Rev Cubana Hig Epidemiol 2000;38(2):92-101

Instituto Nacional de Endrocrinologa

INTRODUCCIN A LOS DALYS

Dr. Armando H. Seuc,1 Dra. Emma Domnguez 2 y Dr. Oscar Daz Daz 3

RESUMEN
Se presenta una revisin de los fundamentos, conceptos y metodologa para el clculo de los DALYs (Disability Adjusted Life Years) o AVAD (aos de vida ajustados por discapacidad), como una forma particular de los QALYs (Quality Adjusted Life Years) para integrar en un nico indicador la duracin de la vida y su calidad. Para ello se ha utilizado fundamentalmente el Tomo I de la Serie de 10 Tomos The Global Burden of Disease and Injury Series, editada en 1997 por C Murray y A Lpez. Descriptores DeCS: CALIDAD DE ACUERDO CON LOS AOS DE VIDA; ESPERANZA DE VIDA; PERSONAS INCAPACITADAS.

CAMBIOS EN LAS NECESIDADES DE SALUD DE LA POBLACIN MUNDIAL El 80 % de la poblacin mundial vive en pases subdesarrollados. En estas regiones enfermedades no transmisibles (depresin y enfermedades del corazn) estn reemplazando a los enemigos tradicionales (enfermedades infecciosas y malnutricin) como causas fundamentales de discapacidad y muerte prematura. La causa fundamental de estos cambios es el rpido envejecimiento de la poblacin mundial, lo cual a su vez se debe a una tasa de nacimientos disminuida combinado con un aumento en la esperanza de vida.1
Doctor en Ciencias Matemticas. Investigador Auxiliar. Especialista de I Grado en Bioestadstica. 3 Doctor en Ciencias Mdicas. Investigador Titular.
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Estos cambios provocarn nuevas situaciones y problemticas de salud ante las cuales habr que decidir acerca de cmo distribuir mejor los limitados recursos con que se cuenta. Se hace, por tanto, necesario que los gobiernos de todos los pases, en particular los de los pases subdesarrollados, cuenten con la informacin adecuada para tomar estas decisiones. "THE GLOBAL BURDEN OF DISEASE AND INJURY SERIES" (10 TOMOS) La serie de 10 tomos The Global Burden of Disease and Injury Series (GBD)

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fue editada en 1997 por Murray & Lpez, cont con investigadores de la Harvad School of Public Health y de la OMS, y colaboradores de distintas partes del mundo, que obtuvieron estimaciones detalladas, consistentes y comparables, de los patrones actuales de mortalidad y discapacidad asociadas con enfermedades y daos fsicos. Esta obra brinda a los polticos, por primera vez, una visin integral de las necesidades de salud actuales y futuras del mundo. En esta serie se destacan los aspectos siguientes: El desarrollo de un nuevo enfoque para medir el estado de salud que cuantifica no el nmero de fallecidos, sino el impacto de las muertes prematuras y de la discapacidad en una poblacin, combinndolas en una nica medicin de la carga de una enfermedad (burden of disease) sobre dicha poblacin. Una medida de la carga de una enfermedad cuantifica (debe cuantificar) la separacin (la distancia que media) entre el estado de salud de una poblacin en un momento o perodo determinado, y un cierto estndar de referencia. La presentacin, por primera vez, de estimaciones de la proporcin de mortalidad y discapacidad que puede atribuirse a ciertos factores de riesgo: hbito de fumar, ingestin de bebidas alcohlicas, baja calidad del agua y falta de higiene, y sexo no seguro. El clculo de la carga de enfermedades y daos fsicos, adems depara numerosas enfermedades y daos fsicos, para los siguientes grupos: i) 8 regiones demogrficas (economas de mercado establecidas, pases ex-socialistas de Europa, India, China, resto de Asia e Islas, frica Sub-Sahariana, Latinoamrica y Caribe, y Medio Oriente), ii) 5 grupos de edades, e iii) sexo.

