Obesidad y psicopatologa.

Bernardo Luis Rovira

CAPITULO XII

OBESIDAD Y PSICOPATOLOGIA PSICOPATOLOGIA

Bernardo Luis Rovira

En la obesidad, como en toda afeccin multideterminada, encontramos una intrincada combinacin de factores interactuantes tanto en su gnesis, como en su desarrollo y en su evolucin. As es que se pueden diferenciar elementos de distintas reas: biolgica, psicolgica y social, en proporciones variadas de acuerdo a cada paciente en particular. El estudio de stos factores y su interrelacin se impone al momento de evaluar el diagnstico y planificar la estrategia teraputica. Actualmente se observa con preocupacin el aumento de pacientes con esta patologa en sociedades occidentales de sostenido crecimiento econmico. Segn las cifras del Centro Nacional de Estadsticas de Salud (USA), 73% de hombres y 64% de mujeres de 50 aos o ms, presentan un ndice de masa corporal superior a 25 (16). Factores sociales Como seala A. Stunkard (17), estudios realizados en los USA muestran que los factores sociales ejercen una poderosa influencia sobre la prevalencia de la obesidad. Muchos grupos de inmigrantes, libres de los condicionamientos de la mala nutricin, muestran un importante incremento en la prevalencia de la obesidad en la primera generacin inmigratoria, 24%, descendiendo al 5 % en la cuarta generacin. Goldblatt y col (10) sealan que en la disminucin de la frecuencia de la obesidad tambin tienen su influencia distintos factores sociales. El ms estudiado de ellos, considerado el ms importante, es la presin que ejerce la clase socio - econmica, destacan que la obesidad es seis veces ms frecuente entre las mujeres de baja clase social, en donde el exceso de peso es bien tolerado, que entre las de la clase alta, clase en la cual existe un fuerte rechazo de la gordura. Seala, dicho autor, que la oferta permanente de comidas es un factor de peso en las conductas de sobrealimentacin en personalidades predispuestas. Socialmente se puede observar la imagen del "buen gordo", del obeso feliz, rebosante de salud, sin alteraciones emocionales manifiestas y adaptado a su medio, pero existe tambin el significado vergonzante de la obesidad, que aparece como sinnimo de abandono, de dejarse llevar por "placeres" censurables, conductas que se atribuyen a una falta de voluntad que conduce a permanentes excesos, como si el obeso viviera en una orga permanente, resultado de haber dado va libre a sus impulsos transgrediendo, la ideologa del esfuerzo y perdiendo el dominio sobre s mismo (6). A su vez, hay estudios que demuestran que las fluctuaciones de peso, tanto en normales como en

