Pontificia Universidad Catlica de Chile Escuela de Enfermera

Cuidados de Cuidados de Enfermera en el Enfermera en el paciente que paciente que paciente que paciente que requiere requiere sedacin y sedacin y analgesia analgesia
Daniela Fuentes Olavarra Junio 2009

Contenidos: Contenidos:

Necesidad de sedacin y analgesia al paciente crtico Valoracin de Enfermera Valoracin de Enfermera Farmacoterapia Contencin fsica

Causas de sedacin y analgesia: Causas de sedacin y analgesia:

Instrumentacin Patologa de base Maniobras de enfermera

DOLOR DOLOR DOLOR DOLOR

Ansiedad Alteraciones del sueo

Moliner, S. (2007). Sedacin y Analgesia en el paciente crtico. Valencia, Espaa.

Agitacin

Causas de dolor Causas de dolor

Debido a la propia enfermedad que motiva su ingreso Procedimientos invasivos Tcnicas necesarias para el manejo de los pacientes (TET, VMNI, etc) Presencia de infecciones ocultas (otitis, sinusitis, etc.) Inmovilidad del paciente

Pardo, C. (2006). Monitorizacin del dolor. Medicina Intensiva, 30(8), 379-385.

Necesidad de sedacin y Necesidad de sedacin y analgesia analgesia

Con el fin de poder tolerar tanto la ventilacin mecnica (VM), como el dolor a diferentes procedimientos Para controlar diferentes estados de agitacin o Para controlar diferentes estados de agitacin o insomnio Evitar el estrs-postraumtico (sueos, alucinaciones) que suele aparecer con frecuencia tras la retirada de la VM, o en el transcurso de la estancia en la UCC.
Veiga, C., Tom, J., & Aguilera, L. (2006). Analgesia and sedation in critical patient. Gaceta Mdica de Bilbao,103, 13-17.

Necesidad de sedacin y Necesidad de sedacin y analgesia analgesia

Minimizar el malestar de los pacientes Reducir el riesgo de agitacin Minimizar el riesgo de autoextubacin

Payen, J. F. Et al. (2007). Current Practices in Sedation and Analgesia for Mechanically Ventilated Critically Ill Patients. Anesthesiology, 106(4), 687-695.

Necesidad de sedacin y Necesidad de sedacin y analgesia analgesia

Reduce las respuestas de estrs Proveer alivio del dolor Otorgar tolerancia al Otorgar tolerancia al soporte ventilatorio Facilitar la aplicacin de los cuidados de enfermera
Carson, Sh. Et al. (2006). A randomized trial of intermittent lorazepam versus propofol with daily interruption in mechanically ventilated patients. Critical Care Medicine, 34(5), 1326-1332.

Recuerdos desagradables y Recuerdos desagradables y malestar en el paciente crtico malestar en el paciente crtico
Encuesta realizada a pacientes ingresados en UCC y con VM: Sueos desagradables Presencia del TET Pesadillas y alucinaciones Aspiraciones traqueales Punciones arteriales : 21,1%. : 17%. : 15.8%.

Rundshagen, I., Schnabel, K., Wegner, C., & Esch, S. (2002). Incidence of recall, nightmares and hallucinations during analgosedation in intensive care. Intensive Care Medicine, 28, 38-43

Por qu cedar? Por qu cedar?

1. Reducir el dolor y la ansiedad: respuesta neuroendocrina que incrementa liberacin decortisol y glucagn 2. Reduccin del consumo de O2:
a. Evitar lesiones secundarias b. Disminuir el gasto metablico c. Facilitar la ventilacin y el intercambio gaseoso

3. Disminuir las secuelas psiquitricas: 38% TEPT 4. Facilitar la realizacin de diferentes procedimientos 5. Permitir la administracin de bloqueadores neuromusculares
Veiga, C., Tom, J., & Aguilera, L. (2006). Analgesia and sedation in critical patient. Gaceta Mdica de Bilbao,103, 13-17.

