Consumo nocivo de lcool: dados epidemiolgicos mundiais

James C. Anthony

Introduo A cada ano, cerca de 2 bilhes de pessoas consomem bebidas alcolicas, o que corresponde a aproximadamente 40% (ou 2 em cada 5) da populao mundial acima de 15 anos. Em grande parte, as experincias com os compostos psicoativos provenientes das bebidas alcolicas provm do consumo de produtos comerciais, como verificado nos registros oficiais de cada pas (p. ex., arrecadao de impostos). Ainda assim, h um consumo considervel de produtos alcolicos no-comerciais, como vinho de palmeira, bebidas caseiras e chicha, que tambm so levados em conta nas estimativas globais do consumo de lcool. Focando-se nas conseqncias nocivas, a cada ano, estima-se que morrem 2 a 2,5 milhes de pessoas devido ao uso de lcool (p. ex., intoxicaes agudas, cirrose heptica induzida pelo lcool, violncia e colises de automveis). A proporo entre os dois (2 bilhes de consumidores; 2 a 2,5 milhes de mortes atribudas ao lcool) indica que a cada ano as conseqncias nocivas do lcool so responsveis por, aproximadamente, 1,2 morte atribuvel ao lcool para cada 1.000 consumidores aproximadamente

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6% de todas as mortes entre homens (consumidores e no-consumidores somados) e 1% entre as mulheres. Mundialmente, o custo anual estimado do consumo nocivo em cada ano se encontra entre 0,6% at 2% do PIB global (aproximadamente, US$ 210.000.000 at US$ 665.000.000). Esses custos esto distribudos, de forma no-aleatria, pelos pases do mundo, freqentemente acompanhando o consumo per capita de lcool, como mostrado na Figura 1 (criada para esse captulo utilizando o software de mapeamento STATA e estimativas que podem ser obtidas do Statistical Information Systems Online Databases, uma ferramenta muito til, disponibilizada pela Organizao Mundial de Sade OMS , que serviu de fonte para muitas estatsticas apresentadas neste captulo1). Como a Figura 1 mostra, com base em estatsticas da OMS para o ano de 2003, os pases mais escuros incluem Hungria, Irlanda, Luxemburgo e a Repblica da Moldvia, todos com consumo de lcool per capita registrado acima de 13 litros de etanol puro para habitantes acima de 15 anos. No outro extremo esto pases como Afeganisto, Lbia, Mauritnia e Paquisto, onde os valores baixssimos para o consumo per capita (abaixo de 0,5 litro) provavelmente no levam em conta o mercado negro e o mercado cinza para o consumo de lcool. Ainda assim,

Etanol (per capita)

[0,.001] (.001,3] (3,5] (5,7] (7,9] (9,11] sem dados

Figura 1

Estimativas para consumo de etanol puro per capita para a populao de cada pas, com idade de 15 anos ou superior. (Ver figura em cores no Caderno Colorido).

Fonte: adaptado de WHOSIS1, utilizando o software STATA: http://www.who.int/whosis/.

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em pases qualificados como repblicas islmicas, grande parte das populaes respeitam a tradicional abstinncia ao lcool dos costumes islmicos. Valores medianos so encontrados em pases como EUA e Brasil, com valores per capita de 8 a 9 litros e 5 a 6 litros, respectivamente. Essas estatsticas da OMS permitem uma introduo a dados mundiais do consumo nocivo de lcool de forma que, dentro de certos limites, as taxas e nveis dos danos relacionados ao lcool tendem a acompanhar os padres de consumo per capita. Padres globais de consumo de lcool desse tipo e as conseqncias nocivas do beber se apiam em uma histria extremamente longa da familiaridade humana com essa forma particular de uso de droga psicoativa. Os primeiros indcios do consumo humano de bebidas alcolicas que continham etanol podem ser encontrados em vasos Paleolticos e h evidncias sobre o aproveitamento humano dessas bebidas h cerca de quatro milnios. Em todas as aparies, o escopo do consumo do lcool na histria antiga essencialmente global, refletindo a facilidade relativa da produo de lcool (p. ex., pela fermentao de frutas e vegetais cultivados localmente, mesmo antes da descoberta dos processos de destilao). A percepo das conseqncias nocivas apareceu mais de 3.000 anos atrs, documentados em antigas leis da Mesopotmia similares s atuais leis de Dram Shop (nome dado s lojas que vendem bebidas alcolicas), que restringem a venda de lcool quando os consumidores j se encontram fortemente alcoolizados. Na China antiga, h documentao de costumes e cdigos visando diminuir as conseqncias nocivas do beber2. Na era moderna, movimentos pela temperana ou proibio, baseados no receio das conseqncias nocivas do consumo de lcool, ou uma preocupao de que a intoxicao possa comprometer a relao do indivduo com sua divindade (como no Antigo Testamento da Bblia ou no Alcoro do Islamismo) esto mais disseminados. notvel que, no mundo Islmico, as tradies de abstinncia (ou moderao) datam de mais de 1.000 anos atrs, e no deve ser surpresa que os padres de consumo de lcool atuais sejam resultado dessas antigas tradies.

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claro que, em alguns pases, os movimentos pela moderao demoraram a se desenvolver. Por exemplo, em um relato do movimento antilcool na Europa, E.B. Gordon afirma que em 1893 havia apenas um abstmio conhecido no Imprio Alemo, ao Sul de Eider, o Sr. Georg Asmussen [de Hamburgo].... Gordon acrescenta que, em 1897, o famoso cientista de sade pblica, o Professor Max von Petenkofer e seu colega von Bunge buscaram criar um consenso de moderao na Alemanha, e pediram a seus colegas mdicos que se juntassem a eles na promoo da abstinncia do lcool. Apenas nove mdicos na Alemanha concordaram em assinar a declarao de abstinncia quando foi circulada por Petenkofer e von Bunge3. Durante a dcada passada, uma crescente preocupao com as conseqncias nocivas do consumo do lcool estimularam o renascimento de idias sobre a regulao internacional de bebidas alcolicas, incluindo a possibilidade de adicionar o lcool ao calendrio de controle de drogas dos tratados sobre drogas psicotrpicas utilizados atualmente em esforos coletivos para reprimir mercados ilegais para outras substncias psicoativas como a cocana e a herona4. Estimulados pelo trabalho recente da Comisso de Determinantes Sociais de Sade, patrocinada pela OMS, Room, Schmidt, Rehm e Makela5 divulgaram a necessidade de uma conveno internacional de debates para o lcool (similar ao que existe para o tabaco), argumentando que:
A crescente afluncia nas regies de rpido desenvolvimento no mundo sia Oriental, a regio do Pacfico e Sul Asitico tem levado a um aumento no consumo de lcool, juntamente com um maior custo devido aos danos causados pelo lcool. Esses aumentos precedem futuras tendncias de consumo e danos para outros pases em desenvolvimento como os da frica e Amricas Central e do Sul. (...)

