Propedutica dermatolgica

PROPEDUTICA DERMATOLGICA
Dra. Fernanda Pastrana Fundora

ESTRUCTURA GENERAL DE LA PIEL

La piel es una de las estructuras orgnicas de importancia vital por las muchas funciones que desempea. Por una parte, est en contacto directo con las estructuras internas subyacentes; por otra, con el ambiente exterior, lo que la convierte en el agente intermediario principal en las funciones de relacin. Es una fortaleza que protege de los agentes fsicos, qumicos y biolgicos del mundo exterior e interviene en forma importante en la permeabilidad, respiracin, secrecin, dinmica vascular y regulacin del calor. La piel es el eje donde radican mltiples procesos metablicos que propiamente le pertenecen, pero que sufre las influencias de las variaciones fisiolgicas esenciales. Por su superficie, entre 1,5 y 2 m2, as como por su peso, es el primer rgano de la economa. De afuera hacia adentro presenta 3 zonas distintas: la epidermis, la dermis y la hipodermis.

Epidermis
La epidermis es un tejido epitelial estratificado y sin vasos. Consta de 5 estratos o capas celulares, que de la profundidad a la superficie son: 1. Capa basal o germinativa. 2. Capa espinosa. 3. Capa granulosa. 4. Capa lcida. 5. Capa crnea. La capa basal est constituida por clulas cilndricas con citoplasma muy basfilo y ncleo ovoide y oscuro; son paralelas entre s y perpendiculares al lmite dermoepidrmico. Estas clulas, los queratinocitos, inician aqu la proliferacin; ellos estn unidos entre s por desmosomas, y a la membrana basal por hemidesmosomas.

La capa espinosa consta de varias hiladas de clulas polidricas, dispuestas en mosaico, por divisin de las anteriores. Al microscopio se aprecian unidas entre s y a las de la capa basal por filamentos o espinas, que corresponden a los desmosomas. El citoplasma es muy rico en tonofilamentos, autnticos precursores de la queratina. De forma ocasional, las clulas del estrato espinoso se dividen tambin por mitosis, lo que refuerza la funcin germinativa de las clulas basales. La capa granulosa consta de 2 o 3 hiladas de clulas superpuestas y algo entremezcladas con las ltimas clulas espinosas. Contienen abundantes grnulos de queratohialina. El estrato granuloso no existe en la mucosa bucal. La capa lcida solo se presenta en piel muy gruesa, como la de palmas y plantas. La capa crnea est integrada por clulas muertas aplanadas y sin ncleo, que contienen una protena fibrilar, la queratina. En la epidermis se encuentran otros tipos de clulas: los melanocitos, las clulas de Langerhans y las clulas de Merkel. Los melanocitos son elementos dendrticos que, mediante tincin con hematoxilina-eosina, aparecen como clulas de ncleo picntico e hipercromtico, rodeado de un amplio espacio claro, como consecuencia de la retraccin citoplasmtica que se produce durante las tcnicas de fijacin. Se encuentran situados entre las clulas del estrato basal, en una proporcin con estas entre 1:4 a 1:12, segn las zonas corporales. Ultraestructuralmente se caracterizan por la presencia de melanosomas intracitoplasmticos, cuerpos electrodensos esfricos y ovoides de tamao variable, y en cuyo seno se produce la melanina. Las clulas de Langerhans son clulas presentadoras de antgenos que provienen de la mdula sea y pertenecen al sistema de macrfagos-mononucleares. Son fciles de identificar entre los queratinocitos por mtodos inmunocitoqumicos y con microscopia electrnica, ya que presentan unos grnulos intracitoplasmticos raquetoides caractersticos. Las clulas de Merkel tienen relacin con fibras nerviosas amielnicas. Son autnticos receptores sensoriales.

Dermatologa Aunque el mastocito es una clula comn de la dermis, no se aprecia corrientemente a causa de requerir coloracin especial para su visualizacin. Se caracteriza por poseer numerosos grnulos en su citoplasma, que se tien metacromticamente, es decir, alterando el color original del tinte usado. Estos grnulos contienen heparina, histamina, serotonina y bradiquinina. En circunstancias patolgicas, en la dermis pueden acumularse clulas pertenecientes al sistema monocito-macrfago: los histiocitos y sus variantes (clulas epitelioides, clulas gigantes multinucleadas), y las de estirpe linfoide (linfocitos T y B) o granulocitaria (neutrfilos, eosinfilos). Hay 3 clases de fibras protenicas: colgenas, reticulares y elsticas. Fibras colgenas. Representan ms del 90 % de la masa del corion y estn dispuestas, en la parte profunda, en bandas o haces anchos, ondulados, no ramificados; y en la parte alta, en forma ms vertical. Al microscopio electrnico se comprueba que cada fibra est constituida por fibrillas elementales estriadas con periodicidad especfica, que muestran estras transversales anlogas a las de los msculos estriados. Mediante tcnicas de inmunofluorescencia y utilizando anticuerpos especficos se pueden apreciar diferentes tipos de colgeno. Fibras reticulares. Se admite que estas fibras representan el tejido colgeno en su fase inicial inmadura. Integradas por colgeno tipo III, son argirfilas y precisan tinciones con plata para ponerlas de manifiesto en la zona lmite con la epidermis y anejos, formando una malla finsima alrededor de los vasos y adipocitos. Fibras elsticas. En mucho menor nmero que las colgenas, estas fibras se ramifican, se anastomosan y se extienden por toda la dermis. Son muy finas y de naturaleza verdaderamente elstica, de tal modo que se retraen al ser seccionadas. Desde el punto de vista qumico estn constituidas por una protena fibrosa, la elastina. Para identificarlas requieren tinciones especficas (la orcena la tie de un color pardo rojizo). No se regeneran fcilmente despus de un trauma y se degeneran en la medida que avanza la edad del individuo, de aqu la falta de elasticidad de la piel senil. La sustancia fundamental es de naturaleza coloidal, de aspecto gelatinoso, y sirve de material de unin entre las fibras de la dermis. Es secretada por el fibrocito como un material altamente organizado. Est formada por glisaminoglicanos o mucopolisacridos cidos (cido hialurnico y condroitinsulfrico) que mediante enlaces covalentes se combinan con cadenas de pptidos y forman unos complejos de alto peso molecular, llamados proteoglicanos, que tienen gran capacidad para retener agua.

La unin de la epidermis y la dermis no es plana, sino que presenta ondulaciones dadas por las papilas drmicas y las crestas interpapilares epidrmicas. Entre la capa basal y la dermis hay una membrana basal PAS positiva, de compleja estructura, demostrada por el microscopio electrnico. En el captulo de enfermedades ampollares puede verse detalladamente la estructura de la unin dermoepidrmica.

Dermis
La dermis, llamada tambin corion, sigue en profundidad a la epidermis y se deriva del ectodermo. Histolgicamente es una membrana conjuntiva y vasculonerviosa, de moderada actividad fisiolgica, pero de gran capacidad funcional ante las agresiones externas e internas. Su grosor es de 20 a 30 veces el de la epidermis. Desde el punto de vista topogrfico pueden considerarse 2 porciones: una superficial (dermis papilar) y otra profunda (dermis profunda o capa reticular).

DERMIS PAPILAR
Limitada hacia arriba con la capa basal de la epidermis, est constituida por las papilas drmicas y la franja de tejido que le sirve de base inmediata. Las papilas consisten en elevaciones cupuliformes de 0,02 a 0,10 mm por unos 0,05 mm en su base, y estn formadas por fibras colgenas y elsticas, con sus fibras precursoras y sus elementos celulares. Sus ejes estn surcados por vasos y nervios, destinados, los primeros, a nutrir la epidermis, que carece de ellos.

DERMIS RETICULAR
Se contina casi insensiblemente con el tejido celular subcutneo subyacente. En el nivel de esta capa, los haces de fibras colgenas son ms anchos, de forma ondulada y, en general, dispuestos horizontalmente. Es la zona de localizacin de las glndulas sudorparas, los folculos pilosebceos y la red vasculonerviosa profunda. En la constitucin de la dermis figuran 3 componentes: 1. Celular. 2. Fibroso. 3. Sustancia fundamental interfibrilar. En la dermis se hallan, en circunstancias normales, 2 tipos de clulas propias: fibrocitos y mastocitos, que proceden de elementos mesenquimatosos indiferenciados y tienen rasgos morfolgicos semejantes (fusiformes o estrellados) cuando se observan por microscopia ptica, aunque sus cometidos son muy distintos. El fibrocito (en su fase inmadura, fibroblasto) es de importancia capital , ya que va a producir las fibrillas colgenas, las cuales, reunidas, forman los haces o bandas colgenas.

Hipodermis
La hipodermis o tejido celular subcutneo est constituida por voluminosos lbulos de adipocitos o lipocitos, separados por tractos conjuntivos. Vara considerablemente en grosor, segn las diferentes partes del cuerpo, y tambin vara su distribucin regional de acuerdo con el sexo, la

Propedutica dermatolgica

edad y el peso total del individuo. Entre sus funciones son importantes la de proteccin fsica contra el trauma, la de aislante en cuanto a la temperatura y la de reserva energtica. Tiene tambin un efecto cosmtico; al grosor y distribucin armnica del panculo adiposo se debe, en gran parte, la conformacin exterior del cuerpo, que adquiere as caracteres que lo hacen grcil y atractivo, o lo contrario.

