CARDIOPATAS ISQUMICAS La cardiopata isqumica es una designacin genrica para un conjunto de trastornos ntimamente relacionados, en donde hay un desequilibrio

entre el suministro de oxgeno y sustratos con la demanda cardaca. La isquemia es debida a una obstruccin del riego arterial al msculo cardaco y causa, adems de hipoxemia, un dficit de sustratos necesarios para la produccin de ATP y un acmulo anormal de productos de desecho del metabolismo celular. El estrechamiento de las arterias coronarias que irrigan el corazn ocurre fundamentalmente por la proliferacin de msculo liso y el depsito irreversible de lpidos, especialmente steres y cristales de colesterol. La lesin principal sobre el interior de los vasos sanguneos del corazn se denomina placa de ateroma, rodeada por una capa de fibrosis. CAUSAS La cardiopata isqumica es una enfermedad que se puede prevenir de forma significativa, si se conocen y controlan sus factores de riesgo cardiovascular. Los principales factores que la producen son: 1. Edad avanzada 2. Se da ms en los hombres, aunque la frecuencia en las mujeres se iguala a partir de la menopausia 3. Antecedentes de cardiopata isqumica prematura en la familia 4. Aumento de las cifras de colesterol total, sobre todo del LDL (malo) 5. Disminucin de los valores de colesterol HDL (bueno) 6. Tabaquismo 7. Hipertensin arterial 8. Diabetes mellitus 9. Obesidad 10. Sedentarismo 11. El haber presentado previamente la enfermedad (los pacientes que ya han presentado angina o infarto tienen ms riesgo que los que no los han presentado) La causa ms frecuente es la arterioesclerosis.

SINTOMATOLOGA Estas se pueden agrupar en cuatro grandes grupos o categoras, las cuales son: Angina de pecho: en donde la obstruccin del riego arterial no es lo suficientemente persistente como para causar muerte del tejido muscular cardaco; hay tres tipos que son la angina estable, la de prinzmetal y la inestable (pre-infarto). Infarto del miocardio: en este caso la obstruccin del riego arterial es lo suficientemente duradera o persistente como para causar necrosis tisular isqumica del miocardio. Cardiopata isqumica crnica: son pacientes que generalmente han sufrido uno o ms ataques cardacos y han sobrevivido a ellos, pero continan teniendo problemas cardacos debido a que la parte del miocardio que no se infart, se hipertrofia para suplir las necesidades del organismo y esto a su vez causa un aumento en la demanda cardaca debido al aumento de tamao y de los componentes estructurales de las clulas cardacas (hipertrofia), trayendo ms problemas porque no se podr suplir adecuadamente al corazn debido a la obstruccin coronaria. Muerte sbita cardaca: Es el paro cardaco en el cual se presentaron sntomas en una hora antes de la muerte, o no se presentaron nunca. Causas: aterosclerosis coronaria, estenosis artica, hipertensin sistmica, comnmente arrtmias letales (asistlicas y fibrilacin ventricular) y Sndrome de Romano-Ward.

MECANISMOS COMPENSADORES
Son aquellos factores que actuando sobre ellos pueden modificar el curso de la cardiopata isqumica.

La incidencia de coronariopatas es mayor en pacientes con colesterol elevado: mientras mayor sea el valor de las lipoprotena de baja densidad (LDL) en el plasma sanguneo, mayor el riesgo de la enfermedad coronaria. Los niveles altos de colesterol en la sangre se pueden disminuir con dieta, disminucin de la obesidad, ejercicio fsico y en la mayora de los casos con frmacos. La hipertensin arterial aumenta el riesgo de una persona de tener trastornos en las arterias coronarias, en particular a medida que la persona envejece. La tensin arterial se modifica prcticamente con las mismas medidas que para disminuir el colesterol en sangre. Tabaco: los fumadores tienen ms del 50% riesgo de enfermedad coronaria que aquellos que no fuman. El fumar aumenta los niveles de monxido de carbono en la sangre lo que causa dao en el endotelio de los vasos sanguneos. El tabaco tambin aumenta la adhesividad de las plaquetas circulantes. El abandono del hbito tabquico siempre mejora el estado de salud. La diabetes mellitus aumenta el riesgo de coronariopatas, especialmente en mujeres, porque la enfermedad aumenta la adhesividad de las plaquetas y aumenta el nivel de colesterol sanguneo. El enfoque es controlando los niveles de glucemia se puede

mejorar la evolucin de la cardiopata isqumica. Para algunos autores la diabetes es un factor de riesgo modificable Los anticonceptivos orales se asocian con una mayor incidencia de infartos de miocardio, especialmente en mujeres fumadoras.

