Tromboemolica Venosa

Enfermedad Tromboemblica Venosa
Dr. Noe Arellano Hernandez Medicina de Urgencias PACE-MD; www.pacemd.org San Miguel de Allende, Mxico
www.reeme.arizona.edu
Definicin
Definicin de Enfermedad Tromboemblica Venosa

Enfermedad de Etiologa multifactorial caracterizada por la obstruccin venosa por un trombo y cuya expresin mas grave es la embolia pulmonar
1er Consenso Mexicano sobre enfermedad tromboembembolicavenosa.Ciruga y Cirujanos 2000
Definicin de Trombosis Venosa Profunda, Distal o Proximal
Es la que ocurre en las venas localizadas por debajo de las aponeurosis en las extremidades o en las venas viscerales.
Distal: Ocurre por debajo de la vena popltea, el riesgo de embolia pulmonar es bajo Proximal: Ocurre por arriba de la vena popltea, el riesgo de embolia pulmonar es mayor
Definicin de Trombosis Venosa Superficial

Cuando las venas afectadas se encuentran entre la piel y la aponeurosis Se caracteriza por ausencia de aumento del permetro del miembro afectado El riesgo de complicaciones es mnimo
Epidemiologa
PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE EN EUA
POR SU ELEVADA MORBI-MORTALIDAD

LA TROMBOSIS ES UN ENEMIGO PELIGROSOS Y SILENCIOSO
Frecuencia de Enfermedad Tromboemblica Venosa Sin Profilaxis

TVP (%) RTC 4555 RTR 4085 Fx Cadera 3560 Fx MP 6080 Trauma 2065 Artroscopia 18
TVProx EP EP Fatal (%) (%) (%) 2535 920 1535 730 27 424 222 3 6 0.5 413
Clagett ,et al. Chest1995; Lassen et al. Orthopedics 1997. Geerts, etal. N Engl J Med 1996 Demers et al. Arch Int Med 1998.
Frecuencia de ETV Clnica Con Profilaxis

TVP Proximal (%) EP Fatal (%) RTC RTR Fx Cadera 5 5 10 0.10.2 0.10.2 0.20.4
Hyers TM. Am J Respir Crit Care Med 1999 www.reeme.arizona.edu
RUDOLPH VIRCHOW 1856

TRIADA DE VIRCHOW
Estasis venosa:
Ms tiempo para coagular Los pequeos trombos no son removidos Viscosidasd aumentada
Coagulacin Sangunea:
Incremento en el Factor Tisular Presencia de factores activados Decremento en inhibidores de la coagulacin
Dao en la pared del vaso:

Traumatismo por accidente Traumatismo Qx
Cambios Hemostticos por dao tisular

Tromboplastina tisular Monocitos
Factor tisular VII
Activacin de plaquetas
VIIa
Inflamacin
Xa Trombina Xa
FIBRINA
Xa II
Fibringeno
Causas
Causas de Trombosis Venosa

Puede Presentarse Trombofilia hereditaria en 24 a 37 % de los casos. Mutacin Factor V Leiden Mutacin del Gen de Protrombina Deficiencia de Proteina S Deficiencia de Proteina C Deficiencia de Antitrombina III Desrdenes Raros: Deficiencia del cofactor II de la Heparina Deficiencia de Plasmingeno Desfibrinogenemia Deficiencia de Factor XII Incremento actividad coagulante Factor VIII
Causas de Trombosis Venosa

Desrdenes adquiridos
Cncer Factor Tisular procoagulante inducido por Cncer. Ciruga, especialmente ortopdica Trauma Embarazo Contraceptivos orales Terapia de Remplazo Hormonal Tamoxifen Inmovilizacin Insuficiencia cardiaca congestiva Hiperhomocistinemia Sndrome anticuerpos antifosfolpidos Desrdenes mieloproliferativos
Policitemia Vera Trombocitemia esencial Hemoglobinuria paroxstica Nocturna Sndrome Nefrtico Hiperviscosidad Macroglobulinemia de Waldenstrom Mieloma Mltiple Leucocitosis marcada en leucemia aguda Anemia de Clulas falciformes
Factores de Riesgo
Valoracin de Factores de Riesgo
Adaptar las diferentes escalas de riesgo al tipo de paciente de cada especialidad Se sugiere; Bajo, Moderado, Alto y Muy Alto
6a conferencia de consenso ACCP 2001
Clasificacin Categoras de Riesgo