DALY: DISABILITY ADJUSTED LIFE YEAR. AVAD: AOS DE VIDA AJUSTADOS POR DISCAPACIDAD El enfoque empleado en GBD para medir el estado de salud, tiene como propsitos fundamentales los siguientes: Incorporar condiciones no fatales en las evaluaciones de los estados de salud. Obtener estimaciones objetivas y plausibles de las cargas de condiciones y enfermedades particulares. Medir la carga de enfermedades y daos fsicos en una unidad que permita tambin evaluar el costo/efectividad de las intervenciones, en trminos de costo por unidad de carga de enfermedad eliminada. Desde los aos 40 hay consenso en que la unidad adecuada es el tiempo: tiempo (en aos) perdido por muerte prematura, y tiempo (en aos) vividos con una discapacidad.2 Se han propuesto distintas medidas basadas en el tiempo, para evaluar la carga de enfermedades, muchas de ellas variantes del llamado QALY (Quality Adjusted Life Year). El QALY es una expresin combinada de la duracin de la vida y de la utilidad de salud, donde por utilidad de salud se entiende el valor (preferencia) que se le asigna a la calidad de vida asociada con un estado de salud particular. La utilidad de salud toma generalmente un valor entre 0 y 1, donde 0 representa la muerte y 1 representa salud perfecta.3 La medicin de la duracin de la vida no representa ningn problema metodolgicamente serio; sin embargo, cuantificar la calidad de la vida asociada con un estado de salud particular es un problema complejo. Existen distintas tcnicas/instrumentos para medir estas preferencias por los distintos estados de salud, entre los que

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se encuentran el Quality Well Being (QWB), el Health Utility Index (HUI), y el Health Related Quality of Life (HRQL).3 El DALY (6 AV AD: Ao de Vida Ajustado por Discapacidad) es una variante particular de QALY. El AV expresa aos AD de vida perdidos por muerte prematura, y aos vividos con una discapacidad de severidad y duracin especificadas. Un AV AD es, por tanto, un ao de vida saludable perdido. La caracterstica especfica de los A VAD en relacin con los QALYs es que en los primeros los estados de salud se expresan en trminos de discapacidades, y las preferencias por los distintos estados de salud se obtienen a partir de las severidades que se les asigna a las distintas discapacidades. En los AVAD las discapacidades reciben un puntaje de severidad entre 0 y 1, donde ahora, a diferencia de las preferencias por los estados de salud en los QALYs, 0 representa salud perfecta y 1 la muerte.3 Por lo tanto, en los estudios de costo-utilidad,4 los resultados se expresan como costo por QALY ganado, o como costo por AV evitado. AD Para el clculo de los A AD para una V condicin dada en una poblacin deben estimarse los aos de vida perdidos (AVP), y los aos vividos con discapacidades (AVD) de severidad y duracin determinadas asociadas con dicha condicin; estas 2 estimaciones se suman para obtener los A VAD para esa condicin. Por ejemplo, para calcular los A VAD asociados con accidentes del trnsito en Cuba en 1990, sumamos el total de aos de vida perdidos (AVP) generados por los fallecidos en tales accidentes y el total de aos vividos con discapacidades (AVD) por los sobrevivientes de esos accidentes. A primera vista pudiera parecer que la suma efectuada en el ejemplo anterior no tiene sentido: se est sumando una "pr-

