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Ultrasonido Intravascular (I.V.U.S.

): Lecciones del pasado, utilidad presente y perspectivas futuras


Dr. Juan Manuel Telayna
Jefe del Servicio de Hemodinamia y Teraputica por Cateterismo. Hospital Universitario Austral. Universidad Austral. Buenos Aires, Argentina

1era. Parte
Introduccin Desde su introduccin, la coronariografa ha sido la herramienta m s eficaz para el diagnstico definitivo de enfermedad coronaria. Ha sido el "gold standard" contra el cual se han comparado histricamente todos los mtodos no invasivos para el diagnstico de enfermedad coronaria. Esto ha permitido el desarrollo de toda la "imagenologa" no invasiva en Cardiologa. En el campo de la Cardiologa Intervencionista, en particular, se ha introducido el ultrasonido intravascular, que ha demostrado ser un gran complemento de la Coronariograf a, cuando no el verdadero "gold standard", como se ver en esta presentacin. Por otro lado, sabemos que la coronariografa es un mtodo de diagnstico indirecto, que tiene limitaciones inherentes a su fundamento. Este es un "lumenograma" que se obtiene luego de rellenar la luz de las arterias con sustancia de contraste radio-opaca. Por lo tanto, la imagen que obtenemos representa el "molde" de la luz del vaso pero no vemos la pared de los mismos. La presencia o ausencia de enfermedad la inferimos del grado de irregularidades que este molde sufre en su contorno por la impronta o no de las placas de ateromas. Por ello, no vemos en forma directa las obstrucciones, sino que inferimos su presencia, forma y grado de severidad por la impronta que las mismas producen en esta "silueta" de la luz que dibuja la sustancia de contraste (Figura 1).

Figura 1: A Lumenograma obtenido en la angiografa mediante la inyeccin de sustancia de contraste. Mec nico en el cual rota el elemento piezoelctrico. B Aumento, donde se ve la impronta que produce la lesin en este lumenograma.

En el comienzo de los aos noventa, el ultrasonido intravascular cobra un protagonismo creciente en el estudio de las enfermedades cardiovasculares en general y de la enfermedad coronaria en particular. A diferencia de la coronariografa, el ultrasonido intravascular es un mtodo que, por medio de un pequeo catter (Figura 2) que se introduce en las arterias y que emite ultrasonido, permite ver "in vivo" la pared de los vasos y las alteraciones que la aterosclerosis produce en los mismos. Por lo tanto, con este mtodo podemos "ver" la enfermedad coronaria y no inferir su presencia segn el grado de irregularidades que produce en el "lumenograma" de una angiografa (Figura 3).

Figura 2: A Extremo del cat ter de ultrasonido electrnico. B Transductor mecnico. C Transductor electrnico.

Figura 3. A el mismo vaso que el la figura 1. La lnea de puntos indica la zona de la placa analizada con IVUS. B, C y D corresponden a la placa. Ntese la informacin adicional que nos da el corte tomogrfico del vaso, placa blanda excntrica, complicada. En E vemos una placa "silente" desde el punto de vista angiogrfico. Recin en F tenemos una zona de la arteria libre de enfermedad)

Cateteres y metodologa Los catteres actuales para ultrasonido intracoronario son de muy bajo perfil, flexibles y atraumticos. Tienen un dimetro de 2.9 a 3.5 F. El procedimiento en s no agrega complejidad y, si se realiza respetando un orden, no incrementa la duracin de un procedimiento. Se efecta el cateterismo selectivo de las arterias con un cat ter gua y se avanza un alambre gua convencional de 0.014" con el cual se transpone la lesin. Luego, se desliza el catter transductor de ultrasonido sobre el alambre gua y se lo avanza distalmente a la zona de inters y, a partir de este momento, comienza la adquisici n de imgenes. Todos estos pasos se realizan bajo control fluoroscpico. La "retirada" es grabada en forma analgica y digital y, en condiciones normales, debe ser la nica que se realiza. Luego se retira el catter de ultrasonido y "off -line" se realizan todos los an lisis necesarios y mediciones. Los fundamentos fsicos por los cuales estos transductores generan las imgenes son los mismas que los transductores utilizados en ecocardiografa general. La frecuencia de los catteres utilizados en el rbol coronario estn entre 20 y 40 MHz. Para el estudio de grandes vasos y de las cmaras cardacas se dispone de catteres de 10 a 12 MHz y de un dimetro de 6 a 8 F)

