ono diastlico de alta fr ecuencia que se debe a est enosis de una vlvula auriculo ventricular, por lo que se oira mejor con la membrana. El prolapso mitral tiene un click al final de la sstole que se sigue de un soplo de alta frecuencia, piante, por lo que tambin se oira mejor c on la membr ana. Es impor tante recordar que el soplo del prolapso, igual que el de la miocardiopata hipertrfica, se hace ms intenso cuando disminuye la precarga o la postcarga. Opciones 2 y 4 falsas. Para det erminar en qu moment o se pr oduce el ruido o soplo , hay que considerar la r elacin c on otr os f enmenos del ciclo car daco c omo el pulso carotdeo, la PVY o el impulso apical,pero no depende de la parte del fonendoscopio con la que se ausculte. Opcin 1 falsa. En nios pequeos se puede utilizar tanto la membrana como la campana, aunque en muchas ocasiones se utiliza la campana por r azn de tamao. La membrana es ms amplia y abar cara gran parte del trax del nio, as que no podramos determinar en qu foco estamos auscultando un soplo o ruido en el caso en que st e existiese. Opcin 5 falsa. Repasa la tabla de la pregunta 23, MIR 04-05

La disminucin de la presin sistlica durante la inspiracin es un fenmeno fisiolgico, pero si es superior a 10 mmHg se denomina pulso paradjico.Este fenmeno se debe al abombamient o del septo interventricular hacia el VI al aumentar el llenado del VD durante la inspiracin, en un ventrculo que tiene dificultad para distenderse, por ejemplo,TEP, taponamiento,... Opcin 2 falsa. Las maniobras de Valsalva y la bipedestacin disminuy en la pr ecarga, as que disminuyen la mayora de los soplos, exceptuando la MCH y el prolapso mitral. Adems ambos daran un soplo sistlico, pero sera la miocardiopata hipertrfica la que se relaciona generalmente con el pulso bisfierens, puesto que el prolapso dara un pulso hipercintico. Opcin 3 correcta. La presencia de un 3 er ruido sera un dat o tpico de insuficiencia car daca izquierda, por lo que esperaramos un pulso dicroto o un pulso alternante, en el que se observe la dependencia que tiene el ventrculo deteriorado de la precarga, para mantener el gasto cardaco. Opcin 4 falsa. El desdoblamiento fijo del segundo ruido c orresponde a una CIA, que no presenta un pulso bisfierens. Opcin 5 falsa. Repasa las siguientes figuras y la que aparece en la pregunta 23, MIR 07-08.
P099 (MIR 02-03) Tipos de pulso arterial

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Desgloses

Cardiologa
P099 (MIR 02-03) Maniobras y soplos

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MIR 2001-2002

El segundo ruido se pr oduce por el cierre de las vlvulas semilunar es, primero la artica y luego la pulmonar.De forma fisiolgica,causa un pequeo desdoblamiento del 2R dur ante la inspiracin, ya que aumenta el r etorno venoso a las cavidades derechas y produce un retraso en el cierre de la pulmonar. Nos preguntan acerca del desdoblamient o invertido del segundo ruido . ste es ms amplio en la espiracin que en la inspiracin.Se origina por todo lo que retrasa el cierre de la artica:bloqueo de rama izquierda (respuesta 1 correcta).
P037 (MIR 01-02) Desdoblamiento de los ruidos cardacos

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MIR 2002-2003

sta es una pregunta terica de dificultad moderada sobre el pulso venoso, que es uno de los temas ms preguntados dentro de la semiologa cardaca. Para empezar, el pulso v enoso consta de dos ondas positiv as (A y V) y dos negativas (X e Y). La onda a se debe a la contraccin auricular que tiene lugar al final de la distole (es presistlica).Por tanto,no sucede en la fibrilacin auricular. Las ondas a grandes aparecen cuando hay resistencia al llenado del VD; por ejemplo, la estenosis tricuspdea o la hiper tensin pulmonar. Cuando la vlvula tricuspdea se encuentra cerrada mientras la AD se contrae, aparecen las ondas can; por ejemplo, en la disociacin auriculoventricular. La onda v se debe al llenado de la AD que tiene lugar dur ante la contraccin ventricular. Una onda v grande suele traducir insuficiencia tricuspdea. Opcin 1 correcta. La descendente x se debe a la r elajacin de la AD y al desplazamient o de la tricspide al ventrculo. Tiene lugar al principio de la c ontraccin ventricular. Es la onda ms significativa del taponamiento cardaco. La descendente y aparece cuando se abre la tricspide y representa el colapso diastlico. Es la onda ms representativa de la pericarditis constrictiva.
P142 (MIR 02-03) Pulso venoso yugular

Tambin ocurre en la est enosis artica, en la HTA y en la insuficiencia del ventrculo izquierdo. En el bloqueo c ompleto de rama derecha se produce un desdoblamiento del 2R persistente en espiracin, de modo que el ventrculo derecho tarda ms tiempo en vaciarse (respuesta 2 incorrecta). Esto tambin ocurre en la estenosis pulmonar (respuesta 4 incorrecta), en la HTP y en la CIA lev e. El primer ruido se manifiesta por el cierr e de las vlvulas auriculoventriculares, primero la mitral y luego la tricspide . Un pequeo desdoblamiento es fisiolgico. Est disminuido o, incluso, invertido en el bloqueo de r ama izquierda, el mixoma auricular izquierdo o en la est enosis mitral (respuesta 5 incorrecta) al tardar ms en cerrarse la vlvula mitral.

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MIR 2000-2001

sta es una pregunta de semiologa que hac e referencia a las valvulopatas izquierdas. Sobre todo debes conocer los datos auscultatorios y del pulso arterial: Estenosis mitral: aumento en la intensidad del primer tono, chasquido de apertura mitral (ms prximo al segundo tono cuanto ms severa) y soplo diastlico con refuerzo presistlico si el paciente est en ritmo sinusal. Si pr esenta hiper tensin pulmonar , puede auscultarse un aumento del c omponente pulmonar del segundo t ono y un soplo diastlico de insuficiencia pulmonar ( soplo de Graham-Steele).

Desgloses

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Cardiologa
Insuficiencia mitral: disminucin de la int ensidad del primer t ono y soplo pansistlico en f oco mitral. Si es gr ave, puede auscultarse un 3er tono y un desdoblamiento amplio del segundo tono. Estenosis artica: click de apertura y soplo mesosistlico romboidal. Si es severa, puede retrasarse el componente artico del segundo tono, con lo que puede desaparecer el desdoblamiento fisiolgico durante la inspir acin o incluso apar ecer un desdoblamient o par adjico. La hipertrofia ventricular puede producir un 4 t ono. El pulso ar terial es caractersticamente panus et tardus (onda aplanada y prolongada con estrecha presin diferencial), por lo que la r espuesta 2 es inc orrecta. Repasa los pulsos arteriales con la figura de la pregunta 23, MIR 07-08. Insuficiencia ar tica: disminucin de la int ensidad del c omponente artico del segundo t ono y soplo diastlic o. Puede pr esentar un soplo sistlic o por hiper aflujo; si es gr ave, auscultamos el soplo de Austin-Flint debido a que el v olumen r egurgitante ocasiona una estenosis mitral funcional y c on ello un soplo diastlic o. El pulso es celer (latido fuerte y breve con ancha presin diferencial). Puede aparecer un pulso bisferiens con dos ondas sistlicas. Debes tener en cuenta que el embolismo pulmonar puede ocasionar hipotensin pulmonar. Si analizamos las opciones , nos quedamos c on la r espuesta 2 como correcta. La ausencia de onda a es caracterstica de la fibrilacin auricular , ya sea der echa si nos r eferimos a pr esiones v enosas o izquierda si lo que monit orizamos es la pr esin de encla vamiento con el catter de Schwan-Ganz.
P040 (MIR 00-01) Pulso venoso yugular

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MIR 2000-2001 P093 MIR 1999-2000

Para contestar adecuadamente esta pregunta has de c onocer las caractersticas del pulso venoso. Onda a: corresponde al aument o de pr esin durante la c ontraccin auricular al final de la dist ole. Aumenta en situaciones en que est dificultado el llenado v entricular (HTP , estenosis pulmonar). Est ausente en la fibrilacin auricular , ya que en ella no exist e actividad contrctil auricular efectiva (respuestas 1 y 2 incorrectas). Descendente x:se debe a la relajacin auricular durante la sstole.Puede estar invertida en la insuficiencia tricuspdea, puesto que el v olumen regurgitante sistlico a la aurcula impide el desc enso de presin. Onda V: llenado de la aurcula derecha durante la sstole (recuerda que en sstole las vlvulas auriculoventriculares se encuentran cerradas).Una onda V grande puede indicar insuficiencia tricuspdea (respuesta 5 incorrecta). Descendente y: colapso diastlico de la aurcula derecha al abrirse las vlvulas AV.
P040 (MIR 00-01) Pulso venoso y sus variaciones fisiopatolgicas

La distole ventricular se inicia cuando las pr esiones artica y pulmonar superan a la pr esin intraventricular y se pr oduce el cierr e de las vlvulas sigmoideas. Las fases de la distole son: 1. Relajacin iso volumtrica: la pr esin intr aventricular disminuy e paulatinamente c on la r elajacin miocr dica, aunque t odava no entra sangre en las ca vidades. Esta fase finaliza cuando la pr esin intraventricular cae por debajo de la presin auricular y se abren las vlvulas auriculoventriculares. 2. Llenado rpido ventricular. 3. Llenado lento ventricular. 4. Contraccin auricular. Con respecto a los varios ruidos cardacos que aparecen en las opciones: El chasquido de apertura (respuesta 1) es el ruido secundario a la apertura de una vlvula auriculoventricular, ya sea una prtesis valvular o una vlvula mitral o tricuspdea estenosadas. Con la apertura de las vlvulas AV se inicia la fase de llenado rpido v entricular de la distole. Una auscultacin caracterstica del mixoma auricular (respuesta 5) es el llamado plaf tumoral.Tambin se trata de un ruido mesodiastlico y se cree se debe al choque entre el tumor y la pared ventricular. En la pericarditis constrictiva (respuesta 2), en ocasiones, se ausculta un r etumbo pericrdico localizado en la protodistole (extratono) que se relaciona con la distensin pericrdica al final del llenado rpido ventricular. Las prtesis metlicas hacen ruido al abrirse y c errarse, por el choque de los element os fijos metlic os c on los mviles . Dado que la mitral se mueve en dist ole (respuesta 3), una prtesis en posicin mitral tambin lo har.

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Desgloses

Cardiologa
Dado que la vlvula artica se mueve en sstole, una prtesis en su posicin generar consecuentemente un ruido sistlico (respuesta 4 falsa).
P093 (MIR 99-00) Ruidos cardacos diastlicos patolgicos

- La onda v, que se debe a la ltima fase del retorno venoso, mientras la vlvula tricspide permanec e an c errada, por lo que alcanza su mximo just o en el momento de abrirse la vlvula, poco despus del segundo ruido cardaco.

Estas dos ondas positivas dejan entre s a las dos ondas negativas: - La onda x - colapso sistlico del pulso v enoso: representa la cada de presin por la relajacin auricular, y tambin en parte por un desplazamient o hacia abajo de la base v entricular durante el perodo de sstole. - La onda y - colapso diastlico del pulso venoso: representa la cada de presin que tiene lugar desde el moment o en que la sangre penetra por la vlvula tricspide hacia el v entrculo. Con respecto a las respuestas que se nos ofrecen en esta pregunta: En el taponamiento car daco, es muy car acterstico en el r egistro del pulso v enoso yugular un colapso x muy profundo (respuesta 5 cierta). Por el contrario, en los casos de pericarditis constrictiva, lo caracterstico es el registro de un seno y profundo. En la estenosis mitral (respuesta 2) y en la estenosis ar tica (respuesta 3), no se obser varn alteraciones en el pulso yugular , ya que son v alvulopatas del lado izquier do del c orazn, por lo que no se manifiestan en el pulso venoso.

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MIR 1999-2000

Para responder esta pregunta, vamos a analizar cada una de las opciones: La insuficiencia pulmonar (respuesta 1 falsa) motiva un soplo diastlico, pero es por regurgitacin de sangre desde la pulmonar y no por llenado por flujo de sangre desde la aurcula. Las insuficiencias tricuspdea y mitral (respuestas 2 y 4) pr oducen un soplo sistlico por el paso de sangre desde el ventrculo a la aurcula, pero tambin pueden promover un soplo diastlico de llenado, ya que si pasa mucha sangre regurgitante del ventrculo a la aurcula, cuando se vuelv e a v aciar la aurcula sobr e el v entrculo, sta inyecta un v olumen muy gr ande de sangr e y se pr oduce una situacin de estenosis funcional de la vlvula AV. La estenosis tricuspdea (respuesta 5) dificulta el llenado v entricular, causando un soplo. El bloqueo completo puede provocar un soplo diastlico de llenado, puesto que el ventrculo se rige por un ritmo de escape lent o, lo que facilita un mayor llenado de la aurcula.

En la siguiente tabla te recordamos la morfologa normal del pulso venoso y sus alteraciones ms significativas.
P097 (MIR 99-00) Semiologa del pulso venoso.Trazados caractersticos

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MIR 1999-2000

El pulso yugular constituye la explor acin clnica ms impor tante par a evaluar la hemodinmica del lado derecho del corazn. El pulso yugular normal c onsta de dos ondas positiv as visibles que dejan entr e s dos ondas negativas. Las ondas positivas son: - La onda a, que corresponde a la sstole auricular y, por tanto, precede ligeramente al primer ruido cardaco.

Repasa la figura de la pregunta 40, MIR 00-01.

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Cardiologa
P024 MIR 1998-1999
Para el MIR es necesario conocer los conceptos de pulso paradjico y signo de Kussmaul y qu patologas ofrecen uno u otro. Efectivamente, el pulso paradjico reside en un desc enso de la pr esin arterial superior a 10 mmHg durante la inspiracin; representa una exageracin del fenmeno fisiolgico consistente en el desc enso inspiratorio de la pr esin arterial (considerado normal hasta 10 mmHg). La explicacin radica en que, en el enfermo taponado, la inspiracin provoca un incremento del aflujo sanguneo a ca vidades der echas, aumentando el volumen de las mismas . Esto ltimo pr ovoca un desplazamiento del tabique interventricular hacia la izquier da, el corazn izquierdo aloja y expulsa menos sangre durante la sstole y el pulso, por tanto, disminuye.
P024 (MIR 98-99) Fisiopatologa del pulso paradjico

El signo tpic o de la pericarditis constrictiva es el signo de K ussmaul. Este signo tambin puede apar ecer en el taponamient o. En est os casos hay que pensar que exist e un cier to componente aadido de r estriccin pericrdica.
P024 (MIR 98-99) Pulso venenoso yugular

En este dibujo y en la tabla de la par te inferior puedes hallar dat os tiles para hac er el diagnstic o dif erencial entr e taponamient o y pericar ditis constrictiva.
P024 (MIR 98-99) Diferencias entre taponamiento y pericarditis constructiva

El pulso paradjico es un signo tpico y casi constante en el taponamiento, revistiendo una gran importancia para el diagnstico.Tambin lo podemos encontrar en otras patologas: obesidad importante, broncopata obstructiva, pericarditis c onstrictiva (20-40%), miocardiopata r estrictiva, embolia pulmonar e infar to del v entrculo derecho. Curiosamente, puede estar ausente en enf ermos taponados en los que c oncurra alguna de las siguientes cir cunstancias: shock cardiognico, insuficiencia v entricular izquierda, comunicacin interauricular e insuficiencia artica.

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Cardiologa
P025 MIR 1998-1999
Para contestar bien esta pr egunta hay que dominar y r elacionar dos grupos de conceptos. Por un lado, las ondas de presin del pulso venoso yugular (PVY) y, por otro, los bloqueos auriculoventriculares. El PVY refleja los cambios de presin de la aurcula derecha. Consta de dos ondas positivas y dos negativas (axvy): Onda a: se debe a la contraccin de la AD. Cuando son grandes, indican que la AD se c ontrae contra una resistencia aumentada: estenosis tricuspdea, hipertensin pulmonar o est enosis pulmonar . Las ondas a can aparecen cuando la AD se c ontrae contra una vlvula tricspide cerrada (porque el ventrculo derecho se encuentra en sstole).Este fenmeno se da en procesos que provocan disociacin AV,en la que las aurculas y los ventrculos se pueden contraer a la vez,al estar bajo el control de dos mar capasos distintos. Las ondas a can pueden ser regulares en el ritmo de la unin AV.La causa ms frecuente de dicha arritmia es la digital. Cuando las ondas a can son irregulares, debes pensar en los bloqueos cardacos completos o de tercer grado.Recuerda que,tanto el bloqueo Mobitz II como el tipo Wenckenbach o Mobitz I (opciones 4 y 5), son de segundo grado. La onda a desaparece en la fibrilacin auricular.
P025 (MIR 98-99) Fisiopatologa de las ondas a can

Onda c: no siempre se ve. Es positiva y aparece a continuacin de la onda a. Se debe a la pr otrusin de la vlvula tricspide hacia la AD durante la contraccin isovolumtrica del VD. Descendente x: se debe a la relajacin auricular y al desplazamient o hacia abajo de la vlvula tricspide dur ante la sstole ventricular.Se incrementa en la pericarditis constrictiva y en el taponamiento, disminuye en la dilatacin del VD y se invierte en la insuficiencia tricuspdea. Onda v: se debe al llenado de la AD dur ante la sstole ventricular, cuando la vlvula tricspide est cerrada. Cuando existe insuficiencia tricuspdea, la onda v se hace ms pr ominente y desapar ece la descendente x, producindose una gran onda sistlica positiva. Descendente y: se da cuando se abre la tricspide . Es pequea cuando exist e obstculo al llenado del VD (est enosis tricuspdea o mixoma auricular). En cambio, es rpida y pr ofunda en la insuficiencia tricuspdea, mientras que en la pericar ditis c onstrictiva y en la insuficiencia grave del VD ocurre un descenso rpido y profundo con un ascenso rpido a la lnea basal.

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MIR 1998-1999

Vamos a analizar una por una las opciones que nos exponen en esta pr egunta: Efectivamente, el pulso alternan te se encuentr a en la insuficiencia del VI. Se apoya en una v ariacin regular de la int ensidad del pulso arterial. Se debe a la existencia de una grave descompensacin del VI, con una fuerza contrctil variable en cada latido porque el miocardio no se recupera completamente. Sin embargo, no olvides que el pulso alternante tambin puede aparecer durante o despus de una taquicardia paroxstica, o en individuos normales tras una extrasstole. En la miocar diopata r estrictiva no existe cardiomegalia, aunque se haya producido fibrosis,infiltracin o hipertrofia del miocardio.Recuerda que las paredes ventriculares son demasiado rgidas e impiden el correcto llenado ventricular, con lo cual la funcin diastlica es anormal. En la insuficiencia mitr al y/o ar tica se manifiesta un pulso hipercintico, amplio y saltn, ya que el VI va a alojar durante la distole un volumen mayor del habitual. Dicho volumen se expulsar enr gicamente dur ante la sst ole (de ah la amplitud), pero dur ante poc o tiempo, pues la contraccin ventricular es ms rpida. No siempre que se encuentra febrcula en un paciente con insuficiencia cardaca hay que pensar en inf eccin. El incremento de t emperatura puede responder a varias causas: en primer lugar, se produce una estimulacin simptica como mecanismo c ompensatorio, que provoca vasoconstriccin perifrica. Adems, en la insuficiencia car daca crnica suele haber una gr an pr dida de peso y caquexia, causado por una elev acin de las c oncentraciones cir culantes del factor de necrosis tumor al (que es un pirgeno endgeno), as c omo a un aumento de la tasa metablica. Esto ltimo se debe, en parte, al trabajo extra que r ealizan los msculos r espiratorios, as como al incr emento de las necesidades de oxgeno del msculo cardaco.Todo esto puede desencadenar un aument o de la t emperatura mxima en la boca o en el r ecto, aunque debes r ecordar que est os pacientes presentan frialdad y palidez acr as, como consecuencia de la redistribucin vascular provocada por la vasoconstriccin simptica. Por ltimo, la respiracin de Cheyne-Stokes no indica una hiperrespuesta del c entro respiratorio bulbar, sino todo lo c ontrario. Lo que ocurre realmente es que se causa una disminucin de la sensibili-

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Cardiologa
P043 (MIR 98-99F) Diagnstico diferencial del soplo cardaco

dad de dicho c entro a la PC O2 arterial. Este patrn r espiratorio se basa en una fase apneica, durante la cual baja la PO 2 y sube la PCO2 hasta que se estimula el c entro respiratorio deprimido, produciendo hiperventilacin con hipocapnia y, de nuevo, apnea.

lares (mitral y tricspide). Para diferenciar si el soplo se origina en el lado izquierdo o derecho del corazn podemos realizar la maniobra de RiveroCarvallo (los soplos derechos aumentan con la inspiracin profunda). Otros datos de la explor acin, tambin, pueden ser tiles par a identificar la causa del soplo (como puedes ver en el grfico de arriba). Por ejemplo, en la insuficiencia tricuspdea observaremos un aumento de la onda v en el pulso venoso, mientras que en la estenosis pulmonar predomina la onda a. El soplo de la estenosis artica es en crescendo-decrescendo, se irradia a cartidas y se acompaa de un pulso arterial de escasa amplitud y gran duracin (parvus et tardus).En la insuficiencia mitral (reumtica,prolapso,rotura de msculo papilar,...) el soplo es pansistlico,se irradia a axila y se acompaa de un pulso arterial de escasa amplitud pero de ascenso y descenso rpido ( parvus et celer). En la comunicacin intraventricular tambin se observa un soplo sistlico, ya que existe una gran diferencia de presiones entre VI y VD durante la sstole.

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MIR 1998-1999F

Se denomina pulso paradjico a la disminucin en ms de 10 mmHg de la presin arterial sistlica con la inspiracin profunda. Es un signo clsico del taponamiento car daco (derr ame pericr dico a t ensin), aunque puede aparecer tambin en algunos casos de pericar ditis constrictiva. Durante la inspiracin aumenta el r etorno venoso hacia el VD, favorecido por la presin negativa intratorcica.Esto supone un exceso de volumen que debe albergar el VD, y al no poder expandirse hacia fuer a (al estar enc errado por el lquido pericrdico a tensin o el pericardio fibroso),lo hace hacia el VI,desplazando el septo interventricular.Con esto se reduce el llenado del VI y,por tanto, disminuye su volumen sistlico y la amplitud del pulso en el siguient e latido. La causa ms ordinaria de pulso paradjico es la obstruccin de la va area.En pacientes con asma bronquial o enfisema pulmonar se halla una variacin exagerada de la presin intratorcica con la respiracin,que se transmite a los grandes v asos, originando fluc tuaciones en la pr esin ar terial sistlica. Tambin puede observarse pulso paradjico en la obstruccin de la v ena cava superior, en el tromboembolismo pulmonar, en la insuficiencia cardaca grave y, unilateralmente, en las arterias del brazo afecto en casos de sndrome del escaleno. Repasa la fisiopat ologa del pulso par adjico con la figur a de la pr egunta 24, MIR 98-99.

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MIR 1998-1999F

La onda a del pulso venoso se debe a la c ontraccin auricular, lo que produce un aument o de pr esin en la aurcula que empuja la sangr e al int erior del ventrculo. Este aumento de presin se transmite retrgradamente a la cava superior, los troncos supraarticos y la yugular interna. Cuando la aurcula no se c ontrae eficazment e, como en la fibrilacin auricular , desaparece la onda a (y tambin el seno x, que se debe a la r elajacin auricular, que favorece el retorno venoso, por lo que la vena yugular se vaca). La onda a es gigante cuando la aurcula derecha es hipertrfica (estenosis tricuspdea o pulmonar, hipertensin pulmonar,...). Adems, pueden verse ondas a de gr an amplitud , alternando c on ondas a normales (ondas a can) cuando la aurcula y el v entrculo se contraen independientemente, de forma que espordicamente coinciden la sstole auricular y ventricular. Cuando esto ocurre, la aurcula se c ontrae contra la tricspide c errada, con lo que se pr oduce un gr an r etroceso de sangr e hacia las v enas. Las

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MIR 1998-1999F

Los soplos sistlicos son caractersticos de la estenosis de las vlvulas sigmoideas (artica o pulmonar) y de la insuficiencia de las auriculoventricu-

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Desgloses

Cardiologa
ondas a can se observan en el bloqueo AV completo, taquicardia ventricular, extrasstoles ventriculares, ritmos de la unin AV, etc.
P090 (MIR 02-03) Fibrilacin auricular

T3
P035

Mtodos diagnsticos en cardiologa

MIR 2008-2009

La coronariografa es un mtodo diagnstico invasivo. Permite visualizar la circulacin coronaria por inyeccin de un medio de contraste intracoronario, pero no est exento de riesgos. En esta pregunta, aunque no conozcas exactamente las indicaciones de esta tcnica, deberas haberte decantado por el caso ms leve , que en este caso sera el paciente de la opcin 3, que nos describe una angina estable sin ningn tipo de complicacin aadida. En general, se consideran indicaciones de coronariografa: Angina estable con mala clase funcional pese a tr atamiento mdico. Pacientes con dolor torcico en los que debemos establecer un diagnstico con seguridad,por motivos sociolaborales (pilotos,conductores,etc). Supervivientes de muer te sbita, salvo que exista un diagnstic o seguro que sea dif erente al de car diopata isqumica (sndr ome de Brugada, QT largo, etc). Datos de mal pronstico en pruebas diagnsticas previas (por ejemplo, prueba de esfuerzo). Preoperatorio de valvulopatas (varones mayores de 45 y mujeres de ms de 55 aos). En el contexto del IAM: - Isquemia recurrente. - Insuficiencia car daca o FE V1 disminuida no c onocida pr eviamente. - ACTP primaria. - Tromblisis fallida. - Complicaciones mecnicas. - Isquemia residual en las pruebas diagnsticas.

P038

MIR 2001-2002

Nos pr esentan un caso clnic o de una miocar diopata hiper trfica y nos piden la prueba diagnstica de eleccin. En cuanto a la clnica, suele hacerse evidente despus de la adolesc encia (en este caso tiene 24 aos).
P038 (MIR 01-02) Fisiopatologa de la miocardiopata hipertrfica

P090

MIR 2002-2003

Se trata de una pregunta de baja dificultad sobre un tema muy repetido en el MIR como es la estenosis mitral en fibrilacin auricular. Esta pregunta se puede responder conociendo simplemente la definicin de esta patologa. En esta arritmia existe una actividad auricular desorganizada que se traduce en una AUSENCIA DE ONDAS P en el ECG (respuesta 4 falsa), que son sustituidas por las ondas f (una ondulacin irregular del segmento T-QRS) con una c onduccin IRREGULAR al v entrculo y, por tanto, una respuesta ventricular irregular (opcin 1 verdadera).Tampoco debemos olvidar que faltan las ondas a en el pulso yugular o el r efuerzo pr esistlico en el soplo de est enosis mitral, puesto que c on estos datos podemos c ontestar preguntas similares. Una fraccin de eyeccin calculada en ecocardiograma del 57% (opcin 2) es per fectamente c ompatible c on est e caso clnic o, al igual que las lneas B de Kerley en la placa de tr ax (opcin 3) y el eje der echo en el ECG (opcin 5), por hipertrofia del VD. Ambos hallazgos son explicados por la hipertensin venosa pulmonar existente en la estenosis mitral.

La enf ermedad puede ser asint omtica, pero tambin puede cursar c on muerte sbita sin que haya dado sntomas previamente. Cuando da sntomas, el ms fr ecuente es la disnea (c omo signo de insuficiencia car daca secundaria a disfuncin diastlica), aunque tambin puede manif estarse como angina de pecho , presncope y snc ope (en f orma de episodios de desvanecimiento), como ocurre en este caso clnico. Ayudan al diagnstic o los signos de la explor acin. A la auscultacin, el soplo sistlic o rudo que se incr ementa c on la maniobr a de Valsalva es caracterstico de la miocar diopata hiper trfica. Todo lo que disminuya la precarga (maniobra de Valsalva) y/o la post carga y aumente la contractilidad ventricular, aumenta tanto el gradiente como el soplo. El EC G tambin orienta a miocar diopata hiper trfica por los signos de hipertrofia del ventrculo izquierdo. La base par a el diagnstic o es la ec ocardiografa (r espuesta 2 c orrecta), que demuestra hipertrofia del ventrculo izquierdo, a menudo con espesor

Desgloses

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Cardiologa
del tabique 1,3 o ms veces superior al de la porcin posterior de la pared libre del ventrculo izquierdo. El tabique puede mostr ar un aspecto esmerilado y ex trao, probablemente r elacionado c on la estruc tura c elular anormal y fibrosis miocrdica.
P095 (MIR 99-00) Direccin de la despolarizacin ventricular en el HBRA

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MIR 2000-2001

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Segn la New York Heart Association , los elementos de un diagnstic o cardiolgico completo incluyen la consideracin de: Etiologa subyacente. Las lesiones anatmicas. Las alteraciones fisiolgicas. Ante un paciente joven, deportista, con sncopes de esfuerzo, es imprescindible descartar causas potencialmente letales como son: Miocardiopata hiper trfica (es la causa ms r eiterada de muer te sbita en jvenes deportistas). Arritmias, especialmente un sndrome de QT largo (por desarrollo de un torsade de pointes ). Si nos fijamos en las c ontestaciones que nos explica la pr egunta, es bastante claro que la r espuesta 4 es la c orrecta, dado que c ontempla todos los pr ocederes diagnstic os que nos permit en descar tar ambas entidades. Debemos tener en cuenta que ante la normalidad del ECG, ecocardiograma y exploracin fsica, no podemos asegurar que el paciente no presente ninguna patologa potencialmente grave, por lo que la r espuesta 1 es incorrecta. En el caso de demostrarse la existencia de extrasstoles ventriculares, stos slo requeriran tratamiento en caso de ser sint omticos, estando indicados los betabloqueantes y no a la amiodarona (respuesta 2 incorrecta). Por ltimo, sealar que el tilt test es un t est basculante que se utiliza par a el diagnstic o de snc opes v asovagales. Su r ealizacin, en est e caso , no sera prioritaria, al contrario que el ecocardiograma, prueba no recogida en la respuesta 3, con lo que es incorrecta.

Los bloqueos parciales o hemibloqueos de rama izquierda se producen cuando se altera la conduccin por uno de los dos fascculos, con lo que se modifica la despolarizacin normal.Como consecuencia, parte del corazn no recibe el impulso por la va normal, sino que ste tiene que llegar por extensin desde las zonas normales vecinas. Las consecuencias que se acarrean en el ECG son: El QRS tiene duracin normal (respuestas 3 y 4). Lo que se altera es el eje del QRS: el hemibloqueo posterior origina un eje ms positivo que +100, mientras que el hemibloqueo anterior produce un eje ms negativo que -30 .
P095 (MIR 99-00) Caractersticas electrofisiolgicas de los hemibloqueos

P095

MIR 1999-2000

El QRS es una onda que r efleja la despolarizacin ventricular. Aunque fisiolgicamente se habla de un proceso complejo que se descompone en tres fases , cada una c on su v ector elc trico c orrespondiente, basta con saber que la despolarizacin ventricular empieza en el tabique ventricular y se pr opaga de modo simultneo a ambos v entrculos, que empiezan a despolarizarse desde la punta hacia la base . El impulso elctrico se conduce de modo homogneo por el haz de His hacia las r amas derecha e izquierda. La rama izquierda se subdivide en los fascculos anterior y posterior. El QRS normal es una onda que dura menos de 100 ms (menos de 2,5 mm) y presenta un eje situado entre -30 y +100.Cuando se altera por completo una rama, la conduccin se realiza por la rama no bloqueada y, por est o, el impulso llega r etrasado al lado af ectado. Como c onsecuencia, en el ECG aparece un aumento de la anchura del QRS.

P042

MIR 1999-2000F

Las alteraciones de la mor fologa del QRS no se haban preguntado en el MIR anteriormente. Sin embargo, no son difciles si se tienen las ideas clar as. El QRS es una onda que r efleja la despolarizacin ventricular. Aunque fisiolgicamente se habla de un proceso complejo que se descompone en

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Desgloses

Cardiologa
tres fases , cada una c on su v ector elc trico c orrespondiente, basta c on saber que la despolarizacin ventricular empieza en el tabique interventricular y se pr opaga de modo simultneo a ambos v entrculos, que empiezan a despolarizarse desde la punta hacia la base . El hecho de que ambos ventrculos se despolaricen a la vez es importante porque los v ectores que gener a uno son par cialmente contrarrestados por el otr o, produciendo como resultante un v ector nico que se dirige a la izquierda y hacia atrs. Ese vector se registra en el ECG de superficie como una onda de amplitud moderada y anchur a menor a 0,10 s . La base de est e pr oceso es que el impulso elc trico se c onduce de modo homogneo mediante el haz de His hacia las ramas derecha e izquierda (la cual se subdivide en los fascculos anterior y posterior) y al sistema de Purkinje. El QRS normal es una onda que mide menos de 100 ms (menos de 2,5 mm) y presenta un eje situado entre -30 y +100. Las alteraciones del QRS traducen una alteracin del proceso de despolarizacin normal. Cuando una rama se altera, la despolarizacin empieza (fuerzas iniciales) en la r ama sana (que c onduce ms deprisa) y acaba en la z ona de la rama lesionada (fuer zas finales) que c onduce peor. Por eso, el impulso del lado afectado llega con retraso. Como consecuencia, en el ECG aparece un aumento de la anchur a del QRS, producindose as las imgenes de bloqueo de rama. Hablamos de bloqueo incompleto cuando el QRS dura de 100 a 120 ms y de bloqueo c ompleto cuando dura ms de 120 ms.
P042 (MIR 99-00F) Patrones morfolgicos de bloqueo de rama

te de ac tivacin por la va anmala, que no est sometida a r egulacin en el nodo AV y, por tanto, comienza antes. El resultado es un QRS ms ancho de lo normal y con una morfologa de muesca en la zona inicial,llamada onda delta.

Es importante conocer ciertas situaciones que nos dan un patrn elec trocardiogrfico de RSR en V1: Bloqueo completo de rama derecha (con QRS ancho). Comunicacin interauricular. Sndrome de Brugada (con QRS estrecho).
P042 (MIR 99-00F) Bloqueos de r ama: BRI (ECG superior), BRD (ECG inferior)

Frmacos en cardiologa
En el bloqueo de rama derecha (BRD), el vector final se dirige hacia la derecha (R en V1 y S en V6) como indica la r espuesta 2. En el bloqueo de r ama izquierda (BRI), el vector final es hacia la izquierda (complejos negativos en V1 y positivos en V6). Un fenmeno similar ocurre en los pacientes con marcapasos. El mar capasos se c oloca en el v entrculo der echo, por lo que la despolarizacin empieza en la der echa y acaba en la izquier da, como si hubiera un bloqueo de rama izquierda. Los bloqueos par ciales de r ama izquierda o hemibloqueos no alteran la duracin del QRS sino su eje. El hemibloqueo anterior causa un eje desviado a la izquier da (ms negativ o que -30) y el hemibloqueo post erior un eje desviado a la derecha (ms positivo que +100). Otra causa de prolongacin del QRS es la despolarizacin por un haz anmalo.En este caso,la activacin por la va normal coexiste con una segunda fuen-

T4

P225

MIR 2007-2008

La digoxina es uno de los frmac os ms importantes en el examen MIR. El da del examen, no podras permitirte fallar una pregunta como sta. Debes t ener algunos c onocimientos sobr e la int oxicacin digitlica. Existen muchos fac tores que pr edisponen a ella. Por una par te, algunas situaciones incrementan los niveles sanguneos de digoxina, como la insuficiencia renal (respuesta 3 correcta) y la administr acin de cier tos frmacos (quinidina, amiodarona, verapamil,...). Por otro lado, algunas situaciones incr ementan la t oxicidad por digo xina, como la hipopotasemia, la hipercalcemia, la hipomagnesemia y el hipotiroidismo. La intoxicacin digitlica provoca manifestaciones cardacas (puede motivar arritmias , siendo las ms r eiteradas las ex trasstoles v entriculares) y extracardacas (nuseas, vmitos, diarrea, alteraciones visuales, etc.).

Desgloses

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Cardiologa
El tratamiento estriba en r etirar el frmaco, implantar un marcapasos provisional cuando las alt eraciones de la c onduccin sean gr aves, y tratar las arritmias. A veces, se administran anticuerpos F ab antidigoxina. Recuerda que la hemodilisis es poco eficaz.
P226 (MIR 06-07) Mecanismo de accin de la digo xina

P025

MIR 2006-2007

Los betabloqueantes son un grupo de frmacos preguntados con gran frecuencia. Aunque son ac onsejables en la insuficiencia car daca en fase estable, no pueden aplicarse durante las descompensaciones (respuesta 1). Dado que su efecto sobre el corazn es bloquear el nodo AV y son cr onotropos negativ os, son desac onsejables en pacient es c on bradicardia o bloqueo. La opcin 5 es una clsica del MIR: los betabloqueantes pueden pr oducir br oncoespasmo, ya que ocasionan una constriccin de la musculatur a lisa br onquial. En cambio, la opcin 2 no puede ent enderse c omo c ontraindicacin absoluta. El trmino enfermedad pulmonar crnic a es muy inespecfic o, engloba muchas patologas y pueden no estar relacionadas con procesos que afecten a bronquios. Repasa esta tabla con los usos de los betabloqueantes en medicina.

P025 (MIR 06-07) Algunos usos de los betabloqueantes en medicina

Otro efecto es la disminucin del tono simptico y la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que est excesivamente activado en el caso de la insuficiencia cardaca. Adems es diurtico al disminuir la absorcin de sodio y agua. Sin embar go, con r especto a la ex citabilidad y v elocidad de c onduccin intraauricular e intraventricular hay que distinguir dos situaciones. A dosis bajas los digitlicos aumentan ambas; en cambio, a dosis txicas se produce una depresin de la velocidad de conduccin y de la excitabilidad intracardaca. Por tanto, dado que la respuesta 4 podra considerarse falsa o verdadera segn la dosis de digo xina que estemos considerando, habra dos respuestas falsas (la 1 y la 4), anulndose as esta pregunta.

P228 P226 MIR 2001-2002

MIR 2001-2002

La furosemida es un diurtico de asa; son los diurticos ms potentes y los nicos que son eficaces en estadios finales de insuficiencia renal (respuesta 3 correcta). Su mecanismo de accin se apo ya en la inhibicin de la r eabsorcin de sodio, potasio y clorur os mediante el bloqueo de un sist ema de c otransporte en la membrana luminal de la porcin ascendente del asa de Henle. La furosemida inhibe tambin el tr ansporte de sodio en el tbulo c ontorneado pr oximal (quiz por est o ha dado el M inisterio la opcin 2 c omo cierta, dejando la opcin 4 c omo la falsa), pero las c onsecuencias de esta accin sobre el efecto diurtico final son dudosas. El efecto diurtico resulta de la accin del frmaco en el tbulo renal y, por tanto, de la concentracin que alcance en la luz tubular, la cual depende a su v ez de la dosis y del tiempo nec esario par a hac er llegar el diurtic o hasta su sitio de accin (respuesta 5 correcta).

El nico glucsido digitlico utilizado actualmente para el tratamiento de la insuficiencia cardaca es la digoxina. El efecto ms destacado de la digoxina es la accin intropa positiva; el efecto intropo positivo es mucho ms mar cado en el c orazn insuficient e, mejorando el v olumen-minuto para una pr esin de llenado det erminada. Este efecto se pr oduce por el bloqueo de la bomba sodio-potasio, lo que conlleva un aumento progresivo de la c oncentracin intracelular de sodio y una r educcin de la c oncentracin intracelular de potasio. Este aumento de la concentracin intracelular de sodio activa el intercambio sodio-calcio, aumentando la entrada de calcio que se intercambia por sodio, a la vez que disminuye la salida de calcio. El resultado es un aumento del calcio intracelular, lo que explica el aumento de la contractilidad.

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Desgloses

Cardiologa
Las consecuencias electrolticas de la furosemida son notables: Provocan un rpido e int enso incremento de la eliminacin urinaria de cloro y sodio. Aumentan tambin la eliminacin de potasio porque, al aumentar la carga de sodio que llega al tbulo distal, se incrementa el intercambio con potasio a este nivel. Estimula la secrecin de renina, lo que produce tambin un aumento de la ac tividad de aldosterona, facilitando la eliminacin de potasio (respuesta 4 incorrecta). Aumenta la eliminacin de calcio y magnesio (r espuesta 1 correcta). Dicho efecto se debe a la inhibicin de su reabsorcin en el segmento grueso de la r ama asc endente de Henle donde , en c ondiciones normales, se r eabsorbe el 65% del magnesio filtr ado mediant e un proceso asociado al transporte de cloro. Adems, los antagonistas del calcio son el tr atamiento de eleccin en la angina secundaria a v asoespasmo (r espuesta 1 c orrecta). Recuerda que en esta patologa estn contraindicados los betabloqueantes, pues al bloquear el r eceptor b pot enciamos la accin vasoconstrictora mediada por los Rc a. El otro grupo de antagonistas del calcio est c onstituido fundamentalmente por el verapamilo y el diltiacem. Estos dos frmacos constituyen la clase lV de los antiarrtmic os. Su efecto fundamental es el de bloquear el nodo A V, por lo que se indican en las taquiarritmias supraventriculares.

P056

MIR 2000-2001F

P225

MIR 2000-2001

La amiodarona es un antiarrtmic o de clase III, cuyos efectos secundarios, que r esumimos en la siguient e tabla. Son los que mejor se ajustan a los expuestos en el enunciado de la pr egunta.
P056 (MIR 00-01F) Efectos adversos de la amiodarona

Los antagonistas del calcio son frmac os que inhiben los canales lentos del calcio, disminuyendo la concentracin intracelular de este ion. sta es la base de sus acciones biolgicas . De una maner a prc tica dividimos los antagonistas del calcio en dos grupos: dihidropiridinas y otros.

P225 (MIR 00-01) Usos clnicos de los antagonistas del Ca


Aplicaciones cardiovasculares: - HTA - Cardiopatas isqumicas - Arritmias cardacas - Insuficiencia cardaca - Hipertensin pulmonar primaria - Procesos cerebrovasculares Vasoespasmo cerebral Ictus agudo isqumico Profilaxis migraa clsica: - Enfermedad de Raynaud - Miocardiopata hipertrfica - Nefroproteccin Otros usos: - Acalasia y espasmos digestivos - Ginecologa Parto prematuro Dismenorrea - Urolgicos Incontinencia urinaria Vejiga irritable Enuresis nocturna

P057

MIR 2000-2001F

Nos encontramos ante una paciente con una miocardiopata hipertensiva en FA crnica, que se encuentra en peor clase funcional dur ante la ltima semana, con signos de insuficiencia car daca izquierda (crepitantes bsales) y con un ECG que demuestra una taquicardia rtmica de QRS estrecho. La anticoagulacin oral no se debe suspender , puesto que su ritmo basal es una FA y debe estar anticoagulada para evitar la formacin de trombos en las aurculas. Realizar una monit orizacin con Holter no tiene sentido , ya que el ritmo que pr esenta ahor a la pacient e, junto c on las nuseas ac ompaantes, se deben probablemente a una intoxicacin digitlica. La administracin en este momento de betabloqueantes o de amiodarona estara c ontraindicada por enc ontrarse la pacient e en insuficiencia

Las dihidropiridinas (nifedipino, amlodipino, etc.) ac tan principalmente en el mbit o perifric o pr oduciendo v asodilatacin, especialmente en las ar teriolas. Precisamente por est o, es muy caracterstico que est os frmac os pr oduzcan taquicar dia r efleja (respuesta 5 falsa), para mant ener el gast o car daco. Estas dos caractersticas (v asodilatacin y taquicar dia r efleja) hac en de las dihidropiridinas un frmac o muy til en la insuficiencia ar tica, ya que contribuye a disminuir la fr accin regurgitante. Como vasodilatadores c onstituyen un tr atamiento par a la HT A (r espuesta 2 correcta), para la enfermedad de R aynaud (respuesta 3 correcta), y el vasoespasmo tras hemorragias cerebrales (respuesta 4 correcta).

Desgloses

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Cardiologa
cardaca. No debemos olvidar que ambos frmac negativos. os son inotrpic os la tolerancia al frmaco la edad avanzada, acidosis, IAM, hipoxemia (EPOC), insuficiencia renal, hipercalcemia, hipomagnesemia, hipotiroidismo,... En la siguiente tabla recordamos las principales manifestaciones de la intoxicacin digitlica, cuadro que presenta la paciente.
P057 (MIR 00-01F) Clnica de la in toxicacin digitlica

La administracin conjunta de digoxina con verapamil, amiodarona, eritromicina, diltiazem, quinidina y pr opafenona aumenta la c oncentracin de la digoxina y facilita la aparicin de una int oxicacin. Existen situaciones que, por el contrario, disminuyen la concentracin de digoxina en sangr e: el incumplimient o t eraputico, la disminucin de la absorcin intestinal (insuficiencia cardaca y empleo de frmacos, como los anticidos, antidiarreicos, colestiramina,...), los anticuerpos antidigital y el aumento de la biotr ansformacin por frmac os induc tores (rifampicina, difenilhidantona y fenobarbital).

Manifestaciones cardacas Arritmias Extrasstoles auriculares/ventriculares Taquicardia/fibrilacin ventricular Taquicardia supraventricular Bradicardia, bloqueo sinoauricular Bloqueos Auriculoventricular Alteraciones electrocardiogrficas Acortamiento QT Inversin onda T Depresin segmento ST

P239

MIR 1998-1999

En este caso nos pr eguntan por el mecanismo de accin de un frmac o antiarrtmico. Es por eso , un buen moment o par a hac er un r epaso del mecanismo de accin de los distintos frmacos antiarrtmicos.

INTOXICACIN DIGITLICA

P239 (MIR 98-99) Frmacos antiarrtmicos. Mecanismo de accin

Manifestaciones extracardacas Gastrointestinales Nuseas, vmitos Diarrea Nerviosas Depresin Desorientacin, delirio Neuritis Parestesias Visuales Visin borrosa Escotomas Visin amarilla o negra

Manifestaciones endocrinas Ginecomastia Galactorrea Cornificaciones vaginales

P231

MIR 1999-2000F
Fjate en una serie de cosas: Todos los antiarrtmic os del grupo I ac tan bloqueando los canales de Na+ y retardando la fase 0. Sin embargo, sus efectos sobre la duracin del PA son variables. El sotalol, a pesar de ser un betabloqueant e, no se incluy e en el grupo II, sino en el III, por presentar una peculiaridad: alarga el QT. Aquellos frmac os que pr olongan el Q T (grupo Ia y III) pueden ser causa de taquicardia helicoidal o taquicardia en torsin de puntas. Ya centrndonos en la pregunta, date cuenta de que la segunda respuesta no puede ser cierta porque un frmaco que reduce el potencial de reposo favorecera la aparicin de arritmias y se c omportara como proarrtmico, ms que como antiarrtmico. En cuanto a la tercera respuesta, describe el mecanismo que media la accin de los frmacos de los grupos Ia y III, pero no el de los frmacos del grupo Ib, cuyo efecto sobre el PA es,precisamente,el contrario.En cuanto a los dos ltimos enunciados, explican el mecanismo de accin de la digital.

El 5-mononitrato de isosorbide es el principal metabolito del dinitrato de isosorbide. Debido a su cintica de eliminacin, la actividad hemodinmica es muy prolongada. La formulacin retardada de este principio ac tivo permite, por un lado , alcanzar rpidament e c oncentraciones plasmticas teraputicas del frmaco y, por otro lado, mantener estos niveles el tiempo suficiente para obtener un ef ecto prolongado. En tratamientos prolongados, como en nuestro caso (angina de pecho), se ha de pr oporcionar una nica dosis diaria para prevenir la aparicin de tolerancia (disminucin de la eficacia).

P232

MIR 1999-2000F

La digoxina apenas se biotr ansforma y se elimina por va r enal, siendo su vida media de 36 horas. Los niveles teraputicos estn entre 0,5-2 mg/dl. La intoxicacin por digoxina es una complicacin del tratamiento debido al estrecho cociente txico/teraputico del frmac o. La causa desencadenante ms frecuente es la hipopotasemia, aunque tambin puede reducir

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Desgloses

Cardiologa
P241 MIR 1998-1999
Uno de los frmacos estrella del MIR es, sin duda, la digital. Los factores desencadenantes de la intoxicacin digitlica ms habituales, y que debes conocer, son: Edad avanzada. Isquemia miocrdica. Alteraciones hidr oelectrolticas: hipocaliemia, hipomagnesemia, hipercalcemia. Otras alteraciones hidroelectrolticas que debes conocer son aquellas que producen prolongacin del QT (hipocaliemia, hipocalcemia e hipomagnesemia). No las confundas! Ten en cuenta que muchas de estas cir cunstancias, que favorecen la intoxicacin, pueden aparecer conjuntamente en la prctica clnica (imagina a un anciano con angina y en tr atamiento con diurticos, por lo que podra fcilmente tener una hipopotasemia concurrente). Debes conocer asimismo las manifestaciones ms reiteradas y tpicas de esta intoxicacin: Lo ms fr ecuente son las manif estaciones gastrointestinales inespecficas (nuseas, vmitos y anorexia). En cuanto a las manifestaciones cardacas, las ms comunes son las extrasstoles ventriculares, mientras que la ms tpica es la taquicardia auricular no paroxstica con bloqueo AV variable. Repasa la figura de la pregunta 57, MIR 00-01F. y la ac tividad desencadenada por postpot enciales t empranos y tar dos (estos dos ltimos datos la diferencian de la quinidina). Deprime la velocidad de conduccin a travs del nodo AV y de las vas accesorias AV, siendo til para controlar la frecuencia ventricular.
P239 (MIR 98-99F) ECG de la fibrilacin y el flutter auricular

P240 MIR

1998-1999F

P239 MIR

1998-1999F

Al hablar del tr atamiento de la insuficiencia car daca debemos pensar en disminuir el trabajo cardaco. Para eso, lo mejor sera r educir la precarga y la postcarga que tiene que manejar . En caso de que sea nec esario, pensaremos en aumentar el inotropismo si no basta con lo anterior, e incluso en favorecer el llenado ventricular. Ten en cuenta que los vasodilatadores, ya sean arteriales, venosos o mixtos, han demostrado sobradamente su utilidad en la insuficiencia cardaca. Los ms utilizados y que, de hecho, mejoran el pronstico son los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, gracias a su capacidad para disminuir los niveles de angiotensina II (recuerda que es uno de los vasoconstrictores ms pot entes que c onocemos), y de aldost erona. Acta c omo v asodilatador mix to, disminuyendo el r etorno v enoso y la postcarga, convirtindose en el tratamiento de eleccin de la miocardiopata dilatada. La indicacin fundamental de la digoxina es la miocardiopata dilatada con fibrilacin auricular. De este modo se asocia su funcin inotrpica positiva con su efecto bradicardizante y bloqueante del nodo AV, favoreciendo as un buen llenado ventricular y una adecuada fraccin de eyeccin. Los diurtic os se utilizan par a disminuir la c ongestin v enosa mediant e reduccin de la v olemia; ste no es el caso , pues el paciente est en clase funcional I. Los antagonistas del calcio son fundamentalment e antianginosos, producen disminucin del trabajo cardaco mediante inhibicin del inotropismo, batmotropismo y cr onotropismo, junto c on v asodilatacin c oronaria y

En este caso la respuesta est doblemente clara,... la quinidina. La quinidina deprime el aut omatismo del nodo SA y suprime la ac tividad automtica del sist ema de His-P urkinje, pero no suprime el aut omatismo anormal o los pot enciales tardos. Tambin deprime la c onduccin del nodo AV, la contractilidad y el v olumen minuto cardacos, pese a que a dosis t eraputicas estas acciones son c ontrastadas por su accin v agoltica y un aumento del t ono simptico debido a su accin v asodilatadora. Ello explica por qu, a dosis teraputicas, la quinidina puede aumentar la frecuencia sinusal y, si el paciente tiene flutter o fibrilacin auricular, al aumentar la c onduccin a travs del nodo AV, puede provocar una taquicardia ventricular. Adems, la quinidina disminuy e el aclar amiento r enal de la digo xina, aumentando la digoxinemia y el riesgo de intoxicacin digitlica. Por estos dos motivos, la quinidina no estara indicada para provocar un bloqueo AV. El resto de las opciones seran vlidas por que los antagonistas del calcio (verapamil y diltiac em) pr oducen un bloqueo del nodo A V. Los betabloqueantes tambin seran tiles por el mismo motiv o. Nuestra nica duda sera la pr opafenona, que disminuy e la fr ecuencia sinusal y suprime el automatismo de His-Purkinje, el automatismo anormal

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Cardiologa
perifrica, produciendo taquicar dia r efleja c ompensadora. Estaran c ontraindicados en caso de insuficiencia car daca sistlica y en los tr astornos de la c onduccin. No se deben asociar c on betabloqueantes (excepto las dihidropiridinas). Los que ma yor ef ecto car dioinhibidor pr esentan son verapamil y diltiacem.
P245 (MIR 98-99F) Frmacos antiarrtmicos

La funcin de los simpaticomimticos (dobutamina,adrenalina o epinefrina) consiste en aumentar la contractilidad y la frecuencia cardaca. No suelen ser de primera eleccin en el tratamiento de este tipo de insuficiencia cardaca.

P245 MIR

1998-1999F

Los frmacos antiarrtmicos se clasifican en cuatro grupos: Grupo I: lo componen frmacos estabilizadores de la membrana celular, por lo que producen disminucin de la velocidad de conduccin: - Ia: alargan la dur acin del pot encial de accin. Son: quinidina, procainamida y disopiramida. Provocan alar gamiento del segment o QT, pudiendo pr ovocar taquicardias en torsin de puntas, bloqueos AV y asistolia. > La quinidina aumenta la vida media de la digo xina, favoreciendo el riesgo de intoxicacin digitlica. > La procainamida puede originar un sndrome lupus-like. - Ib: acortan la duracin del potencial de accin. Conforman el grupo:lidocana, difenilhidantona (fenitona) y la mexiletina. De eleccin en arritmias v entriculares asociadas a IAM y en las arritmias de la intoxicacin digitlica. - Ic: tienen poco efecto sobre el potencial de accin. Conforman el grupo: propafenona, flecainida, encainida. La propafenona est indicada en arritmias ventriculares y la flecainida, en taquicardias supraventriculares paroxsticas (TSVP). Grupo II: son bloqueantes del nodo AV. Componen el grupo: betabloqueantes, digoxina y adenosina (ATP). El ATP tiene una indicacin clara en el tratamiento de TSVP por mecanismo de reentrada nodal que sean resistentes al masaje del seno carotdeo. La digoxina tambin puede emplearse en TSVP por mecanismo de reentrada y en FA con riesgo de respuesta ventricular rpida. Grupo III: aumentan la duracin del potencial de accin (prolongan el QT), sin efecto sobre la fase 0 (a diferencia de los antiarrtmicos del grupo I). Componen el grupo: amiodarona, bretilio y sotalol. La amiodarona es vlida en todo tipo de arritmias. Sin embargo, suele ser la ltima en utilizarse. Dentro de los ef ectos secundarios impor tantes de la amiodar ona tenemos la fibrosis pulmonar de los vrtices y la esteatosis heptica. Asimismo, aumenta la vida media de la digo xina, favoreciendo su intoxicacin. Grupo IV : disminuyen la v elocidad de c onduccin y bloquean el nodo AV. Son diltiac em y v erapamil (las dihidr opiridinas, tipo nif edipino, no son antiarrtmicos). Indicados en TSVP sin va accesoria de conduccin.

P118 MIR

1997-1998

Los principales factores desencadenan tes de la int oxicacin digitlica son: La hipopotasemia, el ms usual, especialmente debida al empleo simultneo de diurticos. La edad avanzada. Infarto o isquemia aguda del miocardio. Hipoxemia. Hipomagnesemia. Hipercalcemia. Hipotiroidismo. Cardioversin elctrica (no emplearla en general para tratar las arritmias producidas por la digital). Frmacos que elevan los niveles plasmticos de digoxina (quinidina, amiodarona, verapamil, eritromicina). Recuerda el estr echo mar gen teraputico de la digoxina (0,5-2 mg/ml). Lgicamente, la ingestin de una dosis de mant enimiento demasiado alta. El hipertiroidismo genera una disminucin de los niv eles plasmticos, por lo que en principio no facilita la intoxicacin.

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Desgloses

Cardiologa
Recuerda que los signos ms pr ecoces de la int oxicacin son la anor exia, nuseas y vmitos. Otros signos impor tantes son las alt eraciones car dacas que pr oduce la digoxina. Puede pr ovocar casi cualquier tr astorno del ritmo . En la tabla siguiente tienes algunos datos relevantes.
P118 (MIR 97-98) Arritmias en la intoxicacin digitlica

Administrado por va or al es til en el tr atamiento de la HTA, la angina de pecho y despus de un IAM. Est disponible, asimismo, en preparado oftlmico (en gotas) par a el tr atamiento del glauc oma crnico, glaucoma afquico y glauc oma secundario . Probablemente, el mecanismo por el que ejerce su ef ecto sea una r educcin en la pr oduccin de humor acuoso . Generalmente, cuando es administrado por esta ltima va no suele causar graves ef ectos secundarios , aunque exist e la posibilidad de la absor cin sistmica de la droga con la consiguiente aparicin de bradicardia o broncoespasmo. Debe utilizarse c on cuidado en pacien tes c on bloqueo o insuficiencia cardaca o con asma.