Argumentos como esses tornam oportuno um olhar mais detalhado para os dados epidemiolgicos mundiais de uma seleo de conseqncias nocivas do lcool, com vistas para evidncias epidemiolgicas em tpicos como a carga global das doenas atribudas ao consumo de bebidas alcolicas, bem como evidncias recentemente publicadas sobre complicaes associadas, como as Sndromes de
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Dependncia do lcool. A reviso de evidncias e estimativas neste captulo baseia-se fortemente na sntese e adaptao de material j publicado dos arquivos da OMS (incluindo o site da WHO Statistical Information System WHOSIS)1, bem como duas outras fontes primrias: (1) publicaes do recente Consrcio Mundial de Pesquisas sobre Sade Mental (World Mental Health Surveys Consortium WMHS), na qual o autor participa como investigador principal e colaborador, e (2) estimativas, previses e bases de dados da Carga Global de Doenas (Global Burden of Disease GBD), criados por Mathers e Loncar6 da Public Library of Sciences (PLoS), de acesso livre. Na maior parte, a preparao do captulo envolveu a adaptao de estimativas e evidncias de tabelas e figuras publicadas pelo WMHS, bem como clculos baseados no WHOSIS e outras bases de dados como apndices que Mathers e Loncar criaram e publicaram na poca de seus artigos do PLoS. Clculos baseados nos dados de Mathers e Loncar (referidos, de agora em diante, como M-L) envolveram o clculo de razes das estimativas nas bases de dados do PLoS para o ano de 2002 e projees nos bancos de dados do PLoS para o ano de 2030, bem como a preparao de estimativas de resumos metanalticos e disposies grficas. Detalhes metodolgicos sobre o WMHS e as abordagens M-L podem ser encontradas em publicaes prvias6-7. A viso geral, apresentada neste captulo, de evidncias epidemiolgicas selecionadas, tem como objetivo complementar o que apresentado nos outros captulos deste livro, que analisam as complicaes mdicas e potenciais benefcios do consumo moderado de lcool em longo prazo (p. ex., benefcios sade cardiovascular, como descrito no captulo 2), dependncia de lcool (captulo 3), problemas relacionados ao consumo por estudantes (captulo 4), beber em padro binge ou beber pesado episdico (captulo 5), o lcool em relao infeco pelo vrus da imunodeficincia humana e a sndrome da imunodeficincia adquirida (HIV/AIDS, captulo 6), violncia relacionada ao lcool (captulo 7), colises de automveis e outras fatalidades no trnsito associadas ao lcool (captulo 8), e o espectro dos transtornos fetais e outras complicaes relacionadas ao consumo de lcool durante a gravidez (captulo 9). Neste captulo, o foco principal so as projees e estimativas publicadas de Anos de Vida Saudveis Perdidos por Inca5

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pacitao (Disability-Adjusted Life Years DALYs) atribuveis aos Transtornos Relacionados ao Uso de lcool (AUD, do ingls Alcohol Use Disorders), e os aspectos selecionados da epidemiologia dos problemas relacionados ao lcool, como tm sido apontados por evidncias de pesquisas de campo do Consrcio Mundial de Pesquisas sobre Sade Mental da OMS e diversas outras fontes. necessrio declarar, previamente, uma iseno de recomendaes polticas e legais neste captulo, como parte de um esforo deliberado de separar as tarefas do epidemiologista de apresentar e revisar evidncias, da tarefa de aconselhamento pblico. O autor deste captulo ainda no chegou a uma concluso sobre se a regulao internacional do lcool necessria, como defendida por Room et al., citados anteriormente. Contudo, nesse contexto, uma abordagem cautelosa recomendada, devido a uma percepo de fatores externos includos quando as polticas sobre drogas de uma nao so desenvolvidas, dependendo dos tratados internacionais desse tipo. Esses so fatores externos, recentemente confrontados quando estados individuais e outras jurisdies dos EUA tentaram adaptar polticas de controle da cannabis a seus valores, necessidades e costumes, encontrando restries impostas pelas obrigaes dos EUA com o calendrio estabelecido pelos tratados internacionais relacionados cannabis (dos quais o governo federal daquele tem sido visto como o mais forte e incisivo defensor). Alm disso, o autor deste captulo escolheu no fazer um julgamento sobre a concluso das causas de incidncia feitas por Room et al. em sua afirmao de que o aumento na riqueza de uma regio causou um aumento no consumo de lcool e, na experincia coletiva daquela regio, no aumento de danos causados pelo lcool. Talvez essa inferncia causal se adiante s evidncias definitivas, e seja uma inferncia que possa ser confrontada pelos fatos, incluindo a possibilidade de que qualquer correlao entre riqueza e consumo de lcool, em um nvel nacional, seja um artefato da pesquisa. Esse tipo de correlao ecolgica poderia ser gerada se uma populao, com poder crescente de compra, se focasse visivelmente no consumo de bebidas alcolicas comercialmente taxveis, em substituio de bebidas localmente produzidas, como a chicha, na Amrica Central, ou o vinho de palmeira na ndia e frica produtos alcolicos que so trocados, vendidos sem tributao, em merca6

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dos cinzas e negros, ou distribudos como presentes sem remunerao documentada. Isto , h mais evidncias para apoiar a idia de que a riqueza de uma nao determina seu consumo de produtos alcolicos comerciais do que para apoiar o aumento no consumo de todas as formas de lcool causado por uma maior riqueza. Entretanto, a hiptese de que a riqueza de uma regio ou Estado-Nao o motor do consumo de lcool e das taxas de incidncia de transtornos relacionados a este devem continuar na agenda para futuras pesquisas. O escopo deste captulo um pouco mais estreito e est preocupado com variaes regionais, nacionais e temporais na ocorrncia de conseqncias atribuveis ao lcool (associadas aos transtornos relacionados ao uso de lcool), sem a tentativa de explicar a que se deve essa variao. Para leitores familiarizados com as cinco rubricas principais da epidemiologia, este captulo se foca na primeira rubrica (Quantidade) e na segunda rubrica (Localidade), e no se foca nas complexidades encontradas quando as outras trs rubricas da epidemiologia (Causas, Mecanismos, Preveno e Controle) so consideradas8. As variaes observadas, como podem ser vistas no relato das projees epidemiolgicas da futura GBD, associadas com os transtornos do uso de lcool, podem ser relacionadas, em grande parte, s mudanas previstas na estrutura demogrfica de regies e naes (descritas a seguir) principalmente o envelhecimento demogrfico das populaes, de forma que um maior nmero de habitantes sobrevive aps a adolescncia e adentram a primeira etapa da vida adulta, onde geralmente sero encontradas as maiores estimativas de prevalncia dos transtornos do uso de lcool (em comparao s estimativas de prevalncia especficas da vida pr-adulta e em idosos). Como ser discutido adiante, alguns pases e regies podem esperar nveis reduzidos de alguns danos relacionados ao lcool, entre o presente e 2030, baseados no tipo oposto de mudana demogrfica especificamente, redues notveis no nmero de adultos economicamente ativos. Algumas das evidncias da WMHS sobre a idade de incio de consumo podem ser usadas para ilustrar como isso ocorre e como o aumento na sobrevivncia alm da infncia pode ter um impacto na ocorrncia de danos relacionados ao lcool ao ponto que os padres de danos relacionados ao uso de lcool, na verdade, tendem a seguir a prevalncia de consumo e o consumo per capita. Por exemplo, a
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Figura 2 apresenta um resumo da distribuio da idade de incio do consumo para cada pas, baseado em uma pesquisa de amostras representativas da comunidade em dezessete localidades que participaram na fase de 2000 a 2005 da iniciativa do WMHS; em cada pas, participantes selecionaram uma linguagem apropriada para o levantamento e questionaram sobre o mesmo item padronizado acerca da idade do primeiro consumo de bebida alcolica. As estimativas resultantes foram derivadas depois do ajuste de peso e ps-estratificao desenhados para serem apropriados aos desenhos de amostra de cada um dos levantamentos. As anlises para essa figura envolveram uma restrio aos bebedores na vida, em cada amostra, e uma avaliao da idade em que cada consumidor iniciou o consumo. A Figura 2 utiliza cada curva plotada no site do WMHS9 e simplifica os padres de dados para enfatizar a curva mais esquerda (locais com menor idade da primeira experincia com lcool entre os bebedores) e a curva mais direita (locais com maiores idades de incio de consumo entre os bebedores).
100

Porcentagem daqueles que haviam usado lcool

90 80 70 60 50 40 10 20 30 0 0 10 20 30 40 50 60

Nova Zelndia Israel

Colmbia

frica do Sul

Idade de primeiro uso

Figura 2

Resumo da distribuio de idade de incio de consumo dentre os bebedores.

