Fecha de impresin : Mircoles, 09 de Febrero 2011

Sndrome de DiGeorge

-Sinnimos -Definicin -Causas -Signos y Sntomas -Diagnstico: -Tratamiento: -Pronstico -Prevencin -Incidencia -Trminos que hay que conocer para entender este padecimiento: Sinnimos

El sndrome de DiGeorge es sndrome raro que cursa con inmunodeficiencia evidente desde el nacimiento; ocurre por la prdida de la porcin proximal del brazo largo del cromosoma 22 en la regin q11 y esto afecta el desarrollo de la cara, cerebro, el timo, glndulas paratiroideas, el corazn y la aorta. Fue descrito en 1960 por Angelo Di George quien fue primero en asociar el problema del sistema inmunitario con un grupo particular de caractersticas que con frecuencia se presentaban juntas: hipoparatiroidismo, timo pequeo o ausente, enfermedad cardiaca congnita, labio y/o paladar hendido y facciones peculiares. El nombre de sndrome DiGeorge se aplic a este grupo de caractersticas, aunque en realidad sera ms correcto llamarlo Anomala de DiGeorge ya que la constelacin de defectos no emerge de una sola causa sino ms bien de la prdida de varios genes lo que resulta en una gran variedad de manifestaciones. Definicin El sndrome de DiGeorge es sndrome raro que cursa con inmunodeficiencia evidente desde el nacimiento; ocurre por la prdida de la porcin proximal del brazo largo del cromosoma 22 en la regin q11 y esto afecta el desarrollo de la cara, cerebro, el timo, glndulas paratiroideas, el corazn y la aorta. Fue descrito en 1960 por Angelo Di George quien fue primero en asociar el problema del sistema inmunitario con un grupo particular de caractersticas que con frecuencia se presentaban juntas: hipoparatiroidismo, timo pequeo o ausente, enfermedad cardiaca congnita, labio y/o paladar hendido y facciones peculiares. El nombre de sndrome DiGeorge se aplic a este grupo de caractersticas, aunque en realidad sera ms correcto llamarlo Anomala de DiGeorge ya que la constelacin de defectos no emerge de una sola causa sino ms bien de la prdida de varios genes lo que resulta en una gran variedad de manifestaciones. Causas

Cules son las causas del sndrome DiGeorge? El sndrome de DiGeorge puede ser heredado o por la prdida de material gentico de un cromosoma 22 en el feto, lo cual se llama delecin. Qu es una delecin o supresin del cromosoma 22 en la regin q11? El material gentico (ADN) humano est organizado en 23 pares de cromosomas. Uno de esos pares son los cromosomas sexuales que consisten en 2 cromosomas X (XX) en las mujeres o de un X y un Y (XY) en los varones. Los otros 22 pares de cromosomas, llamados autosomas, estn numerados del 1 hasta el 22. Cada cromosoma tiene 3 partes: un brazo corto (p), una porcin central (centromero) y un brazo largo (q). Los brazos cromosmicos tambin tienen secciones que estn numeradas, la regin 22q11 se refiere a la banda 11 (pronunciada once) del brazo largo del cromosoma 22. Cuando falta una parte de un cromosoma, puede ser pequea o grande, se dice que hay una delecin o supresin. Ms adelante y cuando se pudo realizar una prueba de laboratorio mucho ms avanzada (FISH), se pudo determinar que el 90% de los nios con sndrome de DiGeorge o con sndrome VCF, tienen esta delecin en la que se pierden alrededor de 30 genes individuales lo que da como resultado que la variacin en los sntomas de este padecimiento est relacionada con la cantidad de material gentico que se haya perdido. Se desconoce la razn por la cual esta regin del cromosoma 22 es propensa a la delecin; sin embargo, es uno de los defectos cromosmicos ms frecuentes en los recin nacidos. Afecta a uno de cada 4000 nacidos vivos. Signos y sntomas

