Ciudad _________________________, _____________ de 2012

Señores
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
Ciudad
De conformidad c o n el artículo 29 del Decreto 836 de marzo 26 de 1991, que
regula lo correspo ndiente al certificado de ingresos para perso n as
independientes no obligados a declarar y que no requieren presentación ante
la administración de impuestos, manifiesto que no estoy obli gado a presentar
declaración de impuesto sobre la renta y complementarios por el año
gravable 20 11, de acuerdo a lo previsto en el Decreto 4680 de 2008, artículo
8, numeral C, en atención a que no s oy responsable del impuesto a las ventas
(IVA) y NO obtuve ingresos superiores a OCHENTA Y DOS MILLONES
NOVECIENTOS TREINTA Y SEIS MIL PESOS M/CTE ($ 82.936.000) y en mi
condic ión de co ntribuyente de men ores ingresos, manifiesto que NO poseía
un patrimonio b ruto en el último día del año 2011 superior a CIENTO TRECE
MILLONES NOVENTA Y CUATRO M IL PESOS M /CTE ($113.094.000).
Nombre: ______________________________________________________________
C.C. o NIT: ______________________________ Expedida en: ____________________
Dirección: _____________________________________________________________
Teléfono: ______________________________________________________________
Actividad económica: ____________________________________________________
Valor ingresos totales recibidos (año 2011):___________________________________
Valor patrimonio bruto (año 2011):__________________________________________
Valor retención en la fuente (año 2011):______________________________________

RELACIÓN PERSONAS A MI CARGO
Nombre

Identificación

Parentesco

La información aquí reportada, se rinde bajo gravedad de juramento, la cual se considera
prestada con la firma del presente escrito.

____________________________
Firma
C.C. Nº

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