RIESGO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO RIESGO MUY ALTO
Ciruga Menor en < 40 aos sin factores de riesgo.
Ciruga Mayor o Menor en pacientes de 40 60 aos sin otros factores de riesgo. Ciruga mayor en < 40 aos sin factores de riesgo. Ciruga Menor en pacientes con factores de riesgo.
Ciruga Mayor en > 60 aos sin otros factores de riesgo. Ciruga Mayor en pacientes de 40 a 60 aos con otros factores de riesgo IAM y otros pacientes quirrgicos con factores de riesgo.
Ciruga Mayor en > 40 aos con historia de ETV , neoplasia o trombofilia . Ciruga Ortopdica Ictus Fractura de Cadera Lesin de la Mdula espinal
TVP Pantorrilla 2 % TVP Proximal 0.4 % TEP Sintomtica 0. 2 % TEP Mortal 0.002 %
TVP Pantorrilla 10-20 % TVP Proximal 2-4 % TEP Sintomtic 1-2 % TEP Mortal 01.-0.4 %
TVP Pantorrill 20-40 % TVP Proximal 4- 8 % TEP Sintomtic 2 -4 % TEP Mortal 0.4 1 %
TVP Pantorrilla 40-80 % TVP Proximal 10-20 % TEP Sintomtica 4-10 % TEP Mortal 1-5 %
Consenso ACCP 2001
Modified from Saltzman and Hirsh and the International Consensus Conference Statement
Frecuencia de TVP
Relacin con el No. de Factores de Riesgo
FACTORES DE RIESGO 0 1 2 3 4
TVP CONFIRMADA (%) 11 24 36 50 100
GRUPOS DE RIESGO PARA TVP Orden de Frecuencia

Lesin de la Mdula Espinal Artroplasta de Rodilla Amputacin de pierna Ciruga de fractura de cadera Artroplasta de cadera Prostatectoma Abierta Ciruga General Abdominal Ciruga Ginecolgica Trasplante Renal Ciruga No cardiaca de Trax Neurociruga Menisectoma Abierta
75 80 %
20- 25 %
Enfermos Politraumatizados Factores de Riesgo para ETV

Escala por gravedad de las lesiones (ISS) > 10
Escala de Glasgow < 8 Lesin venosa directa Catter venoso central, principalmente femoral Edad > 40 aos Transfusin necesaria
Ciruga Necesaria
Fractura de extremidades inferiores Fractura de pelvis Fractura vertebral con o sin lesin de la mdula espinal Inmovilizacin > 3 das Estancia Hospitalaria prolongada Historia de ETV
Cuadro Clnico
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

SIGNOS Y SINTOMAS
Dolor de la pierna Hipersensibilidad Hinchazn de la pierna Cambio en la Temperatura Signo de Homan

Complicaciones
EMBOLIA PULMONAR
Es la complicacin ms importante de la TVP y se presenta cuando un trombo se rompe (Embolo) alojandose en los vasos pulmonares.
Diagnstico
DIAGNSTICO Clnico Pletismografa por Impedancia Ultrasonido Resonancia Magntica Venografa Contrastada
DIAGNSTICO CLNICO Eritema Aumento de temperatura Dolor Edema Aumento de la sensibilidad
DIAGNSTICO CLNICO
Sensibilidad en regin sural Sensibilidad 56 al 82% Especificidad 26 al 74% Dolor en regin sural Sensibilidad 66 al 91% Especificidad 3 al 87%