Imagen normal y tipos de placas Las arterias coronarias estn constituidas por tres capas o tnicas: la ntima, la media y la adventicia. Y dos membranas: la membrana elstica interna y la membrana elstica externa (las cuales, nos adelantamos a decir, no tienen expresi n en el ultrasonido) Las arterias coronarias estn consideradas como vasos musculares dado el desarrollo que tiene su tnica media. La ntima es la tnica ms interna, se encuentra en contacto con la luz del vaso. Esta est limitada por la membrana elstica interna, es una delgada capa integrada por clulas endoteliales y tejido conectivo. Esta constitucin histolgica le confiere el aspecto blanco tpico en el ultrasonido. La media, ubicada por fuera de la anterior, esta formada por un franco predominio de clulas musculares lisas. En el ultrasonido tiene un color negro, expresin de una menor ecogenicidad. Por fuera de sta, se encuentra la membrana elstica externa. La adventicia es la ms externa y est formada por una densa estructura de fibras de colgeno, fibras elsticas y algunas clulas musculares lisas. Su ecogenicidad es mayor que la de la tnica ntima. Los espesores considerados normales de las tres tnicas de un vaso coronario son: entre 0.20 y 0.30 micrones para la ntima; la media 0.20 micrones y entre 0.30 y 0.50 micrones para la adventicia. Los tipos de ateromas por su caracterstica ultrasnica son muy variados, pero hay un consenso para los criterios que definen los tipos de placas ms caractersticos. La definicin ms completa y que la mayor parte de los grupos ha adoptado, es la de Hodgson y cols [1] . Este autor distingue cinco tipos (Figura 4) de placas segn sus caractersticas ultras nicas. Estos son: 1. La placa blanda : es aquella en la que el 80% de la misma en una retirada a travs de la lesin produce ecos gruesos de una densidad homog nea e inferior a la de la adventicia, siempre que la placa no presente calcio. 2. La placa dura : cuando el 80% de la placa en una retirada a travs de la lesin produce ecos densos y gruesos con una eco-genicidad homognea, mayor o igual que la de la adventicia. 3. La placa clcica: tiene ecos brillantes dentro de la placa, blancos, que producen una tpica "sombra acstica" y que esta calcificacin (medida en grados) sea mayor a 90 de la circunferencia del vaso en al menos un corte transversal de la lesi n. 4. La placa mixta : ecos brillantes dentro de la placa con sombra acstica menor a 90 o una mezcla de placa blanda y dura, en la cual cada componente ocupa menos del 80% de la placa en la retirada a travs de la lesin. 5. El engrosamiento subintimal : se aprecia un engrosamiento concntrico prominente de la tnica ntima y ensanchamiento de la zona ecolcida subintimal.

Figura 4: Diferentes tipos de placas: A, blanda, B, dura, C, mixta, D, c lcica, E, engrosamiento subintimal.

Se estn realizando desarrollos en los "software" de los equipos para que los mismos permitan realizar una determinaci n automtica de la constituci n de las placas y que esta informacin est disponible inmediatamente y sea "operador independiente".