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obesos, se acompaan de valoraciones psicolgicas negativas, cosa que no sucede en los obesos no "fluctuadores", por el contrario, stos ltimos, muestran un nivel significativamente ms alto de bienestar, una buena eficacia en el comer, un bajo nivel de estrs y respeto por su peso corporal (9). A todos estos juicios descalificadores, desvalorizantes, en occidente se le agrega una considerable presin social, orientada a que todos hagan el esfuerzo necesario para mantener una figura magra, y en lo posible juvenil, no importando cul sea el costo del sacrificio. Como ha sido sealado en nuestro medio, "prcticamente en todos los aspectos de la vida se le recuerda al obeso que se halla en una sociedad que odia la gordura" (4). Esta situacin llev a que en USA se conformara la "Asociacin Nacional para la Aceptacin de la Gordura", entidad destinada a la lucha contra la discriminacin en perjuicio de los gordos, que est empeada en derrotar a la dictadura de las dietas y la gimnasia y procura restaurar los derechos de los obesos. La asociacin postula que la gordura no es un delito (16). Refiere Perpi (15) que "la obesidad es una condicin estigmatizada que llega a la discriminacin en los puestos de trabajo, y sta visin negativa que se tiene del gordo acaba siendo interiorizada por l mismo, sintindose culpable y responsable de todos los defectos que se le atribuyen". Hambre y apetito Desde un ngulo intrapersonal, debemos considerar al hambre como un hecho instintivo y que, por lo tanto, no requiere de un aprendizaje previo, que nace de lo biolgico, est regido por una necesidad y subordinado a reclamos internos, elemento que es comn al hombre y a los animales, requerimiento que nos lleva a comer algo, comer "cualquier cosa". El cuerpo humano, a su vez, posee los mecanismos capaces de determinar sus necesidades en cuanto a calidad, cantidad y ritmo de ingesta, con el slo requisito de que el nutriente est disponible. El hambre es lo que lleva a buscar "algo que comer" para lograr la supervivencia del individuo. Dicho impulso es tan imperativo que se llega a matar para saciar el hambre. Por otro lado est: el apetito, que comparte con el hambre nada ms que el hecho de estar referidos a la nutricin, pero el apetito no es una necesidad, es un signo de salud y bienestar que es estimulado y cuidado, no es un impulso destinado a comer "cualquier cosa", apunta a dar cabida a un deseo, a encontrar el placer que la comida elaborada provee (19). Cuando la humanidad pas de lo crudo a lo cocido, cuando comenz a elaborar el nutriente y naci "el arte culinario", lo que cambi fue la cuota de placer que se brindaba con esa comida ms all del valor nutritivo que se aportaba. Se habla de un horrible y torturante hambre, pero de un maravilloso y buen apetito...El hambre depende, preferentemente, de lo biolgico y mientras que el apetito de lo cultural. En las sociedades en las cuales el alimento es un bien ofrecido no dudaramos en afirmar que el hombre come ms por el placer que el arte culinario le brinda que por las reales necesidades nutricionales que su organismo le requiere. Vemos que el aumento de la ingesta se encuentra determinado y conducido por un marcado incremento del apetito, el cual parece independizarse del hambre propiamente dicha. Es esa bsqueda de placer la que gua la conducta alimentaria en los medios en que domina la creencia de que la felicidad consiste en tenerlo todo y la libertad est en no renunciar a nada. Factores psicolgicos En la literatura mdica se pueden encontrar numerosas comunicaciones sobre las dificultades emocionales en los obesos. La interpretacin de los datos que dichos trabajos aportan es difcil de conciliar por lo variado de las muestras utilizadas, por las

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diferencias en los marcos tericos empleados y por la discrepancia en los mtodos de observacin usados, pero, la evaluacin global nos deja como corolario que si bien la idea de la existencia de un patrn especfico de personalidad para el obeso, no ha podido ser demostrada, de dichas comunicaciones se desprende que existe una mayor frecuencia de alteraciones psicolgicas en los obesos que en los no obesos (12). Respecto de esto ltimo sealemos que dichas alteraciones son el resultado de la suma de conflictos psicopatolgicos de cada uno de los sujetos entrevistados, por un lado, y las alteraciones resultantes de los conflictos ocasionados por el rechazo de la gordura por el medio, por otro. La obesidad no se encuentra clasificada como trastorno psiquitrico en el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales en su cuarta edicin (DSM IV) de la Asociacin Americana de Psiquiatra (1), a diferencia de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades, dcima edicin(CIE 10), de la Organizacin Mundial de la Salud(14) en cuyo captulo sobre Trastornos mentales y del comportamiento, figura el cuadro de "Hiperfagia en otras alteraciones psicolgicas"(F50.4). En l se incluye: "la ingesta excesiva como una reaccin a acontecimientos estresantes y que da lugar a la obesidad: duelos, accidentes, intervenciones quirrgicas y acontecimientos emocionales estresantes pueden dar lugar a una obesidad reactiva, en especial en enfermos predispuestos a la ganancia de peso". Aclara que la obesidad puede hacer que el enfermo se sienta muy sensibilizado acerca de su aspecto y eso desencadenar una falta de confianza en las relaciones interpersonales o exagerar la valoracin subjetiva de las dimensiones corporales. Por otro lado, separa la obesidad resultado de efectos indeseables del tratamiento a largo plazo con neurolpticos, antidepresivos u otros medicamentos psicotrpicos, la cual debe ser calificada como obesidad inducida por frmacos, es decir por causas externas. Manifestaciones psicopatolgicas No habiendo una personalidad previa especfica de la obesidad, ni ser sta considerada un cuadro psicopatolgico determinado, podemos agrupar las manifestaciones psicopatolgicas presentes en los obesos, en dos grandes grupos: Aquellas obesidades en las que el aumento de la ingesta es secundaria a reacciones emocionales, es decir, que cuentan con un componente psicgeno manifiesto y Aquellas alteraciones reactivas, en general distmicas, que desarrollan algunos pacientes obesos frente al medio.