Insuficiencia cardaca

T5

P024
La int oxicacin crnica puede t ener un inicio clnic o poc o evident e c on caquexia, prdida de peso, neuralgias, ginecomastia, visin amarilla,... Para diagnosticar la int oxicacin, los parmetros ms tiles son la clnica, las alteraciones electrocardiogrficas y la digoxinemia. Observa los pasos que se siguen par a su tratamiento.
P118 (MIR 97-98) Tratamiento de la intoxicacin digitlica

MIR 2008-2009

Una pregunta sencilla sobre la semiologa asociada a la insuficiencia cardaca. Las opciones 1 y 2 hablaran a fa vor de un c omponente de insuficiencia cardaca derecha, mientras que la 4 y la 5 haran r eferencia a un fallo izquier do. Sin embargo,la presencia de acropaquias sera un hallazgo infrecuente en un caso tpico , como dice el enunciado de la pregunta. Los mecanismos patognicos implicados en la aparicin de las acropaquias no son t otalmente c onocidos. De hecho , es pr obable que sean distint os, dependiendo del proceso causal. Por ejemplo, en algunos tumores se sabe que es importante el papel de determinadas hormonas, como la GH y el factor de crecimiento transformante beta (TGF-beta). En otros casos (cardiopatas congnitas, cirrosis, shunts intrapulmonares), se supone que son debidas a cier tas sustancias angiognicas que, en condiciones normales, seran aclaradas por el pulmn, as como agregados plaquetarios responsables de la liberacin de factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF).

P025

MIR 2008-2009

Una pr egunta apar entemente difcil, pero que puede ser r esuelta si se conocen las ideas ms gener ales en el tr atamiento de la insuficiencia cardaca. La duda razonable se establece entre las opciones 3, 4 y 5. Respuesta 3: en este paciente, podra estar indicado el uso de digitlicos. Sin embargo, como ya han pr eguntado alguna vez, la digoxina solamente influye en la calidad de vida del paciente y en disminuir el nmero de ingr esos, pero sin influir en la super vivencia. Por tant o, habra que buscar una opcin mejor, aunque podra utilizarse. Respuesta 5: podra dudarse si r ecurrir a la t erapia de r esincronizacin, pero nos faltan datos para respaldar esta decisin, como la presencia de un QRS ancho, que no mencionan. Aunque este tratamiento mejora la super vivencia, la calidad de vida y la clase funcional, la informacin que nos dan no es suficient e.

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MIR 1997-1998

El timolol es un agent e betabloqueant e no selec tivo, con una ac tividad simpaticomimtica intrnseca mnima. Se absorbe bien por va or al y est sometido a un metabolismo heptico.

Sin embar go, los betabloqueant es s han demostr ado una mejora en la supervivencia de est os pacient es. Cuando nos hablan de un alfabetabloqueante, se estn refiriendo a frmacos como el labetalol o el carvedilol, que suelen ser mejor t olerados por su carc ter v asodilatador (al ser alfabloqueantes, disminuyen la post carga y son mejor es c omo antihiper tensivos

Desgloses

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Cardiologa
que los betabloqueantes puros). Tal como se ha demostrado en varios estudios, disminuyen la mortalidad por progresin de la insuficiencia cardaca, y tambin la debida a muer te sbita. Su uso est admitido en t odas las clases funcionales de la NYHA (I a IV ), salvo cuando exist e una desc ompensacin aguda de la ICC, que no es el caso. Por tanto, la respuesta correcta sera la 4. limitacin sera que el paciente estuviese descompensado o hipovolmico, que no es el caso de la pregunta (presenta exclusivamente crepitantes, sin disnea, rtmico y c on tensiones aceptables), con lo cual sera muy beneficioso el empleo de este frmaco en el paciente.
P024 (MIR 05-06) Esquema evolutivo del tratamiento de la ICC

P027

MIR 2007-2008

De las opciones que nos ofr ecen, se encuentran dos opciones que pueden plantearnos dudas: la 2 y la 4, ya que IECAs y betabloqueantes han demostrado beneficios, en trminos de supervivencia, en la insuficiencia cardaca. Sin embargo, en este caso nos plant ean un pacient e con una fr accin de eyeccin muy deprimida,por lo que administrar betabloqueantes conllevara un riesgo de desc ompensacin. En caso de emplearse IECA s, obviaramos este problema, por lo que la respuesta correcta es la 2.

P033

MIR 2007-2008

El gasto cardaco es el r esultado del volumen sistlico multiplicado por la frecuencia car daca (expr esada en lpm). En otr as palabr as, representa el volumen de sangre que el c orazn bombea en un minut o, que en reposo viene a ser de unos cinco litros por minuto. De las opciones que nos ofr ecen, las taquiarritmias no incr ementan necesariamente el gast o car daco o v olumen-minuto. Es ms, incluso pueden disminuirlo (por ejemplo , una taquicardia ventricular, donde el v entrculo puede fracasar como bomba). Sin embargo, el resto de las opciones que nos mencionan son circunstancias en las que enc ontraramos una circulacin hiperdinmica, aumentando entonces esta magnitud.

P025 MIR

2005-2006

Pregunta muy fcil que cay igual el ao anterior, y si no, es muy accesible por su lgica.

P024

MIR 2005-2006

P025 (MIR 05-06) Fisiopatologa de la insuficiencia cardaca

Pregunta fcil ac erca del manejo t eraputico de la insuficiencia car daca. La insuficiencia car daca es un t ema muy significativ o y, sobre todo, muy rentable en la cardiologa del MIR. La pregunta es un caso de una insuficiencia car daca como consecuencia de un infarto antiguo de grado funcional muy avanzado (III de la NYAH). De hecho, sealan que en el ltimo ao ha sufrido dos r eagudizaciones en forma de EAP. En el ingreso actual el paciente no manifiesta disnea, no est arrtmico y en la r adiologa de tr ax se obser van signos de hiper tensin pulmonar postcapilar sin datos de neumona o derrame, lo que explica los crepitantes auscultados al paciente. La insuficiencia cardaca abarca todos aquellos estados en los que el c orazn no es capaz de bombear t oda la sangre que el organismo necesita en un momento dado o lo hac e a expensas de pr esiones ventriculares elevadas. Los betabloqueantes, como los IECA s o AR A-II y espir onolactona, son los pilares del tratamiento de la IC, puesto que mejoran la supervivencia. El paciente ya est c on IECA s y espir onolactona c omo c onsecuencia de su ltimo ingreso, as que nos faltaran los betabloqueantes (opcin 5 correcta). Los betabloqueantes mejoran la fraccin de eyeccin, la clase funcional y previenen la muer te sbita, como la pr oducida por pr ogresin de la IC. De este modo, disminuyen la tasa de mor talidad un 30%. Se emplean carvedilol, metoprolol o bisoprolol a dosis progresivamente crecientes, ya que inicialmente pueden empeorar por su efecto ionotropo negativo. La nica

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Desgloses

Cardiologa
Esta pr egunta es muy fcil de c ontestar. Por lgica, todas las opciones , excepto la 4, son factores de mal pronstico: consumo mximo de oxgeno <10mg/ml por minut o, disfuncin ventricular izquierda <25%, hiponatremia (por los dif erentes mecanismos de c ompensacin como luego v eremos es una manif estacin tarda y de mal pr onstico) y ex trasstoles ventriculares fr ecuentes por que pueden desencadenar arritmias y muer te sbita. sin ar terial por v asodilatacin ar teriovenosa y c oronaria, adems de mejorar la funcin cardaca por disminucin de la precarga y la postcarga, aumentando el gasto cardaco y la clase funcional, y mejorar la remodelacin cardaca post-IAM y el flujo renal, por lo que es un frmaco muy indicado en el c ontexto de este caso clnico y no sera una r espuesta correcta posible. Finalmente, comentar que el aadir nitr atos transdrmicos con su accin vasodilatadora slo empeorara el estado del paciente por disminucin de su TA por lo comentado anteriormente. La opcin falsa es la 4, que es la que ha y que marcar. Son valores altos de pptido natriurtic o B (BNP) los que dan mal pr onstico. Se sint etiza en clulas miocrdicas ventriculares en respuesta al aumento de presin diastlica intraventricular y producen excrecin de sodio y agua en el mbit o renal.Tiene uso tanto diagnstico como pronstico. Del mismo modo, existe el pptido natriurtico atrial o auricular (ANP), que se libera en respuesta a la sobr ecarga de sodio o dist ensin auricular y tambin causa ex crecin de sodio y agua en el mbit o renal. Inhibe la r eabsorcin en tbulo proximal y la vasodilatacin arteriolar y venosa (antagonizando los efectos de la angiotensina II, vasopresina y estimulacin simptica), disminuyendo as las resistencias vasculares perifricas.

RECUERDA
En la IC sistlica: betabloqueantes + espironolactona + IECAs/hidralazina-nitratos. Otros: ARA II o digoxina. NO DAR verapamilo o diltiazem. En la IC diastlica: betabloqueantes + verapamilo o diltiazem. NO DAR digoxina. Y CUIDADO con vasodilatadores y diurticos.

P252 MIR

2005-2006

P253

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad media en la que lo ms impor tante es saber la implicacin de est os frmac os en la super vivencia en un pacient e c on insuficiencia cardaca crnica, as como su accin farmacolgica, relacionndolo con el sntoma ms importante que presenta el paciente, que es el mareo determinado por el descenso de la TA o de la funcin cardaca. La cuestin ms difcil de diferenciar sera entre la opcin 2 y 4,pues ambos son diurtic os que c onsiguen disminuir la v olemia, controlando la TA y mejorando el funcionamiento cardaco, pero en exceso ambos pueden provocar esta sintomatologa. La accin y la aplicacin de ambos son dif erentes. As, mientras la espir onolactona (diurtico ahorrador de K) es un antagonista de la aldost erona en el tbulo c olector que elimina Na-agua de forma moder ada utilizndose en la IC C par a aumentar la super vivencia (ms por su efecto antifibrtico y disminucin de la actividad simptica que por la diur esis) y en otr os procesos como la ascitis o el edema crnic o del cirrtico, la fur osemida (diurtic o de asa) ejer ce su accin inhibiendo el transportador Na-Cl-K del asa de Henle , lo que pr oduce una diur esis ms considerable, disminuyendo ms la volemia y la precarga cardaca, utilizndose por est o, sobre t odo, en situaciones agudas o desc ompensaciones, como pueden ser el edema agudo de pulmn, el sndrome nefrtico o los casos refractarios de ICC en los que la TA sea elevada. Por esto ltimo, la respuesta 2 sera la c orrecta, ya que la fur osemida en tr atamiento habitual puede disminuir demasiado la TA, lo que puede pr oducir directamente los mareos o indirectamente por disminucin de la precarga cardaca, mientras que la respuesta 4 consigue aumentar la supervivencia en estos pacientes. Si ahora consideramos el carvedilol vemos que es un alfa y betabloqueante, por lo que c onsigue un doble ef ecto que es la v asodilatacin vascular por efecto alfa sin taquicardizar por su efecto betabloqueante, mejorando la FE notablemente y aumentando la supervivencia de estos pacientes, por lo que no sera la respuesta correcta. Un efecto parecido tiene el enalapril, un IECA que aumenta la super vivencia en la ICC gracias a la inhibicin de la angiot ensina II que reduce la ten-

Pregunta de dificultad alta por la falta de especificidad de los signos que comunica el paciente, pero es posible orientar la pr egunta correctamente si tenemos en cuenta todos los datos que nos presentan. De esta f orma, vemos que es un pacient e disneico con ICC que muestr a, adems, enfermedad mitral (seguramente insuficiencia), as como cardiomegalia y derr ame pleur al bilat eral; todo lo cual nos indica hacia un paciente con un fallo retrgrado cardaco que est acumulando lquido en el pulmn y sa es la orientacin c on la que resolveremos la pregunta. Segn todo lo ant erior, la respuesta correcta es la 2, es decir, un derrame cisural, pues en los pacient es con IC c ongestiva progresivamente se acumula lquido y se pr oduce r edistribucin v ascular pulmonar , signos de edema peribronquial, perivascular y alv eolar, as como derrame pleural e intercisural para acabar con edema agudo de pulmn si no se trata correctamente. Este lquido acumulado en cier tas ocasiones adopta disposicin nodular o pseudonodular, aunque no es lo habitual. No sera congruente una neumona lobar, pues la paciente no ofrece clnica tpica de la neumona como sera fiebre alta con escalofros, tos productiva y dolor pleurtico, aparte de que en la radiografa no existen signos de condensacin homognea que af ecta generalmente a un lbulo c ompleto (la imagen nodular puede ser el inicio o un absc eso, pero es r aro sin otros focos o sin la clnica acompaante), por lo que no podemos considerarla como respuesta correcta. En el caso de la respuesta 3, atelectasia del lbulo medio, el diagnstico se suele realizar mediante los hallazgos clnicos relacionados con la etiologa que la pr oduce (fiebr e y expec toracin en caso de inf eccin, sndrome constitucional en casos de neoplasia de pulmn,), as c omo disnea y matidez a la per cusin debido al c olapso pulmonar y por las evidencias radiolgicas tpicas c omo son r etraccin c ostal, desviacin tr aqueal, del corazn, mediastino hacia el lado af ectado, elevacin del diafr agma y la sobredistensin del pulmn sano , hallazgos que no nos han r eseado. Es

Desgloses

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Cardiologa
importante no c onfundir esta imagen nodular c on la llamada at electasia redonda (sndrome del pulmn plegado), que se elabor a, habitualmente, como complicacin de una enfermedad pleural por asbestosis, aunque asimismo se puede r elacionar c on otr as enf ermedades pleur opulmonares. Dado que no nos dan ningn dat o por el que sospechemos etiologa at electsica ni signos radiolgicos tpicos, consideramos la respuesta falsa. Si pasamos a la respuesta 4, es falsa porque el embolismo pulmonar puede dar una imagen de c ondensacin en caso de infar to pulmonar (gener almente perifricamente y triangular), se agrupa c on antecedentes generalmente claros como son la encamacin prolongada, la ciruga reciente, trombosis venosa profunda en MMII, trombosis relacionada con catteres, estados de hipercoagulabilidad, en el contexto de una endocarditis tricuspdea (tpico de ADVP no es el caso), etc., que no nos cuentan y por que la clnica del TEP suele ser brusca, con gran disnea, taquipnea, dolor pleurtico, tos y hemoptisis, sobre todo si es perifrico, aunque en muchas ocasiones puede aparecer sin estos sntomas, slo con disnea, pero que es inusual pr esentar cardiomegalia e ICC, pues es un pr oceso agudo que principalment e afecta al ventrculo derecho, por lo que tampoco sera correcta. Finalmente, la respuesta 5 no es c orrecta porque aunque la fstula ar teriovenosa podra aparecer en la radiografa como un ndulo pulmonar, su clnica es un efecto shunt por el cual la sangr e no se oxigena correctamente y se pr oduce un sndr ome ciantic o, pero sin pr oducir car diomegalia ni derrame pleural bilateral. cin en el tbulo pr oximal. Aparte, antagoniza los ef ectos vasoconstrictores de la angiotensina II y de la vasopresina, con lo que disminuyen las resistencias vasculares perifricas.

P201

MIR 2003-2004

Pregunta fcil del tema de insuficiencia cardaca. En esta pr egunta nos estn pidiendo que sepamos el tr atamiento fundamental de la insuficiencia cardaca (IC) con disfuncin ventricular. Recuerda que los frmac os que aumentan la super vivencia en la IC son los IECA s, betabloqueantes, espironolactona y la c ombinacin de hidr alacina ms nitratos. Adems, estn pr oscritos los calcioantagonistas por la accin depresora de la c ontractilidad miocrdica. Con esto, las respuestas 1, 2 y 5 quedan descartadas por contener calcioantagonistas. Nos quedamos con la respuesta 3, que junta betabloqueantes ms IECAs con un diurtico, que es muy til para el tratamiento sintomtico (disminuye la precarga, aunque no aumenta la supervivencia). Los ARA II se reservan para pacientes con intolerancia a IECAs porque no son ms eficaces que ellos, y adems su papel en la IC an no est bien establecido, aunque s en la hiper tensin arterial.

P204

MIR 2003-2004

Pregunta de dificultad media del tema de insuficiencia cardaca. Los pptidos natriurticos principales son el pptido natriurtico auricular ( Atrial Natriuretic Peptide, ANP) y el c erebral ( Brain Natriuretic Peptide, BNP). El ANP se libera en respuesta a sobrecarga de sodio o a dist ensin auricular y ocasiona excrecin de sodio y agua (inhibe la r eabsorcin en tbulo proximal) y vasodilatacin arteriolar y venosa (antagonizando los efectos de la angiot ensina II, vasopresina y estimulacin simptica) disminuyendo, por tant o, las r esistencias v asculares perifricas . El BNP es muy similar, slo que se sintetiza en clulas miocrdicas ventriculares en respuesta al aumento de presin diastlica intraventricular. La angiotensina l y II son vasoconstrictores directos, la vasopresina (hormona antidiurtica) tambin,mediante el receptor V2, y la aldosterona acarrea retencin hidrosalina y de f orma crnica facilita el desarr ollo de fibrosis e hipertrofia arteriolar incrementando las resistencias vasculares perifricas.

P024

MIR 2004-2005

Quien falle esta pregunta el da del MIR, debe saber que estara cediendo un punto a t oda Espaa. Se ha pr eguntado en numer osas ocasiones y es extraordinariamente importante. Existen algunos frmacos que han demostrado aumentar la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardaca: IECAs (sustituibles por ARA-II si no se t oleran). Betabloqueantes. La combinacin de hidralazina + nitratos. Espironolactona (y eplerenona). Estatinas (con el fin de obtener LDL < 100).

En cambio, la digoxina NO ha demostr ado un aument o de la super vivencia. Se emplea porque ayuda a controlar los sntomas y disminuye los reingresos, pero no mejorara el pronstico.

P252

MIR 2003-2004

Pregunta de dificultad media del tema de insuficiencia cardaca.

P025

MIR 2004-2005

El pptido natriurtico cerebral (Brain Natriuretic Peptide) tiene utilidad diagnstica en la insuficiencia car daca congestiva. Se sintetiza en respuesta a la hiperpresin intr aventricular, por lo que se elev a en distintas situaciones: HTA, IC, miocardiopata restrictiva, Esto hace que su presencia no nos permita orientarnos hacia una enf ermedad concreta. Sin embargo, su ausencia permite descartarlas con bastante fiabilidad (respuesta 1 correcta). Existe otro pptido natriurtic o que mer ece la pena r ecordar, que es el pptido natriurtico auricular (ANP, Atrial Natriuretic Peptide). ste se libera ante la sobrecarga de sodio y ante la distensin de la aurcula. Produce un aumento de excrecin renal de sodio y agua impidiendo su r eabsor-

Se tr ata de un pacient e c on mltiples fac tores de riesgo car diovascular (tabaquismo, diabetes mellitus, obesidad, hipertensin arterial, insuficiencia renal crnica, dislipemia) que c onsulta por clnica de insuficiencia cardaca de reciente aparicin (disnea de esfuer zo que tambin podra int erpretarse como equivalente anginoso). La radiografa de trax no muestra cardiomegalia, as que habra que pensar en disfuncin diastlica (hipertrofia ventricular izquierda) o bien seguir pensando en equivalente anginoso. Por eso, la actitud correcta es ingresar al paciente para estabilizar su situacin clnica e instaurar el tratamiento de la insuficiencia car daca (diurticos y v asodilatadores) y descar tar que no tenga isquemia miocrdica.

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Desgloses

Cardiologa
El enunciado 5 es inc orrecto, dado que si no tiene det erioro de la FE VI no se descarta insuficiencia cardaca congestiva porque puede ser disfuncin diastlica. El enunciado 3 tambin es falso , ya que el que no se halle onda Q no descarta cardiopata isqumica. El verapamilo es un antagonista del calcio que inhibe los canales lent os del calcio, disminuyendo la c oncentracin intracelular de calcio . Tiene efecto cardioinhibidor: disminuye la c ontractilidad, disminuye la fr ecuencia y la conduccin cardaca. Por tanto, no est indicado en la insuficiencia cardaca sistlica (la opcin 5 es la c orrecta), aunque s lo estara en la diastlica, puesto que mejora la relajacin del miocardio.

P103

MIR 2002-2003

P252

MIR 2002-2003

Los frmacos que se utilizan en car diologa se pregunta mucho en el MIR, tanto de una manera directa (por ejemplo, la farmacocintica o los efectos adversos) como de una manera indirecta las distintas indicaciones. En esta pregunta se hace referencia a los frmacos que se usan en la insuficiencia cardaca con disfuncin ventricular severa. Los IECAs son vasodilatadores mixtos que disminuyen la precarga y la postcarga, favoreciendo el aument o del gast o cardaco. Adems, se ha demostr ado que aumentan la supervivencia en pacientes con disfuncin del VI y disminuyen la progresin a IC en pacientes asintomticos pero con disminucin de la fraccin de eyeccin, por lo que estn claramente indicados. Los betabloqueantes mejoran la FEVI, la clase funcional y la super vivencia de pacientes, con IC. Aunque slo existen datos con carvedilol, metoprolol y bisopr olol, se han c onvertido junt o a los IECA s en los pilar es del tr atamiento de la ICC. La espir onolactona es un diurtic o ahorr ador de K y su uso en dosis bajas ha demostr ado aumentar la super vivencia. Este ef ecto se debe principalmente a que disminuy e los ef ectos deletreos causados por el eje r enina-angiotensina-aldosterona, ms que a su ef ecto diurtic o. Recordar que dicho eje se ac tiva en un principio par a intentar compensar el deficient e apor te de sangr e a los t ejidos, pero que a lar go plaz o resulta perjudicial. La fur osemida es un diurtic o de asa que es beneficioso par a r educir la precarga y los snt omas de c ongestin. No mejora la super vivencia, pero est clar amente sugerida, sobre t odo en situaciones agudas c omo el edema agudo de pulmn.
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Los frmacos que aumentan la supervivencia en patologas cardacas es un tema reiteradamente preguntado en el MIR. Respecto a la ICC,slo son cuatro los que han demostrado aumentar la misma: Los IECA (opcin 3 correcta) y la espironolactona porque ambos inhiben el eje renina-angiotensina-aldosterona, que se activa en un principio par a int entar c ompensar el deficient e apor te de sangr e a los tejidos, pero que a largo plazo resulta perjudicial. Los betabloqueantes, ya que inhiben el efecto del sistema simptico, que tambin se activa inicialmente como mecanismo compensador, pero que deja de ser beneficioso a lar go plazo. La combinacin de nitr atos + hidr alacina ha demostr ado su beneficio si se emplean c onjuntamente, aunque no por separ ado. Se indican principalmente en caso de intolerancia a IECAs. La digoxina (opcin 1) no ha demostr ado mejorar la super vivencia de la insuficiencia car daca en ritmo sinusal, pero s r educe la nec esidad de rehospitalizacin. Se aconseja, sobre todo, en insuficiencia cardaca sistlica ms fibrilacin auricular. La amiodarona (opcin 4), a pesar de ser un til antiarrtmic o de amplio espectro y poderse utilizar en caso de arritmias en el c ontexto de insuficiencia cardaca sistlica, no ha demostrado aumentar la supervivencia. Los diurticos (opcin 2) pr oporcionan un alivio sint omtico impor tante en ICC, pero tampoco han demostrado mejorar la supervivencia. La aspirina (opcin 5) es un frmac o antiagregante cuya utilidad est claramente probada en la cardiopata isqumica, en la que s ha demostr ado aumentar la supervivencia. Sin embargo, en la ICC aislada, no se ha probado tal utilidad.

P103 (MIR 02-03) Principales diferencias entre IC sistlica frente a IC diastlica

P043 MIR

2001-2002

Los frmacos que han demostrado disminuir la mortalidad en la insuficiencia cardaca son: IECAs (respuesta 3 incorrecta). Hidralacina + nitratos. Espironolactona (respuesta 1 incorrecta). Betabloqueantes (respuesta 2 y 5 incorrecta).

Los vasodilatadores han demostrado ser tiles en el tratamiento de la insuficiencia cardaca, adems retrasan su desarr ollo en pacient es con disfuncin v entricular izquier da. Los ms utilizados son los IECA s, que son de eleccin en la miocardiopata dilatada.

Desgloses

37

Cardiologa
La espironolactona a dosis bajas ha demostrado disminuir la mortalidad en la insuficiencia cardaca sistlica. Los betabloqueantes han demostrado disminuir la mor talidad a lar go plazo en pacient es con insuficiencia car daca por disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo.
P049 (MIR 00-01F) Manifestaciones nocturnas del ICC

La digital resulta muy eficaz en la IC complicada con aleteo y fibrilacin auriculares debido al retardo de la respuesta ventricular rpida y el ef ecto inotrpico positivo. Sin embargo, la digital no pr olonga la super vivencia de los enf ermos con insuficiencia cardaca sistlica y ritmo sinusal (respuesta 4 correcta), si bien reduce la necesidad de hospitalizacin al estimular la c ontractilidad miocrdica, aumentar el gasto cardaco y la fraccin de eyeccin, y propiciar la diuresis.

P045

MIR 2000-2001F

En la siguiente tabla mostramos los criterios de Framingham. Para establecer el diagnstico de insuficiencia car daca congestiva han de estar pr esentes dos criterios mayores o uno mayor y dos menores,de manera simultnea.
P045 (MIR 00-01F) Criterios de Framingham para el diagnstico de IC

P255

MIR 2000-2001F

Se han descrito numerosos parmetros que pueden tener un valor pronstico en pacientes con IC: Clnicos: la etiologa de la IC es un fac tor primordial; as, la mortalidad es ma yor en la car diopata isqumica que en la miocar diopata dilatada. En los pacient es v alvulares, el pr onstico no depende tant o del gr ado funcional c omo de otr os fac tores. La clase funcional de la NYHA ha sido estudiada con detenimiento, a mayor clase, peor pronstico. Las cifras de mor talidad aumentan con la edad y tambin parecen ser mayores en los varones que en las mujeres. Bioqumicos y neur ohormonales: la ac tivacin del sist ema ner vioso simptico y del renina-angiotensina, medidos indirectamente por los niveles de adrenal, renina, angiotensina, aldosterona, sodio plasmtico (niveles bajos se asocian a peor pr onstico, respuesta 2 correcta), son predictores de mal pronstico en la IC congestiva. Hoy se acepta que la activacin de los sist emas vasoconstrictores neurohumorales ocurre fundamentalmente en la IC avanzada. Hemodinmicos: la car diomegalia es un pot ente ndic e pr onstico en la ma yora de las enf ermedades cardacas. Otros factores sealados en la tabla de la pgina siguient e han sido citados por v arios autores, aunque son de menor importancia que la cardiomegalia y la FEVI (respuesta 1 cierta). Funcionales: la incapacidad par a caminar en llano a paso normal durante <3 minutos, indica disminucin en el tiempo de esfuer zo y se asocia a mal pronstico (respuesta 4 correcta), as como la disminucin del consumo mximo de 0 2 (<10-15 m/kg/min, respuesta 5 correcta). Las arritmias ventriculares son objeto de estudio en los ltimos aos, dado que un porcentaje significativo de las muertes por IC son sbitas y posiblemente estn en relacin con taquicardia ventricular sostenida o fibrilacin ventricular. No est claro si las arritmias ventriculares son indicador as de gr avedad. Se especula que dependen mucho de la hipopotasemia e hipomagnesemia acompaantes de la

P049

MIR 2000-2001F

La angina de decbit o es aquella que se manifiesta en los pacient es con insuficiencia car daca por la noche . En la tabla de la c olumna siguient e puedes ver un resumen de otros cuadros que aparecen tambin en est os pacientes por la noche. Al estar en decbit o, se r eabsorben los edemas perifric os y r egresa al interior de los vasos gran cantidad de lquido que sali de ellos impulsado por la pr esin hidrostlica. De este modo, la volemia aumenta c onsiderablemente, hasta el punto de que las presiones telediastlicas ventriculares se incrementan haciendo que la perfusin de las arterias coronarias, que se realiza principalmente durante la distole, se vea dificultada, pudiendo aparecer angina. Si administramos diurticos, al producir una deplecin de volumen, disminuimos dichas presiones y la posibilidad de angina. Recuerda: la angina de decbito es una manifestacin nocturna de la insuficiencia cardaca, que mejora con diurticos.

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Desgloses

Cardiologa
IC en fases avanzadas. En pacientes con IC, las extrasstoles ventriculares frecuentes, la presencia y duracin de la taquicardia ventricular en la monitorizacin ambulatoria son predictores de mortalidad. Como resumen, se han identificado tr es parmetros como los ms pot entes predictores para establecer un pronstico,aunque se utilicen de forma aislada: 1. Noradrenalina plasmtica elevada. 2. Consumo de oxgeno mximo durante el esfuerzo entre 13,4 y 14,6 ml/kg/min asegura una super vivencia al ao del 80%. Si es menor, aumenta la mortalidad. 3. Fraccin de eyeccin <35%. 4. Tambin es esencial la pr esencia o ausencia de fac tores precipitantes que sean susceptibles de ser tr azados; si se identifica algn fac tor precipitante y se trata con xito,las perspectivas de supervivencia inmediata son mucho mejores que cuando esto no ocurre (respuesta 3 falsa). El edema agudo de pulmn (EAP) es una situacin de riesgo vital y debe considerarse una ur gencia mdica. El tratamiento ha de dirigirse hacia la identificacin y eliminacin de las causas desencadenantes pero, dada la naturaleza aguda del problema, se necesita una serie de medidas adicionales: Se administra morfina i.v. (respuesta 1 cierta). Este frmaco reduce la ansiedad y los estmulos adr enrgicos v asoconstrictores del lecho arteriolar y venoso. Como el lquido alveolar interfiere en la difusin de O 2, ocasionando hipoxemia arterial, se debe administrar oxgeno al 100% (respuesta 2 cierta), preferentemente bajo presin positiva. El paciente ha de estar sentado con las piernas c olgando, lo que reduce el retorno venoso. Los diurticos de asa , por va i.v., restablecen rpidamente la diuresis, reducen el v olumen de sangr e circulante y ac eleran el alivio del EAP (respuesta 3 cierta). La controversia de la pregunta reside entre las opciones 4 y 5 y el uso de vasodilatadores en el EAP. En esta patologa se pueden emplear vasodilatadores para reducir la post carga, siempre y cuando la TAS sea ma yor de 100 mmHg (respuesta 5 correcta), emplendose generalmente la nitroglicerina o el nitroprusiato. Los IECAs i.v., aunque poco utilizados, son igualmente vasodilatadores y, por esta razn, pueden ser empleados (respuesta 4 correcta). Otras medidas farmac olgicas son los inotrpic os o la aminofilina. Los betabloqueantes han demostr ado ser beneficiosos en algunos casos de EAP secundario a estenosis mitral severa.
P255 (MIR 00-01F) Factores predictores de la mortalidad en la IC

P046

MIR 1999-2000F

En el estudio de un paciente con disnea, aunque la causa pueda ser cardiolgica o pulmonar, la presencia de factores de riesgo car diovascular ha de encaminarnos a buscar, en primer lugar, una causa cardiolgica. Los ant ecedentes que nos dan en la pr egunta, es decir, un v arn anciano hipertenso, debe hacer que nos plant eemos la posibilidad de enc ontrarnos ante un cuadro causado o agravado por la hipertensin.Adems, la presencia de disnea por insuficiencia car daca con un corazn no agrandado es sumamente caracterstica de disfuncin diastlica. Repasa las principales diferencias entre IC sistlica y diastlica con la tabla de la pregunta 103, MIR 02-03. En un pacient e hiper tenso, la excesiva carga de tr abajo cardaco se c ompensa mediante la hipertrofia del ventrculo izquierdo, producindose un aumento del gr osor de la par ed a expensas de la r educcin del dimetr o de la ca vidad. La hipertrofia puede causar angina de pecho al aumentar las necesidades metablicas del ventrculo. La hipertrofia ventricular origina insuficiencia cardaca diastlica, ya que se altera la capacidad de relajacin ventricular, de tal manera que es necesario un aument o de la pr esin t elediastlica par a c onseguir el llenado ventricular. Este aument o de pr esin se tr ansmite r etrgradamente al lecho pulmonar lo que, clnicamente, causa disnea. Caractersticamente, en esta fase inicial el tamao ventricular es normal.

P100

MIR 1999-2000

Esta pregunta ya fue directamente ANULADA por el Ministerio en su hoja de respuestas provisional. El motivo ms probable es que las cinco opciones son correctas.

Desgloses

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Cardiologa
Si la cardiopata hipertensiva progresa, al final la hipertrofia cardaca no es suficiente par a super ar las altas r esistencias perifricas, dado que la funcin ventricular se deteriora, con lo que la cavidad se dilata y aparecen los datos de insuficiencia sistlica con gasto cardaco inadecuado e hipoperfusin. Por las razones comentadas hasta aqu, la respuesta correcta es la nmero 1. Con respecto al resto de las opciones: La respuesta 2 es falsa, porque la insuficiencia sistlica crnica debida a hipertensin produce cardiomegalia observable en Rx. La respuesta 3 es falsa,una vez que la insuficiencia mitral clnicamente evidente se asocia a aument o de tamao de aurcula y v entrculo izquierdos produciendo cardiomegalia. La respuesta 4 es falsa, ya que aunque un infarto antiguo puede causar como secuela tar da insuficiencia car daca que se asocia a det erioro de funcin ventricular y dilatacin de la cavidad, la llamada miocardiopata isqumica, produciendo cardiomegalia, no se trata de la opcin ms probable. La respuesta 5 es falsa, puesto que una miocardiopata dilatada producira una imagen tpica de cardiomegalia. importante si se tiene en cuenta que la isquemia cardaca es una causa importante de disfuncin diastlica (r espuesta 5 cier ta). Dado que el mecanismo de accin de la digital produce acmulo de calcio intracelular, su empleo puede ser perjudicial (respuesta 3 falsa). El tratamiento con diurticos y v asodilatadores tambin tiene su indicacin, como en otras formas de insuficiencia cardaca, ya que alivian la c ongestin pulmonar al r educir la pr ecarga. Sin embar go, debe emplearse con precaucin, ya que la disminucin de la pr ecarga puede ser excesiva y acarrear una disminucin del gasto cardaco (respuesta 1 cierta). Si se demuestr a alguna causa potencialmente controlable, se debe tratar como, por ejemplo, la hipertensin (respuesta 2 cierta).

P022

MIR 1998-1999

Se trata de un caso clnico con un paciente en edema agudo de pulmn , por insuficiencia cardaca izquierda secundaria a cardiopata isqumica. El dato clave es el tr azado electrocardiogrfico: taquicardia de la unin a 130 lpm que nos llev a a pensar , en el c ontexto de nuestr o paciente, en la digital como causante de la descompensacin: el paciente est intoxicado. Las intoxicaciones por digital se producen por mltiples causas, de las que la ms relevante es la hipopotasemia, complicacin unida al tr atamiento diurtico (el paciente toma tiacidas) y al hiper aldosteronismo secundario a la pr opia insuficiencia car daca. Otros fac tores que pr edisponen son: edad avanzada, hipoxemia, hipomagnesemia, insuficiencia renal, hipercalcemia, hipotiroidismo, infarto e isquemia aguda del miocardio, as como la cardioversin elctrica. La administracin de quinidina,verapamil, amiodarona y pr opafenona aumenta la c oncentracin srica de est e frmaco, al reducir su excrecin. La clnica r eside en anor exia, nuseas y vmitos (signos ms pr ecoces), alteraciones del ritmo cardaco y otros datos, menos evidentes, como exacerbaciones de la insuficiencia cardaca, prdida de peso, neuralgias, visin amarilla, ginecomastia y delrium. Entre las alteraciones del ritmo, la ms repetida es la extrasistolia ventricular y la ms caracterstica, la taquicardia auricular no paroxstica con bloqueo auriculoventricular variable. Puede aparecer, asimismo, bigeminismo, taquicardia ventricular y, rara vez, fibrilacin ventricular, arritmia sinusal, bloqueo sinoauricular, parada sinusal y taquicardia auriculoventricular de la unin. El descenso del ST ( cazoleta digitlica) no indica intoxicacin. A la hora de tratar este cuadro, aparte de retirar la digoxina, hay que administrar potasio, betabloqueantes (ojo! slo como tratamiento de extrasstoles ventriculares cuando no ocurre bloqueo auriculoventricular) y lidocana (para tratar las arritmias v entriculares). En el caso de bloqueo auriculo ventricular inducido por digital, puede ser preciso un marcapasos transitorio. Los fragmentos Fab de anticuerpos antidigital purificados son una medida potencial en intoxicaciones graves. No olvidemos que nuestro paciente se encuentra en edema agudo de pulmn, por lo que pautaremos oxigenoterapia, sulfato de morfina, furosemida intravenosa y v asodilatadores (nitroglicerina intravenosa, sublingual o transcutnea y , en algunos casos , nitroprusiato). En algunos casos de

P055

MIR 1999-2000F

La disfuncin cardaca diastlica es la alt eracin del pr oceso de relajacin miocrdica. Como consecuencia, el llenado v entricular se r ealiza de modo incompleto, por lo que disminuye el gasto cardaco. Las causas posibles de disfuncin diastlica son: Disminucin de la capacidad del v entrculo en dist ole (pericarditis constrictiva y miocardiopatas restrictiva, hipertensiva e hipertrfica). Alteracin de la relajacin ventricular (isquemia cardaca aguda, miocardiopata hipertrfica). Fibrosis e infiltr acin miocr dica (isquemia crnica, miocardiopata restrictiva). Se debe sospechar ante un cuadr o de insuficiencia car daca en el que la fraccin de eyeccin ventricular sea normal, en ausencia de otra cardiopata que lo explique. Las acciones ter aputicas deben ir encaminadas a mejor ar el llenado ventricular: La frecuencia cardaca no ha de ser muy alta, mantenindose entre 60 y 90 lpm. La fibrilacin auricular es par ticularmente grave en est os pacientes, por lo que se debe tr atar de revertir siempre que sea posible. Si se nec esita por otr a causa un mar capasos, debe ser de ac tivacin secuencial (marcapasos con dos electrodos, primero estimula la aurcula y despus el v entrculo) par a c onservar la funcin auricular. Hay dos grupos de frmac os que pueden mejor ar la relajacin ventricular y estn, por tant o, indicados. Son los calcioantagonistas y los betabloqueantes. Actan por dos mecanismos. En primer lugar, reducen la concentracin de calcio dentro del miocito, as que disminuyen su contractilidad (respuesta 4 cierta). Adems son antianginosos, dato

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Desgloses

Cardiologa
edema agudo de pulmn puede ser til administrar digitlicos, pero no en este caso, pues ha sido la digoxina la desencadenante del cuadro.
P022 (MIR 98-99) Radiologa del edema agudo de pulmn

Lo ms empleado , lgicamente, son los IECA s, pues han demostr ado una reduccin favorable de los sntomas, un aumento de la tolerancia al ejercicio a lar go plazo y, como hemos mencionado , de la super vivencia en los pacientes con insuficiencia cardaca crnica; adems, presentan una administracin ms cmoda que la citada asociacin. ste es un buen moment o para que recuerdes algunos frmacos que han demostrado prolongar la supervivencia en cardiologa: IECAs en la disfuncin sistlica del VI (ICC, miocardiopata dilatada). Diurticos en la HTA. Betabloqueantes en el IAM (disminuy en la mor talidad intrahospitalaria). Tras la fase aguda del IAM: - IECAs si la FE se encuentra disminuida. - Betabloqueantes si ha y isquemia r esidual o disfuncin no severa del VI. - Estatinas si hay hipercolesterolemia.

Recuerda que los calcioantagonistas no mejor an, e incluso empeor an el pronstico en el IAM.

Tratamiento del fallo miocrdico severo

T6

P112

MIR 1997-1998

El tratamiento de la insuficiencia cardaca puede resumirse as: 1. Tratamiento de la causa. 2. Correccin de los factores agravantes o que predisponen. 3. Tratamiento fisiopatolgico. 3.1. Aumento de la contractilidad cardaca: a) Digoxina: sobre todo en insuficiencia car daca con fibrilacin auricular y respuesta ventricular rpida. b) Simpaticomimticos: dopamina, dobutamina, isoproterenol. Para casos de insuficiencia car daca avanzada o r efractaria. c) Inhibidores de la fosfodiesterasa: amrinona, milrinona. 3.2. Reduccin del trabajo cardaco: a) Reposo fsico y emocional. b) Disminucin de la obesidad. c) Vasodilatadores venosos, arteriales o mixtos. 3.3. Control de la retencin hidrosalina: a) Dieta hiposdica. b) Diurticos. 3.4. Manejo de la disfuncin diastlica: a) Calcioantagonistas. b) Betabloqueantes. Los frmacos que han demostrado un aumento en la supervivencia son el captopril (inhibidor de la enzima c onvertidora de angiotensina), la asociacin hidralacina + dinitrato de isosorbide, los betabloqueantes (carvedilol, misoprolol,...) y la espir onolactona a dosis bajas (est os dos ltimos , generalmente asociados).

P241

MIR 2008-2009

Esta pregunta aparenta una gran dificultad, por su extraordinaria longitud y por tr atarse de un t ema infrecuente, como es el tr asplante cardaco. Sin embargo, con unos c onocimientos mnimos de F armacologa, se puede resolver con sencillez. El dato clave no son los snt omas que presenta (temblor y otras alteraciones neur olgicas). Ni siquier a los niv eles sric os de tacrlimus , que por supuesto no tienes que aprenderte para un examen como el MIR. La clave est en el dat o sobrante , es decir, en aquello que no tiene nada que v er con el trasplante, pero que es necesario para construir la pregunta: el problema respiratorio tratado con claritromicina. Como sabes, los macrlidos tienen un efecto inhibitorio sobre el sist ema microsomal heptico, lo que puede c ondicionar que se acumulen det erminados frmac os, como el tacrlimus en este caso (respuesta correcta 4).

P035

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad moder ada que se puede r esolver dir ectamente o indirectamente descartando cuatro opciones. Esta pregunta se resuelve recordando las contraindicaciones del baln de contrapulsacin artico. Este dispositivo consiste en un catter provisto de un baln que se intr oduce en una ar teria perifrica (casi siempr e es la femoral) y se avanza hasta la aorta torcica inmediatamente distal a la arteria subclavia izquierda. El baln se infla en dist ole y se desinfla en sst ole, con lo que puede aumentar el gast o car daco en 0,5 0,7 litr os/minuto, aumentando la per fusin miocrdica en dist ole y disminuy endo la post-

Desgloses

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Cardiologa
carga al desinflarse. Sus principales indicaciones son el shock car diognico, las complicaciones mecnicas tras un IAM, bajo gasto tras ciruga cardaca,... Recuerda que est contraindicado si e xiste insuficiencia ar tica (como ocurre en este caso, opcin 4 incorrecta) o en caso de sospecha de diseccin de aorta. Recuerda esta r egla mnemotcnica: el BCIAo est CI en la IA y en la diseccin Ao.

P091

MIR 2002-2003

Esta pregunta trata de un t ema que nunca se haba pr eguntado, pero no es difcil si dominamos la fisiologa car diovascular. El baln de c ontrapulsacin intr aartico r adica en intr oducir un catt er provisto de un baln en una arteria perifrica y avanzar hasta la aorta torcica inmediatamente distal a la ar teria subclavia izquierda. Lo ms destacado es conocer que el baln se infla en distole y se desinfla en sstole. El inflado en distole provoca un aumento de la presin diastlica coronaria, por lo que mejora el flujo coronario al depender ste fundamentalmente de la dist ole (opcin 4 falsa). El desinflado brusc o durante la sstole facilita el v aciamiento del v entrculo izquierdo y, por tanto, una disminucin de la postcarga y de la tensin del VI (opcin 2 falsa), pero no influye en la pr ecarga (opcin 5 falsa). Por t odo est o, el gast o car daco aumenta 0,5-0,7 litros/minuto. De esta forma, si recordamos la frmula TA = Gasto cardaco x Resistencias v asculares, vemos c omo la TA aumenta a expensas del primer c omponente y no de la v asoconstriccin perifrica (opcin 1 falsa). Ms bien ocurre todo lo contrario, es decir, una vasodilatacin perifrica que mejora el flujo renal (opcin 3 verdadera). No debemos olvidar que el baln de c ontrapulsacin est c ontraindicado en la insuficiencia artica y en la diseccin ar tica, y que sus indicaciones principales son: shock cardiognico, complicaciones mecnicas del IAM, angor inestable r esistente al tr atamiento mdic o en pr eparacin par a angiogr afa urgente y bajo gasto tras ciruga cardaca.

P035 (MIR 05-06) Baln de c ontrapulsacin intraartico

Bradiarritmias
Los pr ocedimientos que apar ecen en las dems opciones s que seran adecuados en este paciente: Nos dicen que tiene un cuadro compatible con un edema agudo de pulmn. El EAP es una ur gencia mdica que r equiere una monitorizacin cuidadosa de la presin arterial, de la frecuencia cardaca y de la diur esis y , si es posible , de la pr esin de los v asos pulmonar es mediante un catter de Swan-Ganz (opcin 5). El paciente ha de permanecer sentado y con oxgeno a altas concentraciones. Adems, se emplean frmacos como el sulfat o de mor fina, furosemida (opcin 3), vasodilatadores cuando la PAS no est muy baja (en este caso con hipotensin importante NO los daramos), algn frmaco inotrpico como la dopamina (opcin 1), etc. El pacient e muestr a v arias crisis de angor postinfarto durante el ingreso. No olvides que sa es una de las indicaciones de cateterismo cardaco urgente para la realizacin de coronariografa (opcin2).

T7

P037

MIR 2000-2001

La disfuncin sinusal es una enf ermedad ms c orriente en el anciano , habitualmente de causa idioptica y que puede manif estarse de diversas formas: Bradicardia sinusal mar cada: frecuencia de descar ga del nodo sinusal menor de 60. Bloqueo sinoauricular: faltan uno o v arios ciclos c ompletos c on QRS que reaparece en fase. Parada sinusal: pausa en un ritmo normal c on QRS que r eaparece fuera de fase. Sndrome br adicardia-taquicardia: taquicardia par oxstica supr aventricular seguida de pausas sinusales pr olongadas o alt ernancia de periodos de taqui y bradicardia. Bloqueo sinoauricular: alteracin en la conduccin desde el nodo a la aurcula. Puede ser: - 1er grado: ECG de superficie normal. - 2 grado: ausencia intermitente de ondas P. - 3er grado: ausencia completa de ondas P. La clnica r eside en snt omas de bajo gast o (mareos, sncope) o disminucin de la ac eleracin ante estmulos que gener an taquicardia. En cuanto a las opciones que se nos plant ean en la pregunta:

P222

MIR 2004-2005

Los anticuerpos monoclonales OKT3 (anti-CD3) se utilizan de f orma intravenosa. Por ello, no se emplean c omo mantenimiento, sino en moment os puntuales. En cambio, las otras cuatro opciones pueden emplearse por va oral, produciendo una inmunosupr esin celular a lar go plazo. Esta va de administracin es la ms habitual par a tr atamientos pr olongados. Recuerda que los anticuerpos anti-CD3 pueden gener ar reacciones alrgicas importantes, ya que son de origen murino, no humano.

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Desgloses

Cardiologa
- La br adicardia noc turna puede ser fisiolgica en depor tistas, ancianos y situaciones c on aument o del t ono v agal (r espuesta 1 incorrecta). - Las respuestas 2 y 3 afirman que slo se puede r ealizar el diagnstico ante situaciones como la induccin de br adicardia intensa con el masaje del seno car otdeo o la det eccin de pausas de c onduccin sinoarterial prolongadas, lo cual es incorrecto. - En la r espuesta 4 se enumer an las distintas f ormas de manif estacin de la enfermedad y los mtodos que se emplean para su diagnstico (especialmente til es el Holter o manifestacin electrocardiogrfica ambulatoria de 24 h). Las taquiarritmias suelen ser ms preguntadas en el MIR que las br adiarritmias. A c ontinuacin t e proponemos una tabla que puede resultarte til en su diagnstico diferencial. Recuerda que en c ondiciones fisiolgicas el nodo sinusal de Keith-F lack (no lo confundas con el nodo de Aschoff-Tawara, que es el atrioventricular) es el marcapasos del corazn, por tener una frecuencia de despolarizacin ms rpida que el r esto de estruc turas del sistema de conduccin elctrico cardaco. Como es fcil imaginar, si las clulas de este nodo estn enfermas y no producen impulsos (o lo hacen a un ritmo inusualmente bajo, o existe un bloqueo al paso del impulso desde el nodo a la aurcula), otros elementos del sistema de c onduccin son los que deben t omar el mando y gener ar el impulso, pero al no estar especializados en esta funcin, no lo harn c on tanta eficacia como el nodo sinusal. En el sndrome del nodo sinusal enfermo pueden ocurrir tres hechos: Bradicardia sinusal: la frecuencia de despolarizacin es menor de 50-60 lpm, y no se acelera con los estmulos normales como ejercicio, ansiedad o atropina. Pausa o parada sinusal: se produce una ausencia alternante de la generacin del impulso y, por tanto, de la onda p en el ECG de superficie. Sndrome bradicardia-taquicardia: alternan una o las dos alt eraciones ant eriores c on perodos par oxsticos de taquicar dia supr aventricular, siendo las ms fr ecuentes la fibrilacin y el flutter auricular. Aunque la enfermedad se localiza en el nodo sinusal, los sntomas pueden deberse tambin a af ectacin de estruc turas inf eriores. La clnica ms usual son los mar eos par oxsticos, sncope y pr esncope, producidos por pausas sinusales o bloqueos sinoauricular es. Tambin puede haber palpitaciones en el sndrome taquicardia-bradicardia. Para hacer el diagnstico correcto,lo ms importante es la correlacin entre los sntomas y los datos del ECG. Por eso el holter (registro ambulatorio del ECG) es la manera ms adecuada de valorar la funcin del nodo sinusal,pero a veces no demuestra alteraciones y hay que recurrir a otras pruebas como son: La determinacin de la frecuencia cardaca intrnseca. Tiempo de recuperacin del nodo sinusal. Tiempo de conduccin sinoauricular. Aunque estas pruebas son muy sensibles , son poco especficas y adems peligrosas, pues r equieren un bloqueo c ompleto del sist ema ner vioso autnomo. Aunque la pacient e del enunciado parece sufrir una enf ermedad del nodo sinusal, no est an diagnosticada,pues en un anciano pueden ser fisiolgicas tant o la br adicardia de 50 lpm c omo las pausas sinusales menores de tr es segundos (o , incluso, de ms dur acin si sobr eviene hipersensibilidad del seno carotdeo). Recuerda que el masaje del seno , a veces, se emplea para el diagnstico de la enfermedad del nodo sinusal en jv enes por desencadenar la alt eracin del ECG y la clnica, pero no es ac onsejable por ser peligr oso en pacient es ancianos . Los episodios de pr dida de c onciencia pueden deberse a otr a pat ologa (por ejemplo, AIT de r epeticin, sncopes v asovagales, bloqueos AV,...) y no debe instaurarse tratamiento hasta estar segur os del origen de la clnica del pacient e, por lo que el primer paso ser r ealizar un holt er como propone la respuesta 2.
P037 (MIR 00-01) Manifestaciones clnicas de las arrtmias cardacas

P122

MIR 1997-1998

La paciente de la pr egunta parece presentar un sndrome del nodo sinusal enfermo, que se basa en la disminucin en la capacidad de ex citacin automtica de las clulas del nodo sinusal y/o la exist encia de un bloqueo sinoauricular.

Desgloses

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Cardiologa
P122 (MIR 97-98) Algortmo diagnstico-terapetico de la enfermedad del nodo sinusal

y explicarle qu factores pueden hacer que sean ms intensas y frecuentes (estrs, estimulantes como la caf ena o el tabac o). Por ello, la respuesta correcta es la 5.

Si, a pesar de esto, les producen muchas molestias, se puede emplear un betabloqueante,que disminuye el nmero e intensidad de las extrasstoles.No est indicado usar antiarrtmicos por sus efectos secundarios,que podran ser incluso arritmias graves, ni tampoco aspirina, como dicen el resto de las opciones.

P031

MIR 2007-2008

En la fibrilacin auricular, se ha de r ealizar anticoagulacin de forma crnica en los pacientes que presentanalto riesgo de padecer episodios emblicos, tanto si se trata de una FA permanente como de una FA paroxstica. No obstante, la excepcin a la r egla son los pacient es jvenes sin fac tores de riesgo emblico, en cuyo caso podramos limitarnos a la antiagr egacin.

P029

MIR 2006-2007

Los pacientes con fibrilacin auricular deben, en general, anticoagulados crnicamente. De esta f orma, se r educe el riesgo de embolias de origen cardaco, y esto disminuye la mortalidad. Existe un subgrupo de pacient es en los que no es necesario anticoagular, sino simplemente antiagregacin:
P029 (MIR 06-07) Manejo ante una fibrilacin auricular

T8
P031

Taquiarritmias

MIR 2008-2009

Las extrasstoles ventriculares son muy frecuentes y aparecen, en algn momento, en la mayora de las personas sanas, aunque casi siempre son totalmente asint omticas. No obstant e, hay un r educido nmer o de individuos que tiene una especial sensibilidad y notan las ex trasstoles como vuelcos del corazn, lo que les cr ea ansiedad. Esa sensacin de vuelco suele ser por la pausa c ompensadora que sigue a la ex trasstole, que incrementa el llenado cardaco y la contraccin siguiente es ms fuerte. Las extrasstoles ventriculares carecen de importancia real y no se asocian a arritmias malignas , siempre y cuando el pacient e t enga un c orazn estructuralmente normal. Adems, pueden ser expresin de otra enfermedad subyacente, como el hiper tiroidismo o la anemia, que conviene descartar. Una v ez que estamos segur os de que el pacient e est sano (tal como nos expresan en esta pregunta), lo ms importante es tranquilizarle

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Desgloses

Cardiologa
pacientes menor es de 60 aos sin fac tores de riesgo car diovascular. El nico caso que se ajusta a esta excepcin es el de la respuesta 1.El resto de las opciones presentan pacientes mayores y/o con alteraciones valvulares.

P031

MIR 2006-2007

Este concepto ha aparecido en el examen MIR hace algunos aos.Los extrasstoles ventriculares son un f enmeno muy fr ecuente, y en muchos casos no implican enfermedades cardacas.La mayora de los adultos sanos los padecen alguna v ez, de forma sint omtica o no . Por est e motiv o, su aparicin en un Holter no implica tratamiento inmediato,puesto que la mayora de las veces se trata de un fenmeno absolutamente benigno.En caso de aparecer en pacientes con infarto previo,el tratamiento no es la flecainida,sino los betabloqueantes.La nica opcin correcta,por tanto,es la 4.Los extrasstoles ventriculares en un pacient e c on infar to pr evio y disfuncin v entricular tienen una lec tura mucho ms sombra que en un paciente previamente sano. Empeoran el pronstico vital,puesto que la fibrilacin ventricular es ms comn en estos casos. En la siguiente tabla podrs ver las principales caractersticas de las ex trasstoles.
P031 (MIR 06-07) Extrasstoles

Nos enc ontramos ant e un caso de accident e isqumic o c erebral, en una mujer de 68 aos , con antecedentes de A CVA, HTA, DM tipo 2, cardiopata isqumica y fibrilacin auricular crnica (FA) con varios fracasos de reversin a ritmo sinusal.Es muy probable que, tanto su antecedente de ACVA como el episodio actual de AIT, se deban a un embolismo cardaco, producto de la FA, y se ha demostr ado que en est os casos la anticoagulacin a lar go plazo con dicumarnicos es eficaz para la prevencin primaria de la patologa vascular cerebral. En la fibrilacin auricular asociada a pat ologa valvular es la teraputica de eleccin; en la fibrilacin auricular no v alvular depende de si existen o no otros factores de riesgo: en pacientes mayores de 65 aos y con factores de riesgo asociados est indicada la antic oagulacin de baja intensidad. En pacientes menores de 60 aos y sin fac tores de riesgo asociados (por tanto, la mujer del caso clnic o no entr a en esta opcin), la teraputica antiagregante con aspirina parece ms recomendable. La antiagregacin con aspirina o clopidogr el es de eleccin en la pr evencin secundaria de la pat ologa vascular cerebral con origen en el t erritorio carotdeo o v ertebrobasilar ( opciones 2, 3 y 4 inc orrectas). La reversin farmacolgica ya ha sido ineficaz en otras ocasiones en esta paciente, as que la opcin 5 tambin es incorrecta.

P030

MIR 2004-2005

Las taquicardias por r eentrada intranodal se car acterizan por su instaur acin sbita (y tambin por su terminacin repentina). La causa ms reiterada es la taquicardia supraventricular paroxstica. Son caractersticas suyas: Mayor incidencia en mujeres de edad media. Sensacin de plpito en el cuello. Desaparece con maniobras vagales (bloquean el nodo AV). Tratamiento farmacolgico: frmacos frenadores del nodo AV. Si son r ecurrentes, la ablacin c on r adiofrecuencia de la va lenta intranodal tiene una eficacia de casi el 100%.

En el ECG, no se ven ondas P, puesto que estn ocultas en el QRS, dado que la contraccin auricular c oincide con la del v entrculo, al marcar el ritmo cardaco el nodo AV (respuesta 3 falsa).

