Está en la página 1de 25

Tumores Cerebrales Neurociruga

El tumor cerebral o intracraneal se define habitualmente como todo aquel proceso expansivo neoformativo que tiene origen en alguna de las estructuras que contiene la cavidad craneal como el parnquima enceflico, meninges, vasos sanguneos, nervios craneales, glndulas, huesos y restos embrionarios. Podemos deducir que un tumor puede causarle dao al cerebro de dos maneras: invadiendo tejidos vecinos (tumor maligno) o presionando otras reas del cerebro debido a su propio crecimiento. En los ltimos aos el progreso de la medicina en el tratamiento del cncer ha sido notable pero no podemos afirmar este concepto en relacin a los gliomas malignos cuya evolucin y pronstico no ha variado mucho y contina siendo sombro e invariablemente mortal, a diferencia de los otros tumores del SNC que reciben el beneficio de los recientes y espectaculares progresos experimentados por las tcnicas de imgenes, procedimientos neuroquirrgicos o tratamiento coadyuvante. Es importante reconocer que los tumores del SNC merecen consideraciones teraputicas especiales que tanto en el concepto como en la prctica se diferencian mucho de los aspectos oncolgicos propios de los tumores de otra localizacin, los conceptos de "benigno" y "maligno", que son absolutos para los tumores de otros sistemas orgnicos, son slo relativos cuando se aplican al SNC, cuando est situado en el interior de alguna de las localizaciones elocuentes del SNC, la recidiva local de un tumor histolgicamente benigno; pero, imposible de erradicar acaba por ser tan mortal como un tumor histolgicamente maligno de la misma localizacin. El enfoque pronstico de estos tumores depende de algunas variables importantes: la histopatologa del tumor, localizacin anatmica, edad del paciente y estado neurolgico del mismo.

2. EPIDEMIOLOGA DE LOS TUMORES CEREBRALES Los tumores cerebrales primarios contribuyen de manera significativa a la morbimortalidad de todos los grupos de edad.

Tumores Cerebrales Neurociruga

En los lactantes y nios pequeos los tumores cerebrales son la segunda forma ms comn de cncer, despus de la leucemia En los adultos los tumores cerebrales primarios ocupan el 13 lugar en frecuencia de todos los cnceres; dependiendo de la edad de la poblacin estudiada, la incidencia anual de estas neoplasias oscila entre 4,8 y 10,6 por 100 mil habitantes; en los Estados Unidos estas cifras pueden variar en relacin a diferentes regiones geogrficas. La distribucin por sexos muestra un discreto predominio de los tumores benignos en mujeres, mientras que los malignos y las cifras globales son mayores en varones. Las tasas de mortalidad de algunas estadsticas con tendencia ascendente sern de 6,5 por 100 mil habitantes/ao para varones y 4,5 para mujeres. La incidencia de tumores cerebrales por edad aumenta en forma dramtica con la edad del paciente principalmente entre los 75 y 85 aos de edad en ambos sexos, y el tipo ms frecuente en los ancianos es el glioblastoma multiforme y el astrocitoma. Por fortuna slo el 1,5% de todos los cnceres se observa en nios, pero con una alta incidencia de neoplasias del SNC siendo la 2a. causa ms importante de cncer. El meduloblastoma es el tumor ms frecuente en nios y conjuntamente con las astrocitomas cerebelosos constituyen los tumores propios de la infancia.

3. EPIDEMIOLOGA ANALTICA 3.1. Factores Gentico-Hereditarios En enfermedades como la neurofibromatosis o enfermedad de Von Recklinhausen se han observado neurinomas del acstico y una gran variedad de gliomas. El glioma del nervio ptico es frecuente. La esclerosis tuberosa, la enfermedad de Von Hipel-Lindau y el Sndrome de Sturge-Weber son enfermedades asociadas con la presencia de tumores del SNC. Aproximadamente el 16% de los pacientes con tumor cerebral tienen historia familiar de cncer.

