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A MEDICALIZAO DO PARTO E SUAS CONSEQNCIAS: O EXEMPLO DA FRANA NO PERODO ENTRE AS DUAS GUERRAS

FRANOISE THBAUD
Universit dAvignon

R esumo esumo: Na histria da medicalizao do parto, o perodo entre as duas guerras (19191939) aparece na Frana como um perodo de transio. Em um contexto de fraca natalidade, produziu-se nesse perodo, notadamente nas grandes cidades, a transferncia de um nmero crescente de parturientes para as maternidades hospitalares que ofereciam cada vez mais segurana. Desenvolve-se a ento uma rede de consultas pr e ps-natais para acompanhar a gravidez e os cuidados com os bebs. O objetivo era salvar as mes e sobretudo as crianas. Enquanto que as parteiras temiam o declnio de sua profisso, o objetivo foi apenas parcialmente alcanado, porque a medicalizao do parto e da funo materna encontrou resistncias e limites: o peso dos hbitos sociais e culturais, a insuficincia da proteo social da maternidade, as dificuldades das condies de vida de certas camadas da populao, a ausncia de uma rede coordenada de consultas para mulheres grvidas e recm-nascidos, uma distribuio muito desigual no territrio francs desses servios, o apego das profisses de sade ao exerccio liberal e o medo da influncia do Estado... Palavras-chave alavras-chave: parto, maternidade hospitalar, parteira, consultas pr e ps-natais, mortalidade materna e infantil.

No sculo XIX, em uma Frana ainda fortemente rural, a grande maioria das francesas dava luz em casa, com assistncia mdica (para as mais abastadas) ou sem. Somente as mulheres pobres da cidade ou as mes solteiras, que queriam esconder sua gravidez ou no sabiam aonde ir, vinham ao hospital e pagavam um pesado tributo s epidemias de febre puerperal.1 Hoje, todas as francesas, salvo prpria escolha, buscam o conforto e a segurana oferecidos pelos servios das maternidades onde trabalham parteiras e mdicos obstetras, estes ltimos requisitados para os casos mais complexos ou intervenes ditas de atendimento particular e pagas pela parturiente. O parto hoje um ato mdico praticado em lugares muito medicalizados, colocando no mundo com a maior segurana crianas que foram, na maioria dos casos, desejadas por seus pais. Isso o resultado de um sculo de transformaes sociais, descobertas
Copyright 2002 by Revista Estudos Feministas Ver Scarlet BEAUVALET-BOUTOUYRIE, 1999. A autora analisou a Maternidade de Port-Royal em Paris. Existem poucos trabalhos de pesquisa sobre as realidades das provncias ou do campo na Frana.
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cientficas e conquistas polticas (sobretudo o controle dos nascimentos)2 ocorridas em pocas diferentes. Antes das revolues maternas do ps-1945,3 o perodo entre as duas guerras aparece como um perodo de transio, merecendo ser analisado para que se compreenda a implantao e os efeitos da medicalizao do nascimento.4

O contexto francs: salvar a raa


A Frana ganhou a guerra de 19141918 e recuperou os territrios da Alscia-Lorena perdidos em 1871. Porm, uma parte de suas elites, obcecada pela decadncia, evocou rapidamente a outra guerra a travar (a guerra contra os inimigos internos: despovoamento, alcoolismo, tuberculose, sfilis), explicando que a seus olhos o problema no saber como a Frana viver, mas como ela no morrer.5 Acontece que o conflito foi uma verdadeira catstrofe demogrfica (mais de um milho e meio de militares, vrias centenas de milhares de civis mortos, grande dficit dos nascimentos), em um pas transformado, cronologicamente e em razo da amplitude do fenmeno, no primeiro pas malthusiano da Europa. J perceptvel na segunda metade do sculo XIX, a diminuio dos nascimentos acentuou-se no perodo entre as duas guerras e particularmente nos anos 1930, quando chegaram idade adulta les classes creuses6 da Primeira Guerra, em um contexto de crise econmica e de tenso internacional. A taxa de natalidade que era de 21,4 por mil em 1920, caiu para 18,3 em 1928 e para 14,6 em 1938. A mortalidade recuava lentamente, e os nascimentos eram menos numerosos do que as mortes a partir de 1935; em 1938 o dficit anual atingiu 35 mil, quando ento a populao (41,9 milhes) era apenas um pouco maior do que em 1911, para a mesma superfcie que inclua os territrios da Alscia-Lorena, antes pertencentes Alemanha. Nesse contexto, os poderes pblicos se tornaram cada vez mais sensveis aos argumentos e s reivindicaes dos movimentos pela natalidade (como a Aliana Nacional para o Crescimento da Populao Francesa Alliance Nationale pour lAccroissement de la Population Franaise), que denunciavam o perigo do poder demogrfico do inimigo hereditrio alemo. Em diversas medidas, eles adotaram pouco a pouco um programa feito de represso e de estmulos: represso das prticas abortivas e contraceptivas assim como de toda propaganda sobre o controle dos nascimentos, estmulo atravs de homenagens s mes (medalhas e monumentos) e ajuda financeira s famlias (sobretudo com a lei de 11 de maro de 1932, que tornou obrigatrio o pagamento de abonos familiares aos assalariados responsveis por crianas). Essa poltica, que culminou no decreto-lei de 29 de julho de 1939, chamado de Cdigo da Famlia, foi entretanto impotente para mudar a distribuio demogrfica antes do baby-boom do ps-1945: as francesas tinham poucos filhos, os casais franceses rejeitavam as famlias numerosas, que a partir de ento foram definidas pela existncia de pelo menos trs filhos.