TRATAMIENTO Los pacientes con angina de pecho deben controlar estrictamente factores de riesgo cardiovascular y seguir controles peridicos para prevenir la aparicin de nuevos y, si existen, hay que corregirlos:

Dejar el tabaco Vigilar la hipertensin y la diabetes y su tratamiento (peso, dieta, frmacos) Seguir una dieta baja en colesterol y grasas Alcanzar un peso corporal ideal Reducir el colesterol hasta obtener un LDL menor de 70 mg/dl En cuanto al tratamiento farmacolgico, salvo en casos de contraindicaciones, todos los pacientes con enfermedad coronaria deben tomar cido acetil saliclico (existen muchos preparados comerciales, pero el ms conocido es la Aspirina) de forma crnica, diariamente y a dosis bajas (100150 mg) por su efecto antiagregante plaquetario. Tambin los pacientes son tratados con betabloqueantes como tratamiento principal y para mejorar los sntomas se recomiendan nitratos (va oral, sublingual o en parches transdrmicos), antagonistas del calcio, ivabradina y ranolazina. Los pacientes con crisis frecuentes de angina se someten a tratamiento de varios frmacos combinados. Algunos pacientes con angina son candidatos a tratamientos de revascularizacin coronaria (consisten en corregir esas estrecheces), que se puede realizar mediante ciruga cardiaca de derivacin (bypass) o por angioplastia coronaria (con cateterismo). La eleccin entre una u otra depende de las caractersticas de la enfermedad:

Angioplastia coronaria. Se realiza cuando la enfermedad coronaria permite esta tcnica. Se introduce un catter hasta la arteria coronaria y se dilata con baln. Despus se implanta un stent (dispositivo metlico como una malla cilndrica) dentro de la arteria para conseguir su permeabilidad siempre que esto sea posible. Bypass. Para pacientes con enfermedad coronaria ms difusa, cuando la angioplastia no es posible y sobre todo si existe mala funcin del ventrculo izquierdo. Se realiza con apertura del trax y anestesia general.

CUIDADOS DE ENFERMERA Valoracin de enfermera: Dolor: Es la principal manifestacin, es de localizacin precordial, se presenta de forma brusca, de duracin de 5 a 45 minutos, puede adoptar la caracterstica de subintrante (ataques repetidos de angina en reposo); de irradiacin a cuello, maxilar inferior, hombros, brazos o muecas. ECG: Muestra una inversin del segmento ST (lesin subendocrdica) durante el evento anginoso. Auscultacin: Se puede encontrar un 3 4 ruido acompaado por un soplo de insuficiencia mitral. La prueba de esfuerzo est contraindicada en la angina inestable, ya que desarrollan IAM o muerte sbita. IAM. Cuando el flujo sanguneo miocrdico queda permanentemente interrumpido, las clulas sufren un proceso irreversible de necrosis. La necrosis puede estar limitada al endocardio (IAM no Q), o abarcar el epicardio (IAM Q o transmural). IAM no Q: Se trata de una obstruccin sbita del flujo sanguneo, afecta al endocardio, por lo que tambin se conoce como no transmural. IAM Q: Cuando la necrosis afecta el epicardio hablamos de un infarto transmural, que se caracteriza por el desarrollo de ondas Q patolgicas en el ECG. Valoracin de enfermera: Dolor: Localizacin precordial, duracin mayor de 30 minutos, con irradiacin a cuello, maxilar inferior, hombro, brazo o mueca. El dolor no cede con el uso de NTG, por lo que es necesaria la administracin de morfina. Es frecuente observar como dato objetivo la presencia de signo de Levin. ECG SICA SEST (Sndrome isqumico coronario agudo sin elevacin del segmento ST): desnivel negativo del segmento ST (horizontal y persistente > 1 mm) y la presencia de inversin constante y simtrica de la onda T, sin presentar alteraciones en el complejo QRS (IAM no Q). ECG SICA CEST (Sndrome isqumico coronario agudo con elevacin del segmento ST): Se observan cambios evolutivos, la primera manifestacin es una onda T picuda y simtrica; posteriormente se observa elevacin del segmentoST, despus de 6-8 horas aparecen ondas Q patolgicas, entre las 18-24 horas posteriores se observa la inversin de la onda T que puede persistir de manera crnica y el descenso del ST a la lnea isoelctrica.

 Enzimas cardacas elevadas (CPK-MB), que ayudan a sustentar el diagnstico (IAM no Q). Intervenciones: 1. Perfusin tisular inefectiva miocrdica: Ingresar al paciente a la unidad coronaria lo antes posible. Explicar al paciente todo cuanto se le va a realizar para disminuir su ansiedad. Colocar al paciente en su unidad procurando que se encuentre en reposo, para evitar el secuestro de flujo sanguneo coronario. Monitorizar al paciente seleccionando una derivacin que permita una adecuada interpretacin. Colocar oxgeno suplementario con puntas nasales a 3 litros por minuto. Obtener un ECG completo, el cual deber repetirse cada 15 a 30 minutos, dependiendo de la evolucin. Evaluar el dolor torcico (intensidad, localizacin, irradiacin, duracin, factores precipitantes y factores que lo alivian), as como los signos y sntomas acompaantes (mareo, diaforesis, emesis, palidez, angustia, sensacin de muerte inminente, disnea, signo de Levin, sncope). Hay que recordar que 25% de los pacientes pueden presentar un dolor atpico, sobre todo adultos mayores, diabticos y mujeres. Canalizar una vena, de preferencia colocar un catter central con estrictas medidas de asepsia y antisepsia. Obtener las muestras necesarias (Hemoglobina, qumica sangunea, tiempos de coagulacin y enzimas cardacas).