dida" (los AVP) con una "ganancia" (AVD). Sin embargo, en los AV AD los AVD son considerados una prdida porque son ponderados por la severidad de la discapacidad de forma que 0 representa una discapacidad equivalente a salud perfecta, y 1 representa una discapacidad equivalente a la muerte; con este enfoque, vivir 10 aos con una discapacidad cuyo "peso" (severidad) se ha estimado en 0,6 es equivalente a perder 6 aos de vida saludable. An cuando se haya convenido medir la carga de una enfermedad en unidades de tiempo (aos de vida perdidos, por muerte prematura y por aos vividos con una discapacidad), queda por resolver la disyuntiva de utilizar para ello "incidencias" o "prevalencias". En el caso de los aos de vida perdidos por muerte prematura (YLLs: Years of Life Lost; AVP: aos de Vida Perdidos) la situacin es fcil, pues sta depende de las "tasas de muerte" y de los aos de vida perdidos por cada muerte a una determinada edad; las tasas de muerte que se calculan y reportan en todo el mundo son "tasas de incidencia de muerte". Sin embargo, en el caso de los eventos no fatales, se han utilizado tanto tasas de incidencia como tasas de prevalencia. Segn Murray y Lpez,5 la estimacin del tiempo vivido con una determinada discapacidad puede hacerse, con el enfoque de prevalencia, a partir de (estimaciones de) prevalencias puntuales; el procedimiento desgraciadamente no se describe. Con el enfoque de incidencia hace falta medir, adems de la incidencia, la duracin esperada del evento no fatal (discapacidad); la estimacin de esta duracin esperada de una discapacidad requiere informacin sobre las tasas de remisin de la discapacidad y de las tasas de muerte de los sujetos con dicha discapacidad. Murray y Lpez5 prefieren el enfoque de incidencia, no slo por la consistencia con res-

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pecto al proceder empleado para la estimacin de los AVP, sino tambin por el mayor rigor que impone en la calidad del sistema de estadsticas empleado. El propsito de cuantificar la carga de las distintas enfermedades y condiciones es facilitar el debate acerca de los problemas reales que deben determinar las polticas de salud, y crear un puente de comunicacin acerca de la magnitud de los distintos problemas de salud a los que se enfrenta la humanidad y acerca de los costos/beneficios de programas alternativos para mejorar la salud. La cuantificacin de la carga de enfermedades y daos fsicos implica la adopcin de determinados criterios sobre valores individuales y sociales que, en ocasiones, son bastante cuestionables. Es por ello que se hace hincapi en la difusin y discusin de los valores implicados y de las posibles ventajas y desventajas de los distintos criterios que pueden adoptarse. Los A VAD son, en este sentido, una tribuna abierta al debate. Los valores implicados en el clculo de los AV AD y sobre los cuales hay que pronunciarse son: Cunto deben vivir las personas? Los aos de vida saludables tienen un valor que depende de la edad en la que estos aos se viven? Tiene el mismo valor (para la sociedad) 1 ao de vida saludable ahora que 1 ao de vida saludable de aqu a 30 aos? Son todas las personas iguales? Cmo comparar AVP por muerte prematura y AVD, donde las discapacidades tienen distintos grados de severidad? Dos proposiciones han guiado el proceso de adopcin de "preferencias sociales" en cada uno de los 5 valores anteriores: Proposicin 1: La carga asignada a eventos de salud iguales debe ser la misma.

Proposicin 2: Las caractersticas (socio-demogrficas) de un individuo, afectado por un evento de salud, que deben considerarse en el clculo de la carga asociada con dicho evento deben estar limitadas al sexo y a la edad.
I. CUNTO DEBEN VIVIR LAS PERSONAS?

Las 4 opciones fundamentales son: 1. Aos de vida potenciales perdidos (AVPP); Potential Years of Life Lost (PYLL). 2. Aos de vida esperados en el perodo perdidos (AVEPP). Period Expected Years of Life Lost (PEYLL). 3. Aos de vida esperados en la cohorte perdidos (AVECP). Cohort Expected Years of Life Lost (CEYLL). 4. Aos de vida esperados estndar perdidos (AVEEP). Standard Expected Years of Life Lost (SEYLL). En GBD se calcularon los aos de vida perdidos debido a una muerte prematura mediante los aos de vida esperados estndar perdidos (AVEEP). Como estndar se utiliz la esperanza de vida nacional en Japn, la ms alta del mundo: para mujeres est por encima de los 82 aos. La esperanza de vida para cada edad se obtuvo empleando el modelo Coale and Demeny West Level 26 con una esperanza de vida al nacer para mujeres de 82,5 aos. Adems, se consider la existencia de diferencias biolgicas entre hombres y mujeres en relacin con la esperanza de vida: una diferencia de 2,5 aos al nacimiento a favor de las mujeres. Cualquiera sea la medida que utilicemos para evaluar la carga de una enfermedad, los beneficios de una intervencin debern ser medidos como el cambio en dicha medida. Por ejemplo, si decidimos