Ver Janine MOSSUZ-LAVAU, 1991, e Xavire GAUTIER, 2002. Ver Yvone KNIBIEHLER, 1997. 4 A principal fonte deste artigo minha tese defendida em 1982 e publicada de forma resumida em 1986 (THBAUD, 1986). Por solicitao de Lucia Mott, eu a reli luz dos trabalhos mais recentes que tratam sobretudo do sculo XIX ou do ps-1945. 5 Georges CAHEN, 1920. 6 Les classes creuses uma expresso usada pelos demgrafos para designar os grupos por idade (anual ou qinqenal) pouco numerosos, quando a natalidade foi baixa em um certo momento. Durante a Primeira Guerra Mundial os nascimentos diminuram. Vinte anos mais tarde, os adultos em idade de procriar eram, portanto, pouco numerosos.
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Se a injuno pr-natalidade ( preciso fazer nascer) era difcil de ser posta em prtica, era possvel, segundo uma outra corrente mais ecltica, preservar a criana concebida e a criana nascida, salvar a raa, diminuindo o nmero de abortos espontneos e as taxas de mortalidade infantil. Essa corrente, que pode ser qualificada de realista, era formada por polticos, filantropos, higienistas, entre os quais numerosos mdicos e notadamente mdicos-parteiros como Adolphe Pinard ou seu genro Alexandre Couvelaire. Ela recebeu o apoio da maioria moderada do movimento feminista que militava pela emergncia de um Estado-providncia, maternal em relao aos mais frgeis.7 Essa corrente se desenvolveu no perodo do surgimento da higiene social que tinha por objetivo submeter a populao a um controle mdico generalizado e melhorar seu estado de sade lutando contra os flagelos sociais: um servio nacional do mesmo nome foi criado em 1923, assim como uma rede de dispensrios e uma revista. Paralelamente, os servios de seguridade social, orgulho do jovem Estado-providncia, implantados aps longos debates, por uma lei em 1930, permitiram o acesso de novas camadas da populao a cuidados mais exigentes, fora da assistncia, contribuindo para a medicalizao da sociedade: por exemplo, no pagamento das prestaes do seguro-maternidade propunha-se no somente condies de cotizao (as duas taxas, salarial e patronal, eram em mdia de 4%), como tambm, no perodo entre as duas guerras, um teto de salrio, e a participao em consultas mdicas pr e ps-natais.8 Os hospitais, que passaram a oferecer tcnicas cada vez mais eficazes, e em alguns deles um conforto aceitvel, ocuparam um espao maior no sistema sanitrio com a duplicao, entre 1901 e 1941, dos doentes anualmente hospitalizados. Aps a era dos pioneiros que impuseram, como Tarnier (18281897), a anti-sepsia na sala de parto ou, como Paul Strauss, a assistncia s mulheres no parto, proteger a maternidade tornou-se um imperativo determinate do perodo entre as duas guerras. Fora medidas sociais, a proteo da maternidade significou sua medicalizao, essencialmente atravs da instituio-Maternidade.

Dar luz na maternidade: uma prtica cada vez mais freqente, porm desigualmente distribuda
Nenhum trabalho, at onde eu saiba, recenseou os leitos de maternidade disponveis na Frana do perodo entre as duas guerras. Se o sonho racional dos altos funcionrios do Ministrio da Sade Pblica dos anos 1930 estava longe de ser realizado, a oferta cresceu com a ampliao do nmero de leitos ou de novos servios de assistncia ao parto, tendncia esboada desde a criao do corpo de parteiros dos hospitais, em 1881. Porm, a melhora da qualidade ocorreu com a reorganizao, nos anos 1920, em Paris, da Maison dAccouchement Baudelocque (Casa de Parto Baudelocque), que passa a ser o modelo das novas maternidades. Segundo estabelecimento especializado da capital, ao lado da velha Maternidade de Port-Royal, ela foi construda no fim do sculo XIX dentro das novas exigncias da anti-sepsia, e inaugurada em 1890 com o nome de Maison dAccouchement Baudelocque, clnica obsttrica da Faculdade de Medicina de Paris, sendo sua ctedra confiada a Adolphe Pinard. Aps a guerra, o estabelecimento passou por grandes reformas, que traduziram arquitetonicamente a racionalizao de seu funcionamento e ganhou o nome de Maternidade Baudelocque. Como explicou, em 1930, o parteiro daquela

