Clnica III Tema I.

Enfermedades infecciosas y parasitarias Semana 1

Orientaciones para el estudio del contenido. Antes de iniciar el estudio de los contenidos nuevos correspondientes a este tema, debes revisar los correspondientes a las sociomdicas, relacionados con la epidemiologa y el enfoque de riesgo para contraer estas enfermedades, lo cual es un aspecto en el que debes insistir y los contenidos de morfofisiopatologa relacionados con el ciclo evolutivo y la patogenia de los agentes que causan estas enfermedades.

Desarrollo

de los contenidos en las formas organizativas docentes

durante la semana.

ACTIVIDAD ORIENTADORA Durante la proyeccin de la video orientadora o debes enfatizar en los siguientes tpicos: Interrelacionar los contenidos de las sociomdicas y la morfofisiopatologa con la clnica. Recordar que en estas enfermedades se encuentran muy asociados los factores socioeconmicos e higinico sanitarios con las enfermedades infecciosas. En el dengue debes precisar su concepto, haciendo referencia al comienzo brusco y a la presencia de fiebre aguda y la posibilidad de que adopte formas graves como la fiebre hemorrgica por dengue y el sndrome de shock por dengue. En relacin con su etiologa enfatizar en el origen viral de la enfermedad de la cual se conocen cuatro serotipos, los cuales se pueden encontrar en la sangre humana despus de cinco a seis das de la inoculacin. El agente trasmisor o vector es el mosquito Aedes aegypti. Recalcar en su hbitat domstico y su capacidad para reproducirse en aguas una vez concluida esta,

limpias y estancadas, por lo que predomina en las comunidades urbanas. Es endmico en toda el rea tropical y subtropical del sudeste asitico, por lo tanto los continentes de Amrica Latina, frica y Asia presentan importantes epidemias de esta enfermedad. Cuando un individuo se infecta por un serotipo desarrolla inmunidad para ese serotipo por toda la vida, pero solo por algunos meses para otros serotipos, lo que determina que cuando esto ocurre se produzca una reaccin de amplificacin que explica la gravedad de este proceso. La enfermedad adopta dos formas clnicas: el dengue clsico o primario en que predomina el inicio brusco con ascenso rpido de la temperatura, cefalea retroorbitaria intensa, mialgias localizadas en espalda y regin lumbar y los dolores articulares, sobre todo en rodilla y cadera. Este cuadro clnico tpico le da el nombre de fiebre quebranta huesos. El dengue secundario o hemorrgico aparece siempre que haya

existido una infeccin previa y se caracteriza por comienzo abrupto con fiebre alta, dolor retroorbitario, petequias en las extremidades, hemorragias en los sitios de puntura que puede evolucionar hasta la inestabilidad hemodinmica y el shock de ah la importancia de que insistas en la identificacin temprana de esta enfermedad teniendo en cuenta los factores epidemiolgicos existentes en el contexto donde te encuentras y en el caso de los viajeros internacionales, porque la gravedad del proceso ocurre en horas y produce la muerte del paciente. Las principales complicaciones de esta enfermedad que pueden afectar a varios rganos y sistemas, siendo la ms temida la Coagulacin Intravascular Diseminada que provoca la muerte del paciente. La obligatoriedad de realizar al paciente hemograma, coagulograma, ionograma y la determinacin de pruebas serolgicas en el momento estipulado (IgM dengue al quinto o sexto da de inicio del cuadro febril).
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Hars particular nfasis en que el diagnstico debe ser rpido y basado en los elementos clnico epidemiolgicos, como condicin obligatoria para evitar complicaciones. El principal tratamiento es la lucha contra el mosquito aedes aegypti, en la cual el mdico integral comunitario al desarrollar acciones conjuntas con la comunidad juegan un papel decisivo. Adems se basa en medidas de carcter sintomtico y depende de la forma clnica y la gravedad del cuadro clnico. Recordar la prohibicin del uso del cido acetil saliclico en estos casos, empleando lquidos de manera generosa. El pronstico depender de la rapidez con que se haga el diagnstico y se implemente la teraputica. En la Fiebre amarilla estudiaras que el agente trasmisor es el mismo que en el caso del dengue, que fue comunicado de manera oficial a la comunidad mdica internacional por el gran sabio y benefactor de la humanidad el cubano: Carlos Juan Finlay Barr. Su naturaleza viral y su carcter epidmico, con distribucin en amplias zonas de Amrica, frica y Asia tropical y as mismo debes conocer en su condicin de enfermedad prevenible por la existencia de vacuna, que constituye una obligatoriedad de los viajeros que se trasladan a estas zonas. Tendrs en cuenta los sntomas y signos dominantes de la enfermedad el cuadro febril brusco, con escalofros, cefalea intensa, mialgias intensas e inyeccin conjuntival. En los casos graves aparecen ictericia, pulso enlentecido que contrasta con la elevacin de la temperatura, sangramientos frecuentes en forma de epistaxis y hematemesis lo que determin su nombre inicial de enfermedad de vmito negro. Entre las complicaciones ms importantes se encuentran las hepticas, las renales y los trastornos hidroelectrolticos. Las evidencias analticas entre las cuales encontrars leucopenia intensa con neutropenia y trombocitopenia pasadas 72 horas del inicio. Tambin prolongacin del tiempo de coagulacin y el tiempo de protrombina. La determinacin de ttulos elevados de IgM mediante