P030

MIR 2005-2006

P203

MIR 2003-2004

Pregunta muy especfica y t erica, pero este concepto ha cado en v arias convocatorias y debes conocerlo. El tratamiento con sulfato de magnesio en el IAM se ac onseja en caso de hipomagnesemia o en pacientes con taquicardia en torsin de puntas, que es una taquicardia ventricular con QT alargado. Esta taquicardia suele aparecer por problemas coincidentes como hipoxemia, hipopotasemia, utilizacin de algunos antiarrtmic os,... La taquicardia helicoidal es una TV en la que los QRS son polimorfos y cambian de amplitud y de dur acin originando un patrn de oscilaciones sobr e la lnea basal. Su tratamiento es el del fenmeno desencadenante de la taquicardia.

La causa ms fr ecuente de taquicar dia v entricular ( TV) es la car diopata isqumica, y no slo en Espaa, fundamentalmente cuando se trata de TV sostenida. Generalmente son las TV sostenidas (duran ms de 30 segundos) y las que presentan una frecuencia ms elevada, las que suelen producir alteraciones hemodinmicas y sntomas como isquemia miocrdica y sncope. Tambin las manifestaciones clnicas sern ms gr aves en pacient es con disfuncin ventricular izquierda, es decir, con mayor afectacin del miocardio. La opcin nmero 5, es falsa, ya que si bien es cier to que el tr atamiento de la TV c on c ompromiso hemodinmic o es la car dioversin elc trica, cuando no se da dicho compromiso el tratamiento puede ser farmacolgico con amiodarona o pr ocainamida intravenosa, pero no c on verapamilo, que se usa par a el tratamiento de las taquicar dias supraventriculares paroxsticas.

P120

MIR 2005-2006

Pregunta fcil acerca de un concepto repetido en otras convocatorias.

Desgloses

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Cardiologa
Por otro lado, la respuesta nmero 3 no es c orrecta, ya que la aparicin de una disociacin auriculoventricular en el ECG durante una taquicardia con ORS ancho , no es un signo patognomnico del origen v entricular de la taquicardia, por la que finalmente la pregunta fue anulada.

P042

MIR 2001-2002

La fibrilacin y la antic oagulacin son uno de los t emas ms preguntados en el MIR, as que hay que tener claras las indicaciones de tratamiento. En los pacient es con fibrilacin auricular que tienen riesgo de f ormacin de trombos en la aurcula y, por tanto, de embolismos sistmicos, est indicada la anticoagulacin o la antiagregacin crnicas. stos son: En los que no se consigue revertir a ritmo sinusal. En los que no merece la pena intentar la cardioversin por tener una aurcula de dimetro mayor de 5-6 cm o por persistir en FA ms de 612 meses. Los pacientes con fibrilacin auricular en los que est indicada la antic oagulacin oral manteniendo el INR entre 2-3 son: Cardipatas (respuesta 1 y 5 incorrectas) Antecedentes de embolismos (respuesta 2 incorrecta). Factores de riesgo cardiovascular (DM, HTA, etc.) Mayores de 65 aos. De modo que el grupo en el que se pr efiere la antiagregacin crnica son los jvenes y sanos c on FA aislada (respuesta 4 correcta). No olvides que, en los pacientes que tengan slo uno de los siguient es factores de moderado riesgo, se puede elegir entr e antiagregar o anticoagular: mayores de 75 aos, diabetes, hipertensin arterial, insuficiencia cardaca o FEVI menor de 35%. Todo pacient e que r eciba una prt esis v alvular mecnica r equiere tr atamiento anticoagulante permanente, debido a la tendencia de estas prtesis a producir embolismos, a pesar de que supone cier to riesgo de hemorragia (respuesta 3 incorrecta). En la pregunta 29 de MIR 06-07, encontrars las pautas par a el manejo de la fibrilacin auricular, incluidas las indicaciones de anticoagulacin.

P095

MIR 2002-2003

Pregunta de dificultad moder ada que requiere conocer el sustrato anatomopatolgico y, por tanto, el tratamiento del flutter. El flutter se define elec trofisiolgicamente como una macr orreentrada en la aurcula der echa, en la que la ac tivacin auricular se pr oduce de manera crneo-caudal en la par ed lat eral de la aurcula der echa, para alcanzar la r egin del istmo ca votricuspdeo y pr opagarse post eriormente de maner a caudocr aneal a niv el del septum hasta alcanzar el techo de la aurcula derecha. Por tanto, la ablacin del istmo cavotricuspdeo obtiene un por centaje de xit os c ercano al 95% en el flutter istmo-dependiente o c omn (el ms habitual), en el que la r eentrada utiliza esta estruc tura c omo par te del cir cuito (opcin 3 c orrecta). No obstante, se puede r ealizar tambin la pr evencin de r ecurrencias con los mismos frmac os que se usan en la F A; por ejemplo, la amiodarona (opcin 5), que en este caso es menos eficaz que la ablacin con catter y radiofrecuencia.

P096

MIR 2002-2003

Pregunta sencilla per o que r equiere tener muy clar os los c onceptos bsicos del manejo de la ex trasistolia. La extrasistolia ventricular (EV) asintomtica en pacient es sin car diopata NO se asocia a peor pronstico ni requiere tratamiento (opcin 3 correcta). En aquellos con cardiopata, su presencia tiende a indicar la gravedad de la misma, sobre todo si son frecuentes o complejos (opcin 5 falsa) y, posiblemente, cuando existe fenmeno R sobre T, que puede inducir una TV o FV. En cuanto al tratamiento de las EV: En pacient es SIN car diopata no est ac onsejado el tr atamiento antiarrtmico para eliminar la ex trasistolia. nicamente, en el caso de que el pacient e presente sntomas relacionados con la misma debe plantearse la nec esidad de un tr atamiento sintomtico que se basar inicialment e en la eliminacin de fac tores desencadenantes (caf, tabaco, alcohol). En caso de persistencia de los sntomas, la nica medicacin antiarrtmica indicada son los betabloqueantes. En pacientes CON cardiopata estructural, no se ha demostrado que el tr atamiento de las E V mejor e el pr onstico (opcin 4 falsa). Sin embargo, en este grupo de pacientes se ha demostrado claramente que la administracin de frmacos antiarrtmicos de clase I es nociva. En cualquier caso , si las explor aciones sugieren que el pacient e tiene un riesgo elev ado de sufrir una muer te sbita, el nico tratamiento que r ealmente la pr eviene es un desfibrilador aut omtico implantable. En la pregunta 31 de MIR 06-07, puedes encontrar las principales car actersticas de las extrasstoles.

P046

MIR 2001-2002

Ante una taquicar dia en el ser vicio de ur gencias lo primer o que ha y que hacer es diagnosticar el tipo y origen de la taquicar dia mediante un ECG. Las taquicardias supraventriculares paroxsticas son taquicardias regulares con el QRS estrecho (a no ser que conduzcan con bloqueo de rama u otras alteraciones de la conduccin). La causa ms genrica de estas arritmias es por r eentrada, sobre todo por reentrada intranodal. Este tipo de taquicar dia aparece y desapar ece bruscamente, puede producir palpitaciones, hipotensin arterial, sncope, insuficiencia cardaca o angina. A la explor acin puede haber ondas a can regulares en el pulso venoso con cada latido. Si hay compromiso hemodinmico, lo primero a realizar es la cardioversin elctrica. Si no lo ha y, habra que intentar frenar la taquicardia, primero con maniobras vagales (por ejemplo, con masaje del seno car otdeo, inmersin de la

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Desgloses

Cardiologa
cara en agua fra, presionar los globos ocular es, etc.), y si as no r evierte a ritmo sinusal, se administran frmacos va intravenosa, como el ATP, la adenosina o el verapamilo (respuesta 1 correcta).
P179 (MIR 00-01) Diagnstico diferencial entre TSVP y TV

P038

MIR 2000-2001

La fibrilacin auricular es una arritmia muy prevalente.Vamos a repasar su fisiopatologa y su manejo t eraputico. La fibrilacin auricular c onlleva una respuesta ventricular rpida que tiene las siguient es consecuencias: Aumento del tr abajo car daco y del c onsumo miocr dico de O 2. Este hecho, junto con el ac ortamiento de la dist ole y, por tanto, del llenado c oronario (r ecuerda que el miocar dio se per funde sobre t odo dur ante la dist ole), puede pr oducir episodios de angina hemodinmica. Este ac ortamiento de la dist ole puede agravar la dificultad de llenado del v entrculo izquierdo en situaciones que disminuy en la dist ensibilidad miocr dica (MCH, HTA, estenosis artica). Ello favorece la aparicin de insuficiencia cardaca diastlica. Taquimiocardiopata: este trmino hace referencia al deterioro progresivo en la funcin ey ectiva que experimenta un miocar dio nicamente taquicrdico. Por ltimo, en la fibrilacin auricular la aurcula izquierda se puede convertir en fuente de mbolos a la circulacin sistmica. En el caso clnic o de la pr egunta, nos exponen el de una pacient e de 86 aos con una fibrilacin auricular de al menos diez meses, con una aurcula izquierda dilatada (6,5 cm) y c on antecedente de un ic tus, por lo que lo ms adecuado sera el tratamiento crnico con anticoagulantes orales (respuesta 3 correcta). Las respuestas 1 y 2 son inc orrectas, ya que nos proponen antiagregacin que es aceptada slo en situaciones muy concretas (paciente <65 aos, sin antecedentes de embolismos, sin factores de riesgo car diovascular ni cardiopata estructural). En un pacient e con FA crnica y alt eraciones estructurales en su aurcula izquierda (dilatacin >5 cm) es poc o probable que c onsigamos revertir a ritmo sinusal (respuesta 4 incorrecta).

P042

MIR 2000-2001F

Las taquicardias de complejo QRS ancho se definen como aquellas taquicardias (fr ecuencia car daca >100 Ipm) que cursan c on c omplejos QRS de duracin superior a 0,12 s. Deben manejarse con una urgencia y precaucin especiales, dado que en la ma yora de las ocasiones (80%) su causa es una taquicardia ventricular en un paciente con cardiopata estructural. En el siguiente esquema repasaremos conceptos fundamentales a la hor a de orientar el diagnstic o dif erencial bsic o de las taquicar dias de QRS ancho (TQA).

P042 (MIR 00-01F) Diferencias entre taquicardia ventricular y supraventicular en taquicardia regular con QRS ancho

P179

MIR 2000-2001

La taquicardia supraventricular paroxstica ( TSVP) en nios es similar a la forma del adulto, salvo en lactantes, que no refieren palpitaciones. En ellos, el cuadro puede debutar como una insuficiencia cardaca congestiva. A cualquier edad, se caracteriza por aparicin y desaparicin bruscas , frecuencia cardaca mayor de 100 latidos/minuto y QRS estrecho. Si se asocia una TSVP con un sndrome de preexcitacin por va accesoria, hablamos de sndrome de Wolff-Parkinson-White. El tratamiento, si hay compromiso hemodinmico, es la cardioversin elctrica. Si no hay compromiso, se emplearn de eleccin maniobr as vagales, y si no revierte la arritmia, ATP o verapamil. La lidocana (respuesta 4) se emplea en el tr atamiento de arritmias v entriculares.

Las cardiopatas que ms a menudo presentan taquicardia ventricular sostenida son la cardiopata isqumica (infarto agudo y, sobre todo, pacientes postinfarto), miocardiopatas (hipertrfica y dilatada), la displasia arritmognica de v entrculo derecho, etc. Sin embargo, afortunadamente su incidencia es baja,y en los pacientes postinfarto an ha disminuido ms como

Desgloses

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Cardiologa
consecuencia del tr atamiento tr ombollico (< 1% en los primer os seis meses en el estudio CISSI II).El riesgo de manifestarse una taquicardia ventricular sostenida, igual que el pronstico de la misma,est en relacin con la situacin clnica de cada pacient e, siendo muy bajo en las personas sin cardiopala, y ms o menos alt o en los cardipatas, de acuerdo con la gravedad de su pr oceso y la situacin de su estado funcional. En el pacient e postinfartado el riesgo es alt o cuando la funcin v entricular est muy deprimida (respuesta 5 c orrecta), sobre todo si apar ece bloqueo de r ama derecha durante la fase aguda, y bajo en los casos sin c omplicaciones. del ECG. En la taquicar dia auricular c on bloqueo, no todas las ondas P v an seguidas de un complejo QRS, lo que significa que algunos impulsos auriculares no consiguen llegar hasta el nodo AV. Si el bloqueo es fijo, es una taquicardia regular de QRS estrecho. Encontramos varias P ante cada QRS. Con las maniobras vagales disminuimos la frecuencia de la taquicardia y puede aparecer alguna P bloqueada, pero no termina la taquicardia (respuesta 5 falsa). La taquicardia paroxstica supraventricular acostumbra a ceder con las maniobras vagales. En el diagnstico diferencial de las taquicardias supraventricuares, clsicamente se han definido dos entidades: la taquicar dia por reentrada AV ortodrmica mediante una va accesoria y la taquicardia por reentrada intranodal (la ms frecuente: respuesta 4 correcta). En el diagnstico de una TQA se ha de considerar que en un 85% de las ocasiones v a a ser una taquicar dia v entricular ( TV), as que st e debe ser el diagnstico inicial. La probabilidad de que el diagnstic o final de una TQA sea TV en un pacient e c on car diopala estruc tural sub yacente es t odava ms alta y an ma yor si la car diopala es de tipo isqumic o crnico por un infarto de miocardio antiguo. Por otro lado, la presentacin de una TV sostenida en un sujet o sin car diopala estruc tural sub yacente es ex tremadamente rara y de manejo y pr onstico similar a las taquicar dias supraventriculares ( TSV). Por t odo ello , y t eniendo en cuenta las pot enciales c onsecuencias catastrficas de tratar una TV como una TSV y la seguridad de tratar una TSV como una TV, el diagnstico y manejo inicial de las TQA debe hacerse siguiendo estas normas clnicas si no se est familiarizado con ellas.

P082

MIR 1999-2000

El papel de la digital en la t eraputica cardiolgica es uno de los punt os que ms c ontroversias ha cr eado. De maner a gener al, podemos r esumir sus principales indicaciones en la tabla adjunta. Con esta idea global en mente, podemos analizar cada una de las diferentes opciones que se ofrecen en la pregunta: Los frmacos inotrpicos positivos no deben utilizarse en pacientes con disfuncin diastlica, puesto que dificultaran todava ms la relajacin del ventrculo izquierdo (respuesta 2 falsa). La digital, por su ef ecto car diotnico, puede utilizarse en la insuficiencia cardaca congestiva. Sin embargo, la indicacin preferente de digoxina es que el pacient e con insuficiencia car daca tuviera, adems, fibrilacin auricular (respuesta 3 falsa). La digital no se emplea en situaciones de fr acaso car daco agudo , dado que en esta situacin se r equieren inotr opos positiv os de mayor potencia y efecto ms rpido (respuesta 4 falsa). Aunque la digital puede emplearse como segundo paso en un tr atamiento de insuficiencia car daca iniciado c on diurtic os, esta situacin no es una indicacin preferente de uso (respuesta 5 falsa). La digital es uno de los frmac os de primera lnea a la hor a de controlar la r espuesta v entricular de una arritmia de origen ms alto (respuesta 1 cierta). Tambin se emplean con este fin los betabloqueantes o los antagonistas del calcio , pero cuando la arritmia se junte a insuficiencia cardaca se debe aplicar digoxina como frmaco de eleccin.
P082 (MIR 99-00) Indicaciones principales de la digital

P044

MIR 2000-2001F

En esta pregunta, slo con fijarnos que nos encontramos ante una taquicardia regular de QRS estrecho (<0,12 s) podemos descar tar algunas opciones, ya que la fibrilacin auricular es irregular (respuesta 2 falsa) y la taquicardia ventricular es de QRS ancho (respuesta 3 falsa), de modo que no seran opciones vlidas par a esta pr egunta. La taquicardia sinusal (taquicardia regular de QRS estrecho) no cede ante el masaje del seno carotdeo (maniobra v agal), nicamente se pr oduce un enlent ecimiento tr ansitorio de la misma, por lo que igualment e queda descar tada (r espuesta 1 falsa). La taquicardia auricular se genera por la activacin de un foco ectpico o por un mecanismo de r eentrada en una de las aurculas . Como el mar capasos causante de la taquicardia es un foco ectpico, las ondas P del ritmo rpido se diferencian de las ondas P del ritmo inicial dentro de la misma derivacin
P044 (MIR 00-01F) Taquiarritmias por reentrada

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Desgloses

Cardiologa
P084 MIR 1999-2000
P091 (MIR 99-00) Vas de conduccin en el sndrome de preexcitacin

La preexcitacin tipo WPW se define en el EC G como la presencia de un intervalo PR c orto ms una onda delta al inicio del QRS (r espuesta 2 cierta). Fjate que no es lo mismo que el sndrome de Wolff-ParkinsonWhite, dado que par a hac er est e diagnstic o se r equiere, adems de la presencia de los crit erios ECG de pr eexcitacin, que aparezcan taquicardias supraventriculares paroxsticas.
P084 (MIR 99-00) Preexcitacin tipo WPW. Va accesoria y nodo AV

Este fenmeno se explica por la exist encia de una va accesoria que une las aurculas y los ventrculos. Esta va acc esoria tiene un perodo r efractario menor que el del nodo AV, lo que hace que el impulso se mueva ms rpidamente por ella, con lo que el tiempo que tr anscurre entr e la despolarizacin auricular y ventricular disminuye. Por ello, el intervalo PR se acorta y las opciones 3, 4 y 5 de la pregunta resultaran falsas. La onda delta es una alt eracin de la mor fologa del QRS c onsecuencia de la fusin entre la despolarizacin ventricular que sigue la conduccin fisiolgica por el nodo AV y el sistema His-Purkinje, y la despolarizacin ventricular con secuencia anmala que llega al ventrculo a travs de la va accesoria. La va acc esoria pr oporciona el sustr ato de v arios tipos de arritmia por reentrada.

Los trastornos cardacos constituyen la causa ms frecuente de muer te sbita. El concepto de muerte sbita cardaca es un poco ms preciso y se define c omo la muer te natural de causa car daca que se pr oduce en el plazo de una hora desde la instaur acin de los snt omas agudos, en un paciente con car diopata isqumica per o en el que el moment o de la muerte es inesperada. La base fisiopatolgica de la muer te sbita car daca suele ser una arritmia cardaca que se origina cuando, en un corazn con patologa de base, actan causas capaces de provocar una transicin entre la estabilidad y la inestabilidad elctrica. En algunos casos , en los que se ha c onseguido un r egistro ECG continuo, se ha demostr ado que se pr oduce un aumento de la e xcitabilidad elctrica en los minut os previos al suceso, en forma de ex trasstoles o taquicardias. La mayor parte de los casos de episodio agudo se inician con una fase de taquicardia ventricular (sostenida o no sost enida) que degenera posteriormente en fibrilacin ventricular (respuesta 3 cierta). La importancia del c oncepto de muer te sbita r adica en que sera posible impedirla en bastantes casos si se reanimara a estos pacientes, en un por centaje que depende dir ectamente del tiempo que tr anscurre hasta que se inician las maniobr as de r eanimacin. Por esta r azn, se busca la f orma de poder pr evenir o tr atar muy pr ecozmente est os episodios. En la tabla de la pgina siguient e, te resumimos las caractersticas que no debes olvidar acerca de la muerte sbita.

P091

MIR 1999-2000

El concepto de muerte sbita se define cuidadosament e como la interrupcin de todas las funciones biolgicas por causa natural, en el transcurso de una hor a o menos desde el episodio clnic o terminal hasta la muer te (con la ex cepcin de la muer te sin t estigos, en la que la definicin t emporal se ampla hasta 24 horas despus de que la vctima haya sido vista con vida).

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Cardiologa
P091 (MIR 99-00F) Muer te sbita

La fr ecuencia v entricular oscila entr e 60-120 lpm, muy prxima a la del ritmo sinusal que le ant ecede y que sigue tr as su r esolucin. Por eso, es muy complicado detectar un RIVA a menos que el pacient e tenga su ECG monitorizado. Adems, clnicamente se caracteriza por ser un ritmo transitorio, sin compromiso hemodinmico y sin incremento del riesgo de degeneracin a una taquicardia ventricular ms severa. As pues, no suele precisar tratamiento, salvo los raros casos en los que induce inestabilidad hemodinmica, casi siempr e motiv ada por la aparicin de disociacin A V. En estos casos, ha de instaur arse tratamiento con atropina para elevar la fr ecuencia sinusal por encima de la del RIV A, de modo que el nodo sinusal retoma el mando y el RIVA desaparece. Si se acelera excesivamente, puede frenarse su frecuencia con lidocana. Por tanto, el RIVA es un signo de r eperfusin y, en consecuencia, de buen pronstico en el seno de un IAM tr atado con fibrinlisis o ACTP primaria.

P053 (MIR 98-99F) Ritmo idioventricular acelerado (RIVA)

P230

MIR 1999-2000F P054 MIR 1998-1999F

Las extrasstoles v entriculares espordicas e infr ecuentes ocurr en en casi todos los enfermos con infarto y no r equieren tratamiento. En el caso de ex trasstoles v entriculares fr ecuentes, multifocales o pr otodiastlicas tampoco se administr a tratamiento antiarrtmico, reservndose ste para los pacient es c on taquicar dias v entriculares sost enidas. El tr atamiento antiarrtmico profilctico est contraindicado en las ex trasstoles ventriculares, ya que puede aumentar la mor talidad tarda. Los betabloqueantes son eficaces, puesto que suprimen la actividad ectpica ventricular en los enfermos con infarto y previenen la fibrilacin ventricular. Deben administr arse sist emticamente a t odo pacient e que no ofr ezca ninguna contraindicacin. Los betabloqueantes, adems, se usan como tratamiento en prevencin secundaria despus de un infar to porque disminuyen la tasa de mortalidad total, la muerte sbita y, en algunos casos, el reinfarto.

En primer lugar, vamos a hac er una aclar acin terminolgica interesante. Se denomina sndr ome de pr eexcitacin v entricular a la despolarizacin ventricular precoz (antes de lo normal) por el motivo que sea. La causa ms ordinaria de sndrome de preexcitacin es la exist encia de una va auriculoventricular acc esoria, formada gener almente por msculo auricular en cualquier punto de los anillos AV. El trmino sndr ome de Wolff-Parkinson-White ( WPW) se r eserva par a aquellos pacient es que manifiestan un sndr ome de pr eexcitacin en el ECG asociado a taquicardias paroxsticas. Existen unas alt eraciones tpicas en el EC G de los pacient es que pr esentan una derivacin AV que c onduce de f orma ant ergrada: intervalo PR c orto (<0,12 s), parte inicial del QRS de ascenso irregular (onda lenta) y QRS ancho. Este patrn es c onsecuencia de la fusin de la ac tivacin v entricular que tiene lugar por la derivacin y la procedente de la va de conduccin normal. Cuando sucede una taquicar dia supraventricular paroxstica, en el 95% el impulso se conduce de forma antergrada por la va normal y r etrgrada por la derivacin (va ortodrmica); pero en un 5% ocurr e lo contrario (va antidrmica), dando lugar a una taquicar dia de QRS ancho en la que la activacin ventricular depende exclusivamente de la derivacin.

P053

MIR 1998-1999F

El ritmo idioventricular acelerado (RIVA),tambin denominado taquicardia ventricular lenta, es un proceso del que conviene que conozcas algunos datos. Su etiologa ms usual es el infarto agudo de miocardio,apareciendo en el 25% de los mismos.Generalmente,ocurre durante la reperfusin (ya sea espontnea o por tratamiento) y es especialmente comn en los infar tos posteroinferiores asociados a bradicardia sinusal. Con mucha menos frecuencia aparece en miocardiopatas, fiebre reumtica, intoxicacin digitlica o tras ciruga cardaca.

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Desgloses

Cardiologa
Especial peligr o en est os pacient es r epresenta los episodios de fibrilacin o flutter auriculares, pues los impulsos pueden saltar al v entrculo evitando el efecto de freno que realiza el nodo AV en condiciones normales, por lo que puede que se det erminen la o las derivaciones existentes, su relevancia, el riesgo de arritmias severas y las opciones teraputicas. Sobre el tratamiento has de saber: Tratamiento farmacolgico: - Se pueden emplear frmac os que aumentan la r efractariedad (la funcin de freno) del nodo AV: betabloqueantes, calcioantagonistas, digoxina,... pero son arriesgados , pues pueden aumentar la conduccin por la va accesoria, por lo que no suelen emplearse. - En pacient es c on WPW y fibrilacin auricular c on r espuesta ventricular rpida, cardioversin elc trica de eleccin, y si el episodio es bien tolerado (raro), tambin puede usarse lidocana o procainamida. - No se r ecomienda el tr atamiento crnic o c on mar capasos, pues puede inducir FA en pacientes con WPW. Tratamiento definitivo: Hace unos aos , la nica opcin disponible er a la quirr gica, y c on morbimor talidad elev ada, as que se intentaba agotar los tr atamientos farmac olgicos (antiarrtmic os de los grupos Ia y Ic). Actualmente esto ya no es as, pues hay una tcnica, la ablacin de la va acc esoria mediante el empleo de un catter de r adiofrecuencia (que deposita ener ga pr ocedente de esta radiacin electromagntica en la va accesoria), que se ha convertido en el procedimiento de eleccin, por tener una eficacia del 90-95% y una morbimortalidad muy baja.
P054 (MIR 98-99F) Ablacin por radiofrecuencia de una va accesoria

No obstante, nuevos avances en la ablacin quirr gica de la va la hac en una opcin vlida para aquellos pocos pacientes con WPW sintomtico y resistente al tratamiento farmacolgico en los que fracasa la ablacin con radiofrecuencia o si se les va a someter a ciruga cardaca por otro motivo.

P109

MIR 1997-1998

El flutter o aleteo auricular ocurr e generalmente en enf ermos con cardiopata or gnica, mientras que la fibrilacin auricular puede ocurrir en pacientes con o sin cardiopata orgnica previa. Por ejemplo, se han descrito episodios de fibrilacin auricular en pacient es sanos tr as la ingestin alcohlica aguda, lo que se denomina el corazn de fin de semana . Es muy importante que sepas las principales similitudes y diferencias entre el flutter y la fibrilacin auricular, que te presentamos en la siguiente tabla.
P109 (MIR 97-98) Diagnstico diferencial entre fibrilacin auricular y flutter auricular

Un dato caracterstico es que si se emplean frmac os con efecto vagoltico como la quinidina en el flutter auricular, puede producirse un ascenso brusco de la fr ecuencia ventricular debido al paso de c onduccin AV de 2:1 a 1:1.

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Cardiologa
En la siguiente figura se pueden obser var los patrones electrocardiogrficos de la fibrilacin auricular y el flutter.
P109 (MIR 97-98) VECG de la fibrilacin y flutter auricular

dosis diaria. Si se tr ata de un c onsumo moder ado, acta c omo fac tor de proteccin y es un hbit o car diosaludable. Por el c ontrario, cuando la ingesta es elevada, se convierte en un factor de riesgo cardiovascular. Esto podra hacer pensar que la pr egunta es dudosa, pero debemos t ener en cuenta todas las opciones , y las cuatr o restantes aumentan clar amente el riesgo cardiovascular, por lo que la opcin ms adecuada es la 3.

P206

MIR 2003-2004

Pregunta de dificultad media del tema factores de riesgo cardiovascular. La hiperfibrinogenemia en la actualidad se considera como factor de riesgo cardiovascular (FRCV ), junto con otros factores como la homocist ena, la protena C reactiva,... Dentro de los clsicos FRCV destacan: Hipercolesterolemia: elevacin de c olesterol LDL y niv eles bajos de HDL independientemente de las cifras de colesterol total Diabetes mellitus: tanto tipo 1 c omo tipo 2, pero sobre todo por sus efectos a nivel macrovascular. Hipertensin ar terial: factor de riesgo tant o para cardiopata isqumica como para enfermedad cerebrovascular. Tabaquismo: es el ms reiterativo de los factores de riesgo modificables. Al dejar de fumar el riesgo car diovascular disminuye a partir de 6-12 meses y se iguala al de un no fumador en 15 aos . Por eso, consideramos que la respuesta 5 es correcta, puesto que no especifica el tiempo que se tar da en disminuir el riesgo . Por tanto, esta pregunta es impugnable. La terapia hormonal sustitutiva en la postmenopausia no disminuy e el riesgo cardiovascular. Otros factores de riesgo aparecen resumidos en la siguiente tabla.

P115

MIR 1997-1998

En la pr egunta 29, MIR 06-07, encontrars las pautas par a el manejo de la fibrilacin auricular, incluidas las indicaciones de anticoagulacin. Recuerda que cuanto ms tiempo de evolucin lleva una fibrilacin auricular, ms difcil r esulta revertirla a ritmo sinusal, especialmente si la aurcula est muy dilatada (>6 cm); adems, en ocasiones, en esta situacin crnica puede ser mayor la respuesta a la cardioversin elctrica que a la farmacolgica. Por eso mer ece la pena int entar cardiovertir a la pacient e del enunciado , pues lleva relativamente poco tiempo en fibrilacin, y la aurcula no est muy dilatada (es menor de 5 cm). En caso de int entarlo, es obligatorio mantener a la pacient e anticoagulada desde dos semanas an tes a dos semanas despus del pr ocedimiento. Esto se debe a que el riesgo de f ormacin de trombos auriculares en un paciente con fibrilacin auricular se considera importante (por convenio) a partir de las 48 horas de evolucin y/o los cinc o centmetros de dilatacin de la aurcula. Por este motivo, la mujer de la pregunta, con historia de dos semanas de palpitaciones, es subsidiaria de tratamiento anticoagulante para prevenir la aparicin de dichos trombos, que podran dar lugar a embolismos perifric os. No olvides que a la hora de cardiovertir una fibrilacin auricular es conveniente frenar la conduccin mediante el nodo AV con frmacos como digoxina, betabloqueantes, verapamil o diltiacem, para evitar una respuesta ventricular excesivamente rpida que inestabilizase hemodinmicamente al enfermo.

P206 (MIR 03-04) Factores de riesgo cardiovascular

T9
P071
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Cardiopata isqumica. Generalidades

MIR 2008-2009

P239

MIR 2001-2002

El ef ecto del alc ohol sobr e la mor talidad car diovascular depende de la

Vamos a hacer un breve repaso de la circulacin y la irrigacin coronaria. El miocardio r ecibe sangr e de dos ar terias, la coronaria izquierda (CI) y la

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Cardiologa
coronaria derecha (CD), que se originan en la aorta ascendente poco despus de su nacimiento (respuesta 5 incorrecta). La CI se bifurca en dos arterias: La descendente anterior o interventricular anterior, que recorre el surco interventricular anterior. Irriga la parte anterior del tabique y la pared ventricular anterior. La circunfleja, que r ecorre el sur co auriculo ventricular izquier do. Irriga la cara lateral del ventrculo izquierdo (respuesta 3 incorrecta). La CD da dos tipos de r amas: Las marginales agudas irrigan la pared del ventrculo derecho. La descendente o interventricular posterior (respuesta 2 incorrecta) irriga la car a inferior del v entrculo izquierdo, el ventrculo derecho y la por cin post erior del tabique int erventricular. Da lugar al concepto de dominancia, que es der echa en un 75% de los casos (respuesta 1 incorrecta). La irrigacin del sist ema de c onduccin cardaco es la siguient e: el nodo sinusal, irrigado en un 55% de los casos por la CD y en un 45% por la circunfleja, el nodo AV irrigado, generalmente, por la CD (90%) y en el r esto por la circunfleja (respuesta 4 correcta) y el haz de His por la descendente anterior. En la siguient e figur a puedes v er la v ascularizacin car daca de f orma esquemtica.
P239 (MIR 01-02) Vascularizacin cardaca

P210

MIR 2000-2001F

Las ar terias encargadas de la v ascularizacin ar terial del c orazn son las arterias coronarias. Son dos y se originan de la r az de la aor ta ascendente (respuesta 3 correcta). Arteria coronaria izquierda: va a nacer en el seno coronario izquierdo y renace el surco coronario formando el tronco principal. Rpidamente se divide dando la r ama interventricular anterior para continuar como la rama circunfleja. A su v ez, la arteria interventricular dar las ar terias diagonales mientras que la circunfleja de las arterias marginales izquierdas. Como se puede v er, la respuesta 2 es falsa, puesto que la ar teria interventricular anterior no se origina en la c oronaria derecha. Arteria coronaria derecha: nace del seno c oronario derecho y por medio del sur co coronario llega hasta el ex tremo inferior del bor de del corazn derecho, donde se originan las r amas marginales derechas. Avanza por el surco interventricular posterior mediante la arteria interventricular posterior hasta llegar al borde agudo del corazn (respuesta 1). En cuanto a la r espuesta 4, el tabique int erventricular puede ser ef ectivamente irrigado tanto por la coronaria izquierda en su porcin ms anterior como por la derecha en su parte ms posterior y superior.

P051

MIR 1998-1999F

En la cardiopata isqumica debes recordar las consecuencias que tiene en el mbito miocrdico la disminucin del aporte sanguneo al msculo, que son, progresivamente: Alteraciones metablicas: son las ms precoces, pues el defecto de aporte de O 2 se traduce en un estmulo de la gluclisis anaer obia (mucho menos eficaz que el ciclo de K rebs en la sntesis de ATP), por lo que conlleva una acidosis, un aumento del Na+ y una disminucin del K+ en el mbito intracelular por disfuncin de la Na +/K+ ATPasa. Alteraciones funcionales: son consecuencia del trastorno en la composicin hidroelectroltica del citoplasma y alteran la funcin contrctil. Es necesario que recuerdes que la fase ms sensible al dficit de A TP es la distole pues,en situaciones de urgencia,la observacin mediante ecocardiografa de un r ea miocrdica con dificultad en la relajacin indica isquemia de la z ona afectada. Posteriormente, si la isquemia se mantiene , se afecta tambin la sst ole (perceptible del mismo modo con la ecocardiografa). As se explica que exista en det erminadas situaciones insuficiencia cardaca con una FE (que traduce el estado de la funcin sistlica) normal, debido a la disfuncin diastlica. - Miocardio aturdido o confuso: se refiere a una zona del msculo que sufr e una injuria isqumica aguda, pero que no se necrosa debido a una rpida reperfusin (por ejemplo, un IAM en el que se emplea rTPA o angioplastia primaria). - Miocardio hibernado: aunque los mecanismos fisiopat olgicos subyacentes no estn muy claros, se refiere a una zona del miocardio que se ac ostumbra a tr abajar en c ondiciones de hipoxia r elativa mant enida (por ejemplo , en el seno de una enfermedad crnica multivaso) y se contrae escasamente o no se contrae, aunque permanece viable. Esta zona puede recuperar su funcin c ontrctil. Las z onas de miocar dio hibernado

Desgloses

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Cardiologa
(viable) se pueden identificar mediant e la captacin final de talio en la gammagr afa c on r adionclidos o mediant e una gammagrafa PET, que nos expone la exist encia de una ac tividad metablica en una rea aparentemente infartada. Alteraciones clnicas (lo ltimo en aparecer): - Angina. - Angina inestable. - Infarto agudo de miocardio. - Muerte sbita. Estos dos conceptos intermedios entre la necrosis-cicatrizacin cardaca y el miocar dio sano se exponen en el primer esquema de esta pgina. Alteraciones electrocardiogrficas: - Primero isquemia subendocrdica (descenso ST). - Ms tar de-ms sev ero. Isquemia tambin subpericr dica (transminal) elevacin ST. - Arritmias y bloqueos.
P051 (MIR 98-99F) Efectos de la isquemia miocrdica P051 (MIR 98-99F) F isiopatologa de la isquemia miocrdica

En las dos tablas anteriores, puedes ver de forma cronolgica el dao producido a nivel miocrdico.

Cardiopata isqumica. Angina de pecho

T10

P026

MIR 2008-2009

Una pregunta de dificultad media sobr e procedimientos diagnsticos en cardiopata isqumica. En primer lugar , habra que clasificar al pacient e dentr o de las posibles variedades de car diopata isqumica. Si analizamos el caso clnic o c on atencin, nos damos cuenta de que se tr ata de una angina estable . No entrara en el c oncepto de angor inestable , que hac e r eferencia a las siguientes situaciones: Angina de reposo. Angina de reciente comienzo (ltimos 2 meses). Angina ac elerada: incremento del nmer o, intensidad, duracin o umbral de aparicin en un pacient e con angor de esfuer zo estable previo. Aunque la ltima v ez que tuv o dolor fue hac e 10 das , no nos dic en que haya cambiado en int ensidad ni umbr al de aparicin, y adems llev a tres meses con el pr oblema. Por tanto, siendo una angina estable , habra que plantearse la posibilidad de una er gometra. Sin embargo, en este caso no sera una tcnica adecuada, pues el pacient e tiene un bloqueo de r ama izquierda, lo que dificulta la int erpretacin de los cambios elec trocardio-

P051 (MIR 98-99F) Efectos de la isquemia miocrdica

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Cardiologa
grficos. Esto nos obligara a elegir una prueba de car diologa nuclear, en este caso la respuesta 5. Precisamente, una de las situaciones en las que se emplean son las alteraciones basales del electrocardiograma, como el bloqueo de r ama izquier da, pacientes c on hiper trofia v entricular izquier da, tratados con digital (por la cubeta digitlica), etc.
P034 (MIR 06-07) Manejo del pacien te con sndrome coronario agudo sin elevacin del ST

Si has considerado la opcin 3, debes revisar con urgencia las indicaciones de c oronariografa. Nunca olvides que , para r ealizarla, hay que v alorar el cociente beneficio-riesgo. Y en est e caso se tr ata de un pacient e estable que puede ser estudiado, al menos de inicio, con procedimientos no invasivos. A este respecto, conviene que revises la pregunta 35 de esta misma convocatoria, que encontrars en este mismo tema.

P035

MIR 2008-2009

La coronariografa es un mtodo diagnstico invasivo. Permite visualizar la circulacin coronaria por inyeccin de un medio de contraste intracoronario, pero no est exento de riesgos. En esta pregunta, aunque no conozcas exactamente las indicaciones de esta tcnica, deberas haberte decantado por el caso ms leve , que en este caso sera el paciente de la opcin 3,que nos describe una angina estable sin ningn tipo de complicacin aadida. En general, se consideran indicaciones de coronariografa: Angina estable con mala clase funcional pese a tr atamiento mdico. Pacientes con dolor torcico en los que debemos establecer un diagnstico con seguridad, por motivos sociolaborales (pilotos, conductores, etc). Supervivientes de muer te sbita, salvo que exista un diagnstic o seguro que sea dif erente al de car diopata isqumica (sndr ome de Brugada, QT largo, etc.). Datos de mal pr onstico en pruebas diagnsticas pr evias (p.e. prueba de esfuerzo). Preoperatorio de valvulopatas (varones mayores de 45 y mujeres de ms de 55 aos). En el contexto del IAM: - Isquemia recurrente. - Insuficiencia cardaca o FEV1 disminuida no conocida previamente. - ACTP primaria. - Tromblisis fallida. - Complicaciones mecnicas. - Isquemia residual en las pruebas diagnsticas.

P037

MIR 2006-2007

Una pr egunta ms sobr e car diopata isqumica, de las muchas que han aparecido en esta c onvocatoria. Despus del tr atamiento mdic o (antiagregacin, anticoagulacin,) puede seguirse un manejo agresivo precoz (coronariografa) o c onservador. El plant eamiento c onservador r eside en pruebas de deteccin de isquemia inicialmente (ergometra, ecocardiografa de esfuer zo,) y, dependiendo de los crit erios de riesgo, se plantea el alta con tratamiento mdico (bajo riesgo) o c oronariografa (alto riesgo). Respuesta 2 correcta. En el algoritmo de la pgina siguient e te resumimos el manejo de la cardiopata isqumica de forma global.

P034

MIR 2006-2007

La cardiopata isqumica es un t ema estrella dentro del bloque de car diologa. Esta pregunta nos muestr a un pacient e con sndrome coronario agudo sin elevacin del ST (angina inestable).Habra que considerarlo como paciente de alto riesgo, por la presencia de cambios del ST (descenso) y por la elevacin de las tr oponinas. La pr esencia de estas alt eraciones ac onseja doble antiagregacin, anticoagulacin c on heparina, y el empleo de anticuerpos anti-IIb/IIIa (abciximab, tirofiban,). Posteriormente, se realizara una coronariografa, aunque esta actitud escapa al propsito de esta pregunta. En el algoritmo siguiente te resumimos el manejo del sndrome coronario agudo sin elevacin del ST.

P037

MIR 2004-2005

Como dice la respuesta 2, la reaparicin de la clnica despus de la angioplastia es sugerente de reinfarto, secundario al traumatismo que la propia angioplastia supone sobr e la ar teria (diseccin de la ntima y r eoclusin). Esto no c ontraindica una segunda c oronariografa, para asegurar el diagnstico y plant ear el tr atamiento opor tuno (r espuesta 4 falsa). En esta situacin, puede plant earse una nuev a angioplastia, o incluso ciruga de bypass urgente.

Desgloses

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Cardiologa
P037 (MIR 06-07) Manejo de la car diopata isqumica

P207

MIR 2003-2004

Pregunta fcil sobre el manejo de los sndromes coronarios agudos. Nos exponen un caso clnic o breve de una pacient e de 72 aos c on dolor anginoso y ECG con descenso del ST. As pues, lo encuadramos dentro de los SCA sin elevacin del ST.El manejo inicial de estos pacientes estriba en antiagregacin (AAS, con clopidogrel, que ha demostr ado aumento de super vivencia en combinacin con el AAS, IIB-IIA en alto riesgo (descenso del ST o elevacin de troponina), anticoagulacin y antianginosos (betabloqueantes, nitroglicerina,...). Pero estn c ontraindicados los fibrinoltic os (respuesta 4), que no suponen beneficio e incluso pueden empeor ar el pronstico.

P040

MIR 2001-2002

Caso clnico en el que plant ean una revascularizacin coronaria mediante angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP).
P040 (MIR 01-02) Angioplastia coronaria transluminal percutnea

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Desgloses

Cardiologa
Tras la ACTP eficaz, debe generarse una mejora evidente o la resolucin total del sndr ome isqumic o que pr esenta el pacient e. No obstant e, aproximadamente en el 30 a 45% de los pacient es los signos de isquemia vuelven a personarse en un perodo de seis meses , a consecuencia de la reestenosis del segmento dilatado (como ocurre en este caso). Para reducir su incidencia, se utilizan endoprt esis vasculares o stents, pero aunque consiguen disminuirla en un 25%,no es una complicacin infrecuente (respuesta 1 inc orrecta). Actualmente, se pueden utilizar stents recubiertos con frmacos (rapamicina o paclitaxel) que disminuyen el riesgo de reestenosis al 5%. La reestenosis parece deberse a la pr oliferacin fibrosa de la ntima y a la vasoconstriccin desencadenada por la lesin focal al dilatar la luz.Cuando se produce reestenosis intraendoprotsicas suele ser consecuencia de una hiperplasia neointimal ex cesiva en el int erior de la misma (r espuesta 5 correcta). Tras la implantacin de un stent coronario se r ecomienda tratamiento con AAS (de por vida) y un bloqueante del receptor plaquetario de ADP (clopidogrel) durante el primer mes, y si se trata de un stent recubierto, durante un ao. Esta medida reduce la probabilidad de trombosis de la endoprtesis, pero no evita la respuesta de curacin exagerada al dao realizado c on el baln en la dilatacin (r espuesta 2 inc orrecta). Los hipolipemiantes no sir ven para evitar la r eestenosis (respuesta 3 inc orrecta). La anticoagulacin sistemtica (con 7.000-10.000 unidades) durante la realizacin del procedimiento se utiliza para evitar la trombosis, pero no evita la reestenosis (respuesta 4 incorrecta).
P049 (MIR 01-02) Revascularizacin miocrdica con injerto de arteria mamaria interna y aortocoronario con vena safena

P060

MIR 2000-2001F

Para contestar esta pr egunta debemos r epasar en el M anual CTO 7 edicin, el captulo de la angina de pecho; igualmente en la pregunta 37, MIR 06-07, puedes ver un c ompleto resumen del manejo adecuado de la cardiopata isqumica. Nos enc ontramos ant e un v arn joven que desde hac e un mes y medio nota opresin precordial coincidiendo con el esfuerzo. Es una angina estable , desencadenada siempr e c on esfuer zos similar es, por lo que para comenzar a estudiarla, realizaremos una ergometra. Si sale positiva, valoraremos el riesgo que presenta, indicando tratamiento mdico si el riesgo es bajo , o una coronariografa con revascularizacin en funcin de los hallazgos, si el riesgo es alto. La primera opcin queda descartada, puesto que si la ergometra sale positiva lo que procede es valorar el riesgo, antes de sugerir tratamiento mdico o coronariografa. La segunda opcin no es vlida, ya que la clnica no indica de por s cuanta del grado de isquemia. La tercera y cuarta opciones, segn lo descrito en el manejo adecuado de este paciente, son falsas, dado que en cualquier caso se nec esita un estudio en mayor profundidad.

P049

MIR 2001-2002

Nos preguntan sobre el injerto que tiene ms permeabilidad a largo plazo en la ciruga de derivacin coronaria o bypass. Cuando se emplea un segmento de vena (generalmente la safena), se establece conexin entre la aorta y la ar teria coronaria, distal a la obstruccin. Otra opcin es utilizar un segment o de ar teria radial o realizar anastomosis de una o ambas ar terias mamarias internas a la ar teria coronaria, distal a la lesin obstructiva. La permeabilidad a largo plazo es considerablemente ms alta en los injertos de mamaria int erna, dado que tiene r elativa inmunidad a la at erosclerosis (el 90% de los injer tos funcionan ms de 10 aos despus de la ciruga). En los enfermos con obstruccin de la arteria descendente anterior, la supervivencia es mejor si el injer to se r ealiza con arteria mamaria int erna que con vena safena. Por todo esto se descartan las opciones 2, 3 y 4. No se tienen noticias de bibliogr afa que demuestr e que es ms permeable a largo plazo la arteria mamaria interna izquierda que la derecha. Pero debido a razones anatmicas, es la mamaria izquierda la que se utiliza par a la r evascularizacin de la desc endente ant erior, y en este caso, est demostrada la disminucin de la mortalidad (respuesta 1 correcta).

P085

MIR 1999-2000

La angina de pecho se define por la presencia de un dolor de tipo opresivo, localizado en la regin precordial. En algunos pacientes, sin embargo, se manifiesta como un dolor sordo o quemante. Generalmente, la duracin de los sntomas es de uno a cinco minutos. El dolor puede irradiarse al hombro izquierdo y a ambos br azos, y, especialmente, a los bor des cubitales del br azo y del ant ebrazo. Tambin puede ex tenderse a la espalda, al cuello, a la mandbula, a los dientes y al epigastrio.

Desgloses

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Cardiologa
Se relaciona con el ejer cicio fsic o o las emociones; igualmente es tpica su aparicin en ambient es fros y despus de las c omidas. La angina de esfuerzo, caractersticamente, se alivia en reposo. Consideramos que la angina de pecho es estable si es una angina de esfuerzo de ms de un mes de duracin. Se considera angina de pecho inestable a: - Angina de esfuerzo aparecida hace menos de 1 mes . - Angina de esfuerzo progresiva. - Angina de reposo. - Angina de Prinzmetal. - Angina postinfarto cuando ha pasado menos de un mes desde el IAM (es la de mayor gravedad). Finalmente, el r ealizar est e diagnstic o debe c onducirnos a iniciar una valoracin de la severidad del cuadro, en orden a planificar la actitud teraputica correspondiente.

P257

MIR 1999-2000

La angina v ariante o angina de P rinzmetal es una f orma poco usual de angina inestable , que se debe al espasmo intermitente y localizado de una ar teria c oronaria epicrdica. A pesar de su origen espstic o, en 3/4 partes de los casos el espasmo se localiza c erca de lesiones coronarias fijas. Acostumbran a ser pacient es de 30 a 50 aos , esto es, ms jvenes que los que manifiestan angina ar teriosclertica tpica. Clnicamente se caracteriza por la aparicin de crisis anginosas con sintomatologa dolorosa tpica. Estas crisis surgen en reposo y cursan con elevacin del segment o ST. En ocasiones , estos episodios se acompaan de arritmias (extrasstoles, taquicardias ventriculares o bloqueos AV) y pueden c omplicarse con un infar to de miocar dio o con la muerte sbita. El diagnstico se confirma por la aparicin en la angiografa coronaria de un espasmo tr ansitorio espontneo o pr ovocado con un estmulo vasoconstrictor (ergobasina i.v.). Las crisis anginosas responden bien a los nitratos. Para su prevencin, los antagonistas del calcio son los frmacos de eleccin. Los betabloqueantes estn contraindicados, en particular cuando no hay lesiones obstructivas fijas. Las caractersticas del segmen to ST en un pacient e pueden ser de mucha utilidad para establecer diagnsticos diferenciales aunque no sean en absoluto especficas. Recuerda que la clnica y los antecedentes son fundamentales.

El diagnstico de la angina de pecho es fundamentalmente clnico (respuesta 5 cierta).Las caractersticas del dolor, su cronologa, sus desencadenantes y la respuesta a nitritos nos orientan a que, efectivamente, sea una angina. Sin embargo, el diagnstico diferencial del dolor torcic o es extenso y debemos considerar ms posibilidades como los dolores de origen mecnico o el espasmo esofgico (cuyos sntomas tambin se alivian con los nitritos).
P085 (MIR 99-00) Algoritmo diagnstico del dolor torcico cardaco

P041

MIR 1999-2000F

La angina de pecho estable es una enfermedad muy frecuente y muy preguntada en el MIR, por lo que es impor tante conocer cul es su abordaje clnico. La sospecha diagnstica se basa en la clnica (molestias pr ecordiales de tipo opresivo, de duracin entre 1 y 5 minut os, con posible irr adiacin a hombro izquier do, cuello, mandbula o hipogastrio) y en los fac tores de riesgo (antecedentes familiares, diabetes, tabaquismo, hipertensin, hiperlipemia), dado que la explor acin suele ser normal, as como los dat os de laboratorio. La alteracin ECG ms especfica de angina es el desc enso del ST que acompaa a la clnica de angina y se normaliza despus;sin embargo, no aparece en todos los pacientes. La prueba diagnstica ms usada par a el diagnstic o de car diopata isqumica es el test de esfuer zo. En ella se r egistra la clnica, la pr esin arterial y la fr ecuencia car daca, mientras el pacient e r ealiza un ejer cicio progresivamente ms intenso. Se considera la prueba positiva cuando aparece lo siguiente: - Clnicamente positiva: si surge dolor sugestivo de angina. - Elctricamente positiva: si aparece descenso de ST >1 mm.

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Desgloses

Cardiologa
Se consideran factores de riesgo de mal pronstico varios parmetros de los cuales los ms significativ os son: - Incapacidad para realizar un ejercicio de 5 METS. - Test positivo acompaado de descenso de la t ensin arterial o de la frecuencia cardaca con el ejercicio. - Resultado positivo muy precoz. - Presencia de alteraciones en ms de cinco derivaciones. - Persistencia pr olongada del dolor o de las alt eraciones del EC G, ms de cinco minutos tras la finalizacin del esfuerzo. El miocardio hibernado (respuesta 5) es un miocardio sometido a isquemia crnica c on flujo suficient e par a mant enerse viable , pero insuficient e par a que pueda c ontraerse c on normalidad . Se puede r econocer por PET , que muestra una zona viable pero no perfundida, o por captacin precoz o tarda de talio 201 en zonas que no se contraen en la ecocardiografa. Otro mtodo diagnstico muy til es la administr acin de dobutamina a dosis bajas c on visin ecocardiogrfica,en la que se pueden apreciar cmo zonas no contrctiles de miocardio se convierten en contrctiles (estas zonas seran viables). La sensibilidad de la prueba es, como trmino medio, de un 75%, de modo que un resultado negativo no excluye enfermedad coronaria, pero reduce la probabilidad de enfermedad severa (tres vasos o tronco de la coronaria izquierda). Sin embar go, la inf ormacin r ecogida se puede ampliar c on imgenes de la per fusin miocrdica tras administrar talio 201 o t ecnecio 99.Las imgenes se toman inmediatamente y a las cuatro horas de finalizar el ejercicio. Normalmente, el trazado se distribuye de modo homogneo. La isquemia se muestr a c omo un def ecto de distribucin. Un infar to, tanto antiguo como reciente, provoca un defecto fijo, es decir, presente tras ejercicio y a las cuatro horas (respuestas 1, 2, 4 falsas).La angina desencadena un defecto reversible de distribucin (respuesta 3 verdadera, la prueba demuestra una zona isqumica en el r ea de distribucin de la ar teria descendente anterior que, por tanto, estara afectada).
P041 (MIR 99-00F) Estudio de per fusin miocrdica con tecnecio 99

Otra utilidad de las pruebas de car diologa nuclear es en pacient es que no pueden realizar el t est de esfuer zo convencional (por vasculopata perifrica, lesin de msculo esqueltico, etc.). En ellos se hace una prueba de esfuerzo farmacolgica,mimetizando el efecto del ejercicio con dipiridamol o adenosina. La isquemia se determina por los defectos de captacin del istopo. La prueba final en el estudio es la coronariografa, que estar indicada en los pacientes en los que se demuestr e isquemia gr ave en las pruebas no invasivas, y determinar la posible utilidad de las opciones de tr atamiento agresivo (ciruga o ACTP). En la pregunta 37, MIR 06-07, puedes ver un completo resumen del manejo adecuado de la cardiopata isqumica.

P045

MIR 1999-2000F

El dolor torcico es un sntoma que se puede gestar en gr an cantidad de procesos, por lo que tiene un diagnstico diferencial muy amplio. Por esto, es necesario tener un par de ideas claras. Ante un dolor torcico agudo reciente, el primer paso es valorar si hay signos de shock o de fallo r espiratorio asociados, ya que de ser as, nuestra prioridad es instaurar un tratamiento urgente de sostn. El siguiente paso es int entar descar tar procesos que amenac en la vida , como infar to de miocar dio (IAM), diseccin ar tica o embolismo pulmonar. Para eso, el primer paso ha de ser la r ealizacin de una hist oria clnica que permita iniciar una orientacin sindrmica. La mejor prueba para valorar el diagnstico de IAM es la realizacin de un electrocardiograma de urgencia. Si el ECG muestra ondas Q pat olgicas o elevaciones del segmento ST en dos o ms derivaciones, que no sucediesen ant es, la pr obabilidad de enc ontrarnos ant e un IAM es del 75%. La depresin del segmento ST de ms de 1 mm o la inversin de la onda T en dos o ms deriv aciones, de aparicin r eciente, se une a un riesgo de pr esencia de IAM del 20%. De modo que la aparicin de cualquier a de est os signos debe llevar a la sospecha inmediata de un cuadro coronario agudo. En pacientes con elevacin del ST, el alto riesgo asociado de oclusin coronaria debe llev ar a intentar r eperfusin ur gente, salvo que ha ya c ontraindicaciones. En el resto de pacientes, el tratamiento se har como si nos encontrsemos ante una angina inestable. En pacientes con dolor torcico sugerente de coronariopata sin alteraciones electrocardiogrficas, se debe hacer observacin peridica con ECG y enzimas cardacas durante 6 a 12 horas. Una vez hecho esto, se hacen otras exploraciones cardacas para valorar la posibilidad de isquemia c oronaria, como un ECG de esfuerzo o un estudio isotpico.

Desgloses

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Cardiologa
La sospecha de diseccin artica puede verse reforzada por los datos de la r adiografa de tr ax, mostrndose una dilatacin de la r az ar tica. La prueba de eleccin par a c onfirmar el diagnstic o es la ec ocardiografa transesofgica. onda T y, a veces, incluso bloqueos de rama o trastornos del ritmo. No olvides que en la angina v ariante de Prinzmetal (vasoespstica) ocurre una elevacin del ST , al contrario de lo que ocurre en el resto de las anginas. La sospecha de embolia pulmonar debe llev ar a la r ealizacin de una gammagrafa de perfusin pulmonar. La clave del caso clnico que se nos comenta en esta pregunta est en que, aunque el cuadr o que ofr ece el pacient e se asocia c on alta fr ecuencia a oclusin coronaria, la certeza diagnstica no es c ompleta. Esta posibilidad est cuantificada en un 75%, ya que, como se indica en las r espuestas 1 y 3, hay diagnstic os alt ernativos posibles, as que se deber hac er un seguimiento cercano de la evolucin del ECG y de los niveles de CPK y CPKMB. Sin embargo, esta posibilidad es tan alta que justifica la indicacin de intentar revascularizacin coronaria. La exploracin fsica es, con fr ecuencia, normal, sobre t odo cuando ha pasado la crisis. Durante la misma puede aparecer palidez,diaforesis, hipertensin arterial y taquicardia. La auscultacin cardaca puede ser normal,pero a menudo se ausculta un cuarto ruido. Con menor frecuencia, aparece un soplo sistlico de insuficiencia mitr al (por disfuncin tr ansitoria del msculo papilar), un t ercer ruido o un desdoblamiento paradjico del segundo ruido.Todos estos signos remiten al desaparecer el dolor.

