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Nueva (tercera) definicin universal de infarto de miocardio

ARTCULO ORIGINAL Third Universal Definition of Myocardial Infarction. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD; the Writing Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition ofMyocardial Infarction. Eur Heart J 2012; 33(20): 2551-2567. [PubMed] [Texto completo] Third Universal Definition of Myocardial Infarction. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD; the Writing Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition ofMyocardial Infarction. Circulation 2012; 126(16): 2020-2035. [PubMed] [Texto completo] 1. INTRODUCCIN El infarto de miocardio (IM) es la causa principal de muerte o incapacidad en todo el mundo. Puede ser la primera manifestacin de enfermedad de arteria coronaria (EAC) o puede ocurrir, repetidamente, en pacientes con la enfermedad establecida. Desde el punto de vista epidemiolgico, la incidencia del IM en una poblacin puede ser utilizada para determinar el predominio de EAC. El trmino infarto de miocardio puede tener implicaciones psicolgicas y legales para el individuo y la sociedad. Es un indicador de uno de los principales problemas de salud en el mundo y una medida de resultados en ensayos clnicos, estudios observacionales y programas de garanta de calidad, que requieren una definicin exacta y constante de IM. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) defini el IM segn la presencia de sntomas, alteraciones electrocardiogrficas y elevacin de enzimas cardacas. Sin embargo, el desarrollo de marcadores biolgicos cada vez ms sensibles y especficos del tejido miocrdico, as como de tcnicas de imagen ms sensibles, permiten la deteccin de dao miocrdico o necrosis leves. En el ao 2000, el primer grupo de trabajo del IM present una nueva definicin de IM, en la que cualquier necrosis en el contexto de isquemia miocrdica debera ser etiquetada como IM [1]. Ms tarde, el segundo grupo de trabajo del IM, desarroll la llamada Definicin Universal de Infarto de Miocardio, recogida en el Documento de Consenso en el 2007, en la que se enfatizaba sobre las diferentes condiciones que podran conducir a un IM [2]. Este documento, elaborado por la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC), el American College of Cardiology Foundation (ACCF), la American Heart Association (AHA), y la World Heart Federation (WHF), ha sido

aceptado por la comunidad mdica y adoptado por la OMS [3]. Sin embargo, el desarrollo de tcnicas an ms sensibles para determinar los marcadores de necrosis miocrdica hacen necesarias nuevas revisiones, en particular cuando la necrosis miocrdica ocurre en el contexto de enfermos crticos, despus de procedimientos percutneos coronarios o despus de ciruga cardiaca. En esta lnea, el tercer grupo de trabajo ha realizado el esfuerzo de integrar estas condiciones y de incorporar nuevos datos en el documento actual, reconociendo que pequeas cantidades de dao miocrdico o necrosis pueden ser detectadas por marcadores bioqumicos o pruebas de imagen. 2. CARACTERSTICAS PATOLGICAS DE ISQUEMIA E INFARTO DE MIOCARDIO El IM es definido en patologa como la muerte de la clula miocrdica debido a isquemia prolongada. Despus del inicio de la isquemia miocrdica, la muerte histolgica celular no es inmediata, pero tiene un perodo de tiempo finito (menos de 20 minutos) [4]. Si la isquemia se mantiene durante horas, la necrosis puede ser identificada mediante el examen macroscpico o microscpico postmorten. La necrosis completa de clulas miocrdicas en peligro requiere al menos 2-4 horas, o ms tiempo, dependiendo de la presencia de circulacin colateral en la zona de isquemia, la oclusin persistente o intermitente de la arteria coronaria, la sensibilidad del miocito a la isquemia, el precondicionamiento, y la demanda individual del oxgeno y sustancias nutritivas. El proceso completo que conduce a la curacin del infarto requiere, por lo general al menos 5-6 semanas. La reperfusin puede cambiar el aspecto macroscpico y microscpico. 3. DETECCIN DE MARCADORES BIOLGICOS DE DAO Y NECROSIS MIOCRDICA El dao miocrdico es detectado cuando los niveles en sangre de marcadores biolgicos sensibles y especficos como la troponina cardiaca (cTnI) o la fraccin de MB de Creatinina Kinasa (CKMB) aumentan [2]. La Troponina cardiaca I y T son los componentes del aparato contrctil de las clulas miocrdicas y se expresan casi exclusivamente en el corazn. Aunque las elevaciones de estos marcadores biolgicos en la sangre reflejan el dao que conduce a la necrosis de las clulas miocrdicas, no indican el mecanismo subyacente [5]. Se han sugerido varias hiptesis para explicar la liberacin de protenas estructurales del miocardio, incluyendo el normal recambio de clulas miocrdicas, la apoptosis, la liberacin celular de productos de degradacin de la troponina, el aumento de la permeabilidad celular de la pared, la formacin y liberacin de vesculas de membrana, y la necrosis del miocito [6]. Independientemente de la fisiopatologa, la necrosis miocrdica debido a isquemia se designa como IM. Sin embargo, histolgicamente se puede observar dao miocrdico con necrosis en condiciones clnicas no relacionadas con dao isqumico. Estos daos miocrdicos con necrosis

pueden ser descubiertos en situaciones de fallo cardiaco, insuficiencia renal, miocarditis, arritmias, embolia pulmonar u otros procedimientos percutneos o quirrgicos coronarios. Estos no deberan ser etiquetados como IM o una complicacin de los procedimientos, sino ms bien como dao miocrdico aislado. En este ajuste, es importante distinguir las causas de elevacin aguda de la cTn, la subida y cada de valores de cTn as como las elevaciones crnicas que tienden a no modificarse bruscamente. En la tabla I se presenta una lista de las circunstancias clnicas asociadas con valores elevados de cTn. Las causas que contribuyen a provocar el dao miocrdico multifactorial deberan ser descritas en cada paciente. Tabla I. Condiciones en las que se elevan los niveles de troponina cardiaca debido a dao miocrdico Dao miocrdico relacionado con isquemia miocrdica primaria Ruptura de la placa Formacin de trombos intracoronarios Desequilibrio entre aporte/demanda de oxgeno, con produccin de isquemia miocrdica Taqui/Bradiarritmias Diseccin aortica o enfermedad valvular aortica grave Miocardiopatia hipertrfica Shock sptico, hipovolmico o cardiognico Fracaso respiratorio grave Anemia grave Hipertensin con o sin hipertrofia de ventrculo izquierdo (HVI) Espasmo coronario Embolia coronaria o vasculitis Disfuncin endotelial sin EAC significativa Dao miocrdico no relacionado con isquemia miocrdica Contusin miocrdica, ciruga, ablacin, sobreestimulacin o descargas del desfibrilador Rabdomiolisis con afectacin cardiaca Miocarditis