Importancia de la analgesia y Importancia de la analgesia y sedacin en el paciente crtico sedacin en el paciente crtico
1. Evitar las complicaciones pulmonares: atelectasia, neumonia, extubaciones accidentales 2. Evitar complicaciones cardacas: IAM 2. Evitar complicaciones cardacas: IAM perioperatorio, SCA en pacientes coronarios 3. Agitacin y delirio
Walder, B., & Tramer, M. T. (2004). Analgesia and sedation in critically ill patients. Swiss Medicine, 134, 333-346. Thomason, J. W. et al. (2005). Intensive care unit delirium is an independent predictor of longer hospital stay: a prospective analysis of 261 non-ventilated patients. Critc Care, 9(4), 375-381.

Valoracin de Enfermera Valoracin de Enfermera

Monitorizacin del dolor a. Autovaloracin del paciente b. Observacin por personal de salud
Informacin recibida por los familiares Monitores objetivos (escalas) Indicadores Conductuales (Expresin facial, posturas, etc). Indicadores fisiolgicos (HTA, taquicardia, etc).

Moliner, S. (2007). Sedacin y Analgesia en el paciente crtico. Valencia, Espaa.

Valoracin de Enfermera Valoracin de Enfermera

Escala de Campbell de evaluacin del dolor
0 Musculatura facial Relajada Tranquilidad Tono Muscular Respuesta Varbal Confortabilidad Relajado Normal Normal Tranquilo 1 En tensin, mueca facial Inquietud Aumentado Quejas, llanto, gruidos leves Se tranquiliza con la voz 2 Dientes apretados Movimientos frecuentes Rgido Quejas, llanto, gruidos intensos Difcil de controlar

Moliner, S. (2007). Sedacin y Analgesia en el paciente crtico. Valencia, Espaa.

Valoracin de Enfermera Valoracin de Enfermera

Escala Conductual de Evaluacin del Dolor
Relajada Parcialmente afectada Completamente afectada Gimiendo 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Sin movimientos Parcialmente flexionado Completamente flexionado Permanentemente flexionado Movimientos adaptados Buena adaptacin la mayor parte del T Lucha con el ventilador Imposible ventilar

Expresin Facial

Movimientos de Miembros superiores

Adaptacin a la VM

Moliner, S. (2007). Sedacin y Analgesia en el paciente crtico. Valencia, Espaa.

Valoracin de Enfermera Valoracin de Enfermera

Escala de Sedacin de Ramsay
Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Despierto: ansioso y agitado, inquieto o ambos Despierto: colaborados, orientado y tranquilo Despierto: responde a rdenes verbales Dormido: responde con viveza a toque frontal o estmulos auditvos Dormido: respuesta tarda a toque frontal o estmulos auditvos fuertes No responde a toque frontal o a estmulos auditovos fuertes
Niveles adecuados de sedacin en pacientes ventilados: 2 - 3 4 Bajo NS Ideal NS :1 Elevados NS : 5 - 6 :3

Moliner, S. (2007). Sedacin y Analgesia en el paciente crtico. Valencia, Espaa.

Valoracin de Enfermera Valoracin de Enfermera

Escala de Agitacin Sedacin (SAS)
Puntuacin 7 6 5 4 3 2 1
Moliner, S. (2007). Sedacin y Analgesia en el paciente crtico. Valencia, Espaa.

Descripcin Agitacin Psicomotora Muy Agitado Agitado Tranquilo y cooperador Sedado Muy Sedado Indespertable Sin respuesta frente al dolor, no despierta Despierta a estmulos fsicos, no obedece rdenes Despierta a estmulos verbales y tactiles. Se duerme rapidamente, obedece rdenes Tranquilo, despierta fcilmente y obedece rdenes Ansioso, se calma si se lo solicitan Reqauiere sujecin mecnica, no se tranquiliza si se lo solicitan Intenta retirarse sondas, TET, agrede al personal, autolesiones

Caractersticas

Valoracin de Enfermera Valoracin de Enfermera

Escala de Agitacin Sedacin Richmond (RAAS)
Puntuacin +4 +3 +2 +1 0 -1 -2 -3 -4 -5 Intranquilo Despierto Somnoliento Sedacin ligera Sedacin moderada Sedacin profunda Indespertable Apertura de ojos sostenida a la voz (>10 seg) Apertura de ojos breve a la voz (<10 seg) Movimientos a la voz sin apertura de ojos Sin respuesta a la voz. Movimiento a estmulos fsicos Sin respuesta a la voz ni a estmulos fsicos
Moliner, S. (2007). Sedacin y Analgesia en el paciente crtico. Valencia, Espaa.