Tumores Cerebrales Neurociruga

3.2. Factores Ambientales Se han relacionado con la presencia de tumores del SNC; las radiaciones, los traumatismos, los factores ocupacionales y factores infecciosos. 3.3. Radiaciones Se ha descrito una asociacin entre el riesgo de glioma y meningioma y el antecedente de exposiciones radiolgicas repetidas. 3.4. Traumatismos Se ha descrito una incidencia mayor de meningioma en pacientes que relataban traumatismos encefalocraneanos graves varios aos antes de diagnstico. 3.5. Factores Hormonales La prevalencia de meningiomas en mujeres, o su crecimiento durante el embarazo, sugieren un factor hormonal. 3.6. Inmunosupresin Los pacientes portadores de SIDA e inmunosuprimidos mdicamente tienen mayor riesgo a desarrollar linfoma cerebral primario. Sin embargo, poco se conoce sobre la etiologa de los tumores del SNC y no es posible an tomar medidas preventivas oportunas.

4. CLASIFICACIN DE OMS DE TUMORES CEREBRALES La diseminacin tumoral, cuando se produce, se limita al cerebro o la mdula, y es excepcional la metastatizacin fuera del SNC, por lo que el sistema de graduacin para los tumores cerebrales en adultos segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se basa en los siguientes criterios fundamentales: la atipia nuclear, la actividad mittica, la proliferacin endotelial y la presencia de necrosis, que seran los recogidos en los criterios de St. Anne-Mayo y daran lugar a las diversas clasificaciones.

Tumores Cerebrales Neurociruga

La clasificacin por grados de la OMS para los tumores del SNC establece una escala para determinar la malignidad segn las caractersticas histolgicas del tumor. Los grados histolgicos son los siguientes: Grado I de la OMS Incluye lesiones de bajo potencial proliferativo, naturaleza frecuentemente discreta y posibilidad de curacin al cabo de la reseccin quirrgica sola. Grado II de la OMS Lesiones que por lo general son infiltradoras y de baja actividad mittica, pero con tendencia a recidivar con el tiempo. Algunos tipos de tumores tienden a avanzar a grados ms altos de malignidad. Grado III de la OMS Lesiones de malignidad histolgica probada en general en forma de actividad mittica, capacidad de infiltracin claramente manifiesta y anaplasia Grado IV de la OMS Lesiones que presentan elevada actividad mittica con reas de necrosis y, en general, asociadas con evolucin prequirrgica y posquirrgica rpida de la enfermedad. Segn la localizacin, la estirpe histopatolgica y el grado de proliferacin, se distinguen los siguientes tipos principales de tumores cerebrales en el adulto, si bien por motivos prcticos se puede hablar de tumores gliales fundamentalmente astrocitoma (y glioblastoma), oligodendroglioma y ependimoma y no gliales, principalmente el meningioma

Tumores Cerebrales Neurociruga

Para fines didcticos otros autores consideran a los 7 primeros puntos como tumores de tipo primario y a los metastasicos como secundarios. Teniendo en cuenta que son los tumores primarios son mas frecuentes a nivel intracraneal que intraraquideo. En adultos el 70% es supratentorial (cerebro); en cambio en los nios, el 70% es infratentorial (cerebelo o tronco enceflico). Son mas frecuentes en adultos y que en nios.

Tumores Cerebrales Neurociruga

Tumores Cerebrales Neurociruga

La presentacin clnica de los tumores vara con la localizacin y la velocidad de crecimiento. Puede ir desde el comienzo sbito, como un ictus cerebral, de un glioblastoma o de una metstasis por hemorragia o necrosis intratumoral, hasta la historia de muchos aos de sordera e inestabilidad de un neurinoma del acstico. De una manera general, los tumores van a producir tres rdenes de sntomas y signos: Los generales (no localizadores) tales como cefalea, papiledema,

convulsiones o cambios psquicos. Los Sndromes Topogrficos (localizadores). Los falsos signos de localizacin (como la parlisis del VI par y otros).