P047 MIR

1998-1999F

P056

MIR 1999-2000F

Mediante la prueba de esfuer zo o er gometra se int enta relacionar la aparicin de sntomas (dolor precordial, disnea,...) y/o signos (depresin del ST, disminucin de la TA,...) de isquemia miocrdica con la realizacin de ejercicio. Cuando se interpreta el resultado de la ergometra habra que valorar en primer lugar la probabilidad de que el enfermo padezca una enfermedad coronaria, es decir, la probabilidad previa a la prueba. As, un resultado positivo orienta sobr e que la pr obabilidad de padec er enf ermedad c oronaria es mucho mayor si se realiza en un varn mayor de 50 aos que presenta dolor anginoso tpico que si se realiza en mujeres premenopusicas sin factores de riesgo car diovascular. Igualmente, la posibilidad de un r esultado positiv o aumenta c onforme las lesiones c oronarias son ms sev eras, tal y c omo se comenta en la pregunta del examen. En conjunto, la ergometra presenta un porcentaje de r esultados falsos positiv os o falsos negativ os alr ededor del 15% (por tanto la respuesta 4 es falsa,ya que la especificidad de la prueba en pacientes sin coronariopata es muy superior al 30-40%). La sensibilidad global de la prueba es del 75%,por lo que un resultado negativo no excluye una enfermedad coronaria, aunque reduce notablemente la posibilidad de una enfermedad de tres vasos o del tronco principal de la coronaria izquierda. Las principales c ontraindicaciones de esta tcnica las enc ontrars en la siguiente tabla.
P047 (MIR 98-99F) Contraindicaciones absolutas y relativas de la ergometra

Existen dos tcnicas fundamentales de revascularizacin mecnica de las arterias c oronarias en la car diopata isqumica: la angioplastia c oronaria transluminal per cutnea (A CTP) y la deriv acin c oronaria quirr gica (bypass). Las indicaciones de la primera se centran en la angina estable o inestable secundaria a est enosis pr oximales de uno , dos o incluso tr es vasos, as como en la dilatacin de puentes coronarios quirrgicos de safena o mamaria int erna est enosados. La deriv acin quirr gica se ac onseja particularmente en enf ermedad del tr onco principal izquier do, lesin de tres v asos c on funcin v entricular disminuida y est enosis de dos v asos, siendo uno de ellos la DA, junto con mala fraccin de eyeccin. Ambas tienen sus limitaciones: La mortalidad de ambas es similar <1%. Desaparece la clnica en el 85-90% de los casos tr atados con ACTP y en el 85% con bypass, recurriendo en el 25% a los seis meses en el primer caso y 10-20% en el primer ao c on el segundo procedimiento. Existe un 3% de riesgo de IAM perioperatorio con la A CTP y un 510% con el bypass. La ACTP frecuentemente conlleva un cierto grado de diseccin local de la par ed ar terial, que puede llegar a la oclusin por espasmo o trombosis, haciendo necesaria una nueva ACTP de urgencia o incluso ciruga de derivacin coronaria en un 3% de los casos . No se describen A CV o TEP como complicaciones de ninguno de los dos procedimientos, si bien la utilizacin de la ciruga puede asociarse a dficits neurolgicos en relacin con el uso de circulacin extracorprea.

P029 MIR

1998-1999

La angina se define como el dolor, opresin o malestar, por lo general torcico, atribuible a una isquemia miocrdica transitoria. Es un concepto clnico. El ECG basal (durante el r eposo y en ausencia de dolor) es normal, y puede mostr ar signos de infar to antiguo , depresin del segment o ST o cambios isqumicos de la onda T. Por el contrario, durante la crisis de dolor el ECG es de gr an utilidad. En este momento es fr ecuente la aparicin de una depresin del segmento ST, cambios en el v oltaje y polaridad de la

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Desgloses

Cardiologa
P049 MIR 1998-1999F
El dolor torcico es una causa genrica de consulta, as que es muy conveniente conocer bien sus mltiples etiologas y las peculiaridades del dolor segn sean stas . Ante todo, has de r ecordar que hay poca r elacin entre la int ensidad del dolor y la gr avedad del pr oceso, luego hay que v alorar otros datos. Las principales causas que debes conocer de dolor torcico son: Isquemia miocrdica: en este caso, el dolor es por disminucin del aporte de oxgeno al miocardio. La etiologa suele ser at erosclerosis de las ar terias epicrdicas, pero tambin la estenosis artica o la miocar diopata hiper trfica (aumentan la demanda de oxgeno). No olvides dos cuadros: - Angina de pecho: se r efiere c omo opresin localizada en el pecho, pero existen formas atpicas (dolor sordo, quemante, molestias, dificultad par a r espirar,...). No lo desencadena la t os, ni los movimientos respiratorios y s el ejer cicio, las comidas pesadas, el estrs psquico, etc. Se localiza en la r egin retroesternal y puede irradiarse (rara vez aparece slo ah) a regin interescapular, brazos, hombros, dientes o abdomen. El reposo y la nitr oglicerina sublingual lo alivian. - IAM: muy parecido al anterior, pero no se alivia rpidamente con el reposo ni con los vasodilatadores coronarios. Pericarditis: la hoja visc eral del pericar dio es insensible al dolor y la parietal tambin, a ex cepcin de la por cin inf erior, que tr ansmite la inflamacin dolor osa a tr avs de los ner vios frnic os. La pericar ditis infecciosa induce inflamacin de la pleur a adyacente, lo cual parece ser la causa ms relevante del dolor de este cuadro. Otros procesos pericrdicos (taponamient o, derrame asociado a la IRC) no duelen, o duelen poco, por no inducir esa inflamacin pleural. Otros datos del dolor tpico de la pericarditis los puedes repasar en el comentario de la pregunta 50 de este mismo MIR.
P049 (98-99F) Diagnstico diferencial del dolor torcico

Diseccin de aorta: dolor por irritacin de t erminaciones nerviosas sensitivas de la adv enticia. Se localiza en el c entro del tr ax o en la espalda y no se modifica con cambios posturales ni respiratorios. Embolia pulmonar: se origina por distensin de la arteria pulmonar secundaria a la hiper tensin pulmonar y por irritacin de la pleur a adyacente al rea pulmonar infartada. Si es masiva se percibe a nivel retroesternal. Enfermedades pulmonares (neumonas, etc.): dolor pleurtico por distensin de la pleura parietal inflamada. Se desencadena por la tos y la inspiracin. Suele ser breve, agudo, como una cuchillada. Gastrointestinales: el r eflujo gastr oesofgico (dolor epigstric o o retroesternal una hor a tr as las c omidas y que se alivia c on anticidos), la colecistitis aguda (tambin a v eces epigstrico o r etroesternal, una hora tras las comidas), la pancreatitis aguda,... Neuromusculoesquelticas: discopata cervical,artropatas de hombro o columna, bursitis subacromial, tendinitis del supraespinoso, espasmos musculares, sndrome del estr echo t orcico superior , costocondritis (incluyendo el sndr ome de Tietze, con signos inflamat orios super ficiales), etc. La exploracin del dolor a la c ompresin o mo vilizacin de la zona orienta sobre estas etiologas. Recuerda tambin el zst er, con sus tpicas vesculas, que pueden aparecer das despus del dolor. Emocionales: se suele referir como opresin sorda o, a veces, como un dolor de gran intensidad. A menudo se percibe a nivel retroesternal, y si hay hiper ventilacin asociada (por ejemplo , una crisis de ansiedad), puede inducir alt eraciones en la r epolarizacin car daca, haciendo, a veces, muy compleja su diferenciacin de la isquemia cardaca.

Como r esumen, fjate en el esquema de apr oximacin al pacient e c on dolor torcico en la parte inferior de la pgina. Las pruebas complementarias son de gran utilidad en el diagnstic o diferencial de un pacient e con dolor t orcico, segn sea la sospecha: radiologa, ECG, ecocardiografa, TC, angiografa, pHmetra y manometra esofgicas, medicina nuclear,... Para terminar, un dato curioso: estudios epidemiolgicos sugieren que no hay mayor incidencia de dolor t orcico en pacientes con prolapso de vlvula mitral que en individuos sin esa v alvulopata, en contra de lo que tradicionalmente se ha venido aceptando.

Desgloses

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Cardiologa
P060 MIR 1998-1999F P105 MIR 1997-1998
En los pacient es con angina estable se sugier e la r evascularizacin (quirrgica o percutnea) cuando presentan angina no controlable con tratamiento mdico ptimo (dos o ms frmac os de primer a lnea) y/o int erfiera con la vida del paciente, pudiendo demostrarse una lesin significativa de un v aso coronario que comprometa a un r ea moderada con evidencia objetiv a de isquemia (prueba de esfuer zo,...). Algunos pacient es asintomticos con isquemia de un territorio extenso pueden ser revascularizados. En las lesiones de un vaso, la angioplastia percutnea (ACTP) es la primera opcin. Reduce eficazmente la angina, aunque todava no ha demostrado su impacto sobre la super vivencia. Desaparece la angina en el 90% de los enfermos, aunque el 5% sufre reestenosis a los seis meses si se implanta un stent recubierto (25% si no lo estn, y hasta el 45% si se r ealiza angioplastia con baln). En esta pregunta no se nos habla del vaso afectado ni de las pruebas de isquemia. De las expuestas, la primera es la ms indicada. A favor de ella est, igualmente, la edad joven (45 aos), puesto que al ser una enfermedad degenerativa tender a progresar y seguramente a necesitar nueva revascularizacin. En la pregunta 40, MIR 01-02, encontrars una ilustracin acerca de la tcnica de la ACTP Actualmente, son candidatos indiscutibles a ciruga de deriv acin coronaria ( bypass) los enf ermos c on est enosis significativ a (ms del 50%) del tronco comn de la coronaria izquierda. La mejora en la super vivencia tras la ciruga slo ha sido demostr ada en estos casos: Enfermedad del tronco. Enfermedad multivaso, siendo uno de ellos la desc endente anterior proximal. Enfermedad de tres vasos con FE disminuida. No olvides que se indicar r evascularizacin solamente en caso de que el miocardio sea an viable (miocar dio hibernado); no obstant e, si ya es necrtico, sera intil. Para hacer esta dif erenciacin se r ecurre a pruebas de cardiologa nuclear como el talio con reinyeccin. Los dos tipos de vasos ms empleados son los de v ena safena y de ar teria mamaria interna, siendo con sta mucho menor la incidencia de obstruccin del injer to, de modo que el empleo de mamaria se ha gener alizado. Est par ticularmente indicada par a la r evascularizacin de la ar teria descendente anterior. Salvo estas dir ectrices, en el r esto de casos de af ectacin en la c oronariografa susceptible de tratamiento agresivo, la tendencia actual es a realizar angioplastia c oronaria tr ansluminal per cutnea (A CTP). Sus indicaciones fundamentales son, por tanto, las siguientes: Pacientes sintomticos que no se controlan con tratamiento mdico adecuado y estenosis proximales de uno o dos vasos, e incluso enfermedad de tres vasos en casos seleccionados. Para dilatar estenosis en los injer tos de safena o mamaria interna de los pacientes que padec en angina r ecurrente tras la deriv acin quirrgica.

P062

MIR 1998-1999F

El factor ms r elevante para la super vivencia a lar go plazo de los enf ermos sometidos a r evascularizacin miocrdica quirrgica es el injer to de ar teria mamaria interna a la c oronaria descendente anterior cuando sta muestr a estenosis. Los otros injertos presentan menos impac to sobre la mor talidad. La supervivencia global de los enfermos est en torno al 75% a los diez aos. En la pregunta 49, MIR 01-02, encontrars una ilustracin con varios tipos de injerto aortocoronario. En cuanto a territorios afectados, la estenosis significativa del tronco coronario izquierdo (>50%) c ompromete a dos t erritorios arteriales (descendente anterior y circunfleja), es decir, la mayora del ventrculo izquierdo. Por eso, se sugiere la ciruga, incluso en pacient es asintomticos, demostrndose una supervivencia ma yor que c on tr atamiento mdic o o angioplastia (al igual que en la enfermedad de tres vasos con disfuncin ventricular). De los injer tos empleados, se ha vist o que la permeabilidad es ma yor en los injer tos ar teriales que en los v enosos. Los injer tos de v ena saf ena se ocluyen un 10% en el primer mes y un 10% adicional en el primer ao . Luego continan ocluyndose permaneciendo slo permeables a los diez aos el 65%. El cierre durante el primer ao suele deberse a tr ombosis; los siguientes, a pr oliferacin de la ntima. Su permeabilidad es ma yor en el territorio de la desc endente anterior. Los injertos de ar teria mamaria permanecen permeables entre el 90-95% a los diez aos . La clnica de angina reaparece en el 10% de los enf ermos al ao y en el 60% a los diez aos. No se disminuye la incidencia de IAM aunque st os suelen ser de mejor pronstico. Un 5% presenta IAM perioperatorio.

P114 MIR

1997-1998

Las principales c ontraindicaciones par a el empleo de los betabloqueantes son: broncoespasmo (asma, EPOC), ICC descompensada, bradicardia, fatiga, trastornos del sueo, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, psoriasis, fenmeno de Raynaud y diabetes mellitus (enmascaran la clnica adrenrgica de la hipoglucemia, aunque pueden emplearse si la indicacin lo justifica, haciendo hincapi al enf ermo en est e hecho). Este paciente muestra clnica tpica de angina estable . La actuacin debe ser la que pr opone el esquema de la pr egunta 37, MIR 06-07, donde puedes v er un c ompleto r esumen del manejo adecuado de la car diopata isqumica. Al tratarse de un pacient e asmtico, y adems hiper colesterolmico, est contraindicado el uso del pr opranolol y sera de eleccin el empleo de nitritos, a los que se podran aadir calcioantagonistas del tipo del verapamilo o diltiacem si fuese necesario.

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Desgloses

Cardiologa
Respecto a los antagonistas del calcio , recuerda que se pueden dividir en dos grandes familias: las dihidropiridinas (nifedipino, nimodipino,...) y los no dihidropiridnicos (verapamil, diltiacem). El lmite de riesgos/beneficios se establec e en fracciones de eyeccin por debajo del 30%, especialmente debajo del 20%. En cuanto a su empleo en la angina de pecho , el nifedipino y r elacionados producen una significativa vasodilatacin perifrica con la aparicin de taquicar dia r efleja, que sera c ontraproducente en un pacient e c on angina, pues aumentara la demanda de o xgeno del miocar dio, por lo que est contraindicado su uso como monoterapia. Sin embargo, la asociacin con betabloqueantes (bradicardizantes e inotrpic os negativos) es muy til, al pot enciar sus ef ectos antianginosos y c ontrarrestar los efectos adversos. Sin embargo, el verapamil y el diltiac em no pr oducen este efecto de taquicardia y r educen por s mismos la demanda de o xgeno, dado que son inotrpicos negativos. Esto contraindica su uso en asociacin con otr os frmac os depr esores de la funcin miocr dica (betabloqueantes). En estos casos, la ciruga es til si nos encontramos ante un miocardio aturdido o hibernado, que se beneficiar de la revascularizacin. Nos orienta en este sentido, la clnica de predominio anginoso y algunas pruebas que son capaces de transmitirnos la situacin funcional del miocardio: La ecografa de estrs c on dobutamina (pasando el miocar dio aturdido a contrctil durante la realizacin de la prueba). La gammagrafa con talio (captan las zonas no contrctiles). La tomografa de emisin de positrones (metabolismo alto en zonas hipoperfundidas). Si el miocar dio no es viable o exist en c ontraindicaciones, la nica salida posible es el trasplante cardaco.

P126 MIR

1997-1998 P033

Infarto de miocardio no complicado

T11

En general, los pacientes afectos de cardiopata isqumica con buena funcin ventricular tienen un mejor pronstico con tratamiento mdico. Se ha de reservar la ciruga para ms adelante por el riesgo de reestenosis, excepto en la enfermedad de tronco principal izquierdo y en las lesiones de tres vasos con isquemia inducida, en donde la ciruga aumenta la super vivencia (ver pregunta 105, MIR 97-98). Cuando el v entrculo se encuentr a deprimido , el tr atamiento quirr gico ofrece mejor super vivencia y mejor c ontrol de los snt omas que el tr atamiento mdico o la ACTP. En el esquema siguient e vemos la super vivencia a lo lar go del tiempo de ambos tr atamientos en pacient es c on funcin v entricular izquier da normal (superior), moderadamente afectada (inferior izquierda) y severamente afectada (inferior derecha), respectivamente.
P126 (MIR 97-98) Super vivencia a lo lar go del tiempo de los distin tos tratamientos de la cardiopata isqumica

MIR 2008-2009

Una pregunta que, ms que c onocimientos profundos, lo que exige es un alto nivel de atencin. Ya superada la fase aguda del infar to agudo de miocardio, la prevencin secundaria debe ir encaminada a E VITAR el remodelado ventricular (respuesta 4 correcta). Recuerda que, para ello, se administran IECAs, que han demostr ado reducir la mor talidad tras un infar to agudo de miocardio. Su efecto es especialmente beneficioso en pacientes de alto riesgo, aunque en r ealidad pueden administr arse en t odos los casos . Lo que hacen es frenar el remodelado adverso que se produce en el ventrculo tras el infarto.

P028 MIR

2007-2008

En un infarto agudo de miocardio, los frmacos fibrinolticos han demostrado una mejora de la super vivencia, disminuyendo el tamao de la z ona infartada y , por tant o, limitando la disfuncin v entricular secundaria (r espuestas 1, 3 y 4 correctas). Lgicamente, para alcanzar este beneficio, deben aplicarse mientr as exista miocar dio viable . Aunque est e int ervalo puede variar, se habla de las primeras seis horas como lmite para alcanzar un beneficio mximo y es posible su uso hasta doc e horas (respuesta 5 correcta). Existen arritmias especficamente relacionadas con el uso de est os frmacos, como el ritmo idio ventricular acelerado (RIVA), que debe ser ent endido como un signo de reperfusin y, por tanto, de buen pronstico. No obstante, estos frmacos han demostrado disminuir la incidencia de arritmias ventriculares malignas, por lo que la respuesta 2 asimismo sera verdadera y, as pues, esta pregunta sera anulable.

P029 MIR

2007-2008

Los tr ombolticos son un grupo farmac olgico fundamental en el infar to agudo de miocar dio. Sobre ellos, debes saber que r educen el tamao del rea infar tada y han demostr ado una mejor a en la super vivencia, una menor incidencia de fallo de bomba y de las arritmias v entriculares malig-

Desgloses

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Cardiologa
nas.Tanto en el TNK como en otros fibrinolticos, el mecanismo de accin es siempre el mismo: estimulan la conversin del plasmingeno en plasmina, degradndose entonces la red de fibrina (de ah su nombr e, fibrinolticos).

P028

MIR 2005-2006

P032 MIR

2007-2008
omtico

Pregunta fcil per o impugnable debido a que exist en v arias opciones vlidas. La actitud propuesta ante un sndrome coronario agudo con elevacin del ST es la t erapia de reperfusin como opcin ms especfica, y por eso fue la respuesta que el M inisterio dio c omo vlida. Como terapia de r eperfusin se entiende tant o los pr ocedimientos farmacolgicos como el int ervencionista (ACTP o bypass). De todas formas, esta pregunta sera impugnable porque la opcin 1, monitorizacin electrocardiogrfica, y la opcin 2, seguimiento de marcadores de dao miocrdico, tambin son pertinentes en un pacient e c on sndr ome c oronario agudo independient emente de si existe o no elev acin del ST. Lo que pasa es que el M inisterio entendi como opcin ms adecuada la 5, o terapia de r eperfusin, porque su indicacin es el SCA con elevacin del ST, en contraposicin al SCA sin elevacin del ST donde no est indicado . En la siguient e figura puedes estudiar el manejo del sndr ome coronario agudo.
P028 (MIR 05-06) Manejo del sndr ome coronario agudo (SCA)

Actualmente, se c onsideran indicaciones del desfibrilador aut implantable:

Prevencin secundaria Pacientes que se personan, en ausencia de una causa tr atable, con: Parada cardaca causada por TV o FV. TV sostenida espontnea que causa sncope o compromiso hemodinmico significativo. TV sostenida sin sncope ni parada cardaca, con FE reducida (<0,35) y clase NYHA II o III. Prevencin primaria Pacientes c on ant ecedentes de infar to y c on t odas las car actersticas siguientes: TV no sostenida en el Holter. TV inducible en el estudio elec trofisiolgico. FE <35% y clase funcional II o III. Pacientes con antecedentes de cardiopata familiar con alto riesgo de muerte sbita Sndrome del QT largo. Miocardiopata hipertrfica. Sndrome de Brugada. Displasia arritmognica ventricular derecha. Tras la ciruga reparadora de una Tetraloga de Fallot.

Con respecto a la opcin 3, debes recordar que, en el contexto de un IAM, las arritmias v entriculares que tienen lugar dur ante las primer as 24-48 horas no se relacionan con un peor pronstico a largo plazo, por lo que no sera indicacin de DAI. Sin embargo, s lo sera en un paciente con un IAM antiguo (respuesta 4 correcta).

P036 MIR

2006-2007

Esta pr egunta es bastant e car acterstica. Nos muestr a un pacient e c on infarto agudo de miocar dio, por lo que pr ecisar hospitalizacin. El diagnstico de IAM se hace de la siguiente manera, exigiendo: Elevacin de tr oponinas, acompaada de , al menos , uno de los siguientes criterios: - Dolor de caractersticas compatibles con etiologa isqumica. - Cambios en el ECG compatibles con isquemia aguda. - Desarrollo de nuevas ondas Q. - Intervencin coronaria (por ejemplo, angioplastia). El paciente de la pr egunta rene el crit erio enzimtico y el clnic o, por lo que podra ser diagnosticado de IAM, siendo innegable la nec esidad de ingreso.

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Desgloses

Cardiologa
P028 MIR 2004-2005
Se trata de un infarto agudo de miocardio tratado con trombolticos. A las dos hor as, sufre otr o episodio, con r eascenso del ST en V2, V3 y V4. Esto sugiere que se ha pr oducido una r eoclusin. En est e caso, lo que habra que hac er par a diagnosticarlo es una angiogr afa c oronaria, pudiendo solucionar al mismo tiempo el pr oblema mediant e una angioplastia del vaso, ya que los trombolticos no han sido eficaces (recuerda que la angioplastia se considera ms eficaz que la fibrinolisis). Dolor de caractersticas isqumicas. ECG compatible con isquemia aguda (ascenso o descenso del ST ). Desarrollo de nuevas ondas Q. Intervencin coronaria.

P212 MIR

2003-2004

Pregunta muy difcil del tema de traumatismos torcicos. Nos ofrecen un paciente en shock en el postoperatorio tras un politraumatismo. El patrn de pr esiones, con PCP alta y PV alta, nos dice que es un shock cardiognico en pr obable relacin con contusin miocrdica y c on disfuncin aguda de VI. En este contexto el tr atamiento sera c on drogas vasoactivas e inotrpicas positiv as (nor adrenalina ms dobutamina, que tiene efecto beta-2 agonista, respuesta 5), oxigenoterapia y diurticos para disminuir la PCP. La r espuesta falsa sera la opcin 3, pues la infusin de volumen empeorara la situacin. De todas formas, por los datos clnicos que nos apor tan no podemos descartar en un politraumatizado la existencia de un taponamiento pericrdico, situacin en la que los diurtic os estaran contraindicados.

Las maniobras teraputicas como el alivio del dolor con anticidos, a pesar de que pueden sugerir pat ologa gastroesofgica tanto en varones como en mujeres, no excluiran la isquemia miocrdica (opciones 1 y 2 falsas).Del mismo modo, la reproduccin del dolor a la pr esin sobre el trax sugiere patologa osteomuscular, pero tampoco excluye el diagnstic o (opcin 5 falsa). La ausencia de mejora del dolor con NTG no slo no excluye el diagnstico de isquemia, sino que puede estar sugiriendo ev olucin a lesin/infarto (opcin 3 falsa). Por consiguiente, el diagnstico diferencial de la cardiopata isqumica ha de incluir al menos una determinacin de enzimas cardacas especficas.

P046 MIR

2000-2001

Ante un caso de dolor t orcico opr esivo y sudor acin en una persona con factores de riesgo cardiovascular (diabtico, fumador), es imperativo sospechar una etiologa de origen isqumic o. Igualmente, la dur acin prolongada del dolor (llevar 30 minutos) y el hecho de que no haya cedido c on el r eposo, orientan hacia un posible infar to de miocar dio. As pues, no par ece muy prudent e en viar al pacient e a casa (r espuesta 3 incorrecta). Sin embargo, al ser la CPK normal y no detectarse cambios significativos en el EC G, no se puede asegur ar el diagnstic o de IAM, por lo que en est e momento no se debe plantear iniciar un tratamiento con fibrinolticos (respuesta 4 incorrecta). De hecho, lo ms razonable parece observar la evolucin del ECG y de las enzimas cardacas, para detectar posibles cambios de forma precoz, y en funcin de ellos , decidir la ac titud teraputica a seguir (respuesta 2 correcta). Con relacin a las respuestas que nos presentan, la gammagrafa pulmonar es la tcnica de eleccin a r ealizar ante la sospecha de embolismo pulmonar. En principio, no hemos de sospechar esta pat ologa, a pesar de que pueda motiv ar dolor t orcico de tipo pleurtic o (r espuesta 1 incorrecta). Tampoco parece que la actitud ms adecuada sea solicitar una endoscopia digestiva alta pues, aunque la esofagitis es un cuadr o que puede originar un dolor semejant e al de la isquemia car daca, no es una pat ologa que requiera un diagnstico de urgencia (respuesta 5 incorrecta). Repasa en la tabla de la pgina siguient e los principales cuadros de diagnstico diferencial del dolor torcico.

P212 (MIR 03-04) Tratamiento bsico en funcin del grado de Forrester

P101

MIR 2002-2003

Pregunta de dificultad moder ada sobre el t ema ms pr eguntado de cardiologa: la cardiopata isqumica. La valoracin del dolor t orcico agudo en el ser vicio de ur gencias, para establecer o ex cluir el diagnstic o de isquemia miocr dica, no ha de estar determinada por la r espuesta a maniobr as teraputicas (opcin 4 correcta). Los criterios diagnsticos de la OMS par a el IAM r esiden en la elev acin y posterior cada de los niveles de enzimas cardacas especficas, acompaado de al menos uno de los siguient es:

P047 MIR

2000-2001

Esta pregunta muestra un paciente de edad avanzada con dolor torcico pr olongado de car actersticas isqumicas , acompaado de elev acin del segmento ST en las derivaciones izquierdas (I, a VL, V5, V6). Con estos dat os se puede establec er el diagnstic o de infar to agudo de miocardio.

Desgloses

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Cardiologa
P046 (MIR 00-01) Diagnstico diferencial del dolor torcico

P047 (MIR 00-01) Tratamiento del infarto agudo de miocardio

cularizacin. Para eso, actualmente, se dan dos opciones: la trombolisis y la ACPT primaria (r epasa sus car actersticas en la tabla adjunta). Ninguna opcin hace referencia a este ltimo procedimiento y, en atencin a lo cual, habra que centrarse en el tratamiento tromboltico (respuesta 5 incorrecta). Para responder la pregunta, hay que recordar que cuando el tr omboltico que se usa es el ac tivador tisular del plasmingeno , debe administr arse tambin heparina (respuesta 1 y 2 incorrectas). Adems, salvo contraindicacin expresa, todo paciente con IAM tiene que recibir aspirina, pues ha demostr ado disminuir la mor talidad tant o en la fase aguda del infarto como despus (respuesta 3 incorrecta y 4 correcta).

P047 MIR

2000-2001F

La elevacin del ST en el EC G, junto c on clnica c ompatible de IAM y una duracin del dolor menor de 12 horas,es indicacin de tratamiento de revas-

El rpido diagnstico y el traslado urgente al hospital ms cercano son requisitos bsicos de la buena asistencia prehospitalaria al infar to agudo de miocardio. Su adecuado cumplimient o depende del pr opio paciente y de su capacidad para ser consciente de la gravedad de la situacin y solicitar la ayuda opor tuna, as c omo del ent orno del pacient e (familiar es, personal mdico o paramdico) y su capacidad par a organizar el traslado inmediato, sin la menor dilacin. En trminos gener ales, la efectividad de la asist encia prehospitalaria aumenta a medida que lo hace la capacidad y disponibilidad del personal a cargo de la asistencia para proporcionar medidas de sopor te vital (reanimacin cardiopulmonar, desfibrilacin elctrica, ventilacin asistida) y suministrar frmacos (especialmente por va intravenosa).

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Desgloses

Cardiologa
El esquema de la pr egunta 28, MIR 05-06, muestra la rutina asist encial a seguir en el IAM. Como primera medida se propone la administracin de: 1. Cloruro mrfico para calmar el dolor (3 mg por va intr avenosa que se pueden repetir si es necesario). 2. Nitritos por va sublingual, para combatir la isquemia e indirectamente aliviar el dolor (siempr e que la tensin arterial sistlica sea superior a 90 mmHg). Atropina por va intr avenosa (0,5 mg), si exist e br adicardia asociada a hipotensin o manifestaciones vagales. cido acetilsaliclico por va oral o intravenosa (200-500 mg). Se administra de forma rutinaria si no existe contraindicacin absoluta ( ulcus activo). Oxigenoterapia, que proporcionada de forma rutinaria, ayuda a combatir la hipoxia secundaria a la analgesia intensa (depresin respiratoria) y/o disfuncin ventricular izquierda. Canalizar dos vas perifricas que permitan la administracin de medicacin y las ex tracciones nec esarias par a las det erminaciones analticas . Deben evitarse las punciones ar teriales y la canalizacin de vas c entrales, ante la posibilidad de realizar tratamiento fibrinoltico. El tr atamiento tr omboltico pr ehospitalario exige disponer de personal entr enado y c on la infr aestructura adecuada. Por otr o lado , el beneficio aadido de la tr ombolisis pr ehospitalaria fr ente a la hospitalaria es pequeo, segn algunos estudios llevados a cabo en muchos centros. Los antiarrtmicos no se ac onsejan de rutina en la fase aguda del IAM no complicado. Nos encontramos ante un dolor t orcico que la pacient e sufri hac e tres das y que dur cuatr o horas. La analtica de la pacient e en este momento mostrar nicamente elevacin de troponina T y de LDH. Como la troponina T es la enzima car daca ms especfica del c orazn, sta es la respuesta correcta.

P098 MIR

1999-2000

Frente a un paciente con clnica compatible con un IAM,se han de evaluar el ECG y las enzimas car dacas con el fin de establec er el diagnstico (con dos de tres, clnica, ECG y enzimas, es suficiente). Las enzimas cardacas que tienen mayor utilidad en la clnica son: Mioglobina: la ms precoz, aunque es poco especfica. CPK: es un marcador muy sensible y especfico (sobre todo la isoenzima MB). Sus niv eles tar dan 6-8 hor as en empezar a elev arse y se normalizan a las 24-72 h. Troponinas T e I: actualmente, son los marcadores de necrosis cardaca ms sensibles y especfic os, por lo que son la det erminacin de referencia para el diagnstico de dao car daco. Se elevan a las 4-6 hor as del IAM, pero permanec en elev ados dur ante muchos das, por lo que asimismo son el mar cador de r eferencia par a el diagnstico de un IAM evolucionado. La CPK es una enzima muy empleada, as que se deben c onocer bien sus limitaciones. Ante una elevacin de CPK plasmtica, se deben descartar otr as pat ologas que tambin podran ser r esponsables de la misma: Causas cardacas: - Cateterismo cardaco. - Cardioversin elctrica. - Ciruga cardaca (respuesta 3). - Pericarditis. - Miocarditis. Causas musculares: - Traumatismos. - Inyeccin intramuscular (respuesta 1). - Distrofias. - Miopatas (respuesta 4). - Polimiositis. Otras causas: - Hipotiroidismo. - Ictus. - Neoplasias malignas (pueden elevar la MB). - Ciruga. Las taquicardias (respuesta 5) pueden,en algunos casos, dificultar la interpretacin del ECG, pero no provocan elevacin de la CPK.

P055 MIR

2000-2001F

Para contestar adecuadamente esta pr egunta, debemos recordar las alt eraciones enzimaticas tpicas que se pr oducen en el IAM, y que estn reflejados en la siguiente tabla.

P055 (MIR 00-01F) Evolucin enzimtica en el IAM

P050 MIR

1999-2000F

Un patrn de dolor retroesternal acompaado de cortejo vegetativo debe llevar al mdico de urgencias a descartar, de modo prioritario, una patolo-

Desgloses

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Cardiologa
ga coronaria, y ms si el pacient e tiene factores de riesgo cardiovascular como la edad y el hbito de fumar tabaco.
P052 (MIR 99-00F) Frmacos y morbilidad en el IAM

Del resto de inf ormacin que nos da el caso clnic o podemos sacar que , dado que el dolor dura dos horas, hay que pensar antes en un infarto que en angina (que tpicament e dur a de cinc o a diez minut os). Adems, la taquicardia, el galope y los cr epitantes en bases sugier en inestabilidad hemodinmica, que an no es sev era (en tal caso hablaramos de hipotensin o edema agudo de pulmn). Ante la sospecha clnica de IAM est indicado hac er de modo inmediato un ECG y determinacin de enzimas cardacas. El ECG es sumamente caracterstico de infar to de miocardio, con ondas Q pat olgicas y elevacin del ST en derivaciones II, III y aVF, lo que localiza el infarto en cara inferior del corazn (si se elevara en V1 a V3 hablaramos de infarto anterior, que sera muy ex tenso si se af ecta V4; si se elev a en I, aVL, V5 y V6 t endramos un infarto lateral). La elevacin de la CPK tambin habla de pat ologa cardaca. Aunque no se ha hecho la det erminacin de las enzimas especficas CPK-MB, el contexto clnico hace pensar que muy probablemente la elevacin de la CPK sea de causa car daca y, en este caso, no estara justificado solicitarla c omo c onfirmacin diagnstica, ya que ha y dat os suficient es como par a estar indicado el tr atamiento r evascularizante (tr ombolisis o angioplastia urgentes) con la clnica y el ECG. Por tanto, el caso clnico justifica el diagnstico de infarto inferior (respuesta 4). Con respecto al resto de las opciones: El ECG descarta las respuestas 1 y 2, ya que, aunque el cuadro clnico sera idntico, las alteraciones del ECG estaran en V1-V4. La pericarditis conllevara un ECG con afectacin difusa, no tan localizada en un t erritorio coronario concreto y, asimismo, no justifica la aparicin de ondas Q (respuesta 3 falsa). El cuadro que cuentan no es tpic o de diseccin ar tica, que producira alt eraciones en otr os t erritorios v asculares. Cuando la diseccin afecta a los orificios de las c oronarias, el paciente suele mostrar infar tos masiv os gener almente fulminant es. En est e tipo de disecciones proximales es frecuente la afectacin de la vlvula artica.

P018 MIR

1998-1999

Generalmente, el IAM sin onda Q no es transmural, aunque como ha habido necrosis se genera una elevacin de las enzimas sricas (CPK MB , LDH, GOT). La angina postinfarto y el reinfarto son ms usuales en el infar to sin onda Q que en el infar to con Q, pues aqul tiene ms miocardio en riesgo (y en at encin a lo cual ms miocar dio susc eptible de salvarse o de morirse). Aquellas pruebas de esfuer zo negativas en las que no se alcanza la frecuencia cardaca pretendida (85% de la frecuencia mxima para la edad y sexo), se consideran no concluyentes (en primer lugar se hara una er gometra, y en caso de que sta no fuer a resolutiva, se realizaran otras pruebas como la gammagrafa de perfusin miocrdica con talio-201 o la ec ografa de estrs). Si tenemos en cuenta que en el ec ocardiograma la fr accin de eyeccin se encuentra deprimida (40%), y que es una pacient e de alto riesgo (por la insuficiencia cardaca que presenta y por la alta posibilidad de recidiva de angina), se sugiere la realizacin de una coronariografa inmediata. La pregunta 28, MIR 05-06, muestra el esquema teraputico ante la sospecha de un IAM.

P020 MIR

1998-1999

P052 MIR

1999-2000F

El manejo clnic o de un pacient e tr as sufrir un infar to de miocar dio (IAM) se c entra en la v aloracin del riesgo de aparicin de r einfarto o muerte, as como en la utilizacin de medidas de pr evencin secundaria del infarto. La valoracin del riesgo se hace mediante la realizacin de una prueba de esfuerzo. Este test se puede hacer antes del alta,con esfuerzos submximos, o a las 4-6 semanas del infar to, con esfuerzos mximos. La aparicin de angina c on esfuer zos bajos o de arritmias v entriculares c on el ejercicio seala a pacientes de alto riesgo, que deben someterse a cateterismo cardaco. En pacientes de bajo riesgo, se ha de emplear el tratamiento con algunos frmacos, puesto que se ha demostrado que reducen la morbimortalidad:

sta es una de esas tpicas preguntas MIR, en las que tras leer una amplia y farr agosa explicacin sobr e snt omas, signos, exploraciones,... nos encontramos con una simple y directa pregunta final. En este caso, dicha pregunta se c oncreta ms o menos en decidir qu medida t eraputica es prioritaria en el c entro de salud ant es de tr asladar al pacient e a un hospital. El International Study on Infarct Survival 2 (estudio ISIS 2) demostr de una manera definitiv a que la administr acin de AAS dentro de las primer as horas del infar to reduce la mor talidad en un 20%. Por consiguiente, tan pronto como sospeches el diagnstico de infarto, has de dar una dosis de al menos 160 mg de AAS, excepto cuando el paciente sea alrgico (en este caso se da ticlopidina) y/o exista un sangr ado activo. Dado que el paciente presenta una leve insuficiencia cardaca por fallo del VI (crepitantes en ambas bases , 4R) e hipot ensin ar terial, no sera aconsejable administr ar betabloqueantes, al menos hasta que no se haya hecho un estudio ms exhaustiv o en el hospital. Los expansores plasmticos estn indicados cuando la presin capilar pulmonar (PCP)

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Desgloses

Cardiologa
es menor de 20 mmHg, y la digitalizacin se indica en casos de IC con fibrilacin auricular y no es, por tanto, prioritaria en este paciente.

P232 MIR

1998-1999

ste es un buen momento para hacer un repaso del tratamiento del infarto agudo de miocardio (IAM): ACTP primaria: estriba en la repermeabilizacin de la arteria coranaria r esponsable del IAM que est t eniendo lugar y , actualmente, se considera la opcin ms eficaz, por encima de la fibrinolisis . Est siempre indicada, si est disponible. Trombolisis: reduce el tamao del IAM, mejora la super vivencia y disminuye las complicaciones, siempre que no hayan pasado ms de 12 h desde el c omienzo de los snt omas. Est indicado siempr e que no est disponible la ACTP y no haya contraindicaciones. Morfina: alivia el dolor. Nitroglicerina: se emplea si hay insuficiencia cardaca o HTA,pues acarrea vasodilatacin coronaria, aumentando de este modo el aporte de oxgeno. Adems, reduce el trabajo cardaco, al producir vasodilatacin venosa. Recuerda que, en determinadas situaciones, est contraindicada (IAM del ventrculo derecho, hipotensin arterial y glaucoma). Heparina: en caso de trombo intraventricular con alto riesgo embolgeno, sospecha de TEP, si hay FA adems del IAM,si hay insuficiencia cardaca grave o IAM anterior extenso y si se ha administr ado rtPA o TNK como trombolisis. Evidentemente, estar contraindicada en caso de sangrado activo. AAS: reduce la tasa de r einfarto y mejor a la super vivencia en los pacientes con IAM,por lo que debe administrarse lo ms precozmente posible, incluso ambulatoriamente. En casos de alergia se dar clopidogrel. En los casos que se ha ya r ealizado A CTP se pr opondr la doble antiagregacin con ambos frmacos durante un ao, siempre que no haya riesgo de sangrado agudo. Betabloqueantes: disminuyen la mor talidad intr ahospitalaria, el tamao del infar to, el riesgo de fibrilacin v entricular y el riesgo de rotura del tabique del v entrculo izquier do. Se deben administr ar siempre que no ha ya insuficiencia cardaca (Killip III-IV ) o cualquiera de las contraindicaciones de los betabloqueantes. IECAs: su efecto en la reduccin de la mor talidad en el IAM es aditivo al producido por los betabloqueant es, y es especialmente til en pacientes de alt o riesgo (IAM ant erior o c on disfuncin v entricular severa). Est siempre indicado, excepto contraindicaciones. Diurticos: si existe ICC, de manera cuidadosa, pues pueden agravar la hipotensin si se disminuye mucho la volemia. Una vez superada la fase aguda, el paciente seguir tratamiento con: AAS (salvo las contraindicaciones antes referidas): date cuenta de la importancia de la aspirina, que se usa tant o en la fase aguda c omo posteriormente, produciendo una reduccin de la mortalidad muy similar a la c onseguida c on fibrinoltic os. La dosis empleada es de 125-300 mg (muy inf erior a la empleada c on fines analgsic os, antipirticos o antiinflamatorios) de por vida. Betabloqueantes: en t odos los casos (ex cepto c ontraindicacin), especialmente si queda isquemia r esidual o insuficiencia ventricular izquierda, su uso ha demostrado reducir en un 15% la mortalidad.

IECAs: estos frmacos han demostrado mejorar el remodelado cardaco y pr oducen una reduccin de la mor talidad, que se suma a la obtenida por aspirina y betabloqueantes. Estatinas: aunque no se ofr ece esta r espuesta, recuerda que estos frmac os tambin han demostr ado r educir la mor talidad aun cuando no ha ya hiper colesterolemia. Actan r educiendo el contenido lipdico de la placa de at eroma, estabilizndola, y disminuyendo de est e modo la pr obabilidad de un nuev o ev ento coronario. Es deseable c onseguir unos niv eles de c olesterol total <200 mg/dl y de LDL <100 mg/dl, incluso <70 mg/dl en pacientes de alto riesgo. Eplerrenona: es un antagonista de los r eceptores de aldost erona que se usa en pacientes con FEVI <40% que tengan DM o IC sintomtica, siempre y cuando la cr eatinina srica sea igual o inf erior a 2,5 mg/dl y la concentracin de potasio igual o inferior a 5 mEq/l.

En definitiva, de los frmac os que se nos ofr ecen, los nicos que NO han demostrado reducir la mor talidad son los antagonistas del calcio . Los de tipo dihidr opiridnico (nif edipina), incluso, procuran un aument o de la mortalidad por ocasionar taquicardas.

Complicaciones del infarto

T12

P030 MIR

2007-2008

Este caso c orresponde a una taquicar dia regular de QRS ancho (>0,12 s). En estos casos, lo primero que debes pensar es que se tr ate de una taquicar dia ventricular, pues es lo ms frecuente (piensa mal y acertars).Si adems, como es el caso, el paciente ha tenido IAM previo, es casi seguro que se trata de una TV.No obstante,en ocasiones las taquicardias supraventriculares,como el flutter o la taquicardia auricular,pueden conducirse a los ventrculos con bloqueo de rama (conduccin aberrante), en cuyo caso el QRS sera ancho. Para la distincin de estas dos posibilidades , existen muchos y c omplejos algoritmos.En general,basta fijarse en la presencia o ausencia de disociacin AV, lo que bastara para diferenciarlo. En la taquicardia ventricular, encontraramos disociacin AV con ondas a can irregulares en el pulso venoso, con ondas P disociadas de los QRS en el EC G o bien la pr esencia de latidos de captura o fusin (de QRS estrecho) en medio de la taquicardia.Esto ltimo es patognomnico de TV. No obstante, a veces la taquicardia es tal que oculta las ondas P . En este caso,una opcin es bloquear el NA V con adenosina o ATP (cuyo efecto slo dura unos segundos) y podremos verlas fcilmente. No olvides que est c ontraindicado el uso de v erapamil par a hac er est e diagnstico diferencial, puesto que si se lo pones a una TV (el verapamil es muy inotropo negativo) puede acarr ear colapso circulatorio. Una vez que ests seguro de que es una taquicar dia supraventricular, podras usarlo, si la fraccin de eyeccin es normal.

P026 MIR

2006-2007

Pregunta de cierta dificultad sobre las indicaciones del desfibrilador. Cuando el paciente tiene alt o riesgo de muer te sbita (miocar diopata hipertrfica,

Desgloses

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Cardiologa
paciente con fibrilacin ventricular por cardiopata isqumica), se aconsejara su implantacin. En cambio , carece de sentido su implantacin en un paciente con infarto AGUDO. En el momento agudo, lo que se hara es tratar la arritmia, y la implantacin de est e instrumento se hace de forma diferida si est indicado (opcin 2). Las opciones 4 y 5 tambin implican un ma yor riesgo de muerte sbita, por los antecedentes que describen. La opcin menos probable es la 2, el TEP, que es una patologa trombtica, puesto que la estr eptoquinasa, como cualquier tr omboltico, hace muy improbable que se formen trombos tan slo seis horas despus de haberla administrado.Todo lo contrario ocurre con la opcin 5 (hemorragia cerebral), que es una complicacin conocida de estos frmacos. Las opciones 1, 3 y 4 son tambin posibles puest o que son complicaciones mecnicas del IAM que pueden cursar con hipotensin y obnubilacin.

P033 MIR

2006-2007

Pregunta interesante sobre las complicaciones del infarto agudo de miocardio. Lo habitual en esta enf ermedad es que el ST se elev e durante la fase aguda, descendiendo despus. En este caso, nos encontramos con un paciente cuyo segmento ST permanec e elevado seis meses despus del infarto. Este signo es muy tpic o del aneurisma v entricular. En la explor acin fsica, sera de esperar un doble impulso v entricular, que tambin es caracterstico. La prueba confirmatoria sera un ecocardiograma.

P041 MIR

2001-2002

Una vez ms preguntan sobre el IAM del ventrculo derecho y su manejo. Se trata de un IAM inf erior, por criterios clnicos (dolor retroesternal severo, en reposo,de larga duracin,con irradiacin a mandbula), por criterios electrocardiogrficos (aumento del ST en II, III y aVF) y por crit erios enzimticos (troponina muy elevada). En unas horas aparece una complicacin mecnica tpica del IAM inferior, el infarto del ventrculo derecho (que aparece en ms del 30%). El IAM del v entrculo derecho con repercusin clnica pr oduce signos de insuficiencia v entricular der echa gr ave (dist ensin v enosa yugular, signo de Kussmaul, hepatomegalia, etc.) con o sin hipotensin. Nos piden el tr atamiento ms adecuado: lquidos intravenosos (respuesta 1 correcta). Se necesita expansin de volumen para mantener una precarga adecuada del ventrculo derecho y conseguir una mejora de la funcin del ventrculo izquierdo, prestando especial atencin a la presin de enclavamiento pulmonar capilar y ar terial pulmonar. En ocasiones se nec esitan inotrpicos. Estn contraindicados los diurticos y la nitroglicerina, ya que disminuyen la precarga y as el gasto cardaco. La siguiente tabla muestra los distintos tipos de la clasificacin de Forrester de la insuficiencia cardaca y el tratamiento correspondiente a cada estadio.
P041 (MIR 01-02) Tratamiento bsico en funcin del grado de Forrester

P035 MIR

2006-2007

Pregunta absolutamente tpica del examen MIR,repetida varias veces en aos anteriores. La clnica que pr esenta sugier e insuficiencia car daca der echa: signo de Kussmaul, ingurgitacin yugular, hepatomegalia, El aumento del ST en II, III y aVF tambin orientan hacia un infar to inferior, es decir, que afecta preferentemente a ventrculo derecho. Date cuenta, asimismo, de la ausencia de crepitantes en la auscultacin pulmonar, aparte de que el pacient e no presenta disnea, lo que tambin orienta ms a infar to derecho que a izquierdo. Por otro lado, el sndrome de Dressler tarda semanas en aparecer; la rotura del msculo papilar dara lugar a c ongestin pulmonar y el RIVA raramente produce sntomas graves (lo cual lo hace improbable en este caso).

P027 MIR

2005-2006

Pregunta de nivel fcil y muy tpica ac erca de las c omplicaciones del IAM. Este tipo en f orma de caso clnic o, sobre las c omplicaciones del IAM, ha cado numerosas veces y es, de hecho, uno de los temas ms repetidos de la cardiologa en general. Se nos describe a un pacient e de 78 aos que sufr e una c omplicacin de su IAM al t ercer da de ingr eso. Como datos clnicos relevantes destacan una brusca pr dida de c onciencia, hipotensin sin pulso c on persistencia de complejos de QRS en el monitor. Con estos ltimos datos no podramos dudar ya porque lo que se nos est representando es la denominada disociacin elec tromecnica tpica de la r otura de par ed libr e miocr dica. Igualmente, los sntomas de hipotensin, cianosis e ingurgitacin yugular ya nos indican que el pacient e se est taponando: est pasando sangre al espacio pericrdico y est a tal presin que provoca el bajo gasto y congestin perifrica. Este caso es muy r epresentativo del taponamiento, as que memorzalo. En la tabla que apar ece en la siguient e pgina, se exponen las principales caractersticas de las complicaciones del IAM.

Segn sta, el IAM del VD corresponde a un tipo III, pero con el apor te de volumen se puede convertir en un Forrester tipo II.

P092 MIR

2002-2003

P048 MIR

2000-2001

Pregunta fcil en la que se nos plantea un caso clnico en el que tras efectuar una trombolisis aparece un cuadro de hipotensin severa y obnubilacin.

La tcnica de eleccin para detectar la presencia de trombos en las cavidades cardacas es el ecocardiograma, aumentando la sensibilidad con el eco transesofgico (respuesta 4 correcta).

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Desgloses

Cardiologa
P027 (MIR 05-06) Complicaciones del IAM

La TC y la RM, aunque tiles, no se consideran de eleccin porque no ofrecen v entajas c on r especto al ec ocardiograma y, adems, son ms lentas , caras e incmodas. La angiogr afa es una tcnica agr esiva que no tiene sentido utilizarla, pudindose realizar un diagnstico fiable con mtodos incruentos. La gammagrafa en cardiologa se usa principalmente para la deteccin de patologa isqumica y no para ver trombos intraventriculares.

va. Por ltimo, en el resto, no se encuentran enfermedades asociadas ningunas, aunque en ocasiones puede existir un patrn en EC G sugestivo de ella. La cardiopata isqumica est presente en ms del 80% de los individuos que fallecen de f orma sbita, en par ticular despus de los 35-40 aos . Dentro de estos pacientes se pueden distinguir dos grupos: Los que fallecen sbitamente en el contexto de un accidente coronario agudo. Los que pr esentan car diopata isqumica crnica (IAM antiguo) en los que la muer te sbita se da, a menudo, en ausencia de una crisis isqumica aguda evidente. Los mecanismos desencadenant es y la arritmia final, as como la pr evencin y tratamiento, son distintos en estos grupos.

P252 MIR

2000-2001

En alrededor del 90% de los casos la muer te sbita se presenta en pacientes con cardiopata. En un nmero pequeo de casos (<5%), acompaa a un proceso extracardaco grave como una hemorragia cerebral o digestiva masi-

Desgloses

71

Cardiologa
En nuestra pregunta se hara referencia al primer grupo de pacientes anteriormente citado. En los pacientes en los que la muer te sbita est en r elacin con un accidente coronario agudo, en general un IAM, la arritmia final ms c omn es la fibrilacin v entricular primaria no pr ecedida de taquicar dia ventricular (respuesta 2 correcta). En cambio, en el grupo de pacient es con cardiopata isqumica crnica que no se anuncia con IAM en el momento de muerte sbita, la arritmia final ms habitual es la taquicardia ventricular. En el caso de insuficiencia cardaca avanzada congestiva, el nmero de muertes sbitas asociadas a una bradicardia sinusal como suceso final es la ms frecuente. Aunque la mortalidad inmediata aumenta,la supervivencia a largo plazo es buena en los enfermos que sobreviven al alta hospitalaria despus de una fibrilacin v entricular primaria , es decir , la fibrilacin que es r espuesta primaria a la isquemia aguda y no se asocia a fac tores que predisponen, como la insuficiencia car daca congestiva, el shock, el bloqueo de rama o el aneurisma v entricular. Este dato contrasta llamativamente con el pr onstico desfavorable de los enf ermos c on fibrilacin ventricular secundaria a una insuficiencia grave de la bomba. ningn tr atamiento cur ativo (en cuy o caso, probablemente no deberan ingresar en una unidad coronaria). En el caso de la trombolisis no slo existen evidencias de su utilidad , aunque no definitivas, sino que la tr ombolisis intr avenosa ha demostr ado ser un tr atamiento c oste ef ectivo en los pacientes >75 aos. Los pacientes con contraindicaciones absolutas para el tratamiento tromboltico deben ser llev ados a la sala de hemodinmica par a int entar la reperfusin mediante angioplaslia. En los centros con disponibilidad continua y alta experiencia, la angioplaslia primaria podra ser el tr atamiento de eleccin en los pacientes de ms edad con IAM.Son necesarios estudios aleatorizados prospectivos comparando angioplaslia primaria y tr ombolisis en los enfermos mayores de 75 aos.

P017 MIR

1998-1999

P050 MIR

2000-2001F

En esta pregunta, tipo caso clnico, se nos describen las manif estaciones y el trazado elec trocardiogrfico de un infarto inferior con afectacin del ventrculo derecho. Si partimos del ECG, nos encontramos con una elev acin del segmento ST en las derivaciones II, III y aVF (cambios tpicos de la localizacin inferior), as como en V3R y V4R (correspondientes a las pr ecordiales der echas). Recuerda que el infar to del VD apar ece en ms del 30% de los infartos inferiores. Desde el punt o de vista clnic o, nuestro pacient e pr esenta: hipotensin (90/50 mmHg), taquicardia (98 lpm) y signos de insuficiencia cardaca derecha (aumento de la presin venosa yugular y signo de K ussmaul). El signo de Kussmaul radica en un aument o de la pr esin venosa central con la inspiracin. Tambin puede personarse en la pericar ditis constrictiva, miocardiopata r estrictiva y en el taponamient o car daco, aunque en este ltimo es mucho ms tpic o el pulso par adjico. Asimismo, la auscultacin pulmonar ha de ser limpia. Para corregir la hipotensin se suministran abundantes lquidos por va i.v. y, en algunos casos, frmacos inotropos. Los antiagregantes plaquetarios y los analgsicos forman par te del tr atamiento bsico de cualquier infar to. Sin embar go, los diurticos, los vasodilatadores c omo la nitr oglicerina y los opiceos no se ac onsejan. Los diurticos disminuyen la v olemia y los dos ltimos pr oducen una int ensa vasodilatacin venosa. Por eso, haran caer el gasto cardaco y an ms la tensin arterial. Fjate que , aunque t e hubiesen sur gido dudas c on el taponamient o por rotura car daca, que tiene una clnica similar , la r espuesta habra sido la misma, pues aqu tambin hay que administrar lquidos intravenosos para mantener el gasto cardaco, adems de practicar una pericardiotoma.

Esta pregunta ha sido anulada debido a que caben dos posibles soluciones: El tamao del primer infar to en el anciano es menor que en el jo ven (respuesta 1 falsa) debido a que el anciano muestr a mayor grado de aterosclerosis, que produce ligera isquemia de forma mantenida, por lo que desarrolla colaterales que permiten disminuir la extensin del infarto. La trombolisis salva cuantitativamente ms vidas de ancianos debido a que el infar to es ms fr ecuente en ellos que en jv enes, pero si comparamos aisladament e los r esultados pr oducidos tr as la administracin de trombolticos, el beneficio obtenido en un sujeto joven es mayor que en un anciano (respuesta 5 falsa). Veamos algunas diferencias entre el IAM en pacient es jvenes y ancianos. La incidencia del IAM sin onda Q aumenta c on la edad, hasta ser tan usuales los IAM c on onda Q c omo sin onda Q en los pacient es >75 aos (r espuesta 2). La primera causa de muer te en el IAM es el shock cardiognico, cuya incidencia en la poblacin anciana es apr oximadamente del 20%, mucho mayor que en pacientes jvenes. La incidencia del shock cardiognico en el IAM aumenta con la edad, al igual que la letalidad. Las complicaciones mecnicas son la segunda causa ms fr ecuente de muer te en el IAM. Su incidencia aumenta pr ogresivamente con la edad hasta alcanzar un mximo en la octava dcada de vida y luego disminuyen. La incidencia en los pacientes de 75 aos es prxima al 10%.La ms frecuente es la rotura de pared libre (con muerte en disociacin electromecnica), ms asociada a infar tos anteriores o laterales. Las roturas del septo interventricular y del msculo papilar son ms fr ecuentes en los infar tos inf eriores. Todas ellas son casi ex clusivas de infar tos c on onda Q. Los pacient es >75 aos con IAM de menos de 12 hor as de ev olucin deben r ecibir algn tipo de terapia de r eperfusin, salvo que no sean c onsiderados candidat os par a

P021 MIR

1998-1999

Este caso clnico nos describe un sndrome de Dressler: fiebre (hasta 40C), dolor precordial de tipo pleurtic o, roce y derr ame pericrdico (aumento del ndice cardiotorcico) junto con derrame pleural bilateral. Como ves, se trata de una inflamacin de pleura y pericardio. El sndrome de Dr essler se encuadra dentro de lo que ho y se c onsidera sndrome postlesin c ardaca. Aparece en div ersas cir cunstancias que tie-

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Desgloses

Cardiologa
P021 (MIR 98-99) Diagnstico diferencial del dolor torcico

nen en comn la lesin previa del pericardio, como ocurre tras ciruga cardaca (sndr ome postpericar diotoma), herida por arma blanca, etc. Raramente apar ece tr as un infar to de miocar dio (sndr ome de Dr essler propiamente dicho). El sndr ome de Dr essler debe dif erenciarse de la pericar ditis fibrinosa aguda que se asocia al infarto agudo de miocardio. El primero aparece 1-2 semanas tras el infar to, mientras que la segunda lo hac e en los primer os cuatro das. El tratamiento del sndrome de Dressler es el mismo que el de las pericarditis idioptica y postinfar to: salicilatos. En casos r efractarios pueden ser necesarios los glucocorticoides. Las recidivas son usuales y a veces incapacitan. Por ltimo, en el esquema de la parte superior de la pgina te presentamos el diagnstic o diferencial del dolor t orcico que debes hac er ante todo paciente que se presente como en este caso.