Descripcin Combativo Muy agitado Agitado

Caractersticas Abiertamente combativo y violento Autolesin, extraccin de sondas Asincrona respiratoria, movimientos sin propsito Ansiedad, movimientos no violentos

Valoracin de Enfermera Valoracin de Enfermera

Sobresedacin Sobresedacin Sedacin prolongada Depresin respiratoria Inestabilidad hemodinmica leo paraltico leo paraltico Atrofia muscular lceras por presin Depresin de la inmunidad Problemas neurolgicos TVP
Kress, J. P. & Pohlman, A. S. (2001) Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. New England Journal of Medicine, 342(20), 1471-1477.

Valoracin de Enfermera Valoracin de Enfermera

Infrasedacin Infrasedacin Agitacin Dolor y malestar Desplazamiento de catter Desplazamiento de catter Arrancamiento de tubo Ventilacin inadecuada Hipertensin Taquicardia
Kress, J. P. & Pohlman, A. S. (2001) Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. New England Journal of Medicine, 342(20), 1471-1477.

Consideraciones Previas al Consideraciones Previas al tratamiento farmacolgico tratamiento farmacolgico

Objetivo teraputico principal: analgesia, sedacin, amnesia, hipnosis hipnosis Patologa principal del paciente Situacin hemodinmica
Escudero, E. & Mnguez, I. (2001). Recomendaciones en sedacin para el paciente ventilado mecnicamente. Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Can Misses. Ibiza,

Mtodos de administracin Mtodos de administracin farmacolgica farmacolgica

1. Pauta intermitente en bolos:
Induccin sedacin y analgesia Niveles inestables sedacin No reduce VM No reduce VM

2. Pauta de perfusin continua (PC):

Sedacin mas estable. Apta para mantenimiento sedacin y analgesia Efecto acumulativo Puede prolongar tiempo de VM

Kollef, M. H. et al. (1998). Chest, 114, 541-548.

Mtodos de administracin Mtodos de administracin farmacolgica farmacolgica

3. PC e interrupciones diarias:
Mantenimiento de sedacin No efecto acumulativo Reduce tiempo-estancia de VM Reduce tiempo-estancia de VM Permite evaluacin clnica Reduce las complicaciones ms frecuentes de los pacientes intubados

Schweickert, W. D. et al. (2004). Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients. Critical Care Medicine, 32(6),1413-144.

Mtodos de administracin Mtodos de administracin farmacolgica farmacolgica

4. Administracin transdrmica:
No aconsejable Inicio y duracin accin prolongados Absorcin irregular Absorcin irregular

5. Administracin intramuscular.
No aconsejable por absorcin irregular

6. Administracin enteral.
Requiere funcin digestiva intacta
Schweickert, W. D. et al. (2004). Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients. Critical Care Medicine, 32(6),1413-144.

Terapia farmacolgica ideal Terapia farmacolgica ideal

Inicio de accin y recuperacin rpidos en bolo y PC Efecto sedacin y analgesia a dosis clnicas Carencia de efecto acumulativo Sin sntomas de abstinencia Sin efectos hemodinmicos ni respiratorios adversos Bajo costo

Escudero, E. & Mnguez, I. (2001). Recomendaciones en sedacin para el paciente ventilado mecnicamente. Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Can Misses. Ibiza,

Terapia farmacolgica Terapia farmacolgica disponible disponible

Analgsicos Opioides:
Fentanilo Morfina

Sedantes:
Lorazepam Diazepam Midazolam

Neurolpticos: Anestsicos:
Propofol Haloperidol Risperidona

Liu, L.L., Gropper, M. A. (2003). Postoperative analgesia and sedation in the adult intensive care unit: A guide to drug selection. Drugs, 638, 755-767.