Los tumores de crecimiento relativamente lento en los hemisferios cerebrales y cerebelosos o en el tronco producen los sndromes topogrficos correspondientes. Un caso particular es el de los tumores intra o yuxtaventriculares como el quiste coloide del III ventrculo, los papilomas de plexos, el pinealoma o el meduloblastoma que bloquean muy precozmente el flujo del LCR y producen rpidamente hidrocefalia e HIC con pocos signos de localizacin; en algunos de estos casos, el bloqueo puede ser intermitente, dependiente de la postura de la cabeza (el decbito agrava la cefalea y produce vmitos, mientras que se alivia en cuclillas o sentado con la cabeza entra las piernas). Otros tumores producen sndromes topogrficos relativamente fciles de identificar como los de la regin selar o supraselar, de la porcin media de la base del crneo, del agujero occipital, del ngulo ponto-cerebeloso, de la regin pineal, de la fisura-ala esfenoidal o del tronco cerebral. Los tumores hemisfricos producen tambin sndromes topogrficos segn su localizacin (frontal, temporal, parietal, occipital). En todos los tumores hemisfricos, un sntoma de presentacin muy frecuente son las crisis epilpticas, que por su comienzo focal tienen un alto valor semiolgico de localizacin. Los tumores del cuerpo calloso, en especial los gliomas malignos de rpido crecimiento, producen escasos signos de localizacin y predominan los sntomas y signos inespecficos como topor mental, somnolencia, alteracin de la marcha y del control de esfinteriano.

Tumores Cerebrales Neurociruga

Es bien sabido que la paresia uni o bilateral del VI nervio craneal es un falso signo de localizacin, y no indica que el proceso expansivo est en su trayecto o en la fosa posterior, sino que traduce simplemente el sufrimiento del nervio por estiramiento debido a la HIC. Aunque de forma excepcional, otros pares craneales como el V o el VII pueden dar signos o sntomas de sufrimiento a distancia por procesos expansivos supratentoriales con HIC. La paresia del III nervio craneal ipsilateral a un proceso expansivo supratentorial se interpreta como secundaria a la compresin del nervio por la hernia del hipocampo, aunque tambin es posible que se produzca por las lesiones intra-axiales que determina la hernia; pero siendo la paresia del III nervio un signo comn a distancia, es muy raro que pueda inducir a error de localizacin, pues no suele ocurrir en ausencia de otros signos graves de la lesin supratentorial (como hemipleja progresiva). Otros dos sntomas que pueden inducir a confusin son la ataxia de la marcha de los tumores frontales, que pueden hacer pensar en un tumor de la fosa posterior, y la hemiparesia homolateral a un proceso expansivo hemisfrico debida al sufrimiento de la va corticoespinal en el pednculo cerebral contralateral comprimido por el desplazamiento de la lnea media contra la tienda del cerebelo. A pesar de su diversidad anatomopatolgica, los efectos clnicos de los tumores cerebrales dependen de un nmero de mecanismos fisiopatolgicos relativamente escasos. Uno de los conceptos ms importantes en cuanto a la fisiopatologa de los tumores cerebrales es que crecen en el interior de los lmites rgidos e inflexibles del crneo. Como el volumen de la cavidad craneal es constante, cualquier proceso expansivo producir necesariamente una elevacin proporcional de la presin

intracraneal (PIC).
Cuando se superan los mecanismos de compensacin, el crecimiento continuado se har a expensas de las necesidades volumtricas del encfalo, una circunstancia crtica que se traduce en distorsin y herniacin del encfalo y en ltimo trmino en la muerte. Inicialmente el encfalo muestra una tolerancia sorprendente a los efectos comprensivos e infiltrantes de los tumores cerebrales, por lo que los sntomas precoces pueden ser escasos. Con el tiempo, todos los tumores cerebrales causan sntomas a travs de uno o varios de los mecanismos siguientes:

Tumores Cerebrales Neurociruga

1) Aumento de la PIC provocada por la masa del tumor, el edema cerebral o la obstruccin del flujo del lquido cefalorraqudeo (LCR). 2) Destruccin, compresin o distorsin local del tejido cerebral, que da lugar a deficiencias neurolgicas especficas. 3) Compresin o distorsin de los nervios craneales, que se traducen en parlisis caractersticas de stos. 4) Inestabilidad electroqumica local con aparicin de convulsiones. Los sntomas de los tumores cerebrales son de dos tipos bsicos: no focales, relacionados con el efecto general del aumento de la PIC, y focales, especficos de cada localizacin y atribuibles a alteraciones funcionales de la zona de tejido cerebral afectada. Las elevaciones de la PIC son responsables de muchos de los sntomas inespecficos producidos por los tumores cerebrales. La cefalea es uno de los sntomas que con mayor frecuencia acompaa a los tumores cerebrales. Cuando se debe a una neoplasia, tiende a mostrar ciertas caractersticas especiales. As, suele ser una cefalea de tipo "presin" de intensidad moderada, tpicamente generalizada o retroorbitaria, ms intensa por la maana temprano; estas cefaleas tienden a empeorar con la tos, el esfuerzo, la inclinacin hacia adelante o cualquier otra maniobra de tipo Valsalva, se debe a la irritacin de las estructuras sensibles al dolor (duramadre o vasos sanguneos), a menudo va acompaada de nuseas y vmitos, estos ltimos descritos a veces como en "escopetazo", sobre todo en los nios. Los efectos de la elevacin de la PIC en el nervio ptico producen visin borrosa, expansin de la mancha ciega y edema de papila. El sexto par craneal, debido a su largo trayecto intracraneal, es muy sensible a las elevaciones de la PIC y su alteracin funcional se traduce en debilidad del recto externo y diplopa. Por ltimo, en los nios pequeos, los incrementos de la PIC pueden dar lugar a diastasis de las suturas craneales, con crecimiento del permetro ceflico. Los sntomas focales especficos de cada localizacin son variables, ya que dependen de las estructuras neuroanatmicas afectadas, y se caracterizan por la prdida gradual y progresiva de funciones neurolgicas. Las lesiones que afectan a la corteza motora producen una hemiparesia contralateral. La afectacin de la corteza sensitiva altera una o varias funciones sensoriales. La afectacin de la memoria, el juicio y la personalidad es tpica de las lesiones de los lbulos frontal y temporal.

Tumores Cerebrales Neurociruga

Las lesiones de los hemisferios frontal y temporal dominantes pueden producir distintas deficiencias del lenguaje. Las lesiones occipitales producen defectos visuales hemianopsia contralateral homnima. Los tumores de la fosa posterior suelen dar alteraciones de funciones del cerebelo, con prdida de la coordinacin homolateral (hemisferio cerebeloso) y ataxia (vermis cerebeloso). Los tumores de la regin del hipotlamo y la hipfisis pueden producir una amplia variedad de alteraciones endocrinas sistmicas. Cuando los tumores cerebrales afectan los pares craneales, dan lugar a una amplia variedad de sntomas que tienen gran valor en el estudio de la localizacin: las lesiones de la base de la fosa anterior causan anosmia (par craneal I). Las neoplasias paraselares que afectan al nervio y al quiasma ptico producen patrones caractersticos de prdida de visin. La compresin del nervio ptico suele provocar una prdida monoocular de la visin, mientras que la compresin del quiasma se asocia a una hemianopsia bitemporal. Las lesiones que afectan al seno cavernoso producen parlisis de los pares craneales que pasan a travs de l (III, IV, V y Vl). Los tumores de la fosa posterior pueden dar lugar a anestesia facial (par V), debilidad facial (par Vll), alteraciones auditivas (par VIII) y dificultades para la deglucin (pares IX, X). Por ltimo, los tumores cerebrales pueden producir una actividad

convulsiva parcial o generalizada. De hecho, la aparicin de convulsiones recientes en un adulto debe ser considerada como secundaria a una lesin ocupante de espacio mientras no se demuestre lo contrario. Aunque la actividad convulsiva puede aparecer en el contexto de cualquier anomala estructural supratentorial (neoplsica o no), su asociacin con los tumores cerebrales suele ser consecuencia de la compresin o irritacin prolongadas del tejido cerebral inmediatamente adyacente a la neoplasia. Como la capacidad epileptognica del encfalo comprimido o infiltrado es un fenmeno que se desarrolla con el tiempo, las convulsiones de larga evolucin suelen indicar la evolucin biolgica del tumor.