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1998-1999F

Aproximadamente un tercio de los infartos posteroinferiores del VI se asocian a infar to del VD. Se car acteriza por signos de insuficiencia car daca derecha c on ingur gitacin yugular, hepatomegalia, signo de K ussmaul,... con o sin hipot ensin (la hipot ensin se debe a la insuficiencia car daca derecha antergrada, que dificulta el llenado del VI). Para su diagnstico es primordial registrar las precordiales derechas, sobre todo V4R, en las que se observa el ascenso del ST. En el cateterismo del corazn derecho se observa un patrn hemodinmico similar al del taponamient o car daco y la pericar ditis c onstrictiva. Recuerda que en el tratamiento es esencial la administracin de lquidos.

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1998-1999F

P023 MIR

1998-1999

La bradicardia sinusal es muy frecuente durante las primeras horas postinfarto, con una incidencia del 30-40%. Slo es nec esario tratarla cuando pr oduce ac tividad v entricular ec tpica significativ a o trastorno hemodinmico. Nuestro pacient e pr esenta hipot ensin ar terial c on cifras de 80/50, probablemente debida a una frecuencia cardaca baja. En estos casos se debe administrar atropina i.v., pues se considera el frmaco ms til para acelerar la frecuencia cardaca. La bradicardia persistente (menos de 40 lpm),a pesar de la atropina, puede requerir la colocacin de un marcapasos. Ten en cuenta que la morfina y la nitroglicerina, frmacos empleados en el tratamiento del infarto agudo, pueden generar bradicardia e hipotensin, que suelen revertir fcilmente con atropina. Podramos haber elegido la 1 opcin (administr acin de suer o salino) pensando en un infar to de v entrculo der echo, pero el que no ocurr an cambios elec trocardiogrficos ni enzimtic os nos hac e descar tar esta opcin.

En el contexto del IAM no complicado no existe lugar para la indicacin de atropina. Sin embargo, su uso puede ser nec esario ante las siguient es circunstancias: 1. Bradicardia e hipot ensin tr ansitoria inicial, caracterstica del IAM inferior. 2. Bradicardia e hipotensin reactiva a la administracin de nitroglicerina, morfina o fibrinolticos. 3. Nuseas y vmitos asociados a la administracin de morfina. En nuestr o caso t enemos dos indicaciones clar as: un IAM inf erior, que puede cursar con hipotensin y bradicardia; junto con la administracin de nitroglicerina, que acta como vasodilatador coronario y sistmico, siendo uno de sus pr oblemas la hipot ensin, que puede c onvertirse en sev era si se produce en el seno de un IAM inf erior. El verapamil es un vasodilatador y un bradicardizante (bloquea el nodo A V);por tanto, disminuira el gasto cardaco y empeorara su estado hemodinmico. La digoxina, la lidocana y el pr opranolol son frmacos antiarrtmicos que, entre sus mltiples acciones , bloquean el nodo A V. Como puedes c om-

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Cardiologa
prender, por muy inotrpica positiva que sea la digoxina, si le disminuimos la frecuencia cardaca a est e paciente que ya de por s est br adicrdico, empeoraramos su estado hemodinmico.

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1997-1998

Recuerda las c omplicaciones mecnicas del infar to agudo de miocar dio ms significativas: Rotura de par ed libr e: suele manif estarse en la primer a semana post-IAM. Es ms comn en mujeres hipertensas que sufren infartos transmurales del VI. La sangre sale a la cavidad pericrdica y se gesta un taponamient o car daco, que suele pr oducir la muer te salv o en algunos casos en que se forma un trombo que impide que la sangre siga fluyendo. Tratamiento: pericardiocentesis y abundantes lquidos i.v. hasta la ciruga c orrectora (con parches). Hay que hac er el diagnstico diferencial con el infarto del ventrculo derecho. Comunicacin interventricular (CIV): suele ocurrir entre las 48 y 72 horas post-IAM. Se localiza principalment e en el sept o anterior (recuerda que los 2/3 anteriores del tabique se irrigan por la descendente anterior, rama de la coronaria izquierda, y sta es la arteria que con ms frecuencia se afecta en eI IAM). Se ocasiona un soplo sistlico en el borde esternal izquierdo y clnica de ICC por cortocircuito de izquierda a derecha. Tratamiento quirrgico. Insuficiencia mitral (IM): suele aparecer en los primer os das postIAM, generalmente tr ansitoria debida a isquemia de los msculos papilares, que produce su disfuncin, aunque a veces se genera una autntica r otura del msculo si la isquemia es sev era, siendo est o ms usual en el msculo papilar post erior (porque recibe vascularizacin de una sola arteria, la coronaria derecha, mientras que el anterior la recibe de las dos ramas de la coronaria izquierda, es decir, la circunfleja y la descendente anterior). Con menos frecuencia se produce por alteracin del tamao o la c ontractilidad, por la formacin de un aneurisma en el ventrculo izquierdo. La IM suele ser lev e y pasajer a y no r equiere tr atamiento quirr gico; sin embargo, en casos gr aves con rotura del msculo papilar ha y que hac er correccin quirr gica inmediata. El diagnstic o dif erencial c on la CIV lo puedes ver en esta tabla.
P125 (MIR 97-98) Diagnstico diferencial del soplo sistlico post-IAM

Aneurisma ventricular: aparece en el 12-15% de los pacient es que sobreviven a la lesin aguda. Su localizacin ms habitual es en el mbito apical y puede medir de 1 a 8 cm. En el ECG es tpica la persistencia de un segment o ST elevado. Puede conllevar ICC, embolias arteriales y arritmias v entriculares. Slo r equieren tr atamiento quirrgico en estos casos sintomticos, pues no tienen riesgo de rotura. No lo confundas con el pseudoaneurisma, que s predispone a rotura cardaca y es siempr e quirrgico (se forma por la aparicin de un trombo que se organiza tras una rotura cardaca). IAM del VD: aparece en el 30% de los infartos inferiores y cursa con insuficiencia cardaca derecha.El tratamiento es el de la misma,y recuerda que requiere abundantes lquidos intravenosos cuando hay hipotensin.

Fiebre reumtica

T13

P093 MIR

1999-2000F

En el tratamiento de un pacient e c on fiebr e r eumtica aguda ha y dos medidas imprescindibles que se deben t omar: el tratamiento antiestreptoccico y el tratamiento de las manifestaciones clnicas de la enfermedad. El reposo es una medida adicional que se ac onseja slo dur ante la fase aguda. No es necesario que se haga un descanso absoluto en cama, pero s una reduccin de la actividad hasta que desaparezca la clnica inflamatoria. En el momento del diagnstico hay que tratar a todos los pacientes como si tuvieran infeccin por estreptococo del grupo A.El tratamiento de eleccin es penicilina V 500 mg dos v eces al da dur ante 10 das . Tambin se puede utilizar una inyeccin nica de penicilina benzatina, 1.200.000 unidades i.m., que a la v ez sir ve como tratamiento erradicador y c omo primera dosis del tratamiento pr ofilctico. En pacient es alr gicos a la penicilina se puede emplear eritromicina, 250 mg cuatro veces al da durante diez das. El tratamiento de la clnica de la fiebr e reumtica es sintomtico. La artritis se trata con salicilatos a dosis altas, que suelen ser muy eficaces y alivian la clnica en las primer as 12-24 hor as. Los corticoides no estn indicados para el tratamiento aislado de la artritis, y su uso en este campo estara restringido al fracaso del tratamiento con salicilatos. Los corticoides se proponen en el tratamiento de la carditis grave acompaada de insuficiencia cardaca congestiva moderada o grave. Cuando hay corea minor son tiles los sedantes del tipo del diazepam y el reposo absoluto. El tratamiento con salicilatos se mantiene de cuatro a seis semanas hasta la normalizacin de la clnica y los mar cadores de inflamacin; despus se debe retirar de modo gr adual para evitar un posible ef ecto rebote. En la monitorizacin del brote agudo se emplean los r eactantes de fase aguda, y en especial la VSG y la PCR. Los niveles de ASLO no son tiles para monitorizar el episodio, puesto que tardan en normalizarse seis meses (respuesta 3 correcta) independientemente de la ev olucin del brote inflamatorio (respuestas 1, 2, 4 y 5 falsas). En atencin a lo cual, tienen importancia nicamente como prueba de infeccin estafiloccica previa. Tras el tratamiento del episodio agudo habra que hacer profilaxis secundaria para pr evenir una post erior c olonizacin de la va ar ea alta por

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Cardiologa
estreptococos. Se utiliza una in yeccin intramuscular de 1.200.000 unidades de penicilina benzatina al mes . Son de segunda eleccin la eritr omicina y la sulfadiacina. La duracin del tratamiento profilctico ha de ser de al menos cinco aos, salvo en nios pequeos, en los que se debe prolongar hasta los 18 aos de edad . Tras una r ecidiva, la profilaxis se pr olongar al menos diez aos . En pacient es que ha yan padecido car ditis o mltiples brotes, la profilaxis secundaria no debe interrumpirse. casos de lar ga ev olucin, puede pr oducirse hiper tensin pulmonar y , secundariamente a sta, hipertrofia ventricular derecha, que es lo que justifica el hipervoltaje de la onda ren precordiales derechas que nos describen en esta pregunta, as como la desviacin del eje (respuesta 4 correcta). Recuerda que, aunque este caso nos describe una insuficiencia mitr al, el fenmeno descrito es ms frecuente en las estenosis.

P173 MIR

1997-1998

P213 MIR

2003-2004

La profilaxis primaria de la fiebre reumtica se basa en la mejora de las condiciones de vida, as como en el diagnstico y tratamiento precoces de las infecciones estreptoccicas farngeas. Para la profilaxis secundaria, es decir, la prevencin de recidivas en pacientes que ya han sufrido fiebre reumtica, se recomienda la inyeccin intramuscular mensual de 1,2 millones de unidades de penicilina G benzatina dur ante: Cinco aos despus del episodio agudo. En nios hasta los 18 aos de edad . Como alternativa puede emplearse sulfadiacina (1 g/da, va oral) o penicilina va oral (20.000 unidades/12 h). Existen varios factores que influyen en el riesgo de recidivas, como la edad, el clima, la profesin, la vivienda, la existencia de car diopatas y el tiempo transcurrido desde el episodio inicial. Los pacientes que sufrier on carditis en el primer episodio son ms pr oclives a v olverla a padec er en caso de recidiva. Si el riesgo de recidiva es alto, est indicado continuar con la profilaxis durante ms tiempo.

Pregunta fcil sobre el tema de valvulopatas. Es un caso clnico fcil de una mujer de 44 aos en el que nos dan el diagnstico de est enosis mitral. Igualmente, nos aportan datos caractersticos de que se encuentr a en fibrilacin auricular (ausencia de onda a en el pulso venoso y palpitaciones). La auscultacin cardaca tpica de la estenosis mitral (EM) es: primer tono fuerte por el cierre de la vlvula mitral fibrosada/calcificada, segundo tono normal o aumentado si existe HTP, chasquido de apertura (al abrirse la vlvula mitral fibrosada) que se sigue de soplo diastlico gr ave, como un r etumbo (se o ye mejor c on la campana) c on refuerzo pr esistlico debido a la c ontraccin auricular (r equiere ritmo sinusal). El arrastre presistlico no se halla en la fibrilacin auricular (r espuesta 4 falsa). La respuesta 2 es un dat o exploratorio tpico de la fibrilacin auricular; la intensidad del pulso vara en funcin del tiempo de distole (recuerda que en la FA el ritmo cardaco es arrtmico). En la siguient e figur a puedes r epasar las principales car actersticas de la auscultacin de la estenosis mitral.
P213 (MIR 03-04) Auscultacin de la estenosis mitral

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Valvulopatas. Generalidades

P026 MIR

2004-2005

La dilatacin NO ocurre en las insuficiencias valvulares agudas. No da tiempo; por esto, la opcin 1 es falsa. En cambio, ante una insuficiencia valvular crnica,s puede producirse este mecanismo de adaptacin (respuesta 2 correcta). La dilatacin de la aurcula izquier da no impide que la vlvula mitr al siga empeorando (respuesta 3 falsa). Lo que hace es que, durante un tiempo, ser poco sintomtica. Ms adelante, cuando este mecanismo de adaptacin se sobrepasa (por ejemplo, si entra en fibrilacin auricular), se descompensara.

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P027

Estenosis mitral

MIR 2008-2009

La insuficiencia mitral, cuando es crnica, permite que la aurcula izquierda se dilate. Durante un tiempo, esto evita la elevacin excesiva de la presin en aurcula izquier da y en el t erritorio venoso pulmonar. Sin embargo, en

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Cardiologa
P036 MIR 2001-2002
de otras valvulopatas asociadas, o un 3R cuando ha y insuficiencia mitr al severa, etc. Como viene siendo habitual, han preguntado por la ausencia de ondas a en el pulso venoso yugular en la fibrilacin auricular (respuesta 5 correcta). La onda a del pulso venoso se debe a la c ontraccin auricular. sta conlleva un aument o de la pr esin en la aurcula, que se tr ansmite retrgradamente a la cava superior, los troncos supraarticos y la yugular int erna. En la estenosis mitral en pacientes con ritmo sinusal e hipertensin pulmonar importante o estenosis tricspide asociada, el pulso venoso yugular muestra ondas a prominentes debidas a una enrgica sstole auricular derecha. No obstante, cuando existe fibrilacin auricular , la aurcula no se c ontrae eficazmente, desaparece la onda a y tambin el seno x (se debe a la relajacin de la aurcula,que favorece el retorno venoso, por lo que la vena yugular se vaca) y el pulso yugular slo manifiesta una expansin nica dur ante la sstole (onda c-v). Son hallazgos a la auscultacin en una est enosis mitral reumtica: Aumento de la intensidad del primer tono, al cerrarse las valvas de la mitral engrosadas (respuesta 1 incorrecta, ya que s est presente un primer tono fuerte). Cuando hay hipertensin pulmonar asociada, se genera un aumento del componente pulmonar del 2R y se r etrasa el cierre de la pulmonar, as que el segundo tono est ampliamente desdoblado (respuesta 2 incorrecta). Poco despus del 2R se produce el chasquido de apertura mitral (respuesta 4 inc orrecta). Es ms prximo al 2R cuant o ms sev era es la estenosis. Soplo diastlic o de llenado (r espuesta 3 inc orrecta) que apar ece despus del chasquido de aper tura. Si est en ritmo sinusal ha y refuerzo presistlico. La intensidad no est relacionada con la severidad de la estenosis pero s con la duracin, siendo holodiastlico cuando es grave. Los hallazgos auscultatorios que podemos encontrarnos en la insuficiencia artica son: La intensidad del componente artico del 2R puede estar disminuida. Puede haber un 3R y, menos frecuentemente, un 4R. Un soplo diastlico que comienza inmediatamente despus del 2R, en decrescendo, de baja frecuencia, ms intenso y ms largo cuanto ms grave sea la insuficiencia. Puede haber un soplo mesosistlic o por hiper aflujo en la vlvula artica. Puede haber un soplo mesodiastlico o presistlico por el choque de la vlvula mitr al anterior contra el chorr o regurgitante en casos de insuficiencia artica grave. Es el soplo de Austin-Flint. Puede haber otr os hallazgos , cuando ha y hiper tensin pulmonar, etc. Los dat os auscultat orios son ms llamativ os c on las maniobr as que incrementan la r egurgitacin ar tica, y menos c on aquellas que la disminuyen. No hay hallazgos que nos hagan pensar que nos enc ontramos ante una doble lesin mitral (3R, soplo sistlico apical,...). El mixoma auricular podra simular en la auscultacin una estenosis mitral, aunque ante este cuadro clnico lo primero que debemos pensar es en una estenosis mitral ms que en un mixoma. Los hallazgos auscultatorios ganaran en funcin de la posicin en la que explorsemos al pacient e, puesto que el mixoma producira una mayor o menor obstruccin al flujo sanguneo de Al a VI en funcin de su posicin espacial.

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2000-2001F

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2000-2001F

Para contestar esta pr egunta debemos r ecordar los hallazgos auscultat orios de algunas valvulopatas. En cuanto a la auscultacin, la estenosis mitral puede mostrar los siguientes hallazgos: Aumento de in tensidad del IR , aunque puede haber disminucin de la intensidad del mismo cuando la vlvula est calcificada o si hay insuficiencia mitral asociada. Aumento del componente pulmonar del 2R cuando hay hipertensin pulmonar. Chasquido de apertura de la mitral. Soplo diastlico que aparece despus del chasquido de aper tura. Cuando el pacient e est en ritmo sinusal, puede auscultarse un refuerzo presistlico del soplo. Puede haber otr os hallazgos auscultat orios, como un soplo diastlic o decreciente, de alta fr ecuencia, en el bor de esternal izquierdo, por insuficiencia pulmonar en pacient es c on hiper tensin pulmonar impor tante (soplo de Gr aham-Sleel), o un soplo de insuficiencia tricuspdea, o signos

Las indicaciones quirrgicas de las valvulopatas son un tema que frecuentemente cae en el MIR. Esta pregunta puede ser engaosa, pues tenemos una doble lesin mitral (esfenosis t-insuficiencia). Adems, nuestra paciente pr esenta snt omas que son r efractarios al tr atamiento mdic o, por lo que nuestra actitud debe ser ahora ms agresiva. Con la descripcin que nos dan de la anatoma de la vlvula y del aparato subvalvular, si la pacient e tuviese slo est enosis mitral nuestra eleccin sera la opcin 1 (valvuloplastia mitral con baln, ya que la anatoma es fa vorable), pero r ecuerda que dos c ontraindicaciones impor tantes para la r ealizacin de una v alvuloplastia mitral percutnea con catterbaln son la pr esencia de trombos en la aurcula izquier da y la r egurgitacin mitral significativa (respuesta 1 falsa). Por otro lado, las indicaciones y c ontraindicaciones de la c omisurotoma mitr al son las mismas prcticamente que las de la valvuloplastia mitral; asimismo, la comisuroloma mitr al est siendo desbancada por la v alvuloplastia (r espuesta 3 incorrecta). El momento para indicar un recambio valvular en las estenosis murales es tras la aparicin de snt omas con mala capacidad funcional y en los poc o sintomticos o asintomticos que presentan hipertensin pulmonar seve-

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Cardiologa
ra o insuficiencia car daca der echa (r espuestas 4 y 5 falsas , ya que no es necesario esperar ms) y en la insuficiencia mitr al con un grado ll-IV de la NYHA, a pesar del tr atamiento mdico y el det erioro de la funcin v entricular. Nuestra pacient e cumple est os r equisitos, por lo que la opcin correcta es la 2. En la siguiente figura te resumimos el manejo de la estenosis mitral.
P061 (MIR 00-01F) Algoritmo de tratamiento de la estenosis mitral

Clnica: aquellos pacientes sin car diopata de base r efieren palpitaciones. Sin embargo, en la estenosis mitral la FA suele ser responsable de exac erbaciones agudas de la disnea y puede c onducir al paciente a una situacin de edema agudo de pulmn (r espuesta 1 falsa).

P086 (MIR 99-00) Variacin de los tiempos de sstole y distole en funcin de la frecuencia cardaca

Aumento de incidencia de embolias sistmicas: las embolias son una complicacin usual de la estenosis mitral y se ven ms en aquellos pacientes en los que la EM se junta a fibrilacin auricular , en los de edad a vanzada y en los que exist e bajo gast o. La incidencia de embolias en pacientes con EM y FA es del 6% (respuesta 4 falsa).

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1999-2000

Las estenosis mitrales (EM) muy sintomticas (en estadios funcionales III y IV de la NYHA), o aquellas menos sintomticas pero con insuficiencia ventricular derecha, hipertensin pulmonar sev era o r ea valvular menor de 1 cm2, son susceptibles de tratamiento quirrgico para mejorar su pronstico. Existen varias tcnicas disponibles: la comisurotoma (valvulotoma) mitral abierta o cerrada, la valvuloplastia mitral percutnea con catter-baln y el recambio valvular con prtesis biolgica o mecnica. Las dos primeras son opciones de tratamiento conservador: Exigen una anatoma valvular favorable, con valvas flexibles no calcificadas, con fusin comisural predominante y sin insuficiencia mitr al importante ni graves lesiones del aparato subvalvular. Se c ontraindican ant e insuficiencia mitr al (IM) impor tante y ant e trombos en aurcula izquierda, por el riesgo de embolizacin dur ante el procedimiento. Son tcnicas paliativ as, ya que aunque mejor an sensiblement e la situacin clnica, no reparan la vlvula sino que aumentan su dimetro de aper tura, y un 60% sufr e r eestenosis en un perodo de diez aos por progresiva cicatrizacin y fibrosis valvular.

La aparicin de una fibrilacin auricular tiene c onsecuencias a v arios niveles (respuesta 2 cierta): Alteraciones hemodinmicas: - Los pacient es sin car diopata sub yacente tienen mnimas repercusiones en la hemodinmica. - Sin embar go, en aquellas patologas en las que ya exist e de base dificultad de llenado ventricular, sobre todo en la miocardiopata hipertrfica y en la estenosis mitral,la prdida de la contraccin auricular y el aumento de la frecuencia cardaca desencadenan un det erioro hemodinmic o impor tante. Cuando se produce una taquicardia, el corazn acorta predominantemente el tiempo de dist ole, con lo que el llenado v entricular se v e comprometido y el gasto cardaco disminuye (respuesta 3 falsa).

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Cardiologa
En los pacientes con IM considerable o vlvula muy distorsionada, con calcificacin y/o lesin del apar ato subvalvular importante, el procedimiento de eleccin es la sustitucin valvular. Un ltimo apunte: en la EM de larga evolucin es frecuente la aparicin de arritmias auriculares, especialmente la FA. sta es ms difcilment e reversible cuanto mayor tiempo de ev olucin y cuanto mayor sea el dimetro de la aurcula izquierda. En la pregunta 61, MIR 00-01F, te resumimos el manejo de la estenosis mitral.

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P028 MIR

1998-1999

Te remitimos a la pregunta 28 del este mismo ao (MIR 98-99),donde ya se comentaron cules eran las indicaciones y contraindicaciones de cada una de las tcnicas empleadas en el tr atamiento quirr gico de la est enosis mitral. Ahora vamos a repasar cules son las indicaciones de ciruga: Todas las est enosis mitrales sintomticas con mala capacidad funcional (grado III o IV de la NYHA). Las poco sintomticas con rea valvular menor de 1 cm 2, hipertensin pulmonar severa o insuficiencia cardaca derecha. Acurdate que se considera estenosis mitral severa cuando el rea valvular es inferior a 1 cm2, pero el factor determinante para indicar ciruga es el estado sintomtico y no el rea valvular aunque sta sea menor de la cifr a anterior.
P032 (MIR 98-99) Indicaciones de las prtesis v alvulares

Tienes ante ti la descripcin de la clnica y la auscultacin de la estenosis mitral. Su causa ms frecuente es la fiebre reumtica y su clnica se car acteriza por disnea, embolia y hemoptisis . Tambin ocasiona palpitaciones por que es muy habitual la aparicin de arritmias auricular es, entre ellas, la fibrilacin auricular. En la auscultacin es tpic o el aument o de int ensidad del primer ruido (siempre que la vlvula no est calcificada), el chasquido de apertura poco despus del segundo ruido (de menor int ensidad cuando la vlvula est calcificada o existe insuficiencia aadida) y un soplo diastlico.
P028 (MIR 98-99) Estenosis mitral: trombos en aurcula derecha

Debes tener en cuenta que la comisurotoma y la valvuloplastia son procedimientos paliativos que logr an que la est enosis r egrese a una fase anterior. Dado que la vlvula c ontinua siendo anormal y que persist e el flujo turbulento, se produce reestenosis en un 60% de los pacientes en un perodo aproximado de diez aos. A modo de r epaso, en la tabla ant erior t e pr esentamos las indicaciones generales sobre el uso de las prtesis biolgicas y mecnicas.

Existen diversas tcnicas quirrgicas: Valvuloplastia percutnea con catter-baln: est desbancando a la comisurotoma quirrgica y es una posibilidad cuando la anat oma valvular es favorable, entendiendo como tal que las valvas sean flexibles, poco calcificadas y c on escaso c ompromiso del apar ato subvalvular. Son c ontraindicaciones absolutas la r egurgitacin mitral significa tiva y la e xistencia de tr ombos en la aurcula izquierda. La sustitucin valvular se lleva a cabo cuando la valvuloplastia est contraindicada o cuando el cirujano c onsidere imposible mejor ar la funcin valvular por otros medios.

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1998-1999

Nuevamente tenemos un caso de estenosis mitral. La paciente de est e caso se encuentra sintomtica y ha desarrollado una hipertensin pulmonar (presin media ar terial pulmonar : 9-18 mmHg), situndose en clase funcional III de la NYHA. Recuerda brevemente la clasificacin funcional de la insuficiencia cardaca de la New York Heart Association (NYHA): Clase I: no ha y limitaciones . Aparece disnea c on esfuer zos importantes. Clase II: limitacin ligera de la ac tividad fsica. No hay sntomas en reposo. Clase III: limitacin notable de la actividad fsica.

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Cardiologa
Clase IV: incapacidad de llevar a cabo ninguna actividad en ausencia de sntomas, pudiendo estar presentes stos incluso en reposo. Volviendo al caso , la pacient e es candidata a tr atamiento quirr gico por tres motivos: Est sintomtica (grado III de la NYHA). Ha desarr ollado una HTP (aument o de pr esin r etrgrada hacia el sistema pulmonar). Asimismo, tiene una estenosis severa (rea valvular <1 cm 2). La actitud ms conveniente ante esta paciente es la realizacin de una valvuloplastia mitral percutnea con catter-baln, dado que tiene una anatoma valvular favorable, es decir, presenta unas valvas con velos flexibles con fusin c omisural, no calcificadas, adems de no pr esentar contraindicaciones absolutas , como seran la r egurgitacin mitr al significativ a y la presencia de trombos en la aurcula izquierda. estancia hospitalaria. Se realiza con uno o dos catteres por va vena femoral y tr anseptal (a tr avs del sept o int erauricular). Los pacient es idneos son aquellos con buena anatoma valvular: velos flexibles y fusin de comisuras, poco calcificadas y escasa lesin sub valvular. Esta anatoma se mide por ecocardiografa segn la escala de Wilkins, siendo ptimos los valores menores o iguales a ocho (de 16); si la puntuacin es ma yor de 12, no se debe intentar, salvo que est contraindicada la ciruga. Las contraindicaciones para la valvuloplastia son: Embolismo perifrico reciente. Evidencia de trombo fresco en aurcula derecha. Insuficiencia mitral moderada-severa. Calcificacin mitral masiva. Engrosamiento y fibrosis severa subvalvular. Deformidad severa torcica. Alteraciones graves de la coagulacin.

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1998-1999F

La est enosis mitr al es una enf ermedad tpica de mujer es y en nuestr o medio la ma yora de origen r eumtico. Como la est enosis artica, es bien tolerada durante aos hasta que comienza a dar clnica o muestras de fallo ventricular. Hablamos de severidad cuando el rea es <1 cm 2. Son candidatos a intervencin los pacientes con estenosis mitral severa sintomtica o est enosis moderada con sntomas graves. Se puede pr oponer tambin en aquellos enfermos con disfuncin ventricular o hipertensin pulmonar. Excepcionalmente, se puede realizar valvuloplastia en pacientes asintomticos con estenosis severa. Nuestra enferma est asintomtica y muestra una estenosis moderada, por lo que se ha de hac er una vigilancia peridica. Como norma (par ticularizando cada caso) se int erviene a los pacient es muy sintomticos o con signos de disfuncin ventricular.Para las estenosis,stas se suelen operar cuando son sev eras y dan snt omas (lo que suele ocurrir ant es del fallo ventricular). Las insuficiencias se suelen oper ar cuando son severas y muestran disfuncin ventricular (que puede ocurrir antes de dar clnica). En la pregunta 61, MIR 00-01F, te resumimos en un esquema el manejo de la estenosis mitral.

Es especialmente til en gestantes y en aquellos sujetos con patologa que contraindica la ciruga.

Insuficiencia mitral

T16

P208 MIR

2003-2004

Pregunta de dificultad media del t ema de valvulopatas.


P208 (MIR 03-04) Algoritmo de manejo de la insuficiencia mitr al

P127 MIR

1997-1998

Como en este caso, la estenosis mitral es ms frecuente en mujeres que en varones, y est producida en un por centaje mayoritario por la fiebre reumtica. El acmulo retrgrado de sangre debido al gradiente auriculoventricular que origina la est enosis mitr al gener a edema pulmonar y , como consecuencia, la clnica de disnea tpica. El tratamiento mecnico se ac onseja cuando exist en sntomas significativos (NYHA III-IV ) y estenosis mitral moderada o severa (rea <1 cm 2). En un principio , debe int entarse la v alvuloplastia mitr al per cutnea c on catter-baln en t odos los pacient es, dado que son menor es el c oste y la

La clnica del paciente orienta a una ICC en mala clase funcional,y la exploracin con soplo pansistlico en foco mitral sugiere IM, como se comprueba con el EC O. En atencin a ello , nos encontramos ante un pacient e con IM severa sintomtica por ICC y que, igualmente, manifiesta deterioro de la

Desgloses

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Cardiologa
fraccin de eyeccin del VI. As pues, tiene indicacin de ciruga v alvular, y siempre que sea posible, el tratamiento de eleccin es la reparacin valvular mitral (enunciado 2), y slo si esto no fuera posible, se realizar sustitucin valvular por vlvula protsica. En el esquema de la pgina ant erior, te presentamos el algoritmo teraputico de la insuficiencia mitral.

Estenosis artica

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P046 MIR

1998-1999F

P032

MIR 2008-2009

En esta pr egunta se describen v arios r asgos tpic os del pr olapso v alvular mitral, tambin denominado sndr ome de Barlo w. Afecta, generalmente, a mujeres jvenes y parece deberse a un trastorno en la sntesis del colgeno de tipo III que c onduce a una degener acin mixomatosa de la mitr al, sobre todo de su valva posterior. En ocasiones se asocia a alteraciones esquelticas tpicas de otros trastornos del colgeno (sndrome de Marfan,...) como paladar ojival, alteraciones torcicas (pectus excavatum,...) y de la columna dorsal. La mayora de los pacientes permanecen asintomticos, pero algunos presentan dolor precordial que, a veces, simula una angina de pecho (ver pregunta 49, MIR 98-99F). La insuficiencia mitral grave es poco frecuente, aunque el pr olapso v alvular mitr al es la causa ms habitual de insuficiencia mitral aislada gr ave. En ocasiones, puede acontecer episodios de snc ope en r elacin c on arritmias (gener almente ex trasstoles v entriculares). La muerte sbita es excepcional. La auscultacin car daca es car acterstica: el hallazgo ms fr ecuente es el chasquido (o click) meso o t elesistlico que , a v eces, es mltiple y que se sigue de un soplo telesistlico de alta frecuencia. El chasquido y el soplo son ms precoces cuando el paciente est de pie, con la maniobra de Valsalva y con la inhalacin de nitrito de amilo, que disminuyen el volumen telediastlico del VI y aumentan la pr opensin de las valvas al prolapso. Por el contrario, la posicin en cuclillas y el ejercicio isomtrico que aumentan el volumen del VI hacen que el click-soplo sistlico se retrase o, incluso, desaparezca. La siguient e figur a t e r esume las principales car actersticas del pr olapso valvular mitral.
P046 (MIR 98-99F) Variaciones del soplo del PVM

La est enosis ar tica es una de las v alvulopatas ms pr eguntadas en el Examen MIR. Vamos a mencionar algunos aspec tos especialmente importantes sobre ella: La valvulopata ms frecuente en pases desarrollados es la estenosis artica del anciano, que casi siempre es de origen degenerativo. La est enosis ar tica se c onsidera gr ave cuando el r ea v alvular es inferior a 0,75 cm 2 (o 0,5 cm 2/m2, si se utilizan estas unidades). El orden de aparicin de los sntomas es, en general: angina, sncope, disnea. El riesgo de muerte sbita se eleva de forma exponencial a partir del momento en que apar ecen los sntomas, por lo que est indicada la ciruga. El tratamiento mdico ofrece resultados muy discretos. El soplo es sistlico, romboidal, irradiado a cartidas y de ma yor longitud cuanto ms grave es la estenosis. El pulso tpicamente asociado a la estenosis artica es parvus et tardus. En este caso, dado que se trata de una estenosis artica severa y sintomtica, no cabe duda de la nec esidad de la int ervencin quirrgica. La duda razonable estara entre las opciones 4 y 5. Las vlvulas biolgicas tienen la ventaja de no precisar anticoagulacin, pero tambin el inconveniente de que degeneran mucho ant es que las mecnicas . Dado que se tr ata de un paciente anciano, es mejor optar por una biolgica, evitndose la anticoagulacin y los potenciales problemas derivados de ella. Debemos hacer una especial llamada de at encin sobre la opcin 2. Si te la has plant eado, debes tener muy pr esentes las siguient es ideas par a no volver a fallar por esto: Los pacientes con sntomas, aunque sean leves, deben ser intervenidos cuanto antes, ya que su pr esencia aumenta mucho la pr obabilidad de muerte sbita, y el pronstico es muy malo a corto plazo. El momento ideal par a la int ervencin es ant es de que apar ezca la disfuncin ventricular izquierda, ya que sta aumenta notablemente el riesgo operatorio y disminuye el grado de recuperacin de la funcin ventricular despus de la ciruga.

P034 MIR

2007-2008

En la estenosis artica severa,el riesgo de muerte sbita es bajo hasta que aparecen los sntomas,y no disminuye significativamente con la correccin quirrgica. En cambio, en pacientes sintomticos, el pronstico cambia radicalmente, con una supervivencia media inferior a los 2-3 aos (respuesta 3 falsa). Sobre esta v alvulopata, merece la pena saber que la disfuncin v entricular izquierda suele ser tarda.Por eso,el tratamiento quirrgico se reserva para los pacientes con sntomas, aunque sean r elativamente leves, dado que la pr esencia de cualquiera de los tr es sntomas clsicos (angina, sncope o disnea) aumenta notablemente la frecuencia de muerte sbita, siendo el pronstico infausto a corto plazo. El procedimiento de eleccin es el recambio valvular.

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Desgloses

Cardiologa
P034 (MIR 07-08) Caractersticas clnicas de la estenosis ar tica

por un miocardio hipertrfico junto con la disminucin del aporte sanguneo (compresin de los v asos por el miocar dio hipertrofiado). El sncope suele ser tambin de esfuer zo. Recuerda que los pacient es con estenosis artica toleran mal el ejercicio (a diferencia de los pacientes con insuficiencia artica), ya que el ac ortamiento de la dist ole secundaria al incr emento de la frecuencia cardaca puede agravar la disfuncin diastlica. La disnea es debida al aument o de la pr esin t elediastlica del v entrculo izquierdo y retrgradamente en los capilares pulmonares como expresin de una insuficiencia cardaca de predominio diastlico.
P041 (MIR 00-01) Manifestaciones clnicas de la estenosis ar tica

La nica excepcin a este respecto son los pacientes peditricos y los adultos jvenes. Dado que su riesgo de muer te sbita y disfuncin v entricular progresiva es mayor, deben ser operados si se demuestra una obstruccin grave, aunque estn asintomticos.

P032 MIR

2006-2007

Las valvulopatas son un t ema muy habitual en el examen MIR. La tcnica ms empleada en el tr atamiento de la est enosis ar tica es la sustitucin protsica. La valvuloplastia artica percutnea tiene unos r esultados bastante pobres en adultos, por lo que es pr eferible la primera. Valvuloplastia y comisurotoma son opciones ms dirigidas hacia la est enosis mitral, no artica.Y, por supuesto, hacer un transplante cardaco slo por una estenosis artica, es un poco excesivo.

P199 MIR

2003-2004

Pregunta fcil. Tema valvulopatas. Nos presentan un caso clnico de un paciente mayor que tiene un sncope de esfuerzo, destacando a la explor acin un soplo sistlic o significativo y signos de hiper trofia v entricular izquier da (HVI). Todos est os dat os nos sugieren la sospecha diagnstica de estenosis artica. La estenosis artica degenerativa es fr ecuente en personas ma yores. La trada clnica de esta entidad est compuesta por angina, sncope y disnea, confiriendo el sncope un pronstico de supervivencia de aproximadamente tres aos. Es normal la aparicin de signos de HVI en el EC G por la sobr ecarga de pr esin que acarrea la obstruccin crnica a la eyeccin del ventrculo izquierdo. El soplo es sistlico, rudo, ms intenso en foco artico e irradiado a cartidas. La prueba diagnstica, que es lo que nos piden para confirmar la sospecha clnica, aqu como en todas las valvulopatas es el ecocardiograma-doppler.

P041 (MIR 00-01) Auscultacin de la estenosis ar tica

P041

MIR 2000-2001

La estenosis ar tica es una enf ermedad tpica de v arones ancianos . Su etiologa vara segn el moment o de presentacin. Entre los 0-30 aos es ms fr ecuentemente debida a vlvula unicspide (anomala c ongnita); entre los 30-70 aos por degener acin del apar ato valvular en pacient es con vlvula bicspide; en ma yores de 70 aos pr edomina la f orma senil degenerativa o calcificada idioptica. La trada sintomtica caracterstica es de aparicin tar da, cuando el r ea valvular est ya disminuida. Reside en disnea, angina y sncope. La angina suele ser de esfuerzo y debida a la aparicin de aumento de las demandas

Desgloses

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Cardiologa
A excepcin de la doble onda a palpable en el pex que apar ece en el enunciado del caso clnico, es debida a una contraccin auricular vigorosa contra un miocar dio que pr esenta dificultad al llenado (por ejemplo , EAo, MCH). En el caso clnico nos presentan a un paciente con los hallazgos tpicos de la estenosis artica tanto en lo referente a la clnica (sncope de esfuerzo), la auscultacin (soplo sistlico de eyeccin, pulso carotdeo ancroto, doble onda a en pex) y momento de presentacin (anciano de 75 aos). Es probablemente severa porque la clnica apar ece con reas v alvulares muy disminuidas . Por lo explicado , nicamente es correcta la respuesta 3. nuye (respuesta 2 cier ta), con lo que tambin disminuy e la capacidad de mandar sangre ms all de la obstruccin y el gast o cardaco disminuye. Recuerda que la disnea por insuficiencia car daca es un snt oma tar do, pero tambin que es el snt oma de peor pronstico en la estenosis artica y que suele regresar casi totalmente tras la ciruga.

P027 MIR

1998-1999

P092 MIR

1999-2000

Si te fijas bien, te dars cuenta de que nos enc ontramos ante la trada sintomtica tpica de la estenosis artica: angor, sncope y disnea. El angor es el sntoma ms usual. Se debe a un aumento de las necesidades de oxgeno del miocardio, secundario a la hiper trofia ventricular, al aumento de la tensin parietal y a la compresin de las arterias coronarias por el miocardio hipertrofiado y, a veces, a la existencia de lesiones coronarias. El sncope es de esfuerzo y ortosttico, aunque a veces puede deberse a arritmias o bloqueos. Recuerda que es un factor que aumenta el riesgo de muerte sbita. La disnea es el sntoma ms tardo y de peor pr onstico. El fallo del ventrculo izquierdo desencadena una elevacin de las presiones en AI, VI y, secundariamente, en los capilares pulmonares. Esta elevacin de la presin capilar pulmonar es la ltima responsable de la disnea. En la explor acin, el pulso ar terial es ancr oto, poco int enso (parvus) y algo retrasado (tardus). El signo auscultatorio ms importante es un soplo sistlico en foco ar tico, pudindose irr adiar al huec o supr aesternal y cartidas. El desdoblamiento invertido del segundo ruido (2R) se debe a que la vlvula pulmonar se cierr a antes que la ar tica (al c ontrario de lo que ocurr e normalment e), debido a que la sst ole del VI se pr olonga. Veamos por qu ocurre esto: en personas normales durante la inspiracin, el aument o del aflujo sanguneo a las ca vidades der echas pr ovoca un retraso del cierre de la vlvula pulmonar. En cambio, en la estenosis artica se retrasa el cierre de esta vlvula (normalmente previo al cierre de la pulmonar), a veces hasta el punto de provocar un desdoblamiento paradjico, que se ausculta mejor en espiracin. Vamos a explicar los datos que aparecen en las otras opciones: El pulso ar terial celer es de corta duracin y se pr oduce en la insuficiencia artica. El 2R se refuerza en la estenosis artica, a expensas del componente artico, no del pulmonar . Requiere siempr e que la vlvula no est calcificada. El pulso bisferiens se basa en la pr esencia de dos ondas sistlicas. Se encuentra en la insuficiencia ar tica, en la doble lesin ar tica y en la miocardiopata hipertrfica. El primer tono fuerte y el chasquido de apertura de la mitral son tpicos de la estenosis mitral. El pulso arterial dcroto tiene dos ondas, una en sstole y otra en distole. Aparece en la miocardiopata dilatada. El desdoblamiento fijo del 2R es car acterstico de la c omunicacin interauricular. Por ltimo, el pulso arterial saltn, el latido hiperquintico y el soplo de regurgitacin artica son propios de la insuficiencia artica.

La estenosis ar tica es un pr oceso que c onlleva obstruccin del flujo de salida del ventrculo izquierdo. Como consecuencia, la presin sangunea al otro lado de la vlvula disminuye, ya que la sangre tiene dificultad para pasar. Inicialmente, se ponen en mar cha mecanismos compensadores. El ms destacado es el aumento de presin en la cavidad del ventrculo izquierdo. Este aumento de presin multiplica la fuerza que ejerce la sangre para superar el obstculo. Como antes de la vlvula la presin es alta y despus de la vlvula la presin se reduce, se puede decir que la capacidad de c ompensacin del v entrculo izquier do depende de la capacidad que t enga para generar grandes gradientes transvalvulares. La sobr ecarga de pr esin v a a ser la causa de que el miocar dio se hipertrofie, como maniobra que busca un aument o compensatorio de fuerza contrctil. La capacidad de compensacin ventricular es transitoria. Segn evoluciona la enfermedad, el ventrculo izquierdo pierde progresivamente la capacidad de manejar sobr ecargas de pr esin. Disminuye la capacidad c ontrctil por fracaso ventricular, y el ventrculo se acaba por dilatar, como en otros cuadros de insuficiencia cardaca.
P092 (MIR 99-00) Mecanismos c ompensadores de la estenosis ar tica A la izquierda: hipertrofia ventricular. A la derecha: dilatacin ventricular

Segn se va perdiendo la capacidad de manejar grandes presiones ventriculares por fracaso ventricular izquierdo, el gradiente transvalvular dismi-

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Desgloses

Cardiologa
P027 (MIR 98-99) Pulsos arteriales

tico es todava peor cuando existen signos de claudicacin del corazn derecho,secundarios a esa hipertensin pulmonar que inicialmente origin la disnea, como son aument o de la pr esin venosa, hepatomegalia, insuficiencia tricuspdea o fibrilacin auricular (en ausencia de enf ermedad mitral). stos son los signos y sntomas clsicamente denominados preterminales. Por consiguiente, la respuesta correcta es la 4. De modo que te instamos a que, antes de contestar cualquier pregunta en el MIR, leas de forma cuidadosa t odas las opciones y no t e dejes guiar de f orma ex clusiva por los conocimientos tericos que, a buen seguro, ests alcanzando.

P059 MIR

1998-1999F

El caso muestr a a un enf ermo c on est enosis ar tica sev era. Como en la mayora de los casos de v alvulopata artica (80% en el caso de la est enosis), se trata de un varn. Para poder hablar de severidad tomamos como referencia un rea valvular menor de 0,8 cm 2 (lo normal es de 3 a 5 cm 2) o 0,6 cm 2/m2, o un gradiente transartico mximo mayor de 50 mmHg . Nuestro enfermo cumple ambos criterios. El ventrculo izquierdo es capaz de salvar esta obstruccin durante mucho tiempo hiper trofindose, pero llega un moment o en el que c omienza a fallar y a dar snt omas de ello (la clsica trada de angor, disnea y sncope). En este momento, la mortalidad aumenta de forma exponencial. A la vista de esta par ticular evolucin, los enfermos han de seguir un c ontrol estr echo hasta que la est enosis sev era se hac e sint omtica, estando entonces indicada la ciruga. En algunos casos se pueden det ectar signos de disfuncin ventricular antes de la aparicin de snt omas, aconsejndose igualmente la ciruga. Si el paciente tiene lesiones c oronarias asociadas, est demostrado que la supervivencia aumenta si se revasculariza en el mismo acto quirrgico. Por eso, la Sociedad Espaola de C ardiologa r ecomienda c oronariografa y estudio hemodinmico en los siguientes casos: Ecografa de mala calidad o indefinida. Angina tpica o historia IAM. Disfuncin ventricular severa. Varones mayores de 50 aos y mujeres mayores de 60.

P056 MIR

1998-1999F

Para contestar correctamente esta pregunta hay que cumplir los dos r equisitos fundamentales para aprobar el MIR: a saber, primero conocer la teora y segundo tener sentido c omn. Te lo c omentamos porque solamente estudiando la teora es fcil incurrir en el siguiente error: la clnica de la estenosis artica (EA) se caracteriza por tres sntomas cardinales: la angina, el sncope y la disnea. No obstante, hay que recordar que la EA se mantiene asint omtica muchos aos (generalmente hasta el 5-6 decenio de la vida), gracias a una hiper trofia c ompensatoria del v entrculo izquier do que mantiene un gradiente ventriculoartico suficiente para la eyeccin sangunea. La angina suele ser de esfuerzo y es debida a dos fac tores: Aumento de los requerimientos de oxgeno por un miocardio hipertrofiado y trabajando a tope. Disminucin del aporte sanguneo por la compresin de los vasos intramiocrdicos por la hipertrofia y/o por la usual aterosclerosis asociada. El sncope acostumbra a ser de esfuerzo y ortosttico por incapacidad para mantener el gasto cardaco en el ejercicio y/o por la existencia de arritmias y bloqueos (hay mayor riesgo de muerte sbita, pero suele ser terminal). La disnea se debe, sobre todo, al incremento de la presin capilar pulmonar secundaria a la elev acin de las pr esiones telediastlicas del c orazn izquierdo. La razn es la dificultad que pr esentan para la dist ensin debido a la hipertrofia (disfuncin diastlica). De est os tr es snt omas, el que c onlleva un peor pr onstico es la disnea, pues indica insuficiencia car daca izquier da diastlica. Segn eso , la r espuesta 1 par ece adecuada, pero si somos caut os nos dar emos cuenta de que hay una opcin ms apropiada. Existen algunos sntomas que indican una mayor severidad (y, por tanto, peor pronstico vital) en un pacient e con insuficiencia car daca izquierda: ortopnea, disnea paroxstica nocturna o edema agudo de pulmn. Pero el prons-

Insuficiencia artica

T18

P094 MIR

1999-2000

En la pregunta se nos expone el caso clnico de un paciente que, tras una infeccin cutnea, manifiesta afectacin del estado general, fiebre, insuficiencia artica moderada de inicio reciente y tres hemocultivos positivos. Ante este cuadro, la primera sospecha debe ser la de endocarditis bacteriana.

Desgloses

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Cardiologa
Los hallazgos ausculta torios que podemos enc ontrarnos en la insuficiencia artica son: lo cual es muy nec esario que t engas unas nociones bsicas en cuant o a su etiologa y manejo.Es fundamental el diagnstico diferencial entre los soplos. La intensidad del componente ar tico del 2R puede estar disminuida. Puede haber un 3R (respuesta 3) y, rara vez, un 4R. Un soplo diastlico que comienza inmediatamente despus del 2R, en decrescendo, de baja frecuencia, ms intenso y ms largo en espiracin y que se localiza en el t ercer espacio int ercostal izquier do (foco artico accesorio de Erb), pudiendo irradiarse a la parte inferior del borde esternal. Puede haber un soplo mesosistlic o por hiper aflujo en la vlvula artica, sin que indique nec esariamente estenosis ar tica orgnica, aunque sea intenso. Puede haber un soplo mesodiastlico, o presistlico (respuesta 5), con carcter de retumbo, localizado en la punta, por el choque de la valva mitral anterior contra el chorro regurgitante en casos de insuficiencia ar tica gr ave. Es el soplo de A ustin-Flint (respuesta 1), que no est r elacionado con una est enosis mitral orgnica y no se acompaa de refuerzo del primer tono, como en la estenosis mitral. Puede haber otros hallazgos, cuando hay hipertensin pulmonar, etc. Sin embargo, el aumento de la intensidad del primer ruido (respuesta 2) es uno de los datos auscultatorios ms caractersticos de la estenosis mitral.
P094 (MIR 99-00) Auscultacin de la insuficiencia ar tica

La insuficiencia tricuspdea (IT) es la deficiente coaptacin de las valvas tricuspdeas dur ante la sstole v entricular, apareciendo una regur gitacin de sangre desde el VD hacia la AD. La causa ms frecuente es funcional por dilatacin del VD, generalmente secundaria a hiper tensin pulmonar. Menos veces, la IT es de causa orgnica siendo lo ms comn endocarditis (opcin 3 c orrecta), sobre t odo en dr ogadictos, fiebre r eumtica, enfermedad de Ebstein, carcinoide,... Debido a la insuficiencia ha y un v olumen de sangr e que circula de AD a VD y regurgita de nuevo de VD a AD, por lo que hay una sobrecarga de volumen de ambas cavidades que intentan compensar dilatndose ambas, hasta que este mecanismo no es suficiente y aparecen los sntomas, fundamentalmente de IC derecha. A la exploracin se presenta un impulso de VD dilatado en el bor de esternal izquierdo y un soplo holosistlic o en la par te inf erior de est e bor de que aumenta con la inspiracin (signo de Rivero-Carvallo) y disminuye con la espiracin y la maniobr a de Valsalva. Es frecuente la fibrilacin auricular . El diagnstico definitivo es ecogrfico. El tratamiento es el de la enfermedad causal. En casos de af ectacin severa puede ser nec esario el tratamiento quirrgico con anuloplastia o el soporte de un anillo protsico e incluso la implantacin de una prt esis valvular si hay afectacin orgnica, preferiblemente biolgica.En los casos de endocarditis son preferibles el tratamiento mdico o, incluso, la reseccin valvular a la prtesis, dada la alta tendencia a la infeccin.

P039 MIR

2001-2002

De las opciones que nos ofrecen la nica en la que no se pr oduce congestin pulmonar y, en consecuencia, no existe ortopnea ni disnea de esfuerzo, es la insuficiencia tricspide (respuesta 4 correcta). Se ocasiona una deficient e coaptacin de las v alvas tricuspdeas dur ante la sstole ventricular, con lo cual apar ece una regurgitacin de sangre desde el ventrculo derecho a la aurcula derecha. Los datos clnicos de la insuficiencia tricuspdea (IT ) derivan principalmente de la c ongestin venosa sistmica y de la reduccin del gasto cardaco. Lo ms usual es que la IT sea funcional y secundaria a una dilatacin notable del ventrculo derecho y del anillo tricspide, debido a pat ologas de las ca vidades izquierdas. Cuando los pacient es con hipertensin pulmonar sufren IT disminuyen los sntomas de congestin pulmonar, pero se int ensifican las manif estaciones clnicas de insuficiencia cardaca derecha. Los signos de sta son la distensin de las venas del cuello, con ondas v prominentes. Puede presentar alteraciones hepticas como una hepatomegalia marcada con pulsaciones sistlicas del hgado y reflujo hepatoyugular positiv o, en ocasiones . Tambin pueden apar ecer signos de descompensacin hidrpica como ascitis, derrame pleural y edemas.

T19

Valvulopata tricuspdea

Valvulopata pulmonar

T20

P026 MIR

2005-2006

Pregunta de dificultad r elativa, puesto que es muy dir ecta y muy t erica, es decir, o la sabes o no . Las valvulopatas son el segundo bloque en impor tancia de estudio de car diologa para el MIR (tr as la cardiopata isqumica), con

P033 MIR

1998-1999

La estenosis pulmonar con tabique int erventricular intac to es la f orma ms ordinaria de estenosis valvular en el corazn derecho.

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Desgloses

Cardiologa
Puede encontrarse con cierta frecuencia en el sndrome de Noonan y en la neurofibromatosis mltiple. En la forma crtica del lactante con grave hipoxemia, puede ser til el empleo de prostaglandinas para mantener abierto el ductus hasta el momento de la ciruga. Gradientes transvalvulares inferiores a 25 mmHg se siguen mediante controles clnicos, ya que la est enosis no suele pr ogresar y el riesgo de endocarditis es pequeo. - Cuando el gr adiente es ma yor de 35 mmHg y la pr esin en el ventrculo derecho supera el 50% de la sistmica se realiza valvuloplastia con catter-baln, que es el tratamiento de eleccin, sobre todo en nios ma yores de dos aos y menor es de esa edad con estenosis severas. Los resultados a corto y largo plazo son excelentes, pues la estenosis no suele progresar. En cuanto a la ciruga, es de eleccin la valvulotoma pulmonar por va transpulmonar, estando indicada en la est enosis crtica del lac tante, hipoplasia del anillo, vlvula displsica y en el fracaso de la valvuloplastia.
P033 (MIR 98-99) Valvuloplastia pulmonar percutnea

No olvides que cuando la est enosis es supravalvular puede unirse a rubola congnita, hipercalcemia infantil, sndrome de Alagille y, tambin, formar parte de la tetraloga de Fallot.

Ciruga de la endocarditis y prtesis valvulares

T21

P035 MIR

2004-2005

Estamos ante una paciente con una vlvula mecnica.Esta circunstancia es tributaria de un rgimen de alta anticoagulacin: INR 2,5-3,5 (o tambin 34, segn autores). Lo que est claro es que un INR superior a 4 implicara un riesgo de sangr ado excesivo. En el caso de que la pacient e, a pesar de la anticoagulacin correcta, tuviese una embolia perifrica, podra asociarse AAS a dosis bajas, con un leve aumento del riesgo de sangrado (la solucin NO es aumentar ms el INR). Al tratarse de una vlvula mecnica,la anticoagulacin ser de por vida.En el caso de las vlvulas biolgicas , basta anticoagular unos meses, pudiendo despus prescindirse de la anticoagulacin.

P044 MIR

2001-2002

La endocarditis sobre prtesis valvulares se puede dividir en endocarditis precoz (<60 das) y tarda (>60 das); tambin se pueden clasificar en funcin de que asiente sobre una bioprtesis o sobre una prtesis metlica. En est e caso se tr ata de una endocar ditis tar da sobr e vlvula pr otsica metlica. En las prt esis metlicas se inicia la endocar ditis en el anillo de inser cin; la infeccin paravalvular es corriente y,a menudo,provoca una dehiscencia valvular parcial, soplos de insuficiencia, insuficiencia cardaca congestiva o alteracin del sistema de conduccin (debido a abscesos intramiocrdicos en las suturas). En este caso, al ser una endocarditis tarda, la evolucin no es tan devastadora como en la precoz. Prueba de ello es que lleva 12 das con manifestaciones clnicas. En el ECG el bloqueo AV de primer gr ado indica la pr esencia de un absc eso, por lo que la prueba fundamental a r ealizar es un ec ocardiograma (respuesta 4 correcta). La ec ocardiografa permit e obt ener una c onfirmacin anatmica de la endocarditis infecciosa, detectar complicaciones intracardacas y valorar la funcin cardaca. La ecocardiografa transesofgica (ETE) es un pr ocedimiento seguro y significativamente ms sensible que la ec ocardiografa transtorcica.

P101 MIR

1999-2000

La eleccin del tipo de prt esis valvular a implantar en un pacient e concreto se rige por dos consideraciones fundamentales: la edad del paciente y el grado en el que su situacin y antecedentes nos permiten el empleo de frmacos anticoagulantes.

Desgloses

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Cardiologa
Ante la nec esidad de hac er una sustitucin v alvular en un pacient e de 70 aos , en principio , por la edad , se pr efiere una vlvula biolgica, puesto que se evitan las complicaciones tromboemblicas de las prtesis metlicas y la nec esidad de antic oagular al pacient e de por vida. Igualmente, es probable que el paciente fallezca antes de que la vlvula se desestructure, por lo que no ser nec esaria una r eintervencin para sustituirla. En la siguient e tabla r epasaremos algunas car actersticas de los tipos de prtesis.
P101 (MIR 99-00) Diferencias entre prtesis biolgicas vs. mecnicas

insuficiencia car daca der echa. En la pericar ditis c onstrictiva, es normal encontrar microvoltaje en el ECG y, en un 50% de los casos , calcificaciones pericrdicas en la Rx trax. Por otra parte, la miocardiopata restrictiva suelen preguntarla en el c ontexto de una enf ermedad sistmica que pueda justificarla (r ecientemente, una hemocr omatosis, aunque tambin podra tratarse de una amiloidosis, sarcoidosis, etc.).

