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DEFINICIN

Seccin II

lcera pptica e infeccin por Helicobacter pylori

J.P. Gisbert y C. Martn de Argila de Prados

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La lcera pptica es una lesin en la mucosa gastrointestinal (estmago o duodeno) que se extiende ms all de la muscularis mucosae y que permanece como consecuencia de la actividad de la secrecin cida del jugo gstrico. Las dos causas ms frecuentes de esta enfermedad son la infeccin por Helicobacter pylori y el consumo de AINE, incluido el cido acetilsaliclico (AAS). Sin embargo, existen otras causas menos frecuentes que pueden producir una lcera pptica (tabla 10-1). El tabaco y el grupo sanguneo 0 se consideran factores de riesgo para desarrollar una enfermedad ulcerosa. Se han descrito tambin factores genticos con una agregacin familiar de la enfermedad ulcerosa pptica. Diversas enfermedades se asocian con ms frecuencia con lcera pptica (enfermedad por reflujo gastroesofgico [ERGE], esfago de Barrett, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cirrosis, insuficiencia renal), mientras que en otras situaciones la incidencia de esta enfermedad es menor (gastritis atrfica tipo A, enfermedad de Addison, tiroiditis autoinmune, hipoparatiroidismo). La prevalencia actual de esta enfermedad se estima entre el 5 y el 10% de la poblacin general (del 10 al 20% en las personas infectadas por H. pylori), habindose observado notables variaciones regionales y raciales. La incidencia es de aproximadamente el 1% anual entre las personas H. pylori positivas. Clnicamente, el dolor abdominal de localizacin en epigastrio que aparece 2-3 h tras la ingesta de alimentos y que se alivia con stos o los anticidos es el sntoma ms frecuente de la enfermedad ulcerosa pptica. Las complicaciones ms frecuentes son: hemorragia digestiva (10-15%), perforacin (5-10%) y obstruccin intestinal (2-5%).

CRITERIOS DIAGNSTICOS
El diagnstico de la enfermedad ulcerosa pptica incluye dos aspectos esenciales: el diagnstico de la lesin ulcerosa per se (y su diagnstico diferencial con una lesin ulcerada maligna) y el diagnstico etiolgico de la lesin ulcerosa.

Diagnstico de las lesiones ulcerosas ppticas Endoscopia

Es ms sensible y especfica que la radiologa. Adems, permite la realizacin de biopsias y la aplicacin, en caso necesario, de teraputicas endoscpicas (lceras sangrantes,

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Tabla 10-1 Etiologa y enfermedades asociadas con la lcera pptica

Etiologas ms frecuentes: Helicobacter pylori AINE lcera por estrs Etiologas infrecuentes: Hipersecrecin cida Gastrinoma Mastocitosis sistmica Sndromes mieloproliferativos con basofilia Hiperplasia/hiperfuncin de las clulas G antrales Infecciones (herpes simple tipo I, citomegalovirus, etc.) Obstruccin duodenal (anillo congnito, pncreas anular) Insuficiencia vascular (cocana) Radiacin Quimioterapia (va arterial heptica) Amiloidosis tipo III Sndrome de Neuhauser (tremor-nistagmo-lcera) Porfiria cutnea tarda (forma familiar)

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vase el Captulo 41). Los signos endoscpicos de benignidad son: pliegues regulares rodeando el nicho ulceroso, crter plano y con exudado. Mientras que los signos endoscpicos de malignidad incluyen: pliegues rodeando el crter de aspecto irregular, interrumpidos, nodulares, fusionados; mrgenes ulcerosos sobreelevados, friables e irregulares; tumoracin que protruye hacia la luz. En las lceras gstricas (incluso aquellas con signos endoscpicos de benignidad), con la intencin de descartar malignidad, es aconsejable la realizacin de biopsias mltiples de los mrgenes de la lcera (6-8 biopsias con pinza convencional o 4 biopsias con pinza tipo jumbo).

Radiologa
Ha sido relegada como primera opcin diagnstica por la endoscopia. La sensibilidad y especificidad estn estrechamente ligadas a la tcnica empleada (mejor con doble contraste), la experiencia del radilogo y el tamao (lesiones < 0,5 cm son difciles de detectar) y la profundidad de las lesiones. Ante la sospecha de lcera se recomienda realizar una endoscopia.

Diagnstico etiolgico de la lesin ulcerosa pptica Anamnesis dirigida a investigar el antecedente de consumo de frmacos potencialmente gastroerosivos
Ante todo paciente con lcera pptica debe indagarse el antecedente de consumo de frmacos gastroerosivos (AINE y AAS). El test del tromboxano puede desenmascarar un uso subrepticio de estos medicamentos, especialmente en situaciones de lceras refractarias, complicadas o recurrentes posciruga.