Agentes Cardiotxicos (antraciclinas, herceptina, ) Dao miocrdico multifactorial Fallo cardiaco Miocardiopata de estrs (Takotsubo) Embolia pulmonar o hipertensin pulmonar Sepsis y enfermo crtico Fracaso renal Enfermedad neurolgica aguda grave (ictus, hemorragia subaracnoidea) Enfermedad infiltrativa (amiloidosis, sarcoidosis, ...) Ejercicio extremo El marcador biolgico preferido de forma global y para cada categora especfica de IM es la cTn (I o T), que tiene una alta especificidad del tejido miocrdico as como una alta sensibilidad clnica. La deteccin de una subida y cada de sus niveles es esencial para el diagnstico de IM agudo [7]. Se define el incremento en la concentracin de cTn como el valor que excede el percentil 99 de una poblacin de referencia normal [lmite de referencia superior (LRS)]. Los valores deberan ser presentados como nanogramos por litro (ng/L) o picogramos por mililitro (pg/mL) [8-9]. La precisin ptima, descrita por el coeficiente de variacin (CV) en el percentil 99 LRS para cada tcnica de anlisis, debera ser definida como menor al 10%. La mejor precisin (CV < 10%) permite realizar anlisis ms sensibles y facilita la deteccin de cambios en los valores [10]. El empleo de tcnicas que no tienen la precisin ptima (CV > 10% en el percentil 99 LRS) hace la determinacin de un cambio significativo ms difcil, pero no causa resultados falsos positivos. Las tcnicas de anlisis con CV > 20% en el percentil 99 LRS no deberan usarse [10]. Durante la primera evaluacin del paciente, debe realizarse la extraccin de la primera muestra de sangre para la medida de cTn y repetidas cada 3-6 horas ms tarde. Si ocurren nuevos episodios isqumicos o el tiempo de evolucin de los sntomas iniciales es incierto, se requiere toma de muestras posteriores [11]. Para establecer el diagnstico de IM, se requiere al menos una subida o la cada en los valores con al menos uno por encima del nivel de decisin, en pacientes con alta probabilidad de IM. La demostracin de esta subida o bajada de los valores es necesaria para distinguir entre proceso agudo de elevaciones crnicas, que estn asociadas con problemas cardacos estructurales [12-16]. Por ejemplo, los pacientes con insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca pueden tener elevaciones significativas crnicas de

cTn. Estas elevaciones pueden ser marcadas, como se ven en muchos pacientes con IM, pero no modificarse de forma importante [7]. Los valores pueden permanecer elevados durante 2 semanas o ms desde el inicio de los sntomas. Un valor de cTn elevado (superior al percentil 99 LRS), con o sin un modelo dinmico de valores o en ausencia de pruebas clnicas de isquemia, debera apuntar hacia una bsqueda de otros posibles diagnsticos asociados con el dao miocrdico, como miocarditis, diseccin artica, embolia pulmonar, o insuficiencia cardiaca. La insuficiencia renal crnica y otras enfermedades no isqumicas pueden estar asociadas con niveles de cTn elevados [8-9]. Si no se dispone de cTn, la mejor alternativa es la CKMB. Como la troponina, un valor de CKMB aumentado se define como una medida por encima del percentil 99 LRS, que es designado como el nivel de decisin para el diagnstico de IM. 4. RASGOS CLNICOS DE ISQUEMIA E INFARTO DE MIOCARDIO El inicio de la isquemia miocrdica es el proceso inicial para el desarrollo del IM y el resultado de un desequilibrio entre la oferta y demanda de oxgeno. La isquemia miocrdica puede ser identificada en la historia del paciente y en el ECG. Sntomas posibles de isquemia incluyen varias combinaciones de dolor torcico, en la extremidad superior izquierda, mandbula o el disconfort epigstrico (con el esfuerzo o descansando), o un equivalente isqumico como disnea o fatiga. El disconfort asociado con el IM agudo por lo general dura ms de 20 minutos. A menudo es de localizacin difusa, no posicional, ni afectada por el movimiento de la regin torcica y puede estar acompaado por sudoracin, nuseas o sncope. Sin embargo, estos sntomas no son especficos de la isquemia miocrdica. En consecuencia pueden ser atribuidos a trastornos gastrointestinales, neurolgicos, pulmonares o musculo-esquelticos. El IM puede ocurrir con sntomas atpicos, como palpitaciones o paro cardaco, o an sin sntomas; por ejemplo en mujeres, ancianos, diabticos, o postoperatorio y en enfermos crticos [2]. Por ello, es necesaria una evaluacin cuidadosa de estos pacientes, especialmente cuando se asocian con subidas y bajadas de marcadores biolgicos cardacos. 5. CLASIFICACIN CLNICA DEL INFARTO DE MIOCARDIO Por estrategias de tratamiento inmediato, como la terapia de reperfusin, en la prctica habitual se clasifican lo pacientes con IM segn las alteraciones en el segmento ST en dos derivaciones contiguas, como IM con elevacin del segmento ST (IAMST). Por el contrario los pacientes que se presentan sin elevacin del segmento ST son designados como IM sin elevacin del ST (IAMNST). Muchos pacientes con IM desarrollan ondas Q (la onda de necrosis), mientras que otros no. Los pacientes con valores de marcador biolgico normales pueden ser diagnosticados de angina inestable. Adems de estas categoras, el IM es clasificado en varios tipos, basados en la patologa, clnica, diferencias de pronstico y con estrategias de tratamiento diferentes (Tabla II).

