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Comorbilidades y diagnsticos diferenciales en

TDAH

Dra. Myriam Velarde Ichustegui Mdica Neurloga-Directora Mdica del IMLA

TDAH
Los individuos con TDAH esencialmente tienen patrones persistentes de inatencin y/o de hiperactividad/impulsividad, dando por resultado un comportamiento disruptivo.

Por ello, los pacientes tienen dificultades tanto en las situaciones sociales como en lo acadmico.

El trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad (TDAH), es un desorden neurobiolgico frecuente en nios, adolescentes y adultos.

El diagnstico se basa en la informacin del hogar, de la escuela y en la consulta clnica, generalmente bajo el formato de un informe, de una entrevista o de un cuestionario.

1Weiss

G et al, 1985; 2Faraone SV et al, 2000

TDAH: Caractersticas

El TDAH es una enfermedad crnica asociada a dificultades en cuanto a los resultados acadmicos, problemas sociales e inestabilidad laboral{1}, habindose constatado que alrededor del 60% de nios que sufren del Trastorno lo evidenciarn de modo relevante en la vida adulta{2}
01.- Mannuzza, S., Klein, R.G., Bessler, A., Malloy, P., LaPadula, M., 1993. Adult outcome of hyperactive boys. Educational achievement, occupational rank, and psychiatric status. Arch. Gen. Psychiatry 50, 565-576 02.- Consenso Multidisciplinar en TDAH, Girona, Espaa, Julio 2005. Protocolo de Coordinacin de actualizaciones educativas y sanitarias 2006; 38.

TDAH
Afecta ms a nios que a nias. (4:1) No existe factores raciales. Puede instalarse antes de los 4 aos, se hace evidente en la edad escolar. Los sntomas se presentan en dos o ms lugares.
Tienen parientes hasta en tres generaciones con: problemas de aprendizaje, enfermedades afectivas , alcoholismo, drogas, sociopatas, atopas.

Etiologa a nivel de los Neurotransmisores (Noradrenalina y Dopamina) Los genes probablemente implicados son DAT-1 y DRD4

TDAH

Tiene una incidencia de un 3% a 7% de los nios en edad escolar, lo que quiere decir que en un aula de 30 nios tendremos por lo menos 1 2 nios con TDAH por clase{3-4
}.

Es ms frecuente en nios que en nias en una proporcin de 4 varones por 1 mujer, cada vez se identifican ms casos nias afectadas y se ha observado que el desequilibrio es menos pronunciado en la adolescencia que en la infancia{56}.
03.Goldman, et al JAMA, 1988; 279 : 11000-1107.04.- American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. IV Edicin Revisada, Washington DC: 2000.05.- Cohen, P., Cohen, J., Kasen, S., Vlez, C.N., Hartmark, C., Jonson, J., Rojas, M., Brook, J., Streuning, E.L., 1993. an epidemiological study of disordes study of disorders in late childhood and adolescence: Age- and gender-specific prevalence. J. Child Psicol.. Psychiatry 34, 851-867.06.- Offord, D.R., Boyle, M.H., Szatmari, P., Rae-Grant, N.I., Links, P.S., Cadman, D.T., Byles, J.A., Crawford, J.W., Blum, H.M., Byrne, C., 1987. Notario Child Healt Study. II. Six-month prevalence of disorder and rates of service utilization. Arch. Gen. Psychiatry 44, 832-836.

EPIDEMIOLOGA:
La prevalencia de acuerdo a la edad, sexo y ubicacin geogrfica es de un 5.3%.{7}. Los estudios sugieren que la ubicacin geogrfica tiene un efecto limitado sobre las prevalencias reportadas.

En Latinoamrica la prevalencia del TDAH es entre 2 8% en preescolares{8}.

Es la consulta neuropsiquitrica mas frecuente (86%), seguida de otros trastornos de conducta disruptiva (61%){9}.

07,-

PolancsyKG, Lima MS Horta BL, Bied rman J. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review. Am J Psychiatry 2007; 164(6): 856-8.
09.WilensTE, Brederman J, Brown S, Tanguay S, Monuteaux MC et al. Psichiatric Comorbidity in preschool children with ADHD. J Am Acad. Child Adolesc. Psychiatry 2002; 41(3) 262-8.

08.Egger H, Kondo D, Agnold A. BThe epidemiology and diagnostic issues in preschool ADHD: Areview. Infants young Children 2006; 19(2): 109-22.

TDAH

La incidencia del TDAH segn la oficina de Estadstica e Informtica del Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas de Lima, Per de 1995 2011 es de 6.85%, sobre un total de 184,285 pacientes neuropeditricos entre 0 a 16 aos, de los cuales 12,619 tuvieron el diagnstico de TDAH.