Vascularizacin
En la epidermis no se encuentran vasos. En la dermis y el tejido celular subcutneo existe una abundante red vascular. Dicha red consta de arterias, venas y capilares, y se dispone en 2 plexos: uno es profundo, subdrmico, del cual parten lateralmente vasos destinados a irrigar los folculos pilosos, las glndulas sudorparas y los lbulos adiposos. Hacia la superficie ascienden prolongaciones que van a formar, por anastomosis y subdivisiones, el otro plexo subpapilar o superficial. De este plexo parten ramas finas para las glndulas sebceas, los conductos sudorparos, los msculos erectores del pelo y las papilas. La vascularizacin de estas ltimas se realiza mediante una arteriola terminada en un cono de capilares que se anastomosa con los de la vena central. Como resultado de tal disposicin, las lesiones producidas por congestin arterial (rosolas) son de color rojo y netamente circulares; pero, en cambio, las producidas por ectasia venosa (livedo annularis) son violceas y de forma reticulada. La conexin arteriovenosa no se realiza en el nivel de los capilares de las papilas, sino tambin mediante anastomosis especiales: glomus neuromioarterial de Masson, muy abundantes en los pulpejos de los dedos. Estas estructuras permiten, por su abertura, el paso rpido de la sangre arterial a la parte venosa, y desempean un papel importante en la fisiologa circulatoria perifrica. Anatmicamente, consisten en un segmento de vaso rodeado por varias capas de clulas pericitales, contrctiles, con funcin de esfnter. Desde el punto de vista topogrfico, estn situadas en la parte profunda de la dermis. Los vasos linfticos se disponen de un modo anlogo, aunque independientes de los sanguneos descritos anteriormente. Se originan por extremos ciegos en los propios tejidos. Estos capilares linfticos forman redes de gran complejidad. Su funcin es captar la parte del plasma hstico que ha de retornar a la circulacin venosa.

Las fibras nerviosas mielnicas, siguiendo el trayecto de los vasos, al alcanzar la dermis superficial y lmite con la epidermis, se tornan amielnicas. Las sensaciones se perciben a travs de receptores libres y corpusculares. Las terminaciones nerviosas libres proceden de fibras amielnicas y se encuentran en la epidermis, la dermis superficial y alrededor de los folculos pilosebceos. Las terminaciones corpusculares pueden ser no capsuladas y capsuladas. Las primeras son las clulas de Merkel que se disponen sobre la membrana basal dermoepidrmica entre los queratinoblastos y la placa nerviosa donde terminan los axones de las fibras nerviosas. Las segundas comprenden corpsculos que se han relacionado como sigue: los de Pacini en la profundidad de la dermis y/o hipodermis, con la presin profunda; los de Meissner, con el tacto, y los de Krause, con el fro, en el cuerpo papilar y la dermis superficial, respectivamente; y los de Ruffini, con la sensacin trmica. Adems de las fibras sensitivas, a la piel llegan fibras motoras eferentes del sistema nervioso autnomo que activan los msculos lisos, paredes arteriolares y clulas mioepiteliales de las glndulas ecrinas y apocrinas (fibras simpticas adrenrgicas). Los glomus y las glndulas sudorparas ecrinas estn, adems, inervados por fibras colinrgicas parasimpticas.

ANEXOS DE LA PIEL
Los anexos cutneos comprenden: 1. 2. 3. 4. 5. Pelos. Glndulas sebceas. Glndulas sudorparas ecrinas. Glndulas sudorparas apocrinas. Uas.

Inervacin
La piel presenta una rica y compleja inervacin, propia de un rgano que est recibiendo constantemente estmulos del medio exterior. Es un vasto rgano sensitivo, provisto de 2 tipos de nervios: fibras sensoriales y fibras motoras.

Los anexos cutneos proceden de clulas epidrmicas de la capa basal a punto de partida de invaginaciones de esta hacia la dermis, para constituir los llamados germen epitelial primario y germen epitelial de la glndula sudorpara ecrina. Germen epitelial primario. Comienza su formacin hacia el tercer mes de la vida embrionaria, como brotes epiteliales que van a dar lugar al folculo pilosebceo, constituido por pelos, glndulas sebceas y glndulas sudorparas apocrinas. Germen epitelial de la glndula sudorpara ecrina. Se observa a partir del tercer mes en palmas y plantas, y a partir del quinto mes en el resto del cuerpo, y va a constituir el conducto excretor y la glndula sudorpara ecrina.

Pelos
En el estudio del pelo vamos a considerar 2 porciones: el folculo piloso y el pelo propiamente dicho.

Dermatologa y otras que varan con la edad, el sexo, la raza, la zona corporal y el estado de salud. Estas diferencias impiden establecer una clasificacin satisfactoria. El crecimiento del pelo es cclico. Los folculos pilosos del hombre tambin presentan actividad cclica, alternando perodos de crecimiento con pocas de reposo. Se considera que cada folculo piloso sufre repetidos ciclos de crecimiento activo y de reposo. La duracin de las fases vara con la edad y la regin corporal. Pueden modificarse por mltiples factores fisiolgicos o patolgicos. Se distinguen: 1. Fase catgena. Es la disminucin o supresin completa de la mitosis de la raz. 2. Fase telgena. Constituye la fase de reposo del ciclo. 3. Fase angena o de crecimiento. Semejante a la que sufre el folculo en su morfognesis original.

Los folculos pilosos se desarrollan hacia el tercer mes de la vida fetal. Despus del nacimiento no se forman nuevos folculos. Estn constituidos por las siguientes capas, partiendo del centro a la periferia: la vaina epitelial interna, la vaina epitelial externa y el saco fibroso. La vaina epitelial interna se compone de 3 capas: cutcula, capa de Huxley y capa de Henle. La vaina epitelial externa comprende 2 porciones: una que va desde el poro folicular hasta la abertura en el folculo piloso, donde desemboca la glndula sebcea; esta capa presenta la estructura normal de la epidermis; la segunda se extiende desde la abertura en el folculo piloso de la glndula sebcea hasta el fondo del folculo; esta estructura solo consta de capa espinosa y germinativa. Hay que tener presente que el folculo piloso es una estructura epitelial, sin embargo, est rodeado por una estructura de naturaleza conjuntiva que es el saco fibroso y constituye la capa ms externa que se condensa a nivel de la matriz, para constituir la papila pilosa. En esta vaina de tejido conectivo, en la profundidad del folculo, se inserta un haz de fibras musculares lisas el msculo erector del pelo, que se dirige oblicuamente hacia la capa papilar de la dermis, y forma un tringulo con el folculo y la superficie cutnea, donde se hallan las glndulas sebceas. Cuando estos msculos se contraen, tiran del folculo en su parte ms profunda y hacen que este quede ms perpendicular a la superficie, producindose lo que se conoce como pelos de punta. Esta contraccin del msculo tiende a producir hoyuelos en la piel, en las zonas donde se fija a la capa papilar de la dermis, lo que da lugar a la llamada piel de gallina. El pelo consta de 3 porciones: bulbo, raz y tallo. El bulbo es el ensanchamiento en la porcin ms profunda de la invaginacin hacia la dermis, que constituye el folculo piloso y se relaciona estrechamente con la papila. En su porcin terminal ensanchada y agrandada existen estructuras generadoras que constituyen la matriz del pelo; estas son clulas malpighianas (queratinocitos) que sintetizan la queratina que forma la estructura pilosa. La papila est muy vascularizada, al igual que el cuerpo papilar del corion. La raz es la porcin intrafolicular que se extiende hasta el poro folicular en la superficie cutnea. El tallo comprende la porcin expuesta del pelo y est compuesto por clulas queratinizadas, a diferencia de las clulas de la raz. El pelo propiamente dicho consta de 3 capas: la mdula, en la porcin ms interna; la corteza, que es la parte principal del tallo piloso, se encuentra en la porcin central y est formada por clulas muy unidas, queratinizadas y compactas; cubriendo la corteza se encuentra la cutcula , que est compuesta por una capa de clulas aplanadas, superpuestas entre s como si fueran tejas, desde la raz hasta la punta. Los pelos se encuentran en toda la piel, excepto en las palmas de las manos, las plantas de los pies, las mucosas de los labios, las terceras falanges de los dedos, la zona prepucial y algn otro sitio. Son muchas las diferencias que existen en cuanto a su longitud, dimetro, crecimiento, pigmentacin, constitucin

Glndulas sebceas
Son glndulas holocrinas que se encuentran en toda la superficie cutnea, excepto en palmas y plantas, por no existir a estos niveles folculos pilosos; sin embargo, en determinadas zonas del cuerpo y en algunas personas se desarrollan glndulas sebceas sin folculos, como en los prpados, labios menores y comisuras de los labios. Las glndulas sebceas estn localizadas en la dermis, anexas al folculo piloso en el ngulo que forma este con el msculo erector del pelo. Estas glndulas segregan un material grasoso denominado sebo, que vierten a travs de un conducto en el tercio externo del folculo piloso, y lubrica la superficie de la piel y el pelo. Las glndulas sebceas tienen actividad funcional desde el nacimiento, pero al acercarse a la pubertad cuando el nivel de andrgenos comienza a incrementarse aumentan de tamao, elevan la produccin de sebo y dan lugar a un estado oleoso de la piel. Cuando se presenta un aumento excesivo de la produccin sebcea se produce la seborrea y cuando la secrecin disminuye aparece una sequedad de la piel que se denomina xerodermia.