Opioides Opioides
Morfina: Accin: narctico, analgsico central Dosis Inicial: bolo 3 5 mg con SF hasta Dosis Inicial: bolo 3 5 mg con SF hasta 10 ml De Mantencin: infusin 0,05 0,2 mg/Kg/Hr Efecto secundarios: depresor SNC, depresin respiratoria, dependencia

Opioides Opioides
Morfina: T 1/2 eliminacin: 2,9 hrs. Mxima accin: 20 min. Duracin: 2 - 3 h. Acumulacin en caso de Acumulacin en caso de insuficiencia heptica o renal Bradicardia (vagal) y vasodilatacin. La administracin 5 10 mg iv en menos de 1 minuto puede ocasionar una hipotensin significativa por liberacin de histamina.
Liu, L.L., Gropper, M. A. (2003). Postoperative analgesia and sedation in the adult intensive care unit: A guide to drug selection. Drugs, 638, 755-767.

Opioides Opioides
Morfina: Valorar efectos depresores continuamente, con monitorizacin permanente. Registro peso corporal real del Registro peso corporal real del paciente. Evaluar constantemente con escalas objetivas intensidad dolor pre y post administracin droga.

Opioides Opioides
Fentanilo: Accin: analgsico, narctico Presentacin de 150 mcg en 3 mL Presentacin de 150 mcg en 3 mL Dosis Bolo: 2 - 4 mcg/Kg Reducir dosis en pacientes geritricos Efectos secundarios: hipotensin, bradicardia, depresin respiratoria

Opioides Opioides
Fentanilo: T 1/2 eliminacin: 1,5 - 6 hrs. Accin: comienza a los 30 seg y es mxima a los 4 - 5 min. Duracin de la accin: 0.5 - 1 h. 75/200 veces ms potente que la morfina y 75/200 veces ms potente que la morfina y 7000 veces ms lipoflico. No se afecta por insuficiencia heptica y renal. Mnima liberacin de histamina por lo que puede producir bradicardia (vagal).
Liu, L.L., Gropper, M. A. (2003). Postoperative analgesia and sedation in the adult intensive care unit: A guide to drug selection. Drugs, 638, 755-767.

Opioides Opioides
Fentanilo: Valorar efectos depresores continuamente, con monitorizacin permanente. Duracin de la dilucin una vez Duracin de la dilucin una vez reconstituido: 7 das. En infusin administrar a travs BIC, con el fin de precisar velocidad de flujo. Antdoto: Naloxona 0.4 mg.

Anestsicos Anestsicos
Propofol: Anestsico Intravenoso Liposolible Presentacin al 1% 10 mg/ml T 1/2 eliminacin: 54 min. T 1/2 eliminacin: 54 min. Comienzo de accin: 15 - 45 segundos. Duracin: 5 min. Produce dolor a la administracin en vena perifrica. Su T 1/2 es mucho ms larga en infusin en ancianos. Rpida recuperacin post suspencin de administracin Dosis: 1 3 mg/Kg.
Liu, L.L., Gropper, M. A. (2003). Postoperative analgesia and sedation in the adult intensive care unit: A guide to drug selection. Drugs, 638, 755-767.

Anestsicos Anestsicos
Tiopental: V es de aprox. 12-15 h. Reservados para indicaciones muy especficas, fundamentalmente: facilitar la intubacin endotraqueal, control de la hipertensin endocraneal y en el estado epilptico que no se endocraneal y en el estado epilptico que no se controla con otros frmacos. Puede tambin estar indicado en sedaciones complejas. Se utiliza a dosis de 3-6 mg/kg. (250-500mg) como bolo y dosis de 100-200 mg/h en infusin.

Liu, L.L., Gropper, M. A. (2003). Postoperative analgesia and sedation in the adult intensive care unit: A guide to drug selection. Drugs, 638, 755-767.

