ATENCIN ASISTENCIAL FORMATO PARA LA ELABORACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

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CUADRO DE APROBACIN: ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR

Juan Carlos Ayala MD

Sal Rugeles MD

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO GUA DE PRCTICA CLNICA El propsito de esta gua es definir las estrategias diagnsticas y teraputicas tendientes a proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones sern aplicadas de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clnico racional. Las guas estn basadas en la mejor evidencia cientfica conocida y en el juicio clnico de expertos. Las recomendaciones estn sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma y refleja las polticas institucionales para garantizar la mejor atencin al paciente y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema PATOLOGA / ENFERMEDAD / CONDICIN CLNICA:

(K80) Colelitiasis, (K81) Colecistitis, (K82) Otras enfermedades de la vescula biliar, (K87) Trastornos de la vescula biliar, tracto biliar y pncreas en enfermedades clasificadas en otra parte.

DEPARTAMENTO (S) CIRUGA AUTORES Juan Carlos Ayala MD. DEFINICIN DE LA PATOLOGA / ENFERMEDAD /CONDICIN CLNICA

Se define colelitiasis como la presencia de depsitos slidos cristalizados (clculos) de colesterol o bilirrubinato de calcio en la vescula biliar; la palabra proviene etimolgicamente del griego chole: bilis y lithos: piedra. Se estima que entre el 1 y 2% por ao, de pacientes con colelitiasis, presentan sntomas y/o complicaciones que incluyen clico biliar, colecistitis aguda, colecistitis crnica, colangitis, coledocolitiasis, pancreatitis aguda biliar y carcinoma de vescula. Se realizan ms de 700.000 colecistectomas al ao en los Estados Unidos por esta enfermedad, considerando un similar nmero de procedimientos en nuestro pas, y en el Hospital San Ignacio se realizan anualmente entre 400 a 600 colecistectomas.
PREVALENCIA

Constituye un problema de salud pblico responsable de costos directos de ms de 6.3 billones de dlares anuales. Cerca de 10 al 15% de la poblacin en general desarrolla colelitiasis y esta incidencia aumenta con la edad, sin embargo menos del 50% de los pacientes con colelitiasis presentan sntomas, y menos del 10% desarrollan complicaciones fatales por la enfermedad.
ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO :

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La combinacin de una dieta alta en grasas saturadas y estilos de vida sedentarios en una poblacin con alta incidencia de sobre peso crea un ambiente propicio para la formacin de clculos biliares. Se establecen actualmente tres factores que contribuyen a la formacin: sobresaturacin de la bilis con colesterol, disminucin significativa en la proporcin de sales biliares que actan en la disolucin de las vesculas de colesterol y la estasis biliar. La bilis secretada por los individuos con colelitiasis contiene un mayor porcentaje de acido araquidnico y cidos biliares secundarios, especialmente acido deoxiclico, sustancias que combinadas inflaman e irritan el epitelio vesicular, generando una mayor produccin de moco que puede a su vez empeorar los sntomas vesiculares y la formacin de clculos. Los clculos surgen entonces, por la precipitacin de colesterol y sales de calcio en la bilis sobresaturada, y se clasifican por su Clasificacin NIH 1981 composicin, en clculos de colesterol puro y Clculos de colesterol. clculos pigmentados segn lo ha propuesto el Clculos de pigmento: 1. Clculos negros Instituto Nacional de Salud de los Estados 2. Clculos cafs Unidos Los clculos pigmentados reciben su color de la cantidad de bilirrubinato de calcio y se reconocen dos tipos: - Negros: Tpicamente asociados a Cirrosis o trastorno hemolticos y son negros, pequeos y arenosos. - Cafs: Son ms comunes en poblaciones asiticas y son generados por trastornos de la motilidad biliar as como por sobreinfeccin. Se clasifican tambin segn su localizacin, en dos tipos: primarios (cuando permanecen en el sitio donde se forman y se subdividen en intra y extrahepticos) y secundarios (cuando se forman en la vescula y migran a la va biliar). La poblacin con alto riesgo para la de formacin de clculos corresponde a: A. Mujeres, especialmente embarazadas, con mltiples embarazos, en terapia hormonal de reemplazo o con ingesta crnica de anticonceptivos. B. Personas mayores de 60 aos C. Hombres o mujeres en sobrepeso IMC > 25 D. Personas con prdidas de peso aceleradas (Ciruga de Obesidad) E. Historia familiar de colelitiasis F. Diabetes Mellitus G. Individuos en tratamiento con medicamentos para dislipidemias.
CUADRO CLNICO