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medir la carga de las muertes prematuras atribuibles a una enfermedad mediante A VPP (PYLL), los beneficios de una intervencin estarn dados por: Bi = t= ,VPPt,NO- t=o,A VPPt,i
=

t=o, (AVPPt,NO- A VPPt,i).

Si el mtodo para evaluar la carga de una enfermedad incluye descuento en el tiempo, la expresin anterior deber ponderarse convenientemente. El descuento se considera ms adelante, en el punto III.
II. LOS AOS DE VIDA SALUDABLES TIENEN UN VALOR QUE DEPENDE DE LA EDAD EN LA QUE ESTOS AOS SE VIVEN?

las personas (o la sociedad en su conjunto) ms valor a 1 ao de vida saludable ahora, que a 1 ao de vida saludable de aqu a 20 30 aos? Son mltiples los argumentos a favor y en contra de descontar con el tiempo el valor de un ao de vida saludable. En GBD se decidi descontar un 3 % anual, de manera esencialmente arbitraria. Los 2 argumentos que en nuestra opinin, mejor muestran la conveniencia de descontar son: Si no se descontara, las inversiones en salud tenderan a postergarse indefinidamente pues el dinero disponible para comprar la intervencin hoy podra multiplicarse varias veces para cuando, de aqu a 30 aos, se decidiera comprarla realmente; la postergacin indefinida generara ganancias, a costa de un sacrificio "exagerado" para las generaciones actuales, que se veran privadas de los beneficios de dichas intervenciones. La vida es un proceso continuo, no a saltos, para que tenga sentido comprar 1 ao de vida saludable de aqu a 30 aos se parte del supuesto de que, por lo menos, hay vida en el perodo de 29 aos que media hasta tal afortunada fecha; y para garantizar que haya vida durante ese perodo de 29 aos hay que comprar un mnimo de intervenciones en salud para las generaciones actuales, es decir, no todo se puede postergar para el futuro. Resumiendo, para comprar 1 ao de vida saludable de aqu a 30 aos, estamos obligados a comprar al menos parte de los 29 aos de vida saludables que median.
IV. SON TODAS LAS PERSONAS IGUALES?

Distintos estudios han encontrado, consistentemente, que se le da ms valor a 1 ao de vida saludable entre los 20 y 25 aos aproximadamente, que a 1 ao de vida saludable antes o despus de este rango de edades. La funcin empleada es de la forma: x e-x donde se ha tomado = 0,04
III. TIENE EL MISMO VALOR (PARA LA SOCIEDAD) 1 AO DE VIDA SALUDABLE AHORA QUE 1 AO DE VIDA SALUDABLE DE AQU A 30 AOS?

Si se le da la posibilidad de escoger, la mayora de las personas prefiere que una suma fija de dinero se le entregue ahora, a que se le entregue de aqu a 20 30 aos. Hay consenso generalizado en que se debe recompensar a las personas por postergar su consumo; es por ello que las cuentas de ahorro en los bancos tienen una tasa de inters que recompensa a los individuos o instituciones por esa postergacin. Surge entonces una pregunta interesante: en analoga con la depreciacin de una suma fija de dinero con el tiempo: Le dan

Debe contribuir a la carga de una enfermedad o condicin, de igual manera, la muerte a los 30 aos de un banquero de

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Manhattan, que la muerte a la misma edad de un campesino en Honduras? Hay consenso en que a la hora de evaluar el aporte de las muertes prematuras y los aos vividos con discapacidades a la cuantificacin de la carga de enfermedades y condiciones, no debe tomarse en cuenta ninguna caracterstica socioeconmica de los individuos, excepto la edad y el sexo, y es sobre esta base igualitaria sobre la cual estn calculados los A VAD en el proyecto Global Burden of Disease Injury.
V. CMO COMPARAR AVP POR MUERTE PREMATURA Y AVD, DONDE LAS DISCAPACIDADES TIENEN DISTINTOS GRADOS DE SEVERIDAD?