R4: la miocardiopata hiper trfica obstructiva no mostr ara una cardiomegalia global c omo la que nos describen, se tr atara de un paciente jo ven y, adems, no t endra r elacin c on el alc ohol. En el ECG encontraramos signos diferentes, como hipervoltaje y alteraciones de la onda T, entre otr os. La auscultacin tpica c onsiste en un soplo sistlico, con caractersticas parecidas al de una est enosis artica, pero a diferencia de ste aumentara con la maniobra de Valsalva y no irradiara a cartidas. En cambio, el soplo que aqu nos describen (pansistlico) orienta a insuficiencia mitral. R5: el cor pulmonale crnico no mostr ara cardiomegalia global, sino a expensas del ventrculo derecho.Por otra parte,predominara un cuadro clnico de IC derecha (edemas, ascitis, hepatomegalia) y no es el caso. La pr egunta r epresenta clar amente un caso de miocar diopata dilatada de etiologa alcohlica. Recuerda que, si el paciente suspendiese la ingesta de alc ohol, podra r evertir. La car diomegalia global encaja per fectamente en esta entidad , como tambin lo hac e el soplo pansistlic o, probablemente debido a la dilatacin del anillo mitral, secundaria a la cardiomegalia. Los trastornos de conduccin descritos en el ECG tambin encajaran en este cuadro, por la dilatacin de aurculas y v entrculos.

La respuesta a la pregunta requiere leerla con cuidado. Fjate que no estn preguntando cul es el tipo de prt esis de eleccin para este paciente. Aunque la prtesis preferible sera la biolgica, no es la nica que se puede poner en pacient es ancianos (r espuesta 1 falsa), es decir, la edad no contraindica la implantacin de una vlvula mecnica. Las prtesis mecnicas r equieren anticoagulacin, no as las biolgicas (respuestas 2 y 3 falsas). La opcin 4 es la ms c orrecta, dado que se pueden emplear prtesis biolgicas o metlicas , indistintamente, siempre que no e xista una c ontraindicacin f ormal para las mismas , si c onsideramos (como es el caso) que la esperanza de vida es alta para el paciente en cuestin.

P039 MIR

1999-2000F

La miocardiopata dila tada es una enf ermedad que , de modo c onceptual, afecta al miocardio de tal manera que se afecta la funcin de bomba del ventrculo izquierdo, derecho o ambos, provocando un agrandamiento ventricular e insuficiencia cardaca congestiva. Como definicin clnica podemos c onsiderar la miocar diopata dilatada como el resultado final de la lesin miocrdica de cualquier tipo, que provoca una disfuncin de la sstole cardaca. La forma primaria parece ser c onsecuencia de una af ectacin viral que provoca una r espuesta autoinmune y es ms habitual en v arones jvenes. Existen muchas causas de formas secundarias: - La isquemia car daca puede desencadenar una lesin del miocardio ventricular que cause car diomegalia e insuficiencia cardaca. Este f enmeno, llamado miocardiopata isqumic a, puede ser una secuela tarda del infarto de miocardio o la presentacin clnica de una angina silente (isquemia sin dolor precordial). Dada la frecuencia de la cardiopata isqumica, es fcil comprender que es una de las causas ms comunes de miocardiopata dilatada (respuesta 1 falsa). - Las valvulopatas pueden provocar miocardiopata dilatada, ya que determinan una adaptacin del miocar dio ventricular para mantener la hemodinmica que , aunque inicialmente es efectiva, acaba por llevar a la disfuncin ventricular (respuesta 2 falsa).

T23

Miocardiopata dilatada

P025 MIR

2007-2008

Una pregunta de dificultad media. Analicemos opcin por opcin: R1 y 2: la presencia de cardiomegalia global ira en contra de una miocardiopata restrictiva, as como de la pericarditis crnica constrictiva. Recuerda que estas dos enfermedades suelen manifestarse como una

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Desgloses

Cardiologa
- Existen formas reversibles creadas por el alcohol, tabaco, dficit de selenio (sndr ome de Ke-Shan), hipofosfatemia, hipocalcemia, cocana, patologa tir oidea, taquiarritmias no c ontroladas (taquimiocardiopata). - Un 20% son de causa hereditaria. - Se puede gener ar una miocar diopata dilatada por frmacos. De stos, el ms tpico es la doxorrubicina o adriamicina , por lo que la respuesta 5 es cierta. La incidencia de miocardiopata dilatada se junta a la dosis del frmaco y a la presencia de otros factores de riesgo car diovascular. El empleo de pautas de administracin lenta y la demostr acin precoz de lesin miocrdica pr eclnica por v entriculografa isotpica o biopsia reducen mucho la car diotoxicidad. Otros frmacos cardiotxicos a recordar son la ciclofosfamida, que provoca insuficiencia cardaca aguda por miocarditis hemorrgica, y el 5-fluorouracilo, que produce isquemia cardaca. La causa de muer te ms fr ecuente en la miocar diopata hipertrfica obstructiva es la muer te sbita, que a veces ocurre sin que exista ningn sntoma previo de car diopata. Desde el punt o de vista etiopat ognico, obedece a arritmias ventriculares, no a la obstruccin a la salida de sangr e del ventrculo izquierdo (respuesta 5 falsa). En relacin a est e tema, debes recordar que las arritmias v entriculares son ms frecuentes en pacientes jvenes con historia familiar de muerte sbita. Por otr a par te, no exist e r elacin entr e la pr obabilidad de muerte sbita y la pr esencia o gr avedad del gr adiente o de los snt omas. Como fac tores de riesgo , existe clar a evidencia a fa vor de los siguientes: Edad inferior a 30 aos, en el momento del diagnstico. Antecedentes familiares de muerte sbita. Sncope (especialmente en nios). Arritmias ventriculares documentadas en el holter de 48h. Respuesta anormal de la presin arterial con ejercicio. Genotipos desfavorables.
P039 (MIR 99-00F) M iocardiopata dilatada

En pacientes con alto riesgo de esta complicacin, est indicado el uso de un desfibrilador automtico implantable (DAI).

P029 MIR

2005-2006

Pregunta fcil sobre la miocardiopata hipertrfica obstructiva (MHO) muy tpica y asequible con slo hacer los Desgloses.

P029 (MIR 05-06) Variaciones del soplo en la miocardiopata hipertrfica

El cuadro clnico comn de todas las formas de miocardiopata dilatada es el de la insuficiencia car daca, con la peculiaridad de que son par ticularmente frecuentes las arritmias y las embolias . En el tr atamiento, recordad que son muy tiles los IECAs. Con respecto a las otras opciones, simplemente sealar que, aunque la amiloidosis cardaca (respuesta 4) puede motivar una miocardiopata dilatada,lo tpico es que cause una miocar diopata restrictiva. La pericarditis constrictiva (respuesta 3) no af ecta a la funcin sistlica, sino que limita la dist ole y, por tanto, la carga que tienen que manejar los v entrculos es menor.

T24
P030

Miocardiopata hipertrfica

MIR 2008-2009

Una pregunta de dificultad media-alta sobre la muerte sbita, tanto por la extensin como por las entidades que menciona (sndr ome de Brugada, miocardiopata hipertrfica, etc).

Desgloses

87

Cardiologa
Esta pr egunta es un r egalo, ya que en el MIR slo dos pat ologas pr esentan soplo sistlico que aumenta con la maniobra de Valsalva y son: la miocardiopata hiper trfica obstructiva (MHO) y el pr olapso valvular mitral, y slo una de ellas aparece entre las opciones:la MHO.En esta enfermedad ocurre un aumento de la rigidez de la par ed ventricular con deficiente funcin diastlica, secundario a la hipertrofia del miocardio ventricular.Asimismo,en el 25% de los casos sobreviene una obstruccin c on gradiente en el tr acto de salida del VI, secundario al movimiento sistlico anterior (SAM) de la valva anterior mitral contra el tabique. No es pat ognomnico de la miocar diopata hiper trfica (MH), pero existe siempr e que en esta enf ermedad ha y obstruccin en la salida del VI. Existe asociacin familiar en el 50% de los casos , generalmente aut osmico dominante. Puede ser asintomtica, pero tambin cursar c on muerte sbita, siendo la causa ms fr ecuente de muer te sbita en jv enes. Otros sntomas tpicos son la trada de sncope, angor y disnea. El soplo es tpico y muy preguntado (no lo olvides!): soplo rudo en el bor de esternal izquierdo que aumenta cuando disminuye la precarga (Valsalva, isoproterenol, ejercicio, vasodilatadores) y disminuy e al aumentar la pr ecarga (cuclillas , elevacin de extremidades inferiores). Como ves, esto es distinto al resto de los soplos y, como excepcin, lo pueden preguntar ms fcilmente. Arritmias ventriculares en Holter 48 h. Respuesta anormal de la presin arterial con ejercicio. Genotipos desfavorables. Hipertrofia masiva (>30 mm).

P093 MIR

2002-2003

Dentro de las miocar diopatas, la hipertrfica es, sin duda, la ms preguntada, as que se han de conocer los puntos fundamentales de su epidemiologa, fisiopatologa (fac tores modificant es de su soplo), relacin c on la muerte sbita y tratamiento. Esta miocardiopata se caracteriza por una hipertrofia del miocardio ventricular (generalmente es una hipertrofia septal asimtrica),que conlleva un fallo en el llenado, establecindose con el tiempo una insuficiencia cardaca diastlica con aumento de la pr esin telediastlica del VI, de modo que la opcin 1 es verdadera.No se ha de confundir el concepto de la presin con el del volumen, que en este caso es normal,a diferencia por ejemplo de la miocardiopata dilatada, en la que tanto la presin como los volmenes estn aumentados (fallo sistlico, corazn dilatado). La opcin 2 es falsa, puesto que la obstruccin sistlica en el tracto de salida del VI aparece nicamente en el 25% de los casos. La opcin 3 habla de una herencia AR, cuando en realidad es AD con penetrancia variable, aunque esta asociacin familiar se observa slo en el 50% de los casos. La opcin 4 es falsa, dado que la mayor parte de los pacientes estn asintomticos o debutan con muerte sbita. Sin embargo, en el caso de tener sntomas, la disnea sera el ms frecuente. Finalmente, el soplo de la miocardiopata hipertrfica es sistlico, rudo, localizado en pex y borde esternal izquierdo. Entre sus car actersticas tpicas no figur a la superposicin al primer ruido (opcin 5 falsa). Recordemos que existe un desplazamiento sistlico anterior de la vlvula mitr al que se debe al ef ecto de succin de la sangre expulsada a gran velocidad a travs de un trayecto estrecho (ef ecto Venturi). Esto explica que la obstruccin sea un f enmeno dinmico, que puede modificarse con determinadas maniobras

P211 MIR

2003-2004

Pregunta fcil del tema de miocardiopata hipertrfica. La implantacin de desfibrilador aut omtico implantable (DAI) est clar amente aconsejada en pacientes que han sido recuperados de una muerte sbita y ha de valorarse en pacientes de alto riesgo, y los pacientes jvenes (menores de 30 aos) c on historia familiar lo son, sobre todo cuando adems se det ectan arritmias v entriculares en el holter. Son otros factores de alto riesgo para muerte sbita en pacientes con MCH una respuesta anormal de la t ensin ar terial durante el ejer cicio, genotipos desfavorables o pacientes que experimentan sncopes. En la MCH puede haber arritmias v entriculares y supraventriculares. Entre estas ltimas est la fibrilacin auricular (FA) que, adems, puede descompensar el cuadr o del pacient e porque en esta entidad exist e insuficiencia cardaca por disfuncin diastlica, siendo muy importante la contribucin de la c ontraccin auricular ef ectiva al llenado v entricular, y en la F A se da una actividad auricular desorganizada. El tratamiento ms usado son los betabloqueantes indicados por la disfuncin diastlica y que mejor an la disnea y la angina. Tambin se pueden usar los antagonistas del calcio del tipo verapamilo y diltiazem.Todos ellos disminuyen la contractilidad miocrdica. Sin embargo, estn contraindicados los frmacos que aumentan la c ontractilidad del ventrculo izquierdo y los que disminuyen la precarga y/o la postcarga, como la digoxina y otros frmacos inotrpicos (opcin 3 falsa). Los factores relacionados con muerte sbita en la miocardiopata hipertrfica son: Edad <30 aos al diagnstico. Antecedentes familiares de muerte sbita. Sncope (especialmente en nios).

P045 MIR

2001-2002

Se trata de una pregunta directa acerca del electrocardiograma caracterstico de la miocar diopata hiper trfica apical. sta es una f orma poc o comn de miocardiopata hipertrfica (su incidencia es muy alta solamente en Japn) que habitualmente sigue un curso clnico benigno. La miocardiopata hiper trfica apical se asocia c on fr ecuencia a ondas T gigant es negativas en el EC G (respuesta 4 c orrecta), y en la angiogr afa, la cavidad ventricular izquierda muestra forma de pala.

P042 MIR

2000-2001

La miocardiopata hiper trfica es una enf ermedad pr eguntada c on fr ecuencia en el MIR y que has de c onocer, al menos en sus aspectos ms bsicos. La clnica tiene como sntoma cardinal la disnea; es debida a insuficiencia cardaca diastlica. Pueden aparecer arritmias ventriculares que produzcan sncopes e incluso la muerte sbita. La angina se crea por hipertrofia de la capa media de las ar teriolas (angor con coronariografa normal). En la exploracin se puede palpar un pulso ar terial bisferiens con dos ondas sistlicas. La aparicin de un 4 tono es reflejo de la disminucin

88

Desgloses

Cardiologa
en la dist ensibilidad miocr dica. Ten en cuenta que el c omponente obstructivo slo aparece en un 25% de los casos . Es este componente obstructivo el que justifica el soplo , thrill sistlicos y el SAM (mo vimiento aspirativo sistlico). Es un hallazgo muy car acterstico de esta patologa y consiste en que debido a la est enosis subartica se genera durante la sstole un flujo turbulento (ver dibujo del efecto Venturi) que ocasiona una insuficiencia mitr al funcional y , por tanto, un soplo sistlico.
P042 (MIR 00-01) Efecto Venturi en la miocardiopata hipertrfica

Es una enfermedad familiar en el 50% de los casos de herencia autosmica dominante ligada al cromosoma 14 (gen que codifica la miosina), por lo que la respuesta 2 es incorrecta. Dentro de las pruebas diagnsticas , encontramos que en el elec trocardiograma apar ecen signos de hiper trofia v entricular izquier da (V1+R en V5>35 mm, desviacin del eje a la izquierda, ondas Q en V5 y V6 debidas a la despolarizacin de un tabique hiper trofiado, arritmias). En la placa de tr ax, nula o moder ada cardiomegalia. Pueden aparecer signos de insuficiencia car daca (redistribucin lneas B de Kerley) por disfuncin diastlica. La ec ocardiografa demuestr a la hipertrofia del ventrculo izquierdo y septo con una imagen caracterstica en el vidrio deslustrado (respuesta 1 correcta). La cavidad ventricular aparece pequea y podemos obser var el SAM.

P044 (MIR 00-01) Miocardiopata hipertrfica

Tanto la MCH como el prolapso de la mitad tienen un soplo de c omportamiento peculiar, ya que aumentan con el Valsalva y la bipedestacin y disminuyen c on la posicin en cuclillas , al c ontrario que la ma yora de los soplos. Date cuenta que el soplo de la MCH aumenta principalment e en dos situaciones: Factores que aumentan la contractilidad miocrdica (ejercicio, frmacos inotrpico-positivos). Factores que disminuy en el v olumen del v entrculo izquier do (Valsalva, taquicardia, nitritos). Las r espuestas que nos ofr ecen se c entran en el snt oma ms fr ecuente, que es la disnea. Recuerda que es independiente de la existencia del componente obstructivo, que como hemos visto slo se presenta en el 25% de los casos. Por consiguiente, la respuesta correcta es la 2.

El tratamiento es fundamentalmente mdico con frmacos que aumentan la dist ensibilidad miocr dica c omo betabloqueant es o antagonistas del calcio (v erapamilo y diltiac em). En ocasiones se adoptan otr as opciones teraputicas como la miec toma septal o la implantacin de mar capasos bicameral o desfibrilador.

P089 MIR

1999-2000

Ante un paciente con muerte sbita, se puede hacer una aproximacin a la causa ms c omn de la muer te dependiendo de su edad. La enfermedad ms frecuentemente asociada a muerte sbita en el joven es la miocardiopata hipertrfica (MH, respuesta 3).

P089 (MIR 99-00) Muer te sbita. Causas ms frecuentes segn la edad

P044 MIR

2000-2001

sta es la segunda pregunta sobre la miocardiopata hipertrfica que aparece en esta convocatoria. La clnica y la exploracin ya han sido comentadas en la pr egunta 42, por lo que podemos dar por c orrectas las respuestas 1, 3 y 4. Vamos a aprovechar esta pregunta para repasar otros aspectos de esta enfermedad:

En la MH, la muerte sbita puede acontecer en pacientes sin manifestaciones clnicas previas.

Desgloses

89

Cardiologa
P089 (MIR 99-00) Miocardiopata hipertrfica

que ocurre en la hipertrfica obstructiva, en la que el gradiente es dinmico porque la distancia que hay entre tabique y valva vara de una exploracin a otra o incluso entre latidos.

En la fisiopatologa de la obstruccin es muy til que entiendas el fenmeno fsico denominado efecto Venturi que se basa en que el flujo por un sistema elstico crea una succin sobr e las paredes del sistema directamente proporcional a la presin del fluido que circula. Puedes ver un esquema de este fenmeno en la pregunta 42, MIR 00-01. As, las intervenciones que provocan un mayor flujo sobre el tracto de salida causan que la obstruccin aument e y, con ello, aumente el gradiente y la intensidad del soplo (y viceversa). En la pregunta 29, MIR 05-06 puedes ver cules son las cir cunstancias que modifican el soplo de la miocardiopata hipertrfica.

Recuerda que la MH es una pat ologa de la relajacin ventricular que conlleva un compromiso de la funcin diastlica. Slo el 25% de los pacient es con miocardiopata hipertrfica manifiestan obstruccin al flujo ventricular debido a obstruccin dinmica del tracto de salida del ventrculo izquierdo. El riesgo de muerte sbita no depende de si existe componente obstructivo en la clnica o no, sino de una serie de factores independientes: Edad <30 aos. Taquicardia ventricular en la monitorizacin mediante holter. Hipertrofia ventricular importante. Antecedentes de sncope. Historia familiar de muerte sbita. Determinadas mutaciones genticas.

P019 MIR

1998-1999

La miocardiopata hipertrfica (MCH) es una enfermedad hereditaria (aunque existen casos idiopticos) con una herencia autosmica dominante, pero con grados variables de penetrancia y expresin. El miocardio ventricular se hiper trofia sin causa apar ente. Esta hipertrofia suele ser irr egular, afectando ms al tabique int erventricular (hiper trofia septal asimtrica). Secundariamente, se crea un aumento de rigidez de la pared cardaca que dificulta la relajacin durante la distole. Adems, en un 25% se pr oduce una obstruccin con gradiente en el tr acto de salida del VI, secundario al movimiento sistlico anterior (SAM) de la v alva anterior mitral contra el tabique. El SAM no es patognomnico de la MCH,pero existe siempre que hay obstruccin de salida del VI. Suele ser asintomtica, aunque puede acarrear muerte sbita, sobre todo durante esfuerzos fsicos, sin que haya dado clnica previamente. Fjate que es la causa subyacente de la mayora de los casos de muerte sbita de origen cardaco en adult os jvenes y atletas . Cuando da clnica, sta se basa en disnea, angor y snc opes, siendo la disnea lo ms fr ecuente (debida a insuficiencia cardaca por disfuncin diastlica). Debes recordar que estos sntomas no estn relacionados directamente con la pr esencia o gr avedad del gradiente de salida del VI. La causa ms fr ecuente de fallecimient o es la muer te sbita. Los factores de riesgo de la misma los puedes v er en la siguiente tabla:
P019 (MIR 98-99) Factores relacionados con muerte sbita en la miocardiopata hipertrfica

P040 MIR

1999-2000F

La miocardiopata hiper trfica es una enf ermedad car acterizada por hipertrofia sin dilatacin del v entrculo izquier do, sin causa ant ecedente obvia. La base anat omopatolgica es una hiper trofia miocr dica que, de modo car acterstico, es asimtrica. Esto lo dif erencia de las hiper trficas secundarias, que suelen ser homogneas . Lo ms fr ecuente es obser var una hiper trofia preferente del tabique int erventricular (hiper trofia septal asimtrica). Como c onsecuencia, se gener a un aument o de la rigidez del miocar dio que suscita una disfuncin diastlica del VI. En algunos pacientes (25%), el tabique hiper trfico pr ovoca una estenosis del tr acto de salida del ventrculo izquierdo relacionado con su oposicin con la valva anterior de la vlvula mitral (movimiento sistlico anterior mitral, SAM). Esta estenosis desencadena una obstruccin a la salida del VI, con lo que se genera un gradiente de presiones entre el ventrculo y la aor ta. Es muy importante entender que tant o el tabique int erventricular como la v alva de la mitr al son element os mviles, a diferencia de lo que ocurr e en una estenosis de la vlvula artica, que es un anillo estable con un orificio constante. Por eso el gr adiente en la est enosis artica es fijo, a diferencia de lo

90

Desgloses

Cardiologa
Sin embar go, fjate bien c omo no exist e c orrelacin entr e el riesgo de muerte sbita o la gravedad de los sntomas con la presencia del gradiente en el tracto de salida del VI.

P107 MIR

1997-1998

Entendemos por muerte sbita cardaca, aquella muerte natural producida por causas car dacas, que se v e precedida por una pr dida de c onsciencia brusca que se produce en el plazo de una hora, tras el comienzo de los sntomas agudos, en un individuo que se sabe muestr a una cardiopata preexistente, pero en el que el tiempo y la f orma de la muerte son inesperadas. Desde un punt o de vista acadmic o, legal y biolgic o, el c oncepto de muerte implica irreversibilidad. Al ir aumentando la edad, la proporcin de casos producidos por cardiopata se hace mayor, especialmente la de origen isqumico. Pero en jvenes, es ms normal la miocardiopata hipertrfica que el resto de las etiologas. Esta miocardiopata generalmente se manifiesta como una hipertrofia asimtrica del tabique (>10-11 mm) sin HTA ni estenosis artica preexistente. En la miocardiopata hipertrfica (MH) se pr oduce una dificultad par a el llenado del ventrculo durante la distole por una alteracin en el mecanismo de r elajacin del msculo car daco (r ecuerda que st e no es un proceso mer amente pasiv o, sino que pr ecisa un c onsumo de A TP par a devolver los iones de calcio al r etculo sarcoplsmico, mecanismo alterado en la MH). Asimismo, un 25% de los pacient es muestran obstruccin en el tracto de salida del ventrculo izquierdo, debido a que el flujo arrastra la valva mitral hacia el VI obstruyendo, en parte, el orificio ar tico de salida. Por eso, se establece un gradiente de presin entre el ventrculo y la aorta, con lo que aparecen turbulencias en el flujo de sangre, que producen un soplo sistlico rudo en pex y bor de esternal izquierdo. Recuerda que el gr adiente, y por c onsiguiente el soplo , cambia con ciertas maniobras y frmac os. El soplo aumenta c on la bipedestacin o c on el Valsalva (igual que el prolapso mitral). La enfermedad puede ser asintomtica (que es lo ms frecuente) o presentar disnea (por IC debido a la disfuncin diastlica), angor, sncope o muerte sbita. No olvides que ninguna de estas manifestaciones se relaciona con la presencia y/o intensidad del gradiente. As pues, la muerte sbita puede aparecer en pacientes que nunca han mostrado sntomas, a menudo dur ante o despus de un esfuer zo fsico; de ah que debamos contraindicar el esfuerzo fsico intenso en estos pacientes.

medad. La pr esencia de cirr osis heptica en est e enf ermo da an ms soporte a este diagnstico. Por otra parte, observa que la clnica cardiopulmonar que padece tambin encaja en el contexto de una miocardiopata restrictiva (silueta car daca normal, estertores hmedos, aumento de la presin venosa,). De hecho, en la hemocromatosis puede aparecer una miocardiopata restrictiva, por la infiltracin de hierro en el msculo cardaco.

Miocarditis

T26

P043 MIR

2000-2001

La miocarditis vrica es una enf ermedad habitualment e asociada a la pericarditis (miopericarditis),en general, de curso autolimitado y buen pronstico aunque pueden aparecer complicaciones como arritmias o insuficiencia cardaca. En esta pregunta se centran en el pr onstico de la enfermedad. Las respuestas 1 y 2 son inc orrectas, puesto que no tiene una alta mortalidad (no en fase aguda ni a lar go plazo). Suele evolucionar hacia la curacin sin secuelas aunque a veces recidiva (respuesta 4 correcta). No es ms frecuente en ancianos que en jvenes (respuesta 5 incorrecta).
P043 (MIR 00-01) Diagnstico diferencial de la miopericarditis y el IAM

Puede ser interesante realizar un diagnstico diferencial entre IAM y miopericarditis aguda, dado que presentan en comn el dolor torcico, alteraciones elec trocardiogrficas y aument o de las enzimas miocr dicas: para eso, fjate en la tabla de la pgina ant erior.

T25

Enfermedades del pericardio

Miocardiopata restrictiva

T27

P037 2004-2005

MIR 2008-2009

P029 MIR

Recuerda que la hemocromatosis recibi antiguamente el sobrenombre de diabetes bronceada. Esto se debe a la pr esencia de hiperpigmentacin cutnea asociada a diabetes mellitus que se produce en esta enfer-

Una pregunta directa y sencilla. Debes saber que , en el infar to agudo de miocardio, lo mismo que en la pericar ditis aguda, podemos encontrar una elevacin del ST (respuesta 2 correcta). Esta elevacin afecta a todas (o casi todas) las derivaciones cuando se trata de una pericarditis, mientras que en el IAM se vera slo en algunas, dependiendo de cul sea el rea infartada.

Desgloses

91

Cardiologa
Otra diferencia interesante es que, en la pericarditis aguda, el ST elevado se vuelve cncavo, mientras que en el IAM es convexo. En este ltimo caso, los libros ms poticos hablan de un ST en lomo de tiburn .

P024 MIR

2006-2007

Pregunta de cierta dificultad, por cuanto la opcin 3 puede resultar extraa , pero puede acertarse por descarte, ya que las otras opciones estn claras. El tratamiento de eleccin de la pericar ditis constrictiva es la pericardiectoma, que suele r ealizarse por est ernotoma o t oracotoma ant erior (opciones 1 y 2). Lgicamente, cuanto mayor sea el deterioro del paciente antes de la ciruga, peores sern los r esultados, incluso desaconsejndose la int ervencin en algunos casos muy a vanzados (opcin 4). Los ner vios frnicos inervan el pericardio (por eso el dolor de la pericar ditis puede ser referido a la z ona cervical, por el trayecto de stos). Han de ser t enidos en cuenta durante la ciruga, porque su lesin podra resultar en una parlisis diafragmtica, ya que tambin inervan este msculo (opcin 5). La opcin 3 es la falsa, puesto que el tr atamiento quirrgico no exige la tcnica que menciona.

corazn no es capaz de bombear la sangre que le llega. Este cuadro se ha desarrollado en unos pocos das, por lo que el diagnstico que buscamos sera una causa de insuficiencia cardaca aguda. La presencia de pulso paradjico implica una dificultad en el llenado de los v entrculos, principalmente el derecho, as que parece que la causa de la IC es una alteracin de la distensibilidad del miocardio, es decir, una disfuncin diastlica. De esta manera, se pueden eliminar aquellas opciones con disfuncin sistlica principalment e c omo es la miocar diopata dilatada, tanto de causa idioptica c omo por adriamicina. Opciones 3 y 5 falsas. La alt ernancia elc trica en la amplitud de las ondas P , QRS y T, junto con la taquicar dia sinusal, es un signo r elativamente especfic o del taponamiento cardaco. En consecuencia, aunque el pulso par adjico tambin puede aparecer en la pericar ditis constrictiva y en la miocardiopata r estrictiva por fibr osis, el diagnstic o ms pr obable es el taponamiento car daco por metstasis pericr dicas (opcin 4 c orrecta). De hecho , las neoplasias son la causa ms c orriente de taponamiento cardaco junto a la pericar ditis idioptica. Este diagnstico es coherente c on el desarr ollo agudo de la insuficiencia car daca y el predominio diastlico. Es necesario recordar que en el taponamiento sobreviene un compromiso de toda la distole, mientras que en la pericar ditis constrictiva y en la miocardiopata restrictiva la primera parte de la distole no est comprometida. De esta manera, la onda del pulso venoso ms significativa en el taponamiento es la desc endente x, mientras que en las otr as dos es la descendente y.

P027 MIR

2004-2005

La pr esencia de ingur gitacin yugular, taquicardia e hipot ensin puede deberse a muchas causas , pero si, adems, nos hablan de alternancia elctrica, nos estn poniendo sobr e la pista de un taponamient o cardaco. La alternancia elctrica consiste en una variacin de la amplitud del QRS latido a latido , y orienta hacia un impor tante derrame pericrdico. Por esto, habra que realizar una ecocardiografa urgente, para realizar cuanto antes una pericardiocentesis. Recuerda que en el taponamient o cardaco estn contraindicados los diurticos, porque disminuyen la precarga y empeoran todava ms el llenado del corazn.

P050 MIR

2000-2001

P210 MIR

2003-2004

Pregunta fcil del tema de enfermedades del pericardio. Nos plantean un varn joven con dolor centrotorcico. La edad, las caractersticas pleurticas del dolor (aumenta c on la inspir acin) y la pr esencia de cuadr o f ebril nos orienta al diagnstic o de pericar ditis aguda. Nos hablan, igualmente, de la pr esencia de derr ame pericr dico impor tante, situacin que se puede asociar a la pericar ditis aguda. De las opciones que se nos ofr ecen, podemos descartar el taponamient o porque no hay signos de compromiso hemodinmico. Del resto de opciones debemos c ontestar la ms fr ecuente, que es la pericar ditis idioptica aguda. No nos dan ningn dat o que nos oriente a las otras tres etiologas, que son mucho ms infrecuentes.

Esta pr egunta nos pr esenta a un pacient e c on un cuadr o tpic o de bajo gasto cardaco y congestin venosa: hipotensin arterial, frialdad de extremidades, palidez, aumento de la pr esin v enosa c entral, estertores en bases pulmonares, etc., compatible con un taponamiento cardaco de origen tr aumtico, primera pat ologa que dado su carc ter ur gente habra que descartar (respuesta 4 correcta). Repasa en la pgina siguient e el esquema el diagnstic o dif erencial del taponamiento cardaco y la pericarditis constrictiva. Tanto un cuadro de shock hipovolmico como una rotura de bazo pueden producir clnica de bajo gasto, aunque la presin venosa no estara aumentada (respuestas 3 y 5 incorrectas). El sncope vasovagal puede ocurrir como consecuencia de traumatismos y cursa c on hipot ensin, bradicardia, palidez, nuseas y diaf oresis. En los casos tpicos es consecuencia de un menor r etorno venoso, que reduce, a su vez, el volumen por latido y det ermina un aumento reflejo de la ac tividad simptica (respuesta 1 incorrecta). La posibilidad de que una c ostilla rota haya lesionado el pulmn acarreando un neumotr ax a t ensin, puede cuadr ar c on la clnica del paciente; sin embargo, en la auscultacin pulmonar no habra estertores, sino ms bien disminucin o incluso abolicin del murmullo v esicular.

P102 MIR

2002-2003

Pregunta de c onsiderable dificultad que r equiere dominar el diagnstic o diferencial de las patologas pericrdicas. Se nos expone el caso clnic o de una mujer c on antecedentes de cncer de mama metastsic o y que ahor a c onsulta por disnea, aumento de la PVC, pulso paradjico y pr esencia de alt ernancia elc trica en el ECG. La presencia de disnea y de ingur gitacin yugular son snt omas secundarios a la sobr ecarga r etrgrada de lquidos debido a que el

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Desgloses

Cardiologa
P050 (MIR 00-01) Diagnstico diferencial de la miocardiopata restrictiva

En la explor acin fsica se encuentr a taquicar dia (r espuesta 4 falsa), aumento de la z ona de matidez car daca, desaparicin del impulso apical (respuesta 1 falsa) y t onos cardacos dbiles e incluso ausent es (respuesta 5 falsa). La radiografa de trax demuestra cardiomegalia con campos pulmonares r elativamente limpios . En el EC G apar ece disminucin de la amplitud de los complejos QRS, as como alternancia elctrica.

Si se estudia la presin venosa, hay una elevacin de la presin en la aurcula derecha con prominencia de la descendente x asociada a descendente y disminuida o casi ausente. Igualmente, se produce un igualamiento de las presiones en las cuatro cavidades. Un rasgo tpico es el pulso paradjico, que es una disminucin de la pr esin arterial sistlica mayor de 10 mmHg con la inspiracin. Su base es que la inspiracin aumenta el retorno venoso al ventrculo derecho (respuesta 3 falsa). El aumento de sangre empuja el tabique interventricular y reduce la cavidad del ventrculo izquierdo, que choca con el derrame pericrdico. El diagnstic o se hac e por ecocardiografa y se tr ata mediant e dr enaje pericrdico por pericardiocentesis.

P050 MIR

1998-1999F

Recuerda que el dolor de la pericar ditis aguda se origina en dos punt os: 1. En la par te inferior del pericardio parietal, a travs del ner vio frnico (C3-C5). Este dolor se percibe tpicamente en el vrtice del hombro, el borde superior del trapecio y el cuello. 2. En la pleur a parietal adyac ente al pericar dio inflamado (la z ona ms externa de la pleura diafragmtica),por medio de los nervios intercostales 6 a 9, por lo que tambin se per cibe en la par te superior del abdomen, espalda, imitando una pancreatitis aguda o una colecistitis. Con mucha frecuencia el dolor pericrdico presenta caractersticas pleurticas, es decir, que se incrementa con la tos y la inspiracin profunda por la irritacin pleural. Como el esfago est just o detrs del c orazn (aurcula derecha), puede desencadenarse c on la deglucin. Es, adems, tpico que los cambios posturales modifiquen el dolor pericrdico tal que la posicin de decbito hace que se intensifique y se irradie hacia la izquierda; y al sentarse er guido o inclinado hacia delant e se alivia. No obstant e, algunos pacientes c on pericar ditis aguda r efieren un dolor muy par ecido al del IAM, retroesternal y de car actersticas opr esivas, probablemente por la inflamacin del pericar dio contiguo a la adv enticia de los v asos epicrdicos, irritando las fibr as ner viosas que all se encuentr an. A veces, incluso, coexisten los dos tipos de dolor: el tpico pleurtico y el constante opresivo. El paciente de la pregunta rene, pues, caractersticas tpicas del dolor pericrdico (v ariacin c on la r espiracin y af ectacin del bor de superior del trapecio) y de dolor anginoso (opr esivo y r etroesternal). El hecho de que sea joven es fundamental para el clculo de probabilidades etiolgicas. Si esta misma clnica nos la r efieren a una v arn de edad media-a vanzada fumador, la sospecha, a pesar de las caractersticas pleurticas, debe incluir de f orma obligatoria la car diopata isqumica. De hecho , en gr andes series se describe que un dolor torcico de tipo pericrdico tiene un origen isqumico en un 10% de los v arones de edad media c on factores de riesgo coronario (en mujeres este porcentaje es despreciable).

P053 MIR

1999-2000F

El taponamiento cardaco es el cuadr o derivado del acmulo de lquido en el pericardio en cantidad suficiente como para producir una restriccin al llenado de los ventrculos. Como consecuencia, aumenta la presin dentro de las cmaras cardacas, se limita el llenado ventricular durante toda la distole y se reduce el gasto cardaco. Los factores fisiopatolgicos que int ervienen en la instaur acin del taponamiento son: Cantidad de lquido: a mayor cantidad, mayor taponamiento. Velocidad de acmulo: a ms rpido, ms taponamiento. Grosor del miocardio: a mayor espesor, menor taponamiento. Se puede gestar c on cualquier tipo de derr ame pericrdico, pero las tres causas ms fr ecuentes son: neoplasias, insuficiencia r enal y pericar ditis idioptica.Tambin se puede producir por hemorragias en la cavidad pericrdica. Cursa con disminucin de la presin arterial, elevacin de la presin venosa, disnea con ortopnea, congestin heptica, etc.

Desgloses

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Cardiologa
Por consiguiente, la edad (joven) y las caractersticas pleurticas van muy a favor de pericarditis aguda y no de otr as etiologas. Impide el desplazamiento del corazn. Dificulta la diseminacin de las infecciones.

P052 MIR

1998-1999F

No obstante, la ausencia total de pericardio no produce alteraciones clnicas evidentes. En det erminadas situaciones puede acumularse lquido en v olumen mayor al habitual en el espacio pericr dico, siendo el mximo exponent e de este fenmeno el taponamiento cardaco, producido por el acmulo en un tiempo c orto de lquido, lo cual dificulta la expansin diastlica de las cavidades cardacas. La mejor f orma de diagnosticar la pr esencia de derr ame pericr dico es mediante ecocardiografa, pues resulta muy sensible (percibe cantidades de lquido de hasta 15 ml), especfica, inocua y fcil de realizar. Otras pruebas como la TC o la RM son tambin muy tiles, pero menos adecuadas por su agresividad y/o costo. No obstante, pueden resultar superiores a la ECO en el diagnstico y localizacin de derrames tabicados. La radiografa simple de trax puede determinar la existencia de derrame importante por el aument o de la silueta car daca de f orma clsicamente comparada c on una tienda de campaa o una cantimplor a, pero es un signo poco sensible (se necesita un volumen considerable). La electrocardiografa puede sugerir la presencia de derrame en casos cuantiosos por la pr esencia de alt ernancia elc trica, pues el c orazn se muev e libremente en la cavidad y se origina la llamada alt ernancia elctrica. El cateterismo cardaco, igualmente, puede sugerir la presencia de derrame por la ex cesiva separ acin entr e la punta del catt er en c ontacto c on la pared de la aurcula der echa y el bor de de la silueta car daca, pero es una tcnica invasiva y menos especfica que la EC O. Otro dato: un signo clnic o tpico del derr ame pericrdico cuantioso es el de E wart, una z ona de matidez por debajo del ngulo de la escpula izquierda, por compresin de la base pulmonar (clar o est, izquierda) por el lquido pericrdico excesivo.

La miocardiopata restrictiva (MR) es una pat ologa que se car acteriza por la alteracin de la funcin diastlica del corazn debida a fibr osis, infiltracin y/o hipertrofia del miocardio ventricular. Clnicamente se car acteriza por disnea de esfuer zo y la aparicin de snt omas secundarios a la congestin venosa sistmica por dificultad en el r etorno venoso al corazn (hepatomegalia, esplenomegalia, edemas, ascitis,...). Un cuadr o clnic o muy par ecido a st e es el que pr esenta la pericar ditis constrictiva (PC), proceso caracterizado por la aparicin de fibrosis (y calcificacin en la mitad de los casos) del pericar dio afectando, a veces, tambin al miocardio subyacente. Las dos enfermedades se parecen tanto que, como se expone en el enunciado, a veces el diagnstico diferencial slo puede llevarse a cabo mediante la realizacin de una biopsia. Recuerda algunas enfermedades que pueden producir MR: Enfermedades de depsit o (gluc ogenosis, mucopolisacaridosis, hemocromatosis, amiloidosis primaria). Enfermedades infiltrativas (linfomas, tumores malignos). Fibrosis miocrdica (postradioterapia, idioptica). Fibrosis endomiocr dica, enfermedad endomiocr dica eosinoflica (Loeffler). Nunca olvides incluir la MR y la PC en el diagnstic o diferencial de t odo paciente con un cuadro de hepatopata crnica o enteropata pierdeprotenas (cuadr os apar entemente abdominales) c on pr esin v enosa yugular elevada. Repasa en el cuadr o de la pr egunta 50, MIR 00-01, el diagnstico diferencial de la miocardiopata restrictiva y la perdicarditis constrictiva.

P055 MIR

1998-1999F

P121 MIR

1997-1998

El pericardio se compone, como recordars, de dos hojas, una visceral serosa, adherida a la superficie miocrdica, y una parietal fibrosa que lo separa del resto de r ganos mediastnicos. Entre ambas, se encuentra una cantidad variable (de 15 a 50 ml) de lquido pericrdico, que se compone de un ultrafiltrado plasmtico. Repasemos brevemente las funciones del pericardio: Evita la brusca dilatacin de ca vidades cardacas durante el ejercicio fsico y la hipervolemia. Facilita el llenado auricular durante la sstole ventricular. Mantiene la posicin del c orazn y los grandes vasos de forma estable. Reduce el r ozamiento entr e c orazn y r ganos mediastnic os (el lquido hace las veces de lubricante).

La presin que ha y en las v enas yugulares equivale a la pr esin auricular derecha (presin venosa central, PVC). Recuerda que la causa ms frecuente de elev acin de la PVC es el aument o de la pr esin diastlica del VD, y que la causa ms frecuente de reflujo hepatoyugular es la insuficiencia cardaca derecha secundaria a la elev acin de las pr esiones diastlicas en el ventrculo izquierdo. La PVC sufr e oscilaciones c on la inspir acin/espiracin, cambios que se alteran en determinadas condiciones, como puedes ver en el esquema de la pgina siguiente. Por tanto, el signo de Kussmaul es la no disminucin o, incluso, elevacin paradjica de la PVC durante la inspiracin. Suele observase en la pericar ditis constrictiva y el infar to extenso del VD, pero tambin, con menos fr ecuencia, en cualquier insuficiencia car daca

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Desgloses

Cardiologa
derecha gr ave, miocardiopata r estrictiva o taponamient o car daco (no obstante, en el taponamiento no es usual,y su aparicin hace pensar en un componente de restriccin pericrdica).
P121 (MIR 97-98) Variaciones de la PVC durante el ciclo respiratorio

soplo diastlico que es modificable c on la postura del paciente, al prolapsar el mixoma sobre la vlvula mitral. A veces, se ausculta un ruido en la dist ole (plop tumoral). El mixoma tambin puede provocar embolismos sistmicos y sntomas extracardacos, como fiebre, prdida de peso, artralgias, erupciones cutneas, acropaquias, fenmeno de R aynaud, anemia, poliglobulia, leucocitosis, trombocitopenia o trombocitosis, hipergammaglobulinemia, elevacin de la VSG,...El diagnstico se establece con ecocardiografa,pero tambin son tiles el TC y la RM.El cateterismo puede provocar embolismos sistmicos,por lo que no siempre se realiza. Su tratamiento es la reseccin quirrgica.

P031 MIR

1998-1999

Este caso clnico, tan complejo a primera vista, puede resumirse de la siguiente forma: fiebre de tres semanas de ev olucin, amaurosis fugax, disnea, lesiones pet equiales y una auscultacin que nos r ecuerda a la de la estenosis mitral (por el primer ruido reforzado y el soplo diastlico en pex),aunque se nos da un dat o un tant o discordante: sonido diastlico precoz de baja fr ecuencia. De vital importancia y clave para el diagnstico es el siguiente dato: el hecho de que la disnea y el soplo desaparezcan o se atenen en decbito, lo que nos lleva directamente a la opcin del mixoma auricular izquierdo, pues en esta patologa los sntomas y signos dependen en gran medida de la posicin; son intermitentes y de instaur acin brusca a c onsecuencia de los cambios de posicin del tumor con la gravedad.
P031 (MIR 98-99) M ixoma de aurcula izquierda

Conviene que recuerdes las principales semejanzas y diferencias entre estos cuatro cuadros. Para eso, acude al cuadro de la pregunta 50, MIR 00-01.

T28

Tumores cardacos

P036 MIR

2007-2008
Vamos a r ecordar otros datos del mix oma para verlo un poquit o ms clar o. Recuerda antes de nada que es el tumor primitivo cardaco ms frecuente, que suelen ser benignos,pero que provocan complicaciones graves.Son nicos (los que apar ecen en el seno de cier tos sndromes como NAME, LAMB pueden ser multicntric os y r ecidivantes) y se suelen originar en el tabique interauricular y localizarse en aurcula izquierda, de ah que pr oduzcan signos y sntomas de una est enosis mitral. El ruido que se ausculta al c omienzo de la distole o plaf tumoral se atribuye a la par ada brusca del tumor al chocar contra la pared ventricular. Otros sntomas que puede desencadenar son: fiebre,prdida de peso,artralgias,exantemas,acropaquias,Raynaud,embolias

Pregunta sobr e el tpic o tumor car daco ms famoso del MIR: el mix oma auricular. Si tienes que r ecordar una sola c osa para el examen, aprndete este detalle: soplo que cambia c on la postur a del pacien te, soplo de intensidad variable o similar,... Te solucionar casi todos los casos clnicos. En cuanto a su frecuencia, debes saber que es el ms comn en adultos (en la infancia, son ms comunes el rabdomioma y el fibroma). El mix oma auricular suele ser nic o. Tpicamente, se origina en el tabique interauricular.Es frecuente encontrarlo en la aurcula izquierda.Manifiesta signos y sntomas de estenosis mitral de forma intermitente, as que presenta un

Desgloses

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Cardiologa
perifricas o pulmonar es (segn su localizacin), hipergammaglobulinemia, anemia, policitemia, leucocitosis, elevacin de la velocidad de sedimentacin, trombocitosis o trombocitopenia (que explicara las lesiones petequiales). Se diagnostica por ecocardiografa, TC y RM. El cateterismo puede provocar embolias perifricas , por lo que no suele utilizarse . Se trata mediante reseccin quirrgica con circulacin extracorprea.

P183 MIR

2006-2007

T29
P183

Cardiopatas congnitas

La ciruga reparadora es el nico tratamiento definitivo de la coartacin de aorta. En los casos neonatales c on situacin crtica, la ciruga es de ur gencias, asocindose a mayor mortalidad y reestenosis posterior. En los casos no urgentes la indicacin vendr determinada por un gradiente de presin entre brazos y piernas superior a 20 mmHg , idealmente a los 34 aos de vida no debiendo retrasarse ms all de los seis aos, con el fin de evitar la hipertensin residual. En este ltimo grupo, la mortalidad es inferior al 2%. Hay casos en los que la ciruga no c orrige la hipertensin.
P183 (MIR 06-07) Tipos de coartacin de aorta

MIR 2008-2009

Las cardiopatas congnitas constituyen un tema difcil,ya que hay muchas y son difciles de recordar. Sin embargo, existen unas pocas muy preguntadas, y por ello ms rentables, como sucede con la coartacin artica. Lo primero que debes r ecordar es la asimetra que exist e entre los pulsos de los MMSS (normales o aumentados , porque los v asos subclavios salen antes del niv el de la c oartacin) y los de los MMII (disminuidos , porque obviamente las ar terias ilacas y f emorales son distales a la c oartacin). Debido a la disminucin de flujo sanguneo hacia las z onas distales a la obstruccin, se desarrolla circulacin colateral para suplir el dficit y de ah surgen el resto de signos clnicos y RX: HTA por encima del nivel de la coartacin. Soplo a nivel de la coartacin. Muescas costales en la Rx de trax, por gran desarrollo de las arterias subcostales (signo de Roesler). Signo del 3 en la Rx trax. Se debe a la dilatacin pr e y postestentica que ocurre a nivel de la propia coartacin. Signo de la Een el esofagograma con bario. Su explicacin es semejante al signo del 3. Desde el punto de vista diagnstico, la ecocardiografa es muy til, y tambin para el seguimiento posterior. No obstante, la confirmacin se realiza con arteriografa, que adems nos sirve para orientar el tratamiento quirrgico posterior. Hoy da, tambin son de utilidad las angiogr afas no invasivas, con la TC o la RM.

P184 MIR

2006-2007

P184 (MIR 06-07) Tetraloga de Fallot

P191 MIR

2007-2008

El cuadro que nos plantean no es sugerente de enfermedad de la membrana hialina (respuesta 1 falsa),puesto que en ella no cabra encontrar hallazgos como el corazn en bota y los pulmones hiperclaros. Ante estos datos (cianosis, alteraciones cardacas y pulmones hiperclaros), deberamos pensar en una cardiopata congnita ciangena con hipoaflujo pulmonar. En algunas enfermedades de este grupo, la poca sangre que llega a los pulmones lo hac e a tr avs de una CIV o un ductus arterioso persistente. Por eso, aunque an no dispongamos del diagnstic o exacto (dada la ausencia de pruebas c omplementarias), habra que administr ar prostaglandina E1 para mantenerlo permeable, puesto que su cierr e podra r esultar muy perjudicial, al disminuir todava ms el flujo sanguneo pulmonar.

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Desgloses

Cardiologa
Pregunta respecto de la tetraga de Fallot. Recuerda que se manifiesta por crisis hipxicas de cianosis por estenosis pulmonar. Cuando da sntomas es cuando ha y que plant ear la posibilidad de tr atamiento. La r adiologa de trax ofrece silueta car daca con forma de zuec o al lev antar la punta del ventrculo der echo y t ener una depr esin (signo del hachaz o) donde debera estar la arteria pulmonar. Las cuatro caractersticas tpicas incluyen CIV, obstruccin del tr acto de salida del VD (normalmente estenosis pulmonar, pero habitualmente no se encuentr a hipertensin pulmonar), acabalgamiento de la aorta e hipertrofia del ventrculo derecho. En la pregunta 184, MIR 06-07, encontrars una figura con las caractersticas de esta patologa.

P170 MIR

2003-2004

Pregunta fcil. Tema de cardiopatas congnitas. Se trata de un ductus arterioso persistente, cardiopata congnita debida a la persistencia de comunicacin entre aorta y arteria pulmonar que se cierra en las primera horas de vida, pero que en nios pr ematuros (como es el caso) puede permanecer abier to durante perodos pr olongados de tiempo . En la clnica destaca un soplo c ontinuo (en maquinaria o de Gibson) en f oco pulmonar que puede irr adiarse hacia regin infraclavicular izquierda, los pulsos arteriales suelen ser normales o estar aumentados, y el desarrollo pondoestatural suele ser adecuado a la edad.En cambio, en la coartacin de aorta (diagnstico diferencial a tener en cuenta en este caso) se ausculta un soplo mesosistico interescapular, suele haber un mayor desarrollo de trax y extremidades superiores,y los pulsos arteriales estn disminuidos en los miembros inferiores. En la siguiente figura encontrars una imagen de esta patologa.

P031 MIR

2005-2006

Pregunta fcil acerca de la coartacin artica; simplifica el tema de cardiopatas congnitas y te ser ms fcil su estudio. En la c oartacin de aor ta la cla ve del diagnstic o estriba en la disminucin y el r etraso del pulso f emoral, si se c ompara con el pulso r adial o braquial.Tpicamente existe hipertensin en las extremidades superiores y pulsos dbiles y presiones ms bajas en las inferiores (diferencias mayores de 10-20 mmHg) asociados a manifestaciones de insuficiencia arterial. Por otra par te, es muy car acterstico el desarr ollo de colaterales, pudiendo palparse v asos c olaterales agr andados y pulstiles en los espacios int ercostales anteriores (dan lugar a muescas en las superficies inferiores de las costillas, signo de Roesler en la Rx), en la axila o en el r ea interescapular. Pese a que no aparece en nuestro caso, se puede auscultar un soplo mesosistlico en la par te ant erior del tr ax, espalda y apfisis espinosas . Recuerda que adems del signo de Roesler , en la Rx tambin se puede observar el signo del 3 en la aor ta, as como el signo de la E en el esofagograma con bario. En esta pregunta no debes dudar c on las dems opciones. Tanto en la insuficiencia como la estenosis artica nos encontraramos un soplo en la auscultacin,as como en la miocardiopata hipertrfica (recuerda que en este caso caractersticamente el soplo aumenta c on la maniobr a de Valsalva). Nunca deberas c onfundir est e caso c on una diseccin ar tica, ya que sta suele ocurrir en pacientes de mayor edad, en la sexta o sptima dcada de vida, y te la presentaran como un dolor muy intenso y brusco que el paciente describe como desgarrador (asocia esta palabr a al dolor de la diseccin) y que tiene tendencia a irradiarse en el sentido en que a vanza la diseccin.

P170 (MIR 03-04) Ductus arterioso persistente

P182 MIR

2004-2005

La t etraloga de F allot es la car diopata c ongnita ciantica ms c omn durante la infancia (aunque durante el primer ao de vida es superada por la trasposicin de los grandes vasos). La clnica va en funcin del grado de estenosis pulmonar. Cuando es leve, slo aparece cianosis durante el ejercicio. No obstante, si es ms grave puede haber complicaciones importantes, como abscesos cerebrales de repeticin. La clnica tpica consiste en cianosis, acropaquias (shunt D-I) y retraso en el crecimiento. En la exploracin, es caracterstico un soplo sistlico (de estenosis pulmonar), que es ms int enso dur ante las crisis hipo xmicas, que caractersticamente mejor an c on la posicin en cuclillas . La Rx de tr ax suele mostrar un corazn pequeo y en forma de zueco, ya que se levanta la punta del v entrculo derecho. En caso de r ealizar un EC G, se veran signos de hipertrofia de cavidades derechas (eje derecho).

P199 MIR

2002-2003

Pregunta de dificultad media sobre las cardiopatas congnitas. La mejor manera de responder esta pregunta es ir descar tando opciones. Para ello te ayudar la figura de la pgina siguiente. Sin soplos y cianosis: tanto en el c onducto ar terioso persist ente como en la coartacin de aorta en la auscultacin es tpico encontrar un soplo continuo (recuerda que tambin podemos or est e tipo de soplo en fstulas ar teriovenosas, en la embolia pulmonar y en el

Desgloses

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Cardiologa
P199 (MIR 02-03) Clasificacin de las car diopatas congnitas

dos circulaciones en paralelo de tal manera que la sangre sin oxigenar que llega al v entrculo der echo vuelv e al or ganismo sin o xigenarse, mientras que la sangre oxigenada procedente de los pulmones, vuelve a stos y por eso la administracin de oxgeno no resuelve nada. La nica solucin es la ciruga que restablezca la situacin anatmica adecuada.
P199 (MIR 02-03) Transposicin de las grandes arterias

P181 MIR

2001-2002

La estenosis ar tica (EAo) se car acteriza por un obstculo a la ey eccin del ventrculo izquierdo. Es probablemente la valvulopata ms frecuente en pases occidentales. Se dan diversas formas segn la localizacin de la estenosis: Estenosis artica valvular: causa ms frecuente de EAo. La etiologa ms habitual depende del grupo de edad al que nos est emos refiriendo. - EAo c ongnita: causa ms usual de EA o en menor es de 30 aos. - EAo reumtica: casi siempre se asocia a v alvulopata mitral. Es la segunda causa ms c omn en adult os entr e 30 y 70 aos , despus de la bicspide degenerativa. - EAo senil degener ativa: causa ms c orriente de EA o en ma yores de 70 aos. Estenosis artica subvalvular: la forma ms ordinaria es la miocardiopata hiper trfica (r ecordad que es la causa ms habitual de muerte sbita cardaca en adultos jvenes y atletas). Estenosis ar tica supr avalvular: es poc o fr ecuente y puede asociarse a hipercalcemia, retraso mental y cara de duende (sndrome de Williams). Los sntomas de la EAo dependen de la gravedad de la obstruccin. La EAo leve suele ser asintomtica; no obstante, dado que puede desarrollar com-

aneurisma del seno ar tico). Asimismo, ambas se clasifican dentr o de las car diopatas c ongnitas acianticas . As descar tamos las opciones 2 y 5. No r esponde al o xgeno: podemos descar tar la opcin 1, sd. de aspiracin mec onial, distrs r espiratorio pr opio del r ecin nacido postrmino con sufrimiento fetal que tpicamente mejora mucho si se administra O2. No olvides que en la radiologa son tpicos los infiltrados algodonosos parcheados y el tr atamiento consiste en medidas generales, ventilacin asistida, si fuese necesario, y, a veces, antibioterapia. De las dos opciones que quedan basta con pensar en qu consiste la transposicin de las gr andes ar terias, es decir, que la aor ta sale del v entrculo derecho y la ar teria pulmonar del v entrculo izquier do, establecindose

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Desgloses

Cardiologa
plicaciones c omo endocar ditis bac teriana, ante det erminados pr ocedimientos diagnsticos o teraputicos, es necesario seguir la profilaxis de la endocarditis bacteriana (respuesta 1 correcta). En los pacient es c on EAo significativa puede ser peligr oso aut orizarles a que par ticipen en depor tes de c ompeticin, pero por lo dems est os pacientes deben llevar una vida normal (r espuesta 3 incorrecta, dado que nuestro paciente no presenta una EAo significativa). Entre las pruebas complementarias para el diagnstico estn el ECG, que suele ser normal si el gradiente de presin a travs de la vlvula es pequeo (respuesta 4 inc orrecta). La radiografa de tr ax habitualmente pone de manifiesto la prominencia de la Ao ascendente, mientras que el botn artico suele ser normal. El tamao del c orazn suele ser normal. Las muescas costales son tpicas de la c oartacin de A o y estn pr oducidas por la c ompresin de los v asos colaterales aumentados de tamao (r espuesta 5 incorrecta). El eco-doppler calcula el gradiente sistlico y el r ea valvular. El cateterismo determina la gravedad y la localizacin de la estenosis. Se aconseja realizar una coronariografa en los pacientes que van a ser int ervenidos y tienen angina o fac tores de riesgo c oronarios, o son mayores de 45 aos , para descar tar lesiones c oronarias asociadas (r espuesta 2 incorrecta).
P253 (MIR 01-02) Comunicacin intraventricular (CIV)

P253 MIR

2001-2002

La comunicacin interauricular es la cardiopata congnita ms frecuente en el adult o y pr edomina en las mujer es. Las comunicaciones de tipo ostium secundum son las ms habituales y sencillas; son de localizacin medioseptal y no deriv an de los c ojinetes endocrdicos. A la auscultacin hay un primer tono fuerte con soplo sistlico de hiperaflujo pulmonar, y es caracterstico el desdoblamiento fijo del 2 tono. La tetraloga de F allot es la car diopata ciantica ms c omn pasado el primer ao de edad. Se ausculta un soplo de estenosis pulmonar (soplo sistlico de eyeccin) menor cuanto mayor es la est enosis (por tanto, disminuye en las crisis). El ductus arterioso persisten te es la persist encia de una c omunicacin entre la aorta y la arteria pulmonar que est presente durante la vida fetal y que habitualmente se cierra en las primeras horas despus del nacimiento. El pulso es celer y saltn y se ausculta un soplo continuo, en maquinaria, que alcanza su mxima intensidad al final de la sst ole y desciende durante el final de la distole. La coartacin de aor ta consiste en un estr echamiento de la luz ar tica, generalmente en la unin del ca yado ar tico con la aor ta descendente, por debajo del nacimient o de la ar teria subcla via izquier da. Frecuentemente, se ausculta un soplo mesosistlic o en la par te anterior del tr ax y espalda, y puede tr ansformarse en c ontinuo si la luz est lo bastante est enosada par a gener ar un chorr o a alta v elocidad dur ante todo el ciclo cardaco. Otros soplos sistlicos y continuos en la pared lateral del trax pueden reflejar el aumento del flujo por los vasos colaterales dilatados. La comunicacin in terventricular es la car diopata c ongnita ms fr ecuente; la mayor parte son de tipo membranoso. En la siguiente ilustracin, puedes ver los distintos tipos de CIV.