Tabla II. Clasificacin universal del infarto de miocardio Tipo 1: Infarto de miocardio espontneo Infarto de miocardio espontneo relacionado con la ruptura de la placa ateroesclertica, ulceracin, fisuracin, erosin o diseccin, con el resultado final de formacin de un trombo intraluminal en una o varias de las arterias coronarias con disminucin del flujo sanguneo miocrdico, formacin de mbolos distales de plaquetas con la consiguiente necrosis del miocito. Estos pacientes pueden presentar EAC grave, pero en ocasiones en la angiografa no se encuentra obstruccin (5-20%) e incluso ninguna evidencia de EAC, lo que ocurre sobre todo en mujeres [17-19]. Tipo 2: Infarto de miocardio secundario a un desequilibrio isqumico En otras situaciones se puede producir dao miocrdico con necrosis, debido a un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno, por ejemplo la disfuncin endotelial, vasoespasmo coronario, embolia coronaria, taqui/bradiarritmias, anemia, fracaso respiratorio, hipotensin e hipertensin arterial con o sin hipertrofia ventricular izquierda. En pacientes crticamente enfermos, en aquellos que sufren ciruga mayor no cardiaca, pueden aparecer valores elevados de marcadores biolgicos de necrosis miocrdica, debido a los efectos directos txicos de las altas concentraciones endgenas o exgenas de catecolaminas. Tambin el vasoespasmo coronario o la disfuncin endotelial tienen potencial para causar IM [20-22]. Tipo 3: Infarto de miocardio que desencadena muerte cardiaca sin deteccin de marcadores biolgicos Muerte cardiaca, con sntomas sugestivos de isquemia miocrdica, acompaados de nuevos cambios isqumicos en el ECG o aparicin de bloqueo de rama izquierda (BRI), pero sin disponer de valores de biomarcadores miocrdicos previos a la muerte. Si los pacientes presentan rasgos clnicos de isquemia miocrdica, o nuevos cambios isqumicos en el ECG, deben ser clasificados como si hubieran sufrido IM fatal, aunque no se disponga de biomarcadores de necrosis miocrdica. Infarto de miocardio asociado con procedimientos de revascularizacin (IM tipos 4 y 5) El dao o infarto de miocardio puede ocurrir en algunas etapas, en la instrumentacin durante procedimientos mecnicos de revascularizacin, por ICP o durante el la ciruga de derivacin aorto-coronaria. Despus de estos procedimientos pueden detectarse valores elevados de cTn debido a que dichos procedimientos pueden producir dao miocrdico con necrosis [23-26]. Es probable que la limitacin de tal dao sea beneficiosa para el paciente; sin embargo, no est bien definido el umbral de dao miocrdico relacionado con un aumento asintomtico de valores de marcador biolgico

cardaco y peor pronostico frente a ausencia de complicaciones periprocedimiento [27-29]. Las subcategoras de IM relacionado con ICP son la trombosis y la reestenosis del stent, respectivamente, que puede ocurrir despus del procedimiento primario. Tipo 4a: Infarto de miocardio relacionado con intervencionismo coronario percutneo (ICP) El infarto de miocardio asociado con ICP es definido como elevacin de los valores de cTn > 5 veces el percentil 99 LRS, en pacientes con valores basales normales (< 99 percentil LRS) o elevacin de los valores de cTn > 20% si los valores basales estn elevados y se mantiene estables o caen. Adems se requiere de: (i) sntomas sugestivos de isquemia, (ii) nuevos cambios isqumicos en el ECG o nuevo BRI, (iii) enlentecimiento angiogrfico del flujo en la arteria coronaria mayor, persistencia de flujo lento, ausencia de flujo o embolizacin, (iv) demostracin mediante pruebas de imagen de nueva perdida de miocardio viable o nueva anormalidad de movilidad regional de la pared. Tipo 4b: Infarto de miocardio relacionado con trombosis del stent Infarto de miocardio relacionado con trombosis del stent, detectado por angiografa coronaria o autopsia, en el contexto de isquemia miocrdica con subida o cada de los valores de marcadores biolgicos cardacos al menos por encima del percentil 99 LRS.

Tipo 5: Infarto de miocardio relacionado con ciruga de derivacin aortocoronaria (CDAC) El infarto de miocardio asociado con CDAC se define como elevacin de los valores de cTn ms de 10 veces el percentil 99 LRS, en pacientes con valores basales normales (inferiores al 99 percentil LRS). Adems se requiere de: (i) nuevas ondas Q patolgicas o nuevo BRI, (ii) documentacin angiogrfica de oclusin del nuevo puente o arteria nativa, (iii) demostracin mediante imagen de nueva prdida de miocardio viable o nueva anormalidad de movilidad regional de la pared. 6. DETECCIN ECG DE INFARTO DE MIOCARDIO El ECG forma parte integral del proceso diagnstico de pacientes con sospecha de IM y debera ser realizado e interpretado rpidamente (siendo el objetivo de menos de 10 minutos) despus de la presentacin clnica. Debido a los cambios dinmicos de las formas de las onda del ECG durante el episodio de isquemia aguda miocrdica a menudo se requiere la adquisicin de mltiples ECG, en particular si el ECG al inicio no es diagnstico. En pacientes sintomticos con ECG inicial no diagnstico deben realizarse ECG sucesivos en intervalos de 15-30 minutos o ser monitorizados de forma continua. La repeticin de sntomas despus de un

intervalo asintomtico es una indicacin para realizar un nuevo ECG, as como en pacientes con ECG previos anormales al ingreso, para futuras comparaciones. El cambio agudo o los que se desarrollan posteriormente de las formas de la onda T, el segmento-ST y de la onda Q permiten al clnico identificar la arteria relacionada con el infarto, estimar la cantidad de miocardio en peligro as como el pronstico, y determinar la estrategia teraputica. Cambios ms profundos del segmento ST, o la inversin de la onda T, que implica afectacin de mltiples territorios, se asocian con mayores grados de isquemia miocrdica y un peor pronstico. Otros signos del ECG asociados con isquemia aguda incluyen arritmias cardacas, trastornos de conduccin intraventricular y atrioventricular, y la prdida de amplitud de la R. El tamao de la arteria coronaria y la distribucin de segmentos arteriales, vasos colaterales, posicin, y gravedad de la estenosis coronaria, y la necrosis previa miocrdica pueden afectar las manifestaciones ECG de isquemia miocrdica [30]. Por lo tanto el ECG al ingreso debe ser comparado con trazados previos, siempre que sea posible. El ECG por s mismo es a menudo insuficiente para diagnosticar la isquemia aguda o infarto de miocardio, ya que la desviacin del segmento ST puede ser observada en otras condiciones, como la pericarditis aguda, hipertrofia de ventrculo izquierdo (HVI), bloqueo de rama izquierda (BRI), sndrome de Brugada, miocardiopata de estrs, y repolarizacin precoz [31]. Nuevas elevaciones del segmento ST prolongadas (p.ej. ms de 20 minutos), en particular cuando estn asociadas con descenso recproco del segmento ST, habitualmente reflejan oclusin coronaria aguda con dao miocrdico con necrosis. Como en las miocardiopatias, la onda Q puede aparecer indicando fibrosis miocrdica, en ausencia de EAC. Las alteraciones electrocardiogrficas del infarto de miocardio pueden aparecer en el segmento PR, el complejo QRS, el Segmento ST o la onda T. Las manifestaciones ms tempranas de isquemia miocrdica son tpicamente cambios en la onda T y el segmento ST. La amplitud de la onda T hiperaguda, con ondas T prominentes y simtricas en al menos dos derivaciones contiguas, es un signo temprano que puede preceder la elevacin del segmento ST. Pueden observarse ondas Q transitorias durante un episodio de isquemia aguda o, raras veces, durante la reperfusin del IM agudo. En la tabla III se muestran los criterios segn la forma del segmento ST y onda T para el diagnostico de isquemia aguda miocrdica, que puede o no puede conducir a IM. Tabla III. Manifestaciones electrocardiogrficas de isquemia aguda miocrdica ST elevado