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Tabla 10-2 Mtodos diagnsticos de la infeccin por H. pylori Sensibilidad (%)

Mtodos directos: Prueba de la ureasa rpida Histologa Gram Cultivo Mtodos indirectos: Serologa Prueba del aliento con urea-13C o 14C Test de antgeno en heces (monoclonal) 85-95 85-95 90 75-90 85-95 90-100 90-100

Especificidad (%)
95-100 95-100 90-100 100 80-95 > 95 90-100

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Tabla 10-3 Seleccin del mtodo diagnstico pretratamiento de la infeccin por H. pylori
Durante la realizacin de una endoscopia en la que se encuentra una lcera duodenal o gstrica: Prueba rpida de la ureasa + histologa* Antecedentes de lcera pptica (gstrica o duodenal), actualmente asintomtico: Prueba del aliento con 13C-urea Serologa validada Durante la realizacin de una endoscopia por hemorragia digestiva por lcera pptica: Si no existe sangrado activo: prueba rpida de la ureasa + histologa* Si existe sangrado activo o la prueba rpida de la ureasa fue negativa: posterior realizacin de una prueba del aliento con 13C-urea
*Se acepta que en el caso de la lcera duodenal slo se procesen las muestras para el estudio histolgico (con intencin de confirmacin del diagnstico de la infeccin por H. pylori) si la prueba de la ureasa rpida resulta negativa.

Infeccin por H. pylori

Tradicionalmente los mtodos diagnsticos para detectar esta infeccin se dividen en directos (cuando se precisa la realizacin de una endoscopia con toma de biopsias gstricas) e indirectos (si no se precisa la endoscopia) (tabla 10-2). Entre las tcnicas directas, la prueba de la ureasa rpida posee ciertas ventajas frente al resto. Es una tcnica rpida y sencilla de realizar, posee una alta sensibilidad y especificidad y es de bajo coste econmico. Tiene como inconveniente que slo proporciona informacin de la existencia de H. pylori, no aportando datos sobre el estado de la mucosa. Por ello, usualmente se tiende a combinar el empleo de la histologa y la prueba rpida de la ureasa, como primeras opciones diagnsticas. Entre las tcnicas diagnsticas indirectas, la de mayor sensibilidad y especificidad y ms cmoda para el paciente es la prueba del aliento con 13C-urea. En la tabla 10-3 se indican de forma esquemtica las tcnicas diagnsticas recomendadas, dependiendo de la situacin en la que se decide establecer el diagnstico de infeccin por H. pylori y en funcin del tipo de lesin ulcerosa (duodenal o gstrica). Es necesario recordar la importancia de conocer si el paciente ha estado sometido a tratamiento con antibiticos, compuestos de bismuto o con inhibidores de la bomba de

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protones (IBP) durante los das previos a la realizacin del diagnstico con cualquiera de las tcnicas directas o con la prueba del aliento, ya que pueden producirse falsos negativos por disminucin del nmero o migracin hacia el fundus gstrico del microorganismo. Se recomienda, en esos casos, que transcurran al menos 30 das desde la finalizacin del tratamiento antibitico o con compuestos de bismuto y 15 das desde la finalizacin del tratamiento con IBP (el tratamiento con los antagonistas de los receptores H2 no interfiere en el diagnstico de la infeccin).

Otras exploraciones
En enfermos con lcera pptica no relacionada con la infeccin por H. pylori y AINE, ante lceras refractarias al tratamiento o en pacientes con lceras recurrentes, se debe investigar la existencia de otras causas etiolgicas ms raras de esta enfermedad (tabla 10-1). En estos casos se realizarn estudios de secrecin cida gstrica basal y maximoestimulada y determinaciones sricas de gastrina, pepsingeno I y cromogranina A.

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TRATAMIENTO Cuidados generales y rgimen de vida

En relacin con la dieta, se recomienda que el paciente tan slo prescinda de aquellos alimentos y bebidas que le produzcan sntomas. Tambin se recomienda no fumar y evitar el consumo de AINE.

lcera pptica H. pylori positiva

A continuacin se plantearn una serie de preguntas sobre el tratamiento de la infeccin por H. pylori y se respondern utilizando la evidencia cientfica ms reciente, basndose fundamentalmente en las conclusiones de la II Conferencia de Consenso Espaola sobre la infeccin por H. pylori.

Cul debe ser el tratamiento erradicador de primera eleccin en Espaa?