Ver Anne COVA, 1997, e Evelyne DIEBOLT, 2001. A seguridade social reembolsava, em parcelas, os gastos referentes aos partos das mulheres dos associados e das assalariadas associadas; estas ltimas, alm da vantagem de receberem, durante 12 semanas, pagamento de auxlios dirios iguais a quase metade de seus salrios, podiam ainda receber abonos mensais pelo aleitamento.
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instituio, Alexandre Couvelaire, uma maternidade no deve ser somente uma casa de parto, mas sim um centro de assistncia mdico-social e de trabalho cientfico consagrado funo da reproduo.9 Oferecendo mltiplos servios (consultas pr-nupciais, consultas ginecolgicas, consultas pr e ps-natais, dispensrio anti-sifiltico, centro obsttrico para tuberculosas, lactrio, servio social), seu campo de ao estende-se da procriao ao desmame da criana, tornando-se uma escola para as mes e para o pessoal que se especializava em puericultura. As salas de parto para atendimento individual deram fama Maternidade. Entretanto, estavam bem longe de se tornarem regra, e em numerosos servios hospitalares, do perodo entre as duas guerras, faltavam no s conforto como higiene. Em 1938, Le Journal de la Femme (O Jornal da Mulher), fazendo uma pesquisa sobre a assistncia materna, considerava que os maiores progressos estavam relacionados s maternidades, tendo o futuro mdico Alexandre Valero Bernal defendido uma tese entusiasmada sobre as maternidades, a puericultura e a profilaxia. Mas a diversidade da oferta, mal conhecida, alis, nas cidades de porte mdio, permaneceu grande e refletiase na diversidade das prticas sociais, enquanto que a imagem do hospital parecia evoluir menos rapidamente do que sua realidade. Onde ento davam luz as francesas, no perodo entre as duas guerras? Qual era o pblico das maternidades? Faltam-nos respostas numricas em escala nacional porque a srie Mouvement de la Population (Movimento da Populao) da estatstica geral da Frana s possui dados sobre local de parto at 1931. Esses dados, que renem sem distino os partos em um estabelecimento ou em casa de uma parteira (sendo em casa ou no declarado as outras categorias), so, sem dvida, mais indicativos do que rigorosos. Indicam no s a importncia do parto domiciliar como o incio, nos anos 1920, de um lento recuo. Vale destacar que em 1931 o parto domiciliar ainda ultrapassava a taxa dos 80%. Ora, as estatsticas da Caixa Nacional de Seguros de Doena (Caisse Nationale dAssurances Maladie), que so consideradas confiveis, registravam 47% de partos em casa, em 1952. Nos anos 1930, verifica-se um grande movimento das parturientes na direo dos hospitais, que foi acelerado pela crise da habitao decorrente da Segunda Guerra e pela dcada do baby-boom. Em 1962, somente 15% dos partos eram no domiclio Para definir o papel desempenhado pelas maternidades e introduzir a varivel geogrfica e social, preciso, entretanto, mudar de escala. Paris, sem dvida, colocou-se na dianteira do movimento: entre 1920 e 1939, segundo os Annuaires Statistiques de la Ville de Paris (Anurios Estatsticos da Cidade de Paris), os partos em maternidade10 dobraram para atingir 68%; os partos domiciliares recuaram muito, de 42% para 8%, e os partos domiciliares realizados por parteira oscilaram em torno de 24%. No fim dos anos 1930, a Maternidade Baudelocque realizava aproximadamente 3 mil partos por ano, e as maternidades da AP (Assistncia Pblica) acolhiam mais de 80 mulheres por dia e faziam anualmente mais de 120 mil consultas de mulheres grvidas e recm-nascidos, difundindo, ajudadas por numerosas obras particulares, o discurso de uma puericultura muito normativa. Mas Paris, onde os hospitais recebiam cada vez menos mulheres vindas de fora para esconder sua gravidez (recuo da taxa de nascimentos ilegtimos entre essas mulheres), acentuava essa tendncia e no representava a Frana. O departamento do Sena (do qual Paris a capital), que concentrava, em 1935, 12% da populao francesa, possua a maior taxa das consultas

Alexandre COUVELAIRE, 1930. O servio da Assistncia Pblica de Paris era constitudo, no fim do perodo, de trs estabelecimentos especializados e de 11 maternidades hospitalares.
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nacionais e 30% dos servios de assistncia ao parto.11 O interior contava somente com 352 servios pblicos de assistncia ao parto instalados nas cidades mdias e grandes. Observando-se a situao rural e a situao da cidade de Saint-Etienne (cidade industrial e mineira de 150 mil habitantes, no centro da Frana),12 possvel perceber a especificidade da situao parisiense e a persistncia, at depois da Segunda Guerra, do antigo modelo de parto domiciliar, que escapava em grande parte da ao mdica. No campo, quase todas as mulheres davam luz em casa e freqentemente sem a ajuda da Faculdade de Medicina. O programa apresentado pelo mdico-parteiro parisiense Louis Devraigne em 1922 (fazer desaparecer as comadres, multiplicar os cargos para parteiras formadas, criar em todos os lugares possveis pequenas maternidades do tipo daquelas que funcionavam nos pases devastados pela guerra)13 s foi realizado 15 anos mais tarde. Um quarto dos cantes no possua parteira diplomada e as maternidades rurais eram exceo: havia nove pequenos estabelecimentos construdos no incio dos anos 1920, por iniciativa privada da Mutualit Maternelle de Paris (Associao de Previdncia Materna de Paris), nos departamentos do norte e do leste devastados pela guerra; uma pequena maternidade de trs leitos aberta pela mesma iniciativa na Normandia, em 1929; algumas maternidades anexas aos hospitais cantonais. Em uma tese de medicina defendida em 1948, um futuro mdico pertencente elite alertava seus colegas sobre a ausncia de proteo materna e infantil no meio rural, lanando, sobre os brbaros do campo, as casas e os corpos sujos, o olhar de desprezo de um importante habitante da cidade.14 Na verdade, se o parto em maternidade era uma realidade urbana, as consultas pr-natais e de recm-nascidos, que constituam uma das vias paralelas do processo de medicalizao, atingiram uma populao mais numerosa. Implantadas, tambm nos estabelecimentos hospitalares ou maternidades em funcionamento, pelas municipalidades ou por iniciativas privadas, essas consultas eram certamente mal distribudas no territrio e insuficientes, porm existiam em quase todos os departamentos e em nmero crescente. Foram feitas 400 consultas de mulheres grvidas em 1926 e mais de mil em 1935; 494 consultas de recm-nascidos em 1907, 3.715 em 1928, e aproximadamente 5 mil em 1937. Em Saint-Etienne, uma das poucas cidades do interior estudadas sob esse ngulo,15 a oferta de cuidados e as prticas sociais mudaram muito entre 1914 e 1936, porm o parto domiciliar ainda prevaleceu aps a Segunda Guerra. A transferncia do parto para as maternidades aconteceu como em Paris, mas com menor amplitude e com uma defasagem cronolgica. Em 1914, a maternidade do Hospital de Bellevue, daquela cidade, construda em 1900 e que acabava de contratar seu primeiro parteiro, realizou 16% dos nascimentos. A abertura, nesse mesmo ano, da Casa Familiar do Rhne (Maison Familiale du Rhne)16 transformou-se rapidamente, sob a direo de um renomado parteiro (o doutor Pelissier), de um refgio para mes solteiras em uma casa maternal moderna, atraindo