Glndulas sudorparas
Son glndulas tubulares simples, muy numerosas. Existen 2 variedades: ecrinas y apocrinas. Glndulas ecrinas. Son de tipo merocrinas. Se presentan en toda la superficie cutnea, predominantemente en palmas de las manos, plantas de los pies, axilas y frente. No aparecen en mucosas, cara interna de las orejas, regiones ciliares, glande y otros sitios. Estn constituidas por un tbulo largo, cuya extremidad inferior est dispuesta en forma de glomrulo o porcin secretora, situada en la profundidad de la dermis o en la hipodermis. Se abren en un conducto en espiral que atraviesa el corion y se dirigen hacia la superficie cutnea a nivel de

Propedutica dermatolgica

un proceso interpapilar, donde terminan en un orificio llamado poro sudorparo. Estas glndulas segregan un material acuoso, pobre en sales y materiales orgnicos. Cuando se produce un aumento anormal de la secrecin de estas glndulas, estamos en presencia de una hipersudacin o hiperhidrosis, y si desaparece o disminuye, de una anhidrosis. Glndulas apocrinas. Son glndulas cuya secrecin contiene parte de la propia clula. Se localizan en axilas, regin anogenital, areola mamaria, ombligo y otros sitios, como el conducto auditivo externo y los prpados, donde aparecen glndulas apocrinas modificadas. Tienen una disposicin glomerular mayor que las ecrinas y un conducto excretor que alcanza el cuello del folculo, algo por encima de la glndula sebcea. Se diferencian de las ecrinas por la situacin del orificio de salida y por su relacin con el folculo piloso. En el cuadro siguiente se sintetizan las diferencias fundamentales entre las glndulas de la piel. Cuadro. Algunas diferencias entre las glndulas de la piel Sudorparas ecrinas
Merocrina Libre Tubular glomerular estrecho

Borde libre. Es la porcin distal de la ua, que sobresale ms all del extremo distal del dedo y presenta, por debajo, el repliegue subungueal (hiponiquio).

DESARROLLO DE LA PIEL
La piel procede de 2 capas blastodrmicas: ectodermo y mesodermo. Del ectodermo se derivan la epidermis, los folculos pilosos, las glndulas sebceas y sudorparas, las uas y los melanocitos; del mesodermo, el tejido conectivo, el msculo piloerector, los vasos, las clulas de la dermis, as como las clulas de Langerhans. Los hechos ocurren, en sntesis, de la forma siguiente: durante los primeros meses de la vida intrauterina, la epidermis consta de una sola capa de clulas. Durante el segundo mes se convierte en una doble hilera celular, constituida por una capa interna o estrato germinativo y una capa externa, el peridermo o capa epitriquial. La primera quedar como basal o germinativa, formada por clulas cuboidales grandes y con ncleos unidos estrechamente. La segunda (peridermo o capa epitriquial) aparece durante el segundo mes, constituida por clulas aplanadas. Alrededor del tercer mes se desarrolla una tercera capa intermedia entre las dos anteriores, formada por clulas grandes, de citoplasma claro, que se vacuolizan, se alargan en sentido horizontal y ms tarde aumentan en nmero para dar lugar al estrato espinoso o cuerpo mucoso de Malpighi. Cerca del cuarto mes se observan, en el peridermo (capa ms superficial), los primeros signos de queratinizacin, con lo cual se completa la estructura aproximada que va a tener la piel del adulto. El estrato germinativo embrionario se caracteriza por la presencia de clulas de gran potencialidad, que van a dar origen a las clulas basales maduras para la formacin de la epidermis, y clulas del germen epitelial primario y de la glndula sudorpara ecrina para la conformacin de los anexos de la epidermis, excepto las uas. Las clulas basales maduras son las clulas definitivas de la capa basal. Por divisin celular se van transformando en clulas espinosas, granulosas y queratinizadas, que posteriormente sufren un proceso de descamacin. Las clulas del germen epitelial primario se producen hacia el tercer mes de la vida embrionaria como invaginaciones epiteliales hacia la dermis y dan lugar al folculo pilosebceo y a la glndula sudorpara apocrina anexa. Las clulas del germen sudorparo ecrino se producen hacia el quinto mes de la vida fetal como mamelones epidrmicos que van hacia la dermis, para constituir lo que sern las glndulas sudorparas ecrinas y su conducto excretor. El origen de las uas es diferente a las anteriores. Al final del tercer mes de la vida embrionaria, la epidermis que recubre la superficie dorsal de la falange terminal de cada

Sebceas
Secrecin Orificio de salida Cuerpo glandular Holocrina Folculo o libre Acinoso

Sudorparas apocrinas
Apocrina Folculo Tubular glomerular ancho

Uas
Las uas se originan al final del tercer mes de la vida embrionaria por invaginacin de la epidermis en la regin dorsal de las ltimas falanges. Estn constituidas por lminas crneas (queratina dura), convexas, translcidas, con ligeras estras longitudinales. Se consideran 3 porciones: raz o zona proximal, cuerpo o placa ungueal y borde libre en la zona distal. Raz o zona proximal. Est situada por debajo de la piel, que se invagina en una depresin en ranura; tiene por encima el repliegue ungueal, cuyo borde libre es la cutcula. Esta porcin proximal de la ua se denomina matriz. Cuerpo o placa ungueal. Es la parte visible ms extensa, que va desde el borde anterior, conocido como borde libre, hasta la raz, y descansa en el lecho ungueal. Lateralmente se engasta en los surcos o repliegues laterales. Cerca de la raz se observa una zona blanca de forma semilunar, llamada lnula. La ua descansa sobre una base epidrmica blanda, donde se consideran 2 porciones: la anterior o lecho, y la posterior o matriz que le da origen.

Dermatologa frecuencia se produce la llamada piel actnica y la aparicin de los cnceres cutneos. Otra funcin importante es la sensorial. Es conocido que la piel, gracias a su rica inervacin, acta como receptora de los estmulos externos mediante corpsculos especiales o fibras nerviosas sensitivas libres, que se transmiten a los centros nerviosos donde son identificadas. Estas terminaciones sensitivas, en las que se entremezclan nervios cerebrospinales y vegetativos, posibilitan la discriminacin de las sensaciones cualitativas de mayor importancia. Entre estas se encuentran el dolor, la temperatura, el tacto, la presin y otras menos definidas como la sensacin de hormigueo y el prurito. La termorregulacin es una importante funcin relacionada con la transferencia de calor para la conservacin y regulacin de la temperatura corporal. Los mecanismos implicados son la sudacin y los fenmenos vasculares (vasoconstriccin- vasodilatacin) de la red capilar cutnea. La funcin sudoral contribuye de manera determinante a la regulacin y conservacin de la temperatura corporal y de las constantes bioqumicas del medio interno (homeostasis). Las glndulas sudorparas ecrinas son las encargadas de estas funciones. Ellas se encuentran en toda la piel, con una densidad de 100 a 600 por cm2 de tegumento, y un promedio de 3 000 000, segn Szab. El nmero de capilares de una porcin determinada de la superficie cutnea vara cuando la circulacin se activa, aumentando el nmero de asas capilares. Si el aporte circulatorio disminuye, estas vuelven a su estado anterior, y las clulas endoteliales retornan a su estado primitivo de clulas indiferenciadas. La secrecin sudoral y la vasodilatacin disminuyen la temperatura. La vasoconstriccin evita la prdida de calor. Durante el fro se produce la contraccin de los msculos erectores del pelo (piel de gallina), la disminucin del flujo circulatorio y un intercambio calrico arteriovenoso. Por otro lado, durante el calor aumentan el flujo sanguneo y la corriente sangunea, as como la irradiacin del calor en la superficie de la piel. La transferencia calrica se produce por las glndulas sudorparas ecrinas que comienzan a funcionar frente a urgencias trmicas, con la secrecin del sudor y el enfriamiento al evaporarse, y por aumento del flujo sanguneo desde los capilares de la dermis hasta la superficie cutnea por la red vascular. Debemos destacar la funcin metablica, cuya mejor expresin es la sntesis de la vitamina D a partir de la provitamina (7-dihidrocolesterol), bajo la influencia de los rayos solares y su absorcin posterior. La funcin inmunolgica de la piel se expresa por la reaccin a determinados agentes, dada la capacidad de reconocimiento de los antgenos y su respuesta inmunolgica, ya sea local o sistmica. Esta se produce a travs de clulas especializadas presentadoras de antgenos, que son las clulas de Langerhans y, en ocasiones, los queratinocitos.

dedo, comienza a avanzar hacia la dermis subyacente, y da lugar a las diferentes estructuras que van a constituir la ua. La dermis es de origen mesodrmico. Est constituida por clulas fusiformes ntimamente adosadas, provenientes de distintas partes del mesodermo. Hacia el tercer mes de la vida intrauterina comienzan a formarse fibrillas que se disponen en forma de red, de naturaleza argirfilas. Estas se unen para formar bandas fibrosas anchas, pierden sus propiedades argirfilas y constituyen las bandas de colgena. A partir del sexto mes aparece otro tipo de fibra: las elsticas. La hipodermis constituye un tejido variable desde el areolar hasta el adiposo y est presente desde el tercer mes de la vida fetal.