Nueva elevacin del segmento ST en el punto J en dos derivaciones contiguas con los puntos de corte: ms de 0,1 mV en todas las derivaciones, excepto en V2-V3 donde el punto de corte es ms de 0,2 mV en hombres mayores de 40 aos; ms de 0,25 mV en hombres menores de 40 aos; o ms de 0,15 mV en mujeres. Depresin del segmento ST y cambios en la onda T Nueva depresin del segmento ST mayor de 0,05 mV en dos derivaciones contiguas o la inversin de la onda T mayor de 0,1 mV en dos derivaciones contiguas con onda R prominente o la proporcin de R/S superior a 1. El punto J se usa para determinar la magnitud del cambio del segmento ST. La nueva elevacin de punto J requiere una elevacin mayor de 0,1 mV en otras derivaciones distintas de V2 y V3. En hombres sanos menores de 40 aos la elevacin del punto J puede ser tanto como 0,25 mV en derivaciones V2 o V3, pero esto disminuye a medida que la edad aumenta. La elevacin de punto de J en mujeres sanas en V2 y V3 es menor que en hombres por lo que se requieren puntos de corte diferentes para mujeres. El concepto de derivaciones contiguas se refiere a grupos de derivaciones como anterior (V1-V6), inferior (II, III, aVF) o lateral/apical (I, aVL). Derivaciones suplementarias como V3R y V4R reflejan la pared libre del ventrculo derecho y V7-V9 la pared infero-basal. Menores grados de desplazamiento del segmento ST o la inversin de onda T no excluyen la isquemia aguda o el IM desarrollado, ya que una determinacin ECG esttica puede omitir los cambios de ECG ms dinmicos que podran ser descubiertos con ECG sucesivos. La elevacin del segmento ST u ondas Q diagnsticas en grupos contiguos de derivaciones son ms especficas que la depresin del segmento ST para la localizacin del infarto de miocardio o necrosis. Durante un episodio de dolor torcico, la pseudonormalizacin de ondas T antes invertidas puede indicar la isquemia aguda. La embolia pulmonar, procesos intracraneales, anormalidades de electrolticas, hipotermia, o peri/miocarditis tambin pueden causar anormalidades de la onda T y el segmento ST y deberan ser considerados en el diagnstico diferencial. El diagnstico de IM es ms difcil en la presencia de BRI [32-33]. Sin embargo, la elevacin del segmento ST concordante o ECG anteriores pueden ser tiles para determinar la presencia de IM agudo. En pacientes con bloqueo de rama derecha (BRD), las alteraciones de la onda T y del segmento ST son comunes en V1-V3, haciendo difcil de evaluar la presencia de isquemia aguda en estas derivaciones; sin embargo, cuando aparecen una nueva elevacin del segmento ST u ondas Q, el infarto de miocardio debe ser considerado. Infarto de miocardio previo

Como se muestra en la tabla IV, las ondas Q o complejos QS son patognomnicos de IM previo, en pacientes con patologa cardiaca isqumica, independientemente de los sntomas [34-35]. La especificidad del diagnstico electrocardiogrfico para el IM es mayor cuando las ondas Q ocurren en varios derivaciones o agrupaciones de derivaciones. Cuando las ondas Q estn asociadas con desviaciones del segmento ST o cambios en la onda T de la misma derivacin, la probabilidad de IM es mayor. Tabla IV. Cambios electrocardiogrficos asociados con infarto de miocardio previo Cualquier onda Q en V2-V3 mayor de 0,002 segundos o complejo QS en V2 y V3. Onda Q mayor de 0,03 segundos y de 0,1 mV de profundidad o complejo QS en derivaciones I, II, aVL, aVF o V4-V6 en cualquiera de dos grupos de derivaciones contiguas (I-aVL; V1-V6; II-III-aVF). Onda R mayor de 0,04 segundos en V1-V2 y R/S > 1 con onda T positiva concordante en ausencia de defectos de conduccin. Infarto de miocardio silente En los pacientes asintomticos que desarrollan nueva onda Q patolgica con criterios para IM descubiertos durante la exploracin electrocardiogrfica rutinaria o presentan evidencia de IM mediante pruebas de imagen cardiaca, que directamente no puede ser atribuido a un procedimiento coronario de revascularizacion, deberan ser considerados "IM silentes" [3639]. La onda Q silente considerada IM ocurre entre el 9-37 % de todos los acontecimientos no fatales de IM y ha sido asociada con un riesgo de mortalidad considerablemente aumentado. La implantacin incorrecta de derivaciones puede dar lugar a QRS confusos, es decir, que aparezcan nuevas ondas Q o complejos QS, comparando con trazados previos. As, se debera confirmar el diagnstico de una nueva onda de Q de IM silente con una nueva repeticin de ECG con la colocacin correcta de derivaciones, o por un estudio de imagen, y preguntando sobre la presencia de sntomas potenciales de isquemia. Condiciones que confunden el diagnstico ECG de infarto de miocardio Un complejo QS en V1 es normal. Una onda Q menor de 0,03 segundos y menor del 25 % de la amplitud de onda de R en III es normal si el eje frontal QRS est entre -30 y 0. Una onda Q tambin puede ser normal en aVL si el eje frontal QRS est entre 60 y 90. Ondas Q septales son ondas Q pequeas, no patolgicas, menores de 0,03 segundos y del 25% de la amplitud de onda de R en I, aVL, aVF, y V4-V6. La preexcitacin, la miocardiopatia hipertensiva, obstructiva, dilatada, la amiloidosis cardaca,