Tumores Cerebrales Neurociruga

SNDROMES TOPOGRFICOS

PROCESOS EXPANSIVOS DE LA REGIN SELAR O SUPRASELAR

PROCESOS EXPANSIVOS DE LA BASE DEL CRNEO

Tumores Cerebrales Neurociruga

PROCESOS EXPANSIVOS DE LA REGIN DEL AGUJERO OCCIPITAL

PROCESOS EXPANSIVOS DEL NGULO PONTO-CEREBELOSO

Tumores Cerebrales Neurociruga

PROCESOS EXPANSIVOS DE LA REGIN PINEAL

PROCESOS EXPANSIVOS DE LA REGIN DEL ALA-CISURA ESFERNOIDES

Tumores Cerebrales Neurociruga

PROCESOS EXPANSIVOS DEL TRONCO CEREBRAL

SNDROMES HEMIFRICOS

SNDROME FRONTAL

Tumores Cerebrales Neurociruga

SNDROMES DEL LBULO TEMPORAL

SNDROMES PARIETALES

Tumores Cerebrales Neurociruga

SNDROMES OCCIPITALES

Tumores Cerebrales Neurociruga

Los sndromes paraneoplasicos que pueden afectar al sistema nervioso central y neuromuscular son muy numerosos, y se denominan tambin efectos remotos del cncer sobre el sistema nervioso porque no estn en relacin con la invasin tumoral, sino con mecanismos inmunolgicos u otros aun desconocidos. Estos sndromes son raros (menos del 1% de los canceres lo producen), pero son importantes porque pueden preceder s la clnica del tumo primario y facilitar su diagnostico precoz, no deben confundirse con metstasis e inducir medidas de diagnostico o de tratamiento errneas; su tratamiento correcto puede aliviar a los pacientes de otro sufrimiento. Los sndromes paraneoplasicos, descritos separadamente pueden coexistir en un mismo paciente, y el mismo sndrome puede estar producido por diferentes mecanismos inmunolgicos y en distintas neoplasias.

ENCEFALOMIELONEUROPATIA SUBAGUDA Se presenta clnicamente como una combinacin de demencia, signos y sntomas de lesin de tronco cerebral y cerebelo, amiotrofia neurogena y polineuropata sensitiva; algunos pacientes pueden presentar uno solo de estos sndromes. La encefalitis lmbica se manifiesta por alteracin de la memoria, trastornos de conducta, alucinaciones, estado ansioso o depresivo y deterioro cognitivo. En la encefalitis de tronco, adems de los sntomas de las vas largas sensitivas y motoras hay ataxia, diplopa, disfagia y alteraciones respiratorias. La polineurpopatia se presenta por parestesias en pies y manos, ascendentes acompaadas de arreflexia y ataxia sensitiva. DEGENERACIN CEREBELOSA Suele ser un sndrome de evolucin subaguda y solamente pasan unos meses desde que el paciente comienza con los primeros sntomas de inestabilidad y sensacin vertiginosa hasta desarrollar un sndrome cerebelosos florido con enorme disartria, dismetra, trastornos oculomotores y ataxia total. Ninguna variedad de atrofia cerebelosa responde a los tratamientos actuales, aunque, a veces si la neoplasia se cura, el cuadro neurolgico se estabiliza.