TRASTORNO DEFICITARIO DE ATENCIN/HIPERACTIVIDAD

INCIDENCIA EN LA POBLACION NEUROPEDIATRICA DEL INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLGICAS 1995 2011

TDAH 6.85%

Otros Diagnsticos 93.15%


TOTAL DE ATENCIONES: 184,285 HIPERACTIVIDAD: 12,619

FUENTE: OFICINA DE ESTADISTICA E INFORMTICA DEL INSTITUTO DE CIENCIAS NEUROLGICAS

Prevalencia en Latinoamrica
Chile : {10}. Estudio en Chilln de 898 nios de 3-5a, 5.8% nios y 1.5% nias

Colombia: Estudio hecho en una comunidad se encontr una prevalencia del 6.2% en una muestra de 113 nios menores de 6 aos {11}. Puerto Rico: Se encontr una prevalencia de 11.2% en nios entre 4 y 5 aos {12}. Buenos Aires, Argentina: Una muestra realizada en tres colegios con 216 nios entre 4 y 6 aos, tuvieron una prevalencia de un 3.24%{13}.
10.- Herrera-Narvaez G., Prevalence of ADHD treatment in Latin American and the Caribbean, in 3to 5 years old children from Chillian, Chile. Teora 2005; 14:45 55. 11.- Pineda DA, Lopera F, Henao GC, Palacio JD, Castellanos FX. Confirmacin de la alta prevalencia del trastorno por dficit de atencin en una comunidad colombiana. Rev. Neurologa 2001;32:http://www.revneurol.com/3203/k03pg.pdf. 12.- Bauermeister J, BShrout P, Ramrez R, Bravo M, alegra M et al. ADHD correlates, comorbidity, and impairment in community and treated simples of children and adolescents. J Abnorm Chile Psicol. 2007;35:883-98. 13.- Scandar R., Scandar M., Estudio preliminar de prevalencia del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad en preescolares de la Repblica Argentina. TDAH J 2004;7:5.

TDAH
a).TDAH predominantemente Inatento. (20-30%) b).TDAH predominantemente Hiperactivo-Impulsivo. (-15%)

c).-

TDAH Combinado (50-75%)


04.American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. IV Edicin Revisada, Washington DC: 2000.

Sntomas del TDAH


INATENCIN
Fracasa cuando tiene que prestar atencin
Se equivoca en tareas o juegos Parece no escuchar cuando se le habla Tiene dificultad para seguir instrucciones No logra organizar sus tareas o actividades Evita o rechaza tareas que le demanden esfuerzo mental Pierde cosas Se distrae fcilmente Olvida sus actividades diarias

HIPERACTIVIDAD
Golpea con las manos o pies

Se levanta de su sitio en clase


Es excesivamente corredor o trepador. Tiene dificultad para permanecer quieto A menudo esta listo para partir o acta sobre la marcha. Habla excesivamente

IMPULSIVIDAD Interrumpe o contesta una pregunta antes de ser consultado Tiene dificultad para esperar su turno Interrumpe o se entromete en juegos o conversaciones de otros

TDAH
Los Trastornos que con mayor frecuencia se asocian al TDAH {16-17} son:
-

Trastornos disruptivos (Trastorno Negativista u Oposicionista Desafiante y Trastorno de Conducta).

Trastorno por tics / Sndrome de Tourette.


-

Trastorno de Ansiedad.

Trastorno de Aprendizaje.

Trastorno del Humor (Trastorno Depresivo y Trastorno Bipolar).

TDAH
Los nios con TDAH de inicio temprano presentan trastornos de conducta, depresivos y de ansiedad mas fuertes en la adolescencia temprana {18}.
Se debe identificar las diversas patologas comrbidas en la evaluacin inicial o en el seguimiento para as lograr un tratamiento adecuado y un mejor pronstico{19}.

18.-

Lahey BB, Hartung C, Loney J, Pelham W, Chronis A et al. Are There sex differences in the predictive validity of DSM-IV among younger children? J Clin Child Adolesc Psychol 2007;36:113-26. 19.- Palacio JD, Ruiz-Garca M., Bauermeister J., Montiel-Navas C, Henao G, Agosta C. Algoritmo de tratamiento Multimodal para Preescolares Latinoamericanos con TDAH. Salud Mental 2009; 32(Suppl 1):S3-16.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Trastorno de estrs postraumtico
Trastorno bipolar en el que las alteraciones de la atencin y de la conducta son debidas fundamentalmente a un estado manaco o hipomaniaco.