DIAGNSTICO CLNICO
Edema Sensibilidad 35 al 97% Especificidad 8 al 88% Signo de Homan Sensibilidad 13 al 48% Especificidad 39 al 84%
DIAGNSTICO CLNICO
Cuando existen datos clnicos , a pesar de su poca especificidad, esto implica la necesidad de un estudio clnico mayor, ya que por si mismos no confirman ni descartan el diagnstico de tromboembolismo venoso profundo

DIAGNSTICO DIFERENCIAL (n=160)
Origen muscular 40% Edema de extremidad (c/parlisis) 9% Linfangitis 7% Insuficiencia Venosa (reflujo) 7% Quiste de Baker 5% Celulitis 3% Desconocida 20%
Hyer TM, AJ RespCritCare Med, 1999;159

Formas clnicas
1. 2. 3. 4. TVP agudo sintomtico de MIs TVP agudo asintomtico de MIs TVP crnica y recurrente de MIs TVP agudo de MSs

DIAGNSTICO Pletismografa por Impedancia Se basa en el principio de que el volumen de sangre en la pierna afecta la conduccin de un estmulo elctrico aplicado; la cual es inversamente proporcional a la impedancia entre dos electrodos colocados en la pierna
Pletismografa por Impedancia Dos electrodos (proximal y distal) Un brazalete Un registrador
Pletismografa por Impedancia Con un retardo en el retorno venoso se incrementa la impedancia y se observa retardo en el regreso al registro basal

Pletismografa por Impedancia
Inflado a 45 mm de Hg por 45 segs. Se incrementa la impedancia al final de la oclusin y se compara con la medicin de 3 segs. despus de liberado Falsos datos por malposicin
Pletismografa por Impedancia Buen metdo diagnstico Sensibilidad 91% Especificidad 96%
Hull et al, Circulation,58(5),1978 www.reeme.arizona.edu
Pletismografa por Impedancia Falsos positivos Aumento de presin intra-abdominal Aumento en PVC Disminucin de flujo arterial Oclusin no trombtica

Pletismografa por Impedancia Ventajas
No invasivo

Validado Seguro Barato Porttil

Util en TVP proximal sintomtico y en recurrente

Pletismografa por Impedancia Limitaciones
Operador dependiente

TVP proximal asintomtica TVP en regin sural Trombos no obstructivos Pruebas falsas positivas No til para MS

Dmero D Producto de degradacin Niveles > 500 ng/ml Meta-anlisis (n=1137)
VP negativo 94% Neoplsicos <80 VP negativo
Bounameux H, Thromb Haemost, 1994, 71

Pletismografa por Impedancia + Dimero D
Wells et al (n=214)
PI Sensibilidad 67%,Especificidad 96% DD Sensibilidad 93%, Especificidad 77% Combinados VP negativo 97%, VP positivo 93% 28% Discordantes
Circulation 1995, 91(8) www.reeme.arizona.edu
Diagnstico por Imagen de la Enfermedad Tromboemblica Venosa
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
RADIOGRAFIA DE TORAX TORAX NORMAL 15-30% DILATACION A.P 20% OLIGOHEMIA ATELECTASIA OPACIDAD PULMONAR ELEVACION DIAFRAGMATICA DERRAME PLEURAL
GAMMAGRAFIA V/P
LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD AUMENTAN PROPORCIONALMENTE A EL NUMERO DE SEGMENTOS PULMONARES AFECTADOS.
GAMMAGRAFIA V/P
EN PULMONES SIN PATOLOGIA PREVIA PRESENTAN 90% DE VALOR PREDICTIVO POSITIVO.
GAMMAGRAFIA V/P
EL 87% DE LOS PACIENTES CON TEP TIENEN UN GAMMAGRAMA V/P POSITIVO. 13% CON ESTUDIO NO CONCLUYENTE.
GAMMAGRAFIA V/P
SEGUN CONSENSO NACIONAL SE REPORTARA: NORMAL NO CONTRIBUYE AL DIAGNOSTICO POSITIVO PARA TEP

