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ARTICLE IN PRESS
Rev Esp Med Nucl. 2011;xxx(xx):xxxxxx

Nota clnica

Deteccin mediante SPECT-TAC con 99m Tc-(V) DMSA de metstasis seas en paciente con cncer medular de tiroides
A. De Bonilla-Dami , C. Calvo-Morn, P.A. De La Riva-Prez, R. Iglesias-Jerez, M. Molina-Mora y J. Castro-Montano
Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, Espa na

informacin del artculo

Historia del artculo: Recibido el 8 de octubre de 2010 Aceptado el 3 de noviembre de 2010 On-line el xxx Palabras clave: SPECT-TAC Carcinoma medular de tiroides 99m Tc-(V) DMSA MEN 2B

r e s u m e n
El sndrome de neoplasia endocrina mltiple 2B (MEN 2B) es una entidad poco frecuente, que se caracteriza por la presencia de carcinoma medular de tiroides (CMT) en un 100% de los casos. El fenotipo de este sndrome incluye rasgos marfanoides y neuromas mucocutneos. Describimos el caso de un paciente con un sndrome MEN 2B, al que se le diagnostica un cncer medular de tiroides a partir del hallazgo de metstasis pulmonares y analizamos el papel del DMSA-V y de los nuevos sistemas hbridos SPECT-TAC en el estudio de extensin y seguimiento del CMT. S.L. y SEMNIM. Todos los derechos reservados. 2010 Elsevier Espana,

Detection by SPECT-CT scan with 99m Tc-(V) DMSA of bone metastases in patient with medullary thyroid cancer a b s t r a c t
Keywords: SPECT-CT Medullary thyroid cancer 99m Tc-(V) DMSA MEN 2B

Multiple endocrine neoplasia syndrome, type 2B (MEN 2B), is a rare entity characterized by the presence of medullary thyroid cancer in 100% of the cases. The phenotype of this syndrome consists in the presence of marfanoid features and mucocutaneous neuromas. We describe the case of a male patient with MEN 2B syndrome who was diagnosed with medullary thyroid cancer after lung metastases was found. We analyze the role of DMSA-V and the new hybrid SPECT-CT scan systems in the extension study and monitoring of medullary thyroid cancer. 2010 Elsevier Espaa, S.L. and SEMNIM. All rights reserved.

Introduccin Los sndromes MEN son enfermedades familiares con una herencia autosmica dominante que se caracterizan por la presencia de tumores en dos o ms glndulas endocrinas o en una glndula en 4 o ms miembros de una misma familia, pudiendo aparecer espordicamente1 . El denominador comn del MEN 2 es el CMT, ya sea de manera espordica o en un sndrome familiar. Las formas familiares pueden diagnosticarse de manera precoz en funcin de la historia familiar, mientras que la espordica habitualmente se diagnostica tras el estudio histolgico de un ndulo tiroideo de consistencia rme, de indoloro y de crecimiento lento, que a menudo se acompana adenopatas cervicales, e incluso puede debutar con metstasis a distancia. Su pronstico es peor que el de los carcinomas papilares y foliculares, pero mejor que el de los anaplsicos. Las concentraciones elevadas de calcitonina son consecuencia de la produccin por el CMT que en ocasiones se acompanan de concentraciones elevadas del antgeno carcinoembrionario (CEA), sin que exista correlacin entre ambos marcadores2 .

Caso clnico Presentamos el caso de un varn de 23 anos, con antecedentes personales de malabsorcin intestinal, fenotipo marfanoide, vlvula mitral mixoide, y escoliosis, que acude a urgencias por episodio de neumotrax espontneo. Fue intervenido de urgencia obtenindose muestras para biopsia por el aspecto brtico que presentaba el pulmn, siendo el diagnstico anatomopatolgico compatible con metstasis de CMT. Se procedi a una tiroidectoma total y linfadenectoma cervical. El estudio de extensin se llev a cabo mediante un rastreo de cuerpo completo a las 4 y 24 horas de la administracin de 222 MBq de 111 In-octreotide, que present una hipercaptacin del trazador en el lbulo inferior del pulmn derecho (g. 1) y mediante PETTAC con 18 F-FDG, observndose un foco en hgado y otro a nivel pulmonar derecho. En ambos estudios no se visualiz afectacin sea metastsica. As mismo, se realiz una gammagrafa de cuerpo completo en proyeccin anterior y posterior a las 2 horas de la administracin intravenosa de 370 MBq de 99m Tc- DMSA V bajo uso compasivo (g. 2), donde se apreci un depsito patolgico del trazador en hgado y en el parnquima pulmonar derecho y en las imgenes de SPECT-TAC, con TAC de baja dosis (80 mA, 120 Kev), se observaron adems dos depsitos en columna vertebral, uno en columna dorsal (D4) y otro a nivel lumbar (L2).

Autor para correspondencia. Correo electrnico: abonilladamia@gmail.com (A. De Bonilla-Dami).

