ENFERMEDAD RENAL CRNICA Historia Natural: El rin se adapta al dao incrementando la tasa de filtracin en las nefronas que permanecen

n normales, este proceso se llama hiperfiltracin adaptativa. La hiperfiltracin adaptativa resulta en dao a largo plazo al glomrulo y las nefronas restantes, lo que se manifiesta con proteinuria e insuficiencia renal progresiva. Terapia antihipertensiva con IECAs y ARA II puede retrasar el progreso de la enfermedad y preservar la funcin renal. o 2 formas de enzima convertidora de angiotensina: somtica y testicular. o Sintetizada por el endotelio vascular, epitelio y algunas neuronas (forma somtica). o La forma testicular se observa en espermtides en desarrollo y esperma maduro donde juega un papel en la fertilizacin. o Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: Inhibicin de la actividad dipeptidil peptidasa Bloqueo de la conversin de angiotensina I a angiotensina II Activacin de quininas (efecto anti-inflamatorio) Aumento de formacin de n-acetil-seril-aspartil-lisil-prolina (AcSDKP): efectos antifibrticos e inhibicin del depsito de colgeno. Efectos en el receptor de bradicinina B2: aumento de la liberacin de prostaciclina y prostaglandina E2. Aumento de ARN mitocondrial en receptores B1 y B2. o Antagonistas de los receptores de angiotensina II: Inhiben competitivamente receptor de angiotensina II Modula los efectos del factor nuclear Kapp-B, involucrado en la generacin de citoquinas y quimosinas. Losartn puede disminuir los niveles de cido rico. Afecta transportadores renales de cido rico URAT1. Inhibe agregacin plaquetaria. Efecto sobre receptores tromboxano A2/prostaglandina H2. Aumenta la proliferacin de msculo liso vascular. Disminucin de la acumulacin de protena B-amiloide. El paciente con enfermedad renal se encuentra inicialmente asintomtico. Con el avance la disfuncin puede aparecer: sobrecarga de volumen, hiperkalemia, acidosis metablica, hipertensin, anemia, enfermedad sea, uremia. Manifestaciones del estado urmico: anorexia, nausea, vmitos, pericarditis, neuropata perifrica, anormalidades en el sistema nervioso central. Aproximadamente con valores de 60 mg/ml. Riesgo de Progresin a enfermedad renal crnica en 25 aos. o Proteinuria +: Hazard ratio 3.2

o Proteinuria ++: HR 15.7 o IFG <60 ml/min: HR 24 o Disminucin del FG + proteinuria: HR 41. Definicin y Clasificacin: Presencia de dao renal (excrecin urinaria de albmina > o igual a 30 mg/da) o disminucin de la funcin renal: IFG < 60 por 3 meses o ms. IFG disminuida: < 60 ml/min/1.732. IFG < 15 ml/min/1.732. Criterios: o Duracin: > 3 meses o Reversibilidad: Si. Cronicidad no es sinnimo de irreversibilidad. o Disminucin del filtrado glomerular: evala la funcin excretora. <60 ml/min por ms de 3 meses. o Marcadores de lesin renal: Albuminuria: > o igual a 30 miligramos en 24 horas Micro: radio albumina/creatinina 30-300 Macro: > 300 > 2,200 puede acompaarse de sntomas de sndrome nefrtico. Radio Albumina/creatinina: > o igual a 30 mg/g Anormalidades en el sedimento urinario Hematuria microscpica con anisocitosis. En desrdenes de membrana basal. Cilindros eritrocitarios en glomerulonefritis proliferativa. Cilindros de cidos grasos en enfermedades con proteinuria. Cilindros granulares y clulas epiteliales tubulares en enfermedad parenquimatosa. Anormalidades de electrolitos Anormalidades estructurales Rin poliqustico Rin displsico Hidronefrosis Cicatriz cortical por infartos, pielonefritis y reflejo vsicoureteral Masa renal Estenosis de la arteria renal Riones pequeos e hiperecognicos Historia de trasplante renal Desrdenes tubulares: Acidosis tubular renal Diabetes inspida nefrognica Prdidas renales de potasio

Prdidas renales de magnesio Sndrome de Fanconi Proteinuria no albuminuria Cisteinuria

Clasificacin: o Por localizacin: Enfermedades glomerulares Enfermedades tbulo-intersticiales Enfermedades vasculares Enfermedades qusticas y congnitas o Por tasa de filtracin glomerular: G1 >90 Normal (No enfermedad renal crnica) G2 60-89 Levemente disminuido (No ERC) G3a 45-59 Leve a moderadamente disminuido G3b 30-44 Moderado a severamente disminuido G4 15-29 Severamente disminuido G5 <15 Falla renal o Por albuminuria: A1 <30 ACR < 30 Normal a levemente aumentada A2 30-300 ACR 30-300 Moderadamente aumentada A3 >300 ACR > 300 Severamente aumentada Asociacin entre enfermedad cardiovascular, renal crnica terminal y mortalidad: Aumenta la presencia de factores de riesgo: hipertensin, diabetes y sndrome metablico. Aumenta la concentracin de calcio provocando calcificacin arterial coronaria. Manejo General de la ERC: Causas reversibles o Disminucin de la perfusin renal Hipovolemia, hipotensin, infecciones, drogas. Respuesta normal a la hipoperfusin renal es la disminucin del sodio urinario < 25 mEq/L y FeNa < 1. En ERC los tbulos no pueden reabsorber sodio eficientemente. o Drogas nefrotxicas Aminoglucsidos, AINEs, medio de contraste, especialmente en diabticos. Algunas drogas interfieren con la secrecin de creatinina y el mtodo utilizado para medir la creatinina srica como Cimetidina, trimetroprim y cefoxitina. o Obstruccin del tracto urinario Disminucin de la tasa de progresin: mediada principalmente por la hipertensin intraglomerular y la hipertrofia glomerular, ambas llevan a