FUNCIONES DE LA PIEL
La piel constituye una barrera importante frente a los innumerables estmulos del medio exterior, para lo cual se encuentra preparada mediante una gran variedad de funciones especficas. Son esenciales las funciones de proteccin contra estmulos mecnicos, trmicos, qumicos y contra las radiaciones en general, las que se llevan a cabo mediante los procesos de queratinizacin y melanognesis. La queratina tiene una funcin de proteccin. Forma una coraza dura muy resistente que protege al organismo de agresiones externas. La epidermis acta como una capa impermeable a la penetracin de sustancias externas y salidas de fluidos internos. Es probable que la va de absorcin se produzca a travs del folculo piloso y las glndulas sudorparas, sobre todo si se trata de molculas muy pequeas y en altas concentraciones. La barrera de permeabilidad cutnea est constituida por la capa crnea, acompaada, en parte, por el manto lipdico (manto cido de Marchionini) y la membrana dermoepidrmica. En cuanto a su propiedad mecnica, la piel protege al cuerpo humano por la dureza ya referida, por el acolchonamiento del tejido celular subcutneo y por su grado de elasticidad, dada su estructura fibrilar (fibras elsticas, conjuntivas y epiteliofibrillas). Estas caractersticas permiten a la piel ser deformada por la accin mecnica y volver a su estado inicial al cesar la causa. La melanognesis se produce mediante clulas especficas de origen neural, los melanocitos, que se disponen como una barrera protectora de las radiaciones actnicas, situadas en la lnea de unin dermoepidrmica. Cumple su funcin eliminando la penetracin de una parte de la luz que es reflejada o absorbida por la melanina de las clulas epidrmicas procedentes de los melanocitos. La piel no bronceada no tolera exposiciones prolongadas a la luz y con

Propedutica dermatolgica

Otras funciones no menos importantes a considerar son: la funcin detergente o de autolimpieza, que ocurre por la descamacin fisiolgica, por su pH ligeramente cido y por la accin de las secreciones sudorales y sebceas, y la funcin emuntoria, que contribuye notablemente a la conservacin de la temperatura corporal, ya referida, y que regula las constantes bioqumicas del medio interno. Resumiendo, las principales funciones de la piel son las siguientes: 1. Proteccin. Queratinizacin, melanognesis. 2. Sensorial. Dolor, temperatura, tacto, presin, sensacin de hormigueo y prurito. 3. Termorreguladora. Sudacin, vasodilatacin-vasoconstriccin. 4. Metablica. Vitamina D. 5. Inmunolgica. Clulas de Langerhans, queratinocitos. 6. Detergente. 7. Emuntoria. En dermatologa, el estudio de un enfermo implica, con gran frecuencia, alterar el orden propedutico. En efecto, a veces se comienza con la exploracin fsica para continuar con el interrogatorio. Esto es obvio si se tiene en cuenta que las lesiones estn a la vista y al alcance del mdico y, por lo tanto, la observacin podr llevar a un diagnstico presuntivo y a dirigir el interrogatorio en una forma precisa y completa.

nstico. La simetra suele ayudar en el diagnstico de la causa interna o externa de la dermatosis en estudio.

Morfologa
La morfologa identifica y analiza las lesiones, a las cuales es conveniente observarlas en conjunto y despus en detalle. El conjunto permitir apreciar placas hmedas, aspecto verrugoso, etc. Despus se estudian detalladamente los caracteres de cada una de las lesiones elementales, sean primarias, secundarias o asociadas, analizando su nmero, tamao, forma, color, bordes, superficie, centro y consistencia, pues las diferentes combinaciones ofrecen un sello distintivo a las entidades nosolgicas. En esta parte de la exploracin es til observar los signos objetivos como son: las costras hemticas, huellas de rascado que traducen prurito y otros. Tambin es importante el estudio de la piel no afectada, as como de las mucosas y faneras.

Interrogatorio dermatolgico
Debe ser particular en cada caso. La exploracin ha permitido formarse un concepto de las lesiones, y el interrogatorio debe orientarse por ese camino. Cuando se estime necesario se modifica esta rutina, por ejemplo, si la dermatosis observada es profesional, el interrogatorio dirigido a conocer sus condiciones de trabajo es fundamental, as se obtendrn datos como el tiempo de evolucin, forma de inicio, causa aparente, tratamientos empleados, repercusin en el paciente, en la familia, etc. Ante estas circunstancias, en ocasiones, se est en condiciones de elaborar un diagnstico dermatolgico, pero en otras no. Se realizar tambin la exploracin general al paciente y se tendr que recurrir a los exmenes de laboratorio necesarios. La piel puede ser la carta de presentacin de numerosas enfermedades sistmicas y este enfoque nunca puede obviarse. En el interrogatorio es necesario dar especial importancia a los antecedentes alrgicos y dermatolgicos. Tambin los signos subjetivos hay que tomarlos en cuenta y los principales son: prurito, sensacin de calor o fro, quemadura, temblor, picadura, mordedura, hormigueo y dolor.

Exploracin fsica
Comprende, principalmente, la inspeccin y la palpacin. Para realizar la inspeccin en forma correcta debe haber buena iluminacin, si es posible la natural, aun cuando puede usarse tambin luz artificial (se recomienda que sea blanca). Por otra parte, debe explorarse toda la superficie cutnea. Cuando por razones de pudor esto no se pueda realizar, deber examinarse al paciente regin por regin. En la exploracin fsica de un enfermo con afeccin dermatolgica, la metodologa de dicha exploracin es bsica. Debe iniciarse con el estudio topogrfico, luego con la morfologa de las lesiones, despus continuar con el examen del resto de la piel y anejos, el interrogatorio y concluir con los exmenes de laboratorio.

Topografa LESIONES ELEMENTALES

Permite conocer los sitios afectados, lo cual reviste inters, pues segn se trate de una dermatosis generalizada, diseminada o localizada, tendr una significacin determinada. La observacin de las lesiones segn su topografa permite apreciar si existe predileccin por las zonas expuestas al sol o cubiertas. Tambin nos permite conocer la extensin y otras caractersticas tiles para llegar a un buen diagConcepto. Son manifestaciones cutneas objetivas, simples, que se ven y/o se palpan. Por medio de su estudio (localizacin, evolucin, asociaciones de distintos tipos, etc.) es posible hacer el diagnstico nosolgico de las dermatosis. Clasificacin. Pueden ser primarias y secundarias. Las primarias son las que aparecen sobre la piel previamente

Dermatologa Es posible manejar una clasificacin que resulta muy prctica para el trabajo diario: 1. Por encima de la piel: a) Lquidas: - Vescula. - Ampolla. - Pstula.

sana, mientras que las secundarias se producen por una agresin externa sobre la piel o como consecuencia o modificacin de una lesin primaria. Al conjunto de lesiones elementales que aparecen en la piel de un enfermo se denomina erupcin, la cual puede ser monomorfa, si est constituida por lesiones del mismo tipo, o polimorfa cuando concurren 2 o ms tipos de lesiones (Fig.1.1).

Fig. 1.1. Clasificacin de las lesiones.

Propedutica dermatolgica

b) Slidas: - Ppula. - Ndulo. - Placa. - Habn. - Quiste. - Tumor. - Cicatriz. - Vegetacin. - Queratosis. - Liquenificacin. - Costras. - Escamas. 2. A nivel: a) Mancha o mcula. 3. Por debajo de la piel: a) Soluciones de continuidad: - Exulceracin. - lcera. - Grieta o fisura. - Excoriacin. - Escara. - Atrofia. - Esclerosis.

Lesiones elementales primarias

MCULA
Es un cambio de color de la piel sin elevacin ni depresin de su superficie. Puede adoptar formas diversas: redonda, oval, alargada, irregular, figurada. Sus lmites pueden ser o no ser precisos y muy frecuentemente se combinan estas caractersticas. Por su origen puede ser: vascular, cuando se debe a alteraciones de los vasos, y pigmentaria, cuando depende de las alteraciones de pigmentos.