Fonte: Degenhardt et al.9

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Como ilustrado, em alguns pases (como Colmbia e Nova Zelndia), uma grande frao dos bebedores pesquisados havia iniciado o consumo antes dos 15 anos; contudo, em outros pases, especialmente na frica e Oriente Mdio (p. ex., frica do Sul e Israel), foram observados relativamente poucos consumidores antes dos 16 anos, e para a maioria dos bebedores, a idade de incio de consumo foi na adolescncia tardia ou no incio da idade adulta. No topo da figura, podese notar que, em pases como a Nova Zelndia, incomum para um bebedor ter iniciado seu consumo depois dos 25 anos; em contraste, em alguns pases (como Israel), at 20% dos consumidores comearam aps essa idade. As Figuras 3 e 4 permitem uma viso mais refinada dos dados de incio de consumo, com um foco no subgrupo dos 20 aos 22 anos amostrados para as pesquisas do WMHS no incio do sculo XXI. Baseado numa estimativa geral resumida, derivada atravs de uma metanlise realizada para este captulo, um pouco menos de 40% dos jovens adultos tinham iniciado seu consumo antes dos 15 anos (Intervalo de Confiana 95%, IC=37%, 39%; Figura 3), mas houve uma variao considervel. Como mostrado na Figura 3, complementando o resumo da Figura 2, uma proporo bastante pequena dos jovens adultos havia comeado a beber at os 15 anos em Israel e frica do Sul. Em comparao, na Alemanha, Nova Zelndia, Frana, Blgica e Colmbia, mais de 50% haviam iniciado o consumo nessa idade. Como mostrado na Figura 4, propores especialmente grandes de jovens adultos haviam iniciado o consumo entre 15 e 21 anos na Ucrnia e no Japo, e para a maioria dos pases, estima-se que 60% haviam iniciado o consumo at os 21 anos. Excees foram observadas na frica do Sul, Lbano e Nigria9. Visto que as conseqncias nocivas do consumo de lcool so observadas aps o incio de seu consumo, a curva mais esquerda na Figura 2 serve como um limite para a ocorrncia das conseqncias nocivas do consumo de lcool em cada idade para o consumidor e aqueles que o cercam (p. ex., o feto na gestao, outros condutores na via com um condutor embriagado). Na maioria, crianas que no sobrevivem at a adolescncia no adentram o intervalo de risco para o incio de consumo e, portanto, no poderiam contribuir para as conseqncias nocivas causadas por seu prprio consumo apesar de que eles mesmos podem apresentar a
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condio do Espectro dos Distrbios Alcolicos Fetais se suas mes consumiram lcool durante a gestao. Na extrema direita da Figura 2, possvel ver que a maioria dos incios de consumo ocorrem bem antes dos 64 anos, ou seja, antes do final da idade economicamente ativa tpica. Dado que o incio do consumo (e o incio das conseqncias nocivas associadas) se d no intervalo compreendido entre 15 e 64 anos, o tamanho da populao de um pas nessa faixa etria (o denominador da razo de dependncia) ajuda a determinar a freqncia e a ocorrncia de conseqncias nocivas do beber naquele pas. Como ser esclarecido adiante neste captulo, para pases com previso de reduo da mortalidade infantil entre 2002 e 2030 (p. ex., devido erradicao das doenas diarricas da infncia), as projees demogrficas disponveis atualmente indicam um nmero aumentado de pessoas que chegam ao intervalo de 15 a 64

Colmbia Mxico EUA Blgica Frana Alemanha Itlia Holanda Espanha Ucrnia Israel Lbano Nigria frica do Sul Japo China Nova Zelndia
Estimativa Geral Aproximada 0 20 40 60 80

Proporo estimada com incio de consumo at os 15 anos

Figura 3

Estimativas para a incidncia acumulada de beber aos 15 anos, para pessoas de 20-22 anos.

Fonte: Degenhardt et al.9

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anos, que o intervalo de maior risco para o incio do consumo de lcool e dos problemas a ele relacionados. Em concordncia, nesses pases, aumentos notveis no nmero de adultos em idade economicamente ativa sero acompanhados de aumentos notveis no nmero de casos de fatalidades relacionadas ao lcool, se tudo mais se mantiver constante. Da mesma forma, redues notveis do nmero de adultos em idade economicamente ativa sero acompanhadas de redues notveis do nmero dessas fatalidades, se tudo mais se mantiver constante. Padres especficos de idade, do tipo mostrado nas Figuras 2 a 4, indicam que os padres epidemiolgicos mundiais de conseqncias nocivas do consumo de lcool dependero de padres demogrficos e mudanas da categoria descritas anteriormente, e no apenas de padres de variao no consumo per capita de lcool como mostrado na Figura 1. De fato, essas anlises epidemiolgicas tpicas de consumo de

Colmbia Mxico EUA Blgica Frana Alemanha Itlia Holanda Espanha Ucrnia Israel Lbano Nigria frica do Sul Japo China Nova Zelndia
Estimativa Geral Aproximada 0 40 60 80 100

Proporo estimada com incio de consumo at os 21 anos

Figura 4

Estimativas para a incidncia acumulada de beber aos 21 anos, para pessoas de 20-22 anos.