La combinacin de un IBP junto con claritromicina y amoxicilina ha sido la ms ampliamente utilizada en nuestro pas. Desde la I Conferencia de Consenso Espaola se han publicado mltiples datos que la reafirman como pauta de primera eleccin. No obstante, la eficacia de la mencionada terapia triple con claritromicina parece ir en descenso y, recientemente, se han publicado diversos estudios en los que la tasa de erradicacin se encuentra por debajo del 80% (que es la cifra que, por consenso, se considera como mnimo a alcanzar). Este descenso en la eficacia de las terapias basadas en claritromicina parece ser debido, al menos en parte, al incremento en la tasa de resistencias de H. pylori a dicho antibitico. Por ello, y con el fin de mejorar la eficacia del tratamiento erradicador, se ha ensayado recientemente la denominada terapia secuencial. Consiste en una fase de induccin de 5 das con una terapia doble (un IBP 2 veces al da y amoxicilina 1 g/12 h), seguido inmediatamente por una terapia triple durante 5 das (con un IBP metronidazol 500 mg y claritromicina 500 mg, todos , ellos administrados cada 12 h). Los resultados parecen muy satisfactorios, con tasas de erradicacin significativamente superiores a los de la terapia triple. No obstante, es preciso recalcar que casi todos los estudios que han evaluado el tratamiento secuencial

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Tabla 10-4 Tratamientos erradicadores de H. pylori de eleccin y de rescate Tratamiento

1 lnea (de eleccin)

Frmacos
IBP Claritromicina Amoxicilina* IBP Subcitrato de bismuto Tetraciclina clorhidrato Metronidazol o IBP Amoxicilina Levofloxacino IBP Amoxicilina Levofloxacino o IBP Amoxicilina Rifabutina

Dosis y posologa
Dosis estndar/12 h 500 mg/12 h 1 g/12 h Dosis estndar/12 h 120 mg/6 h 500 mg/6 h 500 mg/8 h Dosis estndar/12 h 1 g/12 h 500 mg/12-24 h Dosis estndar/12 h 1 g/12 h 500 mg/12-24 h Dosis estndar/12 h 1 g/12 h 150 mg/12 h

Duracin (das)
7-10 7-10 7-10

2 lnea (tras fracaso de IBP + claritromicina + amoxicilina)

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3 lnea (tratamiento emprico, en ausencia de cultivo, tras haber empleado previamente claritromicina y metronidazol)

7-14

7-14

IBP: inhibidores de la bomba de protones. *En caso de alergia a la penicilina, la amoxicilina deber ser sustituida por metronidazol 500 mg/12 h.

se han llevado a cabo en Italia. Por tanto, la ventaja del tratamiento secuencial sobre el estndar debera confirmarse en distintos pases antes de recomendar un cambio generalizado en la eleccin del tratamiento erradicador de primera lnea. En resumen, la pauta de primera eleccin que se recomienda en Espaa (tabla 10-4) es: a) IBP (a la dosis estndar)/12 h + amoxicilina 1 g/12 h + claritromicina 500 mg/12 h; el papel de la terapia secuencial en nuestro medio est por confirmar y b) en caso de alergia a la penicilina, la amoxicilina deber ser sustituida por metronidazol 500 mg/12 h.

Son todos los inhibidores de la bomba de protones igual de eficaces?

En la I Conferencia de Consenso Espaola se concluy que lansoprazol y pantoprazol eran equivalentes a omeprazol y que podan utilizarse indistintamente en las terapias triples con dos antibiticos. Desde entonces se ha acumulado una considerable experiencia con otros IBP de aparicin ms reciente como rabeprazol y esomeprazol, demostrndose una eficacia similar a la de omeprazol. Por todo lo anterior, puede concluirse que todos los IBP son equivalentes cuando se utilizan con dos antibiticos para erradicar la infeccin por H. pylori.

Es necesario prolongar la administracin de inhibidores de la bomba de protones en la lcera duodenal despus de haber concluido el tratamiento antibitico durante 7 das?
La mayora de los autores que empleaban IBP en las terapias erradicadoras iniciales prolongaban estos frmacos durante 2-4 semanas ms tras la conclusin del tratamiento

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antibitico. Sin embargo, diversos autores han demostrado que para obtener una elevada tasa de cicatrizacin ulcerosa duodenal es suficiente el empleo de un IBP (junto con antibiticos) durante una semana. Adems, diversos estudios han demostrado que al administrar una terapia triple durante una semana no slo se consigue una elevada tasa de cicatrizacin ulcerosa en un primer momento, sino que dicha tasa asciende hasta alcanzar prcticamente el 100% cuando se realiza un control endoscpico posterior (unas semanas ms tarde), sin que sea necesario aadir tratamiento antisecretor alguno. Estos datos nos indican que la mayora de las lceras que no cicatrizan inicialmente a pesar de la erradicacin de H. pylori una situacin ya de por s infrecuente lo harn unas semanas ms tarde sin precisar tratamiento antisecretor adicional. En resumen, se concluye que para obtener una elevada tasa de cicatrizacin ulcerosa duodenal es suficiente el empleo de un IBP (junto con dos antibiticos) durante una semana.