Mancha vascular
La mancha vascular puede ser: 1. Eritema. Congestin activa o arterial. 2. Cianosis. Congestin pasiva o venosa. 3. Angioma plano. Malformacin vascular (Fig. 1.2). 4. Prpura. Hemorragia cutnea (Figs. 1. 3-1. 5). Eritema. La mancha por congestin activa o eritema es la lesin elemental ms frecuente de la piel. Se debe a un fenmeno de vasodilatacin arteriolocapilar en la dermis; su color vara del rosado claro al rojo vinoso por transparencia a travs de la piel. Se caracteriza por desaparecer a la diascopia. Puede verse como exantema o enantema durante enfermedades sistmicas: tenue y difusa como la rosola, fugaz

como el rubor del eritema pdico, y persistente como la eritrodermia. Puede ser nica, mltiple, polimorfa; morbiliforme, cuando sus elementos son pequeos, separados por intervalos de piel sana (sarampin, rubola, rosola sifiltica y otras); en sbana y exfoliante como en la escarlatina; circinada, anular, etc. Cianosis. Mancha por congestin pasiva, venosa, de color violceo, con disminucin de la temperatura local y producida por remanso de la circulacin venulocapilar local; se observa ms frecuentemente en reas acrales, lugares de menor actividad circulatoria, por ejemplo: eritema pernio o saban. Angioma plano. La mancha o mcula por malformacin vascular es de carcter permanente, causada por la alteracin congnita de los vasos drmicos (dilataciones o neoformaciones) que aparecen en forma de manchas o telangiectasias, y desaparecen total o parcialmente a la vitropresin. Tiene forma, contornos y dimensiones variables, y gran afinidad por los orificios naturales. Existe una variedad frecuente que se observa en recin nacidos: en regin interciliar y a nivel de la nuca (nevo de Unna), que tiende a desaparecer espontneamente. Prpura. Son lesiones maculohemorrgicas de la piel o mucosas, generalmente mltiples, debidas a eritrocitos extravasados del torrente circulatorio; se observan de forma puntiforme (petequias) o reas ms extensas (equimosis). No desaparecen a la diascopia y es necesario que transiten por las distintas fases de la biligenia para su resolucin. La alteracin de la pared vascular puede acompaarse de modificaciones fisiopatolgicas de las plaquetas o trombocitos. Por su naturaleza, los agentes causales pueden ser infecciosos, inmunolgicos, txicos, fsicos, degenerativos y otros. Se denomina petequia cuando el elemento purprico es puntiforme, equimosis cuando es numular y vbice cuando es de forma alargada. Los hemates solo pueden llevar a cabo sus funciones dentro de la luz vascular, y el endotelio capilar es normalmente impermeable a dichos elementos. Los factores implicados en evitar la salida de sangre despus de producirse una lesin vascular son muy complejos. Entre ellos se incluyen: 1. La contraccin de la pared vascular. 2. El cierre de los pequeos defectos por las plaquetas. 3. La compleja serie de hechos que conducen a la coagulacin de la sangre. Con frecuencia, los 3 mecanismos operan en conjunto y el papel que desempea cada uno puede variar en cada caso. La prpura o una hemorragia anormal puede ser consecuencia de un defecto en uno o ms de estos.

10

Dermatologa

Fig. 1.2. Mcula angioma plano.

Fig. 1.5. Prpura.

Mancha pigmentaria
Se debe al exceso (Fig. 1.6) o al defecto (Fig. 1.7) en la piel de melanina (melangenas), o a la acumulacin de otras sustancias de procedencia externa o interna. Las melangenas por aumento de la melanina pueden ser circunscritas como en nevus, eflides, cloasma, o en mayores extensiones como expresin de enfermedades internas endocrinas, neurolgicas o digestivas. Por el contrario, otras veces se trata de la disminucin o ausencia del pigmento melnico, lo que da lugar a mculas hipocrmicas (pitiriasis versicolor, hipocromia residual a procesos inflamatorios de la piel) o acrmicas (vitligo). Otras causas pueden modificar la coloracin de la piel. En la ocronosis, la transformacin patolgica del tejido conjuntivo genera un pigmento colorante; en los nefrticos

Fig. 1.3. Prpura.

Fig. 1.4. Prpura.

Fig.1.6. Mculas hipercrmicas.

Propedutica dermatolgica

11

Fig 1.7. Mculas acrmicas.

sera debido a la acumulacin en los tegumentos de cuerpos aromticos de origen intestinal; la hemosiderina, un pigmento frrico derivado de la hemoglobina, es la causa de la pigmentacin en la dermatitis ocre poscapilaritis o secundaria a erupciones purpricas. Ciertas coloraciones pueden deberse al depsito de partculas coloreadas, introducidas por va externa (tatuaje artstico o accidental), o llegar a la piel por va interna (oro, plata).

Fig. 1.9. Ppulas: amiloidosis cutnea.

PPULA
Es una elevacin circunscrita de la piel, de hasta 1 cm de dimetro, debido a un aumento del componente celular o estroma de la dermis o de la epidermis. La mayor parte de la lesin est por encima del plano de la piel circundante y no en la profundidad de esta. Son slidas y resolutivas (Figs. 1.8-1.11).

Fig. 1.10. Ppulas: amiloidosis cutnea.

Fig. 1.8. Ppulas: liquen ntido.

Fig. 1.11. Ppulas: enfermedad de Darier.

12

Dermatologa

El color vara: rojas en la psoriasis vulgar, cobrizas en la sfilis secundaria, blancas en el liquen escleroso y atrfico (Fig. 1.12), hemorrgicas como en la vasculitis cutnea alrgica, amarillas como en la xantomatosis, del color de la piel en la amiloidosis y en el adenoma sebceo, o marrn amarillenta como en el linfoma y los sarcoides.

NDULO
Es una lesin drmica o hipodrmica, slida o semislida, circunscrita, de forma, color y tamao variables, que generalmente hace relieve, de evolucin lenta, no resolutiva (Figs. 1.13 y 1.14). En su evolucin pasa por los perodos siguientes: formacin y crecimiento, reblandecimiento, supuracin, ulceracin y reparacin. Estas etapas no se observan necesariamente en todos los casos, ya que muchos ndulos pueden persistir sin ulcerarse y luego reabsorberse, dejando una cicatriz subepidrmica. Algunos autores utilizan el trmino de nudosidad para designar algunas lesiones similares a los ndulos, pero que desaparecen sin dejar huella. Los gomas no son ms que ndulos de mayor tamao, situados ms profundamente, con marcada tendencia al reblandecimiento y a la ulceracin.

Fig. 1.12. Ppulas: liquen escleroso y atrfico.

Algunos autores consideran 4 variedades histolgicas: 1. 2. 3. 4. Epidrmicas. Drmicas. Mixtas. Foliculares.

Las elevaciones pueden ser consecuencia de depsitos metablicos, de hiperplasia localizada, de componentes celulares de la epidermis o dermis, o de infiltrados celulares localizados en la dermis. Las primeras, superficiales, son el resultado de un aumento del nmero de clulas epidrmicas, por ejemplo: verruga vulgar. Las ppulas drmicas, ms profundas, son debidas a infiltrados celulares drmicos, por ejemplo: ppulas de la sfilis secundaria. Tambin pueden ser mixtas, por hiperplasia dermoepidrmica como en el liquen plano. En las ppulas foliculares, el infiltrado se encuentra en los folculos pilosos.

Fig. 1.13. Ndulos: sarcoidosis.

PLACA
Es una elevacin circunscrita de la piel, de ms de 1 cm de dimetro. Puede aparecer como tal desde un principio o producirse por una confluencia de ppulas como en el liquen plano o la micosis fungoide.

Fig. 1.14. Ndulos: xantomatosis.

Propedutica dermatolgica

13

El tamao de los ndulos es variable, pues oscilan entre uno y varios centmetros de dimetro; la forma es generalmente redondeada, con algn relieve sobre la superficie cutnea. El color es el de la piel normal, aunque puede, en ocasiones, tener diversas tonalidades: rojo, violeta, amarillo, rosado. La superficie puede ser lisa, deprimida, escamosa, ulcerada, etc. La evolucin puede ser aguda (eritema nudoso), subaguda (gomas) o crnica (vaselinoma). Su localizacin, en algunos casos, es de ayuda en el diagnstico de ciertas enfermedades: en rosario ascendente a partir de una lesin de la mano (esporotricosis); numerosos en cara posterior de pantorrillas (eritema indurado de Bazin) y otras.

TUMOR
Son neoformaciones de causa desconocida que tienden a crecer y persistir indefinidamente con aspecto, volumen y consistencia variables (Figs. 1.15 - 1.22). El tamao vara de manera considerable desde uno hasta varios centmetros. Tambin el relieve sobre la superficie cutnea puede ser de mayor o menor magnitud; pueden ser pedunculados, ssiles o profundos, solo perceptibles a la palpacin. La consistencia es dura, leosa, otras veces renitente o blanda. El sntoma dolor, bien sea espontneo o provocado, es de suma importancia. La adherencia a los planos vecinos constituye otro elemento que se debe considerar. La localizacin puede, en alguna manera, orientar algo con respecto a la causa (el epitelioma basal predomina en reas expuestas a la luz solar). Existen distintas formas de clasificarlos. Una de ellas sera en epiteliales, melanocticos y mesodrmicos.
Fig. 1.16. Tumor: angiofibromas faciales (epiloia).

Fig. 1.17. Tumor: fibroma blando.

Fig. 1.15. Tumor: angiofibromas faciales (epiloia).

Fig. 1.18. Mculas y tumores: enfermedad de Recklinghausen.

14

Dermatologa

Fig. 1.19. Tumor: enfermedad de Recklinghausen.

Fig. 1.22. Tumor metastsico: primitivo de laringe.

Aunque con frecuencia se clasifica a los tumores como benignos y malignos, conviene recordar que los procesos biolgicos presentan, en general, una continuidad y que no siempre existe una divisin tajante entre lesiones benignas y malignas. Son benignos, en trminos generales, aquellos cuya proliferacin celular es ordenada, tienen lmites precisos y no producen metstasis. Reciben el calificativo de malignos, aquellos cuya proliferacin celular es anrquica, tienden a crecer y extenderse constantemente, sin lmites precisos, y dan lugar a metstasis

RONCHA O HABN
Son lesiones elementales slidas, en forma de meseta, que hacen relieve sobre la piel, de aparicin brusca, transitorias, resolutivas, casi siempre pruriginosas (Fig. 1.23).