Las c omunicaciones pequeas c on c ortocircuitos de izquier da a der echa triviales y presin arterial pulmonar normal son los mas fr ecuentes. Estos pacient es se encuentr an asint omticos y la car diopata se diagnostica habitualment e en una explor acin de rutina. Tienen un soplo pansistlico en mesocardio, a veces con thrill. En las comunicaciones grandes la clnica es por hiperaflujo pulmonar, pudiendo ocasionar insuficiencia cardaca en la primer a infancia. El 30-50% de las CIV pequeas se cierran en el primer ao de vida. No obstante, es conveniente vigilarlas, as c omo r ealizar profilaxis fr ente a endocar ditis inf ecciosa. Pasado el ao de edad se corregirn todos los defectos cuando exista un cortocircuito de izquierda a derecha moderado o grande, con una relacin entre el flujo pulmonar y el sistmico superior a 1.5:1.0 a 2.0:1.0, en ausencia de niv eles de r esistencia v ascular pulmonar ex cesivamente elevados.

P049 MIR

2000-2001

La comunicacin interauricular (CIA) ms comn es el tipo ostium secundum, situada en la parte media del tabique, en la regin de la fosa oval (respuesta 1 incorrecta). A la exploracin cursa con un soplo sistlico de tipo eyectivo, precedido por un primer t ono car daco alt o. En la ma yora de los pacient es, el segundo tono en el borde esternal superior izquierdo est ampliamente desdoblado y fijo en t odas las fases de la r espiracin. La radiografa de trax muestra crecimiento variable del v entrculo y de la aurcula der echa. La ar teria pulmonar es gr ande y la v ascularizacin pulmonar est incrementada. El ECG muestra sobrecarga diastlica del VD (respuestas 3 y 4 incorrectas).

Desgloses

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Cardiologa
P049 (MIR 00-01) Comunicacin interauricular

culta en el bor de est ernal izquier do inf erior y medio . No pr esenta thrill ni irradiacin. Es caracterstico que disminuy e con el decbit o prono y la sedestacin y aumenta con la fiebre, la excitacin o el ejercicio. Estos soplos suelen desaparecer en el 50% de los casos . El soplo en la CIV vara dependiendo del tamao del def ecto. Esta cardiopata congnita es la ms frecuente, y de ellas, las ms frecuentes son las de pequeo tamao o restrictivas (>0,5 cm2). En estas CIV es importante saber que no tienen repercusin clnica, radiolgica ni electrocardiogrfico. El soplo es silbant e y se ausculta en la z ona paraesternal izquierda. Generalmente es holosistlic o pero en algunos casos t ermina claramente antes del segundo t ono, presumiblemente por el cierre de la comunicacin al final de la sstole.

Las CIV restrictivas se cierran hasta en un 50% en el primer ao de vida. Es necesaria la obser vacin de estos pacientes, pues de no c errarse el defecto (hecho que suc ede antes de los cuatr o aos), a pesar de que no suelen tener r epercusiones hemodinmicas , hasta en el 2% puede pr esentar endocarditis. Debera, por tanto, contemplarse la profilaxis antibitica (ver pregunta 177, MIR 00-01). Esta pregunta nos hace dudar de forma importante entre las opciones 3 y 4. Lo nico que puede resolverlo es la epidemiologa, ya que tratamos con un lac tante de tr es meses (el soplo inoc ente se da entr e los tr es y siet e aos), y por las caractersticas del soplo de la CIV r estrictiva que puede ser protosistlico (en la primera parte de la sstole).
P178 (MIR 00-01) Transposicin de las grandes arterias

La variedad de CIA tipo ostium primum est situada en la por cin inferior del tabique int erauricular y sobr e las vlvulas mitr al y tricspide , siendo con frecuencia la primer a insuficiente. Las principales alt eraciones que se detectan en el EC G son: desviacin del eje a la izquier da, signos de hipertrofia biv entricular o aislada del v etrculo der echo, ondas p normales o altas y, ocasionalmente, prolongacin del PR (respuesta 2 incorrecta). La correccin quirrgica se ha de realizar, en teora, entre los tres y los seis aos de edad y debe r ecomendarse a t odos los pacient es c on def ectos auriculares en los que exist e cortocircuito izquierda-derecha significativo (relacin entre flujo pulmonar y sistmico mayor de 15-20).

P178

MIR 2000-2001

Esta pr egunta, siendo un caso clnic o, debe r azonarse c on los dat os que nos dan: Al ser un lac tante asintomtico con un desarr ollo ponderoestatural normal, podemos descartar automticamente la t etraloga de Fallot (respuesta 5 incorrecta). Si seguimos adelant e, observaremos que el segundo ruido es normal, lo cual nos descar ta automticamente las opciones 1 y 2, puesto que tanto la estenosis pulmonar como la CIA tienen un desdoblamiento del segundo tono. Es de resear que la CIA tiene como particularidad que el desdoblamiento del segundo tono es fijo. Slo nos quedan el soplo inoc ente y la CIV, de las cuales v amos a dar ms detalles: Soplo inocente: son soplos que no c onllevan trastornos hemodinmicos significativos y se pr esentan en ms del 30% de los nios . El soplo inoc ente ms fr ecuente se ausculta gener almente entr e los tres y los siet e aos, es sistlico, corto, de frecuencia media y se aus-

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Desgloses

Cardiologa
P052 MIR 2000-2001F
El cuadro clnico que se describe es tpic o de una CIA. Puede palparse un VD dilatado, y las pulsaciones de la ar teria pulmonar. En la auscultacin, destacan un desdoblamient o amplio y fijo del 2R, junto c on un soplo mesosistlico pulmonar por hiperaflujo, y en el ECC el patrn rSr', que son muy sugerentes de CIA. En el tipo ostium secundum , puede haber un eje derecho con bloqueo de r ama derecha y otr os signos de sobr ecarga del VD; en el tipo ostium primum, el eje puede ser izquier do y superior por hemibloqueo anterior. Es frecuente, adems, el bloqueo AV, sobre todo en el ostium primum. La exploracin fsica de la estenosis mitral es lo que hace que descartemos esta opcin. En la exploracin tpica de la estenosis pulmonar destaca: onda a algo prominente en el pulso v enoso yugular, un reforzamiento y desdoblamient o del 2R,un 4R,a veces un click de apertura de la vlvula,seguido de un soplo sistlico en el f oco pulmonar que aumenta de int ensidad con la inspir acin (signo de Rivero-Carvallo). En la hipertensin pulmonar primaria destaca en la exploracin el aumento de la pr esin v enosa yugular , la r educcin del pulso car otdeo y el impulso apical derecho palpable fcilmente.
P083 (MIR 99-00) Fisiopatologa de las comunicacin interauricular

La pericarditis tuberculosa se manifiesta c on dolor (que no suele ser tan intenso c omo en la pericar ditis idioptica), roce pericr dico y fiebr e, pudiendo adems ac ompaarse de otr os datos de inf eccin tuberculosa sistmica, como pr dida de peso , etc. Otras v eces se manifiesta c omo derrame pericrdico crnico asintomtico, o como pericarditis subaguda o crnica constrictiva.

P083 MIR

1999-2000

La CIA es una malf ormacin del tabique , de tal maner a que persist e una comunicacin entre la luz de la aurcula izquier da (AI) y la de la der echa (AD). Dado que la pr esin en AI normalment e es ms elev ada en la AD , parte del flujo sanguneo pasa, de modo anmalo, directamente de la AI a AD (shunt izquierda-derecha). La consecuencia es que se gener a un aumento del flujo sanguneo en la circulacin pulmonar (r espuesta 2 falsa), que va a ser la base de t odo el cuadro clnico.Te resumimos las caractersticas fundamentales de la CIA en el esquema que aparece en esta pgina. La correccin quirrgica de la CIA depende de la magnitud del cortocircuito izquierda-derecha. Debe r ecomendarse a t odos los pacient es c on defectos septales auriculares en los que el cociente entre el flujo pulmonar/flujo sistmico sea superior a 1,5 (r espuestas 4 y 5 falsas). Si el pacien-

Desgloses

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Cardiologa
te est sintomtico, la indicacin se establece para cualquier edad. La ciruga no debe realizarse (respuesta 1 falsa) en: Pacientes c on def ectos pequeos (r elacin < 1,5), en los que est indicado realizar seguimiento peridico (respuesta 3 cierta). Pacientes con sndrome de Eisenmenger .
P083 (MIR 99-00) Comunicacin interauricular

El ductus arterioso persisten te (respuesta 4) da lugar a un soplo muy caracterstico, continuo tanto en sstole como en distole (soplo de Gibson o en maquinaria). La estenosis artica leve (respuesta 5) causa un soplo sistlico. - En el caso de que sea sev era puede dar lugar a un desdoblamiento paradjico del segundo ruido. - En el ECG predomina el eje izquierdo con sobrecarga sistlica.

P254 MIR

1999-2000

Esta pregunta nos introduce en el diagnstico diferencial del recin nacido ciantic o, al cual nos podemos apr oximar inicialment e siguiendo el esquema de la pgina siguiente. La sospecha diagnstica de cardiopata congnita nos permite excluir las respuestas 2 y 3, pues ni el sur factante pulmonar ni la c efotaxima i.v. son medidas prioritarias a tomar en las cardiopatas. El surfactante sera til c omo tr atamiento de enf ermedad de la membrana hialina. La cefotaxima podra ser til en una neumona o sepsis neonatal. Ante la sospecha de cardiopata congnita, se ha de realizar una ecografa bidimensional, luego con ella obtendremos una informacin esencial: Permite evitar un cateterismo y una angiografa cardaca innecesarios cuando no existe lesin cardaca y hace un diagnstico especfico en caso de cardiopata congnita. Si no puede hac erse una ec ografa de f orma inmediata, no debe dudarse en iniciar la administr acin de un got eo de prostaglandinas (PGE) para mantener el ductus arterioso abierto. La persistencia de circulacin a travs del ductus resulta fundamental en las cardiopatas c ongnitas ciangenas , pues permit e la c omunicacin entre los circuitos izquierdo y derecho y la o xigenacin parcial de la sangre para su llegada al resto del organismo (respuesta 1 cierta). Te recordamos que la malf ormacin cardaca ms usual de los nios cianticos en el perodo neonatal es la transposicin de los grandes vasos con septo ntegro (TGV). Se caracteriza porque la aorta se origina del VD y la arteria pulmonar del VI. La sangre procedente del r etorno venoso sistmico atraviesa la AD y VD y se dirige a la aor ta, mientras que la sangr e venosa pulmonar oxigenada pasa a la AI y VI y se dirige a la ar teria pulmonar. Es una autntica urgencia mdica luego, al cerrarse el ductus en las diez o quince primeras horas tras el nacimiento, las dos circulaciones quedaran aisladas. Por consiguiente, es tan importante la infusin de PGE, incluso antes de diagnosticar qu tipo de car diopata congnita padece el neonato. En el menor tiempo posible se debe tr atar de cr ear una c omunicacin estable por medio de la par ed int erauricular par a favorecer la mezcla intracardiaca de sangre. Esto se logra mediante la atrioseptostoma de Rashkind, consistente en rasgar el septo interauricular (a travs de la fosa oval) mediante un catter-baln inflado y situado en la AI, retirndolo bruscamente hacia la AD . Se trata, pues, de un cateterismo teraputico (no diagnstico como dice la respuesta 4).

P219 MIR

1999-2000

En un pacient e asintomtico y estable hemodinmicament e en el que se objetiva el dato caracterstico de desdoblamiento fijo del segundo tono, se ha de pensar, en primer lugar, en una comunicacin interauricular (de ellas, la ms frecuente es el tipo ostium secundum, respuesta 2 cierta). El soplo sistlico de la explor acin se pr oduce por un hiper aflujo pulmonar. Es caracterstico el desdoblamiento fijo del 2 tono , puesto que las variaciones recprocas de los retornos venosos pulmonar y sistmico con la respiracin se compensan mediante el defecto, mantenindose constante el flujo pulmonar. Se produce una sobrecarga del ventrculo derecho con eje derecho y bloqueo de rama derecha (rSR'). Para un estudio ms exhaustivo de las caractersticas de la CIA, te remitimos al comentario de la pr egunta 83 de esta misma c onvocatoria. Con respecto al resto de las opciones: La comunicacin interventricular (respuesta 1) se car acteriza por un soplo pansistlico en el mesocardio. - El desdoblamiento del segundo ruido se pr oduce tpicamente en inspiracin. - En el ECG se demuestra hipertrofia biventricular y de AI. El soplo inocente o de Still (respuesta 3) es el soplo fisiolgico ms frecuente. Se trata de un soplo sistlico eyectivo en las porciones media y baja del borde esternal izquierdo sin otras alteraciones acompaantes.

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Desgloses

Cardiologa
P254 (MIR 99-00) Transposicin de los grandes vasos. Esquema circulatorio y atrioseptostoma de Rashkind

P042 MIR

1998-1999F

La tetraloga de Fallot es una car diopata congnita que r adica en la asociacin de CIV, obstruccin al flujo del ventrculo derecho, acabalgamiento de la aorta sobre el defecto septal (dextroposicin) e hipertrofia del ventrculo derecho. Supone cerca del 10% de t odas las car diopatas congnitas y es la ms habitual de las f ormas cianticas. La anomala bsica se debe a la desviacin ant erior y superior de la porcin infundibular del tabique int erventricular, que origina una hipoplasia del tracto de salida del ventrculo derecho (obstruccin subvalvular) junto con la dextroposicin artica y un gr an defecto del sept o interventricular por mal alineamiento. La gravedad de la obstruccin del flujo v entricular derecho determina la presentacin clnica.Cuando la obstruccin es grave, el flujo pulmonar est muy reducido y un gr an volumen de sangre venosa es desviado desde el lado derecho al izquierdo mediante la comunicacin interventricular, apareciendo cianosis e hipoxemia. Pueden coexistir otras malformaciones cardacas, como estenosis pulmonar valvular y estenosis de las arterias pulmonares (a veces hay una agenesia de la pulmonar izquierda). En el 25% de los pacientes el arco artico y la aorta descendente se localizan a la der echa. Las arterias coronarias pueden ofr ecer diversas variaciones (origen de la descendente anterior en la coronaria derecha, etc...). En el 20-30% de los casos puede haber anomalas ex tracardacas. El tratamiento quirrgico definitivo (tcnica de intercambio arterial de Jatene) ha de hacerse en las 2-3 primeras semanas de vida para evitar la atrofia del VI, sometido a bajas presiones. Los resultados son excelentes.
P254 (MIR 99-00) Correccin anatmica de la TGA (Jatene)

En la pregunta 184, MIR 06-07, encontrars una figura con las caractersticas de esta patologa.

P057 MIR

1998-1999F

Aorta Pulmonar

Para enfrentarse a una pregunta o caso clnico referente a las cardiopatas congnitas es muy impor tante que t e hagas tr es preguntas que son, por este orden: 1. El paciente est ciantico o aciantico? 2. Existen signos radiogrficos de hiperaflujo pulmonar o no? 3. Existen signos elec trocardiogrficos de hiper trofia v entricular izquierda, derecha o mixta? De esta manera, se simplifica mucho el estudio de este grupo de enfermedades. Fjate que slo c on est os dat os ya podemos c ontestar a la pregunta. El drenaje venoso anmalo t otal (DVAT) es una anomala c ongnita en la que las venas pulmonares drenan, directa o indirectamente, en la aurcula derecha (AD). Esto pr ovoca que la sangr e o xigenada pr ocedente de los pulmones se mezcle con la sangre venosa de la cava inferior, con la consiguiente cianosis. Esta situacin es inc ompatible con la vida a menos que exista, por lo menos, un agujero oval permeable. Al llegarle todo el drenaje venoso a la AD, sta se dilata, as como el VD y la arteria pulmonar, producindose un gran hiperaflujo pulmonar. Por ello,

Aorta Pulmonar

Desgloses

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Cardiologa
en la Rx de trax se observa pltora pulmonar y cardiomegalia a expensas de cavidades derechas, y si la conexin se realiza a travs del sistema de la cava superior, la silueta car daca adopta una f orma de 8 o de mueco de nieve. El nio adopta la posicin en cuclillas , que disminuye el retorno venoso y aumenta las resistencias perifricas. En casos graves, se emplean el o xgeno y la morfina. El tratamiento quirrgico que, en general, debe ser precoz y a veces incluso de urgencia, consiste en la correccin completa, dirigiendo la sangre de las venas pulmonares a la aurcula izquierda.

P124 MIR

1997-1998

P119 MIR

1997-1998

La coartacin de aor ta (CoAo) es un estr echamiento congnito y localizado en la luz de la aor ta. Se sita generalmente despus del nacimiento de la arteria subclavia izquierda y el ductus (forma postductal), aunque tambin puede localizarse justo tras la salida de la subcla via izquierda y antes del ductus arterioso de Botal (forma preductal), menos frecuente. Se une, a veces, a otras cardiopatas congnitas, siendo la ms genrica la vlvula ar tica bicspide (30% de los casos). Tambin son fr ecuentes los aneurismas en el polgono de Willis que, unidos a la HTA, explican la mayor incidencia de ACVAs en pacientes con CoAo. Recuerda la asociacin entr e el sndrome de Turner y la CoAo. La forma postductal (con mucho, la ms c omn) es asint omtica generalmente, pero, a veces, ocasiona clnica en el adult o joven, como es: cefalea, epistaxis, intolerancia al esfuerzo, disminucin de la PA y de pulsos en MMII y aumento de la PA en MMSS (HT A sobre todo sistlica), sntomas de hipoperfusin en MMII (claudicacin intermitente, disminucin del desarrollo,...). Si bien la ausencia o disminucin de pulsos f emorales es un dat o muy caracterstico de la C oAo, es ms fr ecuente que el diagnstic o se haga a partir del estudio en un paciente joven hipertenso. Pero ante todo paciente con HTA en el que detectamos la disminucin de pulsos arteriales femorales, es fundamental descartar CoAo. Recuerda que la causa ms fr ecuente de HTA secundaria son las nefropatas (enf ermedades del parnquima c omo IRC, IRA, glomerulonefritis ms frecuente o enfermedad renovascular, menos frecuente).
P124 (MIR 97-98) Clasificacin de la c oartacin de aorta

La tetraloga de Fallot estriba en la asociacin de cuatro alteraciones: Estenosis pulmonar infundibular (obstruccin al flujo de salida del ventrculo derecho a nivel subvalvular). Comunicacin interventricular. Dextroposicin de la aorta. Hipertrofia ventricular derecha. ste es el defecto clsico y se produce por una alteracin simple en el desarrollo embrionario del corazn que afecta a todas las estructuras citadas. Es la cardiopata congnita ciantica ms fr ecuente en la infancia (si exceptuamos el neonato, en el que la ms frecuente es la transposicin de grandes arterias). No obstante, es frecuente la asociacin con otras malformaciones como son: Arco artico desplazado a la derecha (25%). Persistencia de una vena cava superior izquierda. Insuficiencia artica. Ausencia de la rama izquierda pulmonar. Agenesia o estenosis de la vlvula pulmonar. CIA (formando la llamada pentaloga de Fallot). En la pregunta 184, MIR 06-07, encontrars una figura con las caractersticas de esta patologa. La fisiopatologa es sencilla. Poco despus del nacimient o se pr oduce un brusco descenso de las r esistencias vasculares pulmonares. Al existir una CIV amplia,aparece un cortocircuito izquierda-derecha. Es el llamado Fallot aciantico. Pero cuando se halla una dificultad impor tante al paso de sangr e por la arteria pulmonar, que suele ser progresiva, con el tiempo el shunt se invierte y se convierte en un cortocircuito de derecha a izquierda, pues la sangre slo puede salir del VD a travs de la CIV. Por eso, se mezcla la sangr e oxigenada (del c orazn izquierdo) con la no oxigenada (que viene del VD), desciende la satur acin de o xgeno de la hemoglobina, y se produce cianosis e hipoxemia (Fallot ciantico). ste es el motivo por el cual el F allot no acostumbra a dar cianosis en el neonat o, sino semanas o meses ms tarde. Una complicacin caracterstica del F allot son las crisis hipo xmicas, que consisten en un agravamiento de los sntomas coincidente con el ejercicio (por ejemplo, el llanto), pues se produce una vasodilatacin perifrica que agrava el shunt de D L I.

Ductus permeable (mezcla de sangre venosa y arterial: cianosis)

HTA miembros sup.

Coartacin artica PREDUCTAL

Coartacin artica POSTDUCTAL

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Desgloses

Cardiologa
La forma preductal es mucho menos c omn y ms gr ave, dando clnica desde el perodo neonatal. En esta tabla se c omparan ambos tipos de CoAo.
P124 (MIR 97-98) Coartacin de aorta

diastlica, dependiendo de cmo est la fr accin de eyeccin (deprimida en la sistlica, normal en la diastlica). Respecto al resto de las opciones, cabe destacar:

La opcin 1 es inc orrecta. Precisamente sucede lo c ontrario: en una insuficiencia car daca diastlica, la c ontribucin auricular es ms importante par a el llenado del v entrculo, apareciendo a v eces el cuarto ruido en relacin con este fenmeno. Se ha demostr ado un par alelismo entre el gr ado de hiper trofia y el nmero y gr avedad de las arritmias , por lo que la r espuesta 2 tambin es incorrecta. Los frmacos antihiper tensivos no solo r educen las cifr as tensionales, sino tambin la masa ventricular izquierda (respuesta 4 falsa). Los betabloqueantes estn indicados en t oda insuficiencia cardaca, cualquiera que sea su clase funcional, aunque est deprimida la funcin sistlica (r espuesta 5 falsa). Deben ser evitados en las desc ompensaciones agudas, pero fuera de sta podran utilizarse sin problemas (eso s, con las debidas pr ecauciones: comenzando c on dosis bajas y aumentando poco a poco).

P036

MIR 2008-2009

Una pregunta sencilla y didc tica que nos permit e revisar los ef ectos del alcohol sobre el corazn. Como sabes, stos dependen de la cantidad consumida diariament e. Se ha demostr ado que el c onsumo moder ado (1-2 vasos de vino al da) es un fac tor protector cardiovascular. Sin embargo, a partir de este punto el riesgo aumenta en proporcin directa, por lo que la respuesta correcta es la 1. Sobre el resto de las opciones, habra que decir: R2: el riesgo cardiovascular es directamente proporcional a las cifr as de la presin arterial, por lo que no existe una cifra exacta a partir de la cual empieza a tener importancia. Por ejemplo, unas cifras de 130/85 mmHg implican un riesgo mayor que 120/80 mmHg,aunque en ninguno de los dos casos pueda hablarse de HTA.Por otra parte,es muy arriesgado confiar en una opcin como sta, por el carcter restrictivo de su redaccin. R3: existen variaciones diarias de la pr esin arterial, independientes de la tranquilidad o nerviosismo del individuo. R4: la hiper tensin ar terial es mucho ms impor tante par a el accidente cerebrovascular que par a la insuficiencia car daca. Por el c ontrario, el hbito tabquico parece ms impor tante para la enf ermedad coronaria que para los ACVs. R5: existen muchos fac tores que influy en en la pr esin ar terial, no solamente los riones , sino tambin el sist ema nervioso autnomo, diversas glndulas endocrinas, etc

T30
P028

Hipertensin arterial

MIR 2008-2009

P024 MIR

2007-2008
e los betabloqueant es.

En la cardiopata hipertensiva, el aumento sostenido de la post carga condiciona una hipertrofia del msculo ventricular izquierdo. Esto no supone, al menos al principio, un descenso de la fraccin de eyeccin. El problema que r ealmente plant ea es otr o: dificultad par a la r elajacin (r espuesta 3 correcta). Se trata, por tanto, de una insuficiencia cardaca diastlica, no sistlica. Recuerda que la insuficiencia cardaca puede dividirse en sistlica y

Una pr egunta r elativamente sencilla sobr Revisemos opcin por opcin:

R1: dado que los betabloqueant es disminuyen la v elocidad de c onduccin del nodo A V, su empleo supondra un empeor amiento en caso de existir un bloqueo.

Desgloses

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Cardiologa
R2: en un paciente asmtico, existe una clara contraindicacin, dado el carcter broncoconstrictor de estos frmacos. R3: en la enf ermedad del nodo sinusal, estaran contraindicados porque podran agr avar los perodos de br adicardia que apar ecen en esta patologa. R4: un paciente diabtico podra emplear betabloqueantes, luego no es ac onsejable si est en tr atamiento c on hipogluc emiantes. Recuerda que los primer os sntomas de la hipogluc emia son los llamados adrenrgicos (temblor, palidez, etc.), que pasaran desaper cibidos si se estuviesen usando estos frmacos. Al no ser consciente de ellos, las hipoglucemias entraaran un gran peligro para el paciente diabtico, pasando directamente a los sntomas neuroglucopnicos. Diurtico (opcin 1): eleva la c oncentracin srica de cido ric o al aumentar su reabsorcin en el tbulo renal como consecuencia de la deplecin de v olumen. Contraindicado en nuestr a pacient e por tener crisis de gota. Betabloqueante (opcin 2): produce br oncoconstriccin al bloquear los r eceptores b2 del msculo liso br onquial. Contraindicado en esta paciente porque tiene asma. Inhibidor de la enzima c onversora de la angiotensina y an tagonista del r eceptor de la angiotensina (opciones 4 y 5): estn contraindicados en la est enosis bilat eral de la ar teria r enal as como en est enosis unilateral de la ar teria renal, en pacientes con rin nico. La respuesta correcta es la 5.En la insuficiencia cardaca, los betabloqueantes estn claramente indicados, puesto que han demostrado un descenso de la mortalidad. No deben utilizarse durante las descompensaciones, pero s en la ICC estable. (*) La presin arterial de los miembros inferiores es mayor que la de los miembros superiores en bipedestacin y sedestacin en c ondiciones fisiolgicas. No olvides que la dilatacin con baln en esta patologa slo se emplea en estenosis postquirrgicas.
P032 (MIR 05-06) Utilizacin de frmac os antihipertensivos en diferentes situaciones clnicas

P252 MIR

2007-2008

La HTA resistente o refractaria se define como la presin arterial sistlica o diastlica que persiste incontrolada, a pesar de una t erapia sostenida con al menos tres clases de frmacos antihipertensivos. La HTA refractaria afecta a menos del 5% de los hiper tensos y su pr evalencia aumenta c on la severidad de la HTA. La respuesta incorrecta es la 1. Es cierto que la HTA resistente es ms usual cuanto ma yor es el gr ado de hiper tensin, pero no t oda hiper tensin grave es necesariamente resistente.

P032 MIR

2005-2006

Pregunta de dificultad moderada acerca del tratamiento farmacolgico de la HTA. La hipertensin arterial es un tema bastante preguntado en el MIR y rentable a la hora de estudiar, ya que no suelen ser cuestiones muy c omplicadas. Es importante que conozcas los conceptos bsicos en el tratamiento de la HTA. En primer lugar se utilizan medidas gener ales de tratamiento diettico (fundamentalmente la r estriccin salina a menos de 5 g/da) y si st e fracasa, se empieza el tratamiento farmacolgico. Existen mltiples frmacos que podemos utilizar en estos pacientes. Como no hay un tratamiento ideal en general, elegiremos el medicamento segn las caractersticas de cada paciente. En esta pr egunta nos piden el antihiper tensivo de eleccin par a una paciente c on v arias pat ologas asociadas . En est e caso , el nic o frmac o que podramos administrarle sera un calcioantagonista (opcin 3 c orrecta), puesto que tiene c ontraindicacin par a t odos los dems . De f orma esquemtica:

P031 MIR

2004-2005

El tratamiento inicial de la hipertensin arterial implica medidas conservadoras, como la r estriccin hidr osalina y la pr dida de peso . Esto, por s mismo, puede ser suficiente para el control tensional, siendo los frmacos un segundo paso. Los frmacos que han demostrado disminuir la mortalidad frente a placebo han sido los diurticos y los betabloqueantes (opcin 4 correcta). Actualmente, por razones ticas obvias, no se puede comparar ningn antihipertensivo con placebo en un estudio. No obstante, sabemos que los IECAs tambin disminuyen la mortalidad por HTA. Existen algunos ef ectos secundarios de los antihiper tensivos que se pr eguntan en el MIR con mucha frecuencia. Por ejemplo, tanto los IECAs como

106

Desgloses

Cardiologa
los ARA-II produce hiperpotasemia, y los antagonistas del calcio producen taquicardia refleja (pero solamente los dihidr opiridnicos, no el v erapamil ni el diltiazem). cia hiper tensiva cuando el c ompromiso or gnico obliga a bajar la TA en menos de una hora. Esto se produce cuando se junta a: Edema agudo de pulmn. Angina de pecho. Aneurisma disecante de aorta. Hemorragia intracraneal.

P032 MIR

2004-2005

Est demostrado que, en pacientes con HTA, el control tensional disminuye la morbimortalidad. No obstante, los que ms se benefician de esto son los diabticos y nefrpatas. De hecho, se ha visto que en la nefropata diabtica est indicada la administr acin de IECA s incluso en pacient es normotensos, porque disminuyen la presin de filtracin intraglomerular, con lo que tambin mejora el pronstico de la nefropata.

P205 MIR

2003-2004

Pregunta de dificultad media del tema hipertensin arterial. Se tr ata de una det erminacin nica de pr esin ar terial en la que se demuestra la presencia de cifras elevadas (mayores de 140/90 mmHg). Sin embargo, para concretar el diagnstic o es nec esario hacer la det erminacin de las cifr as tensionales en repetidas ocasiones (al menos tr es veces) a lo largo de dos o tr es semanas. Tambin hay que considerar que se trate de una pseudohipertensin (por la rigidez de ar teria braquial) o hipertensin de bata blanca. Las recomendaciones propuestas en la opcin 4 seran todas vlidas como opcin de hbitos de vida cardiosaludable, a excepcin de la dieta hiposdica que no sera estrictamente necesario a excepcin de que se confirmase el diagnstico.

En este caso, la auscultacin pulmonar r efleja que la funcin del v entrculo izquierdo est empezando a fallar y puede entr ar en edema agudo de pulmn, por lo que es necesario reducir la TA inmediatamente (respuestas 1 y 2 incorrectas), sin bajar la PAD de 95 mmHg. El tratamiento de eleccin en est os casos es el nitr oprusiato va i.v . (respuesta 3 c orrecta). Se llama urgencia hipertensiva cuando el dao or gnico no c ompromete la vida a corto plazo y hay que normalizar la TA en 24 horas. En este caso, puede utilizarse nifedipino, hidralacina y otros antihipertensivos.

P045 MIR

2000-2001

En esta pregunta nos piden que esc ojamos el tratamiento ms adecuado para la HTA de un pacient e con insuficiencia car daca por miocar diopata dilatada de causa enlica. El tratamiento de eleccin de la insuficiencia car daca en un pacient e con disfuncin sistlica por miocardiopata dilatada son los IECAs. Esta pregunta se contesta simplemente con este dato. Los frmacos que han demostrado aumentar la supervivencia en la insuficiencia cardaca sistlica son: IECAs. De segunda eleccin seran los ARA II, siendo la 3 opcin la hidralacina + nitratos. Betabloqueantes. Diurticos (espironolactona). Para que puedas recordarlos mejor, ten en cuenta que todos ellos interfieren en los mecanismos fisiopat olgicos in volucrados en la insuficiencia cardaca sistlica (bsicamente son el aumento de catecolaminas endgenas y la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona). Te proponemos una tabla con algunas indicaciones y contraindicaciones especficas de frmacos para el tratamiento de la HTA,en la pregunta 32, MIR 05-06.

P094 MIR

2002-2003

Sencilla pregunta directa sobre farmacologa cardiovascular. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II tienen un efecto y mecanismo de accin similar es a los de los IECA, aunque en v ez de bloquear la pr oduccin de angiot ensina II, inhiben c ompetitivamente su unin al receptor AT1 de la angiotensina II. Las indicaciones, utilidad y tolerancia son similares a las de los IECA, aunque NO originan tos ni angioedema, al no int erferir sobr e la degr adacin de las br adiquininas (opcin 2 correcta). La cininasa II es la enzima encargada de metabolizar las bradiquininas y su estructura es idntica a la enzima convertidora de angiotensina, as que los IECA tambin la inhiben, aumentando los niv eles de br adiquininas. Por todo esto se suelen r eservar para los pacientes con intolerancia a los IECA, sobre los que existen ms estudios que prueban el aumento de supervivencia. Recordamos que ambos grupos farmac olgicos estn contraindicados en embar azadas, pacientes c on hiperpotasemia, estenosis renal bilateral o estenosis de la arteria renal con rin nico.

P081 MIR

1999-2000

El tratamiento de la hipertensin arterial (HTA) se basa en cuatro grupos fundamentales de frmacos: diurticos, betabloqueantes, IECAs y calcioantagonistas. Aunque los nicos grupos que han demostr ado disminuir la mortalidad son los diurticos y los betabloqueantes, el tratamiento antihipertensivo se esc oge c onsiderando los efectos secundarios de cada grupo y las patologas de base de cada enfermo. Teniendo en cuenta estos datos y los antecedentes personales del paciente, podemos valorar las distintas opciones:

P048 MIR

2001-2002

Se trata de un caso clnic o de una emergencia hipertensiva y nos piden la actitud ms adecuada a seguir. Las crisis hipertensivas son elevaciones de la PAD por encima de 110 -120 mmHg que provocan un compromiso orgnico agudo. Se llama emergen-

Desgloses

107

Cardiologa
Los betabloqueantes (respuesta 3) tienen un ef ecto perjudicial sobre el per fil lipdic o, pero asimismo estn c ontraindicados en pacientes c on asma por que pueden pr ovocar un br oncoespasmo, que puede ser severo. Los diurticos (respuesta 5) poseen un ef ecto perjudicial sobr e el perfil lipdico y adems elevan la uricemia, lo que no es conveniente en un paciente que manifiesta gota. Los calcioantagonistas y los IECAs no ofrecen ninguna contraindicacin en est e paciente, pero la mejor opcin en est e caso son los alfabloqueantes por su efecto beneficioso adicional sobre la hipertrofia prosttica benigna. Sin embargo, se cree que tambin los IECAs y los calcioantagonistas son eficac es, as que se puede esc oger entr e los cuatr o grupos de modo indistinto. Por eso, la eleccin del tratamiento antihipertensivo debe orientarse segn el per fil de efectos secundarios de cada grupo farmac olgico y la c oexistencia de otras patologas en un mismo pacient e que puedan tratarse con un slo frmac o (por ejemplo , paciente hipertenso y con hipertrofia prosttica benigna, vase el comentario de la pregunta 81, MIR 99-00)

P099 MIR

1999-2000

P088 MIR

1999-2000

En esta pregunta se nos expone el caso clnico de un paciente que muestra signos y sntomas de congestin pulmonar (disnea de mnimos esfuerzos, ortopnea de dos almohadas y crepitantes bibasales a la auscultacin). Un dato significativo es que la pr esin venosa es normal y que no describen hepatomegalia ni edemas, por lo que no se puede hacer el diagnstico de insuficiencia cardaca derecha (respuesta 5 falsa). Pese a que hay un soplo eyectivo en foco artico, es de baja intensidad (I/VI); as, una estenosis severa que pr oduzca disnea es muy poco probable. Adems, la presencia de HTA va en contra del diagnstico de estenosis artica (respuesta 2 falsa). Aunque el ant ecedente de tabaquismo y la hist oria de br onquitis crnica hacen probable el diagnstico de EPOC, ste es espiromtrico y el dato no consta en el caso clnico. De todos modos, la descompensacin car daca que pr esentan los enf ermos pulmonar es es derecha, y la clnica de este caso es de fallo izquierdo. La ausencia de ant ecedentes de angina de pecho y la pr esencia de hipertensin arterial (180/100) hac e que el diagnstic o de car diopata hipertensiva en insuficiencia car daca (r espuesta 4 cier ta) sea el ms probable. En la exploracin fsica de la cardiopata hipertensiva el latido de la punta suele estar un poc o desplazado hacia la izquier da, pero c on aumento de su amplitud. A la auscultacin, a menudo, se persona un cuar to ruido y un soplo sistlico de pequea intensidad en el foco mitral. En el foco artico el segundo ruido suele estar reforzado y precedido de un soplo sistlico de pequea intensidad y que no irradia (como el que se refiere en el caso clnico). Cuando la cardiopata es de mayor grado puede auscultarse un tercer ruido. En el ECG son habituales los signos de sobr ecarga v entricular izquierda secundaria a sobrecarga de presin.

En esta pr egunta se nos describe a un paciente asintomtico de 15 aos que tiene una HTA predominantemente sistlica . La edad, menor de 30 aos, nos debe hacer pensar que su HTA se debe a una causa secundaria.
P099 (MIR 99-00) Causas de hipertensin arterial secundaria

P090 MIR

1999-2000

Si analizamos las distintas opciones, son muy improbables: La transposicin de grandes vasos (respuesta 4) es una cardiopata congnita grave que da clnica desde el perodo neonatal inmediato. La estenosis artica congnita (respuesta 2) debuta c on otros sntomas, como angina, sncope y disnea, siendo poco frecuente la presencia de HTA.

El tratamiento inicial de la HTA se basa en cuatr o grandes grupos farmacolgicos: diurticos, betabloqueantes, calcioantagonistas e IECAs. Los nic os que han demostr ado, hasta el da de ho y, que r educen la mortalidad son los diurticos y los betabloqueantes (respuesta 4 cierta), por lo que son frmacos muy empleados en la teraputica actual.

108

Desgloses

Cardiologa
La hipertensin emocional (respuesta 3) es una entidad poco frecuente que, adems, cursa con valores de TA sistlicos no tan elevados. Por tanto, el diagnstico diferencial de debe centrar en valorar las opciones 1 y 5. La causa ms normal de HTA secundaria en la infancia es larenovascular (respuesta 1). Sin embar go, para que esta opcin fuer a la correcta nos deberan describir alguna manif estacin clnica r enal como hematuria, sndrome nefrtic o o alguna otr a alt eracin del sedimento urinario. Por esta razn, y con ms probabilidad por ser un adolescente de 15 aos, la coartacin de aor ta es la r espuesta correcta. En la c oartacin de aor ta, la HTA se ocasiona tant o por la pr opia c onstriccin como por los cambios que se pr oducen en la cir culacin r enal. Habitualmente, la HTA es de predominio sistlico y el diagnstico se realiza en el curso del estudio de una HTA. En la figura de la pgina ant erior puedes comparar las causas ms comunes de HTA secundaria. cuente de hiper tensin arterial secundaria aislada es la t oma de antic onceptivos orales. El ejercicio fsico habitual es til, ya que disminuye la concentracin plasmtica de adr enalina y nor adrenalina, adems de su posible accin de relajacin de las resistencias perifricas. El ejercicio es beneficioso cuando es aerbico y se realiza durante perodos de 20-30 minutos tres o cuatro veces por semana. Para el diagnstico de HTA hacen falta al menos dos mediciones de la tensin arterial donde la presin sistlica sea igual o superior a 160 mmHg o la presin diastlica sea igual o superior a 95 mmHg . Es ms, la primer a medida a t omar sera una dieta seguida del c ontrol comentado anteriormente. Lo fundamental de la dieta es reducir moderadamente la ingesta de sal a 5 g/da y no hac er restriccin de potasio, sino todo lo contrario, estimular la ingesta de aliment os ricos en l, como frutas y v erduras frescas. Recuerda que lo que ha de preocupar no es el potasio, sino el sodio, que es el ion ms abundant e en el medio extracelular. Ya hemos visto que la HTA tambin se controla con la prevencin primaria, por lo que la respuesta 4 es falsa. No ha sido comprobada la eficacia pr eventiva de determinar la tensin arterial anual a partir de los 30 aos.

P051 MIR

1999-2000F

El tratamiento de la HT A es un t ema bastante controvertido ya que se dan muchas opciones farmacolgicas, siendo bastante difcil establecer el frmaco de primera eleccin. El arsenal teraputico comprende los diurticos, bloqueantes alfa-adrenrgicos, bloqueantes beta-adrenrgicos, vasodilatadores, IECAs y calcioantagonistas. En el momento actual slo los diurticos y los betabloqueantes han demostrado aumentar la super vivencia. Sin embargo, los diurticos tienden a ser obser vados con recelo debido a que causan mltiples alt eraciones hidroelectrolticas. Por esto, como primera opcin habitualmente se utiliza un IECA, un calcio antagonista o un betabloqueante. En la prctica clnica (y an ms para el MIR), la eleccin del tratamiento se hace basndonos en la patologa asociada del paciente y su relacin con los posibles efectos secundarios de los frmac os. Te proponemos una tabla c on algunas indicaciones y c ontraindicaciones especficas de frmacos para el tratamiento de la HTA en la pregunta 32, MIR 05-06. En la pacient e expuesta en la pr egunta, el antecedente de asma nos har rechazar de modo inmediato los betabloqueantes (respuesta 1), como nos los hara rechazar si el pacient e tuviera diabetes o vasculopata perifrica. En este caso, si se nos preguntase el tratamiento que creeramos ms indicado contestaramos los calcioantagonistas, en funcin de su efecto profilctico ante la migraa.

P254 MIR

1999-2000F

La definicin de HTA es arbitr aria. Actualmente, el inf orme de la Clasificacin del Joint Committe VI y la r eciente de la OMS definen c omo HTA las cifras de pr esin ar terial sistlica >140 mmHg , y de pr esin arterial diastlica >90 mmHg en pacientes que no estn tomando medicacin. Como HTA sistlica aislada se hace referencia a cifr as de pr esin arterial sistlica >140 mmHg, con PAD <90 mmHg. En el anciano la prevalencia de la HTA sistlica es muy elevada y es mejor predictor que la HTA diastlica de eventos cardiovasculares, de afectacin renal terminal y de mortalidad global. El tratamiento de la HTA en el anciano, al ser la poblacin de ms riesgo , ha demostrado su efecto beneficioso, con una reduccin mayor del riesgo absoluto, disminuyendo los episodios de A CV, enfermedad c oronaria, insuficiencia car daca y mor talidad total. La estrategia teraputica ser similar a la del adulto, aunque las dosis iniciales deben ser inf eriores y los incr ementos de dosis han de r ealizarse gradualmente hasta logr ar el c ontrol de la TA. Se debe c onsiderar la mayor tendencia a la hipotensin or tosttica del anciano por la alt eracin de la sensibilidad de los bar orreceptores. Todos los grupos farmacolgicos pueden ser eficaces en el tratamiento de la HT A, siendo r ecomendados pr eferentemente los diurtic os y los calcioantagonistas al haber demostr ado la reduccin de la morbimor talidad cardiovascular.

P202 MIR

1999-2000F

P030 MIR

1998-1999

El primer paso en las medidas de pr evencin o c ontrol de la HT A es controlar los dems fac tores de riesgo cardiovasculares existentes, como el tabaco, la diabetes mellitus, el colesterol o las grasas saturadas. No olvides que c erca del 95% de las hiper tensiones ar teriales son esenciales (sin causa conocida) y que slo un 5% son secundarias a algn trastorno orgnico, siendo el ms usual los pr oblemas renales, aunque la causa ms fr e-

El corazn compensa la ex cesiva carga de tr abajo impuesta por el incr emento de la pr esin ar terial mediant e una hipertrofia c oncntrica del ventrculo izquierdo. Con el tiempo se deteriora la funcin de dicha cmara; sta se dilata y apar ecen signos y snt omas de insuficiencia car daca. Elevaciones rpidas de la pr esin arterial, como ocurre en la hiper tensin de origen r enal o al int errumpir el tratamiento antihipertensivo, pue-

Desgloses

109

Cardiologa
den pr oducir una descompensacin car daca. La ma yor par te de las muertes debidas a hiper tensin son consecuencia de infartos de miocardio e insuficiencia cardaca congestiva. Debes tener presente que, el paciente, ya ha tenido varios episodios de descompensacin por disfuncin sistlica del v entrculo izquier do. Es en estos casos donde los frmacos inhibidores de la enzima convertidora de angiot ensina (IECAs) estn doblemente indicados. Al ser vasodilatadores mixtos (arteriales y venosos) logran reducir tanto la postcarga como la precarga. Por otro lado, son los nicos, junto con la hidralacina y los nitr atos, con los que se ha c omprobado un aumento de la supervivencia en pacient es c on insuficiencia car daca, evitando al mismo tiempo la dilatacin del VI. Por consiguiente, deben prescribirse IECA s en los enf ermos c on disminucin de la fr accin de ey eccin (menos del 40%), con independencia de que exista o no insuficiencia cardaca. Ejercen su efecto mediante la disminucin de la angiot ensina II, aumento de las bradicininas y prostaglandinas y por un efecto inhibidor sobre la renina vascular y el sistema nervioso adrenrgico. Recuerda que, entre sus ef ectos secundarios, destaca la tos (al inhibir el metabolismo de las bradicininas). Otros son: edema angioneurtico, hiperpotasemia y empeoramiento de la funcin r enal, fatiga, dispepsia, leucopenia y exantema. El losartn, que bloquea los r eceptores de angiot ensina II, tiene las mismas acciones e indicaciones, pero menos efectos secundarios . Los IECAs estn c ontraindicados en la est enosis bilat eral de la ar teria r enal y en la estenosis de la ar teria r enal c on rin nic o; en tales casos , puede ser beneficioso el uso de frmac os c omo la hidralacina y los nitratos. Tambin estn contraindicados en el embarazo. No olvides que est os frmac os pueden disminuir la r espuesta a la hipoglucemia en un diabtico y que enmascaran la clnica vegetativa que esta produce y que le sir ve de alarma. Adems, recuerda el efecto negativo que estos frmacos tienen sobre el metabolismo lipdico ( TAG, HDL).

P234 MIR

Como en el caso de la pr egunta anterior, nos piden elegir el frmac o que nos permita tr atar simultneamente ambos pr ocesos, buscando la mejor relacin efectividad-precio. Tradicionalmente, los betabloqueantes han estado contraindicados en la insuficiencia cardaca congestiva (ICC). Sin embargo, actualmente los ltimos estudios indican que mejoran la FEVI, la clase funcional, las rehospitalizaciones y la super vivencia de los pacientes con ICC. Los frmacos de los que existen estudios concluyentes son el carvedilol, el metoprolol y el bisoprolol. En cuant o a los antagonistas de los r eceptores de la angiotensina (ARAII), los alfabloqueantes y los antagonistas del calcio son frmacos que no han demostrado aumentar la supervivencia en la ICC. En el caso de los AR AII, de car actersticas similar es en cuant o a indicaciones que los IECAs, quedan, adems, descartados por ser muy par ecidos a st os en cuanto a actividad, pero ms caros (que es lo que nos pr eguntan). La duda razonable est entre los IECAs y los betabloqueantes. La respuesta correcta son los IECAs porque, aunque la efectividad de ambos es similar en la HTA, los IECAs son ms tiles que los betabloqueantes en el tratamiento de la IC (especialmente si se tiene en cuenta la fecha de la pregunta, MIR 98-99, pues los betabloqueantes no haban demostrado mejorar el pronstico de la IC C, situacin en la que la ma yora de ellos estaban c ontraindicados).

P233 MIR

1998-1999

Las acciones de los betabloqueantes son muy variadas y se llevan a cabo a muy distintos niveles. Ello, unido a un bajo precio, los convierte en uno de los grupos farmacolgicos ms prescritos, razn por la cual debes conocerlos profundamente. Se indican en el tratamiento de enfermedades tan diversas como: Cardiologa: IAM, HTA, ICC, arritmias, MHO. Oftalmologa: glaucoma de ngulo abierto. Endocrinologa: hipertiroidismo. Neurologa: jaqueca, temblor de intencin. Psiquiatra: ansiedad, pues controla los sntomas vegetativos (indicacin conocida por todo opositor).

P250 MIR

Aunque esta pregunta fue anulada, estaba bien contestada, as que aprndete dnde estaba la trampa. La necrosis fibrinoide, si bien es car acterstica de la hiper tensin maligna, no se localiza en las arterias de tamao mediano sino en las pequeas y en las arteriolas. Si bien el Harrison slo especifica esta lesin como caracterstica, bibliografa ms especializada concreta un poco ms. Lo realmente caracterstico es la arterioloesclerosis hiperplsica , que al microscopio se obser va como un engrosamiento laminado y c oncntrico, en bulbo de cebolla de capas endoteliales de las arteriolas. La membrana basal de estas arteriolas se encuentra, asimismo, engrosada y reduplicada. La arteriolitis necrotizante (y no ar teritis) se asocia c on frecuencia, pero no siempre, a la arteriolosclerosis hiperplsica. Es necesario fijarse en que estas lesiones son caractersticas pero no exclusivas de la hiper tensin acelerada o maligna; puesto que, por ejemplo, la necrosis fibrinoide tambin puede verse en ciertas vasculitis necrotizantes (PAN), por hipersensibilidad, etc.

La eleccin de un betabloqueante resulta efectiva y eficiente, permitindonos matar dos pjaros de un tiro. Recuerda que, si bien es cierto que tienen muchas indicaciones, presentan igualmente muchos ef ectos secundarios e int eracciones. Aumentan el tono de la fibr a muscular lisa y , por esto, pueden desencadenar crisis de broncoespasmo y vasoespasmo, estando contraindicados en el asma y en la enfermedad de R aynaud. Sin embargo, este problema se ha subsanado con el desarr ollo de antagonistas selec tivos de los r eceptores beta1 (at enolol, metoprolol).

110

Desgloses

1998-1999

1998-1999F

Cardiologa
La lesin denominada en bulbos de c ebolla puede apar ecer adems en otras patologas, como las enfermedades desmielinizantes, en las que tr as una fase de desmielinizacin, hay una de r emielinizacin; tras v arias de estas fases aparece la lesin en capas concntricas. Estas lesiones anat omopatolgicas se localizan en t odos los t ejidos pero, preferentemente, en arteriolas de rin, grasa periadrenal, vescula biliar e intestino. No debes olvidar que, en el mbito clnico, es el edema de papila lo que nos dice si la HTA es maligna, aunque en el fondo de ojo es frecuente observar adems exudados y hemorragias. La clnica con la que puede presentarse consta de encefalopata hipertensiva (c on det erioro del niv el de c onciencia, convulsiones, hipertensin intracraneal y ausencia de signos de f ocalidad), descompensacin cardaca o deterioro de la funcin renal con oliguria. Recuerda que es una de las patologas que pueden originar anemia hemoltica microangioptica (esquistocitos en frotis) junto con las crisis esclerodrmicas (ambas con plaquetas normales), LES, CID y SHU-PTT. embargo, esta cifra se eleva hasta el 20-40% en aquellos mayores de 5 cm. Por ello, el tamao y el estado sintomtico del paciente conforman la base para la decisin del manejo. La respuesta 4 es, en este sentido, inaceptable, puesto que un aneurisma de gr an tamao implica un riesgo muy alt o de rotura espontnea a corto plazo. En algunos pacientes de alto riesgo, que no pueden ser abordados por ciruga convencional, se emplean tcnicas per cutneas con endoprtesis vasculares (respuesta 3 correcta). Cuando se ha colocado en el lugar adecuado, el injerto se despliega excluyendo el aneurisma del torrente circulatorio.

P035 MIR

2007-2008

P212 MIR

1997-1998

La diseccin artica se ha preguntado en el MIR con mucha frecuencia, por lo que debes conocerla bien. Suelen describir el dolor como desgarrador o lancinante, aunque en est e caso slo hac en referencia a su int ensidad y a la brusquedad de su instaur acin, lo que tambin sera una car acterstica. Aun as, lo ms importante es la ausencia del pulso radial izquierdo. La asimetra de pulsos orienta fuer temente a esta pat ologa. Ante est o, habra que suponer una diseccin en los tr oncos supraarticos que est afectando a la vascularizacin del miembro superior izquierdo, de ah la ausencia del pulso radial. Recuerda que la diseccin ar tica suele apar ecer en pacient es mayores e hipertensos. Sin embargo, en este caso nos describen un joven de 33 aos, lo que no es habitual, a no ser que pr esente alguna enfermedad gentica que pudiera predisponer a esta enf ermedad (de ah que nos mencionen antecedentes familiares de muerte sbita), como ocurre en el sndrome de Marfan, entre otras patologas del grupo.

Como no existe una lnea divisoria entre la presin arterial normal y alta,se han establecido valores arbitrarios para definir a los pacientes con aumento del riesgo de presentar crisis cardiovasculares, y que claramente se pueden beneficiar del tr atamiento mdic o. En la ac tualidad, el v alor que se toma como lmite de normalidad es una presin arterial menor de 140/90. Sin embargo, las definiciones de hiper tensin deben t ener en cuenta no slo el v alor de la pr esin arterial, sino tambin la edad , el sexo y la r aza. Cuando se sospecha una hiper tensin, debe medirse la pr esin ar terial como mnimo dos v eces durante dos exmenes separ ados despus de la deteccin inicial. Formas ms graves de hipertensin arterial son: Hipertensin acelerada: aumento reciente significativo de v alores previos hiper tensos, asociado a signos de lesin v ascular en el examen del fondo de ojo, pero sin edema de papila. Hipertensin maligna: la pr esin ar terial suele ser superior a 200/140, pero es el edema de papila, y no el valor absoluto de la presin arterial, lo que define el proceso.

P028 MIR

2006-2007

El aneurisma ar tico es un t ema muy pr eguntado en el MIR, si bien esta pregunta no es del t odo clara. Los aneurismas t orcicos, por compresin del ner vio r ecurrente, pueden pr oducir disf ona (opcin 4 v erdadera). A mayor tamao, la tendencia a la r otura es ma yor, de ah la nec esidad de seguimiento y, si supera cierto lmite, intervencin quirrgica (respuesta 5 cierta). La edad es un significativ o marcador de riesgo , as como la hipertensin arterial. Dado que los v arones son hiper tensos, como promedio, a edades ms jvenes que las mujeres, es ms comn que manifiesten aneurismas ms pr ecozmente (r espuesta 2 c orrecta). La opcin falsa es la 1, puesto que la pr obabilidad de r otura es clar amente ma yor del 5% a los cinco aos. Esto viene matizado por el tamao , que no mencionan, pero globalmente la tendencia a la rotura es mayor.

T31
P034

Enfermedades de la aor ta

P033 MIR

2005-2006

Pregunta fcil por ser de un t ema repetido en el MIR. La diseccin de aor ta ocurre cuando la sangr e penetra en la par ed de la aorta a tr avs de una solucin de c ontinuidad en la ntima y se pr opaga longitudinalmente, separando la ntima de la media, formando un canal lleno de sangre dentro de la pared artica. La diseccin artica se asocia en un 70% a HTA que es, con mucho, el agente etiolgico ms destacado. La mxima incidencia se gener a en la sex ta y sptima dcada de la vida y es dos veces ms frecuente en los hombres que en las mujeres.

MIR 2008-2009

El tr atamiento de los aneurismas ha de ser quirr gico y c onsiste en la reseccin del aneurisma e implantacin de un injer to (casi siempr e de dacron). En los pacient es en los que tiene menos de 5 cm de dimetr o, el riesgo de r otura es de 1-2% en un perodo de seguimient o de 5 aos . Sin

Desgloses

111

Cardiologa
El sntoma ms usual y precoz es el dolor torcico, intenso y brusco que, a menudo, se describe como muy desgarrador. Otra caracterstica del dolor es su tendencia a migrar a diferentes zonas segn la diseccin se extiende. Recuerda que par a el diagnstic o, la tcnica de eleccin es el ecocardiograma transesofgico o el TC si no se dispone del primero. El pronstico de la diseccin ar tica es malo y, sin el tratamiento adecuado, resulta casi siempr e fatal. El tratamiento es distint o segn la localizacin de la diseccin.As hay dos clasificaciones que diferencian los tipos de diseccin segn el lugar de la aor ta que se afecte:
P033 (MIR 05-06) Clasificacin de la diseccin de aor ta

Hay dos datos significativos que nos hacen llegar al tratamiento adecuado (que es lo que nos piden): el pacient e tiene una insuficiencia ar tica severa y una dilatacin de la aorta ascendente.