Con demasiada frecuencia los debates sobre polticas de salud estn centrados alrededor de la mortalidad, siendo una de las razones para ello la falta de informacin sobre eventos no fatales (discapacidades), que pueda combinarse de forma conveniente con la informacin generalmente disponible sobre la carga generada por las muertes prematuras. Uno de los objetivos fundamentales del proyecto GBD ha sido promover la toma de conciencia acerca de la magnitud, costoefectividad de la prevencin, y costo-efectividad de la rehabilitacin, de los eventos no fatales (esencialmente discapacidades). Las referencias terico-conceptuales que sustentan la definicin y medicin de los eventos no fatales son por el momento poco precisas. Hay 2 marcos conceptuales fundamentales: i) la calidad de vida relacionada con la salud (Health Related Quality of Life: HRQL), y ii) la clasificacin internacional de alteraciones, discapacidades y minusvalas (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps: ICIDF). En el enfoque del HRQL se han identificado algunos conceptos comunes a varios subenfoques que desde

los aos 60 se han producido dentro del HRQL: oportunidad, percepciones de salud, estados funcionales y alteraciones. En el enfoque del ICIDH hay una estructura lgico-temporal muy fuerte, consistente en la progresin lineal siguiente: de la enfermedad a la patologa, de la patologa a la manifestacin, de la manifestacin a la alteracin, de la alteracin a la discapacidad, y de la discapacidad a la minusvala. La diferencia fundamental entre estas 2 conceptualizaciones es que en el ICIDH la minusvala, por ejemplo, se considera en una dimensin diferente a las dimensiones de las dems etapas/variables; en el enfoque del HRQL la funcin social est al mismo nivel que las dems variables objeto de inters. La medicin de los eventos de salud no fatales y de la (prdida de la) calidad de la vida asociada con stos se ha hecho fundamentalmente mediante instrumentos que siguen el enfoque del HRQL; hasta la fecha suman ms de 300 tales instrumentos, lo que no es de extraar dada la naturaleza difusa de la conceptualizacin en el enfoque del HRQL. Acerca de esta multitud de instrumentos pueden hacerse slo algunas observaciones generales: Hay instrumentos genricos, que abarcan un rango amplio de conceptos y dominios, e instrumentos ajustados a enfermedades especficas. Los ejemplos ms conocidos de instrumentos genricos son: i) Nottingham Health Profile,6 ii) Sickness Impact Profile,7 iii) Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey,8 iv) EuroQol, 9 y v) Quality of Well-Being Scale.10 El grande y creciente nmero de instrumentos especficos de enfermedades est dado por las necesidades de los ensayos clnicos y en parte tambin por la prctica

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clnica, de instrumentos sensibles a pequeas mejoras en el estado de salud; por desgracia parece necesaria la correlacin inversa que se observa entre la simplicidad de un instrumento y su sensibilidad para detectar cambios pequeos (instrumentos sencillos generalmente son poco sensibles). En fecha reciente se ha generado inters creciente en la comparabilidad internacional de estos instrumentos. La experiencia de aplicacin de stos en pases en vas de desarrollo es sin embargo, muy escasa. Casi todos estos instrumentos estn basados en autorreportes. La confiabilidad de estos instrumentos se hace generalmente evaluando la confiabilidad test-retest, en la que se comparan las respuestas de un mismo individuo al instrumento analizado en diferentes momentos. La validez de los instrumentos con el enfoque HRQL es mucho ms compleja pues no hay consenso acerca de qu considerar como estndar de oro que sirva de referencia para evaluar la calidad de la vida asociada con la salud; la validez por criterio utilizada en la psicometra no es aplicable en este caso. El hecho de que la mayora de los instrumentos con el enfoque HRQL se basen en autorreportes representa una limitacin importante a la hora de utilizar sus resultados para comparaciones en el espacio y el tiempo. Distintos individuos, grupos, comunidades y naciones tienen distintas expectativas y percepciones acerca de la salud, las cuales se consideran son funciones complejas de variables como educacin, ingresos, acceso a los servicios de salud, concepciones culturales sobre la salud, etc. Por si fuera poco, todas estas variables se mueven con el tiempo, en la medida en que las sociedades cambian su situacin socio-econmica, cultural, etc. Es por ello que GBD se decidi, siempre que fuera posible, utilizar para sus estimacio-