Las manifestaciones emocionales que favorecen un aumento de la ingesta, por lo tanto del peso, que aparecen con mayor frecuencia en la consulta por obesidad habitualmente se sitan dentro de los cuadros neurticos, por la ansiedad y angustia que ellos presentan, y en relacin a las patologas encontradas en el amplio captulo de Trastornos de la Personalidad, debido a la baja tolerancia a la frustracin, el mal manejo de la agresividad y el alto grado de autodesvalorizacin que dichos trastornos presentan. Cuadros neurticos Los cuadros neurticos, tambin clasificados en la nosologa psiquitrica dentro de los "trastornos por ansiedad"(1), presentan a la angustia y a la ansiedad como elementos centrales del cuadro psicopatolgico. La angustia es un sentimiento displacentero que se acompaa de manifestaciones

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somticas neurovegetativas, tales como: sensacin de ahogo, opresin torcica palpitaciones, sudoracin, temblores, parestesias, nuseas, mareos, desmayos, miedo a perder el control, o a volverse loco, o a morir. La angustia puede aparecer por crisis, como ataques de pnico, o ser una sintomatologa cotidiana con una mayor manifestacin vespertina. Sintticamente podemos decir que el psiquismo humano, ante la angustia neurtica producto de conflictos que escapan a la conciencia del sujeto, se ve obligado a recurrir a mecanismos que le permitan defenderse o librarse de ella. Los mecanismos de defensa empleados, y las conductas consecuentes, dependern de la historia evolutiva de esa persona. En aquellos pacientes con rasgos neurticos, en donde la ansiedad y la angustia buscan ser calmadas o descargadas a travs de un incremento de las conductas orales condicionando un incremento, a veces muy exagerado, de la ingesta, la obesidad es la consecuencia lgica. En estos casos se nos muestra como evidente que la comida y la forma de realizarla se encuentran notoriamente influenciadas por las variaciones anmicas. En general vemos que el sobrepeso, resultado del aumento de las conductas orales en el neurtico, es considerado por el paciente de manera ambivalente: por un lado es rechazado y no deseado y, por otro, le despierta una sensacin de seguridad frente a temores que le resulta difcil de identificar. Estas pacientes, que son por lo general mujeres, se muestran como muy sensibles, con un alto grado de susceptibilidad que hace que se ofendan con mucha facilidad, tienen una elevada necesidad de ser estimados por los dems lo cual lleva a que muestren actitudes de ingenua seduccin y teman el ser rechazadas, presentan variaciones frecuentes del humor y rasgos histrinicos de personalidad y una larga historia de conflictos con su sexualidad, especficamente con su genitalidad, con sntomas de frigidez, vaginismo, rechazo sexual. Pacientes en las cuales las dificultades a nivel de la sexualidad, al lado de una inocultable sensualidad seductora, se combina con episodios de angustia, dramatizaciones y una forma histrinica de comportamiento. Son pacientes que encuentran un seguro refugio en la gordura y la alternativa de presentar una figura atractiva despierta una sensacin de peligro. Peligro que ellas describen como miedo a perder el control de sus impulsos, prefiriendo refugiarse tras la obesidad, perdiendo las formas, a pesar del desagrado que la obesidad misma les despierta. En ellas el aumento de la ingesta produce la atenuacin o desaparicin de la angustia, este efecto es conocido en la psicopatologa como "beneficio primario". Denominndose "beneficio secundario" a la ganancia suplementaria que se obtiene de una enfermedad ya constituida, en ste caso representada por la sensacin de proteccin y seguridad que el incremento de peso le produce. Trastornos de la personalidad Las entidades clasificadas en el captulo de Trastornos de Personalidad (DSM IV)1 son diferentes alteraciones psicopatolgicas resultado de dificultades en el desarrollo evolutivo de la personalidad lo cual provoca una disarmnica estructuracin de la misma. A diferencia de las neurosis que son consecuencia de conflictos intrapsquicos, stas patologas estn ligadas "malformaciones" que generan "rasgos de personalidad".
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El DSM IV(1) clasifica diez tipos de Trastornos de la Personalidad, divididos en tres grupos : Grupo A: Paranoide, Esquizoide y Esquizotpico. Grupo B: Antisocial, Borderline, Histrinico y Narcisista. Grupo C: Evitativo, Dependiente y Obsesivo compulsivo.