Clico Biliar Se estima que del 20% al 70% de los individuos con colelitiasis presentan clico biliar, que se manifiesta como una constelacin de sntomas generados por la contraccin vesicular en contra de una obstruccin reversible en su tracto de salida, manifestada por un dolor tipo clico en epigastrio o en el cuadrante superior derecho de carcter intermitente, caracterstica que lo diferencia de otras formas de inflamacin vesicular. El dolor est ocasionalmente irradiado a la espalda o al hombro derecho, usualmente es desencadenado por la ingesta de comidas ricas en grasa y es autolimitado con resolucin absoluta de la sintomatologa con el uso de

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analgesia en un periodo de tiempo que oscila entre 30 min y seis horas. En 15% de las oportunidades el dolor es tan intenso que se puede percibir hasta el cuadrante superior izquierdo, asociado a dispepsia y flatulencia. Se informa que en el 20% de los pacientes con colelitiasis los sntomas son similares a una dispepsia no ulcerosa. Al examen fsico no se encuentran signos significativos y la palpacin abdominal muestra dolor mnimo o ausencia del mismo sobre el hipocondrio derecho. En el enfoque diagnstico de estos pacientes en el servicio de urgencias, se deben descartar otros diagnsticos diferenciales (Ulcera pptica, Pancreatitis , Angina); en ms del 80% de las veces el hemograma es normal, o con mnima elevacin de los leucocitos hasta 12000 y el examen considerado patrn de oro para el diagnostico de colelitiasis es la Ultrasonografia con sensibilidad del 97% y especificidad del 90%, limitada por obesidad, interposicin de gas intestinal y tambin dependiente de las habilidades y experticia del operador. Colecistitis aguda La principal causa de colecistitis obstructiva es la colelitiasis, en 95% de los casos. El 1 al 3% de pacientes con clculos en la vescula presenta colecistitis aguda, la cual es generada por obstruccin prolongada del tracto de salida de la vescula, lo que conlleva a un aumento progresivo de la presin intraluminal generando congestin venosa, comprometiendo la irrigacin arterial y alterando el drenaje linftico. La mucosa se torna isqumica, liberando mediadores inflamatorios como prostaglandinas I2 y E2, sumado al trauma local que causa la liberacin de fosfolipasa, convirtiendo la lecitina en lisolecitina, que es un detergente toxico para la mucosa. En el 40 a 50% de los casos se genera una infeccin secundaria, usualmente polimicrobiana, siendo un 70% de los cultivos positivos para bacterias gram negativas y en orden descendente anaerobios (15 a 20%) y cocos gram positivos en un 10%, razn que justifica la antibioticoterapia en forma temprana. Dependiendo del tiempo transcurrido se generan cambios isqumicos de la pared vesicular, desarrollando necrosis, gangrena e incluso perforacin. Colecistitis crnica Se describen varias formas de esta entidad, cuya fisiopatologa es pobremente conocida. Se cree que en la mayora de los casos, se debe a un proceso inflamatorio persistente y episdico que genera un trauma mucoso recurrente. Existe mnima correlacin entre el nmero y tamao de los clculos y el grado de inflamacin de la pared vesicular. De hecho 12 al 13% de los pacientes con colecistitis crnica no tienen clculos documentados, por otro lado la sobre- infeccin bacteriana, no tiene un papel protagnico en este contexto, como en los casos de inflamacin aguda, encontrando menos del 33% de los cultivos positivos para bacterias, en cuyo caso la mayora son E colli o Enterococo. A medida que resuelve cada episodio de inflamacin, el infiltrado neutrofilico es reemplazado por linfocitos, clulas plasmticas, macrfagos y eosinofilos; las ulceraciones focales y el tejido necrtico es reemplazado por tejido de granulacin y depsitos de colgeno, promoviendo cambios distrficos de la pared vesicular. Esto sustenta el planteamiento de diferentes formas especificas como la colecistitis folicular, en donde la inflamacin crnica por obstruccin tanto intrnseca como