Essa taxa de 30%, como o nmero seguinte de 352 servios de maternidade nas provncias, devem ser vistos com cautela. Os dados obtidos na aula inaugural de um professor de medicina proferida em 2 de dezembro de 1937, e em um nmero do Bulletin de lAssociation Franaise des Femmes Mdecins (Boletim da Associao das Mulheres Mdicas), no puderam ser verificados, e a definio de servio de maternidade no estava clara. 12 Mathilde DUBESSET e Michelle ZANCARINI-FOURNEL, 1993. 13 Relatrio apresentado ao Comit Nacional da Infncia. Louis Devraigne mdico-parteiro no hospital Lariboisire. 14 Philippe CRIVELLI, 1948. 15 DUBESSET e ZANCARINI-FOURNEL, 1993. A obra citada contm uma terceira parte intitulada Maternidades e m captulo da quarta parte intitulado Sage-femme, um mtier du fminin. 16 Rhne o departamento cuja capital Saint-Etienne.

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uma nova clientela. Nos anos 1920, a proporo dos nascimentos em maternidade dobrou, atingindo 46%, em 1946, incluindo os partos em clnica particular. Os dois principais estabelecimentos faziam concorrncia entre si, mas, para os habitantes de Saint-Etienne, o hospital, a despeito de suas transformaes, ainda conservava uma imagem negativa, como sendo um lugar onde havia morte e pobres. diferena geogrfica certamente deve ser acrescida a diferena social, que possvel de ser percebida pela pesquisa nos registros de entradas e de nascimentos dos estabelecimentos.17 O perfil social da clientela da Maternidade Baudelocque e de Bellevue de Saint-Etienne se transformou no perodo entre as duas guerras. Inicialmente havia um nmero maior de mulheres casadas em detrimento das mes solteiras: a taxa de casadas passou de 61% para 81%, entre 1919 e 1939, e de 51% para 85%, entre 1919 e 1946. Mas a Maternidade Baudelocque continuava fazendo o papel de maternidade secreta onde era possvel esconder a gravidez e fazer as mes solteiras aproveitarem uma estadia na casa maternal de Saint-Maurice, de regulamento quase carceral.18 A casa maternal de Saint-Etienne tambm acolhia prioritariamente mes solteiras, mas seu nmero era minoritrio no conjunto da clientela, e a instituio procurava combater o abandono de crianas. No perodo ocorreu ainda uma outra transformao, que se deu de forma mais lenta: a clientela se diversificou, abrangendo uma frao cada vez menos negligencivel de mulheres oriundas das camadas mdias (professoras primrias, comerciantes, datilgrafas), permanecendo, entretanto, majoritariamente popular, com uma forte representao de empregadas domsticas e operrias, ou de mulheres de operrios e artesos. Aps 1930, o nmero de mulheres portadoras de seguro social atingiu e ultrapassou rapidamente a metade das parturientes. Porm, se os seguros sociais representaram um estmulo para que as mulheres que tinham uma imagem positiva das maternidades procurassem atendimento na instituio, as outras, aquelas que iam por necessidade, preferiam fazer um pequeno esforo financeiro e dar luz em suas casas, como as ricas. A partir da anlise de textos e de depoimentos orais, verifica-se que a imagem do hospital permanecia ambgua, na medida em que no havia, ento, entre os profissionais de sade, um consenso sobre o local ideal para o parto. As duas prticas (parto domiciliar e parto em maternidade), ou mesmo as trs prticas (acrescentando-se o parto em uma pequena casa de parto mantida por uma parteira), coexistiram, sendo defendidas e combatidas por diferentes grupos. Muitos homens e mulheres aderiram ideologia familiar e pr-natalista, elaboraram argumentos de ordem moral e denunciaram os riscos para o lar de um parto fora de casa ou a contaminao moral em razo da promiscuidade. Acrescentaram tambm argumentos de ordem profissional: mdicos da cidade temiam se tornar funcionrios do hospital e as parteiras temiam perder a clientela e a autonomia.

As par teiras: uma profisso em crise? parteiras:


O sculo XIX havia sido um perodo mais favorvel para as parteiras. Apesar do confisco pelos homens do ensino obsttrico, a prtica do parto permanecia como uma especialidade dessas profissionais. Beneficiando-se dos esforos dos poderes pblicos para prestarem assistncia s parturientes, e do pudor feminino, o nmero de parteiras havia aumentado ao longo do sculo, ultrapassando 14 mil em 1891. A criao do corpo dos mdicos-parteiros e a lei de 30 de novembro de 1892 sobre o exerccio da medicina, proibindo s parteiras o uso de instrumentos e a prescrio de medicamentos, marcaram

17 As sries consultveis so contnuas para Baudelocque e descontnuas para a Maternidade Bellevue de SaintEtienne. 18 Saint-Maurice uma comuna na periferia oeste de Paris.

