(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2008; 55: 616-620)

ORIGINAL BREVE

Puncin ecodirigida de la vena yugular interna por abordaje posterior

J. M. Prez Reyes1, S. Bethencourt Muoz1, M. T. Cabrejas Ibarz2, M. Tejero Garca2, J. Valdivia Martn2, F. Gonzlez Miranda3
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife.

Resumen
INTRODUCCIN: La canalizacin de vas centrales guiada por ultrasonidos permite una visualizacin directa de las estructuras anatmicas lo cual facilita una determinacin exacta del punto de puncin, disminuyendo las complicaciones mecnicas asociadas. PACIENTES Y MTODO: Se incluyeron pacientes candidatos a la colocacin de un catter central. En todos ellos se explor ecogrficamente el cuello y posteriormente se procedi a canalizar la vena yugular interna derecha por un solo operador bajo control ecogrfico. R ESULTADOS : Fueron estudiados 21 hombres y 14 mujeres con una edad promedio de 53 17 aos. El 40% de los pacientes fueron sometidos a trasplante renal y al 57% se les haba canalizado en otras ocasiones la vena yugular interna derecha. A 4 pacientes se les haba puncionado accidentalmente la arteria cartida utilizando la tcnica habitual y posteriormente se canaliz la vena yugular interna por medio de puncin ecodirigida sin incidencias, pudindose visualizar el hematoma formado. En un total de 34 pacientes se canaliz con xito la vena yugular interna derecha, mientras que en uno tuvo que ser la izquierda al objetivarse durante la exploracin ecogrfica una trombosis de la derecha. En todos ellos se realiz una nica puncin cutnea y no se observ ninguna complicacin asociada a la venopuncin. CONCLUSIN: El uso de ultrasonidos para la canalizacin de las vas centrales ha resultado eficaz en la valoracin prepuncin del estado de la yugular y su puncin ecodirigida ha resultado satisfactoria y sin complicaciones en todos los casos.
Palabras clave: Cateterizacin. Vena central. Ultrasonidos. Yugular interna.

Ultrasound-guided puncture of the jugular vein using a posterior approach

Summary
BACKGROUND: Ultrasound-guided central venous catheterization provides a direct view of anatomical structures, making it easier to determine the exact puncture site, thereby reducing the associated mechanical complications. PATIENTS AND METHODS: This study included patients scheduled for central venous catheterization. An ultrasound examination was performed on the necks of all patients before the right internal jugular vein was catheterized by a single operator using ultrasound monitoring. RESULTS: We studied 21 men and 14 women; the mean (SD) age of the patients was 53 (17) years. Forty percent were kidney transplant recipients and 57% had had the right internal jugular vein catheterized on other occasions. The carotid artery had accidentally been punctured using the standard catheterization technique in 4 of the patients; the internal jugular vein was then catheterized successfully using ultrasound-guidance, which clearly showed the hematoma caused by the carotid puncture. The right internal jugular vein was successfully catheterized in 34 patients; it was necessary to catheterize the left jugular vein in 1 patient as the ultrasound examination revealed thrombosis of the right vein. A single puncture was performed in all cases and none of the complications associated with venous puncture were observed. C ONCLUSION : Ultrasound images allowed us to effectively examine the jugular vein prior to puncture for central venous catheterization. Ultrasound-guided puncture of the vein was satisfactory and free from complications in all cases.
Key words: Catheterization. Central vein. Ultrasound. Internal jugular vein.

Mdico Adjunto. 2Mdico Residente. 3Jefe de Departamento.

Introduccin La canalizacin venosa central se realiza frecuentemente en nuestro entorno1, sin embargo, no se halla exenta de complicaciones, entre las que se encuentran: la puncin arterial, hematoma, neumotrax, hemotrax e imposibilidad de colocar el catter2. La vena yugular interna suele ser la va usada con ms frecuencia debi30

Corespondencia: Miguel Tejero Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario de Canarias. Ofra, s/n. La Cuesta. 38320 La Laguna. Santa Cruz de Tenerife. E-mail: migueltejero79@gmail.com. Aceptado para su publicacin en marzo de 2008.