METODOS DIAGNOSTICOS: FLEBOGRAFIA RADIOLOGICA FLEBOGRAFIA RADIOISOTOPICA DOPPLER COLOR-TIEMPO REAL ANGIORESONANCIA PLETISMOGRAFIA
DOPPLER VENOSO
PERMITE IDENTIFICAR PERMEABILIDAD VASCULAR VALORA: PAREDES DE LOS VASOS DIRECCION DE FLUJO VALVULAS VENOSAS PRESENCIA DE TROMBO
DOPPLER VENOSO
DISPONIBILIDAD COSTO ACCESIBLE NO INVASIVO OPERADOR DEPENDIENTE
40% DE LOS PACIENTES CON TVP CURSAN CON TEP SIN DATOS CLINICOS
30% DE PACIENTES CON TEP NO SE DEMUESTRA TVP
TOMOGRAFIA COMPUTADA HELICOIDAL CON CONTRASTE
SENSIBILIDAD 100% ESPECIFICIDAD 95% DISPONIBILIDAD COSTO/BENEFICIO
ANGIORESONANCIA PULMONAR
SENSIBILIDAD 90% ESPECIFICIDAD 77% ALTO COSTO POCA DISPONIBILIDAD
ANGIOGRAFIA PULMONAR
ESTANDAR DE ORO MENOS DEL 1.5% DE MORBILIDAD MENOS DE 0.5% DE MORTALIDAD
ALGORITMO
CUADRO CLINICO-RX TORAX-ECG
GAMAGRAFIA V/P
NORMAL
ESTUDIO NO CONCLUYENTE
POSITIVO
EXCLUSION TEP
DOPLER VENOSO
TX
NEGATIVO TC-AP-ARM-ECO-TE
POSITIVO
TX POSITIVO NEGATIVO
TX
EXCLUSIN TEP
Profilaxis de la Enfermedad Tromoemblica Venosa
Ciruga Ortopdica y Traumatolgica Categoras de Riesgo

RIESGO
Muy Alto
PACIENTES
Ciruga Ortopdica electiva de cadera y rodilla. Ciruga traumtica de pelvis, cadera y miembros inferiores
MTODOS PROFILACTICOS
HBPM a dosis profilctica alta. Asociacin de mtodos fsicos recomendada en pacientes con historia familiar y personal de ETV o trombofilia o con varios factores de riesgo. Individualizar la dosis de HBPM al peso. HBPM a dosis profilctica alta
Alto
Tratamiento conservador de fracturas de Ms Infs >40 aos con factores de riesgo. Ciruga artroscpica de rodilla en > 40 aos con 3 o ms fracturas de riesgo o antecedentes de ETV Tratamiento conservador de fracturas de Ms Infs en >40 aos sin otros factores de riesgo. Traumatismos de Ms Infs con lesiones de ligamentos o partes blandas en > 40 aos con 3 o ms factores de riesgo o antecedentes de ETV. Tratamiento conservador de fracturas de Ms Infs en < de 40 aos sin otros factores de riesgo. Ciruga artroscpica de rodilla en < 40 aos sin otros factores de riesgo
Moderado
HBPM a dosis profilctica estndar
Bajo
No se recomienda profilaxis farmacolgica
Con esto se introdujo el concepto de la duracin de la profilaxis por 9 a 12 das despus de la Ciruga
Este concepto ha sido desafiado por 4 estudios prospectivos, basados sobre la sintomatologa de la ETV despus de la profilaxis intrahospitalaria para RTC o RTR
Procedimiento n
Terapia
Duracin, das
Sntomas TVP
EP Fatal
Robinson 1997 Leclerc 1998 Colwell 1999 Heit 2000
RTC RTR RTC RTR RTC RTC RTC
249 257 1142 842 1516 1494 588
W W HBPM HBPM HBPM W HBPM
9.8 9.8 9.0 9.0 7.5 7.0 7.3
1.2% 0.6% 4.3% 3.9% 3.6% 3.7% 2.0%
0 0 0 0.4% 0.1% 0.1% 0