Se han realizado muchos estudios en las primeras etapas del desarrollo del ultrasonido intravascular, que analizaron la correlaci n entre las caractersticas de la imagen ultrasnica y el anlisis histolgico. Estos estudios se han realizado en animales y en humanos (el uso de la aterectoma direccional, la cual remueve y extrae una parte de la placa, que se puede estudiar en anatoma patolgica, ha brindado una gran oportunidad para la validacin de la caracterizacin de tejidos mediante el ultrasonido intravascular) Nosotros hemos efectuado un estudio de correlacin [2] de los diferentes componentes de la placa mediante anlisis densitomtrico asistido por computadora. Este estudio se efectu para determinar una tipificacin y cuantificacin de los distintos componentes de la placa en forma ms objetiva; como as tambin una cuantificacin de los diferentes componentes (Figura 5)

Figura 5: 1,ultrasonido preaterectoma. 2, ultrasonido postaterectoma. 3, ateroma removido. 4, histopatologa de la placa removida. En A, B y C, vemos los tres componentes de la placa: lipdico, fibroso, celular; con sus correspondientes porcentajes en el ultrasonido.

Analizamos las muestras obtenidas de 31 pacientes consecutivos tratados con aterectoma direccional. En ellos se realiz ultrasonido intracoronario pre y post aterectoma. Se obtuvo una excelente correlaci n (r = 0.907; p<0.0001) entre las diferentes densidades del ultrasonido y los componentes histopatolgicos del material extrado de la placa. Comparacin con la angiografa La coronariografa se obtiene mediante la inyecci n de sustancia de contraste opaca a los rayos X. Esta sustancia llena la luz de los vasos y desplaza momentneamente la sangre. El contraste "dibuja" la silueta de la luz de los vasos con todos sus accidentes y no da la imagen tpica de "picos y valles". Obtenemos un "lumenograma", que no nos muestra la pared de los vasos y tampoco las placas que producen estas irregularidades en la silueta. El diagnstico de la presencia de enfermedad arterial la realizamos comparando distintos segmentos de este "lumenograma". Determinamos aquellos que presentan bordes lisos, uniformes, sin disminucin de su calibre; como los sanos. Luego comparamos los primeros con los ltimos y definimos de esta manera la presencia y severidad de la enfermedad coronaria Sabemos que estos segmentos "sanos" del lumenograma, por estudios anatomopatolgicos, tienen una alta prevalencia de enfermedad. Por lo tanto, cuando queremos diagnosticar o determinar la severidad de las obstrucciones, tendremos limitaciones derivadas de la subestimacin de la presencia de enfermedad en estos segmentos "sanos" en la angiograf a. La prevalencia de enfermedad es mayor al 90% y el porcentaje de placa en estos segmentos, tanto por ultrasonido como por anatoma patolgica, es de alrededor de un 40%. Otra causa de error en el diagnstico de enfermedad obstructiva, se debe a la particular distribucin de las

placas en la circunferencia del vaso. Las mismas pueden ocupar toda la circunferencia ( placas concntricas) o slo parte de ella (placas excntricas). Si el haz de rayos X no corta en forma perpendicular las lesiones, estas podrn ser subestimadas (Figura 6)

Figura 6: A Ateroma excntrico en la angiografa. 1 El ultrasonido muestra una placa concntrica. B Ateroma concntrico. 2 El ultrasonido muestra que es excntrica.

La coronariografa cuantitativa con el desarrollo de la angiografa digital, la video-densitometra, deteccin automtica de bordes, etc., ha permitido disminuir el error en la estimaci n de la enfermedad. Pero el fundamento sigue siendo el mismo: un "lumenograma. La coronariografa cuantitativa ha permitido reducir la variabilidad intra e interobservador y, de esta manera, hacer ms uniformes y comparables las determinaciones realizadas en un mismo o diferentes centros. Otra causa de discrepancia entre la coronariografa y el ultrasonido se debe a los cambios que la evolucin de la aterosclerosis produce en las arterias. Glagov y col, [3] observaron que el crecimiento de la placa, en sus primeros estadios, no produce una disminucin significativa de la luz del vaso. Esto es debido a que simultneamente ocurre una dilatacin "compensadora" del vaso, el cual "crece hacia afuera". Este proceso se ha denominado "remodelado positivo". Este fenmeno es dinmico y contina hasta que la placa de ateroma ocupa el 40% de la circunferencia del vaso (estadio III) Los futuros aumentos en el tamao de la placa producirn una disminuci n de la luz arterial (estadio IV) y es recin en este estadio cuando la enfermedad tiene expresin en la angiografa. El ultrasonido intravascular, como la anatoma patolgica, permite detectar estos estadios precoces (I a III) de la enfermedad coronaria, los que son totalmente "silentes" en la angiograf a (Figura 7)