616

J. M. PREZ REYES ET AL Puncin ecodirigida de la vena yugular interna por abordaje posterior

do a sus ventajas anatmicas y a que el riesgo de neumotrax suele ser menor que en la subclavia. Sin embargo, la puncin accidental de la arteria cartida es ms frecuente en la canalizacin de la vena yugular1,3. Desde 1984, algunos autores han recomendado la utilizacin de ultrasonidos con la finalidad de aumentar la tasa de canalizaciones exitosas y minimizar as las complicaciones4. La ecografa permite la visualizacin de la aguja en todo momento durante la puncin facilitando la tcnica5. Existen pruebas de que la canalizacin mediante ultrasonidos ofrece ventajas con respecto a la tcnica de puntos de referencia debido a que la tasa de xito de canalizacin es mayor, la duracin de la tcnica se reduce y las complicaciones mecnicas tambin son menores, no habiendo duda de que los pacientes crticos se beneficien de este mtodo6-8. Asimismo, la tcnica es igualmente til en pacientes peditricos, donde la puncin venosa suele ser dificultosa9. El objetivo del presente trabajo es describir la tcnica e incidencias observadas durante la canalizacin de la vena yugular interna ecoguiada en 35 pacientes hospitalarios. Pacientes y mtodo Incluimos en nuestro trabajo pacientes elegidos de manera aleatoria, sometidos a procedimientos de ciruga tanto electiva como urgente, que requeran la canalizacin de una va central. Todos ellos fueron informados previamente cumplimentando el consentimiento. El nico criterio de exclusin fue la edad, no incluyndose pacientes menores de 18 aos. En todos ellos recopilamos la informacin respecto a edad, gnero, ndice de masa corporal (IMC), tipo de ciruga, antecedentes patolgicos, canalizaciones previas de la vena yugular, complicaciones anteriores, as como la situacin de la vena con respecto a la arteria. Una vez el paciente en quirfano y tras la monitorizacin no invasiva se procede a la induccin anestsica, intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica. Posteriormente, nos preparamos para canalizar la vena yugular interna derecha mediante la tcnica de Seldinger empleando el abordaje posterior, guindonos con ecografa. Utilizamos un dispositivo de ultrasonidos porttil marca Sonosite, modelo Sonoheart Plus (Bothell, WA) con una sonda de 4,5 GHz. La puncin se realiz a dos traveses de dedo por encima de la clavcula, en el borde posterior del vientre clavicular del msculo esternocleidomastoideo y en direccin a la fosita supraesternal, siempre aspirando hasta que refluyese la sangre venosa. Con el paciente en decbito supino, Trendelemburg, la cabeza ligeramente girada hacia la izquierda y en
31

Fig. 1. Visin ecogrfica antes de la puncin. A: Vena yugular interna. B: Arteria cartida. C: Msculo esternocleidomastoideo.

condiciones de mxima esterilidad limpiamos la zona con solucin antisptica y colocamos la funda estril a la sonda. Depositamos gel estril y visualizamos las estructuras anatmicas del cuello situando el transductor transversal al eje del cuello a nivel del cartlago cricoides. Definimos la posicin de la vena yugular interna con respecto a la arteria cartida (posicin anterior, anteroexterna o lateral a la arteria) y el estado de replecin de la vena yugular interna en base a su capacidad de colapso por la presin ejercida por el transductor (colapso total a baja o alta presin). La sonda se coloca de tal manera que el punto de la misma que se corresponde con la esquina superior derecha de la imagen quede apoyado sobre el borde posterior del vientre clavicular del msculo esternocleidomastoideo, orientndola hacia la fosita supraesternal. Una vez que visualizamos e identificamos la cartida, la yugular y el msculo esternocleidomastoideo mediante tanto el doppler-color como la imagen en dos dimensiones (2D), se introduce la aguja (18 G) conectada a una jeringa de 5 mL que permite aspirar en todo momento. Ya introducida la aguja se alinea de manera longitudinal con la sonda de tal forma que tenemos una visin directa de la misma y tan slo hay que dirigirla, manteniendo una aspiracin constante hacia la vena yugular previamente identificada. Se observar cmo al apoyar el bisel de la aguja sobre la pared de la vena, sta se colapsa hasta que es atravesada. Cuando refluye la sangre, se suelta la sonda y se introduce el fiador metlico con punta en J. Tras esto se comprueba, colocando la sonda de nuevo, la correcta colocacin del fiador y su orientacin hacia el trax. Se procede entonces a pasar el catter a travs del fiador. Se coloca nuevamente la sonda, obteniendo un corte transversal de arteria y vena, obser617