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Es necesario prolongar la administracin de inhibidores de la bomba de protones en la lcera gstrica despus de haber concluido el tratamiento antibitico durante 7 das?
Existen dos revisiones de la literatura publicadas que proporcionan argumentos a favor de no prolongar el tratamiento antisecretor en los pacientes con lcera gstrica. La primera de ellas concluye que la erradicacin de H. pylori induce una mayor cicatrizacin de las lesiones ulcerosas independientemente de que stas sean duodenales o gstricas. La segunda llega a la conclusin de que la erradicacin de H. pylori cicatriza tanto la lcera duodenal como la gstrica, con un porcentaje de curacin similar. No obstante, es preciso destacar que, a diferencia de lo que ocurra en la lcera duodenal, en el caso de la lcera gstrica no se dispone de estudios que comparen directamente la terapia erradicadora aislada frente a terapia erradicadora seguida de IBP Uno de los escasos estudios que . aportan informacin relevante sobre este tema evalu la cicatrizacin de la lcera gstrica en funcin de su tamao, al administrar tratamiento con un IBP y dos antibiticos durante una semana, y constat cmo en las lceras gstricas pequeas (< 1 cm) dicho tratamiento era suficiente para cicatrizar el 90% de las lesiones aproximadamente. Sin embargo, segn se incrementaba el tamao de la lcera disminua de forma exponencial la tasa de cicatrizacin. En resumen, la escasa evidencia disponible sugiere que, tras haber finalizado el tratamiento erradicador, se debe prolongar el tratamiento antisecretor con un IBP (p. ej., entre 4 y 8 semanas ms) en las lceras gstricas grandes (> 1 cm). Sin embargo, en las lceras gstricas de pequeo tamao (< 1 cm) puede ser suficiente administrar terapia erradicadora sin prolongar posteriormente el tratamiento antisecretor.

Cul debe ser la duracin del tratamiento erradicador cuando se emplea un inhibidor de la bomba de protones y dos antibiticos?
Se ha sugerido que en los pacientes ulcerosos el tratamiento erradicador sera ms efectivo que en los no ulcerosos, lo que podra plantear que en los primeros sera suficiente administrar una pauta teraputica ms corta. Por el contrario, los pacientes sin lcera parecen responder peor al tratamiento erradicador y, por tanto, podran beneficiarse de pautas teraputicas ms prolongadas. En este sentido, recientemente se ha publicado un estudio multicntrico en el que se comparaban, con un diseo aleatorizado, dos duraciones (7 versus 10 das) de tratamiento erradicador con un IBP claritromicina y amoxicilina en un numeroso gru, po de pacientes espaoles. En los pacientes ulcerosos las diferencias obtenidas con ambas pautas fueron mnimas, mientras que en los pacientes con dispepsia funcional se demostr

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una evidente superioridad de la pauta ms larga. Por otra parte, el anlisis econmico puso de manifiesto que el tratamiento durante 10 das era ms coste-efectivo en los pacientes con dispepsia funcional; sin embargo, en los pacientes ulcerosos la prolongacin del tratamiento no representaba una estrategia coste-efectiva. En resumen, puede concluirse que 7 das es la duracin ms coste-efectiva de las terapias triples (IBP-claritromicina-amoxicilina) para administrar tratamiento erradicador de H. pylori en pacientes ulcerosos. Por su parte, las pautas largas (10 das) han demostrado ser ms coste-efectivas en nuestro medio en el tratamiento de la infeccin por H. pylori en pacientes con dispepsia funcional.

Qu tratamiento de rescate debemos utilizar cuando fracasa un primer intento erradicador con un inhibidor de la bomba de protones, claritromicina y amoxicilina?
Cuando ha fracasado el tratamiento de primera eleccin (IBP-claritromicina-amoxicilina) se ha recomendado tradicionalmente como terapia de rescate la siguiente pauta cudruple durante 7-10 das (tabla 10-4): IBP (a la dosis estndar administrada cada 12 h); subcitrato de bismuto, 120 mg cada 6 h; tetraciclina, 500 mg cada 6 h, y metronidazol, 500 mg cada 8 h. Con esta pauta se ha logrado una eficacia erradicadora media de alrededor del 80%. Ms recientemente se han llevado a cabo diversos estudios empleando levofloxacino como tratamiento de rescate tras el fracaso de un primer intento erradicador, con resultados alentadores. Se han publicado dos metanlisis en los que se compara dicho tratamiento basado en levofloxacino frente a la terapia cudruple clsica, demostrando una mayor eficacia y una menor incidencia de efectos adversos con el primero. En resumen, es probable que las combinaciones de rescate basadas en las nuevas quinolonas (levofloxacino) desempeen un papel cada vez ms relevante en el futuro. Esta pauta incluye un IBP a la dosis estndar cada 12 h, amoxicilina 1 g/12 h y levofloxacino 500 mg/12-24 h, administrados durante 10 das (tabla 10-4).