S.L. y SEMNIM. Todos los derechos reservados. 0212-6982/$ see front matter 2010 Elsevier Espana, doi:10.1016/j.remn.2010.11.005

Cmo citar este artculo: De Bonilla-Dami A, et al. Deteccin mediante SPECT-TAC con 99m Tc-(V) DMSA de metstasis seas en paciente con cncer medular de tiroides. Rev Esp Med Nucl. 2011. doi:10.1016/j.remn.2010.11.005

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Figura 1. Gammagrafa con 111 In-octreotide, donde se aprecia una lesin en el lbulo inferior del pulmn derecho (A). PET-TC con 18 F-FDG donde se observan un foco a nivel heptico (B) y otro en pulmn derecho (C).

Se solicit conrmacin gentica ante la sospecha clnica de MEN 2B, siendo positiva para la mutacin del gen RET y de la protena M918T, apoyando sta ltima el diagnstico de MEN 2B en el paciente. El estudio de laboratorio present elevacin de la dopamina, cido vanil-mandlico y cido homovanlico. Igualmente, el paciente tena un aumento del CEA (78,5 ng/ml) (normal < 5 ng/ml) y de la calcitonina (26.753 pg/ml, normal < 18,2). Se inici tratamiento con octretido y sorafenib , como tratamiento de uso compasivo. El paciente ha tenido una magnca evolucin clnica, con desaparicin del cuadro de diarrea y dis-

minucin de los marcadores tumorales (calcitonina y CEA), as como normalizacin de su estado general. Tras tres meses de tratamiento, tuvo un cuadro de toxicidad dermatolgica grado 2, con sndrome mano-pie que ha impedido mantener la dosis completa de sorafenib , estando en la actualidad al 50%. Discusin El CMT es un tumor maligno poco frecuente3 , y representa solo el 5-10% de todos los carcinomas de tiroides. Se origina a partir de las clulas parafoliculares (clulas C)4 del tiroides, que derivan

Figura 2. Imagen de cuerpo completo con DMSAV, que muestra una hipercaptacin en el lbulo inferior del pulmn derecho (punta echa) y en parnquima heptico (echa) (A). SPECT-TC con DMSAV, donde aparecen dos focos de lesin en cuerpos vertebrales de D12 y L4 (B).

Cmo citar este artculo: De Bonilla-Dami A, et al. Deteccin mediante SPECT-TAC con 99m Tc-(V) DMSA de metstasis seas en paciente con cncer medular de tiroides. Rev Esp Med Nucl. 2011. doi:10.1016/j.remn.2010.11.005

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embriolgicamente de la cresta neural. El CMT del MEN2 generalmente es bilateral y multicntrico, mientras que el espordico suele ser unilateral y con un slo foco. En este contexto, la hiperplasia de clulas C se considera precursor de CMT en los pacientes con enfermedad familiar5 . La tiroidectoma total y el vaciamiento ganglionar cervical constituyen el tratamiento inicial, dado el alto ndice de afectacin linftica que presenta6 . La recurrencia y persistencia de la enfermedad pueden ser detectados con la medicin de los niveles de calcitonina y del CEA7,8 . Varios mtodos de imagen se han empleado en el seguimiento del CMT, ya que ninguno de ellos es totalmente especco. La TAC y la RNM son usados frecuentemente para localizar metstasis o recurrencias de la enfermedad en pacientes con niveles elevados de calcitonina. Sin embargo, su interpretacin puede ser complicada a causa de una distorsin de la anatoma debido a la ciruga. Nuri et al evaluaron la utilidad del Octreoscan y DMSA-V en las recurrencias del CMT y las compararon con los hallazgos encontrados con las tcnicas radiolgicas convencionales, concluyendo, que el Octreoscan junto con el DMSA-V tenan mejor sensibilidad que la TAC y RNM. Se ha demostrado, que el empleo de radionclidos es una herramienta til para la evaluacin del CMT, ya que como tumor neuroendocrino que es, el CMT puede expresar receptores de somatostatina, realizndose la gammagrafa con 111 In-octreotide para estudios de extensin (con una sensibilidad menor al 70%). La captacin de la FDG en la PET parece estar asociada a una pobre diferenciacin tumoral, acompanada de una gran actividad proliferativa que se correlaciona con una rpida elevacin en los niveles del CEA, si bien su uso est limitado con niveles de calcitonina menores 500 ng/L. Aunque se desconoce el mecanismo de depsito del DMSA-V9 , se ha demostrado su acumulacin especca en el cncer medular de tiroides10 con una alta sensibilidad, permitiendo apreciar lesiones que no son capaces de verse con otros trazadores11 . Ohta et al apuntan que el DMSA-V se deposita en tumores que presentan calcicaciones, comportndose en este sentido como el in fosfato. Omer et al7 han demostrado una clara superioridad del DMSA-V respecto al MIBI y 201 Tl en el seguimiento del CMT, siendo tambin de ayuda en la interpretacin de otras pruebas de imagen cuando la anatoma esta distorsionada debido a una ciruga previa. Clarke et al. apreciaron mayor sensibilidad del DMSA-V con respecto a otros trazadores como el 131 MIBG. Arnstein et al, reeren que el 201 Tl es una herramienta til para el CMT cuando los niveles de calcitonina estn elevados y el resto de estudios son negativos. O Driscoll estudi pacientes con CMT con MIBI y concluy una mejor visualizacin y mayor precisin anatmica del MIBI respecto al 201 Tl. Los diferentes mecanismos de acumulacin

