P0 AUTO-ENTREPRENEUR

N13821*01

DECLARATION DE DEBUT D'ACTIVITE

PERSONNE PHYSIQUE
Dbut d'activit profession librale
Exemplaire destin au Dclarant

RESERVE AU CFE U

Dclaration n U9501I166688 reue le transmise le

VOUS NE BENEFICIEZ DE CE STATUT QUE SI VOUS RELEVEZ DU REGIME FISCAL MICRO ET AVEZ OPTE POUR LE REGIME MICRO-SOCIAL Diplome dtenu par le dclarant ou une personne qui exerce le contrle effectif et permanent de l'activit Exprience professionnelle du dclarant ou d'une personne qui exerce le contrle effectif et permanent de l'activit Autre personne qualifie

Avez-vous dj exerc une activit non salari t oui

non

IDENTITE
NOM DE NAISSANCE

Nom d'usage Prnoms Pseudonyme Nationalit

VARDON VARDON DOMINIQUE

09/02/1948 Dpt. 50 Commune SAINT JAMES

N(e) le Domicile personnel :

24 FRANCAISE
Sexe MtF

r rene CLAIR Commune : SAINT OUEN L'AUMONE Code postal : 95310

Bureau distributeur :

AIDE AUX CHOMEURS CREATEURS OU REPRENEURS DUNE ENTREPRISE (ACCRE) Avez-vous effectu une demande d'ACCRE t oui non

4B

ENTREPRENEUR INDIVIDUEL A RESPONSABILITE LIMITEE (EIRL) Dclaration initiale daffectation de patrimoine ou reprise dun patrimoine affect: Vous devez remplir lintercalaire PEIRL Auto-entrepreneur

ACTIVITE
ADRESSE PROFESSIONNELLE :

5 24

Code postal : 95310 Commune : SAINT

r rene CLAIR

OUEN L'AUMONE

Numro de liaison : U9501I166688

Date : 18/04/2012

Numro de feuillet : 1/2

Paraphe :

ACTIVITE
Date de dbut D'ACTIVITE 18/04/2012 ACTIVITE NON SEDENTAIRE:

Vous n'exercez pas d'activit saisonnire

CONSEIL ET ETUDE EN ECOLOGIE FORESTIERE ET ENTOMOLOGIE

Activit(s) exerce(s) : Dans le cas o plusieurs activits sont mentionnes, indiquez la plus importante :

CONSEIL ET ETUDE EN ECOLOGIE FORESTIERE ET ENTOMOLOGIE

Sa nature :
Profession librale

Son lieu d'exercice :

En clientle

DECLARATION SOCIALE Informations strictement confidentielles adresses uniquement aux organismes sociaux
Rgime micro social

Option de versement

Trimestriel t Mensuel des cotisations

VOTRE N DE SECURITE SOCIALE

0000000000000 00
oui t non Autre

Votre conjoint est-il couvert titre personnel par un rgime obligatoire d'assurance maladie Votre rgime d'assurance maladie actuel : Resterez-vous simultanment Assurance maladie : organisme choisi R.A.M

PROFESSIONS LIBERALES IDF n N7511 OPTION FISCALE

Retrait/Pensionn

VOUS RELEVEZ DU REGIME FISCAL MICRO ( BIC ou Spcial BNC)

t Option pour le versement libratoire de limpt sur le revenu calcul sur le chiffre daffaires ou les recettes

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
ADRESSE de correspondance :

r 10 24 postalrene CLAIR Code : 95310 Commune : SAINT OUEN L'AUMONE

Tlphone(s) Fax/e-mail

Le prsent document constitue dclaration aux services fiscaux, aux organismes de scurit sociale, l'INSEE, s'il y a lieu l'inspection du travail, au registre spcial des agents commerciaux. Quiconque donne, de mauvaise foi, des informations inexactes ou incompltes s'expose des sanctions pnales

LE DECLARANT dsign au cadre 2

Certifie l'exactitude des renseignements donns Fait le

SIGNATURE

11

t LE MANDATAIRE

PARIS 18/04/2012

Numro de liaison : U9501I166688

Date : 18/04/2012

Numro de feuillet : 2/2

Paraphe :