Tomar y registrar signos vitales, incluyendo la PVC y la saturacin capilar. Descartar signos de disfuncin ventricular. Infundir medicamentos prescritos y vigilar los efectos farmacolgicos (Cuadro II). Iniciar la fase 1 de rehabilitacin cardaca (fase aguda) y procurar que contine hasta la fase 3, para favorecer el desarrollo de circulacin colateral. 2. Dolor agudo: Suprimir el dolor, siempre que la tensin arterial sistmica (TA) lo permita (> 90 mmHg), se inicia NTG, vigilando la TA, especialmente en el IAM inferior o

cuando existe afeccin del ventrculo derecho, ya que es ms frecuente la hipotensin y la bradicardia. Realizar ECG por lo menos cada 24 horas. 3. Disminucin del gasto cardaco: Vigilar signos y sntomas de insuficiencia cardaca: disnea, astenia, hipotensin, ingurgitacin yugular, control de lquidos. Vigilar y registrar el perfil hemodinmico. Vigilar la presencia de arritmias, que pueden ser manifestadas por palpitaciones, mareo, sncope; que se presenta con mayor frecuencia en los SICA CEST y el IAM anterior extenso. Vigilar el estado hdrico. 4. Ansiedad relacionada con el cambio en el estado de salud:

Explicar al paciente cualquier procedimiento y aclarar dudas para disminuir su ansiedad. Procurar un entorno tranquilo. Administracin de frmacos ansiolticos. 5. Intolerancia a la actividad, relacionada con desequilibrio entre el aporte y consumo de oxgeno miocrdico. Procurar reposo. Colocar oxgeno suplementario. 6. Patrn respiratorio ineficaz, relacionado con dolor precordial. Colocar al paciente en posicin de semifowler para disminuir el trabajo respiratorio. Apoyar con oxgeno suplementario. Vigilar la saturacin capilar. 7. Riesgo de infeccin (procedimientos invasivos). Aplicar las precauciones estndar y las precauciones basadas en la transmisin. RECOMENDACIONES En los pacientes con ms edad o algn problema de peso puede estar indicada la bicicleta esttica. En lneas generales, tambin se puede practicar el senderismo (si no se superan los mil metro de altitud en el primer ao tras el infarto), el tenis y los ejercicios en el agua.

En el caso de los pacientes que llevan una vida sedentaria, se puede empezar caminando de cinco a diez minutos (dos veces al da) e ir aumentando la duracin, frecuencia e intensidad.

PRECAUCIONES

En los casos de comunicacin interauricular, interventricular o ductus arterioso, el ejercicio est contraindicado slo cuando el cortocircuito sea grande o cuando exista hipertensin pulmonar. Lo mismo ocurre con los que, tras una operacin exitosa, estn sanos o con lesiones mnimas. Para los nios que sufren estenosis pulmonar o estenosis artica se contraindica el ejercicio fsicointenso y/o el deporte de competicin (si las lesiones son de grado moderado o severo). Cuando son leves, en principio no existen restricciones para el ejercicio. Los nios con cardiopata ciangena no pueden realizar ejercicios que impliquen grandes esfuerzos, salvo los que, tras la operacin, gozan de una correccin total y s pueden realizar todo tipo de actividades. Los nios con miocardiopata hipertrfica tienen ms riesgo de sufrir muerte sbita. Al ser imposible determinar qu tipo de pacientes con este diagnstico estn en riesgo se aconseja ser cautos sobre la cantidad de ejercicio a realizar y contraindicar los deportes de competicin, sobre todo si implican un esfuerzo muy intenso. El prolapso de la vlvula mitral no presenta ninguna contraindicacin para hacer ejercicio o deporte de competicin. Slo se aconseja que se practique con moderacin cuando el prolapso sea sintomtico o se acompae de insuficiencia mitral moderada o severa. Para la hipertensin arterial, que es bastante extraa en los ms pequeos, no est contraindicada la actividad fsica; ms bien resulta beneficiosa. Slo hay una excepcin y son los casos de hipertensin severa en los que no se deben elegir deportes estticos que suelen subir bruscamente la tensin arterial. La enfermedad de Kawasaki es la causa ms frecuente de alteraciones coronarias en el nio y para ella se contraindica el ejercicio intenso por el riesgo de muerte sbita. La presencia de trastornos del ritmo cardiaco no supone la imposibilidad de hacer ejercicio, a menos que las arritmias sean sintomticas. Si la frecuencia cardiaca -en reposo y durante el ejercicio- es adecuada, podr llevarse a cabo porque no se compromete de antemano el gasto cardiaco.