tcnicas

ELISA

ya

conocidas,

en

un

paciente

no

vacunado

recientemente, es de gran valor en el diagnstico. El diagnstico descansa en los datos clnico epidemiolgicos y sustentado en las evidencias diagnsticas que te hemos sealado. El principal tratamiento es la lucha contra el mosquito aedes aegypti y la vacunacin profilctica en viajeros a zonas endmicas, en las cuales el mdico integral comunitario en acciones conjuntas con la comunidad juegan un papel decisivo. El tratamiento de la enfermedad descansa en medidas sintomticas y medidas de apoyo intensivo en casos que lo requieran. El pronstico que al igual que en el dengue depende de la rapidez con que se haga el diagnostico y se instaure la teraputica. En el caso del Paludismo, esta es una enfermedad endmica en varios pases de Amrica Latina, y ejemplificar como Cuba, se encuentra libre de esta enfermedad, debido a su sistema de vigilancia epidemiolgica. Constituye la enfermedad parasitaria ms importante del ser humano, con afectacin de ms de 1 000 millones de personas y causante anualmente de entre 1 y 3 millones de muertes. A su elevada prevalencia se aade la cada vez ms frecuente resistencia farmacolgica del parsito y de los vectores a los insecticidas. Su etiologa es determinada por un protozoario del gnero plasmodium y que la infeccin en el ser humano se inicia con un mosquito anopheles hembra, al picar para alimentarse de sangre, inocula esporozoitos de plasmodios, este ciclo evolutivo debes orientar que se revise en su libro de texto. (Roca, tomo 3, paginas 597). En relacin con el cuadro clnico: su sntoma fundamental: la fiebre depender de la especie de plasmodium que cause la enfermedad. En sentido general en sus manifestaciones predominan el escalofro intenso, seguido de fiebre muy alta y ascenso rpido y que termina con diaforesis importante que moja la ropa de la cama. Los estudios analticos que se utilizan para confirmar el diagnstico de esta enfermedad como son: el frotis sanguneo teido y fijado con

Giemsa (Gota Gruesa) y Gota delgada, resaltando que por su sencillez,

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especificidad y seguridad, esta es la tcnica diagnstica ms precisa, segura y fcil, aunque ms recientemente se han desarrollado tcnicas seguras pero ms costosas como sondas de ADN especficas de plasmodium y deteccin de antgenos del parsito. Pueden aparecer complicaciones graves como la anemia aguda, el paludismo cerebral, la insuficiencia renal, el edema pulmonar, la miocardiopata y abortos. El tratamiento profilctico es de gran importancia, entre los que se encuentra la aplicacin de insecticidas, empleo de telas metlicas en las viviendas y mosquiteros, as como el drenaje de charcas y la aplicacin de teraputica profilctica con cloroquina o fancidar, en aquellos lugares donde la enfermedad es endmica. El tratamiento especfico de la enfermedad depender de la especie de plasmodium, de la resistencia que estos muestren a las droga, del grado de tolerancia oral y del nivel de conciencia del paciente. En esta propia sesin se desarrolla una segunda actividad orientadora, con contenidos correspondientes al propio tema, pero con particularidades diferentes. La prxima enfermedad a estudiar corresponder a la Tripanosomiasis americana o Enfermedad de Chagas, de gran importancia en nuestro continente, donde es endmica en algunos pases y que produce gran cantidad de incapacidad y muertes cada ao. En la actualidad se estima que de 16 a 18 millones de personas tienen infeccin crnica por tripanosoma cruzi y que cada ao mueren 45 mil debido a esta. La infeccin humana es principalmente, un problema de salubridad de las zonas rurales ms pobres de Centro y Suramrica. Es una zoonosis causada por el parsito protozoario tripanosoma cruzi, que utiliza como vector a insectos hematfagos del gnero triatomas o chinches. La trasmisin a travs de la va sangunea por transfusiones y la trasmisin transplacentaria y en accidentes de laboratorio y sus lesiones asientan en tres rganos fundamentales: corazn, tubo digestivo y encfalo, siendo la forma de presentacin ms frecuente la pancarditis.