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o incio da diminuio. Em 1912, uma tese de medicina avaliava que o nmero de partos feitos por ano por uma parteira parisiense era de 15, nmero que levou algumas delas a dirigirem-se prtica ilegal dos abortos e a tornarem-se fazedoras de anjos. Em 1938, foi realizado em Paris o 8o Congresso Internacional das Parteiras. Melle Moss, a parteirachefe da Maternidade de Paris, chamada de Port-Royal, a mais antiga e a maior da Frana, ao abrir o congresso, fez ento um apelo revalorizao do papel social da mais antiga das profisses femininas e exps os problemas profissionais enfrentados, destacando entre eles a concorrncia do grande nmero de mdicos e da excessiva hospitalizao. Quais eram exatamente os problemas? Tratava-se de uma verdadeira crise? De uma adaptao dolorosa s novas realidades da profisso? Da diversificao das modalidades e dos salrios da profisso?19 Certamente, o desenvolvimento das maternidades reduziu a necessidade de parteiras e levou ao fechamento de alguns leitos nas casas de parto na cidade. Na Maternidade Baudelocque, em 1930, trabalhavam sete parteiras para mais de 3 mil admisses por ano, enquanto que uma pequena casa de parto empregava de uma a duas profissionais para 200 partos anuais. Assim, nomeadas por ocasio da grande epidemia de febre puerperal de 1867 para aliviar os servios hospitalares, as parteiras agregadas pela Assistncia Pblica de Paris tornaram-se inteis, e a ltima que trabalhou para a Maternidade Baudelocque fechou os poucos leitos em maro de 1934.20 Porm, o que mais incomodava a profisso era a concorrncia de outras categorias: inicialmente os paramdicos; as enfermeiras, cujo diploma foi criado em 1922 (enfermeira hospitalar e visitadora sanitria) e cuja prtica de visitas domiciliares quando feita casa de uma grvida ou de uma jovem me competia com as atribuies da parteira; as assistentes sociais, cuja profisso foi regulamentada em 1932, pela instituio de um diploma. Vale destacar que as assistentes sociais foram acusadas de fazerem a propaganda contra o parto domiciliar e de encaminharem as futuras mes para dispensrios e maternidades. Porm, a concorrncia maior era a dos mdicos que dividiam com as parteiras o monoplio do parto. Eles, cada vez mais numerosos (12 mil em 1891, 20 mil em 1911, 26 mil em 1936), beneficiavam-se de trunfos inegveis e apropriavam-se da parte das parteiras: em uma escala nacional, 75% dos partos no incio dos anos 1920, e aproximadamente 64% em 1931; em Paris, aproximadamente 70% na dcada de 1920, e menos de 60% no fim da dcada seguinte.21 Mais ricos, os mdicos dispunham de telefone e de automvel, o que facilitava o contato com a clientela; somente eles tinham direito de utilizar oxitcicos e instrumentos durante os partos, e a lei relativa Seguridade Social lhes reservava, fora das consultas conveniadas, os exames das mulheres grvidas. Em um servio hospitalar de maternidade, a concorrncia masculina traduzia-se pela promoo do mdico-parteiro, chefe de servio e freqentemente professor de clnica obsttrica e pela excluso da parteira de um trabalho qualificado e do exerccio do poder,

19 Numerosos trabalhos de mdicos, juristas, moralistas falam da profisso e do papel das parteiras. Os congressos nacionais e internacionais (das parteiras), assim como o Journal des Accoucheuses (boletim oficial da associao das parteiras e puericultoras da Frana), so fontes oriundas da profisso. Para situar a questo a longo termo, ver Jacques GELLIS, 1988. 20 Nomeadas pelo diretor da Assistncia Pblica, as parteiras agregadas trabalhavam sob o controle dos parteiros, eram remuneradas pelo nmero de parturientes atendidas e dispunham de alguns leitos para receber pensionistas de quem faziam os partos e cuidavam no ps-parto. 21 A fonte so os quadros de repartio dos nascimentos conforme a assistncia recebida pela me, no Mouvement de la Population e nos Annuaires statistiques de la ville de Paris.

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para fazer dela uma auxiliar dedicada, uma espcie de enfermeira de qualidade superior, que deveria se preocupar menos com a cincia (masculina) e mais com os cuidados aos doentes, e saber exatamente o que ela no deveria fazer. Porm, a realidade hospitalar acabava muitas vezes sendo bem diferente, e muitas iniciativas acabavam nas mos das parteiras, que mantinham o controle e a responsabilidade da sala de trabalho, ensinavam as internas pouco competentes e pouco viam o mdico-parteiro. Entrevistada no incio dos anos 1980, uma antiga parteira dizia com orgulho, utilizando o masculino e o feminino: as parteiras eram grandes mulheres (...) elas eram mestres e donas dos procedimentos na sala de trabalho. A parteira era indispensvel para a maternidade (menos de 5% das profissionais) e para a clientela. Primeiro, porque havia uma melhor distribuio geogrfica dessas profissionais do que de mdicos: os mdicos residentes no departamento do Sena somavam 25% e as parteiras, 10%, mesmo que muitas delas tivessem abandonando o duro trabalho de parteira rural, visto serem encontradas em apenas 500 dos 2.200 cantes. Em seguida, porque os mdicos declaravam, eles mesmos, serem incapazes de permanecerem ao lado da parturiente durante todo o trabalho de parto, como escreveu Couvelaire na Presse Mdicale (Imprensa Mdica) de 19 de novembro de 1930: era preciso mulheres formadas, capazes de acompanhar a concluso de uma funo que a cada momento pode deixar de ser fisiolgica, capazes de permanecer longas horas na cabeceira das parturientes e de receber, da melhor forma possvel, em suas mos experientes, a criana s vezes mais apressada em nascer do que o mdico em vir, dividido em suas mltiplas obrigaes. Enfim, a parteira era indispensvel porque o ensino obsttrico de um clnico geral era insuficiente e porque a maioria das francesas ainda recorria a elas, pois acreditavam que estavam melhor preparadas para assisti-las, sendo consideradas verdadeiras especialistas em partos. Desde a unificao da profisso em 1916 (dois anos de estudos aps o diploma elementar, em uma escola ligada faculdade de medicina) tinham boa formao. Em Saint-Etienne, ser parteira com uma clientela no perodo entre as duas guerras era uma profisso reconhecida socialmente, uma das raras profisses exercidas por mulheres que eram relativamente lucrativas. As profissionais entrevistadas, em geral, expressavam um orgulho do passado, evocando a habilidade e desembarao em diferentes situaes e o papel de educadora dos princpios de higiene e de confidente, e nos mostravam freqentemente a antiga placa afixada em sua casa ou a maleta de trabalho.22 Assim, mais do que falar da crise geral da profisso, vale ressaltar a diversidade das condies e a conscincia de que a idade de ouro das parteiras acabou. No perodo entre as duas guerras, o nmero, que baixou muito entre 1911 e 1921, se estabilizou em torno de 11 mil, mas s uma parcela (2 mil, avalia um mdico-parteiro) tinha um salrio decente, entre as quais aquelas que ultrapassaram a linha dos assalariados. Pela falta de um nmero suficiente de clientes, avaliado em vrias dezenas por ano, e pela diminuio da natalidade, que acrescentava seus efeitos s causas j evocadas (concorrncia dos mdicos, transferncia dos partos para as maternidades), as outras tinham dificuldades para viver, principalmente quando eram solteiras (caso freqente). Mdicos, poderes pblicos, organizaes de parteiras falavam do nmero excessivo de parteiras e expressavam o desejo e formulavam projetos de reforma: admisso de alunas mais novas, recrutamento hospitalar por concurso, prolongamento dos anos de estudos, ampliao das atribuies para fazer das parteiras, ao mesmo tempo, parteiras e assistentes de