ACCP 2001, Chest.
W= Warfarina, HBPM= Heparina de Bajo Peso Molecular
Con esto se introdujo el concepto de profilaxis prolongada por 3 semanas post- egreso hospitalario
Seis estudios recientes basados sobre venografa mencionan: El riesgo de TVP persiste por ms de un mes del postoperatorio. Y la prolongacin de la profilaxis con HBPM puede disminuir a la mitad este riesgo
Total de casos Placebo Total de Casos HBPM Placebo HBPM TVP TVP Proximal Proximal
Bergvist Planes Dahl Spiro Lassen Hull Total
223 173 218 435 215 533 1807
37% 19% 32% 23% 12% 37%
18% 7% 19% 8% 4% 20%
24% 8% 13% 13% 5% 9%
7% 6% 9% 3% 1% 3%
27%
14%
12%
4%
ETV Progresos Teraputicos

Progreso en los mtodos para detectar ETV. Nuevos conceptos en la fisiopatologa de la ETV y en la farmacologa de los antitrombticos. Desarrollo de nuevos frmacos antitrombticos. Estudios prospectivos y controlados para: -ratificar o rectificar esquemas tradicionales -comparar eficacia y seguridad de frmacos
Heparinas de Peso Molecular Bajo
HEPARINAS DE PESO MOLECULAR BAJO

MENOR UNIN A ENDOTELIO, CLULAS Y PROTENAS PLASMTICAS
ENDOTELIO: MENOR PERMEABILIDAD ENDOTELIO: MENOR PERMEABILIDAD PLAQUETAS: MENOR DISFUNCIN Y STIH PLAQUETAS: MENOR LEUCOCITOS: MENOR ACTIVACIN LEUCOCITOS: MENOR F4P, FVW, GRH: MAYOR ACCESO A AT-III MENOR INACTIVACIN MENOR INACTIVACIN
MENOR HEMORRAGIA MAYOR EFICACIA

ANTITROMBTICA
LABORATORIO INECESARIO
DOSIS // RESPUESTA DOSIS RESPUESTA UNIFORME
APLICACIN VIDA MEDIA PROLONGADA MEDIA PROLONGADA MENOS FRECUENTE

MEJOR BIODISPONIBILIDAD
Ventajas y Desventajas de las Heparinas

Ventajas: Eefecto Inmediato Utilidad demostrada Costo Bajo Neutralizacin Desventajas: Biodisponibilidad Va S.C. Unin a protenas Depuracin variable (Vida media) Efecto anticoagulante variable Margen teraputico estrecho Control por laboratorio Osteopenia Unin a plaquetas No inhibe trombina unida a fibrina No Inhibe FXa unido a FVa __ __ __ __ __ __ H.N.F H.P.M.B.
__
Estudios realizados en el Hospital Central Militar (Mxico)

Estudio No. de Pacientes Profilaxis Tratamiento Incidencia de TVP
51%
Incidencia de EP
2%
1 Sep 89-Ago 90
46
No
______
2 Sep 90- Mayo91
37
Dehidroergotamina0.5mg Cada 12 hrs desde su ingreso + 2 hrs antes de la ciruga y HNF SC despus c/12 hrs por 7 das ambas continuadas 2 hrs antes de la ciruga y posteriormente c/24 hrs por 10 das
38%
0%
3 Sep 91-May 92 Ene 94 -oct 94
169
Enoxaparina 40 mg SC
12.7%
0%
4 Mayo 95- Mayo 97
107
Enoxaparina 40 mg SC
Al momento de su ingreso y continuada cada 24 hrs hasta 10 das despus de la ciruga
8.4%
0%
Heparinas de Peso Molecular Bajo
Control de Laboratorio
Profilaxis de la E.T.V. Heparinas de Peso Molecular Bajo CONTROL