en el tejido tumoral del MIBI, 201 Tl y DMSA-V es posiblemente la razn por la que presentan distintas sensibilidades a la hora de detectar las lesiones. El ujo sanguneo, la viabilidad y el tipo de tumor, la permeabilidad de la membrana y los canales de calcio son factores que inuyen en la captacin del 201 Tl en el tejido tumoral. Por otra parte, la retencin del MIBI est relacionado con el metabolismo en las mitocondrias y los potenciales de membrana. Una de las principales limitaciones de la imagen planar en el rastreo corporal, es la falta de precisin anatmica y de especicidad. La incorporacin de los equipos hbridos SPECT-TAC, adems de aportar informacin funcional, ofrecen una informacin anatmica que ayudan a localizar con precisin las lesiones y a distinguir las localizaciones que presentan una captacin siolgica del trazador, disminuyendo as los casos falsos positivos. En nuestro caso, a travs del SPECT-TAC pudimos localizar dos metstasis seas en columna que haban pasado desapercibidas en la imagen planar y que por tanto habran infraestimado la extensin de la enfermedad del paciente. Bibliografa
1. Gmez Fernndez I, Zugasti Murillo A, Durn Barquero C, Ramos Moreno E, Alonso Farto JC, Almoguera Arias MI, et al. Diagnstico de carcinoma medular de tiroides (CMT) de forma casual tras realizacin de Gammagrafa 123 I Metayodobencilguanidina (123 MIGBG). Rev Esp Med Nucl. 2004;23:3546. 2. Snchez C, Martnez P, Moreno A, Santiago P, Ramrez FJ, Luque R. Un nuevo caso de NEM2B. Endocrinol Nutr. 2005;52:13942. 3. Imperiale A, Greget M, Chabrier G, Keomany J, Rust E, Detour J, et al. Solitary hepatic metastasis from medullary thyroid carcinoma mimicking atypical hemangioma: insights from multimodality diagnostic approach by MRI, F-18 FDG and F-18 FDOPA PET/CT. Clin Nucl Med. 2010;35:4347. H, Alagl F, Cantez S. Determination of medullary 4. Adalet I, Koc ak M, Oguz thyroid carcinoma metastases by 201 Tl, 99m Tc (V)DMSA, 99m Tc-MIBI and 99m Tctetrofosmin. Nucl Med Commun. 1999;20:3539. 5. Forga Llenas Ll. Gentica del carcinoma medular de tiroides. Endocrinol Nutr. 2007;54:3718. 6. Arslan N, Ilgan S, Yuksel D, Serdengecti M, Bulakbasi N, Ugur O, et al. Comparison of In-111 octreotide and Tc-99m (V) DMSA scintigraphy in the detection of medullary thyroid tumor foci in patients with elevated levels of tumor markers after surgery. Clin Nucl Med. 2001;26:6838. 7. Ugur O, Kostak glu L, Gler N, Caner B, Uysal U, Elahi N, et al. Comparison of 99m Tc-(V)DMSA, 201 Tl and 99m Tc MIBI imaging in the follow-up of patients with medullary carcinoma of the thyroid. Eur J Nucl Med. 1996;23:136771. 8. Clarke SE, Lazarus C, Mistry R, Maisey MN. The role of technetium-99m pentavalent DMSA in the management of patients with medullary carcinoma of the thyroid. Br J Radiol. 1987;60:108992. 9. Hirano T, Tomiyoshi K, Zhang YJ, Ishida T, Inoue T, Endo K. Preparation and clinical evaluation of technetium-99m dimercaptosuccinic acid for tumour scintigraphy. Eur J Nucl Med. 1994;21:825. 10. Wu Z, Liu M, Feng J, Weilin, Wu H, Wang J, et al. Technetium-99m (V)dimercaptosuccinic acid osteotropism in Staphylococcus aureus-induced arthritis regulated by glucose-medicated acidication. Nucl Med Commun. 2009;30:35661. 11. Correia MB, Magnata SS, Silva IM, Catanho MT, Lima FF. Biokinetics and dosimetric studies about 99m Tc (V)-DMSA distribution. Cell Mol Biol. 2010;56:15.

Cmo citar este artculo: De Bonilla-Dami A, et al. Deteccin mediante SPECT-TAC con 99m Tc-(V) DMSA de metstasis seas en paciente con cncer medular de tiroides. Rev Esp Med Nucl. 2011. doi:10.1016/j.remn.2010.11.005