Fonte: Degenhardt et al.9

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lcool per capita envolvem controle estatstico para o tamanho da populao do pas acima dos 15 anos (como o caso para a Figura 1), de forma que uma importante varivel demogrfica est sendo mantida constante. Descries globais e nacionais do estado atual e tendncias projetadas para o consumo de lcool e danos relacionados muitas vezes ignoram um fenmeno similar a uma contaminao sobre o qual h importantes descobertas. Especificamente, h um nmero crescente de evidncias definitivas que apontam que a probabilidade de um indivduo fazer um consumo pesado episdico persistente depende, at certo ponto, da persistncia do beber pesado episdico entre seus pares. Algumas das evidncias mais definitivas nesse tpico vieram de um experimento aleatrio no qual colegas de quarto do mesmo sexo em uma universidade foram colocados para morarem juntos aleatoriamente, em um processo de distribuio de quartos que levou a pares aleatrios de colegas de quarto com beber pesado episdico, bem como pares de um estudante que bebia pesado com um abstmio ou bebedor leve, e pares aleatrios de dois abstmios ou bebedores leves. Nesse experimento, no houve evidncia de que o estudante que fazia uso pesado levou um abstmio ou bebedor leve a se tornar um bebedor pesado. Contudo, em comparao, a combinao de dois estudantes masculinos bebedores pesados acoplados aleatoriamente foi acompanhado da ocorrncia exacerbada de resultados adversos naquele tipo de par incluindo outros resultados alm da persistncia do estado original do beber pesado que precedia a randomizao, mas especialmente na forma de notas iniciais na universidade e eventual falta de sucesso em anos posteriores10. Se o mecanismo detrs dos padres observados das relaes deve ser, na verdade, descrito como uma contaminao, ainda uma questo aberta11. Entretanto, parece haver algum tipo de efeito multiplicador, no-linear, similar a uma contaminao quando h afiliao diferencial dos bebedores pesados em contextos sociais como o ambiente nos dormitrios universitrios, e o impacto desse tipo de efeito multiplicador no-linear na dinmica populacional do beber pesado, e seus danos associados, ainda no foi considerado nas projees das tendncias globais descritas neste captulo. Esse efeito multiplicador ou contaminador continua na agenda para futuros trabalhos de previso e projeo de tendncias.
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Finalmente, antes de finalizar esta introduo, deve-se mencionar que este captulo no cobre todas as formas de conseqncias nocivas atribudas ao consumo de lcool. Por exemplo, as associaes bem conhecidas do consumo de lcool com o Espectro dos Transtornos Alcolicos Fetais e outros resultados gestacionais no so mencionados. Condies neurolgicas como as sndromes de Wernicke e Korsakoff no foram estudadas, bem como outras patologias e transtornos comportamentais que ganharam a ateno de epidemiologistas psiquitricos contemporneos, como o jogo patolgico12. Felizmente, h outras fontes de evidncias sobre essas conseqncias nocivas relacionadas ao lcool, incluindo revises recentes que so mais abrangentes do que o presente captulo.13-14 Uma orientao para os transtornos relacionados ao uso de lcool A seo introdutria deste texto j cobriu uma lista das conseqncias nocivas do consumo de lcool, captulo por captulo, sobre um cenrio histrico do seu uso e potenciais benefcios mdicos de nveis moderados de consumo em longo prazo. Para alguns leitores, pode ser til oferecer uma lembrana de que algumas conseqncias nocivas podem estar relacionadas a uma nica ocasio de intoxicao (p. ex., uma intoxicao aguda e possivelmente fatal, como parte de um trote de iniciao universidade), e algumas vezes estar associado a um comportamento socialmente mal-adaptado como dirigir sob a influncia de lcool (p. ex., causando uma fatalidade no trnsito ou ferimento no-letal). Outras conseqncias nocivas necessitam de acontecimentos em longo prazo (p. ex., cirrose heptica induzida por lcool ou uma sndrome de dependncia alcolica). Em geral, os dados epidemiolgicos mundiais sobre as conseqncias nocivas do consumo de lcool tm se ocupado com o que ocorre depois de comportamentos de consumo em longo prazo, com algumas excees (p. ex., colises no trnsito causadas pela embriaguez ao volante). Especificamente, tem havido um foco nos Transtornos Relacionados ao Uso de lcool (AUD) como foi originalmente determinado pela American Psychiatric Association (APA) em relao s duas categorias diagnsticas que se sobrepem, a de abuso de lcool e dependncia de lcool,
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posteriormente convertidas em duas categorias no-sobreponentes de dependncia de lcool e uso de lcool no-dependente, e com um desenvolvimento anlogo para a Classificao Internacional de Doenas (CID) da OMS na forma de dependncia alcolica e uso nocivo de lcool. (Os especialistas da OMS deliberadamente evitaram as conotaes pejorativas, moralistas e cheias de estigma do termo abuso que seus colegas americanos da APA preferiram manter.) Como discutido em outras publicaes, o conceito americano de abuso de lcool, na verdade, inclui padres do uso mal-adaptado de lcool com manifestaes como incapacidade de atingir suas obrigaes sociais e expectativas de familiares, amigos, professores, empregadores (ou outros julgadores naturais em seus campos sociais), ou infraes recorrentes de embriaguez ao volante e outros padres de consumo associados a riscos15. Contudo, ocasionalmente, a construo do uso nocivo de lcool tornou-se operacional em termos quantitativos, como em uma definio especfica para cada gnero, em construo por Rehm et al., que estavam conscientes de que a curva dose-resposta do etanol possa mostrar um desvio para a esquerda para mulheres, comparado aos homens. Especificamente, o uso nocivo de lcool pode ser mensurado como um consumo regular mdio de 40 g dirias de etanol para mulheres e 60 g dirias de etanol para homens bebedores16. Em comparao, h uma forma potencialmente mais txica do consumo nocivo de lcool que agora denominada beber pesado episdico (BPE) (substituindo o termo freqentemente mal compreendido binge drinking). Essa denominao definida, operacionalmente, como uma nica ocasio de consumo que inclui o uso de pelo menos 60 g de etanol. Implicitamente, um nico episdio de beber pesado episdico pode causar danos (p. ex., hospitalizao por intoxicao alcolica), mas no qualificaria o bebedor para o diagnstico de uso nocivo de lcool como definido por Rehm et al., que indicam o consumo regular como um critrio necessrio. Especialmente na abordagem americana, os AUDs podem ser includos dentro de uma denominao mais geral de Transtornos Relacionados ao Uso de Drogas (DUD, do ingls Drug Use Disorders), por vezes denominados por Transtornos Relacionados ao Uso de Substncias (SUD, do ingls Substance Use Disorders) quando uma platia no-acadmica pode no notar que o lcool, na verdade, uma droga
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psicoativa. Sob essa denominao, complementando a definio de dependncia alcolica, h denominaes para dependncias de drogas desta ou daquela classe, como dependncia do tipo cocana (ou dependncia de cocana), ou mesmo mais comum que a dependncia de cocana, mas menos comum que a dependncia de lcool, a sndrome de dependncia de drogas do tipo cannabis (ou dependncia de cannabis), e assim por diante, referentes a outros compostos internacionalmente controlados, bem como substncias volteis no-controladas ou drogas inalantes. Complementando a construo diagnstica de abuso de lcool ou uso nocivo de lcool, tem-se dentro do cenrio das DUD ou SUD as categorias correspondentes de abuso de cannabis ou uso nocivo de cannabis ou abuso de cocana ou uso nocivo de cocana e assim por diante, todas com a faceta da maladaptao social ou uso com riscos, como descrito anteriormente para o lcool17. Na ilustrao deste captulo sobre o impacto de beber em longo prazo, na forma de conseqncias nocivas, h um forte consenso sobre a idia de que os AUD podem ser uma fonte de DALYs, uma medida de lacunas de sade desenvolvida por Murray e Lopez18 quando buscavam integrar dados epidemiolgicos sobre os anos de vida potencialmente perdidos devido mortalidade prematura com dados dos anos de vida dificultados pela incapacidade. No entanto, dentro do cenrio da anlise de DALYs atribuveis aos Transtornos Relacionados ao Uso de lcool (AUD DALYs), no h considerao sobre o grau no qual a dependncia de lcool pode ser o fator determinante que responda diretamente pelo consumo constante e em longo prazo, com caminhos indiretos levando cirrose heptica e DALYs pela cirrose heptica. De fato, os DALYs de cirrose heptica atualmente so contados separadamente dos AUD DALYs. De maneira similar, a dependncia de lcool determina diretamente o nmero de dias de intoxicao por lcool, que indiretamente causam uma frao das colises de veculos e da mortalidade prematura resultante, bem como dias residuais de incapacitaes para os sobreviventes. Mas aqui tambm, o cenrio dos DALYs soma os DALYs atribuveis s colises de veculos automotores separadamente daqueles dos AUD DALYs. Compreensivelmente, a abordagem original dos DALYs tem produzido uma subestimao dos DALYs verdadeiramente atribuveis aos AUD, como foi reco15

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nhecido h algum tempo para o tabaco e a dependncia dele. Isto , os DALYs indiretamente atribuveis ao uso e dependncia de tabaco foram divididos em categorias de DALYs para neoplasmas malignos, doenas respiratrias e cardiovasculares. O reconhecimento desse artefato estimulou o desenvolvimento de um conceito mais abrangente de mortalidade prematura e DALYs atribuveis ao tabaco, seguido de esforos para somar todas as mortes e DALYs potencialmente causadas pelo tabaco que podem originalmente ter sido classificados em outras categorias. Para ilustrar, Mathers e Loncar6 projetaram que em 2015 haver 6,4 milhes de mortes causadas pelo tabaco, principalmente na forma de cncer, como a forma mais proximal, mas tambm com contribuies de outras categorias anteriormente separadas como mortes por doenas respiratrias e cardiovasculares. Numa aplicao desse mesmo tipo de cenrio para a anlise comparada de riscos, a carga total global de sade devido ao lcool iria considerar as mortes prematuras causadas este em cirrose heptica, doena isqumica do corao, acidentes vasculares cerebrais (isqumicos ou hemorrgicos), bem como os anos vividos com incapacitao induzidos pelas conseqncias de um derrame no-fatal atribudo ao lcool. A carga total de sade global devido ao lcool incluiria tambm o condutor que, sob efeito de lcool, causa uma morte em uma coliso, possivelmente com incapacitaes residuais para os sobreviventes, bem como o nmero maior de mortes, por embriaguez ao volante, causadas por motoristas que sofrem de um transtorno relacionado ao uso de lcool. A soma das mortes prematuras totais e anos vividos com incapacitaes atribuveis ao lcool um processo contnuo, ainda inacabado. Leitores interessados encontraro um relatrio atualizado na internet, usando os termos de busca Global Burden e Alcohol, que disponibiliza informaes sobre a determinao de risco da morbi-mortalidade relacionada ao lcool, a ser publicado nos prximos anos. Um dos primeiros sites para apresentaes desse tipo de trabalho sobre o uso de lcool est localizado em http://www. med.unsw.edu.au/gbdweb.nsf19. Contudo, a fim de apresentar as estimativas de DALYs atualmente disponveis necessrio que se foque a ateno na categoria diagnstica dos Transtornos Relacionados ao Uso de lcool, geralmente devidos ao beber em longo prazo. Com
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esse foco, pode-se ter uma viso global sobre essa forma de conseqncia nociva do consumo de lcool. Na prxima seo deste captulo, apresentam-se algumas estimativas recentemente publicadas de freqncia e ocorrncia de AUDs, agrupados com outras formas de abuso de drogas e dependncia de drogas sob o ttulo de Transtornos Relacionados ao Uso de Drogas, conscientes que, virtualmente, em todas as populaes estudadas, os AUDs respondem pela grande maioria dos DUDs observados, e que uma maioria considervel dos casos ativos de DUD no-alcolico tem um histrico de AUD ou posteriormente desenvolvem AUD. De fato, como h uma subestimao bem conhecida dos AUD (e DUD) em levantamentos de comunidades (p. ex., devido a estados de negao ou tendncias de sub-relatar ou desconsiderar problemas com lcool e outras drogas), os valores estimados para o grupo agregado de DUD pode compensar essa subestimao de forma que a freqncia e ocorrncia estimadas de DUD se aproximam ainda mais da freqncia e ocorrncia verdadeiras de AUD, especificamente nas estimativas de levantamentos populacionais. Freqncia Estimada de AUD e DUD As primeiras estimativas a serem apresentadas nesta seo referem-se a epidemiologia do AUD e DUD, mas com o intuito de preparar o cenrio para a apresentao dessas estimativas, a Figura 3 descreve previses mais simples oriundas do WMHS e que representam variaes internacionais na ocorrncia do beber entre adultos. Antes da apresentao dessas estimativas, necessrio ressaltar que at mesmo os melhores estudos epidemiolgicos sobre o consumo de lcool podem produzir dados enviesados da ocorrncia do beber e de problemas oriundos do uso de lcool, especialmente quando o desenho do estudo envolve amostras transversais de experincias humanas. Para entender esse possvel vis devido amostragem transversal, necessrio conceitualizar o risco na vida do beber como uma grandeza gradual que se inicia com o valor zero a partir do momento em que o indivduo nasce. Como pde ser observado anteriormente na Figura 2, qualquer risco individual do incio de consumo de lcool por vontade prpria se mantm num valor bastante baixo durante os estgios iniciais da vida. Globalmente, du17