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extrnseca genera la formacin de folculos linfoides prominentes y la colecistitis xantogranulomatosa, encontrada en 1,8% de las vesculas operadas que se caracteriza por la presencia de lesiones mucosas amarillentas, constituidas por infiltrados focales de histiocitos jabonosos, plasmocitos y fibrosis. Por ltimo cuando hay una infiltracin crnica de bilis a travs de las lceras o fisuras de la mucosa hacia el subepitelio, se produce una cicatrizacin crnica con depsitos de calcificaciones distroficas, dando a la vescula una apariencia de roca firme y dura, que se denomina escleroatrofica, y se reconoce como la vescula en porcelana. Este fenmeno est asociado a cncer de vescula en un 15 a 20% de los casos. Existen dos complicaciones de importancia clnica de la colecistitis crnica que merecen importante atencin, el sndrome de Mirizzi y el leo biliar. El sndrome de Mirizzi, hace referencia a la obstruccin parcial de la va biliar comn, generada por la impactacin de un clculo ms la inflamacin crnica en la bolsa de Hartmann, este proceso evoluciona desde una compresin extrnseca hasta una destruccin completa de la pared de la va biliar. La clasificacin usada actualmente es la de Csendes, se reporta su incidencia del 0,3% al 3% en especmenes quirrgicos, y la probabilidad diagnostica preoperatoria oscila del 8 al 60%. Este sndrome tiene una asociacin del 22% con lesiones de la va biliar, razn por la cual se considera como factor de alta probabilidad. Dependiendo del grado de compresin se proponen diferentes tratamientos quirrgicos que van desde una colecistectoma parcial hasta una hepaticoyeyunostomia. El trmino leo biliar, hace referencia a la obstruccin intestinal distal por un clculo biliar que migr de la vescula al tracto gastrointestinal por la presencia de una fistula colecisto-enterica, 68% de las veces la fistula es al duodeno, 5% al colon y en 4% compromete los tres rganos. El tratamiento consiste en la extraccin del clculo por enterotoma o reseccin intestinal si hay compromiso del segmento intestinal involucrado, as como la exploracin del todo el tracto para descartar otros clculos residuales.
CRITERIOS DIAGNSTICOS

La sumatoria de variables clnicas, de laboratorio e imgenes diagnosticas, mejoran la sensibilidad diagnostica: Variables Clnicas El sntoma ms frecuente, en un 85% de los pacientes, es el dolor abdominal, usualmente tipo clico localizado en hemiabdomen superior. Se asocian con frecuencia nauseas y emesis; la presencia de ictrica, coluria o acolia, son sntomas que se deben indagar en el interrogatorio y sugieren la posibilidad de coledocolitiasis concomitante. En ms del 50% de los pacientes, se encuentran episodios previos de dolor similar de forma episdica, usualmente con ingesta de alimentos ricos en grasa. Se debe realizar un examen fsico detallado, enfocado a la determinacin clnica de la presencia de signos de respuesta inflamatoria. En la evaluacin de los signos vitales, la presencia de taquicardia (frecuencia cardiaca >90 x min, signo presente en un 90% de los pacientes con colecistitis aguda), alerta sobre la presencia de inflamacin aguda; la presencia de hipotensin y/o fiebre se asocian con estados