BRI, hemibloqueo anterior izquierdo, hipertrofia ventricular izquierda o derecha, miocarditis, cor pulmonale agudo, o hiperpotasemia pueden asociarse con ondas de Q o complejos QS en ausencia de IM. Las alteraciones ECG que imitan isquemia de miocardio o IM se presentan en la tabla V. Tabla V. Dificultades ECG para el diagnstico de IM Falsos Positivos Repolarizacin precoz. BCRI. Pre-excitacin. Sndrome con elevacin del punto J.(ej: Sndrome de Brugada). Peri/Miocarditis. Embolia pulmonar. Hemorragia Subaracnoidea. Trastornos metablicos como Hiperpotasemia. Miocardiopata. Trasposicin de Electrodos. Colecistitis. Malposicin de los electrodos ECG precordiales. Antidepresivos tricclicos o fenotiacinas. Falsos negativos IM previo con onda Q y/o elevacin persistente del segmento ST. Sobreestimulacin del ventrculo derecho BRI 7. TCNICAS DE IMAGEN Las tcnicas de imagen no invasivas juegan un papel importante en pacientes con cardiopata isqumica conocida o sospechada clnicamente. La exposicin razonada subyacente es que la hipoperfusin regional de la isquemia miocrdica conduce a una cascada de acontecimientos, incluyendo la disfuncin miocrdica, la muerte celular y curacin por fibrosis, por ello las tcnicas de imagen aportan importantes parmetros, tales como la perfusin miocrdica, la viabilidad del miocito, el grosor del miocardio, el espesor y el movimiento, y los efectos de la fibrosis sobre la cintica de agentes de contraste radiopacos.

Las tcnicas de imagen comnmente usadas en el infarto agudo y crnico son: ecocardiografa, ventriculografa isotpica, la perfusin miocrdica escintogrfica (PME) que usan la tomografa computarizada por emisin de fotones individuales (SPECT), y la imagen de resonancia magntica (RM). La tomografa con emisin de positrones (PET) y la tomografa computarizada (TC) son menos comunes. Hay superposicin considerable entre cada una de ellas, en grado mayor o menor que permiten evaluar la viabilidad miocrdica, la perfusin, y la funcin del ventrculo izquierdo. Slo las tcnicas radionucleares proporcionan una evaluacin directa de la viabilidad del miocito, debido a las propiedades inherentes a los trazadoras usados. Otras tcnicas proporcionan las evaluaciones indirectas de viabilidad miocrdica, como la respuesta contrctil a dobutamina por ecocardiografa o la fibrosis miocrdica por RM. Ecocardiografia La funcin fundamental de la ecocardiografa es la evaluacin de la estructura y funcin cardiaca, el grosor miocrdico, el espesor y el movimiento. La ecocardiografa con agentes de contraste puede mejorar la visualizacin del borde endocrdico y puede ser usada para evaluar la perfusin miocrdica y la obstruccin microvascular. El Doppler permite cuantificar la funcin global y regional [40]. Imagen radionuclear Varios trazadores isotpicos permiten valorar la viabilidad de los miocitos directamente, incluyendo el SPECT con talio-201, el MIBI tecnecio-99m, el tetrofosmin, y los trazadores PET fluorodeoxiglucosa (FDG) y el rubidio 82. La ventaja de las tcnicas SPECT es que stos son los nicos mtodos directos comnmente disponibles para evaluar la viabilidad, aunque la resolucin de las imgenes es relativamente baja, lo que supone una desventaja para descubrir las pequeas reas de IM. Los radiofrmacos del SPECT comn son tambin trazadores de perfusin miocrdica, que pueden permitir descubrir reas de IM y reas con alteraciones inducibles de perfusin. Las imgenes de perfusin sincronizadas con el ECG proporcionan una evaluacin fiable del movimiento del miocardio y la funcin global. El desarrollo de las tcnicas radionucleares que son relevantes para la evaluacin del IM incluyen la imagen de inervacin simptica que usa meta-iodo-benzilguanidina marcada con iodo 123 (mIBG) [41], la imagen de activacin de la metaloproteinasa de matriz en el remodelado ventricular [42, 43], y la evaluacin del metabolismo miocrdico [44]. Resonancia magntica La RM proporciona una evaluacin exacta de la funcin del miocardio, con una capacidad similar al ecocardiograma en la sospecha de IM agudo. Se pueden usar agentes paramagnticos de contraste para evaluar la perfusin

miocrdica y el incremento del espacio extracelular, que est asociado con fibrosis de IM previo. Estas tcnicas han sido usadas en la evaluacin del IM agudo [45, 46] y la visualizacin de fibrosis miocrdica permite descubrir incluso pequeas reas del IM agudo subendocrdico. Adems posee valor diagnostico para diferenciar otras enfermedades del miocardio que pueden imitar al IM agudo, como la miocarditis [47]. Tomografia computerizada En la TC, el IM es inicialmente visible como un rea focal de disminucin de realce del ventrculo izquierdo, pero el estudio posterior muestra un incremento del realce, al igual que ocurre con la imagen tarda con gadolinio en la RM [48]. Este signo es clnicamente relevante porque la TC con contraste puede ser realizada para descartar embolia pulmonar y diseccin artica, pero esta tcnica no se usa rutinariamente. Asimismo la TC evala la perfusin miocrdica, pero an no est totalmente validada. Aplicacin de la imagen en el IM agudo Las tcnicas de imagen pueden ser tiles en el diagnstico del IM agudo debido a su capacidad de descubrir alteraciones en el movimiento de la pared o prdida de miocardio viable en presencia de valores de marcador biolgico cardiaco elevados. Si, por cualquier razn, los marcadores biolgicos no han sido medidos o pueden haberse normalizado, la demostracin de nueva prdida de viabilidad miocrdica en ausencia de causas no isqumicas, es criterio de IM agudo. La funcin normal y la viabilidad tienen muy alto valor predictivo negativo y prcticamente excluyen el IM agudo [49]. As, las tcnicas de imagen son tiles para el diagnostico precoz en pacientes con sospecha de IM agudo al ingreso en el hospital. Sin embargo, si los marcadores biolgicos han sido medidos en tiempos apropiados y son normales, excluyen el IM agudo y tienen prioridad sobre los criterios de imagen. El movimiento regional anormal del miocardio y el engrosamiento pueden ser causados por el IM agudo o por otras condiciones, incluyendo el IM previo, la isquemia miocrdica aguda, atontamiento o hibernacin miocrdica. Las causas no isqumicas, como la miocardiopata y enfermedades inflamatorias o infiltrativas, tambin pueden conducir a la prdida regional de miocardio viable o alteraciones funcionales. Por lo tanto, el valor predictivo positivo de la imagen para el diagnostico de IM agudo no es alto, a no ser que estas condiciones puedan ser excluidas, o que se sospeche o se descubra una nueva alteracin por haber surgido en el conjunto de otros signos del IM agudo. El ecocardiograma proporciona una evaluacin exhaustiva de causas no isqumicas de dolor torcico agudo, como la peri/miocarditis, valvulopata cardiaca, miocardiopata, la embolia pulmonar o la diseccin artica. Es la