Tumores Cerebrales Neurociruga

OPSOCLONO MIOCLONO Es un sndrome de presentacin casi aguda en algunos casos, con movimientos anrquicos, rpidos y conjugados de los ojos, ataxia y polimioclonia que en los nios casi siempre se relaciona a neuroblastomas y en los adultos a neoplasia de pulmn. Puede ser parcialmente reversible con el tratamiento de la neoplasia primitiva. MIELOPATIA NECRTICA SUBAGUDA Es un sndrome raro y se observa sobre todo en carcinomas de pulmn. Produce en el curso de unos das o semanas una paraplejia ascendente que puede llegar a los brazos, aunque su nivel ms alto suele permanecer dorsal. El LCR no muestra datos de inters diagnostico y la medula espinal puede aparecer engrosada en las pruebas de imagen pero no contiene metstasis. SNDROME DE LA PERSONA RGIDA Es un sndrome descrito hace algunos aos como un trastorno inmune idioptico y ms tarde asociado a neoplasias. El sndrome cursa con espasmos y rigidez muscular tanto de los msculos del tronco como de las extremidades. Algunos pacientes mejoran con el tratamiento de la neoplasia. NEUROPATA MOTORA Se manifiesta por una debilidad y amiotrofia de las piernas con signos en el EMG de lesin neurogena sin afectacin de las velocidades de conduccin nerviosa. El cuadro es compatible con una lesin selectiva de las neuronas motoras del asta anterior de la medula. NEUROPATAS PERIFRICAS Se pueden observar diferentes variedades clnico patolgicas, sea de tipo sensitivo, motor o mixto. En clnica neurolgica se observan con gran frecuencia personas de mediana edad o ancianos con neuropatas perifricas de etiologa desconocida y en los que se procede a la bsqueda de una neoplasia oculta, casi siempre con resultado negativo. Un caso especial lo constituyen las neuropatas de tipo desmielinizante que afectan ms a los brazos, asociados a temblor. SINDROME DE EATON - LAMBERT Clnicamente se manifiesta por fatigabilidad de los msculos proximales y disminucin de los reflejos, con sntomas de disautonomia como boca seca y ojos

Tumores Cerebrales Neurociruga

secos, estreimiento e impotencia. En el EMG, el potencial evocado motor inicial es de baja amplitud y tras la estimulacin repetida y rpida del nervio se produce una cada inicial de la amplitud del potencial evocado motor. El sndrome puede mejorar sintomticamente con 3,4 diaminopiridina, inmunoglobulinas, plasmafresis y en ocasiones extirpacin y tratamiento de la neoplasia. MIASTEMIA GRAVIS Tiene incidencia preferentemente en mujeres jvenes, la debilidad y fatigabilidad afectan sobre todo a los msculos oculares y bulbares adems de a los intercostales y proximales, los reflejos musculares estn conservados y no hay signos de disfuncin autonmica. DEGENERACIN RETINIANA Se manifiesta clnicamente por ceguera nocturna y alteraciones pasajeras de la visin antes de desarrollar una prdida de agudeza visual progresiva. Precede a la clnica de la neoplasia en la mayor parte de las veces, el tumor ms frecuente es el microctico de pulmn.

Tumores Cerebrales Neurociruga

Con mtodos inmunohistoqumicos es posible identificar antgenos celulares por medio de una reaccin antgeno-anticuerpo in situ, de forma que los anticuerpos que detectan antgenos celulares actan como marcadores moleculares. Consecuentemente, los marcadores inmunohistoqumicos son bsicamente

marcadores celulares y no marcadores tumorales, y slo actan como tales si los antgenos propios de la estirpe persisten en la clula despus de su transformacin neoplsica. Ningn MT disponible alcanza el calificativo de "marcador ideal", entendindose como tal, aqul que demuestre alta sensibilidad y especificidad, fuerte relacin entre sus valores y la cantidad de tumor presente y cuya determinacin resulte fcil y econmica. En la actualidad se dispone de un amplio panel marcadores, que pueden dividirse en: 1. Protenas del citoesqueleto como los filamentos intracitoplsmicos no

ramificados que conocemos como microfilamentos, filamentos intermedios y microtbulos. Dentro de los filamentos intermedios figuran las citoqueratinas (clulas epiteliales), vimentina (clulas mesenquimales y algunos grupos no conjuntivos), desmina (tejido muscular), GFAP (astrocitos) y neurofilamentos (neuronas). 2. Marcadores para clulas de origen neural, como astrocitos, oligodendrogla y

neuronas y clt neuroendocrines. 3. Marcadores especiales para grupos de tumores concretos, como las

neoplasias de la hipfisis, los tumores germinales y linfomas. 4. Marcadores de actividad proliferativa (Scmvi HOMER 1990).