Figura 7: Esquema que representa los diferentes estadios de la progresin de la aterosclerosis. Los estadios I a III son absolutamente silentes en la angiografa. Solo el IV se expresa en la angiografa. El ultrasonido, permite detectar los tres primero.

El ultrasonido intravascular es una modalidad diagnstica totalmente diferente, la cual nos da una imagen tomogrfica del vaso: en la misma se representan la luz y su pared como as tambin los ateromas, con una definida distribucin y constitucin de los diferentes tipos. Esta relativamente nueva modalidad diagnstica no reemplaza a la coronariografa, por el contrario, ambos mtodos son complementarios y suman informacin para el diagnstico y la toma de decisiones. La

coronariograf a nos da una buena informaci n de la luz arterial de todos los vasos simultneamente, lo que permite una comparaci n en el momento. La coronariografa adems nos brinda una excelente informacin de la anatoma y grado de desarrollo de la circulaci n colateral, como as tambin de la velocidad de circulacin. Mediciones que se realizan en el ultrasonido Las mediciones son muy sencillas y fciles de realizar con baja variabilidad intra e interobservador. Las m s utilizadas son: (Figura 8).

Figura 8: La lnea de puntos rojos representa el rea del vaso, en amarillo el rea de la luz. En lnea continua los dimetros del vaso y de la luz. A la derecha se representa el mtodo como se calcula el rea de la placa.

1. Area de seccin transversal del vaso : es la que queda limitada por una lnea que se traza en la transicin media-adventicia, por donde transcurre la membrana elstica externa. 2. Area de seccin transversal de la luz: es la limitada por dentro de una l nea trazada en la interfaz luzntima o luz-placa (si hay enfermedad) Si hay alguna dificultad para definir el lugar por donde se debe trazar esta l nea, breves inyecciones de sustancia de contraste o solucin salina normal (segn estemos utilizando transductores electrnicos o mecnicos) permitirn ver este lmite. Los equipos de ltima generacin disponen de un "software" que permite una detecci n automtica de este l mite. 3. Area de seccin transversal de la placa : no se mide directamente, ya que es difcil trazar el lmite externo (en contacto con la tnica media) de la placa. El rea de la placa se obtiene al restar al rea de seccin transversal del vaso el rea de secci n transversal de la luz. Por lo tanto, el rea resultante ser igual a la de la placa ms la de la tnica media. 4. Dimetro luminal mnimo : es el dimetro menor del rea de secci n transversal de la luz. 5. Dimetro luminal mximo : es el dimetro mayor del rea de secci n transversal de la luz. 6. Porcentaje de estenosis: se puede expresar en dimetros o en reas. Se obtiene de relacionar en el mismo sitio de la lesin el rea de secci n transversal del vaso y el rea de secci n transversal de la luz, para obtener el porcentaje de estenosis por rea. Indicaciones y contraindicaciones La utilizacin del ultrasonido intravascular ha aumentado mucho en la ltima d cada; no obstante, an existe controversia en cuanto a si el ultrasonido es un instrumento limitado a la investigacin o una herramienta de aplicacin cl nica [4]. Las contraindicaciones "absolutas" para efectuar ultrasonido intracoronario son los pacientes con shock cardiognico, los puentes venosos con enfermedad degenerativa difusa y las lesiones complicadas en los vasos coronarios nativos. Una contraindicaci n "relativa": el control luego del implante de stents tipo "coils", por el potencial riego de disrupcin de su arquitectura. Valoracin de lesiones dudosas La imagen tomogrfica que brinda el ultrasonido intraluminal permite la visi n directa de la luz de las arterias coronarias. Algunos autores han sugerido que el ultrasonido es superior a la angiografa cuantitativa en la valoraci n de la aterosclerosis [5-13] . Frecuentemente nos encontramos con situaciones dudosas que no nos permiten determinar ni cuantificar