nes observaciones y mediciones externas, en lugar de los autorreportes; por supuesto, una categora en la cual slo tiene sentido el autorreporte es el dolor y el sufrimiento. El problema fundamental que hay que resolver en este aspecto de la comparabilidad entre los aos de vida perdidos por muerte prematura y los aos de vida perdidos por vivir con una determinada discapacidad, es la ponderacin de la severidad de los cientos de discapacidades que es necesario tomar en cuenta en estudios de este tipo. Estas ponderaciones son obtenidas en 2 etapas. En la primera etapa se hace una evaluacin formal de 22 discapacidades mediante el mtodo de compromiso entre personas (MCEP), buscando en cada evaluador ordenaciones consistentes y valoraciones en escala de razn para estas 22 discapacidades, adems de consenso grupal (estas valoraciones se realizan en ejercicios grupales con alrededor de 10 evaluadores en cada grupo). En la segunda etapa estas ponderaciones son utilizadas para definir 7 intervalos de discapacidad que barren el espectro desde salud perfecta hasta muerte. Cada intervalor contiene varias discapacidades del total de 22 evaluadas, lo que sirve de referencia rpida e intuitiva para determinar la severidad de cada uno de los 7 intervalos. Las restantes discapacidades (cientos de ellas como ya dijimos) que no pertenecen a este conjunto de 22 son entonces clasificadas en cada uno de estos intervalos, y sus severidades se obtienen promediando las marcas de clase de los intervalos correspondientes para las clasificaciones hechas por cada uno de los evaluadores participantes en el ejercicio grupal, en relacin con cada discapacidad particular. Las 22 discapacidades de referencia fueron se seleccionaron de manera que abarcaran las distintas dimensiones implicadas en la determinacin del estado de salud: los aspectos fsicos, mentales, sociales, y el dolor.

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El MCEP de la primera etapa es un ejercicio mental que se presenta a los miembros del grupo focal en 2 formatos: MCEP1 y MCEP2. En el MCEP1 el evaluador debe decidir entre 2 intervenciones en salud mutuamente excluyentes. Si se decide por la intervencin (A) le extender la vida por 1 ao a 1000 individuos sanos, despus de lo cual todos morirn; si la intervencin (A) no es elegida los 1 000 individuos sanos morirn hoy. Si se decide por la intervencin (B) alternativa, le extender la vida por un ao a "n" individuos con la discapacidad objeto de anlisis, digamos ceguera, despus de lo cual todos morirn; si la intervencin (B) no es elegida los "n" individuos ciegos morirn hoy. El proceso consiste en presentarle al evaluador distintos valores de "n" hasta llegar al valor n1, digamos, para el cual el evaluador no puede decidir entre la intervencin (A) y la (B). La severidad de la discapacidad considerada se obtiene entonces, a partir del MCEP1, mediante la frmula: 1-(1 000/n1) En el MCEP2 el evaluador debe decidir tambin entre 2 intervenciones mutuamente excluyentes, la (A) y la (B). La intervencin (A) es la misma que se defini para el MCEP1. La intervencin alternativa (B) permite curar por un ao la discapacidad (ceguera) en "n" individuos que la tienen; estos "n" individuos ciegos vivirn exactamente un ao con o sin la intervencin (B); si (B) es elegida vivirn un ao sanos y despus todos morirn, y si (B) no es elegida vivirn un ao ciegos y despus todos morirn. El proceso consiste tambin en presentarle al evaluador distintos valores de