22 Entrevistas realizadas nos anos 1980 por Mathilde Dubesset e Michelle Zancarini-Fournel (DUBESSET e ZANCARINIFOURNEL, 1993).

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proteo materna e infantil. Nenhuma reforma foi implantada antes da Segunda Guerra, diante da hostilidade das enfermeiras ou do excessivo apego ao exerccio liberal da profisso. Porm, mesmo lentamente, as mentalidades se transformaram, como mostram as comunicaes feitas no congresso de 1938, onde se discutia o papel social das parteiras como controladoras vigilantes e informadas da maternidade, desde a concepo ao desmame (e no somente durante o parto e nos seus desdobramentos posteriores), e como colaboradoras indispensveis das organizaes sociais e das diversas obras de proteo da maternidade e da infncia. Elas estavam mobilizadas, como outros grupos, na luta contra a mortalidade das mes e das crianas.

Uma vitria sobre a mor te das mes e das crianas? morte


O objetivo da medicalizao salvar vidas de mes e, mais ainda, vidas de crianas. Desejamos, nas linhas seguintes, medir sua realizao e explicar as causas de um relativo sucesso. A mortalidade materna na Frana,23 que era de 3% aproximadamente no incio do sculo XIX, recuou fortemente aps 1860, graas ao isolamento das mulheres infectadas e aplicao da anti-sepsia. Exceo feita aos anos do primeiro conflito mundial, ela diminuiu ainda pela metade, entre 1900 e 1925, para estabilizar-se em seguida entre 2 e 3 por mil, o que colocava a Frana entre os pases de baixa taxa de mortalidade, como a Itlia ou os Pases-Baixos. Somente a Sua conheceu taxas inferiores a 2 por mil, enquanto que nos Estados-Unidos a mortalidade materna era particularmente elevada (entre 6 e 7 por mil). A mortalidade das mulheres no parto variou tambm geograficamente, apresentando altas taxas nas cidades (sobretudo nas grandes cidades) em razo da freqncia dos abortos (fonte de infeco puerperal) e do aumento dos nascimentos ilegtimos. Entretanto, em Paris, onde a mortalidade materna era elevada no incio dos anos 1920, decresceu para 1,4 por mil em 1938. Este um contra-exemplo que mostra os benefcios da medicalizao da assistncia ao parto em grande escala: o acompanhamento da gravidez permitiu detectar as toxemias gravdicas, as ms-formaes, as gravidezes extra-uterinas. O parto passou a contar com melhores condies, e a infeco puerperal foi parcialmente vencida, causando menos de uma morte a cada duas. Nos hospitais parisienses do perodo entre as duas guerras, a mortalidade materna variou, segundo os locais e os anos, entre 2,3 e 15 por mil. Na Maternidade Baudelocque, onde as teses de medicina permitem o clculo at 1931, a taxa de mortalidade por infeco puerperal era baixa (0,9 por mil, em 1921; 1,7 por mil, em 1927) porque o estabelecimento, concebido sobre o princpio da separao das funes, permitia o isolamento das mulheres doentes ou em observao. Porm, a mortalidade geral permaneceu elevada e flutuante entre 6,3 por mil e 14,5 por mil, em 1931, bem superior do hospital Boucicaut. A Maternidade Baudelocque, descrita como estabelecimento-modelo, pode parecer uma maternidade assassina, onde a tendncia ao recuo da mortalidade era pouco acentuada. Acontece que ela no internava todas as mulheres consultadas, mas acolhia prioritariamente os casos difceis, como os das mulheres atingidas por tuberculose, que eram hospitalizadas em um pavilho especial (a gravidez era um agravante da doena, e, das 100 primeiras hospitalizadas, 40 morreram) ou das que necessitavam de uma cesariana, operao que continuava com ndices elevados de morte apesar dos progressos
23 Numerosas fontes evocam aqui e ali a mortalidade das mulheres em trabalho de parto. A Associao Francesa das Mulheres Mdicas dedica a esse assunto, em 1937, inmeras reunies de trabalho, e R. QUILLE-CHAYE, diplomada em higiene e em educao fsica, dedica a essa questo sua tese de medicina, defendida em 1939: Etude mdico-sociale de la mortalit maternelle.