lcool e suas conseqncias: uma abordagem multiconceitual

rante e depois da infncia, esses valores do risco na vida para o indivduo comeam a acumular e tambm a aumentar em tamanho, ou estabilizar, concomitantemente com o envelhecimento, at o momento em que o indivduo morre. Como denotado pela Figura 2, podem ocorrer variaes entre os pases, com um deslocamento para a esquerda ao longo do eixo x (idade) para pases como a Colmbia, onde o consumo se inicia precocemente na vida, e um deslocamento para a direita para pases como a frica do Sul, onde a primeira experincia de beber tende a ocorrer na adolescncia tardia e no comeo da idade adulta. Em epidemiologia, para o resumo dessas estimativas de experimentao da populao, comumente tenta-se estimar a proporo da incidncia acumulada por idade (durante toda a vida) para a populao como um todo; essa estatstica epidemiolgica denominada por alguns como prevalncia na vida, porm, esse termo imprprio, na medida em que essa estatstica no est em conformidade com as definies bsicas de prevalncia (isto , no depende da durao do comportamento ou condio sob estudo). Para produzir a mais completa e acurada estimativa para a proporo de incidncia acumulada, seria necessrio iniciar uma coorte para cada nascimento na populao e seguir todos os membros para cada ano da coorte de nascimento at o momento em que cada membro inicia o consumo, morre, ou deixa o pas, seguindo o rastreamento idade por idade, conforme o tempo passa. Em contraste, as propores de incidncia acumulada oriundas de estudos transversais (incluindo as estimativas presentes neste captulo) no so resultantes do seguimento de coorte para cada pas desde o nascimento at a morte. Ao contrrio, elas so baseadas em amostras transversais da populao de cada pas durante um curto intervalo de tempo, em algum perodo da vida aps o nascimento. Por exemplo, nas pesquisas do WMHS, conduzidas nos primeiros anos do sculo XXI, os baixos limites de idade foram estabelecidos para 15 a 18 anos, o que significa que no mnimo 15 anos se passaram desde o nascimento dos mais novos membros dessas amostras. Considerando os membros de cada coorte de nascimento como se pudessem ser amostrados transversalmente no ano 2000. Esse tipo de amostra transversal no incluiria membros da coorte que morreram antes da amostragem (p. ex., possivel18

Consumo nocivo de lcool: dados epidemiolgicos mundiais

mente resultante de uma intoxicao alcolica). Por conta da fora da mortalidade relacionada ao uso de lcool ser bastante baixa antes dos 15 anos de idade, deve haver pouco vis nas estimativas transversais para os mais jovens da coorte. Mas este no o caso para as primeiras coortes de nascimento. Observando os estgios de idade mais tardios, pode-se imaginar o impacto das taxas de mortalidade relacionadas ao envelhecimento, na medida em que cada vez mais membros da coorte morrem a cada ano que se passa desde o nascimento (p. ex., me que morre durante o parto; av que morre por derrame). Com a extenso que o lcool causa a morte prematura, a amostra transversal em 2000 de cada coorte de nascimento anterior necessariamente representa a experincia dos sobreviventes; os no-sobreviventes cujas mortes foram devidas ao uso de lcool no esto includos nessas estimativas derivadas de estudos transversais. Dessa forma, as estimativas para caractersticas da amostra transversal so destinadas somente para sobreviventes, e podem subestimar os reais comportamentos e as condies de sade relacionadas ao consumo de lcool de cada coorte de nascimento amostrada transversalmente. por essa razo que nosso grupo de pesquisa geralmente no tenta estimar o risco na vida a partir de dados de pesquisas transversais quando a condio sob estudo pode gerar mortalidade prematura. H excees nos trabalhos publicados por nosso grupo de pesquisa, mas as limitaes metodolgicas so claramente explicitadas em artigos sobre esse tema20. Por outro lado, a escolha geralmente tem sido apresentar estimativas na forma de propores de incidncia acumulada entre os sobreviventes Cumulative Incidence Proportions Among Survivors CIPAS, que um termo que ajuda a compreenso da possibilidade de alguns membros da populao da coorte de nascimento poderem ter morrido prematuramente. A Figura 5 apresenta uma metanlise baseada em estimativas CIPAS para o consumo de lcool nos estgios iniciais da iniciativa WMHS. Como se pode observar, a maior estimativa CIPAS foi encontrada para um inqurito de comunidade realizado com adultos da Ucrnia, onde todos, exceto cerca de 2% da populao sob estudo, havia consumido lcool em pelo menos uma ocasio at a data de realizao da pesquisa. A menor estimativa foi encontrada para um inqurito de co19

lcool e suas conseqncias: uma abordagem multiconceitual

munidade no Lbano, onde somente 40% da populao residente adulta haviam consumido uma dose em pelo menos uma ocasio isto, provavelmente, devido s tradies Islmicas adotadas por grande parte da populao desse pas9. A estimativa metanaltica CIPAS de 80% (originada especialmente para este captulo) fornece uma estimativa geral para a experimentao global, baseada nessa seleo no-aleatria dos locais da WMHS. Especificamente, baseado nas experimentaes das populaes estudadas no incio do sculo XXI, foi encontrada uma estimativa de que 80% dos adultos haviam consumido bebidas alcolicas em pelo menos uma ocasio. Lembrando que essa no uma estimativa do risco na vida, mas sim uma estimativa para a proporo de incidncia acumulada entre os sobreviventes, como explicado anteriormente. Em contraste, a Figura 6 apresenta estimativas metanalticas para a prevalncia de transtornos relacionados ao uso de drogas recentes e clinicamente significantes, de acordo com o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition (DSM-IV). Essas estimativas foram baseadas em inquritos de comunidade em amostras da populao adulta conduzidos como parte da iniciativa WMHS, com uma restrio para os dez locais que possuam um nmero suficiente de casos para serem includos na metanlise. Aqui, o conceito de significncia clnica foi realizado operacionalmente por meio da exigncia de uma evidncia de um padro comportamental prejudicial relacionado ao consumo de lcool ou uso nocivo antes da identificao dos casos de dependncia DSM-IV ou sndromes de abuso sem dependncia, como descrito por Degenhardt, Bohnert & Anthony15-17. Ainda, deve existir evidncia de que o DUD clinicamente significante esteve ativo nos 12 meses anteriores data de realizao da pesquisa. Essas duas condies (a atualidade e a significncia clnica) servem para tornar essas estimativas de alguma maneira mais conservadoras do que se essas condies no tivessem sido exigidas. Vale a pena notar que a Itlia e a Espanha possuem freqncias importantes de consumo (Figura 5), mas nenhuma estimativa para esses pases mostrada nas Figuras 6 e 7 porque o autor acredita que a avaliao do WMHS sobre o DUD
20

Consumo nocivo de lcool: dados epidemiolgicos mundiais

frica do Sul Lbano Nigria Israel China Itlia Mxico Espanha Japo Blgica Frana Estados Unidos Holanda Colmbia Nova Zelndia Alemanha Ucrnia Combinada Proporo de incidncia acumulada estimada entre os sobreviventes

Figura 5

Ocorrncia acumulada estimada de consumo de lcool de dezessete levantamentos mundiais de sade mental (veja o texto para descrio de cada levantamento e populao estudada).