El sndrome de DiGeorge presenta una amplia variedad de sntomas entre los individuos afectados, aunque no todos estn presentes en todos los casos. Pero los tres defectos clsicos de la anomala de DiGeorge estn enfocados en el rea de atrs del hueso del esternn. Estos defectos incluyen problemas de los grandes vasos del corazn, problemas con las glndulas paratiroides y (muy importante), problemas con el timo. A continuacin se enumeran las caractersticas ms comunes del sndrome DiGeorge. Sin embargo, no todos los nios presentarn todas las caractersticas del sndrome, y la gravedad de stas ser diferente en cada persona. Las caractersticas pueden incluir: Apariencia Facial posicin baja de las orejas y porciones defectuosas de las partes superiores de los lbulos de las orejas y anormalidades del odo medio. Paladar muy alto y/o hendido y la vula (campanilla) puede estar dividida en dos. Bordes laterales de la punta de la nariz, pequeos. Barba subdesarrollada (micrognacia), los ojos un tanto inclinados hacia abajo y muy separados, Fascies asimtrica durante el llanto y el habla es de tipo nasal. Estas caractersticas faciales varan en gran medida de un nio a otro y pueden no ser muy evidentes en muchos nios afectados. La estatura corta y dificultades en el aprendizaje que pueden ser desde leves hasta graves son muy comunes. Estas caractersticas faciales varan en gran medida de un nio a otro y pueden no ser muy evidentes en muchos nios afectados. La estatura corta y dificultades en el aprendizaje que pueden ser desde leves hasta graves son muy comunes.

Defectos del corazn - Los afectados pueden tener una variedad de defectos del corazn, en particular en los vasos sanguneos que salen de este rgano: la aorta y la arteria pulmonar, entre estos podemos mencionar la Tetraloga de Fallot (con 4 diferentes malformaciones de corazn), atresia de la vlvula pulmonar, problema con la pared que divide a los ventrculos (septum) y otros. La correccin quirrgica o estabilizacin de estos defectos es la primera prioridad aunque pueden ocurrir desastres cuando nicamente se ha diagnosticado el defecto sin tomar en cuenta la posibilidad de que sea parte del sndrome de DiGeorge. Los defectos del corazn son de gravedad variable, en algunos casos pueden ser leves o no existir y en otros, pueden ser causa de muerte. Anormalidades de la glndula paratirodea: Los nios afectados pueden presentar glndulas paratiroideas pequeas o ausentes (hipoparatiroidismo). Las paratiroides se encuentran en el cuello cerca de la glndula tiroides (de ah el nombre paratiroides). Una de sus funciones es controlar los niveles de calcio sanguneo. Los nios con el Sndrome DiGeorge pueden tener problemas en mantener los niveles normales de calcio, y esto puede provocar que sufran convulsiones (tetania hipocalcmica) o incluso la muerte en el primer y segundo mes de vida. En algunos casos la anormalidad paratiroidea es relativamente ligera o no se presenta. El defecto paratiroideo puede volverse menos severo con el tiempo. Anormalidades de la glndula timo Si los bebs sobreviven a los defectos cardiacos y a las convulsiones de los primeros meses, empezarn a mostrar aumento en la susceptibilidad a las infecciones incluyendo neumona, diarrea infecciosa y algodoncillo severo. Esta inmunodeficiencia primaria es una larga y difcil batalla en esta anomala. La causa de esto se debe a un dficit de clulas T causado por el subdesarrollo o ausencia de una glndula que casi nadie conoce llamada Timo. Esta glndula est localizada justamente atrs del esternn y es relativamente grande en la primera infancia y despus empieza a encoger y desaparece. Si se le llegara a quitar el Timo a un adulto, no pasara nada, sin embargo, si se hace en un recin nacido, se le provocara inmunodeficiencia. Puede haber agenesia (ausencia) o disminucin en el desarrollo del Timo Los infantes y nios afectados pueden tener anormalidades en el timo. La glndula timo se encuentra normalmente en la parte superior del frente del trax por atrs del esternn. El Timo es como la escuela de los linfocitos (un tipo de glbulos blancos), es aqu donde aprenden a reconocer y responder a las infecciones. En la mayora de los nios afectados del Sndrome de DiGeorge, los linfocitos llegan eventualmente a aprender cul es su quehacer y eventualmente mejoran la inmunodeficiencia.

Anormalidades del sistema digestivo: puede haber atresia de esfago, fstula traqueo esofgica (comunicacin entre el esfago y la trquea), divertculo de Meckel, ano imperforado. Anormalidades del Sistema neurolgico: puede haber holoprosencefalia, meningocele, hidrocefalia. Caractersticas clnicas varias - los pacientes con el Sndrome DiGeorge pueden en ocasiones tener una variedad de otras anormalidades incluyendo retardo mental, paladar hendido, funcin impedida del paladar, aparicin tarda del habla y dificultad para comer y deglutir. Adems, algunos pacientes presentan problemas de aprendizaje e hiperactividad, y algunas anormalidades en los riones y urteres. CLASIFICACIN: Los bebs que nacen con este sndrome pueden cursar con grados variables lo que ha permitido dos formas de manifestacin: completa y parcial. Los nios que tienen la forma COMPLETA del sndrome de DiGeorge, tienen las siguientes caractersticas: Facciones caractersticas Ausencia total de Clulas T Inmunidad anormal de clulas B Quizs puede tener enfermedad de injerto contra husped, una reaccion inmune muy grave en contra de componentes propios del organismo. Los nios con la forma PARCIAL del sndrome de DiGeorge, las cuales son mucho ms comunes, tienen ms variabilidad en las anomalas. Algunas de las caractersticas incluyen:

Facciones caractersticas Inmunodeficiencia de clulas T parcial Inmunodeficiencia parcial de clulas B Puede tener hipocalcemia Defectos cardiacos variables Las formas parciales se caracterizan por los siguientes tres patrones de presentacin: 1. facciones caractersticas, inmunidad de clulas T normal, inmunidad de clulas B normal y prdida subsecuente de la inmunidad de clulas T. 2. facciones caractersticas, inmunidad de clulas T anormal, inmunidad de clulas B anormal y subsecuente correccin espontnea de la inmunodeficiencia 3. Facciones caractersticas, inmunidad anormal de las clulas T, hipogamaglobulinemia (disminucin del factor gammaglobulina en la sangre), subsecuente correccin espontnea de la inmunodeficiencia y del hipoparatiroidismo. La mayora de los pacientes con sndrome de DiGeorge tienen un defecto PARCIAL y con el tiempo llegarn a estar normal o casi normales inmunolgicamente. Diagnstico: Diagnstico prenatal:

El diagnstico del sndrome de DiGeorge puede sospecharse por medio del ultrasonido en la semana 12 del embarazo. En ese momento el mdico puede ya detectar si hay anormalidades en el corazn o en el paladar. Cuando hay antecedentes en la familia o cuando el beb presenta una anormalidad sospechosa se puede realizar una amniocentesis para el estudio de cromosomas mediante fluorescencia in situ hibridacin o FISH. Esta tcnica utiliza una sonda de DNA de la regin de DiGeorge en el cromosoma 22 y puede confirmar el 95% de los casos. Si se detecta en forma prenatal se deben tomar acciones en el recin nacido como monitorear la hipocalcemia, la funcin de sus riones y la cuenta de linfocitos. Cmo se diagnostica el sndrome DiGeorge en el beb recin nacido? Si a la madre no se le ha hecho un diagnstico prenatal, el mdico puede pensar en este sndrome al observar las facciones del beb o ya cuando el cirujano est realizando la ciruga del corazn que nota la falta del timo. El diagnstico del Sndrome DiGeorge se basa principalmente en los signos que presenta el beb afectado. Algunos nios presentan estos signos o sntomas al nacimiento mientras que otros pueden no mostrarlos varias semanas o meses despus del nacimiento. Adems de la historia prenatal, la historia mdica familiar completa y el examen fsico, los procedimientos para diagnosticar el sndrome DiGeorge pueden incluir: La investigacin primera debe ser un cariotipo para observar el cromosoma 22 sin embargo en muchos casos la anormalidad no es posible observarla al microscopio y se requiere de realizar una tecnica especial llamada hibridacin in situ fluorescente (FISH) - Ms del 90% de los pacientes con diagnstico clnico del Sndrome DiGeorge presentan una pequea eliminacin de una porcin especfica del cromosoma 22 en la posicin q11.2. Esto puede identificarse de varias maneras, pero la forma ms comn es un anlisis FISH (de Hibridacin Fluorescente in Situ). En el pasado, el diagnstico del Sndrome DiGeorge se efectuaba cuando se encontraban presentes al menos tres de los hallazgos caractersticos descritos anteriormente. Sin embargo, muchos casos leves se pasaron por alto. Si se detecta en un nio la delecin 22q11, entonces se les propone un FISH a los padres para descartar si alguno de ellos tiene la misma anormalidad. En aproximadamente el 10 por ciento de las familias, la delecin ha sido heredada de uno de los padres. Cualquier persona que presente esta anormalidad en 22q11 tiene el 50 por ciento de posibilidades de transmitirla a su hijo.

Anlisis de sangre y estudios para determinar problemas en el sistema inmunolgico. Los nios afectados pueden tambin mostrar seas de niveles bajos de calcio en la sangre como resultado del hipoparatiroidismo. Esto puede aparecer como bajo calcio en sangre en anlisis sanguneo rutinario. Se determina tambin la presencia de linfocitos T. Radiografa una placa de rayos X de trax puede revelar malformaciones congnitas del corazn y la ausencia de la sombra del timo. Ecocardiografa - procedimiento que evala el funcionamiento del corazn Tratamiento: Vivir con la anomala de DiGeorge significa que el beb tendr que encarar un problema tras otro. En la actualidad, una vez que pasan la primera infancia (6 aos) su propio sistema inmunolgico empieza a surgir y a ganar la batalla diaria. El tratamiento especfico para el sndrome DiGeorge ser determinado por tu mdico basndose en lo siguiente: La edad de tu beb, su estado general de salud y su historia mdica. Qu tan avanzada est la enfermedad. El tipo de la enfermedad. La tolerancia que tenga el nio a determinados medicamentos, procedimientos o terapias. Las expectativas de ustedes como padres para la trayectoria de la enfermedad. La opinin o preferencia de los padres.