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realizados (entre 6% para a cesariana baixa e mais de 20% para a cesariana seguida de exposio temporria do tero). Por outro lado, a Maternidade Baudelocque parece que recorria pouco anestesia ou analgesia, consideradas prticas perigosas, contrrias ao ato fisiolgico do parto, utilizadas abusivamente pelos mdicos ingleses. A despeito do interesse manifestado, nos anos 1930, pela Associao Francesa das Mulheres Mdicas (Association Franaise des Femmes Mdecins), pelo clorofrmio da rainha ou pelo mtodo de preparao fsica e mental da fisioterapeuta britnica Margareth Morris,24 a dor e os gritos que acompanhavam o parto eram considerados, pela maioria dos mdicos da poca, como sinais caractersticos do parto. A dor era tambm valorizada em uma cultura catlica partilhada, por exemplo, por Alexandre Couvelaire, que declarou em 1933, no 8o Congresso da Associao dos Ginecologistas e Obstetras, o seguinte: de minha parte, guardo ainda toda a minha ternura pelas mulheres que, cheias de esperana e de jovial serenidade, esperam sem temor a hora das supremas dores e as aceitam com vontade por vezes estica, para serem as primeiras a escutar o primeiro grito do ser que elas alimentaram com seu sangue; no deixemos acabar esta fonte de profunda alegria, abstenhamo-nos de cultivar sistematicamente o desejo de solues rpidas com hora marcada, no sono das anestesias gerais; no faamos nada que contribua para diminuir a beleza moral das mes e das crianas. Assim, a partir do momento em que a febre puerperal foi contida pela preveno e pelo isolamento, a medicalizao certamente pode ser vista como mais segura, sobretudo no caso de complicaes. Porm, muitas questes foram negligenciadas, como o sentimento, no de dor, mas de solido e de submisso autoridade mdica, vivido pela parturiente. No se pode esquecer que a medicalizao do parto (no sentido estrito de um parto no hospital) teve uma importncia menor no recuo global das taxas de mortalidade materna do que a medicalizao da maternidade no sentido amplo, medicalizao que se estende da procriao ao desmame, graas aos dispositivos implantados pelos estabelecimentos hospitalares e s consultas gratuitas ou particulares instaladas na cidade; o acompanhamento do pr-natal permitiu, alis, baixar a taxa global de mortalidade de 44 por mil em 1922, para 35 por mil em 1938.25 Por fim, esse recuo da morte das mulheres no parto esbarrava em uma srie de problemas mdicos e sociais: falta de antibiticos ou de controle dos riscos operatrios; insuficincia da rede de consultas pr-natais; ausncia de legislao sobre os trabalhos perigosos ou intensivos dados a mulheres grvidas; pobreza de numerosas famlias, agravada pela crise econmica dos anos 1930; insuficincia da proteo social da maternidade (somente um tero dos nascimentos eram cobertos pelo seguro-maternidade no fim dos anos 1930, e a licena-maternidade resultava em uma diminuio salarial dificilmente aceitvel para muitas). Isso sem contar o hbito cultural de no se queixar e de considerar que a gravidez no necessita de nenhum cuidado especial. A anlise da mortalidade infantil leva a concluses semelhantes. Antes da lei de 12 de novembro de 1945, sobre a proteo materna e infantil, adotada no quadro das reformas democrticas do ps-guerra e que previa uma consulta
24 Aspirao pelo nariz de uma pequena dose de clorofrmio no incio da contrao, o clorofrmio da rainha assim chamado porque foi utilizado pela rainha Vitria no nascimento de seu oitavo filho, em 7 de abril de 1853. O mtodo de Margareth Morris, muito parecido com o mtodo mais conhecido de G. D. Read, consiste em ensinar s mulheres grvidas o relaxamento e a descontrao respiratria e em inform-las dos mecanismos corporais da dilatao, da expulso e do fim do parto. 25 A taxa de mortalidade o nmero de crianas mortas no nascimento por mil crianas nascidas vivas e nascidas mortas. As comparaes devem ser cautelosas porque certos autores incluem os embries no clculo.

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pr-natal por 20 mil habitantes e uma consulta de recm-nascido por 8 mil habitantes, os servios de controle das futuras mes e dos bebs eram, como j dissemos, muito desiguais. o caso de consultas de recm-nascidos em que atuavam numerosas associaes privadas,26 cujo trabalho, vale ressaltar, nem sempre era em colaborao com os servios pblicos das comunas, dos departamentos ou hospitalares. A colaborao entre as associaes privadas e os servios pblicos para exames de sade sistemticos da populao interessada s ocorreu em alguns departamentos ou cidades, como na AlsciaLorena anteriormente alem, no Sena, na Gironda ou nas grandes aglomeraes de Lyon e Marseille. Apesar da criao, em 1938, de uma caderneta de sade para cada recmnascido, o controle foi lento, e o recuo da mortalidade infantil permaneceu baixo e mal distribudo. Em menos de 40 anos, a mortalidade infantil27 caiu para menos da metade, passando de 142 por mil em 1901, para 66 por mil em 1938, decrescendo com altos e baixos, at o fim dos anos 1920 (96 por mil), e ficando depois mais regular. Porm, o recuo foi menos acentuado do que em outros pases da Europa, ento dividida, em 1938, entre pases com alta mortalidade (Europa meridional, central e balcnica, onde a mortalidade era igual ou superior a 100 por mil), pases com taxa mdia (em torno de 60 por mil: Frana, Dinamarca, Blgica, Alemanha), pases com baixa taxa (abaixo de 50 por mil: Sua e Europa do norte). A Frana ocupava apenas o oitavo lugar, e a comparao com a Holanda era vista como muito desfavorvel. Em 1901, a Holanda apresentava mais mortes do que a Frana, mas a partir de 1913 tomou um impulso crescente, atingindo, em 1938, uma das mais baixas taxas de mortalidade infantil do mundo (com a Nova Zelndia): 36 por mil. As causas da mortalidade tambm mudaram. No incio do sculo XX, as trs principais causas de mortalidade infantil eram, por ordem, a gastroenterite e as afeces digestivas, a debilidade congnita, e a broncopneumonia e as doenas respiratrias. Em 1935, a alta taxa de mortalidade estival deu lugar a uma alta taxa de mortalidade hibernal, causada pelas afeces respiratrias. A gastroenterite era a quarta causa de mortalidade, depois da debilidade congnita (trs vezes mais mortal), as doenas respiratrias (duas vezes mais) e as afeces do sistema nervoso. A taxa mdia de mortalidade infantil encobre grandes disparidades relativas ao sexo (alta taxa de mortalidade dos meninos), condio social da criana (enorme taxa de mortalidade de filhos ilegtimos) e ao local de nascimento. Para o conjunto da populao, a mortalidade nos dez primeiros dias era elevada e resistiu aos progressos verificados; esta parte da mortalidade infantil cresceu, passando de 15 a 20% nos anos 1920, para 20 a 25% nos anos 1930. Os filhos ilegtimos (10% dos nascimentos em 1920, 6% em 1938, e taxa bem maior nas grandes cidades) no morreram em maior quantidade ou apenas mais nos primeiros dias do que os outros recm-nascidos. A distncia acentuou-se posteriormente porque eles sofriam as difceis condies de vida de suas mes ou eram confiados, abandonados, a amas pouco escrupulosas e pouco cuidadosas. Algumas creches, criadas por associaes particulares, tentavam oferecer mais segurana aos pequenos abandonados ou se encarregar dos filhos das mes trabalhadoras. A taxa de mortalidade infantil variou conforme as regies, como mostram as estatsticas departamentais do Mouvement de la Population (Movimento da Populao).