Fig. 1.20. Tumores: dermatosis nigricans de Castellani.

Fig. 1.21. Tumores: sarcoma clsico de Kaposi.

Fig. 1.23. Roncha o habn.

Propedutica dermatolgica

15

Se producen por la salida de plasma de los vasos (exoserosis), lo que condiciona la elevacin hstica y explica el godet que produce la presin del dedo. A veces, si el proceso se intensifica, hay tambin salida de clulas (exocitosis). Este modo de producirse explica su fugacidad sin alteraciones hsticas residuales, una vez terminada la reabsorcin del lquido, por ejemplo, urticaria. Cuando el proceso que condiciona el habn de urticaria se localiza ms profundamente en el tejido celular subcutneo, sobre todo en zonas en las que este es ms laxo, se produce la llamada urticaria gigante o edema angioneurtico.

VESCULA
Pequea elevacin circunscrita de la piel, de contenido lquido, seroso y claro (Fig. 1.24). Su forma es siempre redondeada, con su superficie esfrica (herpes), ms o menos puntiaguda (eccema) o umbilical (varicela); puede constituir una lesin pura o asentar sobre una base papulosa (papulovescula). Resulta de la acumulacin de plasma en la epidermis que se realiza por alguno de estos 3 mecanismos, a veces combinados entre s: 1. Alteracin parenquimatosa o cavitaria de Leloir. 2. Vesiculacin intersticial o intercelular. 3. Alteracin balonizante de Unna, tambin intersticial, pero con degeneracin turbia o fibrinoide de las clulas de Malpighi, que perdiendo sus puentes de unin, flotan como balones en el lquido del edema. En su constitucin presenta una estructura multilocular, al menos de inicio.

ral mayor que la vescula (ms de 0,5 cm) (Figs. 1.25- 1.27). Con menor frecuencia el contenido es turbio o hemorrgico. La ampolla difiere de la vescula por su tamao, por ser unilocular, por su localizacin tanto intra como subepidrmica, mientras que la vescula siempre es intraepidrmica. Otra diferencia es el mecanismo de formacin. La ampolla puede originarse por efecto de presin hidrosttica o por acantlisis. Ciertas afecciones habituales u ocasionalmente vesiculosas pueden hacerse ampollares, si el despegamiento intraepidrmico se hace considerable. Se trata de una lesin elemental cuyo reconocimiento es importante, ya que en ciertos casos constituye el nico elemento caracterstico de algunas dermatosis. Pueden ser subcrneas como en el imptigo, subepidrmicas como en la dermatitis herpetiforme, intraepidrmicas como en el pnfigo, intracrneas como en la miliaria y limtrofe como en el lupus eritematoso. En el diagnstico de una enfermedad ampollar resultan fundamentales la histopatologa y la inmunofluorescencia.

Fig. 1.25. Ampollas.

Fig. 1.24. Vesculas.

AMPOLLA
La ampolla, bula o flictena constituye una elevacin circunscrita de la piel, de contenido lquido, claro y en gene-

Fig. 1.26. Ampollas.

16

Dermatologa

Fig. 1.27. Ampollas.

PSTULA
Es una elevacin circunscrita de la piel que contiene lquido purulento. Puede ser folicular, localizada en el orificio pilosebceo, por ejemplo: foliculitis estafiloccica y tambin extraorificial como en el ectima. El pus contiene polimorfonucleares y puede o no contener grmenes. Por su color pueden ser blancas, amarillentas o verdosas, y por su tamao varan dentro de amplios lmites. Esta supuracin puede ser primitiva (pstula verdadera) o a veces sobreaadida a otra lesin preexistente (vescula, ampolla, etc.), lo que da lugar a las combinaciones vescula-pstula, ampolla purulenta y otras. Una de sus caractersticas es que forman una costra al secarse.

Fig. 1.28. Quistes epidrmicos de escroto.

Existe un proceso de descamacin por el cual se desprenden continuamente aquellas clulas crneas que han terminado su proceso de queratinizacin; la exageracin de esta descamacin fisiolgica, perceptible con facilidad a simple vista, es ya un proceso patolgico que suele observarse como estadio terminal de numerosas afecciones cutneas. Pueden ser furfurceas (P. versicolor), laminares (psoriasis) (Fig. 1.29), en sbana (eritrodermias), a colgajos (manos y pies despus de una escarlatina).

QUISTE
Son aquellas formaciones cavitarias no inflamatorias, de aspecto tumoral, que poseen una pared bien definida y cuyo contenido es lquido o pastoso (queratina, pelos, sebo, mucina, sudor, etc.). A la palpacin son resilientes (Fig. 1.28).

Lesiones elementales secundarias

Se presentan como consecuencia o modificacin de las primarias, por tanto carecen de especificidad y tienen menos utilidad diagnstica. Estas lesiones se describen a continuacin.

Fig. 1.29. Escamas.

ESCAMAS COSTRAS
Son lminas de grosor variable, secas o grasas, que se desprenden de la capa crnea. Pueden formarse sobre un eritema o bien constituir el elemento exclusivo de las dermatosis, por ejemplo, ictiosis. Son cmulos o estratos de serosidad, pus o sangre, desecados y mezclados con detritus celulares, con consistencia ms o menos slida.

Propedutica dermatolgica

17

Resultan de la desecacin de diferentes elementos fluidos (serosidad, pus, sangre), derivados de procesos inflamatorios cutneos de ndole variable (Fig. 1.30). Su aspecto vara segn el tipo de exudado desecado: melicricas, hemorrgicas, necrticas, rupias. Solo ocasionalmente las costras pueden ayudar a inducir un diagnstico como en el imptigo, donde se observan melicricas (color miel) o en la ectima (negruzcas y adheridas).

Fig. 1.32. lceras en miembro inferior.

La condicin predisponente ms importante para la formacin de una lcera es la falta de vitalidad del tejido afectado, debido, sobre todo, a deficiencias circulatorias, nerviosas, metablicas y otras. Los caracteres de la lcera: forma, borde, contorno, analizados sistemticamente, pueden orientar en la identificacin de su causa, lo que puede confirmarse por exmenes complementarios.
Fig. 1.30. Costras (pelagra).

Grietas, fisuras o rgades SOLUCIONES DE CONTINUIDAD

Comprenden exulceraciones, lceras, grietas y excoriaciones. Son desgarros lineales que se presentan en los sitios donde la piel ha perdido su elasticidad natural a causa de inflamacin. Se desarrollan frecuentemente alrededor de los orificios naturales. Su profundidad vara y de acuerdo con ello dejan o no cicatrices. Resultan muy dolorosas, habitualmente hmedas, hasta purulentas. Dejadas en reposo se cubren de una costra que se desprende al menor movimiento. No hay prdida de sustancia.

Exulceraciones y lceras
Prdidas de sustancias patolgicamente producidas. Si solo llega a la dermis papilar es una exulceracin y en este caso no deja cicatriz. Toman generalmente la forma redondeada (Figs. 1.31 y 1.32).

Excoriaciones
Constituyen lesiones generalmente traumticas por rascado o rozadura, en las que hay prdida superficial de sustancias. Como habitualmente no sobrepasan la dermis papilar, son lesiones resolutivas. Por su forma pueden ser redondeadas, si por el rascado se ha producido la decapitacin de una ppula; lineales como en la sarna, o irregulares en ciertos pruritos de diversas causas. A veces dejan como secuela temporal una discroma.

CICATRICES
Son neoformaciones fibrosas resultantes de la reparacin de las lesiones que interesan el tejido drmico. Pueden ser planas, hipertrficas, retrctiles, adherentes, formando puentes, y dan lugar a deformidades o perturbaciones funcionales.

Fig. 1.31. lceras de mucosa oral.

18

Dermatologa

Cuando la cicatriz es hipertrfica, prominente, dura y se extiende por fuera de su contorno inicial, se llama queloides (Figs. 1.33-1.36).

Fig. 1.33. Cicatriz queloidea.

Fig. 1.36. Cicatriz queloidea.

El color puede ser algo diferente al de la piel normal; inicialmente es rosado y transcurrido un tiempo las cicatrices pueden tornarse acrmicas e hipercrmicas.

ATROFIA
Son lesiones que presentan disminucin del espesor y de la consistencia de la piel, con prdida de la elasticidad. Se aprecia, a la vista, por el tinte nacarado, el brillo y el aspecto liso de la epidermis, cuyos poros estn ms o menos borrados, y ha desaparecido la pilosidad con prdida de la plegabilidad (Fig. 1.37). Lefebre y Dupont la describen como toda alteracin de la piel que consiste en la disminucin o desaparicin de todo o parte de los elementos que la constituyen.

Fig. 1.34. Cicatriz queloidea.

Fig. 1.35. Cicatriz queloidea.

Fig. 1.37. Estras atrficas.

Propedutica dermatolgica

19

Las atrofias primitivas pueden ser circunscritas (anetodermias) o difusas (poiquilodermias). En las formas extensas, la piel toma un aspecto que se ha comparado con el del papel del cigarrillo. Las atrofias secundarias son la consecuencia de un proceso inflamatorio. En la senectud, la tendencia general a la atrofia de los tejidos es fcilmente observada, con grandes diferencias individuales y aun en una misma persona, reas diferentes, relacionadas con exposicin o no al sol, permiten apreciar acentuacin de los surcos y pliegues naturales, telangectasias, prdida de la elasticidad que se expresa por pliegue cutneo provocado, mayor fragilidad a los traumas, etc.