Recuerda que la causa ms genrica de insuficiencia artica es la fiebre reumtica, pero puede ser consecuencia directamente del sndrome de Marfan o, lo ms probable en este caso, de la dilatacin de la aorta ascendente que haya acabado af ectando al anillo ar tico. Los pacient es c on insuficiencia artica pueden permanec er asintomticos durante muchos aos . Lo ideal es intervenir a los pacientes que comienzan a presentar signos de mala funcin del v entrculo izquier do, aunque estuvier an asint omticos. Nuestro paciente tiene una disminucin de la fr accin de e yeccin, por lo que esto ya es crit erio para la r eparacin quirrgica (adems, el dimetro telediastlico que presenta apoya tambin el tratamiento quirrgico).
P037 (MIR 05-06) Algoritmo de manejo de la insuficiencia ar tica

P033 (MIR 05-06) Regla mnemotcnica

La diseccin de la aor ta ascendente es la ms fr ecuente y la de peor pr onstico. Para el tratamiento es importante que recuerdes lo siguiente: La diseccin que afecta a la aorta ascendente siempre requiere una intervencin quirrgica. La diseccin que NO afecta a la aorta ascendente (es decir, que afecta solamente a la aor ta descendente) NO r equiere ciruga, mientras que el paciente est estable y no haya complicaciones. Lo que se usa es tratamiento mdico con frmacos hipotensores como el nitroprusiato y los betabloqueant es intravenosos (recuerda que la hidr alacina y el diazxido estn c ontraindicados).

En atencin a lo cual, ya hemos decidido que hay que operar, con lo que descartamos las opciones 2, 3 y 4. No olvides que en caso de que solament e necesitara tratamiento mdico, en el sndr ome de M arfan la eleccin seran los betabloqueantes. La duda fundamental de la pr egunta se encuentr a entre las opciones 1 (r ecambio artico aislado) y 5 (r ecambio de vlvula artica y de aor ta ascendente). Esto se resuelve recordando que en el sndr ome de Marfan asintomtico se r ecomienda la r eparacin quirrgica a par tir de cinco cm de dilatacin de la aorta ascendente.Asimismo,es lgico pensar que si ya vamos a intervenir al paciente por la insuficiencia artica, lo ms adecuado sera tambin reparar la aorta ya que presenta una dilatacin significativa.

P037 MIR

2005-2006

P033 MIR

2004-2005

Pregunta de dificultad moderada en forma de caso clnico tpico. En esta pregunta nos describen el modelo tpico de sndrome de Marfan en el MIR: se trata de un paciente joven, alto, deportista, con aracnodactilia y pectus excavatum y con antecedentes familiares de muerte sbita.

La presencia de una masa abdominal pulstil es suger ente de un aneurisma. Si, adems, nos hablan de hipot ensin ar terial y dolor lumbar muy intenso, nos hara pensar en una posible c omplicacin, como la rotura. Un aneurisma abdominal sint omtico r equiere ev aluacin ur gente por un cirujano vascular y habra que r ealizar un TAC c on c ontraste, seguido de intervencin quirrgica inmediata.

112

Desgloses

Cardiologa
P202 MIR 2003-2004 P089 MIR 2002-2003
Pregunta fcil del tema de enfermedades de la aorta. Al tratarse de una diseccin de la aor ta descendente o tipo B de la clasificacin de Stanford no complicada, el tratamiento debe ir dirigido a la disminucin de la c ontractilidad del miocar dio y de la pr esin ar terial par a disminuir la tensin sobre la pared de la aorta. Para eso, podemos dar nitroprusiato, betabloqueantes intravenosos (labetalol, esmolol,...) o r eserpina. Estn contraindicados el diazxido y la hidralacina. La intervencin quirrgica se descarta de entrada a no ser que el pacient e presente rotura artica, si se obstruy e una ar teria vital, si aparece una insuficiencia v entricular izquierda gr ave o si el dolor c ontina y exist en signos de pr ogresin de diseccin, a pesar del tratamiento mdico. Te pr oponemos que r epases la clasificacin de la diseccin de aor ta con la figura siguiente.
P202 (MIR 03-04) Clasificacin de la diseccin de aor ta

Pregunta de dificultad moder ada que se c ontesta sin pr oblemas si se conoce el algoritmo de tratamiento de los aneurismas de aorta abdominal. La decisin del manejo de los pacientes con aneurismas abdominales depende fundamentalmente del TAMAO y del ESTADO SINTOMTICO. Se operan por tanto los aneurismas sint omticos y los de cinc o o ms c entmetros de dimetro. Con ello ya podemos descartar la respuesta 3 (aneurisma de cuatro cm). Adems se debe r ealizar un estudio pr eoperatorio pr estando especial nfasis al despistaje de la car diopata isqumica (principal causa de muer te en el post operatorio), con lo que descar tamos la r espuesta 1 (IAM r eciente). Finalmente,en las respuestas 4 y 5 (VEMS de 0,5l y creatinina de 6,2) hay datos que sugieren alto riesgo quirrgico, y en estos casos nos orientaremos a valorar la posibilidad de una endoprtesis. En consecuencia, la opcin correcta es la 2, por reunir criterios de tamao y bajo riesgo quirr gico. Te pr oponemos que r epases el tr atamiento del aneurisma de aor ta abdominal con el esquema siguiente.

P089 (MIR 02-03) Tratamiento del aneurisma de aor ta abdominal

Desgloses

113

Cardiologa
P100 MIR 2002-2003
Pregunta fcil por ser un caso clnic o tpico con un manejo tpic o y haber aparecido adems en repetidas ocasiones en el MIR. Esta pr egunta expone un caso tpic o de diseccin ar tica en un v arn hipertenso (es necesario recordar que la HTA es el principal agente etiolgico de la diseccin). El paciente muestra dolor t orcico intenso, brusco y desgarrador en cara anterior del trax y regin interescapular, que son las localizaciones ms normales , aunque tambin podran haber descrit o un dolor que v a migrando segn se ex tiende la diseccin por cuello , brazo, epigastrio y piernas.
P100 (MIR 02-03) Manejo de la diseccin de aor ta

co. Es impor tante destacar que el diazxido y la hidr alacina estn c ontraindicados por ser vasodilatadores directos, ya que pueden aumentar el desgarro; de la misma f orma, tampoco estaran indicados los antic oagulantes ni el baln de contrapulsacin. El siguiente paso a realizar sera una prueba de imagen que nos c onfirmara el diagnstic o, que podra ser un ecocardiograma tr ansesofgico (prueba de eleccin ac tualmente, pero que no siempr e est disponible en los ser vicios de ur gencias) o una TAC helicoidal (de segunda eleccin, pero casi siempre disponible). La opcin 4 es cierta. Para descartar el resto de las opciones se ha de hac er un diagnstico diferencial con el IAM. Para ello, disponemos de varios datos: el primero es que el ECG no muestra signos de isquemia y aunque est o no es r azn necesaria para excluir el diagnstico de IAM, s lo pone en duda.Adems, un dolor brusco, de tipo desgarrador, en localizacin int erescapular y que en el momento de la exploracin las cifras de TA son asimtricas en ambos br azos, es muy tpic o de una diseccin ar tica, que slo da dat os en el EC G cuando afecta a las ar terias coronarias. Por todo esto, es ms pr obable el diagnstico de la diseccin. Las opciones 1, 2 y 5 son falsas. Respecto al tromboembolismo pulmonar puede cursar c on dolor pleurtico en aquellas situaciones en las que se ocasiona un infar to pulmonar, pero el dolor t endra otr as car actersticas. Adems, en el TEP podramos encontrar signos de sobrecarga derecha en el ECG. La opcin 3 es falsa.

P047 MIR

2001-2002

En este caso clnico nos presentan una diseccin de aorta. La mxima incidencia se da en el 6 y 7 dec enios de la vida y af ecta a los v arones dos veces ms que a las mujeres. La HTA se asocia en un 70% de los casos, siendo el agente etiolgico ms relevante. La clnica tpica es el dolor t orcico intenso y brusc o, que con frecuencia se irr adia a la r egin interescapular. Un ECG que no muestre datos de isquemia ayuda a distinguir la diseccin artica de un IAM (rara vez la diseccin afecta al orificio coronario derecho o izquierdo y causa un IAM). El soplo diastlic o refleja la ex tensin de la diseccin a la raz artica, que produce regurgitacin artica. El diagnstico puede establecerse por aortografa (respuesta 1 incorrecta). Era la tcnica de r eferencia, pero por ser in vasiva y por su r etraso, actualmente es el ecocardiograma transesofgico el mtodo de primera eleccin para el diagnstico rpido (respuesta 2 incorrecta). Si no se dispone de ETE, suele emplearse la TC (r espuesta 4 inc orrecta). La RM es buena tcnica, pero por su duracin y aislamiento del paciente no se usa mucho (respuesta 3 incorrecta). La TC y la RM son menos adecuados en los enfermos inestables hemodinmicamente. En cambio, la gammagrafa miocrdica con talio no es til para el diagnstico de la diseccin de aor ta, ya que se utiliza para detectar isquemia miocrdica, en forma de zonas fras que no captan el talio (r espuesta 5 correcta). En la pr egunta 202, MIR 03-04, encontrars un esquema c on los distint os tipos de diseccin artica.

La intervencin inicial ms adecuada en nuestr o paciente sera la disminucin de la c ontractilidad del miocardio y de la pr esin arterial para as disminuir la t ensin sobr e la par ed de la aor ta. Para eso , se suministr a nitroprusiato y betabloqueant es intravenosos bajo c ontrol hemodinmi-

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Desgloses

Cardiologa
P048 MIR 2000-2001F
En el siguiente caso clnico nos piden el diagnstic o y la prueba ms adecuada par a r ealizarlo. Tenemos un v arn de 60 aos c on un dolor muy severo, retroesternal con sensacin de muerte, hipertensin arterial y un ECG normal. Vamos a ir analizando una por una las v arias opciones. Una hernia de hiato con reflujo podr acarrear una pirosis que produjese un dolor r etroesternal. El dolor no sera tan int enso como el que aqu se describe y sera ms como una sensacin de quemazn.Por otra parte, tendra antecedentes de episodios similares, y el reflujo no tiene relacin con la hipertensin arterial (respuesta 1 falsa). Un infarto puede ser tan doloroso como lo que aqu se describe,aunque suele ser un dolor ms opresivo con irradiacin a cuello y miembro superior izquierdo, y slo a v eces puede r eferirse a la espalda. Se c onfirma el diagnstic o midiendo las enzimas miocrdicas (CPKMB y troponinas) y con la realizacin de un ECG, que suele mostrar las alteraciones tpicas del infar to. Lo que definitivamente descarta esta opcin es el ciat o de la presencia de hipertensin arterial, que no es compatible con un infarto de ventrculo derecho (respuesta 2 falsa). El cuadro descrito es perfectamente compatible con una diseccin artica (respuesta 3 c orrecta). Aprndete la descripcin de la clnica, pues es muy tpica de las disecciones . A esto se le puede aadir un dolor migr atorio a medida que la diseccin se extienda, as como afectacin de las arterias que nacen de la aorta (hemipleja, ausencia de pulsos en extremidades). El diagnstico, hoy en da, se hace mediante un ecocardiograma transesofgico y TC. El embolismo pulmonar suele debutar con disnea brusca e intensa, siendo el dolor menos significativo (respuesta 4 falsa). El neumotrax espontneo ocurre ms frecuentemente en jvenes y suele ser un dolor t orcico de tipo pleurtic o sin irradiarse, que se puede ac ompaar de disnea (respuesta 5 falsa). Sabiendo esto, podemos ya descartar de entrada las opciones 1 y 3.Tambin debe quedarte claro que lo ms necesario, aparte del tamao, para la indicacin de ciruga, es la presencia de sntomas (respuesta 4 falsa). No olvides que la etiologa ms fr ecuente de los aneurismas es la ar terioesclerosa y sta fr ecuentemente pr esenta calcificaciones , lo que no impide ni mucho menos la posible ruptur a del aneurisma (r espuesta 5 falsa).

P075

MIR 2000-2001F

Estamos ante un caso clnico donde se nos pide hacer un diagnstico diferencial del dolor precordial. Tenemos un varn de 74 aos con dolor retroesternal intenso, con taquicardia, taquipnea e hipertensin arterial. El resto de la exploracin y pruebas complementarias son normales. Para poder hacer el diagnstico de infar to de miocardio necesitamos dos de los tres criterios diagnsticos: historia clnica compatible, ECG compatible y elevacin de las enzimas miocr dicas. En este caso no podemos dar la opcin 1 como correcta. En una pericar ditis el dolor no suele ser tan fuer te, puede localizarse a punta de dedo y se intensifica al respirar o con ciertas posturas. Es frecuente la fiebr e y ant ecedentes de inf eccin de vas r espiratorias superior es (respuesta 2 falsa). Es raro que una esofagitis aguda c onlleve un cuadro tan llamativo y severo como ste, sin pirosis y que d taquicar dia, taquipnea y un dolor int enso (r espuesta 3 falsa). Asimismo, una ruptur a esofgica gener a un dolor seversimo, pero podramos v er aire mediastnico o infr adiafragmtico en la radiografa de trax (respuesta 5 falsa). Por tanto, la opcin correcta es la 4.

P054 MIR

1999-2000F

P059 MIR

2000-2001F

Los aneurismas de aor ta asc endente son menos c orrientes que los de aorta abdominal y muestran algunas diferencias respecto a estos ltimos. En los aneurismas torcicos es menos frecuente la rotura espontnea sin sntomas previos, debido a que, en general, se diagnostica antes gracias a que su crecimiento produce sntomas que hacen que su deteccin sea ms precoz. A continuacin presentamos las indicaciones para la ciruga:
P059 (MIR 00-01F) Indicaciones quirrgicas del aneurisma de aorta torcica ascendente 1. 2. 3. 4. 5. 6. Presencia de sntomas Diseccin aguda Dimetro >5,5 cm Dimetro >6 cm. si riesgo quirrgico elevado (ancianos o comortalidad asociada) Dimetro >5 cm. si sndrome de Marfan o vlvula artica tricspide Insuficiencia artica asociada (operacin de Benthall)

Una diseccin artica aguda radica en un desgarro de la capa ntima de la pared arterial con entrada de sangre por una luz falsa, que va avanzando impulsada por la pr esin sistlica, separando la capa ntima de la media. Recuerda la clasificacin: Stanford tipo A si af ecta a la aor ta ascendente, con o sin afectacin de la descendente, y tipo B si solamente est disecada la aorta distal a la arteria subclavia izquierda; De Bakey tipo I si la ruptura intimal se encuentra en la aorta ascendente, disecando sta el ca yado y la aor ta desc endente; tipo II si slo se deseca el tr ayecto ascendente, y tipo III si slo afecta al descendente. En la pregunta 33, MIR 05-06, hay una regla mnemotcnica que te ayudar a recordar esta clasificacin. Cursa fundamentalmente con dolor torcico intenso, de aparicin sbita, en la car a ant erior del tr ax o int erescapular, que se v a desplazando a medida que avanza la diseccin (puede irr adiar a cuello, brazos, abdomen o extremidades inferiores). La diseccin ar tica puede cursar c on mltiples complicaciones: al desestructurarse la pared de la aorta, si la diseccin se propaga a la salida de las cartidas, puede pr oducir una int errupcin brusca del flujo ar terial y un

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Cardiologa
accidente cerebrovascular. Por el mismo motivo puede afectar a la vlvula artica, separando el anclaje de las v alvas de la par ed ar terial, haciendo que floten libres y se viertan en la distole cardaca, originando una insuficiencia artica aguda. Si las caras media y adventicia se rompen, la sangre se extravasa, bien a la cavidad pericrdica (sta es la zona ms frecuente de ruptura), produciendo un taponamiento cardaco, o bien un hemotr ax si se rompe despus de salir al mediastino. sencia de EPOC o de HT A. Se tiende a oper ar a partir de un dimetr o de cinco c entmetros, puesto que en est e moment o el riesgo de r otura espontnea del aneurisma (50% el primer ao) pasa a ser ya ma yor que el riesgo quirrgico (<5% en ciruga electiva). La mortalidad, en contraste, de un aneurisma roto es del 100% sin tr atamiento y obliga a ciruga ur gente, con un 50% de mor talidad perioperatoria.

P035 MIR
P054 (MIR 99-00F) Diseccin ar tica. Propagacin de la diseccin. Puntos de ruptura

1998-1999

El aneurisma ar tico ms usual es de origen aterosclertico. Muchos pacientes con estos tipos de aneurismas tienen fac tores de riesgo c oexistentes y at erosclerosis en otr os v asos sanguneos (de hecho , nuestro paciente tiene coronariopata isqumica). Entre otras causas de aneurisma ar tico podemos citar la necrosis qustica de la media , que se debe a una degener acin de las fibras colgenas y elsticas de la media que se ac elera cuando exist e sndr ome de M arfan, hipertensin arterial grave o embarazo. Otras causas son: sfilis, tuberculosis y otras infecciones bacterianas, arteritis de Takayasu, arteritis de clulas gigantes, espondiloartropatas seronegativas, aortitis reumtica y traumatismos. Tambin se encuentr an aneurismas c ongnitos, que pueden ser primarios, o asociarse a otras anomalas, como la coartacin artica o la vlvula artica bicspide. Los aneurismas at erosclerticos acostumbran a ser fusif ormes y su localizacin ms comn es la aorta abdominal infrarrenal. Los de aor ta ascendente, con fr ecuencia, se deben a necr osis qustica de la media. Los de aorta descendente, suelen ser c ontiguos a los infr adiafragmticos y tambin suelen deberse a aterosclerosis. En la aor ta infr arrenal son, en la ma yora de los casos , asintomticos y cuando dan clnica, sta es debida a presin o erosin de estructuras adyacentes (aunque estas manifestaciones son menos usuales que en los aneurismas que afectan al cayado artico). Si el paciente presentara dolor en la par te baja de la espalda, abdomen o ingles, habra que sospechar una expansin rpida. Si el dolor se acompaa de hipotensin, es probable la rotura. El diagnstic o se sospecha, a v eces, por la pr esencia de una masa c on borde calcificado en la radiografa. La ecografa valora las dimensiones, la presencia de tr ombos mur ales y sir ve par a ev aluar peridicament e el tamao del aneurisma. En el caso de aneurismas toracoabdominales, el mtodo ms preciso de diagnstico y seguimiento es la tomografa computerizada (TC), seguida de ec ografa transesofgica. El mtodo de eleccin antes de la ciruga es la aortografa, pero ten en cuenta que puede infravalorar el tamao del aneurisma si el dimetro de la luz se reduce por la presencia de trombos murales. La TC con contraste y la resonancia magntica (RM) son pruebas incruentas que indican la localizacin y tamao del aneurisma de una forma exacta, por eso se han convertido en el patrn oro par a la det eccin y seguimient o de los aneurismas ar ticos. Evidentemente, si el aneurisma se ha r oto y ello se sospecha por la clnica o se visualiza en la TC, no hay tiempo para aortografas. El riesgo de rotura depende, directamente, del tamao del aneurisma, de la tensin arterial diastlica y de la pr esencia de enf ermedad pulmonar

Un TEP agudo se origina por embolizacin de par te de un trombo localizado en el sist ema venoso pr ofundo, especialmente del sec tor iliofemoral, y enclavamiento en algn punto del rbol arterial pulmonar despus de recorrer la vena cava inferior, la aurcula derecha, el ventrculo derecho y la ar teria pulmonar. Como ves, no tiene ninguna relacin con la diseccin de aorta. Como ltimo apunte, el tratamiento de las disecciones tipo A de Stanford es siempre quirrgico. Las disecciones tipo B se tr atan de forma conservadora mientras no aparezcan complicaciones.

P057 MIR

1999-2000F

Un aneurisma de aor ta estriba en un pr oceso de debilitamient o de la pared arterial con dilatacin progresiva. Su causa ms comn es la aterosclerosis y su evolucin natural tiende hacia la rotura. sta es su complicacin ms habitual. Otras c omplicaciones posibles , aunque mucho ms raras, son la c ompresin de estruc turas vecinas, con dolor y posible obstruccin ur etral, la embolizacin a los miembr os inf eriores de por ciones del trombo mural que siempre se forma sobre la pared, la obstruccin de la salida de ar terias viscerales por el trombo mural e, incluso, una comunicacin entre aorta y vena cava inferior por contacto entre ambas paredes y ulceracin de las mismas, originando una fstula arteriovenosa de importante flujo (esto es muy raro). La indicacin quirrgica electiva de reseccin del aneurisma con interposicin de prtesis se establece por el riesgo de rotura inherente a la dilatacin ar tica y que aumenta exponencialment e c on el dimetro del aneurisma. Otros factores que incrementan el riesgo de r otura son la pr e-

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Cardiologa
obstructiva crnica (EPOC). Los aneurismas c on dimetro inferior a cinc o centmetros tienen un riesgo de r otura del 1 al 2% a los cinc o aos, mientras que en aqullos c on dimetr o superior alcanza el 50% en el primer ao. En ms de la mitad de los pacientes se halla hipertensin y otros factores de riesgo de a terosclerosis asociados ; de hecho, con mucha fr ecuencia es la gravedad de la afectacin coronaria la que determina el pronstico. dado de alta bajo tr atamiento hipotensor que incluy e propranolol, metildopa o hidr alacina. Un tercio de los pacient es va a nec esitar con el paso del tiempo ciruga, casi siempre por crecimiento del aneurisma.

P058 MIR

1998-1999F

En cuant o al tr atamiento, has de r ecordar que bsicament e r eside en la reseccin del aneurisma y en la implantacin de un injerto vascular (preferiblemente de dacron). No olvides que ante un aneurisma, independientemente de cul sea su localizacin, no debe hac erse bypass salvo en los de arteria popltea, donde es la tcnica de eleccin. La ciruga se ac onseja ant e un aneurisma de cualquier tamao que se expanda con r apidez (salt o aneurismtic o) o pr oduzca sntomas. En los que no producen clnica,se recomienda la ciruga si el dimetro supera los seis centmetros. Entre cinco y seis centmetros es mejor operar, a menos que se trate de un pacient e con riesgo operatorio excepcionalmente alto. La enfermedad coronaria, la insuficiencia car daca, la enfermedad pulmonar, la diabetes mellitus y la edad avanzada aumentan el riesgo quirrgico. Si est indicado por la clnica, en el pr eoperatorio se debe evaluar la enfermedad coronaria y tratarla antes de intervenir el aneurisma. Con una cuidadosa valoracin preoperatoria y adecuados cuidados postquirrgicos, que incluyan el cateterismo de Swan-Ganz, la mortalidad se acerca al 1-2 % . Tras la r otura aguda, sin embargo, la mor talidad de la ciruga de urgencia supera al 50%.

Se nos persona en ur gencias un v arn con dolor pr ecordial. Para diferenciar entre las diversas causas de un dolor de estas caractersticas es fundamental la hist oria clnica. Deberemos descartar las pat ologas ms gr aves (cardiopata isqumica, tromboembolismo pulmonar , diseccin de aorta,...). En esta ocasin se tr ata de un hombre de edad adulta c on factores de riesgo para cardiopata isqumica. Asimismo, el dolor se irradia tpicamente y se ac ompaa de c ortejo vegetativo (estimulacin adr enrgica con sudor acin y taquicar dia). La dur acin es pr olongada (una o dos horas); a la vista de la clnica deberamos descar tar un proceso isqumico cardaco (infar to agudo de miocar dio: duracin demasiado pr olongada para un angor y aparicin en r eposo), dado que hasta el 85% de los enf ermos con esta presentacin tienen coronariopata. Las siguientes pruebas complementarias nos hacen dudar de esta suposicin. Aunque un elec trocardiograma normal no descar ta car diopata isqumica (hasta el 50% de los angor tpicos tienen ECG normal, por lo que es ms impor tante ver los cambios del dolor), en un infar to es extrao no encontrar alteraciones en la repolarizacin, y la ausencia de ellas nos debe hacer pensar en otro proceso. Por otro lado, aunque aumenta la CPK, no lo hace la fraccin MB (especfica del miocar dio) y est elev ada muy precozmente (dos hor as, cuando suele elev arse entre cuatro y ocho hor as si no hay r eperfusin). Debemos descar tar otr as causas c omo una in yeccin intramuscular (puede elevar dos o tres veces la CPK). Dudando del diagnstico de infarto de miocardio, el paciente desarrolla un cuadr o neur olgico hemisfric o izquier do. Ante esta ev olucin y la historia clnica, es nuestro deber descar tar, en primer lugar, la existencia de una diseccin artica antes de pensar en una hemorragia cerebral en un pacient e hiper tenso. La diseccin ha af ectado c on seguridad a los troncos supraarticos (hemiparesia por lesin de la cartida izquier da). Los mt odos de eleccin par a su diagnstic o son la TC y la ec ografa transesofgica (cada v ez ms r elevante) dependiendo de cada hospital, aunque esta ltima visualiza peor el ar co ar tico (c omo es el caso de nuestro paciente).

P037 MIR

1998-1999

Las disecciones de aorta tipo B, segn Stanford, o tipo III, segn De Bakey, son aquellas que no af ectan a la aor ta asc endente y suelen c omenzar inmediatamente distales a la arteria subclavia, propagndose a menudo distalmente por toda la longitud de la aor ta. El peligro de muerte en la diseccin de aor ta descendente se debe en primer lugar a rotura del aneurisma en la cavidad pleural y en segundo lugar a lesiones de arterias viscerales. Las disecciones limitadas a la aor ta descendente han de ser sometidas a vigilancia in tensiva y tr atamiento c on frmac os hipotensor es con el fin de que, al reducir rpidamente la tensin arterial, se interrumpa el proceso de diseccin. Para eso, se pr oporciona nitroprusiato intravenoso y betabloqueantes bajo c ontrol hemodinmic o permanent e. Otros que tambin se pueden emplear son el labetalol o la reserpina. Estn contraindicados el diazxido y la hidralacina, puesto que al generar vasodilatacin directa pueden aumentar el desgarro y propagar la diseccin. La ciruga de ur gencia se sugier e en caso de incapacidad de r egular la hipertensin o c ontrolar el dolor , aumento del tamao del aneurisma o cuando ha y signos o snt omas de r otura, derrame pleur al, problemas neurolgicos o af eccin de arterias visc erales o de las ar terias de las extremidades inferiores. Si la ciruga de urgencia no se lleva a cabo, con el paso del tiempo el edema periartico desaparece y la adventicia de la aorta se fibrosa. El paciente es

P117 MIR

1997-1998

La diseccin de aor ta se pr oduce por la ruptur a de la ntima c on paso de sangre que progresa por la media creando una falsa luz. Se une a la hipertensin ar terial (70%) y a otr os sndr omes c omo M arfan, Ehlers-Danlos (sobre t odo en jv enes), as c omo a situaciones tales c omo el embar azo (tercer trimestre sobre todo). En la pr egunta 33, MIR 05-06, te presentamos un esquema de la clasificacin de la diseccin ar tica. La forma ms corriente de presentacin es el dolor, de intensidad mxima desde el principio y migratorio (70%), lancinante, de localizacin posterior tpica (tanto si afecta aorta ascendente como descendente, aunque no en todos los casos), y acompaado de clnica vegetativa.

Desgloses

117

Cardiologa
Otros sntomas nos ayudan a localizarla.En este caso el desarrollo de hemiplejia izquier da nos indica af eccin del t erritorio car otdeo der echo. La ausencia de pulso femoral derecho indica extensin a ilacas derechas.

P200 MIR

2003-2004

Pregunta de dificultad moderada. Tema de enfermedades arteriales. En un varn joven, especialmente si es fumador, la asociacin de claudicacin, fenmeno de R aynaud (40%) y tr omboflebitis migr atoria de v enas superficiales orienta mucho a que se trata de tromboangetis obliterante o enfermedad de Buerger. La at erosclerosis ac ostumbra a apar ecer en edades ms a vanzadas. La esclerodermia es ms fr ecuente en mujer es, y aunque fr ecuentemente se asocia a fenmeno de Raynaud, no suele afectar a grandes vasos.

La radiografa de tr ax muestra ensanchamiento mediastnico hasta en el 90% de los casos . El ECG normal nos a yuda a dif erenciarlo del infar to (aunque en lesiones pr oximales se puedan af ectar los ostium coronarios). El diagnstico de seguridad lo dan: la aortografa (la ms especfica), la TC o la RM (tar dan) y la ETE (ecocardiografa transesofgica), siendo esta ltima el mtodo de eleccin dada su rapidez, especificidad y bajo coste. El tratamiento radica en el control de la tensin arterial. Precisan ciruga de urgencia los aneurismas de aorta ascendente (tipo A), mientras que se prefiere el tratamiento mdico en los aneurismas descendentes (tipo B). Respecto a las restantes opciones cabe decir que la arteritis de Takayasu es ms tpica de mujeres jvenes asiticas, aunque tambin cursa con clnica migratoria. Y la mediastinitis aguda cursara c omo un cuadr o sptic o sin alteraciones en la vascularizacin y con algn antecedente significativo tal como un traumatismo o una esofagoscopia.

P082 MIR

2001-2002

El fenmeno de Raynaud se caracteriza por isquemia digital episdica que se manifiesta clnicamente por el desarrollo sucesivo de palidez, cianosis y rubor de los dedos de los pies y manos tras la exposicin al fro. El fenmeno de Raynaud se divide en dos cat egoras: Variedad idioptica: enfermedad de Raynaud. Forma secundaria: la cual se asocia a otr as enfermedades o causas conocidas de vasoespasmo. En este caso, nos preguntan por la enfermedad de Raynaud con lo cual, al ser sta la f orma idioptica del f enmeno, no se debera unir a ninguna enfermedad.
P082 (MIR 01-02) Enfermedades en las que aparece fenmeno de Raynaud

T32
P252

Enfermedades arteriales

MIR 2008-2009

El cuadro clnico que nos mencionan corresponde a una oclusin arterial aguda, que se sintetiza en la regla mnemotcnica de las 5 P: pain, pallor parestesias, pulseless, paralysis. Habra que c onsiderar, por tant o, una embolia o una tr ombosis ar terial. En la siguient e tabla, incluimos los datos que debes tener en cuenta para distinguir el origen ms pr obable de esta entidad.
P252 (MIR 08-09) Diagnstico diferencial entre embolia y trombosis

De las diversas circunstancias que pueden causar o desencadenar un fenmeno de Raynaud se encuentran: Microtraumatismos repetidos. Enfermedad arterial oclusiva: tromboangetis (respuesta 2 incorrecta). Enfermedad del c olgeno, principalmente esclerodermia (respuesta 1 incorrecta). Intoxicacin por metales , medicamentos (betabloqueantes,...), tabaco (respuesta 4 incorrecta). Alteraciones sanguneas.

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Desgloses

Cardiologa
Sndromes compresivos. Enfermedad del sist ema ner vioso c omo siringomielia (r espuesta 3 incorrecta). Otras causas: mixedema o hipertensin pulmonar primaria. Habitualmente aparece con el ejercicio y desaparece en reposo. El dolor es una manif estacin de la isquemia de los tejidos debida a oclusin arterial crnica y la causa ms fr ecuente de esta pat ologa es la at erosclerosis. La polimialgia reumtica es una enfermedad no infrecuente caracterizada por la presencia de dolor, rigidez e impotencia funcional preferentemente en cintura pelviana y escapular, que en principio no se asocia a f enmeno de Raynaud (respuesta 5 correcta).

P067 MIR

2000-2001

La claudicacin es distal a la localizacin de la lesin obstruc tiva y su distribucin concuerda con la irrigacin de los msculos isqumicos por lo que, si conoces el trayecto de las ar terias a lo lar go de los miembr os, no te ser difcil saber dnde se localizar la claudicacin. En la siguiente tabla t e presentamos un r esumen de las localizaciones ms fr ecuentes y su clnica asociada:

El paciente de este caso clnico ofrece un cuadro de dolor en las pant orrillas desencadenado por el ejercicio y que cede rpidamente con el reposo. Si tenemos en cuenta los ant ecedentes personales de diabet es, tabaquismo y la edad del paciente (60 aos), lo primero en lo que debemos pensar es una obstruccin arterial crnica (respuesta 3 correcta). La neuropata diabtica perifrica de predominio motor o amiotrofia diabtica es un cuadro que aparece en diabticos de larga evolucin y cursa con sntomas de localizacin pr oximal en los miembr os inf eriores c omo dolor, atrofia del cuadriceps, hiporreflexia rotuliana, etc. (respuesta 1 incorrecta).
P067 (MIR 00-01) Obstruccin ar terial crnica

P259 (MIR 99-00) Oclusiones ar teriales y su sintomatologa asociada

La localizacin ms usual de la oclusin ar terial crnica es la femoropopltea, representando ms de la mitad de los casos. En las extremidades inferiores, el sitio ms fr ecuente es la arteria femoral super ficial, en su tr ayecto mediante el canal de los abduc tores (canal de Hun ter). La clnica de esta obstruccin c orresponde, como has vist o en la tabla anterior, a la pr esentada en el enunciado de la pr egunta (r espuesta 3 cierta).

La tromboanfetis obliterante es un cuadro tpico de grandes fumadores; sin embar go, aparece en edades ms t empranas, afecta a ex tremidades superiores e inferiores y cursa tpicamente con dolor en reposo (respuesta 4 incorrecta). La cardiopata isqumica, por muy atpica que sea su presentacin, no se ajusta al cuadro descrito (respuesta 2 incorrecta).

P036 MIR

1998-1999

El sndrome del robo de la subclavia estriba en la oclusin, por una placa de ateroma, de la ar teria subclavia proximal al origen de la ar teria vertebral. La demanda sangunea en el brazo durante el ejercicio es suplida por la arteria vertebral ipsilateral, establecindose, por tanto, un cortocircuito sanguneo desde la circulacin cerebral posterior. Algunos pacient es estn c ompletamente asintomticos, sobre to do cuando no exist en lesiones asociadas en v asos ex tracraneales. Otros pueden debutar con isquemia del br azo o sntomas de dficit de la circulacin post erior, como drop attacks (cadas sbitas), ataxia, prdidas sensoriales o diplopa en f orma de accidente isqumic o tr ansitorio

P259 MIR

1999-2000

La claudicacin in termitente se define c omo la aparicin de dolor , calambre o entumecimiento en los msculos de las ex tremidades.

Desgloses

119

Cardiologa
(AIT) vertebrobasilar (pero rara vez ictus), tras el ejercicio del miembro afecto. Las venas y los ner vios adyacentes que acompaan a las ar terias, a menudo, se afectan de forma secundaria, llevando a un encapsulamient o fibroso progresivo de estas estructuras. Sin embargo, se sabe ahora, despus de revisar la experiencia clnica, que, paradjicamente, son pocos los pacientes que presentan sntomas neurolgicos tr as ef ectuar ejer cicio c on el br azo af ectado, a pesar de que se esperara que estas maniobras incrementasen las demandas de circulacin colateral. El diagnstic o de esta pat ologa es arteriogrfico y se puede tr atar mediante endarterectoma o derivacin (bypass de dacron, como de costumbre).
P036 (MIR 98-99) Sndrome del robo de la subclavia

P240 MIR

1998-1999

Aqu se nos expone un supuest o caso clnic o. En realidad no es as, dado que se tr ata de una pr egunta dir ecta disfr azada de caso clnic o. Si er es capaz de deducir que lo que pr esenta el enf ermo es una eritromelalgia, entonces la pregunta se reduce a: "cul de los siguientes frmacos puede producir eritromelalgia?". La eritromelalgia se caracteriza por dolor urente y eritema en las extremidades, desencadenados por el calor (de ah que esta enf ermedad se conozca c omo antagonista del Raynaud ); afecta a los pies con ms fr ecuencia que a las manos y a los varones ms que a las mujeres. Debes saber que la eritr omelalgia puede ser primaria o secundaria a otras enfermedades o a drogas. Diversas enfermedades pueden producir eritromelalgia (policitemia vera, trombocitosis esencial, HTA). Lo que ms nos int eresa es que puede ser ef ecto secundario de div ersos frmacos: nimodipino y br omocriptina. Fjate que est os frmac os tienen en c omn que son v asodilatadores, lo cual es lgic o si pensamos que la eritromelalgia es, precisamente, la expresin de la vasodilatacin cutnea. Acurdate que la br omocriptina es un agonista dopaminr gico usado en el tratamiento de la acromegalia, la hiperprolactinemia y la enfermedad de Parkinson. Se trata de un frmac o muy usado y, aunque el efecto secundario por el que nos pr eguntan no es fr ecuente, hay otros que s lo son y que debes dominar. Frecuentemente ocasiona nuseas, vmitos e hipot ensin postur al. Por est o, la dosis debe incr ementarse de forma progresiva. La eritr omelalgia no tiene , hoy por ho y, un tr atamiento especfic o; ste se r educe al del pr oceso causal en las f ormas secundarias, aunque el AAS puede mejorar el dolor. Por supuesto, lo primordial es evitar el calor que, como decamos al principio, es el principal desencadenante.

P224 MIR

1998-1999

La tromboangetis obliterante (enfermedad de Buerger) es una enfermedad vascular inflamatoria oclusiva, que afecta a los vasos de las extremidades inferiores y superiores y cuya patogenia no se ha determinado, aunque parece estar unida ntimament e al tabac o. La trada clnica que debes recordar consiste en claudicacin de la ex tremidad afecta, fenmeno de Raynaud y tromboflebitis migratoria de las venas superficiales. Es tpica de varones jvenes. Las lesiones son segmentarias y comienzan habitualmente en arterias de mediano y pequeo calibre. Al ser una afectacin aguda, se caracteriza por una infiltracin polimorfonuclear de todas las capas de la par ed vascular, junto c on tr ombosis mur al u oclusiv a de la luz. Hay micr oabscesos pequeos dentro del trombo, que crean un patrn bastante diferente al de la tr ombosis sua ve de la at erosclerosis. Estos microabscesos tienen un centro de leucocitos polimorfonucleares rodeados por una pared de inflamacin granulomatosa. Con el tiempo, el trombo experimentar organizacin y recanalizacin.

P064 MIR

1998-1999F

La isquemia arterial aguda suele caracterizarse por la clnica de dolor, palidez, ausencia de pulsos , parestesias y parlisis (las cinc o p en ingls: pain, pallor, pulseness, paresthesia, paralysis). En el 80% de los casos est originada por un mbolo que en su mayora es de origen car daco. Suele tratarse de v alvulpatas en fibrilacin auricular . Otras causas son el IAM que origina zonas discinticas con trombos murales y cuy o porcentaje est aumentando al aumentar la car diopata isqumica y disminuir la valvular. Otra fuente son las valvulopatas y prtesis valvulares. Ms raras son las endocar ditis, tumores (mixoma) y la pr opia ciruga cardaca. Otra fuente menor son las pr opias arterias (aneurismas, presencia de cuerpos extraos,...). La localizacin de estas embolias es pr edominantemente cerebral (60%), seguida de los miembros, sobre todo de los inferiores. En un 10% afecta a vsceras.

120

Desgloses

Cardiologa
El 20% de las isquemias arteriales agudas se debe a trombosis, generalmente sobre el sustrato de una placa de aterosclerosis o de un aneurisma aterosclertico,o a un bajo gasto y situaciones procoagulantes.Afecta en el 95% de los casos a los miembros inferiores, sobre todo en territorio femoropoplteo. Causas menos c omunes son los tr aumatismos, la c ompresin ex trnseca (sndrome c ompartimental), la in yeccin de dr ogas o la at erotrombosis (embolismo de mat erial de placa at erosclertica, generalmente en z onas acras como los dedos, de forma parcheada y respetando pulsos). El tratamiento se basa en la anticoagulacin y la posterior ciruga, generalmente la embolectoma con sonda de Fogarty. En pacientes con contraindicacin se puede optar por la fibrinlisis si han tr anscurrido menos de 15 das y se trata de miembros y bypass obstruidos.
P064 (MIR 98-99F) Protocolo de tratamiento de la oclusin arterial aguda

en cuenta los factores asociados utilizaremos un injerto extraanatmico, que tiene menor ndice de complicaciones. Al afectar a un slo territorio no es necesario el bypass axilobifemoral y es ms correcto decidirnos por el fmoro-femoral cruzado.

P065 (MIR 98-99F) Bypass fmoro-femoral cruzado

P120 MIR

1997-1998

La enfermedad de Buerger (tambin llamada tr omboangetis obliterante) es una pat ologa que af ecta, fundamentalmente, a arterias de pequeo y mediano calibre y a las v enas de las ex tremidades inferiores y superior es, afectndose principalmente los pulsos r adial, cubital o tibial (siendo normales los pulsos de vasos de mayor calibre, tales como la arteria popltea o la femoral). En su patogenia, se ha implicado al tabaco como factor fundamental, aunque se desconocen las bases de este fenmeno. Generalmente, afecta a varones jvenes fumadores y las r emisiones de esta enf ermedad estn estr echamente r elacionadas c on la int errupcin del consumo de tabaco. La enfermedad se presenta en forma de claudicacin intermitente progresiva, localizada principalmente en la par te inferior de las pant orrillas y los pies o en los antebrazos y las manos. En la clnica predomina el dolor como sntoma fundamental, que puede llegar a ser insopor table despertando al paciente por las noches. En esta pregunta nos piden la opcin que no se corresponde con la enfermedad de Buerger, pero si leemos las r espuestas que nos dan, vemos que slo la 1 opcin per tenece a la descripcin de dicha entidad . Por esto, se decidi anular la pregunta.

P065 MIR

1998-1999F

Se nos muestr a un enf ermo con isquemia ar terial crnica de miembr os en grado IV (lesiones trficas) r ecuperables, lo que indica la r evascularizacin de la extremidad. El paciente es de edad avanzada y presenta factores de riesgo impor tantes asociados. Si la lesin no es susc eptible de angioplastia per cutnea, debemos optar por la ciruga. Se tr ata de un territorio extenso, por lo que la endar terectoma no parece ser la primera eleccin y nos deberemos decantar por la ciruga de bypass. Teniendo

Desgloses

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Cardiologa
P123 MIR 1997-1998
La oclusin ar terial crnica (en su ma yora debida a la ar teriosclerosis) se localiza fundamentalmente en miembros inferiores afectando en ms del 50% a la regin femoral. Se manifiesta por disminucin o ausencia de pulsos distales y claudicacin intermitente de la pantorrilla.
P123 (MIR 97-98) Localizaciones de la oclusin ar terial crnica

En el t erritorio f emoropoplteo (anast omosis por debajo de la r odilla) se prefiere el bypass a otras tcnicas, generalmente con vena safena interna in situ (los injer tos ar tificiales dan peor es resultados). La anestesia suele ser regional al ser procedimientos largos y en pacientes con otras enfermedades at erosclerticas (car diopata isqumica,...). Puedes v er el dibujo del mismo en la pgina siguiente.

Los estudios han demostr ado que es posible salv ar la extremidad en el 70% de los enfermos al ao y en el 30% a los cinco aos, siendo los datos similares entre jvenes y >80 aos . Igualmente, el tratamiento quirrgico resulta, a la larga, de menor coste que la amputacin primaria. Todo esto, unido al hecho de que el fracaso en la revascularizacin no suele cambiar el nivel de la amputacin, aboga hacia el tratamiento revascularizante incluso en ancianos. Se prefiere la amputacin cuando la gangrena alcanza el mediopi o el taln.

P146 MIR

1997-1998

El sndrome del estrecho torcico superior se basa en la compresin del plexo braquial y vasos subclavios en su trayecto hacia la axila .
P146 (MIR 97-98) Anatoma del estrecho torcico superior

En nuestro enfermo la presencia de dolor en reposo lo incluira en el grado III de Fontaine y la necrosis del 5 dedo en el gr ado IV (lesiones trficas). El tratamiento ha de comenzar con la higiene para evitar infecciones, cambio de hbit os y el ejer cicio, para favorecer el desarr ollo de la cir culacin colateral. Parece favorable el uso de antiagregantes para disminuir su progresin. Los vasodilatadores no son muy tiles , e incluso son perjudiciales , al favorecer un robo hacia otros territorios. Se est evaluando la pentoxifilina, un agente reolgico que disminuye la viscosidad sangunea y es antiagregante. La simpatectoma lumbar logra conllevar vasodilatacin cutnea, pero no muscular, por lo que se reserva a enfermos con dolor en reposo sin posibilidad de revascularizacin. Se caracteriza por los siguientes sntomas y signos: La revascularizacin se aconseja en enfermos con claudicacin invalidante (Fontaine IIb) y grados III, IV (como el caso expuesto). Se pretende aliviar el dolor y, sobre todo, evitar la prdida de la extremidad. Neurolgicos (los ms corrientes): dolor, parestesias, embotamiento en manos y dedos . En fases tardas, aparece prdida de sensibilidad,

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Desgloses

Cardiologa
P123 (MIR 97-98) Protocolo teraputico en la oclusin ar terial crnica

debilidad mot ora y atr ofia. En gener al, las alt eraciones sensitiv as y motoras corresponden a la distribucin del ner vio cubital. Compresin arterial: dolor isqumico, prdida de sensibilidad, fatiga, parestesias, enfriamiento y debilidad del br azo o la mano , debilitamiento o ausencia de los pulsos r adial o humer al, soplo en la regin supraclavicular o en la axila y r etraso del llenado capilar. Compresin venosa: edema, dolor y cianosis. Para el diagnstico se hacen las siguientes pruebas: - Prueba de Adson: el paciente inspira profundamente, eleva la mandbula y la lleva hacia el lado afecto. Si con eso se reproduce la clnica y/o se at ena el pulso r adial, suele deberse a anomalas de los escalenos. - Maniobra c ostoclavicular: los hombr os se descienden y retrotraen con la cabeza en neutro (como en la posicin de firmes). Si con ello se reproduce la clnica, probablemente la compresin es a nivel costoclavicular. - Prueba de Wright: la c olocacin de la ex tremidad af ecta en

hiperabduccin desencadena la clnica si la c ompresin se localiza a nivel costoclavicular o detrs del tendn del pectoral menor.

Enfermedades de las venas

T33

P023

MIR 2008-2009

La elevacin del dmero D refleja la presencia de fibrinlisis endgena. Por tanto, puede elevarse en mltiples pr ocesos, sin ser por ello especfic o de TVP. Por ejemplo, podra encontrarse elevado en el infar to de miocar dio, pacientes inmovilizados, postquirrgicos, enfermos oncolgicos, etc La determinacin del dmero D mediante ELISA tiene un alto valor predictivo negativo en el diagnstico del TEP, especialmente si se tiene en cuenta la probabilidad clnica de padecerlo. As, en pacientes con baja probabilidad de TEP, ste puede descar tarse si el dmer o D est por debajo de

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Cardiologa
determinado lmit e. Sin embar go, teniendo en cuenta lo ant eriormente dicho, esta determinacin es poc o til en pacient es con cncer o ciruga reciente, ya que en la mayor parte estara aumentado. Respecto al resto de las opciones: El signo de Homans (dolor en la pant orrilla con la flexin dorsal del pie) tiene una v alidez muy escasa par a el diagnstic o de TVP (r espuesta 2 cierta). En un pacient e c on TVP sint omtica, es muy fr ecuente enc ontrar edema y dolor (opcin 1 cier ta). Sin embargo, debes saber que existe un alto porcentaje de pacientes con TVP asintomtico, debutando sbitamente como un TEP al no ser tratadas. Tal como dice la r espuesta 4, la rotura de un quist e poplteo (quiste de Baker) puede producir una clnica muy similar a la de la TVP. La hiperpresin a la que est sometido el sist ema venoso profundo puede transmitirse a las venas superficiales, lo que hace cierta la respuesta 5.

P027 MIR

2006-2007

La TVP es un tema ms o menos fr ecuente en el examen y esta pr egunta no es excesivamente compleja. Nos hablan de un paciente con un factor de riesgo identificable; por lo dems sano y c on un primer episodio de tr ombosis. Por este motivo, no puede plantearse un tratamiento de por vida, ni siquiera de varios aos de duracin.En caso de que se repitiese,podra plantearse prolongarlo, pero inicialment e se c omienza c on tr atamiento antic oagulante durante 3-6 meses, segn autores, por lo que la nica respuesta vlida es la 3.

P027 (MIR 06-07) Manejo de la tr ombosis venosa profunda (TVP)

P224

MIR 2008-2009

La safena interna es la v ena ms larga del organismo. Su origen est en la regin anterior del malolo tibial, siendo continuacin de la v ena dorsal interna. A niv el del muslo , perfora la fascia cribiformis del tringulo de Scarpa, curvndose en forma de cayado, para desembocar finalmente en la vena femoral. Para r esolver esta pr egunta, en r ealidad no es nec esario t ener gr andes conocimientos anatmicos, sino simplemente sentido comn. Como sabes, la safena interna se utiliza frecuentemente en ciruga vascular para realizar bypass. Siendo as, sera lgic o pensar que se tr ata de una v ena bastant e accesible y fcil de obt ener, por lo que ser pr obablemente superficial. Por otra parte, en el t ema correspondiente a las tr ombosis venosas superficiales, se explica que , en general, no se ac onseja tratamiento anticoagulante, excepto en la trombosis de la safena interna cuando afecta a las proximidades del cayado, por su continuidad inmediata con la vena femoral.

P037 MIR

2007-2008

La trombosis de las venas superficiales no acarrea embolias pulmonares ni insuficiencia v enosa crnica. En los br azos, la causa ms fr ecuente es la inyeccin intravenosa de lquidos irritantes, mientras que en las piernas es ms usual en relacin con venas varicosas. Clnicamente, es fcil distinguirlas de una TVP, pues al estar el tr ombo en una v ena super ficial, es fcil visualizarlo y palparlo . En la explor acin, se palpa un c ordn indur ado y dolor oso a lo lar go del tr ayecto de la v ena afecta, as como rubefaccin o calor local. El tratamiento reside en la elevacin de la extremidad afecta, reposo moderado y calor local. Se ac onseja el uso de una media elstica y tr atamiento antiinflamatorio. Dado que la tendencia embolgena es prcticamente nula, no se r ecomienda tr atamiento antic oagulante. ste podra c onsiderarse cuando se afecta el cayado de la saf ena mayor, por la pr oximidad a la v ena femoral comn. Esta pregunta fue anulada, puesto que la ligadura por debajo del trombo en realidad quera decir proximalmente a ste.

P036 MIR

2005-2006

Pregunta fcil acerca de TVP; estudia bien su relacin con el TEP. En este caso lo primer o que t enemos que plant earnos es el diagnstic o. Los ant ecedentes del pacient e, as c omo la explor acin nos orienta c on

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Cardiologa
bastante pr obabilidad hacia un cuadr o de tr ombosis v enosa pr ofunda (TVP). Adems, al leer las opciones v emos que t odas ellas v an dirigidas hacia ese diagnstic o. Dicha patologa consiste en la f ormacin de tr ombos en las venas con oclusin total o parcial de la luz. en las TVP proximales. Otros medios diagnsticos son la pletismografa de impedancia para obstrucciones agudas por encima de la r odilla y el fibringeno marcado para trombos localizados en las venas de las pantorrillas. An hoy en da, a veces tenemos que r ecurrir a la v enografa, puesto que ste sigue siendo el mtodo ms preciso para confirmar el diagnstico. La gammagrafa pulmonar se ha de r ealizar cuando t engamos sospecha de un tr omboembolismo pulmonar, lo cual es poc o probable en nuestr o paciente, dada la ausencia de disnea sbita y otros datos que nos orienten hacia un TEP. El snt oma ms usual es el dolor de pan torrilla, pero pueden apar ecer tumefaccin, rubor y aument o de las c olaterales superficiales de la ex tremidad afecta, as como fiebre (opcin 2 falsa).En algunos casos, puede palparse un c ordn indur ado y dolor oso, pero su ausencia no descar ta en absoluto el diagnstic o; lo mismo ocurr e c on el signo de Homans, que radica en dolor en la pantorrilla con la dorsiflexin del pie y que puede no estar presente (opcin 1 falsa). Para el diagnstic o la prueba de eleccin es la ecografa. La venografa era c onsiderada clsicament e c omo la tcnica de eleccin, pero ac tualmente se reserva para casos dudosos o discordantes (opcin 5 falsa). Es necesario que r ecuerdes muy bien el tr atamiento de la TVP. La intencin fundamental que se persigue con el tratamiento es la profilaxis del TEP.Esto se consigue mediante la anticoagulacin con heparina convencional o con HBPM (opcin 3 c orrecta y opcin 4 falsa). Posteriormente hay que antic oagular de forma crnica con dicumarnicos, manteniendo un INR entre 2 y 3.

P034 MIR

1998-1999

La clnica y el antecedente de nuestro paciente sugieren el diagnstico de trombosis venosa profunda (TVP). Ya sabes que los pr ocesos asociados a un aumento de riesgo de T VP incluyen: ciruga, neoplasias, traumatismos (sobre todo de miembros inferiores), inmovilizacin (en infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardaca congestiva, ictus, y en los post operatorios), embarazo, tratamiento con estrgenos, estados de hiper coagulabilidad (dficit de antitr ombina III y factor V Leyden, que cursa como una resistencia a la protena C activada). La clnica puede pasar a menudo inadvertida. El sntoma ms comn es el dolor. Tambin aparecen calor e inflamacin de la por cin distal a la obstruccin de la extremidad afecta. El examen fsico aislado es inadecuado en el 50% de los casos par a el diagnstic o, por lo que debe ser c ompletado con pruebas complementarias. Estudios no in vasivos como la ecografa Doppler manifiestan una elev ada sensibilidad y especificidad en la det eccin de TVP proximal (superior al 90%) y casi un 100% de v alor predictivo positivo. La pletismografa de impedancia es muy sensible en obstrucciones agudas localizadas por encima de la rodilla, pero no detecta los trombos por debajo de la misma. El fibringeno mar cado c on sustancias r adioactivas no es til par a trombos en la parte superior del muslo, pero s lo es para los situados ms distalmente. La gammagrafa con fibringeno c ombinada con pletismografa de impedancia tiene una pr ecisin anloga a la venografa c on contraste, que es el mtodo ms preciso, pero slo se realiza en los pacientes con alta sospecha clnica y en los que otras pruebas han sido negativas. La tcnica incruenta ms usada es laecografa Doppler, cuyo valor predictivo positivo es cercano al 95% en las TVP proximales. Sin embargo, resulta difcil visualizar las v enas de las pant orrillas (la sensibilidad en el mbit o distal es slo del 50 al 75%, aunque su especificidad es del 95%). La precisin diagnstica de la resonancia magntica se asemeja a la de la ecografa D oppler. Resulta til cuando se sospecha una tr ombosis de las venas cavas superior, inferior o de las venas de la pelvis. Como la causa ms fr ecuente de tromboembolismo pulmonar (TEP) es la TVP, vamos a r elacionar ambas pat ologas. En el algoritmo de la siguient e pgina par timos de la sospecha de TEP, as que las tcnicas de c onfirmacin de la TVP tienen menos indicacin que si nuestro paciente viniese con clnica de trombosis de las extremidades.

P209

MIR 2003-2004

Pregunta fcil del tema de enfermedades de las venas. Nos c omentan en el enunciado que la pacient e pr esenta una TVP sin factor desencadenante (por guardar cama, ciruga, embarazo, obesidad, ICC, neoplasia,...). Sin embargo, hay sospecha de que se tr ate de un sndrome de hiper coagulabilidad, pues los ant ecedentes de abor tos espontneos en est e c ontexto nos obligan a descar tar un sndr ome antifosfolpido. El tratamiento de la TVP incluye el empleo de medias elsticas tr as el control del episodio agudo para minimizar el riesgo de desarrollar el sndrome postflebtico (edemas , tumefaccin y dolor del miembr o af ectado) y la anticoagulacin con heparina convencional o de bajo peso molecular inicialmente, seguida de anticoagulacin oral de tres a seis meses (en caso de confirmar sndrome antifosfolpido de forma indefinida). La intencin de la anticoagulacin es la prevencin del crecimiento y desarrollo del trombo, as como evitar la migr acin del mismo al t erritorio pulmonar. Si existiera sospecha clnica de embolia pulmonar (disnea sbita, dolor torcico pleurtico,...) habra que descar tarla mediante la r ealizacin de una prueba de alto r endimiento diagnstic o y poca in vasiva, como la gammagr afa de ventilacin-perfusin, dada la posibilidad de migracin del trombo al territorio pulmonar, lo que supondra la situacin ms grave de la enfermedad tromboemblica venosa.

P062 MIR

2000-2001F

Un pacient e ma yor, intervenido de una ciruga or topdica gr ave, con la consiguiente inmo vilizacin que eso supone , tiene muchos fac tores de riesgo para presentar una trombosis venosa profunda (TVP). Actualmente el estudio diagnstico de la TVP se inicia con la realizacin de una eco-doppler, una prueba sencilla y rpida c on un alto valor predictivo

Desgloses

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Cardiologa
P034 (MIR 98-99) Esquema diagnstico del tromboembolismo pulmonar (TEP)

126

Desgloses