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Estos rasgos son maneras estables y persistentes de percibir (de ver la realidad), relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre s mismo, que llevan a la creacin de una forma permanente de experiencia interna y determinan un comportamiento marcadamente apartado de lo esperado a la cultura del sujeto. Son "formas de ser" que escapan a la norma estadstica en cuanto al control de los impulsos, a la manera de relacionarse con los dems, a la labilidad, intensidad y adecuacin de sus respuestas emocionales y a la forma de interpretar la realidad interna y externa. Hilde Bruch (5) ha enfatizado las fallas en la autopercepcin de las emociones que presentan los trastornos de personalidad. Seala que en los obesos se observa una dificultad importante en la identificacin de sus propias sensaciones, no logran, dice, diferenciar hambre de saciedad, al punto de recurrir a seales externas que les indiquen cundo comer y cundo dejar de hacerlo. Con frecuencia, continua Bruch, no alcanzan a distinguir la sensacin de hambre de otro tipo de emociones, lo que lleva a que cualquier incremento emocional tenga como repuesta un aumento de la ingesta. A esta sintomatologa se le asocian distintas fallas en la identidad personal y sentimientos de desvalorizacin. Bruch atribuye estas alteraciones a dificultades maternas en la relacin temprana madre-hijo, madres que, por su ansiedad, han tenido dificultades en decodificar el lenguaje sin palabras del beb, teniendo respuestas estereotipadas ante cada requerimiento de su hijo, as es que dieron de comer ante cada pedido: cuando tena hambre, o sueo, o fro, o necesidad de ser higienizado. Esta incapacidad o dificultad para expresar o darse cuenta del estado de nimo o de las propias emociones, denominada alexitimia, fue estudiada por Wheeler & Broad (18) los que refieren que un significativo grupo de comedores excesivos presentan signos de alexitimia, lo cual contribuye a que ganen peso y tengan dificultades para perderlo. Estos individuos usan la comida como un regulador de tensiones internas y de sus ms ocultos sentimientos. La correcta decodificacin materna del lenguaje sin palabras del beb es una de las condiciones necesarias como para que dicho ser, llegado a la adolescencia, tenga los elementos psicolgicos necesarios como para identificar correctamente sus emociones. El defecto de interpretacin, por el sujeto, de sus propias necesidades y de sus percepciones endocorporales, no slo se manifiesta con el hambre, sino tambin con la fatiga, el enfriamiento, etc. (6). Se han realizado experiencias (2) con grupos integrados por madres de obesos y madres de no obesos, las que deban reconocer las emociones expresadas por actores viendo las expresiones faciales de stos. El grupo de madres de obesos mostraron una significativa mayor dificultad en la decodificacin de las mismas. Complementando lo anterior, estudios realizados por Favaro y Santonastaso (7) que evalan la relacin entre las caractersticas psicolgicas de los padres y el grado de obesidad de sus hijos, muestran que las madres con mayores disturbios de personalidad se asocian a ms severa obesidad en los hijos. Por ltimo digamos que los trastornos de personalidad, en general, tienen un muy mal manejo de su agresividad y marcadas dificultades en el control de sus impulsos lo cual, sumado a la desvalorizacin que presentan, se traduce en frecuentes autoagresiones, algunas ms o menos sutiles tales como: descontento y enojo consigo mismo, notable dificultad para disfrutar y sentir placer (anhedonia) y una manifiesta incapacidad para ocuparse de su persona an siendo muy generosos con los dems; el conjunto lleva a que presenten frecuentes desbordes en distintas reas de su conducta, tales como la comida y la bebida, e intenten variados y repetidos tratamientos que, por su inconstancia y por la mala relacin que tienen consigo mismo, terminan abandonando reiteradamente. En ocasiones, en estas personalidades, predomina el sentimiento de vaco, hoquedad