una obstruccin coronaria. Fundamentalmente hay dos razones que pueden generar dudas: a. Lesiones "simples": llamamos as a aquellas bien definidas en cuanto a su presencia en la angiograf a, en las cuales la duda diagnstica que se plantea principalmente es el grado de severidad de la estenosis (Figura 9)

Figura 9: Lesin dudosa en cuanto a su severidad A y B. En 1 el rea de la luz por ultrasonido en el lugar ms estrecho no fue significativa. En 2 y 3 lo segmentos de referencia proximal y distal, respectivamente.

b. Las lesiones "complejas" : en este grupo est n las obstrucciones que, por sus caractersticas, ubicacin e imposibilidad de obtener proyecciones radiolgicas ortogonales, generan dudas de su existencia y, por ende, de su severidad. En general, en este grupo, la limitacin de la coronariografa radica en la dificultad para "desplegar" bien las arterias coronarias (Figura 10)

Figura 10: Lesin en bifurcacin de difcil evaluacin A. El ultrasonido en 1 muestra que la misma tiene un rea de la luz menor a 4 mm2 .

En el primer grupo, se encuentran las lesiones que en la coronariografa estn ubicadas en: segmentos arteriales rectos, en trayectos intramusculares, segmentos arteriales difusamente enfermos (no disponemos de un segmento de referencia angiogrfico "sano") En el segundo grupo, se encuentran las lesiones ubicadas