VEGETACIONES
Constituyen proliferaciones cutneas filiformes, digitadas, anfractuosas, en coliflor o pedunculadas, y de tamao variable: desde lesiones mnimas hasta enormes tumoraciones como en condilomas acuminados de larga evolucin. Pueden deberse a una causa infecciosa como los propios condilomas acuminados, o por trastornos del desarrollo de los tejidos como en los nevos y hamartomas.

ESCARAS ESCLEROSIS
Es una condensacin de los elementos cutneos que da lugar a una mayor consistencia de la piel, con menor deslizamiento entre sus capas y a veces adheridas a planos profundos. El grosor puede o no estar aumentado y su consistencia flucta de grado, pero suele ser acartonada. Muchas veces se desarrolla consecutivamente a un proceso inflamatorio inmunolgico y otras veces se ignora el agente causal. La esclerosis cutnea puede ser localizada o generalizada. Formas localizadas. Pueden ser a lesin nica o mltiple, pequea o de varios centmetros; de color blanco-marfil con distintos grados de hiperpigmentacin, a veces con un rodete o halo rojo violceo que los ingleses llaman lilac ring. Puede asentar en cualquier parte del cuerpo. Habitualmente evoluciona sin sntomas subjetivos. Su evolucin es a largo plazo y al involucionar queda atrofia o hiperpigmentacin. Formas generalizadas. La induracin cutnea puede hacerse generalizada hasta tomar la mayor parte o la totalidad de la superficie corporal. En este caso no hay delimitacin de los bordes, por ejemplo: esclerodermia generalizada y escleredema del adulto o del nio. Son reas necrosadas de la piel, compactas y negruzcas, que tienden a ser eliminadas de partes traumatizadas o mortificadas. Se producen por modificacin o necrosis del tejido cutneo. Su extensin puede ser minscula como en el acn necrtico o tan extensa como la observada en la arteritis obliterante.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Mencionaremos algunos estudios que con frecuencia se utilizan en dermatologa. Examen bacteriolgico o parasitolgico. Se realiza por observacin microscpica simple y/o por siembra en medios de cultivo apropiados, para precisar el diagnstico de enfermedades cutneas o parasitolgicas. Examen micolgico. El examen micolgico nos ayuda a corroborar la responsabilidad de los diferentes hongos en la lesin investigada. Se realiza el mtodo directo, por el cual el producto del raspado de la piel se extiende en un portaobjeto, se aade hidrxido de sodio al 40 %, y se observa al microscopio a los 30-40 min; de esta forma se puede apreciar si hay presencia del hongo y su morfologa. El examen por cultivo en medio de Sabouraud se puede obtener a los 3-5 das para levaduras y 21 das para dermatfitos. Examen histopatolgico. Es un mtodo auxiliar de gran ayuda en la orientacin del diagnstico. Sus mejores resultados se alcanzan con una correcta toma de muestra, lo que implica la seleccin del rea de piel que ms datos pueda brindar. Es necesario que la interprete un personal con experiencia en dermatopatologa, a quien se le debe suministrar los datos clnicos.

LIQUENIFICACIONES
Modificacin crnica de la piel, caracterizada por aumento del grosor y cambio de la estructura con exageracin del cuadriculado normal e hiperpigmentacin. Resulta del rascado permanente de la piel como consecuencia de un prurito primario o secundario que acta sobre un terreno predispuesto. Se localiza preferentemente en axilas, nuca, huecos poplteos, muslos, regin perianal, piernas y dorso del pie. A veces una placa nica de liquenificacin constituye toda la enfermedad aparente, por ejemplo, en el liquen simple crnico de Vidal. Otras veces, varias placas en distribucin ms o menos simtrica indican una causa sistmica (liquenificacin secundaria a eccema flexural).

20

Dermatologa Atrofia (del griego a = sin y trophe = nutricin): consuncin, merma o disminucin de un tejido. Callo (del latn callus): hiperplasia de la capa crnea (queratodermia) a menudo debida a roce o presin fsica. Celulitis (del latn cellula = pequea celda, celdilla): inflamacin, con frecuencia supurada, de la dermis y con frecuencia del tejido subcutneo. Cicatriz (del latn ciccatrix): una cicatriz es el tejido fibroso que reemplaza al tejido normal destruido por un traumatismo o enfermedad. Comedn (del latn comedere): tapn de queratina y sebo en un orificio pilosebceo dilatado. Cuerno (del latn cornu): excrecencia circunscrita y prominente formada por queratina. Equimosis (del griego kmes = derramar): mcula hemorrgica roja o prpura en piel o en mucosas. Eritema (del griego erythema = enrojecimiento): enrojecimiento de la piel producido por congestin o inflamacin vascular. Un trmino genrico para denominar algunas enfermedades, como por ejemplo, eritema multiforme, eritema nudoso, eritema solar, etc. Eritrodermia (del griego erythros = rojo y derma = piel): enrojecimiento generalizado que afecta a toda o casi toda la piel. Erosin (del latn erodere): prdida superficial de la epidermis o de algunas de sus capas, que cura sin cicatriz. Escama (del latn scama): una escama es una fina lmina de estrato crneo, compuesta por clulas epiteliales queratinizadas, situada sobre la superficie de la piel o encima de ella. Esclerosis (del griego skleros= duro): induracin de la piel con prdida de su elasticidad, provocada fundamentalmente por fibrosis de la dermis, o de la dermis y epidermis. Estra (del latn stria = lnea o banda): lneas, bandas o vetas de la piel, atrficas, rosadas o de color prpura, producidas por la ruptura del tejido elstico y asociadas con embarazo, obesidad, crecimiento rpido u otras causas, como el sndrome de Cushing. Excoriacin (del latn ex = fuera y corium = cuero): prdida superficial de sustancia en la piel, producida por araazo. Se emplea tambin como sinnimo de erosin. Exfoliacin (del latn ex = fuera y folium = hoja): separacin y despegamiento de la queratina y la superficie de la piel en escamas o lminas. Fibrosis (del latn fiber = fibra): formacin de tejido conectivo. Metaplasia fibrosa. Fstula (del latn fistula): conducto o trayecto anormal desde una estructura profunda a la superficie de la piel o entre dos estructuras profundas, comunicndolas entre s. Fisura (del latn fissura): hendidura, grieta, surco o corte lineal en la superficie de la piel. Furnculo (del latn furunculus = ladronzuelo): infeccin pigena originada y localizada en un folculo sebceo.

Inmunofluorescencia. De utilidad en el diagnstico de enfermedades ampollares, colgenas y otras. Citodiagnstico de Tzanck. Determina la naturaleza y el carcter de las clulas de un frotis y ayuda al diagnstico de cierto nmero de afecciones (enfermedades ampollares, erupciones virales vesiculosas y cncer de piel). Pruebas de parche (epicutneas). Para determinar la sensibilidad especfica en dermatitis por contacto. Intradermorreacciones. Exploran el estado inmunolgico en diversas infecciones: tuberculina, lepromina (Mitsuda), tricofitina y otras. Prueba de histamina. Se usa para determinar la integridad de los filetes nerviosos perifricos y permite precisar las reas de anestesia cutnea. Luz de Wood. Pone de manifiesto la fluorescencia de reas de piel o pelos afectados por hongos. Vitropresin o diascopia. Permite apreciar mejor el carcter de una lesin al ser eliminado el eritema por la compresin local.

APNDICE
En l987, la Liga Internacional de Sociedades Dermatolgicas edit un glosario de lesiones elementales dermatolgicas, en ingls, francs, alemn y espaol, con la intencin de conseguir que la descripcin de las enfermedades cutneas sea realizada con una terminologa uniforme. Transcribimos de la Dermatologa de Ochaita la seccin en espaol confeccionada por Mascar, Garca Prez y colaboradores. En ese glosario, independiente de las lesiones elementales, aparecen otros trminos de utilidad. Absceso (del latn abscedere = separar): coleccin de pus localizada en la piel o en el tejido subcutneo dentro de una cavidad formada por desintegracin o necrosis de los tejidos. Acantlisis (del griego acantho = espina y lysis = prdida): separacin de los queratinocitos de la epidermis por prdida de las conexiones intercelulares, permitiendo a las clulas hacerse redondeadas o hialinas. La acantlisis inmunorreactiva es tpica del pnfigo. La acantlisis puede observarse tambin como un fenmeno secundario en ampollas vricas o en tumores epiteliales malignos. Afta (del griego aphtein = quemar): pequea lcera de las mucosas. Alopecia (del griego alopex = zorro; animal que pierde el pelo peridicamente): ausencia de pelo en reas de piel normalmente hirsutas. Ampolla (del latn ampulla = botellita): elevacin circunscrita de la piel, monolocular y/o multilocular de ms de 0,5 cm de dimetro, rellena de contenido lquido. ntrax (del griego anthrax = carbn): lesin supurada y necrosante de la piel y tejido celular subcutneo constituida por varios furnculos confluentes.