tcnica de imagen de eleccin para descubrir las complicaciones del IM agudo, incluyendo rotura de la pared libre del VI, el defecto septal, y la regurgitacin mitral secundaria a la ruptura o isquemia del msculo papilar. La imagen radionuclear puede ser usada para evaluar la cantidad de miocardio que es salvado por la revascularizacin. Aplicacin de las tcnicas de imagen en la presentacin tarda del IM En caso de presentacin tarda del IM, la presencia en el ecocardiograma de alteraciones en el movimiento regional de la pared, grosor reducido o presencia de cicatriz, en ausencia de otras causas no isqumicas, proporciona pruebas de IM pasado. La alta resolucin y la especificidad del realce tardo con gadolinio en la RM para la deteccin de fibrosis miocrdica han hecho de sta una tcnica muy valiosa. En particular, la capacidad de distinguir entre la fibrosis subendocrdica y otros patrones de fibrosis proporciona una diferenciacin entre el problema isqumico cardiaco y otras alteraciones miocrdicas. Las tcnicas de imagen son tambin tiles para la estratificacin de riesgo despus de un diagnstico definitivo de IM. La deteccin de isquemia residual o de disfuncin ventricular proporcionan los indicadores ms poderosos de evolucin posterior. 8. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE INFARTO DE MIOCARDIO RELACIONADO CON ICP (IM TIPO IV) Durante la ICP, el inflado del baln es una causa de isquemia transitoria, que puede ir o no acompaada de dolor torcico o cambios en el segmento ST. El dao miocrdico con necrosis puede aparecer en el contexto periprocedimiento, solo o en combinacin con diseccin coronaria, oclusin de arteria principal o alguna de sus ramas, interrupcin del flujo colateral, enlentecimiento del flujo o no reflujo, embolizacin distal y taponamiento microvascular. Durante la ICP es inevitable la embolizacin de trombo intracoronario o restos de particulas ateroesclerticas, a pesar de la terapia conjunta de anticoagulante y antiagregante, la aspiracin o la utilizacin de dispositivos de proteccin. Tales acontecimientos inducen la inflamacin del miocardio en los islotes circundantes de la necrosis miocrdica [50, 51]. La presencia de dao miocrdico y necrosis relacionados con el procedimiento coronario puede ser descubierta mediante la determinacin de marcadores biolgicos cardacos, antes del procedimiento, 3-6 horas ms tarde y opcionalmente a las 12 horas. El incremento de los niveles de marcadores biolgicos puede ser interpretados como dao miocrdico relacionado con el procedimiento si el valor de cTn previo es normal (menor al percentil 99), o si los niveles son estables o descienden [52, 53]. En estudios ms recientes, los valores aumentados de marcadores biolgicos post-procedimiento, sobre todo CKMB, se asociaron con una evolucin desfavorable [54, 55]. Sin embargo, cuando las concentraciones de cTn son normales antes de la ICP y se hacen anormales despus del procedimiento,

el umbral por encima del percentil 99 LRS a partir del cual el pronstico adverso es evidente, no est bien definido [56], y es discutible si existe [57]. Si los niveles iniciales de cTn son elevados, es imposible determinar si posteriores aumentos son debidos al procedimiento o al proceso inicial que causa la elevacin. En esta situacin, parece que el pronstico en gran parte viene determinado por el nivel previo de cTn [56]. Esta relacin probablemente sea mas compleja para las nuevas tcnicas de determinacin de la troponina de alta sensibilidad [55]. En pacientes sometidos a ICP con niveles basales normales de troponina (menos del percentil 99 LRS) se considera IM relacionado con ICP (IM tipo 4a) si se observan elevaciones superiores a 5 veces el percentil 99, que ocurran en las siguientes 48 horas tras el procedimiento, con uno de los siguientes: (i) evidencia de isquemia prolongada (ms de 20 minutos) acompaada de dolor torcico prolongado; (ii) cambios isqumicos en el segmento ST o nueva onda Q patolgica; (iii) evidencia angiogrfica de alguna limitacin de flujo, como oclusin de una rama, flujo enlentecido o no reflujo, embolizacin; (iv) evidencia mediante tcnicas de imagen de prdida de viabilidad del miocardio, o de prdida de la movilidad de la pared. Este punto de corte de valores de troponina superiores a 5 veces el percentil 99 ha sido elegido arbitrariamente, basndose en criterios clnicos y en las implicaciones sociales del diagnstico de IM periprocedimiento. Cuando un valor de cTn es menos de 5 veces el percentil 99 despus de la ICP y el valor de cTn era normal antes de la ICP, o cuando el valor de cTn es ms de 5 veces el percentil 99, en ausencia de signos clnicos, o de signos angiogrficos o de imagen de isquemia debe utilizarse el trmino de dao miocrdico. Si los valores basales de cTn son elevados y se mantienen estables o caen, entonces se requiere una subida de ms del 20% de cTn para el diagnstico de IM tipo 4a, as como de reinfarto [58]. Una subcategora de IM relacionado con la ICP es la trombosis del stent, documentada por angiografa o en la autopsia, con una subida y cada de valores de cTn percentil 99 URL (identificada como IM tipo 4b). Para estratificar la presencia de trombosis relacionada con el stent con el tiempo del procedimiento, el Academic Research Consortium recomienda las categoras temporales de 'temprano' (0 hasta 30 das), 'tarde' (31 das a 1 ao), y 'muy tarde' (ms de 1 ao) para distinguir entre la contribucin de uno o varios procesos patolgicos durante cada uno de estos intervalos [59]. Ocasionalmente, el IM ocurre en lo que parece ser una trombosis del stent, sin embargo, en la angiografa se observa reestenosis sin evidencia de trombo. 9. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE INFARTO DE MIOCARDIO RELACIONADO CON CDAC (IM TIPO V)