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Nm. 10, 2008

TABLA 1

Datos de los pacientes incluidos en nuestro trabajo

Paciente Edad (sexo) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 73 (V) 44 (M) 83 (V) 75 (M) 75 (M) 70 (M) 45 (M) 79 (M) 47 (V) 41 (V) 77 (V) 76 (M) 26 (M) 97 (V) 33 (V) 53 (V) 64 (M) 67 (V) 59 (M) 67 (V) 45 (M) 69 (M) 50 (V) 65 (V) 36 (V) 47 (V) 43 (V) 30 (V) 31 (V) 54 (V) 52 (V) 46 (M) 46 (M) 48 (V) 24 (V) IMC 24 30 26 27 27 21 28 26 31 27 25 29 45 30 36 32 20 26 32 30 22 20 27 30 23 30 23 26 28 29 22 23 24 26 23 Antecedentes patolgicos EPOC, HTA, DMNID, CI HTA, CI, AAA HTA, FA, IRC HTA HTA, AR HTA, Nefroangioesclerosis HTA TEP, HTA HTA, DMNID HTA, IRC HTA, Poliquistosis renal HTA, DMNID, AVC HTA, FA Dislipemia HTA, Asma, DMNID Poliquistosis renal HTA, IRC Neuropata diabtica Reflujo vesicoureteral Sd Alport Poliquistosis renal IRC HTA maligna CI, DMNID, HTA, Trasplante renal HTA Monorrena, Cncer renal IRC IRC Canalizaciones previas S No No No No No No No S S S No No No No S No No No S No S S S No S S S S S S S S No No Puncin cartida accidental No S No No No No No No No No No No S No S No S No No S No No No No No No No No No No No No No No S Tipo de ciruga Cistectoma radical Hernia incarcerada Perforacin intestinal Reseccin intestinal Meningioma Hartmann Espondilolistesis Hematoma subdural Trasplante renal Trasplante renal Colectoma izda Meningioma Ciruga baritrica Perforacin intestinal Hemangiopericitoma Isquemia intestinal Perforacin intestinal Prostatectoma Hematoma epidural Plasmocitoma Hernia incarcerada Trasplante renal Trasplante renal Trasplante renal Trasplante renal Trasplante renal Trasplante renal Trasplante renal Trasplante renal Fallo injerto Trasplante renal Trasplante renal Trasplante renal Trasplante renal Trasplante renal

* HTA: Hipertensin arterial; DMNID: Diabetes mellitus no insulin dependiente; CI: Cardiopata isqumica; IRC: Insuficiencia renal crnica; FA: Fibrilacin auricular.