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Cul debe ser la actitud cuando fracasan dos intentos erradicadores? Es necesario realizar cultivo previamente a la administracin de un tercer tratamiento erradicador?
Evidentemente, una primera posibilidad ante el fracaso de dos tratamientos erradicadores es realizar cultivo y antibiograma para, en funcin de la susceptibilidad bacteriana, seleccionar la combinacin antibitica ms adecuada. Aunque esta opcin de tratamiento dirigido es la habitualmente recomendada, su utilidad no ha sido suficientemente confirmada en la prctica clnica. Por otra parte, pueden esgrimirse una serie de argumentos para no realizar un cultivo antes de indicar un tercer tratamiento erradicador y, por el contrario, recomendar la administracin de un tratamiento emprico tras el fracaso de un segundo intento, como se resume a continuacin: 1. En primer lugar, realizar un cultivo implica someter al paciente a una endoscopia, con las consiguientes molestias y riesgos que ello comporta. 2. El cultivo de H. pylori es caro, no tanto por el coste de la propia tcnica microbiolgica como, sobre todo, por el coste de la endoscopia que precisa para obtener biopsias de la mucosa gstrica. 3. El cultivo no est disponible en todos los hospitales. 4. La sensibilidad del cultivo bacteriano no es del 100% y, por tanto, la susceptibilidad antibitica no podr conocerse en todos los casos.

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5. El diagnstico de sensibilidad antibitica en la prctica clnica aporta informacin til sobre unos pocos antibiticos: claritromicina, metronidazol, quinolonas, amoxicilina y tetraciclina; adems, la resistencia frente a los dos ltimos antibiticos es excepcional (cercana al 1%), por lo que su evaluacin no parece necesaria. 6. Ni aun conociendo la sensibilidad bacteriana, se alcanza una eficacia erradicadora del 100%, pues la correlacin entre sensibilidad antibitica in vitro e in vivo no es perfecta. 7. Por ltimo, el tratamiento emprico se basa en no repetir ningn antibitico, pues se sabe que cuando fracasa una combinacin que contiene claritromicina o metronidazol aparece resistencia a stos en la mayora de los casos. De este modo, la actitud en estos casos parecera clara: no reutilizar ninguno de los antibiticos frente a los que probablemente H. pylori haya desarrollado resistencia. As, en caso de administrar un tercer tratamiento emprico sin reutilizar claritromicina ni metronidazol se dispone de las siguientes alternativas (tabla 10-4): 1. Rifabutina. Las combinaciones basadas en rifabutina representan una esperanzadora alternativa, ya que H. pylori ha demostrado ser altamente susceptible in vitro a este antibitico. Por otro lado, y ms importante an, hasta el momento no se han aislado cepas de H. pylori resistentes a rifabutina. Se ha descrito algn episodio aislado de mielotoxicidad, lo que recalca la necesidad de permanecer alerta cuando se administre este frmaco. Actualmente el uso de rifabutina debera reservarse para aquellos pacientes que no han respondido a los tratamientos erradicadores previos, preferiblemente debido a problemas de resistencia bacteriana. 2. Levofloxacino. Posee una elevada actividad in vitro frente a H. pylori. En Espaa, se ha publicado recientemente un estudio multicntrico nacional en el que la combinacin de levofloxacino, amoxicilina y un IBP erradic la infeccin en algo ms del 60% de los pacientes que haban sido refractarios a dos tratamientos previos. En resumen, aunque habitualmente se ha recomendado que ante el fracaso de dos tratamientos erradicadores es preciso llevar a cabo cultivo y antibiograma para, en funcin de la susceptibilidad bacteriana, seleccionar la combinacin antibitica ms adecuada, otra opcin igualmente vlida es el empleo de un tratamiento emprico sin necesidad de realizar cultivo bacteriano. No obstante, puesto que la experiencia con los frmacos utilizados en las combinaciones de tercera lnea es an muy limitada y en algunos casos se han descrito efectos adversos de cierta importancia, parece recomendable que la evaluacin de estos regmenes se lleve a cabo por grupos con experiencia y dedicacin a este tema. En cualquier caso, se considera altamente recomendable que en algunos centros especializados se realice un cultivo de forma rutinaria tras el fracaso erradicador.