Durante la CDAC, numerosos factores pueden conducir al dao miocrdico con necrosis. Estos incluyen el trauma directo sobre el miocardio por: (i) colocacin de sutura o manipulacin del corazn; (ii) diseccin coronaria; (iii) isquemia global o regional relacionada con la proteccin cardiaca intraoperatoria inadecuada; (iv) acontecimientos microvasculares relacionados con la nueva perfusin; (v) herida miocrdica inducida por la generacin de radicales libres de oxgeno; (vi) fracaso de reperfusin en reas del miocardio que no son irrigadas por los nuevos puentes vasculares [60-62]. En pacientes con valores normales de marcadores biolgicos cardiacos, antes de la ciruga, cualquier aumento de los mismos despus de la CDAC indica necrosis miocrdica, estando relacionada su magnitud con peor pronostico. Esto ha sido demostrado en estudios clnicos que emplean CKMB, donde elevaciones 5, 10 y 20 veces por encima del percentil LRS despus de la CDAC se asociaron con peor pronstico; de la misma forma, se ha objetivado peor evolucin cuando los valores de cTn se elevaron por encima del cuartil o quintil mayor [63-67]. Existen escasos datos sobre el empleo de marcadores biolgicos para definir un IM relacionado con la CDAC. Adems, cuando los valores basales de cTn son elevados (ms del percentil 99), se observan niveles aun ms altos post-CDAC, por tanto, los marcadores biolgicos por s solos no pueden emplearse para el diagnostico de IM relacionado con CDAC. En vista del impacto adverso sobre la supervivencia observada en pacientes con la elevacin significativa de concentraciones de marcador biolgico, este grupo de trabajo sugiere, de forma arbitraria, que se consideren significativos valores de cTn superiores a 10 veces el percentil 99 durante las primeras 48 horas despus de la CDAC en pacientes con valores de cTn normales (menores del percentil 99). Adems, para ser considerado el diagnstico de un IM relacionado con CDAC (IM Tipo 5) se requiere de cualquiera de los siguientes: (i) nuevas ondas Q patolgicas o nuevo BRI; (ii) documentacin angiogrfica de oclusin del nuevo injerto o de la arteria nativa coronaria; (iii) pruebas de imagen con nueva prdida de miocardio viable o nueva anormalidad de movimiento regional de la pared. La liberacin de marcador biolgico cardaco es bastante ms alta despus del reemplazo valvular con CDAC que con la ciruga de derivacin sola, y con CDAC con bomba comparado con CDAC sin bomba [68]. Como en el IM relacionado con ICP, los principios existentes de la definicin universal de IM deberan ser aplicados a la definicin de IM despus de la ciruga, despus de 48 horas de la misma. 10. MANEJO DEL IM EN PACIENTES SOMETIDOS A OTROS PROCEDIMIENTOS CARDIACOS En pacientes que sufren otros procedimiento cardiacos, es frecuente objetivar alteraciones del segmento ST. Cuando aparecen nuevas ondas Q patolgicas en territorios diferentes que aquellos identificados antes de la

ciruga, se debe considerar la existencia de IM (Tipo 1 o 2), sobre todo si se asocia con valores de marcador biolgico cardiaco elevado, nuevas alteraciones de movimiento de la pared o inestabilidad hemodinmica. Nuevos procedimientos como la implantacin transcatter de la vlvula artica o el clip mitral pueden causar dao miocrdico con necrosis, tanto por el trauma directo al miocardio como por el desarrollo de isquemia regional secundaria a la obstruccin coronaria o embolizacin. Es probable que, de modo similar a la CDAC, la elevacin de los valores de marcador biolgico indiquen peor pronstico, aunque no existen datos sobre este punto. Se han propuesto criterios modificados para el diagnstico de IM periprocedimiento en las primeras 72 horas despus de la implantacin de vlvula artica, sin embargo, dado que hay pocos estudios, parece razonable aplicar los mismos criterios para IM relacionado con el procedimiento que los comentados para la CDAC . La ablacin de arritmias implica dao miocrdico con necrosis controlada, por el uso de calentamiento o refrigeracin del tejido. El grado del dao miocrdico con necrosis puede ser evaluado por la medida cTn; sin embargo, una elevacin de valores de cTn en este contexto no debera ser etiquetada como IM. 11. INFARTO DE MIOCARDIO ASOCIADO CON PROCEDIMIENTOS NO CARDIACOS El IM peri-operatorio es la principal complicacin vascular en la ciruga mayor no cardiaca, y est asociado a peor pronostico [69, 70]. La mayor parte de pacientes que sufren un IM peri-operatorio no experimentarn sntomas de isquemia. Sin embargo, el IM peri-operatorio asintomtico est fuertemente asociado con incremento de la mortalidad en los primeros 30 das, como si se tratara de un IM sintomtico. Por lo tanto se recomienda, de rutina, la supervisin mediante marcadores biolgicos cardacos en pacientes de riesgo elevado, tanto antes como 48-72 horas despus de la ciruga. La medida de cTn de alta sensibilidad en muestras postoperatorias revela que hasta el 45% de pacientes presenta niveles por encima del percentil 99 y que el 22% desarrollan una curva de valores de cTn indicativa de necrosis miocrdica. Los estudios de pacientes que son sometidos a ciruga mayor no cardiaca apoyan la idea de que muchos de los infartos diagnosticados en este contexto son causados por un desequilibrio prolongado entre la oferta y demanda de oxgeno miocrdico, ms que debidos a EAC [72, 73]. Junto a una subida o bajada de valores de cTn, indica un IM tipo 2. Sin embargo, un estudio anatomopatolgico de IM peri-operatorio fatal mostr ruptura de la placa y agregacin plaquetaria, conduciendo a la formacin de trombos, en aproximadamente la mitad de los casos [74], es decir, IM tipo 1. 12. INFARTO DE MIOCARDIO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Las elevaciones de valores de cTn son comunes en pacientes en la unidad de cuidados intensivos y se asocian con pronstico adverso, independientemente del estado de la enfermedad subyacente [75, 76]. Algunas elevaciones pueden reflejar IM tipo 2 debido al aumento de las demandas de oxgeno miocrdicas, en pacientes con EAC subyacente [77], mientras que en otros casos pueden haberse elevado los valores de marcadores biolgicos cardacos debido al dao miocrdico inducido por las catecolaminas o el efecto txico directo de las toxinas circulantes. Es ms, en algunos pacientes puede ocurrir un IM tipo 1. A menudo es un desafo para el clnico a cargo de un enfermo crtico, con enfermedad grave de un solo rgano o con fracaso multiorgnico, decidir el plan de actuacin cuando el paciente ha elevado los valores de cTn. Si el paciente se repone de la enfermedad crtica, el objetivo ser decidir si est indicado o no y hasta qu punto la evaluacin de la cardiopata coronaria o del dao cardiaco estructural [78]. 13. INFARTO DE MIOCARDIO RECURRENTE Se define infarto de miocardio incidental como el primer IM del individuo. Cuando aparecen de nuevo signos clnicos de IM en los primeros 28 primeros das despus del primer episodio, desde el punto de vista epidemiolgico no se considera como un nuevo IM. Sin embargo si aparecen sntomas o signos de IM despus de 28 das del episodio, se considera un IM recurrente [3]. 14. REINFARTO El trmino reinfarto se usa para un IM agudo que ocurre en los primeros 28 das despus de un IM incidental o recurrente [3]. El diagnstico electrocardiogrfico de sospecha de reinfarto puede confundir por los cambios evolutivos en el ECG, despus del IM inicial. El reinfarto debera ser considerado cuando la elevacin del segmento ST superior a 0,1 mV se repite, o aparecen nuevas ondas Q, en al menos dos derivaciones contiguas, en particular cuando se asocia con sntomas isqumicos de al menos 20 minutos o ms de duracin. La re-elevacin del segmento ST, sin embargo, tambin puede ser vista en la amenaza de ruptura miocrdica y debera conducir a depurar an ms el diagnstico. La depresin del segmento ST o el BRI aislado, no son signos especficos ni deben usarse para el diagnstico de reinfarto. En pacientes en los que se sospecha reinfarto por los signos y sntomas clnicos despus de un IM inicial, se recomienda una medida inmediata de cTn. Una segunda muestra debera obtenerse 3-6 horas ms tarde. Si la concentracin cTn es elevada, pero estable o desciende en el momento de sospecha de reinfarto, el diagnstico requiere un incremento del 20% o ms en el valor de cTn en la segunda muestra. Si el valor inicial de cTn es normal, se aplican los criterios utilizados par el IM inicial. 15. INFARTO O DAO CARDIACO ASOCIADO CON FRACASO CARDIACO