En la prctica diaria, la inmunohistoqumica es un mtodo de gran rentabilidad y, utilizado correctamente, es capaz de solucionar graves problemas de diagnstico diferencial, pero debe ser abordado bajo ciertas condiciones previas:

Tumores Cerebrales Neurociruga

Deben interpretar resultados sobre la base de un conocimiento previo profundo de la anatoma patolgica de los tumores cerebrales. La simple positividad tiene un valor escaso por s misma, debiendo valorarse cuidadosamente todos los factores artefactuales citados. En los casos de diferenciaciones mltiples o anmalas, es imprescindible el uso de controles previamente tipificados.

En el diagnstico diario de los tumores cerebrales podemos utilizar los siguientes anticuerpos:

GLICEROFOSFATASA ALCALINA PLACENTARIA (GFAP) La GFAP de 51KD se introdujo como un marcador especfico para los tumores astrocticos, obtenida a partir de placas de esclerosis mltiple pero tambin puede a crecer en ependimomas y oligodendrogliomas. En prctica pueden expresar GFAP cualquier glioma maligno o benigno, algunos meningiomas, algunos neurinomas (schawnnomas), neurfibromas, parangliomas y la periferia de las metstasis (glndulas salivales y adenomas pleomorfos). Tambin ha sido descrita positividad a la GFAP en clulas mioepiteliales de las glndulas salivares y en el cartlago larngeo. Contrariamente, en astrocitomas bien diferenciados hay grupos de clulas negativas. La intensidad de la positividad depende del grado de diferenciacin de las clulas y de su proximidad al tejido conjuntivo, siendo ms alta cuanto ms maduras son. ENOLASA NEURONAL ESPECFICA (ENE) NSE, la forma neuronal de la enzima glicolticoenolasa, se encuentra casi exclusivamente en las neuronas sistema nervioso central y perifrico y clulas de origen neuroendocrino. Se trata de un homodmero proteico compuesto por dos subunidades gamma y que convierte 2-phosphoglycerato en phosphoenolpyruvato, mensurables en la sangre y el lquido cefalorraqudeo. Las clulas del sistema APUD tambin ofrecen positividad para estos marcadores, por lo que se han utilizado en el diagnstico de tumores neuroendocrino, no estando exenta de controversia su utilizacin en patologa tumoral cerebral. Se considera a la enolasa marcador de diferenciacin neuronal en meduloblastomas y PNET en general.

Tumores Cerebrales Neurociruga

NSEX100 PROTENA S-100

NSEX40.

Origen encfalo bovino. Lleva el nombre por ser soluble en sulfato de amonio al 100%. La protena S-100 tiene un valor muy escaso dado que casi todas las estructuras dependientes del sistema nervioso son capaces de sintetizarla. De este modo, todos los tumores astrocticos, el oligodendroglioma, el ependimoma, los tumores de los plexos coroideos, el hemangioblastoma y el neurinoma son capaces de expresarla. Posiblemente la mayor utilidad reside en el caso del neurinoma, teniendo siempre en cuenta la localizacin habitual en el ngulo pontocerebeloso, fuera del neuroeje. VIMENTINA Con 57KD, de expresin habitual en casi todas las neoplasias (clulas mesenquimatosas) con cierta capacidad de crecimiento. Obviamente, la mxima positividad se da en el meningioma, del que es el antisuero por excelencia. Tambin puede aparecer en hemangioblastomas y neurinomas, con carcter ms inespecfico con menor intensidad. En general, la expresin de vimentina es tanto mayor cuanto ms agresivo es el tumor. No es un marcador especfico por expresarse en clulas epiteliales normales, linfomas, melanomas y otros. LEU-7 El Leu-7, antgeno de los linfocitos NK, es un marcador inespecfico (clulas neuroendocrinas) pero til para definir las formas clsicas del oligodendroglioma, en tanto que ni la PBM (protena bsica de mielina) ni el MAG (glicoprotenas asociado a mielina) carecen de utilidad.