vndose un punto en el interior de la vena yugular correspondiente al catter. Por ltimo se fija la va a la piel mediante puntos de sutura. Las punciones fueron realizadas por un nico operador que manejaba tanto la sonda ecogrfica como la aguja de puncin. Todos los datos fueron recogidos y almacenados en hojas diseadas para dicho procedimiento, al igual que se tomaron fotografas de las imgenes obtenidas en la pantalla del dispositivo. Resultados Fueron estudiados 35 pacientes (21 hombres y 14 mujeres) con una edad media de 53 17 aos. Diez de ellos fueron sometidos a ciruga abdominal, tres a ciruga urolgica, siete a neurociruga y 15 a tras618

plante renal. De ellos el 42% (15 pacientes) fueron intervenidos para trasplante renal habiendo estado previamente en un programa de hemodilisis. Al 48% (17 pacientes) se le haba canalizado en ocasiones anteriores la vena yugular interna derecha. En un paciente se objetiv mediante ultrasonidos, trombosis de la vena yugular interna derecha, decidindose canalizar la izquierda, sin ningn tipo de incidencia. Cuatro pacientes fueron includos en el estudio tras haberse intentado la canalizacin mediante la tcnica de puntos de referencia sin xito y con puncin accidental de la arteria cartida. En todos se objetiv el hematoma y se pudo realizar la puncin sin ninguna incidencia, visualizndose en todo momento cmo la aguja sortea tanto el hematoma como la arteria cartida hasta puncionar la vena yugular. En la Tabla 1 estn detallados los datos de los pacientes incluidos en nuestro trabajo.
32

J. M. PREZ REYES ET AL Puncin ecodirigida de la vena yugular interna por abordaje posterior

Fig. 2. Visin ecogrfica durante la puncin. A: Vena yugular interna cuya pared esta siendo colapsada por la aguja que vemos entrar desde la esquina superior derecha de la pantalla. B: Arteria cartida. C: Msculo esternocleidomastoideo. D: Aguja de puncin.

Fig. 3. Visin ecogrfica una vez colocado el catter. A: Vena yugular interna. B: Arteria cartida. C: Msculo esternocleidomastoideo. D: Catter.

La tcnica fue realizada por mdicos adjuntos en 23 ocasiones y por mdicos residentes en 12. Recogimos tambin la situacin de la vena yugular con respecto a la arteria cartida en la exploracin ecogrfica previa a la puncin. En el 20% (7 pacientes) la vena se encontraba en situacin anterior con respecto a la arteria, mientras que en el 46% del total (16 pacientes) del total se encontraba lateral. Por ltimo, en el 34% de los casos (12 pacientes) la vena poda describirse como en una situacin antero-lateral con respecto a la arteria. En los 35 casos se visualiz en todo momento el trayecto de la aguja a travs de los tejidos hasta llegar a la vena yugular interna. Todos los pacientes fueron seguidos en el postoperatorio inmediato para descartar la presencia de complicacin mecnica asociada a la puncin, realizndose durante su estancia en la unidad de reanimacin una radiografa de trax y una exploracin ecogrfica en el lugar de puncin. En todos ellos se constat la presencia de la va central intratorcica, ausencia de neumotrax y, mediante ecografa, observamos la no existencia de hematoma en 31 pacientes. Pudimos observar hematoma en aquellos 4 pacientes que se puncion la arteria cartida de manera accidental mientras se utilizaba la tcnica de puntos de referencia. En un paciente se confirm de nuevo la presencia de trombosis de la vena yugular interna derecha. Discusin Desde hace ms de 20 aos se conocen las grandes posibilidades que ofrece la ecografa en la canalizacin de estas venas centrales y sobre todo para evitar
33