en: ostiums coronarios, bifurcaciones, lesiones cortas o anulares, obstrucciones en segmentos tortuosos, en anastomosis de puentes coronarios, en el tercio distal del tronco de la arteria coronaria izquierda y lesiones con groseras calcificaciones. El de Mintz y col [14] fue uno de los primeros grupos que ha efectuado una validacin cl nica del uso del ultrasonido intracoronario para determinar la severidad de lesiones dudosas en la coronariografa. Los criterios de corte utilizados por este grupo para separar lesiones "severas" de las "no severas" fueron: un rea de secci n transversal de la luz < a 5 mm2 para lesiones en el tronco de la arteria coronaria izquierda o en puentes venosos y un rea de secci n transversal de la luz menor a 3.5 mm2 en lesiones ubicadas en vasos coronarios epicrdicos principales (arteria coronaria derecha, descendente anterior y circunfleja) En las primeras 293 lesiones evaluadas, en 98 abortaron la angioplasta planeada y estos pacientes fueron seguidos cl nicamente. S lo 9 pacientes (9%) requirieron una intervencin de las lesiones en el seguimiento. Nosotros efectuamos una experiencia similar a los efectos de validar nuestra metodologa de trabajo y comprobar si eran reproducibles los resultados. Tomamos todos los pacientes consecutivos en los cuales se indic ultrasonido para evaluar la severidad. Desde el inicio de la utilizacin del ultrasonido, entre septiembre de 1993 hasta septiembre de 1995, evaluamos la severidad de lesiones dudosas en la coronariografa en 33 pacientes. En stos, se estudiaron 36 lesiones. En 11 pacientes con 12 lesiones, se abort la angioplasta planeada y dichos pacientes continuaron con tratamiento mdico. El seguimiento clnico fue del 100% y de una media de 12.788.93 meses (2 a 25 meses) Un paciente requiri angioplasta en el seguimiento de la lesin valorada por ultrasonido. En este perodo de tiempo, en nuestra casustica, la valoraci n de lesiones dudosas represent el 9% (33 de 350 pacientes) de las indicaciones de ultrasonido intracoronario. En un segundo perodo (hasta agosto de 1999), esta indicaci n aument en forma significativa y represent el 22% (207 de 925 pacientes) de las indicaciones de ultrasonido. En estos 207 pacientes se evaluaron 232 lesiones. Estudio en pacientes con transplante cardaco En el primer ao luego del transplante cardaco; las principales causas de muerte en estos pacientes son: el rechazo agudo y las infecciones favorecidas por la inmunosupresin. Pasado este primer ao, la causa dominante es la aterosclerosis del injerto. Los mtodos no invasivos para diagnosticar esta enfermedad tienen muy baja sensibilidad y especificidad. Adems, en estos pacientes, debido a la denervacin autonmica, no tienen el cl sico sntoma de insuficiencia coronaria; por esto la coronariografa es el "gold standard" en la pesquisa de aterosclerosis. La enfermedad coronaria del injerto tiene la particularidad de producir un engrosamiento subintimal progresivo y difuso de todo el rbol coronario. Esta distribucin de la enfermedad hace que su diagnstico sea difcil con la sola utilizacin de la angiografa. En estos "lumenogramas", con mayor frecuencia, no dispondremos de segmentos libres de enfermedad. La prevalencia de enfermedad coronaria en el injerto detectada por la coronariografa, var a segn las publicaciones entre el 2% y el 25% en el primer ao, alcanza el 50% a los 5 aos y trepa a cifras del 60% en paciente con retrasplante cardaco. Parte de esta variabilidad en el primer ao puede deberse, en parte, a la limitaciones del m todo utilizado para su diagn stico. Se ha encontrado una buena correlacin entre los hallazgos de la anatoma patolgica y el ultrasonido en pacientes que han fallecido luego de un transplante o en casos de retransplante cardaco [15]. El diagnstico precoz del rechazo crnico o de la aterosclerosis del injerto, mediante la utilizacin del ultrasonido intracoronario, puede brindar informacin adicional para el conocimiento de esta patologa y para un correcto seguimiento de los pacientes (Figura 11)

Figura 11. Paciente transplantado. A y B coronarias izquierda y derecha. En A y B se observa el transductor de ultrasonido y en 1 y 2 diferentes segmentos de la arteria descendente anterior con ultrasonido. En 3, 4 y 5 lo propio en la arteria coronaria derecha.

Utilizacin en Cardiologa Intervencionista Los grupos con m s experiencia en ultrasonido intracoronario [16] lo utilizan sistemticamente antes de efectuar la angioplasta para "guiar" el procedimiento. En nuestra opinin, es con esta estrategia cuando se obtiene el mayor rdito de su utilizacin. La realizacin del ultrasonido inmediatamente luego de pasar el alambre gua permite: seleccionar el instrumento a utilizar, seleccionar el dimetro del baln u otro instrumento a utilizar, analizar la composicin y morfologa de la placa a tratar, confirmar la severidad de la lesin, medir con mayor exactitud el tamao del vaso y analizar los segmentos de referencia. No obstante, quizs luego de su indicacin para definir lesiones intermedias, el ultrasonido se utiliza con mayor frecuencia durante un procedimiento teraputico ya iniciado por diferentes razones: para optimizar los resultados, seleccionar correctamente el instrumento para efectuar una intervenci n adicional y dimetro de ste. Tambin, no pocas veces, se lo utiliza una vez finalizado el procedimiento para analizar la calidad del resultado final ("punto final del ultrasonido" vs. "punto final angiogrfico"), detectar la causa de potenciales efectos adversos y guiar el control de la eventuales complicaciones. El ultrasonido detecta la presencia de calcio en las lesiones coronarias mejor que la fluoroscopa (73% vs. 38%) Pero, adems, permite determinar la localizaci n del mismo y se reconocen dos tipos de calcificaciones (Figura 12): 1. calcio superficial, es el que se encuentra en contacto con la luz del vaso o subintimal; 2. calcio profundo, es aquel que est en contacto con la tnica adventicia, lejos de la luz del vaso.