Fonte: Demyttenaere et al.7

Alemanha Blgica Lbano Japo Mxico China: Pequim Colmbia Holanda Estados Unidos Ucrnia

0,5 1

Proporo estimada de prevalncia (%)

Figura 6

Prevalncia estimada de transtornos relacionados ao uso de drogas recentemente ativos clinicamente.

Fonte: Demyttenaere et al.7

21

lcool e suas conseqncias: uma abordagem multiconceitual

pode no ter sido realizada como planejada para esses pases, talvez por causa dos artefatos criados pelo processo descritos em Degenhardt et al.15;17. Para os pases includos na Figura 6, as estimativas de prevalncia de DUDs recentes e clinicamente significantes, combinando homens e mulheres, variaram de um baixo valor para a Alemanha (1,1%; intervalo de confiana de 95% IC = 0,4%, 1,7%) at valores altos de aproximadamente 6,5% na Ucrnia (intervalo de confiana de 95% IC = 4,8%, 8,1%), com outros pases do WMHS apresentando valores intermedirios. A estimativa metanaltica geral foi de 1,8% (IC 95% = 17,5%, 19%), como ilustrado pela forma de diamante na base da Figura. Se algum desejar usar esses valores da pesquisa WMHS para fazer uma projeo para a estimativa da populao mundial atual de aproximadamente 4 bilhes de pessoas com idade entre 15 a 59 anos, deve usar os intervalos de confiana de 95% para a estimativa WMHS. Multiplicando os limites inferiores e superiores por 4 bilhes, o produto deve ser uma projeo de que aproximadamente 70 a 76 milhes de indivduos so afetados por DUDs recentes (ltimo ano) e clinicamente significantes. Como mostrado, a maioria desses casos afetada por Transtornos Relacionados ao Uso de lcool, possui um transtorno vigente relacionado ao uso de outras drogas com um histrico de uso nocivo de lcool, ou pode desenvolver um Transtorno Relacionado ao Uso de lcool em adio ao DUD. possvel comparar a projeo da pesquisa WMHS com um valor estimado de 76 milhes de pessoas com Transtornos Relacionados ao Uso de lcool diagnosticveis, como originado por outras fontes de dados para a WHO Global Status Report on Alcohol, 2004, com uma subdiviso de acordo com o gnero de cerca de 63 milhes de casos para os homens e aproximadamente 3 milhes de casos para as mulheres14. Fazendo uma relao formada pela combinao do nmero estimado de consumidores de bebidas alcolicas (alguma vez na vida) com a prevalncia de DUDs recentes e clinicamente significantes, possvel originar uma estimativa da proporo de consumidores de lcool que desenvolveram um DUD clinicamente significante que persistiu no ano anterior data da realizao da pesquisa. Isto , essa estimativa envolve a proporo de bebedores que se tornaram e permaneceram
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Consumo nocivo de lcool: dados epidemiolgicos mundiais

como casos de DUDs, com problemas relacionados ao uso de lcool ou outras drogas ativos no ano anterior. A Figura 7 mostra as estimativas especficas de cada pas para esse tipo de proporo, variando de valores abaixo de 1% at valores altos, superior a 6%, observados na pesquisa WMHS na Ucrnia. Uma estimativa resumida bruta da metanlise sugere que apenas abaixo de 2% dos bebedores (alguma vez na vida) desenvolvem um DUD clinicamente significativo que est associado a problemas recentes relacionados ao uso de lcool ou outras drogas durante os 12 meses anteriores a avaliao da pesquisa. McBride et al.21 publicaram recentemente uma comparao entre as estimativas desse tipo para os EUA e a Austrlia e apresentaram uma reviso dos aspectos metodolgicos envolvidos neste tipo de comparao. Deve-se lembrar que mais do que assuntos metodolgicos esto em voga. Essa proporo pode ser influenciada por mltiplas condies e processos, principalmente a taxa de incidncia de DUD (aumento no nmero de casos incidentes recentes) e a durao do DUD (tempo decorrido do incio do DUD at a completa recuperao ou remisso). Pases com programas de interveno mais efetivos tendem a possuir uma durao menor do DUD, o que tornar a proporo menor nesses pases. Os que procuram reduzir essa proporo podem concretizar esse desejo atravs do aumento do acesso e a da efetividade das intervenes para DUD iniciais. A Tabela 1 mostra as estimativas do WMHS para a proporo de indivduos de cada populao estudada que desenvolveu um Transtorno pelo Uso de Drogas no momento da pesquisa, bem como o risco projetado ao longo da vida com base na anlise de sobrevivncia. Esse tipo de anlise tem o objetivo de sintetizar o que se poderia observar se todos os adultos vivos no momento da pesquisa tivessem sido seguidos desde o nascimento at o momento da aplicao do questionrio. Este risco ao longo da vida obtido com base nessa amostra transversal, no entanto, no compensa totalmente as perdas decorrentes de mortes por DUD. De certa maneira, esses valores podem subestimar o risco atual de DUD, e para compensar essa medida, seria necessrio ter o que permanece desconhecido, ou seja, o nmero correspondente a cada coorte por nascimento das mortes por DUD que ocorre23

lcool e suas conseqncias: uma abordagem multiconceitual

Frana Alemanha Blgica Nigria Japo Lbano Mxico Colmbia Holanda Estados Unidos Ucrnia
Estimativa Geral Aproximada

0,01

0,02

0,03

0,04

0,05

0,06

Proporo estimada de casos dentre usurios na vida

Figura 7

Proporo estimada de transtornos relacionados ao uso de drogas clinicamente significantes dentre consumidores de lcool na vida.

Fonte: Demyttenaere et al.7 e Degenhardt et al.9

ram durante o intervalo entre o nascimento at o momento em que os questionrios foram aplicados. A comparao das estimativas de CIPAS na Tabela 1 com os nossos dados de risco ao longo da vida indicam que a CIPAS (e prevalncias ao longo da vida em geral) tende a subestimar o risco ao longo da vida, mesmo em estudos transversais. Uma das principais contribuies para a subestimao dos riscos ao longo da vida das CIPAS envolve o conceito de anlise de sobrevivncia conhecido como right censoring ou censura direta em que alguns dos no-casos vo se tornar casos de DUD aps a data de avaliao. Ou seja, os membros mais jovens das amostras de coorte ainda no passaram pelo perodo de maior risco para o desenvolvimento de um DUD. As projees de risco ao longo da vida so corrigidas para esta passagem incompleta atravs do intervalo de risco por meio do emprstimo de informaes das experincias de vida dos indivduos que j passaram por esse intervalo.

24

Consumo nocivo de lcool: dados epidemiolgicos mundiais

Tabela 1 Propores de incidncia acumulada entre os sobreviventes para transtornos relacionados ao uso de drogas estimados por pas e risco projetado na vida. Dados do WMHS (Veja o texto para detalhamento metodolgico) Pas
frica do Sul Alemanha Blgica China Colmbia Espanha Estados Unidos Frana Holanda Israel Itlia Japo Lbano Mxico Nigria Nova Zelndia Ucrnia

Estimativa CIPAS %
13,3 6,5 8,3 4,9 9,6 3,6 14,6 7,1 8.9 5,3 1,3 4,8 2,2 7,8 3,7 12,4 15,0

Risco projetado na vida EP

0,9 0,6 0,9 0,7 0,6 0,4 0,6 0,5 0,9 0,3 0,2 0,5 0,8 0,5 0,4 0,4 1,3

#*
505 228 195 128 345 180 1.144 202 210 261 56 69 27 378 119 1.767 293

%
17,5 8,7 10,5 6,1 12,8 4,6 17,4 8,8 11,4 6,3 1,6 6,2 11,9 6,4 14,6 18,8

EP
1,2 0,9 1,1 0,8 1,0 0,5 0,6 0,6 1,2 0,4 0,3 0,7 -c 1,0 1,0 0,5 1,7

CIPAS = Propores estimadas de incidncia acumulada entre os sobreviventes * = nmero de casos de DUD Fonte: De Kessler et al.20