NO SE REQUIERE DE CONTROL POR LABORATORIO Es incierto si el tratamiento con dosis ajustada al peso requiere de vigilancia de laboratorio en casos especiales: p. ej: embarazo, obesidad o insuficiencia renal.
Hirsh J. Ann Intern Med 2001; 134:409.
Da anterior a la intervencin
El paciente ingresa en el hospital para someterse a la intervencin quirrgica
Se evala el estado del Paciente y se le sita en un grupo de riesgo

Riesgo moderado
Enoxaparina
Riesgo Alto y Muy alto riesgo

Enoxaparina
2 horas antes
20mg SC
40mg SC
12 horas antes
Cada 24 horas a partir de este momento y mientras dure el tratamiento preventivo (7 a 10 das) www.reeme.arizona.edu
RIESGO DE TROMBOSIS
VERSUS
RIESGO DE HEMORRAGIA

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Enfermedad Tromboemblica Venosa

Definicin de Enfermedad Tromboemblica Venosa

1er Consenso Mexicano sobre enfermedad tromboembembolicavenosa.Ciruga y Cirujanos 2000

Definicin de Trombosis Venosa Profunda, Distal o Proximal

1er Consenso Mexicano sobre enfermedad tromboembembolicavenosa.Ciruga y Cirujanos 2000

Definicin de Trombosis Venosa Superficial

1er Consenso Mexicano sobre enfermedad tromboembembolicavenosa.Ciruga y Cirujanos 2000

PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE EN EUA

POR SU ELEVADA MORBI-MORTALIDAD

LA TROMBOSIS ES UN ENEMIGO PELIGROSOS Y SILENCIOSO

Frecuencia de Enfermedad Tromboemblica Venosa Sin Profilaxis

Frecuencia de ETV Clnica Con Profilaxis

Hyers TM. Am J Respir Crit Care Med 1999 www.reeme.arizona.edu

RUDOLPH VIRCHOW 1856

Dao en la pared del vaso:

Cambios Hemostticos por dao tisular

Causas de Trombosis Venosa

Causas de Trombosis Venosa

Valoracin de Factores de Riesgo

6a conferencia de consenso ACCP 2001

Clasificacin Categoras de Riesgo

Ciruga Menor en < 40 aos sin factores de riesgo.

Consenso ACCP 2001

TVP CONFIRMADA (%) 11 24 36 50 100

GRUPOS DE RIESGO PARA TVP Orden de Frecuencia

Enfermos Politraumatizados Factores de Riesgo para ETV

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Dolor de la pierna Hipersensibilidad Hinchazn de la pierna Cambio en la Temperatura Signo de Homan

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

DIAGNSTICO CLNICO Eritema Aumento de temperatura Dolor Edema Aumento de la sensibilidad

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Hyer TM, AJ RespCritCare Med, 1999;159

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Pletismografa por Impedancia Dos electrodos (proximal y distal) Un brazalete Un registrador

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Hull et al, Circulation,58(5),1978 www.reeme.arizona.edu

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

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Validado Seguro Barato Porttil

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

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Bounameux H, Thromb Haemost, 1994, 71

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Circulation 1995, 91(8) www.reeme.arizona.edu

Diagnstico por Imagen de la Enfermedad Tromboemblica Venosa

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

DISPONIBILIDAD COSTO ACCESIBLE NO INVASIVO OPERADOR DEPENDIENTE

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

30% DE PACIENTES CON TEP NO SE DEMUESTRA TVP

TOMOGRAFIA COMPUTADA HELICOIDAL CON CONTRASTE

SENSIBILIDAD 100% ESPECIFICIDAD 95% DISPONIBILIDAD COSTO/BENEFICIO

SENSIBILIDAD 90% ESPECIFICIDAD 77% ALTO COSTO POCA DISPONIBILIDAD

ESTANDAR DE ORO MENOS DEL 1.5% DE MORBILIDAD MENOS DE 0.5% DE MORTALIDAD

Profilaxis de la Enfermedad Tromoemblica Venosa

Ciruga Ortopdica y Traumatolgica Categoras de Riesgo