Trastornos receptivos sensoriales (por ejemplo, problemas de audicin o visuales), Enfermedades fsicas subyacentes Retraso del desarrollo

Abuso de sustancias etc

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Los sntomas del Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) no son patognomnicos por eso es imprescindible realizar un diagnstico diferencial.

El TDAH se debe diferenciar de diversas patologas neurolgicas, psiquitricas y trastornos del comportamiento y de mltiples factores o situaciones psicosociales (cuadro 1).

Es indispensable evaluar tambin variables relacionadas con el manejo parental y el temperamento del nio{26}.

26.Palacio JD. Factores de proteccin y de riesgo. En: Fundacin Gradas (ed). Dficit de atencin e hiperactividad. Bases genticas, clnicas y teraputicas. Bogoya: Quebecor World Bogot SA; 2006; p. 145-57.

Exacerban los sntomas del TDAH:

27.- Patterson G. Coercive familia process, New Cork; Castalia; 1982. 28.- Weiss G, Hechtman LT. Hyperactive children grown up. Segunda edicin. New Cork: Giulford Press; 1992.

El reforzamiento negativo {27}.

Factores ambienta les (crianza


punitivos, abuso de la pareja, aislamiento y abuso de sustancias) {28}.

Las respuestas parentales patolgicas (como el abuso y la negligencia)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La Hiperactividad Situacional Reactiva{30}. Trastorno Negativista Desafiante , Depresin infantil, Prdidas o duelos no resueltos{31}. Las formas leves de autismo y/o retardo. Asperger. Trastornos de aprendizaje{32}. Desnutricin{33}. Uso prolongado de algunos frmacos (cuadro 2). Entidades mdicas (cuadro 2)
30.Goodmann R, Scout S. Conduct disorder. En: Goodman R, Scout S (eds). Chile psychiatry. Segunda edicin India: Blackwell Publishing Ltd; 2005; p. 59-69. 31.Palacio JD. Depresin en nios y adolescentes. Neuropediatra 2008; 6(4): 3-7 32.Martnez-Zamora M, Henao GC, Gmez L. Comorbilidad del TDAH con los trastornos especficos del aprendizaje (TEA). Revista Colombiana Psiquiatra 2009; 32(Sup1) (en prensa). 33.Dodero-Cano R, Falcn-Cora A, De la Paz y Paz F, Rodrguez-Garca R, Rodrguez-Guzmn L. Frecuencia de desnutricin en nios que asisten a centros de aprendizaje para peescolares. Revista Mexicana Pediatra 2001;68(4):132-4.

Cuadro 01 Diagnstico diferencial del TDAH Tomado de: Palacio, JD, Algoritmo de Tratamiento preescolares Latinoamericanos con TDAH, Salud Mental 2009; 32(suppl 1):S7

NEUROLGICAS

PSIQUITRICAS

PSICOSOCIALES

Secuela de TEC Epilepsia: ausencia, lbulo temporal. Sndromes neurocutneos Alteraciones del desarrollo neuromotor, comunicacin, lenguaje, interaccin social, cognitivo, integracin sensorial, etc. Sndromes frontales

TND Trastorno disocial. Episodios de depresin y duelo Trastorno de ansiedad por separacin y de ansiedad generalizada. Maltrato infantil. Abuso sexual. TGD (autismo, Asperger) Retardo mental. TOC. Trastorno por estrs postraumtico

Duelo, prdidas, cambios. Dificultades de pareja. Dificultades familiares. Privacin ambiental Eventos estresantes, migracin, violencia.

Cuadro 02 Entidades mdicas y medicaciones que pueden ocasionar sntomas de TDAH


ENTIDADES MDICAS MEDICACIONES o SUSTANCIAS

01.- Disminucin de agudeza visual 02.- Hipoacusia (sordera) 03.- Hipotiroidismo 04.- Desnutricin 05.- Deficiencia de hierro 06.- Trastorno de sueo 07.- Intoxicacin por plomo 08.- Enfermeddes crnicas 09.- Aditivos y azcares en los alimentos 10.- Infecciones del oido medio que causan problemas de audicin intermitente. 11.- Enfermedades metablicas 12.- Enfermedades de vas areas

01.- Antiepilpticos: Fb; DFH; CBZ 02.- Ansiolticos: BZD 03.- Simpaticomimticos: Aminofilina/Teofilina 04.- Txicos: Pb; As; Hg 05.- Antidepresivos: Fluoxetina venlafaxina

Tomado de: Palacio, JD, Algoritmo de Tratamiento preescolares Latinoamericanos con TDAH, Salud Mental 2009; 32(suppl 1):S7