Na Frana, Evelyne Diebolt, historiadora das associaes e do lugar das mulheres nessas associaes, a autora de diversas monografias e de uma sntese publicada recentemente: DIEBOLT, 2001. 27 A maior parte das conferncias ou artigos de mdicos e de numerosos polticos faz aluso mortalidade infantil. A referncia mais completa , entretanto, CANDIOTTE CH., MOINE M. e Cl., 1948.

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Nos anos 1920, os departamentos urbanizados e industrializados tinham taxas altas; dez anos mais tarde, eles desapareceram da triste lista, embora os departamentos com taxas de mortalidade menores fossem as zonas rurais do Centro e do Sudoeste. Nascer em uma grande cidade no parecia mais ser um dado desfavorvel, bem pelo contrrio. A mortalidade infantil em Paris, que possua um bom sistema de atendimento, era, em 1937, de aproximadamente 57 por mil, taxa inferior mdia nacional; porm, a desigualdade social diante da morte continuava grande, com fortes disparidades entre o Oeste rico e os bairros mais pobres do Norte e do Leste. Em Saint-Etienne, tambm, as consultas de recmnascidos, cada vez mais freqentes nos anos 1930, tiveram um efeito muito positivo (salvo em casos de epidemia) e foram ponto de honra na Exposio da Infncia, em maio de 1933, onde se debateu muito o papel da me na luta contra a mortalidade infantil. Na realidade, as mes que deixaram poucas referncias diretas parecem, ao mesmo tempo, desejosas de cuidados para seus filhos e desgostosas com as imposies dos profissionais de sade e das senhoras das associaes filantrpicas, que incitavam ao aleitamento materno e as desqualificavam pela sua ignorncia e negligncia, para impor regras estritas de puericultura, baseadas em prescries (quantidade de mamadas, peso da criana...). O perodo entre as duas guerras na Frana freqentemente considerado pelos historiadores como um perodo homogneo e bem individualizado, sobre o qual o discurso histrico se escreve em funo do acontecimento posterior que a Segunda Guerra. Como props recentemente a britnica Sin Reynolds,28 uma abordagem de gnero, centralizada nas mulheres e nas relaes de sexo, permite uma outra leitura, mais prxima do cotidiano dos contemporneos que no conheciam o futuro. Observar as mltiplas facetas, as conseqncias e os limites da medicalizao do parto inscreve-se nesse renascimento historiogrfico. Na histria da medicalizao da maternidade, esse fenmeno que caracteriza o sculo XX, com suas continuidades e suas rupturas, delineou-se e ganhou forma entre os anos 1919 e 1939, apesar das resistncias e dos bloqueios. O movimento de transferncia das parturientes para as maternidades cresceu aps 1945, assim como ocorreram transformaes na profisso de parteira (condies salariais e diminuio do nmero de profissionais). Verdadeiro direito social e prioridade nacional, a PMI (Proteo Materna e Infantil Protection Maternelle et Infantile) a sigla impe-se quando se fala das estruturas de proteo materna e infantil associou seus efeitos aos progressos da medicina e melhoria geral das condies de vida para vencer a morte das parturientes e dos bebs. Porm, a partir dos anos 1970, esse movimento de medicalizao deparou-se com a contestao do poder mdico e com as reivindicaes das mulheres para disporem de seus corpos. Hoje, desenha-se uma nova configurao que alia, de modo geral, segurana, conforto e respeito s individualidades.

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Childbir th Medicalization and its Consequences: The Example of F rance between the T wo Childbirth France Two World W ars Wars Abstract Abstract: In the history of childbirth medicalization, the years between the two world wars (19191939) appear in France as a transitional period. In a context of low birth rate , particularly in great towns, an increasing number of pregnant women begin to move to maternity hospitals, which offer an increasingly better care. At the same time a network of pre and postbirth care is developed to supervise pregnancy and nursing. The purpose is to save mothers and especially children. While midwives feared the decline of their profession, the objective was only partially reached, for the medicalization of childbirth and of the maternal function met with limits and a lot of resistance: the weight of social and cultural habits, the insufficient social protection of motherhood, the difficult living conditions of certain classes, the lack of a network of medical appointments for pregnant women and for the new-born, a very unequal distribution of such services throughout France, the liberal beliefs of the medical professions and the fear of State intervention... Key words: childbirth, hospital maternity, midwife, pre and postbirth care, infantile and maternal mortality.

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