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lcera pptica relacionada con el consumo de AINE

Vase el Captulo 11.

Tratamiento antisecretor clsico de la lcera pptica

Es el indicado en las lceras no asociadas a la infeccin por H. pylori. Actualmente las dos familias de frmacos ms comnmente empleadas (por su elevada eficacia) son los antagonistas de los receptores H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina) y los IBP (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol). Todos estos frmacos ac-

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tan bloqueando con mayor o menor eficacia la secrecin de ClH por las clulas parietales gstricas. El tratamiento con estos frmacos no evita la recidiva ulcerosa, por lo que es necesario instaurar, tras el tratamiento de la fase aguda, un tratamiento de mantenimiento. Las dosis que se deben emplear de cada uno de estos frmacos sern las estndar una vez al da. La duracin del tratamiento ser de 4 semanas sea cual fuere el frmaco seleccionado. Las tasas de cicatrizacin ulcerosa con cualquiera de ellos se sitan por encima del 75%. De todos modos, los IBP logran mayores tasas de cicatrizacin ulcerosas (cercanas al 100%) que los antagonistas de los receptores H2; por ello, siempre que sea posible se recomienda el uso de los primeros. En el caso de la lcera duodenal gigante (> 2 cm) se emplear siempre un IBP .

lcera gstrica
Los frmacos y las dosis recomendadas son los mismos que los descritos para la lcera duodenal. Sin embargo, aunque en la mayora de los pacientes la cicatrizacin tiene lugar durante las primeras 4 semanas, se recomienda prolongar el tratamiento hasta completar las 6-8 semanas. Al igual que en la lcera duodenal, en el caso de la lcera gstrica gigante (> 3 cm) se emplear siempre un IBP (a dosis dobles) y durante 12 semanas.

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lcera pptica relacionada con estados de hipersecrecin gstrica

Aunque el tratamiento de eleccin del sndrome de Zollinger-Ellison es la ciruga, el tratamiento mdico antisecretor se emplea en estos pacientes para controlar la sintomatologa previa al tratamiento quirrgico y cuando no sean operables. El frmaco ms ensayado en estos enfermos es omeprazol. Habitualmente una dosis nica diaria entre 60 y 80 mg/da suele ser suficiente. Si con 80 mg/da no se controla la sintomatologa, se recomienda individualizar la dosis para cada paciente hasta lograr una secrecin cida gstrica inferior a 10 mEq/hora (si la dosis diaria excede de 80 mg/da se aconseja dividirla en dos tomas). El tratamiento debe mantenerse mientras no se logre la curacin mediante ciruga. El tratamiento con IBP inmediatamente antes y despus de la ciruga suele realizarse por va intravenosa (recomendndose la administracin mediante bomba de infusin continua).

Tratamiento antisecretor de mantenimiento

A diferencia de lo que ocurre con el tratamiento erradicador de la infeccin por H. pylori, cuando se pauta el tratamiento clsico antisecretor de la fase aguda de la lcera pptica el riesgo de recidiva ulcerosa es elevado (aproximadamente un 80% recidivan al ao de haber finalizado el tratamiento). Por ello, se recomienda instaurar un tratamiento antisecretor de mantenimiento en enfermos de alto riesgo de recidiva ulcerosa en los que no se logra erradicar H. pylori o son H. pylori negativos (tabla 10-5). Este tratamiento de mantenimiento suele prolongarse durante al menos un ao y ser indefinido en los estados de hipersecrecin gstrica. Se recomiendan los IBP por su mayor eficacia antisecretora, a las mismas dosis que las empleadas en el tratamiento de la fase aguda. Los antagonistas de los receptores H2 son frmacos generalmente bien tolerados y con una baja incidencia de efectos secundarios (< 3%). La mayora son reversibles y suelen aparecer a los 2-3 das de haber iniciado el tratamiento y en personas mayores de 50 aos o enfermos con insuficiencia renal o heptica. Entre el 0,001 y el 0,7% de los pacientes que reciben tratamiento con estos frmacos desarrollan aplasia de la mdula sea con

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Tabla 10-5 Factores de riesgo de recurrencia ulcerosa pptica e indicaciones de tratamiento antisecretor de mantenimiento
Factores de riesgo de recurrencia ulcerosa pptica: Recidivas ulcerosas frecuentes o especialmente graves lceras refractarias Tabaquismo Necesidad de tratamiento continuado con AINE lceras gigantes Enfermos que han tenido complicaciones ulcerosas previas Necesidad de tratamiento anticoagulante Ancianos y enfermos con enfermedades asociadas graves que pueden hacer peligrosas las complicaciones ulcerosas o el tratamiento quirrgico