glomeruloesclerosis. Causas adicionales: hiperlipidemia, acidosis metablica y enfermedad tubular intersticial. o Mayor manifestacin histolgica: glomeruloesclerosis segmentaria focal secundaria. o Objetivos de la proteccin renal: Presin arterial y proteinuria (IECAS o ARA II). ARA II: no muestran beneficio frente a otros agentes antihipertensivos en ERC no proteinrica. Efectos de ARA II: disminucin de la filtracin glomerular e hiperkalemia. o Otros objetivos: Restriccin de protenas, estatinas, cese del tabaquismo. Tratamiento de las complicaciones: o Sobrecarga de volumen: restriccin de sodio <2 gramos al da. o Hiperkalemia: ingesta baja 40-70 mEq/da, evitar el uso de drogas que eleven potasio (AINEs). Beta bloqueadores no selectivos no producen hiperkalemia persistente. o Acidosis metablica. o Hiperfosfatemia: Balance de fosforo es mantenido en pacientes con TFG > 30 ml/min Con disminucin de filtracin glomerular ocurre hiperparatiroidismo secundario y osteodistrofia renal. o Osteodistrofia renal: Ostetis fibrosa, osteomalasia y enfermedad sea adinmica. Ostetis fibrosa ocurre por hiperparatiroidismo secundario. PTH comienza a elevarse con TFG 40-70 ml/min. Restriccin de fsforo en la dieta, quelantes del fsforo y anlogos de la vitamina D. Calciomimticos: incrementan la sensibilidad del receptor de calcio en la glndula paratiroides Aprobado para pacientes en dilisis. o Hipertensin IECAs o ARA II. Diurticos: tiazidicos se vuelven menos efectivos con TFG < 20 ml/min, pero producen efectos aditivos con diurticos de asa. Tasa de filtracin glomerular: disminuye ms rpido cuando PAM > 100 mmHg. o Anemia: Normoctico, normocrmico. Se da por disminucin de la sntesis de eritropoyetina y disminucin de la vida media del eritrocito. Hemoglobina debera ser evaluada: 1 vez al ao en CKD 3 Cada 6 meses en CKD 4-5 Cada 3 meses en dilisis Si no se trata, el hematocrito se estabiliza en 25%

 Evaluar ferrocintica, valores de B12 y sangre en heces. o Dislipidemia: Hallazgo ms comn en ERC: hipertrigliceridemia o Tratamiento de las complicaciones de ERC terminal Desnutricin: Disminucin de la ingesta Disminucin de la absorcin intestinal Disminucin de la digestin Acidosis metablica Disminucin srica de albmina y creatinina Medir albmina cada 3 meses si TFG < 20 y cada mes si es < 15. Dieta 20-25 Kcal/kg/da. Disfuncin tiroidea: disminucin de t3 con t4 y TSH normales. Neuropatia urmica: Encefalopata, polineuropata y mono neuropata. Pericarditis urmica: Fiebre, dolor pleurtico y roce pericrdico. Hemorragia urmica: Funcin plaquetaria alterada Correccin de la anemia, desmopresina, crioprecipitados, estrgeno y la iniciacin de dilisis. o Infecciones y vacunas: Aumento de riesgo de infeccin pulmonar y genitourinario. Vacunacin anual contra influenza Vacunacin contra neumococo en CKD 4 y5, luego en 5 aos. CKD 4 y 5: Inmunizacin contra Hepatitis B Preparacin e inicio de terapia sustitutiva renal: Referencia a nefrlogo cuando TFG < 60 Tipo se terapia sustitutiva renal: educar al paciente con TFG < 30 sobre ello. o Hemodialisis: Acceso en extremidad no dominante Tipos de acceso para hemodilisis de mantenimiento Fstulas AV primarias, sintticas y catteres tunelados de doble lumen. En ERC 4 con TFG < 20 25 Fistulas AV primarias son de eleccin, se deben realizar 6 meses antes de la dilisis (maduracin). Entre vena ceflica y arteria radial. Fstulas AV sintticas: si falla primaria. Mayor incidencia de complicaciones (trombosis, infeccin), maduracin en 3-6 meses. o Dilisis peritoneal: Esperar de 10 a 14 das antes de utilizar el catter

o Trasplante: TFG < 30 Diabticos con TFG 30-40 o Indicaciones para terapia sustitutiva renal: Pericarditis y pleuritis (Urgente) Encefalopata o neuropata urmica progresiva (Urgente) Ditesis hemorrgica urmica (Urgente) Sobrecarga de volumen refractaria Hipertensin refractaria Metablicas: hiperkalemia, acidosis metablica, hipercalcemia, hipocalcemia con Hiperfosfatemia. Nausea y vmitos persistente Mal nutricin Relativas: disminucin cognitiva, depresin, prurito persistente, sndrome de piernas inquietas. Considerarse en el paciente asintomtico con FG < 8-10