Figura 12: A Calcio profundo (en contacto con la tnica adventicia) B. Calcio superficial (en contacto con la luz del vaso)

Ya hemos indicado que la severidad de la calcificacin se determina en grados, dado que por el efecto de "cono de sombra", no podemos saber cul es su verdadero espesor (Figura 13)

Figura 13: Cuantificaci n del calcio en el ultrasonido intracoronario.

Saber en dnde se encuentra el calcio es muy importante durante una angioplasta. Saber que vamos a tratar una lesin con calcio superficial es importante, pues su presencia es un predictor que guarda relacin con los resultados y efectos adversos. Las disecciones o fracturas de placas luego de su dilatacin ocurren en los casos en que la calcificacin superficial ocupa m s de 90 [17,18] En los vasos coronarios pequeos ( a 2.5 mm); la angioplasta logra resultados muy pobres. Una de las causas es la presencia de calcio [19]. Por ello, la posibilidad de confirmar su presencia sera til para predecir la evolucin y disear una estrategia. Mintz y col [20] analizaron la prevalencia del calcio en vasos pequeos y compararon la sensibilidad de la angiografa con respecto al ultrasonido. En 1111 lesiones coronarias la angiograf a detect calcificacin severa (en vasos menores a 2.0 mm) en el 19.6% de los casos, mientras que el ultrasonido encontr calcificacin (arco > a 180) en el 42.2%. Adems, el ultrasonido mostr que la distribucin del calcio en la pared del vaso era ms extendida cuanto ms pequeo era el mismo, arco de 154125, de 113111 y de 104109 para vasos < 2.0 mm, entre 2.1 y 2.5 mm y > 2.5 mm, respectivamente (p< 0,03) El ultrasonido tiene baja especificidad para el diagnstico de trombos intracoronarios. Esto se debe, principalmente, a que stos tienen una ecogenicidad muy similar a las placas blandas. Por lo tanto, en la prctica diaria, el diagnstico de trombo intracoronario lo realizamos con la angiografa. Sin embargo, el uso de ultrasonido ante la presencia de trombo intracoronario muchas veces nos sirve para entender el mecanismo fisiopatolgico de la trombosis (Figura 14)

Figura 14: A Stent sin trombo. B Trombo intrastent (flecha blanca de puntos) Se observa subexpansin del stent.

Tambin se ha logrado combinar estos microtransductores con diferentes dispositivos terap uticos. Disponemos de balones con transductores de ultrasonido en el mismo catter (Figura 15), balones de alta presi n con stents y ultrasonido y hay prototipos de ater tomos direccionales con ultrasonido.

Figura 15: Catteres teraputicos con transductores incorporados.

Nosotros efectuamos una prueba piloto con un catter baln con transductor de ultrasonido en el mismo catter. En 16 pacientes pudimos efectuar todo el procedimiento: predilatacin, implante y expansin del stent con un nico dispositivo (Figura 16) Esto podra tener un impacto en los costos, al evitar el uso de un baln de predilatacin y el uso eventual de un baln para efectuar la expansin adicional para lograr la definitiva expansin del stent.

Figura 16: En A, B, C, D y E vemos la angiograf a basal, la predilatacin (ntese el transductor proximal al baln en el mismo cat ter), el implante a 12 atm, a 16 atm y la angiografa final. En 1, 2 y 3 el ultrasonido basal, el stent luego de su implante a 12 atm con expansin insuficiente y luego con la dilatacin a 16 atm se optimiza su expansin.

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Tope Actualizacin: 03-Nov -2003