Tumores Cerebrales Neurociruga

SINAPTOFISINA. Es una glicoprotena integral de membrana de 38 kD y de las vesculas presinpticas de las neuronas y clulas neuroendocrinas, tambin se ha demostrado su presencia a lo largo del pericarion de las neuronas del asta anterior medular. Como marcador tumoral, ha mostrado su valor en tumores neuroendocrinos, siendo en este terreno considerada de mayor especificidad que la Enolasa Neuronal Especfica. Se expresa por una variedad de clulas neuroendocrinas normales y neoplsicas y, por tanto, se utiliza como marcador inmunocitoqumico para la diferenciacin neuroendocrina en varios tumores.

Nido de clulas positivas para Sinaptofisina en un PNET. SYN X20.

MARCADORES EPITELIALES Los marcadores epiteliales permiten diferenciar los carcinomas metastsicos de los tumores primitivos del sistema nervioso central. Las excepciones se reducen a los tumores de los plexos, algunos ependimomas en los que la1 coexistencia de expresiones de los marcadores neurales permiten la diferenciacin correcta. As, el antisuero epitelial de membrana (EMA) define todas las neoplasias epiteliales, si bien presenta la mxima expresin en las metstasis carcinomatosas y, en segundo lugar, con menos constancia, en los ependimomas y en algunos papilomas de los plexos coroideos. Un 40% de los meningiomas es capaz de expresar EMA, especialmente la variante secretora. Rara vez aparece en gliomas, salvo en algunos astrocitomas de bajo grado y en las variantes epiteliales del glioblastoma. Se observa ocasionalmente en mesoteliomas, sarcomas epoteloides y linfomas.

Tumores Cerebrales Neurociruga

CITOQUERATINAS Citoesqueleto (tonofilamentos con desmosomas). Como en el caso anterior, el antisuero CAM 5.2 es positivo en todas las neoplasias epiteliales metastsicas. En este caso hay que sumar los tumores de los plexos coroideos, cuyas clulas suelen expresar citoqueratinas de bajo peso. Tambin puede estar presente en meningiomas. NEUROFILAMENTOS. Son los filamentos intermedios propios de las neuronas (axones) y sus procesos citoplsmicos, y de las clulas ganglionares (ganglioneurblastomas, ganglioneuromas, neuroblastomas, meduloblastomas, pinealomas); se trata de tripletes proteicos (NF-L, NF-M, NF-H) de 68, 160 y 200kD. Tambin se encuentran en otras clulas de naturaleza neural, como las clulas cromafinesmeduloadrenales. No tiene una distribucin regular entre las diferentes poblaciones neuronales.

Intensa

expresin

de

neurofilamentos

en

un

Astrocitoma

de

alto

grado.NFX100. Diferenciacin nueronal en un PNET. NF positivos en el entorno tumoral indiferenciado. NFX 40.

En patologa tumoral del SNC se utiliza para detectar diferenciacin neuronal en PNET, y demostracin de la presencia de clulas ganglionares en gangliogliomas, gangliocitomas, feocromocitomas y paragangliomas. Tambin los oligodendrogliomas han mostrado positividad alrededor de la clula neoplsica para este marcador.

Tumores Cerebrales Neurociruga

TAU. Tau es una protena asociada a microtbulos especialmente involucrada en la plasticidad neuronal y el transporte axonal, determinando posiblemente la estabilidad de aquellos. Pertenece a una familia de Proteinas que interactuan con la tubulina y otros prtidos. Se ha demostrado su positividad en el nucleo de clulas de meduloblastoma y areas indiferenciadas de otros tumores como expresin de diferenciacin neuronal, aunque su utilidad ms conocida es en el estudio de la enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades neurodegenerativas.

En la Tabla I se resumen las caractersticas inmunohistoqumicas de los principales tumores del SNC.