Propedutica dermatolgica

21

Gangrena (del griego gangrina = destruccin): mortificacin o muerte de una parte extensa de un tejido, producida por falta de riego sanguneo, por infeccin o por otras causas. Goma (del griego gommi o del latn gummi = sustancia viscosa): inflamacin granulomatosa que se reblandece y se abre al exterior. Lesin granulomatosa crnica de la sfilis terciaria. Granuloma (del latn granulum = pequeo grano y del griego oma = tumor): masa o tumor de tejido inflamatorio crnico, compuesto por macrfagos, fibroblastos y tejido de granulacin. Habn (del latn faba = haba): ppula o placa urticariana que es habitualmente blanca o rosada, edematosa, localizada, drmica y de corta duracin, causada por histamina o por otros mediadores. Hematoma (del griego haimatoin = llenar de sangre): hemorragia subcutnea de una cierta extensin, producida por extravasacin de sangre debajo de la piel. Infarto (del latn in = en y farcire = embutir): rea de necrosis por isquemia local. Liquenificacin (del griego leiquen = liquen y del latn facere = hacer): engrosamiento crnico de la epidermis con exageracin de sus pliegues normales, a menudo como consecuencia del rascado o friccin. Mcula (del latn maculam = mancha): rea de la piel con cambio de su coloracin normal, sin infiltracin ni elevacin alguna. Mancha (del latn macula = mancha): una mcula grande mayor que 3-4 cm de dimetro. Milium, milio (del latn milium = grano de mijo): pequeo quiste de queratina, blanco amarillento, engastado en la piel. Necrobiosis (del griego nekros = cadver y bios = vida); degeneracin parcial del tejido, menos intensa que la necrosis completa. Se usa a menudo para designar la tumefaccin y degeneracin del colgeno como en el granuloma anular y la necrobiosis lipodica. Ndulo (del latn nodulos = pequeo nudo): lesin circunscrita que asienta en dermis o hipodermis, que puede hacer o no relieve sobre la piel y que se identifica por palpacin. Papiloma (del latn papila = papilla): tumor, elevacin del tejido en la piel. Ejemplos: Drmico: tumor elevado, blando, color carne, con un componente drmico. Epidrmico: acrocordn, queratosis seborreica papilomatosa. Ppula (del latn papula = botn): pequea elevacin slida y circunscrita de la piel menor que 1 cm de dimetro. Variedades: Ppula atrfica: ppula que presenta prdida de las estructuras o de las caractersticas tpicas de la piel. Ppula epidrmica: ppula compuesta por un engrosamiento localizado de la epidermis o del estrato crneo. Ppula drmica: ppula compuesta por un engrosamiento slido y localizado en la dermis, producido por un

aumento en las estructuras normales, por depsitos de productos metablicos, por inflamacin, por aglomeracin de clulas o por otras alteraciones patolgicas. Ppula inflamatoria: ppula drmica, eritematosa o incolora, producida por inflamacin o por invasin de los tejidos por clulas o por otros materiales, produciendo engrosamiento e inflamacin de la dermis, epidermis o ambas, y usualmente cura sin dejar cicatriz. Lesin papuloescamosa: toda ppula que desarrolla un componente epitelial reactivo o degenerativo, que evoluciona hacia la descamacin, la cual es la prdida de clulas epiteliales o del estrato crneo. Ppula purprica: engrosamiento circunscrito de la dermis con hemorragia subyacente. Puede estar producida por vasculitis leucocitoclstica por inmunocomplejos, como una ppula petequial o prpura palpable. Pioderma (del griego pion = pus y derma = piel): pioderma es cualquier dermatosis (enfermedad cutnea) purulenta o con supuracin, sea o no su origen una infeccin bacteriana. Placa (del griego plax = plancha): un rea de la piel de 1 cm o ms de dimetro, elevada sobre la superficie cutnea. En general se interpreta que las lesiones en placa son del mismo tipo que las ppulas, pero ms extensas. Las placas pueden tener las mismas subdivisiones que las ppulas. Poiquilodermia (del griego poikilos = variado y derma = = piel): dermatosis caracterizada por un aspecto abigarrado, con pigmentaciones, atrofias y telangiectasias. Prurito (del latn pruritus = picazn): usualmente referido como una reaccin irritante de la piel que desencadena el rascado como respuesta. Pstula (del griego pyon = pus): una pequea coleccin superficial de leucocitos y restos celulares (pus) en la piel. Pueden ser maculosas, papulosas o foliculares. Tambin pueden dividirse en subcrnea, intraepidrmica o subepidrmica. Queratodermia (del griego keras = cuero y dermas = = piel): hipertrofia de la capa crnea de la piel. Se aplica, sobre todo, a la que se desarrolla en palmas y/o plantas. Queratosis (del griego keras = cuerno): excrecencia circunscrita, poco prominente, formada por queratina. Querion (del griego kerion = panal): lesin o placa localizada en el cuero cabelludo o barba, constituida por la supuracin de un grupo de folculos pilosos y causada por infeccin por dermatfitos. Quiste (del griego kystis = vejiga): cavidad cerrada, normal o accidentalmente, con un revestimiento interno epitelial, endotelial o membranoso, que contiene materiales generalmente fluidos o semislidos. Sicosis (del griego sykon = higos): foliculitis y perifoliculitis pustulosa crnica que afecta el rea de la barba. Sinus (del latn sinus = seno): cavidad o canal que permite la salida de pus o fluidos. Surco (del latn sulcus): galera o tnel en la piel que alberga a parsitos metazoos, particularmente el caro de la escabiosis o sarna.

22

Dermatologa

Telangiectasia (del griego telas = lejos, angeion = vasos y ectasia = dilatacin): lesin vascular formada por dilatacin de pequeos vasos terminales. Tubrculo (del latn tuber = tuberosidad): lesin elevada, circunscrita, infiltrada, producida por inflamacin crnica y que cuando se resuelve deja cicatriz. Tumor (del latn tumere = hincharse): que crece y se desarrolla en la piel, constituida por material normal o patolgico, o por clulas. Puede ser una neoformacin de clulas o tejidos, benigna o maligna. lcera (del latn ulcus = lcera): prdida de sustancia que afecta a epidermis, dermis y, en ocasiones, a planos ms profundos, con extensin, forma y profundidad variables. Vegetacin (del latn vegetare = vivificar): excrecencias fungosas o verrucosas que pueden desarrollarse sobre la piel normal o sobre una erosin o ulceracin. Verruga (del latn verruca): tumor epidrmico producido por un Papillomavirus. Vescula (del latn vesica = vejiga): formacin elevada, de pequeo tamao (menor que 0,5 cm de dimetro) que contiene lquido seroso o hemorrgico. Ejemplos: Vescula intraepidrmica: una vescula formada en el espesor de la epidermis por alteraciones patolgicas de las clulas epidrmicas o por espongiosis (vescula espongitica). Vescula espongitica: una vescula intraepidrmica y multilocular formada por la separacin de las clulas epidrmicas a causa de edema. En la dermatitis alrgica por contacto predominan los linfocitos y en la dermatitis por efecto irritante predominan los neutrfilos. Vbice (del latn vibix = latigazo): una vbice es una lesin hemorrgica lineal.

Bibliografa
ARELLANO OF. Propedutica Dermatolgica. En: Dermatologa para el estudiante. Ed. Cientfico Cultural, Mxico, 1984; 18-31. ARENAS R. Dermatologa. Atlas, diagnstico y tratamiento. McGrawHill. Interamericana. Mxico, 1996; pp.1-11. ARMIJO M. Plan de perfeccionamiento en Dermatologa. Editorial Mdica Internacional, S.A., Espaa 1988; pp. 9-18. BIELSA I; Herrero C. Aspecto clnico de las lesiones cutneas. Piel, 1989; 4: 185-190. COLECTIVO DE AUTORES. Lesiones elementales de la piel. En: Dermatologa. Ed. Pueblo y Educacin. Ciudad de La Habana, 1968; pp. 51-102. CHAMPION RH. Urticaria. Champion RH; Burton JL; Ebling FJG eds. Textbook en Dermatology 5 th. ed. Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1992: 1880-1885. EBLING FJG. La piel normal. En: Dermatologa. Rook Arthur Doyma, 1988. ESCALONA PREZ E. Dermatologa: lo esencial para el estudiante. Ed. Impresiones modernas 1964; pp. 83-95-116-136-153. FERNNDEZ HERNNDEZ-BAQUERO G. Dermatologa. Editorial Cientfico-Tcnica. La Habana, 1986; pp. 23-78. FITZPATRICK TB. Elementos fundamentales para el diagnstico en Dermatologa. En: Dermatologa en medicina general. Ed. Med. Panamericana, 1980. GAY PJ. Semiologa general. En: Dermatologa. Ed. Cientfico Mdica. Barcelona, 1971; pp. 79-86. GRACIANSKY P. De estructura general de la piel. En: Dermatologa Espaxs. Barcelona, 1972; pp 7-10. LOOKINGBILL DP; M ARKS JG. Principles of Diagnosis. En: Principles of Dermatology. Saunders USA 1986; pp. 24-36. OCHAITA PL. Dermatologa. Texto y Atlas. Meditcnica, S.A., Madrid. 2da. ed., 1993; pp. 34-38. RIBERA PM. Bases del Diagnstico Dermatolgico. En: Dermatologa clnica. Mosb y Doyma, Madrid, 1996. VELASCO J A. Etiopatogenia de la urticaria. Piel 1989; 4: 108-121. WINTROBE MW et al. Clinical Hematology. Philadelphia, Lea Febinger, 1981.