Conforme mostrado na Tabela 1, a populao da Ucrnia tem a maior CIPAS e valores de risco projetados ao longo da vida, com os EUA ao lado. No Lbano, foi observado a menor CIPAS e valores de risco projetados ao longo da vida. til utilizar a Tabela 1 para as estimativas de risco ao longo da vida de DUD e para formar propores com base nas estimativas CIPAS anteriormente referidas sobre a histria de vida ou ocorrncia cumulativa de beber. Na Figura 7, tem-se
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lcool e suas conseqncias: uma abordagem multiconceitual

uma proporo desse tipo, em que o nmero de casos recentes ativos de DUD dividido pelo nmero de bebedores. Em contrapartida, a Figura 8 assume o nmero estimado de pessoas projetadas para casos de DUD (agora ou no futuro), e divide esse dado pelo de bebedores. O valor resultante uma estimativa da probabilidade de determinado pas obter um Transtorno pelo Uso de Drogas uma vez que o uso do lcool foi iniciado. Conforme mostrado na Figura 8, o menor valor o do Japo, em 7%, e o maior valor da Ucrnia, em 19%, e dos EUA, com valor bem prximo. A estimativa global, que usa informaes de todas as estimativas divulgadas, inferior a 12% (ver forma de diamante na Figura 8). Com base nessa projeo, estima-se que um em oito ou nove bebedores pode desenvolver um transtorno clinicamente significante pelo uso de drogas, tal como avaliado pelas pesquisas do WMHS e projees das estimativas de risco ao longo da vida dessas mesmas pesquisas. Essa estimativa no muito distante de uma estimativa prvia

Japo Alemanha Frana Nigria Blgica Holanda Colmbia Mxico Estados Unidos Ucrnia
Estimativa Geral Aproximada

0,05

0,1

0,15

0,2

Proporo estimada de prevalncia (%)

Figura 8

Probabilidade estimada de que os usurios de lcool na vida iro desenvolver um ou mais transtornos relacionados ao uso de drogas clinicamente significantes.

Dados do Consrcio Mundial de Pesquisas sobre Sade Mental (WMHS World Mental Health Surveys Consortium).

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Consumo nocivo de lcool: dados epidemiolgicos mundiais

dos EUA para a probabilidade de desenvolver uma AUD a partir do momento em que se inicia o consumo do lcool22. Anos Vividos com Incapacitao Atribudos aos Transtornos Relacionados ao uso do lcool Nesta seo do captulo, deixam-se as estimativas do WMHS e retorna-se s projees para a populao mundial que manifestam as conseqncias potencialmente prejudiciais do lcool (AUD), sob a forma de anos de vida ajustados perdidos por incapacitao (DALY). Como um lembrete, deve-se notar, novamente, que os DALYs acrescentam informaes sobre AUD como causa de mortalidade prematura (anos potenciais de vida perdidos, YPLL, Years of Potential Life Lost), juntamente com informaes sobre AUD como forma de anos de vida prejudicados por incapacitao antes da morte (anos vividos com incapacitao, YLD, Years Lived with a Disability). Claro que, como j referido, os DALYs atribudos aos AUDS normalmente no incluem YPLL prematuros ou YLD atribudos a outras conseqncias relacionadas a AUD, tais como cirrose, doena cardiovascular, violncia, ou colises. A Figura 9 mostra as estimativas da OMS para o nmero total de mortes em 2001, que pode ser atribudo aos transtornos relacionados ao uso do lcool, sem contar as mortes induzidas pelo consumo como as causas anteriormente mencionadas (p. ex., cirrose heptica, doena cardaca, colises). Um dado epidemiolgico notavl a diferena no nmero de bitos no sexo masculino devidos aos AUDs em relao ao sexo feminino, embora a relao homem:mulher nas populaes dos pases no estar muito distante de 50:50 (isto , com possvel desbalano de 40:60, porm essa discrepncia nunca atinge a macia prevalncia do sexo masculino apresentada nas mortes relacionadas ao AUD). Uma pergunta a se investigar como diminuir as mortes no sexo masculino para nveis semelhantes ao do sexo feminino e, simultaneamente, reduzir as mortes por AUD entre as mulheres. Outra caracterstica notvel a distribuio etria, que tende a seguir a distribuio etria global, mas que tambm reflete a tendncia de mortes na vida senil a partir

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lcool e suas conseqncias: uma abordagem multiconceitual

de causas mais agudas (p. ex., doenas isqumicas do corao) e menos crnicas (p. ex., AUD). A Figura 10 integra informaes sobre YLD causadas por AUD com informaes sobre YPLL por AUD para cada regio do mundo, a partir de 2002 e originalmente descritas nas tabelas elaboradas por Mathers e Loncar em PLoS6. A figura mostra as estimativas para pases de alta renda, e separadamente para as regies de mdia e baixa renda. Pases includos nas estimativas regionais e de alta renda esto listados no site PLoS23. A sigla MENA ser usada para Oriente Mdio e Norte da frica. A sigla SSA para a frica Subsaariana. SA para o sul da sia e ECA para a Europa e sia Central. A sigla LAC usada para Amrica Latina e Caribe; EAP para sia Oriental e do Pacfico; e HI para pases de alta renda. A estimativa grosseira, em resumo, uma medida metanaltica produzida para este captulo, com pesos de acordo com o tamanho da populao regional.

30.000

Homens

Mulheres

Nmero de mortes

25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0 0-4 5-14 15-29 30-44 45-59 60-69 70-79 80+

Faixas etrias, observadas em 2001

Figura 9

Estimativas da OMS para o nmero de mortes, no mundo, em 2001, devido aos transtornos relacionados ao uso de lcool, por faixa etria e gnero.

Fonte: OMS14

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Consumo nocivo de lcool: dados epidemiolgicos mundiais

Conforme mostrado na Figura 10, a estimativa aproximada por regio, calculada a partir das seis categorias de regies com mdias e baixas rendas e as de alta renda, um pouco mais de 3.500.000 DALYs diretamente atribuveis aos transtornos pelo uso do lcool. No que diz respeito s regies, o Oriente Mdio e a regio do Norte da frica refletem a cultura Islmica, apresentando o valor mais baixo. Em contraste, pases de mdia-baixa renda da sia Oriental e Pacfico, refletindo o tamanho da populao desses pases (N = 1.866.000.000), apresentaram mais de 5.500.000 AUD DALYs em 2002. No entanto, as prximas categorias listadas incluem os pases de alta renda ao redor do mundo, com 5.471.000 DALY, mas com um tamanho populacional de apenas metade da regio EAP (N = 932.000.000). A nica regio de pases de mdia-baixa renda que excedeu a mdia foi a Amrica Latina e regio do Caribe, com um valor estimado em 3.857.000 DALYs em uma populao de 530.000.000 de indivduos.

AUD DALYs em milhares especfico por regio

Region-specific AUD DALYs in 1.000s MENA MENA SSA SSA SA SA ECA ECA LAC LAC HI HI EAP EAP Rough

Estimativa para o2002 ano de 2002 Estimated for the year

Estimativa Geralsummary estimate Aproximada

0 500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000 3.500 4.000 4.500 5.000 5.500 6.000

Nmero estimado de AUD DALYs

Figura 10

Estimativa de Mathers e Loncar para DALYs atribuveis aos transtornos relacionados ao uso de lcool para o ano de 2002.