Sedantes hipnticos Sedantes hipnticos

Midazolam: Accin: BZD, hipntico, sedante. Presentacin: ampolla de 15 mg. en 3 mL Dosis Infusin: 0,05 - 0,2 mg/Kg/hra. Dosis Infusin: 0,05 - 0,2 mg/Kg/hra. Efectos secundarios: hipotensin, confusin, alucinacin

Sedantes hipnticos Sedantes hipnticos

Midazolam: T 1/2 eliminacin: 1,9 hrs. Comienzo de accin: 2 - 3 min. Finalizacin: 30 min - 2 hra. La T 1/2 efectiva tras una infusin prolongada es mucho mayor. es mucho mayor. Hidrosoluble 2 - 3 veces ms potente que el diazepam Reducir dosis a administrar en pacientes geritricos. Antdoto: Lanexat (Flumazenil 0,5 mg/5 ml.)
Liu, L.L., Gropper, M. A. (2003). Postoperative analgesia and sedation in the adult intensive care unit: A guide to drug selection. Drugs, 638, 755-767.

Sedantes hipnticos Sedantes hipnticos

Diazepam: Accin Teraputica: Ansioltico. Anticonvulsivante Presentacin: comprimidos de 5 mg. Ampolla de 10 mg/2 ml. de 10 mg/2 ml. Vas de administracin: I.V. lenta o I.M. profunda. Dosis: I.M. o I.V., 5 a 10 mg. repitiendo la posologa si es necesario, en 3 4 horas Dosis mxima: 30 mg

Sedantes hipnticos Sedantes hipnticos

Diazepam: Efectos Secundarios: Sedacin, somnolencia, mareo, sequedad bucal, vrtigo, hipotensin, trastornos gastrointestinales, ictericia, discrasias sanguneas. Reacciones paradjicas: excitacin y agresividad (nios y ancianos). Contraindicaciones: No administrar en embarazo y lactancia.

Sedantes hipnticos Sedantes hipnticos

Lorazepam: Presentacin: 4mg/ml, comprimidos de 0.5, 1 y 2 mg. y 1 2 mg. Sublingual Uso: alivio sintomtico de la ansiedad, prevencin de delirium tremens y de las alucinaciones alcohlicas, para tratar el estado convulsivo que acompaa la crisis epilptica. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a benzodiacepinas, primer trimestre del embarazo.

Sedantes hipnticos Sedantes hipnticos

Lorazepam: Precauciones: no se debe administrar concomitante con otros depresores del S.N.C. No inyectar nunca va intra arterial. La inyeccin intravenosa debe ser lenta y La inyeccin intravenosa debe ser lenta y con aspiracin repetida En dosis altas puede provocar sedacin profunda al igual que en pacientes mayores de 50 aos En pacientes con nefropata o hepatopata leve a moderada debe usarse la menor dosis posible

Neurolpticos Neurolpticos
Haloperidol: Presentacin: Comprimidos de 0.5, 1 y 5 mg. Ampollas de 5 mg/ml Indicaciones: EQZ, trastornos en fase maniaca y alteraciones psicomotoras. Contraindicaciones: parkinson, lactancia, uso anticonvulsivantes y primer trimestre del embarazo. Efectos secundarios: sntomas extrapiramidales, rigidez muscular, galactorrea, impregracin, sialorrea Dosis: 2,5 5 mg/vo, im o iv cada 6-8 hrs. Dosis mxima 60 mgr/da

Neurolpticos Neurolpticos
Risperidona: Dosis: titular dosis de 1 mg/ 2 veces al da El segundo da 2 mg/ 2 veces al da El tercer da 3 mg/ 2 veces al da, para luego estabilizar la dosis en 2 a 4 mg/ 2 veces al da. En nios y ancianos debe iniciarse con dosis de 0,5 mg/ 2 veces al da para llegar a un mximo se 1 a 2 m/ 2 veces al da. Con dosis superiores a 6 mg/ 2 veces al da no mejora el efecto teraputico y aumenta la posibilidad de presentar efectos secundarios

Contencin fsica Contencin fsica

El uso de medidas de contencin fsica o farmacolgica y de observacin continua en aislamiento, se reservar para aquellas circunstancias en las que la conducta perturbadora o de que la conducta perturbadora o de agresin, fsica o psquica, hacia s mismo o hacia los dems, es de un grado de intensidad o inminencia tal, que representa un peligro para la propia persona y/o para los terceros que la rodean
Ministerio de Salud, Chile. (2003). Norma General Tcnica sobre contencin en psiquiatra. Santiago, Chile: autor

Contencin fsica Contencin fsica