la aparicin de complicaciones mecnicas asociadas a la puncin4,13. Con esta tcnica, se puede realizar una evaluacin antes de la puncin para conocer la situacin de arteria y vena. Esto nos resulta de gran utilidad en aquellos pacientes donde se presupone una puncin difcil como podran ser los pacientes obesos, con cuello corto, antiguos portadores de catter de hemodilisis y pacientes peditricos. As pudimos identificar a un paciente cuya vena yugular derecha estaba trombosada, evitando de esta manera punciones repetidas sin xito. Por otro lado, estudios en los cuales se utiliza el ecgrafo previa puncin demuestran que un amplio porcentaje de pacientes tienen la yugular en posicin anterolateral con respecto a la arteria, lo cual predispone a la puncin accidental de la cartida cuando se utiliza la tcnica clsica basada en puntos de referencia externos10. En nuestro trabajo as se constata, ya que casi en un 55% de los pacientes podemos ver como la vena se encuentra tanto en posicin anterior o anterolateral lo cual podra facilitar la puncin accidental de la arteria cartida si atravesamos las dos paredes de la vena yugular. Se debe intentar visualizar la aguja en la pantalla en todo momento, alineando la sonda con la aguja de manera correcta lo cual requiere cierto entrenamiento. Esta visin directa y en tiempo real es lo que nos permite minimizar la posibilidad de tener que repetir varios intentos y por supuesto el hecho de generar complicaciones asociadas a la puncin. La canalizacin de la vena yugular interna por medio de ultrasonidos ha demostrado un menor tiempo de canalizacin de la vena, con un menor nmero de complicaciones e intentos de puncin con respecto de la puncin clsica mediante referencias anatmicas externas11,12.
619

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Nm. 10, 2008

Estas ventajas del empleo del ultrasonido para la canalizacin venosa central han motivado que organismos oficiales de evaluacin de las nuevas tecnologas sanitarias aplicadas en el entorno clnico sugieran la necesidad de su empleo sistemtico12,14. Por ello consideramos que los anestesilogos no debemos obviar estas recomendaciones en nuestra prctica clnica diaria ante las ventajas que ofrece la tcnica para nuestros pacientes.
BIBLIOGRAFA 1. Duffy M, Sair M. Cannulation of central veins. Anaesth Intens Care Med. 2007;8(1):17-20. 2. Eisen LA, Narasimhan M, Berger JS, Mayo PH, Rosen MJ, Schneider RF. Mechanical complications of central venous catheters. J Intensive Care Med. 2006;21(1):40-6. 3. Ruesch S, Walder B, Tramer MR. Complications of central venous catheters: internal jugular versus subclavian access: a systematic review. Crit Care Med. 2002;30(2):454-60. 4. Legler D, Nugent M. Doppler localization of the internal jugular vein facilitates central venous cannulation. Anesthesiology. 1984;60:481-2. 5. Maecken T, Grau T. Ultrasound imaging in vascular access. Crit Care Med. 2007;35(5) Suppl:S178-85.

6. Sean P. Keenan. Use of ultrasound to place central lines. J Crit Care. 2002;17(2):126-37. 7. Miller AH, Roth BA, Mills TJ, Woody JR, Longmoor CE, Foster B. Ultrasound guidance versus the landmark technique for the placement of central venous catheters in the emergency department. Acad Emerg Med. 2002;9(8):800-5. 8. Slama M, Novara A, Safavian A, Ossart M, Safar M, Fagon JY. Improvement of internal jugular vein cannulation using an ultrasound-guided technique. Intensive Care Med. 1997;23(8):916-9. 9. Leyvy G, Taylor D, Reith E, Wasnick J. Utility of ultrasound-guided central venous cannulation in pediatric surgical patients: a clinical series. Paediatr Anaesth. 2005;15(11):953-8. 10. Troianos C, Kuwik R, Pasqual J, Lim A, Odasso D. Internal jugular vein and carotid artery anatomic relation as determined by ultrasonography. Anesthesiology. 1996;85(1):43-8. 11. Karakitsos D, Labropoulos N, De Groot E, Patrianakos A, Kouraklis G, Poularas J, et al. Real time ultrasound guided catheterization of the internal jugular vein: a prospective comparison with the landmark technique in critical care patients. Crit Care. 2006;10:R162. 12. Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters. Technology appraisal guidance. London: National Institute for Clinical Excellence. 2002;49. [Consultado 28 enero 2008]. Disponible en http://www.nice.org.uk/guidance. 13. Hind D, Calvert N, McWilliams R, Davidson A, Paisley S, Beverley C, et al. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. BMJ. 2003;16:327-61. 14. Feller-Kopman D. Ultrasound-guided internal jugular access: a proposed standardized approach and implications for training and practice. Chest. 2007;132(1):302-9.

620

34