Fonte: Mathers & Loncar.6

29

lcool e suas conseqncias: uma abordagem multiconceitual

A Figura 11 baseada em uma comparao da estimativa de M-L para o ano de 2002 e a projeo destes para o ano de 2030. O valor mdio regional dentre esses valores indica um aumento aps 2002 de ligeiramente menos que 200.000 AUD DALYs at o ano de 2030. A menos que se faam grandes melhorias na preveno e controle dos Transtornos Relacionados ao Uso de lcool entre agora e 2030, pode-se esperar que os pases de baixa renda da frica Subsaariana (SSA) apresentem um aumento expressivo de mais de 800.000 AUD DALYs entre 2002 e 2030, refletindo principalmente a erradicao das doenas diarricas e outras que acometem indivduos na infncia, e uma proporo aumentada da populao dessa regio vivendo at as idades de maior risco para desenvolver um AUD (como mostrado em Figuras anteriores, no final da adolescncia e no incio da vida adulta). Os pases de renda mdia da Amrica Latina e do Caribe (LAC) e aqueles do Sul Asitico tambm podem apresentar importantes aumentos no nmero de AUD DALYs entre 2002 e 2030. Quantificado por M-L e conforme plotado na Figura 11, o aumento de aproximadamente 600.000 AUD DALYs para cada uma dessas duas regies. Para a regio LAC, esse aumento de 600.000 AUD DALYs soma-se ao 3.857.000 AUD DALYs presentes em 2002. Para os pases de renda mdia-baixa da regio da SSA, a projeo engloba praticamente o dobro dos AUD DALYs (compare as Figuras 10 e 11). H tambm um importante aumento para os pases de renda mdia-baixa da regio do Sul Asitico. Os pases de renda mdia-baixa da Europa e sia Central devem apresentar uma importante reduo nos AUD DALYs, no tanto como conseqncia de melhorias na preveno, abrangncia e interveno precoce para AUD ou em termos de tratamento e reabilitao, mas como conseqncia de importantes redues no tamanho relativo da populao adulta economicamente ativa desses pases. Verdade seja dita, essas mudanas projetadas de 2002 a 2030 dependem fortemente de mudanas relacionadas ao tamanho da populao adulta economicamente ativa de cada regio, como conseqncia do mtodo de projeo de M-L. Importantes melhorias na preveno e mtodos de controle de AUDs, especialmente em relao

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Consumo nocivo de lcool: dados epidemiolgicos mundiais

Variao de AUD DALYs em milhares especfico por regio ECA HI EAP MENA SA LAC SSA Estimativa pelas diferenas entre os AUD DALYs previstos para o ano 2030 e a estimativa dos AUD DALYs para o ano de 2002.

Estimativa Geral Aproximada

1.000 800 600 400 200 0.000 200 400 600 800

Variao no nmero de AUD DALYS, 2002-2030

Figura 11

Variaes de DALYs entre 2002 e 2030 atribuveis aos transtornos relacionados ao uso de lcool projetadas por Mathers e Loncar.

Fonte: Mathers & Loncar.6

ao alcance e a interveno precoce, podem mudar esse quadro expressivamente, se fossem atingidas. Direes futuras e concluso Qualquer esforo para compreender o aumento de DALYs causados pelo lcool em uma regio ou pas particular do mundo ir requerer uma pesquisa focada, como a recentemente conduzida por Steven et al.24, em sua previso de tendncia de mortalidade e morbidade no Mxico, suas regies subnacionais, e seus estados, mas talvez com alguns refinamentos metodolgicos ainda no-apresentados. Estendendo o trabalho de Mathers e Loncar6 como recomendado por Prince et al.25, esse grupo de pesquisa verificou que na transio epidemiolgica do Mxico, as causas principais de morte se tornaram doena isqumica do corao, diabete me-

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lcool e suas conseqncias: uma abordagem multiconceitual

lito (DM), doena cerebrovascular, cirrose heptica e acidentes de trnsito, todas podendo, em parte, serem determinadas pelo consumo de lcool, somado a outras condies intercorrelacionadas como o ndice de massa corprea (IMC) e glicemia. Apesar dessas intercorrelaes serem bem conhecidas, o grupo de pesquisa parece t-las ignorado no estudo de risco comparativo (CRA, do ingls Comparative Risk Assessment), que os levou a estimar que o IMC alto, glicemia alta e uso de lcool causaram 5,1%, 5,0% e 7,3% da carga total de doenas, respectivamente, e que a carga de doenas associada ao lcool deve-se primariamente a trs conseqncias nocivas do consumo de lcool: Transtornos Relacionados ao Uso de lcool, ferimentos e cirrose heptica. Essa tentativa de CRA admirvel, mas a abordagem atual de CRA pode ser exacerbadamente ambiciosa pelo fato de negligenciar o envolvimento do uso de lcool em uma rede causal da carga total de doenas, de forma que o IMC e a glicemia altos so causados em parte pelo nvel de consumo de lcool do indivduo. O j mencionado Global Status Report on Alcohol da OMS14 representa um importante passo adiante. Entretanto, uma abordagem metodolgica plenamente satisfatria para desenrolar essa rede causal em nveis nacionais ou estaduais ainda no foi criada, e se mantm na agenda para pesquisas e refinamentos metodolgicos futuros. Nesses refinamentos, espera-se um papel mais predominante do consumo de lcool na ocorrncia de doena isqumica do corao (DIC), DM, doenas cerebrovasculares (DCV) atravs de vias indiretas que evoluem do consumo de lcool para o IMC e glicemia altos, e posteriormente para DIC, DM e DCV. Uma vez que o papel do consumo de lcool na DCV e DM seja reconhecido e possa ser quantificado, esperar-se-ia uma iluminao mais completa das possveis conseqncias nocivas do uso de lcool nas sndromes de demncia em idosos, que esto surgindo como importantes contribuintes para a carga global de doenas em todos os pases ps-transicionais do mundo6. Desenrolar essa rede causal no contexto de levantamentos comparativos de risco em nveis globais, regionais e nacional pode ser ainda mais complexo devido s mltiplas vias em que o uso de lcool pode estar intercorrelacionado com os marcadores de risco fisiopatolgico como o IMC e a glicemia. Como notado por Prince et al.25, no mnimo, h essas possibilidades no-causais que devem ser con32

Consumo nocivo de lcool: dados epidemiolgicos mundiais

sideradas nas pesquisas do uso de lcool e suspeitas de resultados para a sade, somando-se a qualquer verdadeira influncia causal do consumo de lcool (CA): (1) CA pode ser um fator de risco no-causal (ou seja, correlato ou preditor) do resultado para a sade; (2) CA pode ser influenciado pelos nveis do resultado para a sade conforme o resultado expresso (ou seja, CA como conseqncia do que se originalmente pensou ser dano causado pelo CA); (3) pode haver uma co-morbidade no-causal entre o CA e resultado para a sade (ou seja, podem surgir da mesma causa bsica, como pleiotropismo gentico); (4) CA pode afetar a aderncia a tratamentos prescritos para prevenir ou controlar os estados precursores e processos inerentes ao resultado para a sade; (5) CA pode afetar a aderncia ao tratamento, o prognstico ou complicaes posteriores do resultado para a sade (p. ex., tornando o resultado mais facilmente detectvel na presena de CA, mesmo na ausncia da influncia de CA na primeira ocorrncia deste resultado); (6) tratamento para CA pode ter outros efeitos no resultado para a sade ou pode agravar as adversidades que ocorrem junto com, ou resultam do, resultado para a sade (p. ex., efeito txico neurocognitivo de um medicamento prescrito para reduzir o CA). Em resumo, um levantamento completo das conseqncias nocivas do lcool um objetivo que ainda pode-se atingir, apesar de atualmente estar fora do alcance. O valor de uma abordagem mais abrangente pode ser ilustrada em duas anlises, completadas por Chisholm et al., recentemente, em que o primeiro objetivo era comparar estimativas do impacto potencial de preveno de danos e abordagens de controle do lcool (p. ex., impostos) at abordagem mais individuais (p. ex., intervenes em populaes de alto risco), e ento repetir a anlises para a trade de lcool, tabaco e uso de drogas ilcitas (p. ex., cannabis). Como no presente captulo, essa anlise comparativa de instrumentos programticos e de polticas foi fortemente baseada em uma considerao de DALYs 26-27. Contudo, esse tipo de
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estudo ilustra como possvel produzir guias relevantes a polticas atravs de uma combinao das evidncias epidemiolgicas bsicas descritivas, coletadas sob as primeiras duas rubricas da epidemiologia, com as evidncias mais analticas sobre o impacto de programas e polticas, coletada sob a quinta rubrica de Preveno e Controle. Todavia, como j foi descrito nesse captulo e por Chisholm et al., o valor em longo prazo dessas anlises comparativas depende fortemente da preciso, validade e completude das evidncias sobre as conseqncias nocivas relacionadas ao lcool e outras drogas e sobre a efetividade de tcnicas de preveno e controle. Ainda h muitos estudos a serem feitos. Referncias bibliogrficas
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