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interior desagradable, sentida an a nivel corporal, y todas las conductas se orientan a llenar ese "hueco". Con frecuencia el alimento es un buen elemento para llenarlo. La comida se nos presenta aqu cumpliendo una funcin similar a las drogas en las adicciones. Se producen ingestas cuyo destino es "llenar ese vaco" y calmar la ansiedad y la sensacin de desagrado. Lejos est de disfrutar de lo que come. La ausencia de "algo que comer" produce una ansiedad creciente con sensacin de derrumbe interior inminente. Como vemos, esta intrincada maraa de motivaciones que subyace al cuadro de obesidad, alienta a que sea estudiado desde diversos ngulos y evaluado el peso que cada uno de los factores ejerce en la determinacin del mismo. En algunos pacientes, un tratamiento para adelgazar, significa situarse delante de una paradoja: Perder peso y tener que enfrentarse con la angustia, la depresin y la ansiedad que estn por debajo, o mantener la obesidad y soportar el dolor y desagrado que la misma le despierta. En el balance de ambos trminos se juega, la mayora de las veces, el destino del tratamiento. Tratamiento Los tratamientos en la esfera psicolgica tienen dos vertientes: psicofarmacolgica y psicoteraputica. 1. Medicacin psicofarmacolgica: tiene una indicacin sintomtica. Se emplea medicacin sedante, en general derivados benzodiacepnicos en dosis suficientes como para calmar la ansiedad sin provocar somnolencia, durante el tiempo necesario, teniendo siempre presente que cada uno de ellos tiene una mayor o menor capacidad de crear un cierto grado de adiccin y que se est administrando a pacientes que, en su mayora, tiene tendencia a crear dependencias. Frente a la sintomatologa depresiva podrn indicarse los antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina como, fluoxetina, paroxetina, sertralina, que tienen ms bien una accin moderadora del apetito. Con frecuencia los cuadros distmicos acompaados de ansiedad presentan insomnio de conciliacin, para lo cual estn indicados los inductores del sueo habituales. 2. Psicoterapias Se emplean las terapias individuales, con un encuadre terico psicodinmico, con el objetivo de conseguir que el paciente modifique determinadas fallas en la estructura de su personalidad, que son las que lo llevan a que deba concurrir a la descarga oral para compensar sus ansiedades. Muchos autores (18) consideran como el tratamiento ms efectivo a aquella psicoterapia que apunte a ayudar a los pacientes a diferenciar los sentimientos y desarrollar una adecuada capacidad de simbolizacin. En ocasiones se recurre a terapias con encuadres de tipo conductal. Estas terapias buscan alcanzar modificaciones de los patrones de conducta relacionadas con el mbito de la comida, independientemente de las fallas de personalidad subyacentes. Habitualmente se realizan entrevistas con los familiares de los pacientes con el fin de evaluar la dinmica grupal y considerar si es necesario o no indicar tratamiento del grupo familiar. Con frecuencia se observa que el paciente es un emergente de dificultades de la familia, ocupando el centro de las preocupaciones de todos los integrantes. Son familias que encuentran que pueden evitar la emergencia de los conflictos personales que cada uno de ello tiene, en la medida que en el grupo exista un enfermo por el cual preocuparse. La dinmica inconsciente de estos grupos lleva a que la enfermedad persista en el centro de la escena familiar y se hace necesario

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implementar alguna tcnica que posibilite, al menos, la descentralizacin de la sintomatologa. Por ultimo, se pueden emplear terapias grupales con objetivos similares a los planteados para la psicoterapia individual. Por otro lado es necesario enfatizar, que la experiencia muestra que la derivacin a un consultorio psiquitrico-psicolgico, cuando la consulta se realiz en nutricin, requiere de la comprensin del cuadro y de un cierto grado de requerimiento del paciente. Imponer un tratamiento psicolgico cuando no es requerido es condicionar un abandono.

CONCLUSIONES
Los factores psicolgicos presentes en los cuadros de obesidad tienen un grado de importancia variable en cuanto a la gnesis de la enfermedad, a su mantenimiento y como sintomatologa agregada en el curso del cuadro. Al no existir una alteracin nica y especfica en la obesidad, dichos factores tienen un grado de participacin variable debiendo ser evaluados en cada paciente en particular. Los tratamientos en la esfera psicolgica tienen por finalidad la disminucin de la sintomatologa ansiosa y depresiva, a travs de los psicofrmacos y la psicoterapia. Estas ultimas tienen, adems, como objetivo el lograr modificaciones de las fallas de personalidad presentes, fallas que contribuyen al mantenimiento de la enfermedad, pues son alteraciones determinantes de un aumento de la ingesta, o, lo que es ms frecuente, no le permiten, al paciente, encarar un tratamiento nutricional correcto y exitoso, al favorecer la aparicin de conductas que atentan contra, o impiden, el cumplimiento de las indicaciones medicas orientadas a conseguir el peso esperado.

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