Muchos recin nacidos con esta supresin se beneficiarn con una intervencin temprana que colabore con la fuerza muscular, la estimulacin mental y los problemas del lenguaje. La terapia para el Sndrome DiGeorge est enfocada a corregir los defectos en los rganos y tejidos que se encuentran afectados. Por lo tanto, la terapia depende de la naturaleza del defecto y su severidad. Cules son las necesidades mdicas de los nios con el Sndrome de DiGeorge? Una vez que se ha hecho el diagnstico de la supresin de una parte del cromosoma 22q 11.2, se debe hacer una evaluacin muy extensa de las reas que puedan estar afectadas: Evaluacin cardiolgica: Aunque el beb no tenga un defecto aparente del corazn, es importante que un cardilogo, lo revise exhaustivamente. Se deben realizar estudios como rayos X del trax, un electrocardiograma (estudio de los impulsos elctricos del corazn) y un ultrasonido del corazn. Un defecto del corazn puede requerir medicamentos para mejorar la funcin del corazn o ciruga correctiva. Si se requiere ciruga, la naturaleza exacta de sta depende del defecto cardiaco. La ciruga puede efectuarse antes de corregir cualquier defecto inmune. Desarrollo psicolgico y del cuerpo: estos nios pueden tener una diferencia en el aprendizaje y quizs requieran de una mayor ayuda en la escuela. Adems, pueden tener retraso en su desarrollo por lo que podran beneficiarse de apoyos de terapia fsica, ocupacional y del habla. Por lo tanto, es importante continuar evaluando a estos nios durante la infancia e identificar a tiempo la intervencin ms adecuada. Otorrinolaringologa y audicin: los nios que tengan problema con el paladar, generalmente tienen problemas con las infecciones del odo y se pueden beneficiar si visitan a un mdico especialista en odo, nariz y garganta (otorrinolaringlogo). Ya que algunos nios tienen prdida parcial o total de la audicin, es conveniente hacerle algunas pruebas (audiograma). Si el beb tiene Paladar hendido: debe visitar cirujano plstico especializado en paladar hendido e incompetencia del velo de la faringe. Adems deben visitar a un especialista del habla que pueda ayudarlos en el lenguaje. Algunos equipos mdicos tienen tambin a especialistas en el crecimiento y dentistas que vigilarn el crecimiento de la cara, la quijada y los dientes.

Es importante tambin contar con un nutriologo ya que estos nios frecuentemente tienen problemas para alimentarse, sobre todo en los primeros meses de vida. Endocrinologa: El tratamiento para el calcio bajo e hipoparatiroidismo es difcil de controlar y pueden incluir suplementos de calcio y vitamina D o anloga y el reemplazo de la hormona paratiroidea faltante. Esto generalmente lo maneja el cardilogo o el pediatra mismo. Si el problema contina, se le puede pedir consulta a un mdico endocrinlogo (especializado en el sistema hormonal) el cual podra tambin ayudar en el problema del crecimiento ya que, en algunos casos, esto es tratable. Gentica: el genetista es el que en realidad va a confirmar el diagnstico y dir el riesgo de recurrencia y la posibilidad de hacer un diagnstico prenatal. Inmunologa: La necesidad de terapia vara de un nio a otro. Muchos nios con el Sndrome DiGeorge tienen la funcin de los linfocitos T perfectamente normal y no requieren terapia para inmunodeficiencia. Otros nios tienen en un principio defectos muy leves en la funcin de los linfocitos T mismos que mejoran con el crecimiento. En el resto de los nios, (aproximadamente un 25%) el timo se encuentra ya sea completamente ausente o nunca crece lo suficiente para desarrollar el nmero adecuado de linfocitos T. Estos nios requieren que cada 3 4 semanas se les apliquen anticuerpos por va intravenosa y que se les de antibiticos en forma preventiva. Es necesario evitar las vacunas de virus vivos y los contactos con nios infectados u otras fuentes de contagio. Cuando surge una infeccin a pesar de las precauciones, es necesario tratarla en forma inmediata y agresiva. Si la inmunodeficiencia es severa o no se espera que mejore, los transplantes- tanto de Timo fetal como de mdula sea de hermanos donadores- han probado ser efectivos y de gran ayuda mejorando los resultados a largo plazo. Aunque la mayora de los nios supera este problema de inmunodeficiencia en el primer ao de vida, otros continan hasta la edad adulta por lo que se recomienda que cada ao se haga una evaluacin por el mdico especialista en estos problemas, el inmunlogo.