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avanzados de inflamacin, incluso perforacin. La presencia de ictericia en mucosas, se considera signo sugestivo de coledocolitiasis concomitante, sospecha que se refuerza con la presencia de los sntomas anteriormente mencionados. Respecto al examen detallado por sistemas, la evaluacin cardiopulmonar permite establecer diagnsticos diferenciales pero se recomienda enfatizar en el examen abdominal. El dolor a la palpacin, la defensa en cuadrante superior derecho y el signo de Murphy, sugieren la presencia de inflamacin aguda. Imgenes Diagnsticas Ultrasonografia Murphy ecogrfico positivo Engrosamiento de las paredes mayor a 4mm (en ausencia de hepatopata crnica y/o ascitis o falla cardiaca derecha ) Vescula distendida largo > 8 cm y ancho > 4 cms Calculo enclavado, liquido perivesicular RM TAC

Seal alta pericolecistica Vescula alargada Engrosamiento de las paredes.

Liquido perivesicular Vescula alargada Engrosamiento de las paredes. Alteracin grasa perivesicular

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA COLECISTITIS AGUDA A. Signos locales de infeccin: 1. Signo de Murphy 2. Dolor/ masa en HCD B. Signos sistmicos de inflamacin: 1. Fiebre. 2. PCR elevada (opcional). 3. Leucocitosis mayor a 12000. C. Hallazgos imagenologicos compatibles con colecistitis aguda DIAGNOSTICO DEFINTIVO 1. Un tem de A mas un tem de B es positivo para establecer el diagnostico de colecistitis aguda 2. SI hay sospecha clnica, en ausencia de ms de dos signos, la presencia de C positiva ayuda a establecer diagnostico.

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CRITERIOS DE SEVERIDAD

La presencia de signos de respuesta inflamatoria sistmica se asocia con mayor probabilidad de complicaciones e indican usualmente tratamiento quirrgico en la misma hospitalizacin.
COMPLICACIONES Y PRONSTICO INICIAL

INDICADORES DE REFERENCIA Tasa global de complicaciones mximo del 14% Mortalidad 0,17 AL 0,5% incrementada cuando se realiza la ciruga en pacientes mayores de 65 aos. Conversin a ciruga abierta del 5% al 15%, especialmente en condiciones de inflamacin aguda Menos del 1% de lesin de la va biliar principal, hasta del 4% cuando se contemplan otras posibles lesiones (clasificacin de Strasberg) Herida limpia contaminada menos del 7% de riesgo de infeccin. Hasta 8% de lesiones viscerales y 5% de lesiones vasculares.
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES En los pacientes que ingresan al servicio de urgencias, con dolor abdominal , se deben tener en cuenta otras patologas tanto abdominales como extraabdominales, que por el interrogatorio y una completa historia clnica guan hacia su estudio y posterior confirmacin. Estas son: Hepatitis viral aguda Absceso Heptico Ulcera pptica complicada Duodenitis aguda Apendicitis aguda Clico renoureteral Neumona basal derecha Sndrome coronario agudo EXAMENES PARACLNICOS

Variables de Laboratorio Deben incluir hemograma completo, perfil heptico completo, amilasa y lipasa (si est disponible). 85% de los pacientes con inflamacin aguda, presentan un conteo de leucocitos mayor a 12000 con neutrofilia. En el contexto de inflamacin aguda, se puede encontrar elevacin del perfil heptico, pero no mayor a 1,5 veces por encima de valor superior normal; elevaciones superiores, sitan al paciente en riesgo de coledocolitiasis. La elevacin de la amilasa srica tres veces por encima del valor normal, es confirmatoria de pancreatitis aguda, con una mejor exactitud diagnostica si la lipasa se encuentra tambin elevada, en cuyo caso, el manejo del paciente se establece segn la severidad de la misma, y la colecistectoma, se propone una vez el paciente

