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Fecha: _______________________ Lugar: _____________________________ ANAMNESIS IDENTIFICACIN Nombre: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento Edad: Enfermedades: Altura: Sexo:

Tipo de Sangre: Peso:

Direccin:

Estrato Socioeconmico: ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre del padre: Escolaridad: Ocupacin: Problemas de salud en el pasado (ej. infancia): Presenta alguna enfermedad: Enfermedades genticas en la familia: Nombre de la madre: Escolaridad: Ocupacin: Problemas de salud en el pasado (ej. infancia): Presenta alguna enfermedad: Enfermedades genticas en la familia: Edad: Trabajo: Edad: Trabajo:

Estado civil de los padres: Nmero de hermanos: Nmero de hermanastros maternos: Nmero de hermanastros paternos: Personas con quienes vive:

Creencia Religiosa: Lugar que ocupa l/ella:

Persona responsable: ANTECEDENTES PRENATALES (periodo de embarazo) Edad de la madre durante el embarazo: Embarazo planificado: Si___ No__ Consumi alguno (s): Nicotina___ Alcohol___ Marihuana, cocana y metanfetamina___ Otras Cules?:

Presento alguna enfermedad durante el embarazo: Si___ No ___ Cules?: Tuvo apoyo de sus padres y/o familiares: Si ___ No___ Tuvo controles prenatales: Si___ Dnde?: Medicamentos (cules): Cadas: Estado Nutricional: Estado Emocional: Sntomas de aborto (mes): No___

ANTECEDENTES PERINATALES (parto) Parto: Natural___ Inducido ___ Hora de Nacimiento: Lugar del Parto: Tiempo de embarazo (meses): Problemas durante el parto (cules): Tiempo del parto: Peso: Talla: Apgar:

ANTECEDENTES POSTNATALES Tratamientos posteriores al parto:

Lactancia: Seno: Alimentacin: Bibern: Alimentos slidos: Otros:

Cunto tiempo?:

Expuesto:

Espontaneo:

Enfermedades importante: Encefalitis________ Meningitis________ Poliomielitis________ Tuberculosis________ Hepatitis________ Neumococo: ____ Anoxia:____ Ciantico____ Otras cules?: Operaciones hospitalizaciones (tiempo): Ha sufrido: Prdida de conciencia S ____ No ____ Problemas de visin ______ Cul?: Usa anteojos: ______ Problemas de audicin _____ Cul?: Problemas motor: _____ Cul?:

Desarrollo y crecimiento:

DESARROLLO PSICOMOTOR A qu edad control la cabeza?: A qu edad gateo?: A qu edad utilizo la cuchara?: Quin (es) le da de comer?: A qu edad se par?: A qu edad control esfnter?: Se viste solo (a)?: Quin lo (a) viste? Se peina solo (a): A qu edad camin?: Va al bao a solas?: Se cepilla los dientes solo (a)?: Quin le cepilla los dientes?: Se baa solo (a)?: A qu edad se sent sin ayuda?: Utilizo gateador?: Si____ No ____ A qu edad comi solo(a)?:

Tuvo inconvenientes para aprender alguna(s) de las conductas anteriores?: No__ Si___ Cules?: Cul es la mano dominante?: Se hizo presin para el cambio de la mano dominante: Si___ No___ DESARROLLO DEL LENGUAJE A qu edad habl espontneamente?: A qu edad dijo frases?: A qu edad comprendi instrucciones? ANTECEDENTES MDICOS A qu edad dijo las primeras palabras?: A qu edad dijo oraciones?:

Ha necesitado evaluacin: Psicolgica ____No____ Cundo (edad)?: Neurolgica _____ Cundo (edad)?: Psiquitrica ____ Cundo (edad)?: Psicopedaggica _____ Cundo (edad)?: Otras Cules?: A presentado alguna enfermedad (marcar con una X): Rubola _____ Parotiditis _____ Varicela ______ Traumatismos craneales ____ Meningitis ______ Encefalitis _______ Fobias______ Cules?: Alergias_______ Cules?: Otras enfermedades: ANTECEDENTES ESCOLARES Inicio escolaridad (ao): Lugar: Horario: Cmo es la relacin con sus compaeros?: Cmo es la relacin con sus maestros?: En el ambiente escolar es: Agresivo___ Introvertido___ Extrovertido___ Presenta problemas de atencin: Si___ No___ Comparte con sus compaeros (alimentos, juguetes, instrumentos escolares, entre otros): Si ___ No___ HABITOS DEL INFANTE A qu horas se acuesta?: Cuntas horas duerme? ____ Tiene problemas para dormir?: Edad: Curso:

Cmo fue la experiencia para el infante:

Necesita luz, un juguete u otro para dormir?: Duerme acompaado?: Presenta: Insomnio:____ Pesadillas: ____ Hipersonmnio:___ Temor nocturno:___ Posee hbitos de estudio? Realiza berrinches: Si___ No___ Bajo qu circunstancias?: En qu se entretiene (msica, televisin, otros)?: Cuntas horas del da juega?: Cules son sus juegos favoritos?: Juega con otros nios?: Si_______ No_____ Juega con sus padres y/u otros familiares? S___ No___ Qu juegos? Tiene un juguete favorito, cul es?: Realiza algn deporte o toca algn instrumento musical?: S___ No___ Cul?: Qu cosas les disgusta?: Qu le gusta comer?: Qu comida le disgusta?: ASPECTOS DE LAS RELACIONES FAMILIARES E INTERPERSONALES Cmo es la relacin con su? Madre: Padre: Hermanos/Hermastros: Abuelos: Otros familiares: Con quien comparte ms tiempo el nio (a)?: Cmo se castiga al infante?:

Cmo se premia al infante?:

Se ha presentado algn sucedo dentro de la familia: Divorcio de los padres del infante: Si____ No___ Muerte de algn familiar: Si___ No____ Otros:

OBSERVACIONES. Me gustara que la estudiante en psicologa supiera que:_________________

MUCHAS GRACIAS

REPORTE ELABORADO POR: Mara Jos Gamarra Moncaleano Andrea Lozano Guerra Arleth Nuez Ramirez

_________________________________________ Firma del tutor del infante