Las medidas bsicas como son un sueo adecuado, buena nutricin y frecuente lavado de manos, son de mxima importancia en estos nios para ayudar a su sistema inmunolgico. Igualmente el mdico puede aconsejar la toma de vitaminas y de yogurt o alimentos que mantengan una buena flora intestinal, sobre todo despus de los tratamientos con antibiticos. Urologa: algunos bebs con este sndrome tienen problemas en sus riones incluyendo la agenesia o falta de uno de ellos lo cual solo puede ser detectado por medio de un ultrasonido renal. Adems, puede haber infecciones del tracto renal por lo que sera conveniente la consulta del mdico especialista en esta rea, el urlogo. Otros: algunos de los nios afectados pueden tener adems estreimiento (constipacin), dolor de la pierna y diferencias en las arterias cartidas (las arterias del cuello que llevan la sangre al cerebro). Estos nios tendrn que visitar al o a los mdicos especialistas en cada rea. Pronstico El pronstico es variable, algunos mueren de infecciones generalizadas o por el problema del corazn durante el primer ao de vida. Los avances que hay en la ciruga del corazn han hecho que el desenlace est en la gravedad de la malformacin del corazn y en la presencia o ausencia de la glndula Timo. Es probable que los sobrevivientes tengan retraso mental y otro tipo de problemas del desarrollo incluyendo problemas psiquitricos. Prevencin Se recomienda acudir al Consejo Gentico ya que en la mayora de los casos existe un defecto en los cromosomas y este desorden puede ser detectado durante el embarazo. La asesora gentica y el diagnstico prenatal brindan a los padres el conocimiento para tener la oportunidad de tomar decisiones inteligentes e informadas con respecto a un posible embarazo y su pronstico. Usa nuestra seccin de directorio de Genetistas para localizar a un profesional especializado en gentica en tu rea.

Aunque la mayora de los nios con sndrome de DiGeorge no heredaron la delecin del cromosoma de sus padres, ellos tienen un 50% de posibilidades de transmitirlo a su descendencia. Incidencia Debido a que los sntomas causados por la anormalidad cromosmica varan de persona a persona afectada, el sndrome de DiGeorge probablemente tenga una incidencia mucho mayor de la que se pensaba. Se calcula que la delecin 22q11 ocurre en uno de cada 3000 a 4000 nacidos vivos Sexo: no hay diferencia entre sexo o raza Edad: generalmente se diagnostica poco despus del nacimiento por la facies caracterstica y por los defectos cardiacos. Herencia: la delecin del cromosoma 22 en la regin q11 puede ser heredada como se ha visto en el 6% de los casos diagnosticados, pero el 94 por ciento son deleciones de novo. Trminos que hay que conocer para entender este padecimiento: DNA: es el compuesto qumico que contiene las instrucciones necesarias para el desarrollo y direccin de las actividades de casi todos los organismos vivos. Cromosomas: son las estructuras que contienen a los genes y se encuentran en el ncleo de cada una de las clulas del organismo. Tienen dos brazos a los que se les ha llamado brazo p y brazo q y una parte central llamada centromero. El brazo q es el brazo largo del cromosoma. Cada clula contiene 46 cromosomas, 23 que hered de la madre y 23 que hereda del padre que se agrupan en pares. Para identificarlos se han numerado del 1 al 22, el par 23 es llamado el cromosoma del sexo.

Gen: Un gen es la unidad de DNA que lleva las instrucciones para hacer una protena o un conjunto de protenas. Los genes son las instrucciones individuales que le dicen a nuestro cuerpo como desarrollarse y como funcionar. Gobiernan nuestras caractersticas fsicas y mdicas: color de pelo, tipo de sangre y susceptibilidad a alguna enfermedad. Existen de 20,000 a 25, 000 genes dentro del genoma humano. Hipocalcemia: Un nivel anormalmente bajo de calcio en la sangre Hipoplasia: una deficiencia o subdesarrollo de algn tejido o estructura del cuerpo. Clulas T: un tipo de glbulos blancos producidos por la glndula Timo. Estas clulas son una importante parte del sistema inmunolgico. Los nios que nacen con una glndula Timo subdesarrollada o ausente (agenesia), no cuentan con un nmero adecuado de clulas T en su sangre.

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