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presente mejora clnica, dada por la ausencia de dolor, signos de trnsito intestinal y tolerancia a la va oral. La necesidad de otros exmenes de laboratorio se define segn antecedentes del paciente. Imgenes Diagnsticas La Ultrasonografa de abdomen superior es el patrn de oro para el diagnstico de colelitiasis. La sensibilidad diagnostica para colelitiasis es del 98% con un valor predictivo positivo del 92 al 95% para colecistitis aguda, y una especificidad que oscila entre el 50% al 80%. La Gammagrafa Hepatobiliar (HIDA scan) es el examen con mayor precisin diagnostica para colecistitis aguda con una sensibilidad del 98% y especificidad del 88%. La Tomografa Axial (TAC), no se considera examen de eleccin para el diagnostico de colelitiasis, sin embargo su sensibilidad para inflamacin aguda es del 85%. La Resonancia Magntica (RM) tiene una alta sensibilidad para diagnostico de colecistitis aguda.

PLAN DE MANEJO

TRATAMIENTO Todos los pacientes colecistectoma.

con

colelitiasis

sintomtica,

deben

ser

llevados

COLICO BILIAR Colecistectoma Laparoscpica, es el tratamiento de eleccin, procedimiento electivo o de urgencia, dependiendo de la situacin clnica. En pacientes de bajo riesgo se puede ofrecer colecistectoma ambulatoria. Los criterios actualmente establecidos para la ciruga ambulatoria son: Edad menor a 65 aos. ASA I-II IMC menor de 30 No ciruga abdominal previa, especialmente ciruga gastrointestinal. Vivienda cerca del hospital (tiempo de desplazamiento menor a una hora, ideal 30 minutos) Acompaamiento de adulto responsable, por lo menos para la primera noche postoperatoria. Paciente comprometido con su autocuidado. No se recomienda el uso rutinario se antibiticos profilcticos. En pacientes con cuadros clnicos altamente sugestivos la ciruga resuelve la sintomatologa en ms del 85% de los casos, sin embargo en pacientes con colelitiasis pero con sntomas difusos gastrointestinales, es mandatorio realizar estudios endoscpicos antes de plantear la ciruga como tratamiento.

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COLECISTITIS AGUDA. La secuencia de tratamiento debe inlcuir: 1. 2. 3. Antibiticos intravenosos de amplio espectro ( recomendacin B) Analgesia ms antiespasmdicos COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA ( recomendacin A) La ciruga, es el tratamiento de eleccin, para la colelitiasis sintomtica, dada su seguridad y efectividad con tasas de complicaciones mximas del 14% mortalidad menor al 1% (0,17%). La ciruga temprana (primeras 72 horas hasta 7 das) es preferida sobre ciruga tarda. (Recomendacin B) Se recomienda ciruga laparoscpica sobre ciruga abierta en todos los casos, excepto cuando hay sospecha de cncer de vescula, no existe la tecnologa adecuada o el cirujano no tiene el nivel de entrenamiento requerido (Recomendacin A) En los pacientes con colecistitis aguda con mltiples comorbilidades y en estado crtico (UCI- apache II > 12- soporte inotrpico ventilacin mecnica etc.) se recomienda tratamiento con antibiticos endovenosos, dieta baja en grasa y colecistostomia (percutnea o quirrgica, idealmente la primera) como manejo temporal mientras la estabilizacin del paciente se logra. Se recomienda idealmente hospitalizacin de un da mnimo postoperatorio, y antibioticoterapia segn hallazgos quirrgicos. No es mandatario realizar cultivos del contenido vesicular de rutina, exceptuando, cuadros de colecistitis enfisematosa o para seleccionar los antibiticos en pacientes con alta probabilidad de desarrollar complicaciones spticas.