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Indicaciones de tratamiento antisecretor de mantenimiento: Si existen factores de riesgo de recidiva ulcerosa, hasta confirmar la erradicacin de H. pylori Si existen factores de riesgo de recidiva ulcerosa y no se logra erradicar H. pylori Si existen factores de riesgo de recidiva ulcerosa en pacientes H. pylori negativos

pancitopenia. Cuando se precise el empleo concomitante de frmacos que se metabolicen por la va del citocromo P450, se recomienda el empleo de famotidina o nizatidina, que no interfieren con este sistema enzimtico. Aunque no se han probado los efectos teratognicos con estos frmacos, su empleo durante el embarazo y la lactancia debe reservarse slo para aquellos casos en que se considere esencial. Los IBP son frmacos generalmente bien tolerados y con una baja incidencia (< 4%) de efectos secundarios, entre los que destacan la diarrea, la cefalea, las nuseas y el prurito cutneo. Aunque no se han demostrado efectos teratognicos con estos frmacos, se recomienda no emplearlos durante el embarazo y la lactancia.

Control endoscpico de la cicatrizacin ulcerosa

Se recomienda la realizacin de un control endoscpico de la cicatrizacin ulcerosa en las lceras gstricas (independientemente del tamao) y en las lceras duodenales gigantes.

lcera duodenal y gstrica refractarias

Se consideran lceras refractarias aquellas que no han cicatrizado despus de 8-12 semanas de tratamiento apropiado (la cifra de 12 semanas se considera ms adecuada, especialmente para las lceras gstricas). En estos casos, debe descartarse: persistencia o un falso negativo en el diagnstico inicial de la infeccin por H. pylori, consumo de AINE, incumplimiento o cumplimiento inadecuado del tratamiento prescrito, lceras con importante componente de fibrosis que dificulta la cicatrizacin, lceras gigantes, lceras de carcter neoplsico, consumo de tabaco y sndromes de hipersecrecin gstrica. En el caso de demostrarse infeccin por H. pylori, con su erradicacin se facilita la curacin de las lceras duodenales o gstricas refractarias. Antes de indicar el tratamiento quirrgico como alternativa al fracaso del tratamiento mdico debe confirmarse la ausencia de infeccin por H. pylori y de consumo de AINE. Y dado el riesgo de que persista la lcera refractaria tras el tratamiento quirrgico, en estos

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Tabla 10-6 Factores de riesgo para las lceras por estrs

Ventilacin mecnica Coagulopata Shock Sepsis grave Traumatismo cerebral Neurociruga Quemados graves Tetrapljicos Fallo multiorgnico

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pacientes se recomienda agotar todas las opciones mdicas (incluido el ajuste individual de las dosis de IBP necesario para obtener una inhibicin cida eficaz) antes de indicar la ciruga.

lceras por estrs

El tratamiento de las lceras por estrs ser similar al comentado en el apartado Tratamiento antisecretor clsico de la lcera pptica. La profilaxis del desarrollo de lceras por estrs no est indicada en todos los pacientes ingresados en unidades de crticos. Los candidatos sern los pacientes con situaciones de riesgo para el desarrollo de lceras por estrs (tabla 10-6) y los pacientes ingresados en esas unidades con antecedentes de lcera pptica, cirrosis heptica y fallo renal agudo. La profilaxis se puede realizar con sucralfato (1 g/6 h) en aquellos pacientes en los que sea posible la va de administracin oral. Sin embargo, en pacientes en los que la nica va de administracin de medicamentos sea la parenteral, la ranitidina o los IBP son de eleccin.

Complicaciones de la lcera pptica Hemorragia

El tratamiento de la hemorragia digestiva por lcera pptica se describe en el Captulo 9.

Perforacin
Las perforaciones suelen corresponder en un 60% a lceras duodenales y en un 40% a lceras gstricas. Un tercio de las perforaciones estn relacionadas con la administracin de AINE, fundamentalmente en personas de edad avanzada. El tratamiento es quirrgico. Sin embargo, en enfermos en los que la perforacin parece poco importante (por lo general, lceras penetradas) puede probarse inicialmente un tratamiento mdico (fluidoterapia intravenosa, antibiticos y aspiracin nasogstrica).

Obstruccin gstrica
Est relacionada, en la mayora de los casos, con una lcera pilrica o duodenal. Inicialmente se debe intentar resolver con tratamiento mdico: colocacin de sonda nasogstrica

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y realizacin de un lavado de la cavidad gstrica para eliminar la mayora de los restos all acumulados, dejando posteriormente la sonda conectada a aspiracin continua durante 3-5 das. Se administrar fluidoterapia intravenosa, se corregirn los desequilibrios hidroelectrolticos y se administrarn IBP por va intravenosa para disminuir la secrecin gstrica y facilitar la cicatrizacin ulcerosa. En el caso de infeccin por H. pylori se recomienda iniciar adems el tratamiento erradicador, pues ello favorece la resolucin de la obstruccin. Cuando no hay respuesta al tratamiento mdico se puede intentar la dilatacin endoscpica con baln. Si no se logra la mejora se recurrir al tratamiento quirrgico.