P0 AUTO-ENTREPRENEUR
N13821*01

DECLARATION DE DEBUT D'ACTIVITE

PERSONNE PHYSIQUE
Dbut d'activit profession librale
Exemplaire destin au Centre de Formalits des Entreprises

RESERVE AU CFE U

Dclaration n U9501I166688 reue le transmise le

VOUS NE BENEFICIEZ DE CE STATUT QUE SI VOUS RELEVEZ DU REGIME FISCAL MICRO ET AVEZ OPTE POUR LE REGIME MICRO-SOCIAL Diplome dtenu par le dclarant ou une personne qui exerce le contrle effectif et permanent de l'activit Exprience professionnelle du dclarant ou d'une personne qui exerce le contrle effectif et permanent de l'activit Autre personne qualifie

Avez-vous dj exerc une activit non salari t oui

non

IDENTITE
NOM DE NAISSANCE

Nom d'usage Prnoms Pseudonyme Nationalit

VARDON VARDON DOMINIQUE

09/02/1948 Dpt. 50 Commune SAINT JAMES

N(e) le Domicile personnel :

24 FRANCAISE
Sexe MtF

r rene CLAIR Commune : SAINT OUEN L'AUMONE Code postal : 95310

Bureau distributeur :

AIDE AUX CHOMEURS CREATEURS OU REPRENEURS DUNE ENTREPRISE (ACCRE) Avez-vous effectu une demande d'ACCRE t oui non

4B

ENTREPRENEUR INDIVIDUEL A RESPONSABILITE LIMITEE (EIRL) Dclaration initiale daffectation de patrimoine ou reprise dun patrimoine affect: Vous devez remplir lintercalaire PEIRL Auto-entrepreneur

ACTIVITE
ADRESSE PROFESSIONNELLE :

5 24

Code postal : 95310 Commune : SAINT

r rene CLAIR

OUEN L'AUMONE

Numro de liaison : U9501I166688

Date : 18/04/2012

Numro de feuillet : 1/2

Paraphe :

ACTIVITE
Date de dbut D'ACTIVITE 18/04/2012 ACTIVITE NON SEDENTAIRE:

Vous n'exercez pas d'activit saisonnire

CONSEIL ET ETUDE EN ECOLOGIE FORESTIERE ET ENTOMOLOGIE

Activit(s) exerce(s) : Dans le cas o plusieurs activits sont mentionnes, indiquez la plus importante :

CONSEIL ET ETUDE EN ECOLOGIE FORESTIERE ET ENTOMOLOGIE

Sa nature :
Profession librale

Son lieu d'exercice :

En clientle

DECLARATION SOCIALE Informations strictement confidentielles adresses uniquement aux organismes sociaux
Rgime micro social

Option de versement

Trimestriel t Mensuel des cotisations

VOTRE N DE SECURITE SOCIALE

0000000000000 00
oui t non Autre

Votre conjoint est-il couvert titre personnel par un rgime obligatoire d'assurance maladie Votre rgime d'assurance maladie actuel : Resterez-vous simultanment Assurance maladie : organisme choisi R.A.M

PROFESSIONS LIBERALES IDF n N7511 OPTION FISCALE

Retrait/Pensionn

VOUS RELEVEZ DU REGIME FISCAL MICRO ( BIC ou Spcial BNC)

t Option pour le versement libratoire de limpt sur le revenu calcul sur le chiffre daffaires ou les recettes

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
ADRESSE de correspondance :

r 10 24 postalrene CLAIR Code : 95310 Commune : SAINT OUEN L'AUMONE

Tlphone(s) Fax/e-mail

Le prsent document constitue dclaration aux services fiscaux, aux organismes de scurit sociale, l'INSEE, s'il y a lieu l'inspection du travail, au registre spcial des agents commerciaux. Quiconque donne, de mauvaise foi, des informations inexactes ou incompltes s'expose des sanctions pnales

LE DECLARANT dsign au cadre 2

Certifie l'exactitude des renseignements donns Fait le

SIGNATURE

11

t LE MANDATAIRE

PARIS 18/04/2012

Numro de liaison : U9501I166688

Date : 18/04/2012

Numro de feuillet : 2/2

Paraphe :