COLELITIASIS ASINTOMATICA La colelitiasis asintomtica no es indicacin absoluta de ciruga. Cada paciente debe individualizarse. Se aconseja la ciruga en los siguientes casos: Sospecha/riesgo de malignidad Plipos nicos mayores a 5 mm y mltiples plipos Vescula en porcelana En grupos tnicos especficos y sujetos que residan en reas de alta prevalencia de carcinoma de vescula asociado a colelitiasis (indgenas americanos, Mxico-americanos, Suramricanos y ciertas poblaciones de Nueva Zelanda) Clculos mayores a 3 cm Coledocolitiasis Pacientes trasplantados (antes o durante el trasplante) Condiciones hemolticas crnicas

Indicaciones relativas: Expectativa de vida mayor a 20 aos Clculos de ms de 2 cm Clculos de menos de 3 mm

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Vescula hipofuncionante Diabetes Mellitus Sintomatologa dispptica difusa en presencia de colelitiasis. Indicaciones cuestionables Pacientes que viven en reas remotas a facilidades medicas Colecistectoma incidental (concomitante) durante otros procedimientos abdominales

COLELITIASIS SINTOMTICA EN MUJER EMBARAZADA Despus de la apendicitis aguda, la colecistitis aguda es la emergencia abdominal ms frecuente en mujeres embarazadas. La incidencia de enfermedades relacionadas con la colelitiasis es del 0.05 al 0.8% y su manejo siempre ha sido un reto teraputico para el cirujano. No existen en la literatura actual, guas clnicas para el manejo de colelitiasis en mujeres embarazadas; estudios de series de casos reportan los siguiente: . 1. 20 a 30% de las pacientes embarazadas con colecistitis aguda no responden al tratamiento conservador. 2. Los resultados en trminos de morbimortalidad fetal y materna son similares en el manejo quirrgico comparado con el conservador. (Nivel III). Tasa de aborto en general en primer trimestre hasta de 16%, y de parto pretrmino del 14-18% en segundo y tercer trimestre. 3. La ciruga laparoscpica se prefiere sobre la ciruga abierta 4. La colecistectoma laparoscpica es un procedimiento seguro en todos los trimestres del embarazo, pero es mejor si se realiza en el segundo trimestre. (Nivel II) 5. En mujeres con colelitiasis que planeen embarazo, debe, realizarse la ciruga antes de comenzar el embarazo. 6. Se recomienda en ciruga laparoscpica la tcnica abierta del puerto umbilical, evitar presiones mayores a 15 mm/hg, operar con la paciente en decbito lateral izquierdo , evitar cambios rpidos de posicin y uso cuidadoso del electrocauterio. El manejo recomendado en nuestros hospital es iniciar terapia mdica con: 1. 2. 3. 4. Nada va oral Lquidos intravenosos Antibiticos de amplio espectro Analgesia

Este manejo se puede prolongar hasta 48 horas. Si no hay mejora de los sntomas en ese periodo la paciente debe ir a Colecistectoma Laparoscpica.
COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIN

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La severidad de la enfermedad y los antecedentes del paciente, son los factores que determinan la complejidad del sitio de atencin, considerndose actualmente como mnimo un Nivel II para casos de baja complejidad y centros de ciruga ambulatoria y nivel III para el resto de pacientes con inflamacin moderada a severa o con una ASA de II o ms.
CRITERIOS DE EGRESO

1. Estabilidad hemodnamica 2. Ausencia de signos de respuesta inflamatoria 3. Tolerancia a la va oral 4. Adecuado control del dolor 5. Ausencia de icterica
PRONSTICO DE LA CONDICIN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y EVOLUCIN El pronstico despus de ciruga es bueno si no presentan complicaciones postoperatorias inmediatas tanto locales como sistmicas, con una probabilidad del 5% de presentar cambios en la deposicin con la ingesta de dietas altas en grasas, condicin que resuelve en el 90% a los seis meses.

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Los pacientes deben completar al menos un control posoperatorio en el Hospital San Ignacio. Si no hay complicaciones puede regresar a su nivel bsico de atencin.

FLUJOGRAMA anexo

BIBLIOGRAFA

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ACTA SOCIALIZACIN Y APROBACIN POR EL GRUPO (Debe incluir fecha de la presentacin, asistentes y firmas)