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Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica (EC) y grado de recomendacin (GR) Recomendaciones teraputicas
Los IBP son los medicamentos ms eficaces para el tratamiento antisecretor de la enfermedad ulcerosa pptica La erradicacin de H. pylori logra la cicatrizacin ulcerosa y la prctica desaparicin de las recidivas y las complicaciones ulcerosas Cuando no se logra erradicar H. pylori o en las lceras H. pylori negativas el tratamiento debe ser con IBP La terapia erradicadora secuencial es ms eficaz que la triple clsica Todos los IBP son equivalentes cuando se utilizan con dos antibiticos para erradicar H. pylori Son suficientes 7 das de tratamiento con IBP (junto con antibiticos) para cicatrizar la lcera duodenal Son suficientes 7 das de tratamiento con IBP (junto con antibiticos) para cicatrizar la lcera gstrica pequea (< 1 cm) La duracin del tratamiento erradicador debe ser de 7 das en la lcera pptica y de 10 das en la dispepsia funcional El tratamiento de rescate de H. pylori con levofloxacino es eficaz y seguro (incluso ms que la cudruple terapia)

EC
1a 1a 1c 1a 1a 1a 4 2c 1a

GR
A A A A A A C B A

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Calvet X, Ducons J, Bujanda L, Bory F, Montserrat A, Gisbert JP; Hp Study Group of the Asociacin Espaola de Gastroenterologa. Seven versus ten days of rabeprazole triple therapy for Helicobacter pylori eradication: a multicenter randomized trial. Am J Gastroenterol. 2005;100:1.696-701. Ford A, Delaney B, Forman D, Moayyedi P Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter . pylori positive patients. Cochrane Database Syst Rev. 2006; CD003840. Gisbert JP Calvet X. Review article: Helicobacter pylori-negative duodenal ulcer disease. Aliment , Pharmacol Ther. 2009;30:791-815. Gisbert JP Calvet X, Gomolln F, Mons J, Grupo Conferencia Espaola de Consenso sobre Helicobacter , pylori. Tratamiento erradicador de Helicobacter pylori. Recomendaciones de la II Conferencia Espaola de Consenso. Med Clin (Barc). 2005;125:301-16.

lcera pptica e infeccin por Helicobacter pylori

Gisbert JP Khorrami S, Carballo F, Calvet X, Gene E, Dominguez-Munoz E. H. pylori eradication therapy , vs. antisecretory non-eradication therapy (with or without long-term maintenance antisecretory therapy) for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer. Cochrane Database Syst Rev. 2003; CD004062. Gisbert JP Pajares JM. Systematic review and meta-analysis: is 1-week proton pump inhibitor-based , triple therapy sufficient to heal peptic ulcer? Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:795-804. Gisbert JP Pajares JM. Review article: Helicobacter pylori rescue regimen when proton pump inhibitor, based triple therapies fail. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:1047-57. Malfertheiner P Chan FK, McColl KE. Peptic ulcer disease. Lancet. 2009;374:1449-61. , Martn de Argila C, Boixeda D. Consideraciones prcticas en el diagnstico de la infeccin por H. pylori. Med Clin (Barc). 2001;117:386-91. Vergara M, Vallve M, Gisbert JP Calvet X. Meta-analysis: comparative efficacy of different proton-pump , inhibitors in triple therapy for Helicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18:64754.

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PUNTOS DE INCERTIDUMBRE El descenso de la prevalencia de la infeccin por H. pylori en las ltimas dcadas y el empleo cada vez ms frecuente de gastroproteccin con inhibidores de la bomba de protones en los pacientes tratados con AINE est provocando un incremento relativo de las lceras no asociadas al microorganismo ni a estos frmacos. Es probable que estas lceras idiopticas sean de ms difcil manejo. La ventaja del tratamiento erradicador secuencial sobre el estndar deber confirmarse en distintos pases antes de poder recomendar un cambio generalizado en la eleccin del tratamiento erradicador de primera lnea. Si las combinaciones de rescate basadas en levofloxacino ratifican su superioridad (en cuanto a eficacia y seguridad) sobre el tratamiento cudruple habitualmente recomendado, podrn ser consideradas de eleccin cuando fracasa el tratamiento erradicador de H. pylori inicial.