"n", hasta encontrar aquel, n2 digamos, para el cual le es imposible decidirse entre las intervenciones (A) y (B). La relacin de equivalencia entre el MCEP1 y el MCEP2 est dada por la frmula: N2 = 1 000 / [1-(1 000/n1)] Se ha encontrado que, generalmente, la severidad de una discapacidad obtenida mediante MCEP1 es menor que la obtenida mediante MCEP2, cuando los ejercicios son realizados en un mismo evaluador; es decir, en general, se encuentra que: N2 < 1 000 / [1-(1 000/n1)] Estas inconsistencias son resueltas, en la medida de las posibilidades, mediante varias rondas de discusiones y debates entre los evaluadores de cada grupo. FRMULAS PARA EL CLCULO DE LOS AVAD Los aos de vida (Perdidos) ajustados por discapacidad (AV AD) se componen de los aos de vida perdidos (AVP) y de los aos vividos con una discapacidad (A VD), es decir: A ADi = AVPi + AVDi V donde i es una enfermedad o condicin. La frmula general para el clculo de los AVP es: A = P1 * P2 + P3, VP donde: P1 = (K C era) / (r + )2 P2 = e-(r + )(L + a) [-(r + ) (L + a) - 1] - e .(r + )a [- (r + ) a - 1] P3 = (1 - K) (1 e-rL)/r;

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K es un parmetro que puede ser usado en anlisis de sensibilidad para eliminar las ponderaciones no uniformes de las edades; r es la tasa de descuento en el tiempo para una funcin de descuento exponencial del tipo e-rt; es el parmetro de la funcin de ponderacin de la edad, K es el factor modulador de la ponderacin por edad, C es una constante, a es la edad a la cual se produce la muerte, y L es la esperanza de vida para la edad a. En el proyecto GBD se tom r = 0,03, = 0,04, K = 1, y C = 0,1658. Cuando r = 0 (no hay descuento en el tiempo) la frmula anterior se reduce a: A = P1 * P2 + P3, VP donde: P1 = (K C e-a) / 2 P2 = e -L [- (L + a) - 1] - (- a - 1) P3 = (1 - K) L; si adicionalmente K = 0 (las edades se ponderan uniformemente) entonces la frmula se reduce a: AVP = L.

CONCLUSIONES
En este trabajo se represent una breve introduccin a los conceptos, supuestos y procedimientos que sustentan y permiten el clculo de los Aos de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD), correspondiente a la expresin en ingls Disability Adjusted Life Years (DAL Ys), herramienta en estos momentos imprescindible para la evaluacin de la carga de distintas enfermedades a los niveles global y regional. Estos conceptos, supuestos y procedimientos han sido tomados en su inmensa mayora del primer tomo de la monumental obra editada por los doctores C. Murray y A. Lpez (Murray & Lpez, 1996); dada su poca divulgacin en Cuba los autores han considerado importante reproducir los ms importantes en este artculo, aportando algunos comentarios cuando lo han considerado conveniente.

AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a la Dra. Miriam Gran, de la Direccin Nacional de Estadstica del MINSAP su apoyo para la realizacin , de este trabajo.

SUMMARY
We present a review of the fundamentals, concepts and methodology for the estimation of DALYS (Dissability Adjusted Life Years) as a particular form of QALYS (Quality Adjusted Life Years) to integrate life duration and its quality into a single indicator. For this, we have mainly used Volume I of a 10-volumen series entitled The Global Burden of Disease and Injury Series by C.Murray and A. Lpez, published in 1977. Subject headings: QUALITY-ADJUSTED LIFE YEARS; LIFE EXPENTANCY; DISABLED PERSONS.

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Recibido: 2 de Marzo de 1999. Aprobado: 28 de octubre de 1999. Dr. Armando H. Seuc. Instituto Nacional de Endocrinologa, Zapata y D, Plaza de la Revolucin, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10 400.

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