Dependiendo del mtodo de anlisis utilizado, los valores de cTn pueden ser desde perceptibles a claramente elevados, indicando dao miocrdico con necrosis en pacientes con fracaso cardiaco [79]. Usando test de alta sensibilidad de cTn, en casi todos los pacientes con fracaso cardiaco se pueden detectar niveles de cTn con un porcentaje significativo excediendo el percentil 99, sobre todo en pacientes con insuficiencia cardiaca grave o descompensada [80]. Mientras que el IM tipo 1 es una causa importante de fracaso cardiaco grave, valores elevados aislados de cTn en un paciente con insuficiencia cardiaca no establecen el diagnstico de IM tipo 1 y pueden ser vistos en pacientes con fracaso cardiaco de origen no isqumico. Ms all del IM tipo 1, se han involucrado mltiples mecanismos para explicar la elevacin de cTn en pacientes con insuficiencia cardiaca [79, 80]. Por ejemplo, el IM tipo 2 puede ser el resultado del aumento de la presin transmural, la obstruccin coronaria de pequeo vaso, disfuncin endotelial, anemia o hipotensin. Adems del IM tipo 1 o 2, se han demostrado experimentalmente la apoptosis cardiomioctica y la autofagia. Adems la toxicidad celular directa relacionada con la inflamacin, neurohormonas circulantes, procesos infiltrativos, as como miocarditis y miocardiopatia de estrs pueden presentarse como fracaso cardiaco y niveles anormales de cTn [80]. La presencia, magnitud y persistencia de elevacin de cTn en el fracaso cardiaco, adems de ser prevalente y complicar el diagnstico de IM, cada vez est ms aceptado que es un predictor independiente de evolucin adversa, tanto en el fracaso cardiaco agudo como en el crnico, independientemente del mecanismo, y no debera ser desechado como "falso positivo" [80, 81]. Ante un cuadro de insuficiencia cardiaca descompensada, se debe medir la cTn I o T puntualmente y registrar un ECG, con el objetivo de identificar o excluir el IM tipo 1 como factor precipitante. En este contexto, la elevacin de cTn debe ser interpretada con un nivel alto de sospecha de IM tipo 1 si adems se acompaa de una subida significativa y cada del marcador de necrosis miocrdica, o si se acompaa de sntomas de isquemia cardiaca o se registran nuevos cambios isqumicos en el ECG, o prdida de la funcin miocrdica mediante pruebas de imagen no invasivas. La anatoma de la arteria coronaria a menudo es conocida; tal conocimiento puede ser usado para interpretar los resultados anormales de troponina. Si las arterias coronarias son normales, se puede tratar de un IM tipo 2 o un mecanismo no isqumico que libere troponina [80]. Por otro lado, cuando la anatoma coronaria no es conocida, el reconocimiento de un valor de cTn superior al percentil 99 slo, no es suficiente para hacer un diagnstico de IAM debido a la EAC, ni identificar el mecanismo por el cual el valor de cTn es anormal. En este caso, se necesita informacin adicional mediante estudios de perfusin miocrdica, angiografa coronaria, o RM para poder determinar la causa de cTn anormal. Sin embargo, puede ser difcil

establecer la causa de la elevacin de cTn, an despus de tales investigaciones [79, 80]. 16. IMPLICACIONES DE LA DEFINICIN DE INFARTO DE MIOCARDIO La revisin de la definicin del IM tiene gran nmero de implicaciones tanto individuales como para la sociedad en general. Un diagnstico provisional o final es la base para el consejo sobre otras exploraciones complementarias, cambios de modo de vida, tratamiento y pronstico para el paciente. El conjunto de pacientes con un diagnstico particular es la base para la planificacin de la asistencia mdica y la asignacin de recursos materiales. Uno de los objetivos de prctica clnica debe ser alcanzar un diagnstico definitivo y especfico, apoyado por los conocimientos cientficos. En general, el significado del trmino infarto de miocardio no se ha modificado, aunque la existencia de nuevos mtodos diagnsticos ms sensibles y su desarrollo ha permitido su utilizacin para diagnosticar esta entidad. As, el diagnstico del IM agudo contina siendo un diagnstico clnico basado en los sntomas del paciente, en los cambios ECG, marcadores bioqumicos sumamente sensibles, as como la informacin obtenida de varias tcnicas de imagen. Es importante caracterizar el tipo de IM as como el grado del infarto, funcin ventricular residual, y la gravedad de la EAC y otros factores de riesgo, ms que simplemente hacer un diagnstico de IM. La informacin sobre el pronstico del paciente y la capacidad de trabajar, requiere ms que solamente la mera declaracin de que el paciente ha sufrido un IM. Esta modificacin de la definicin del IM puede tener consecuencias no slo en el estado psicolgico de los pacientes y familiares, sino tambin en otros mbitos de su vida cotidiana, tales como la carrera profesional, la obtencin de licencias para ocupar puestos de responsabilidad (pilotos, conductores), seguros de vida, etc. 17. PERSPECTIVAS GLOBALES DE LA DEFINICIN DE INFARTO DE MIOCARDIO La enfermedad cardiovascular es un problema de salud global. La OMS recomienda el empleo de la definicin universal del IM elaborada por ESC/ACCF/AHA/WHF en zonas sin problemas de recursos econmicos, pero recomienda normas ms flexibles en lugares con recursos limitados. Domingo Daz Daz Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid. REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2012.