La enfermedad puede cursar en tres fases: aguda, latente y crnica. La primera ms frecuente en nios y cursa con fiebre, linfadenopatas, hepatoesplenomeglia y edema palpebral unilateral llamada signo de Romaa. La fase latente es la ms frecuente sin alteraciones clnicas y la fase crnica se caracteriza por sntomas y signos cardacos que son los ms llamativos y graves, junto con las afecciones del tubo digestivo que producen acalasia y megacolon. El diagnstico se basa en la presencia del parsito en la sangre en la fase aguda y en la deteccin de anticuerpos del tipo IgM

antitripanosomas con cifras superiores a 1:10. La fase crnica los exmenes imagenolgicos son de gran utilidad para el diagnstico de las miocardiopatas, las alteraciones esofgicas y colnicas. El tratamiento de la enfermedad de Chagas es insatisfactorio hasta la actualidad, por lo que el tratamiento ms importante es el preventivo, donde juega un rol prepoderante la educacin de la poblacin y la accin del mdico comunitario junto a su comunidad. Las drogas que con ms frecuencia se utilizan son el Nifurtimox y el Benznidazol por un perodo de treinta a sesenta das, aunque por desgracia ambos no son eficaces y a menudo causan efectos adversos graves. El estudio del sndrome febril crnico, una de cuyas modalidades es la fiebre de origen desconocido, constituyendo una de las entidades que resultan un verdadero reto al mdico en general: Su concepto que tiene temperatura referido tres aristas fundamentales: el grado de

de 38.3 grados centrgados o ms en varias

ocasiones, por un perodo de ms de tres semanas, despus una semana de estudio intensivo e inteligente ya sea de forma ambulatoria o especializada. A esta forma clsica descrita con anterioridad se han descrito ms

recientemente la Fiebre de Orgen Desconocido (FOD) asociada a la neutropenia, la asociada al VIH y la FOD por infecciones nosocomiales. Las causas ms importantes, las que son organizadas en cuatro grandes grupos: infecciosas localizadas y generalizadas, las

neoplsicas, las del tejido conectivo y las vasculitis y las miscelneas,

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dentro de estas ltimas se encuentra la fiebre facticia y la inducida por drogas. Otro de los aspectos relacionados con su estudio a travs de los exmenes analticos, microbiolgicos, serolgicos e imagenolgicos, para lo cual te sugerimos los siguientes estudios durante la semana de estudio del FOD: radiografa de trax PA, hemograma completo con diferencial, eritrosedimentacin o VSG, reaccin en cadena de la polimerasa, extendido de sangre perifrica, hemoqumica completa, T4 libre y TSH, sedimento urinario y urocultivo, tres hemocultivos y cultivos de otros lquidos si es procedente, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, VIH, anticuerpo del citomegalovirus, Paul Bunnel, serologa para Brucellosis, Leishmaniasis y Hepatitis B y C, ecografa abdominal y plvica, prueba de tuberculina. Segn los resultados de las pruebas anteriores se har TAC de trax y abdomen y ecocardiograma. An con esta lista de exmenes en muchas ocasiones no se encontrars la causa en un 10 a 20 % de los pacientes. El estudio independiente referido a: Mecanismo de defensa contra las infecciones. Enfermedades nosocomiales. Bibliografia basica. Temas de medicina interna: Reinaldo Roca Goderich. Tomo 3. Pginas 485-493 y de 503-513. La bibliografa de este tema es: Texto bsico. Temas de medicina interna: Reinaldo Roca Goderich. Tomo 3. Dengue. Pginas 573-578. Fiebre amarilla, Pginas 570-572, Paludismo. Pginas 596-603. Enfermedad de Chagas. Pginas 613614 y fiebre de orgen desconocido. Pginas 494-502. Bibliografa bsica: Medicina interna, Diagnstico y tratamiento. Dr, Miguel Matarana Peate. Parte VII. Dengue. Pginas 572-578, Paludismo. Pginas 554-558. Texto complementario. Temas de medicina general integral: lvarez Sintes. Volumen II. Captulo 16. Dengue. Pginas 389-392. Paludismo. Pginas 393-397. Material complementario: Dengue y fiebre hemorrgica dengue. Dr. Domingo Sabina Molina.

Material complementario: Sndrome febril. Dr. Domingo Sabina Molina. Galera de imgenes de Clnica III. Galera de imgenes de evidencias imagenolgicas.

Seminario integrador. Revisaras la gua que el profesor dio a conocer al finalizar la actividad orientadora y las situaciones problmicas que ah aparecen y debes resolver durante el seminario. El mismo se basara en casos clnicos de: dengue, fiebre amarilla y paludismo. Durante el seminario el profesor te expondr situaciones clnicas relacionadas con los temas y en cada una de ellas debes:

1. Mencionar qu otros datos clnicos le orientaran al diagnstico positivo de este caso. 2.- Explicar qu aspectos epidemiolgicos no se incluyen en la historia, que pueden ayudar al diagnstico. 3.- Con las anteriores interrogantes resueltas, podras emitir un diagnstico positivo, enncielo. 4.- Explicar los resultados que espera encontrar en los exmenes complementarios que debe indicar. 5.- Mencionar las principales medidas teraputicas que deben indicarse en estos casos. 6.- Explicar las medidas higinicas sanitarias que se deben desarrollar para evitar la propagacin de esta enfermedad. 7.- Exponer las principales complicaciones que pueden presentarse en el curso de esta enfermedad. 8.- Mencionar otras enfermedades con las que haya que realizar el diagnstico diferencial.

Recuerda que tu participacin en esta actividad puede ser individual o en pequeos grupos y que ser evaluada, por lo que tu preparacin es fundamental

Taller. La importancia del contenido a profundizar con esta actividad est dada por lo frecuente con que las mismas se presentan en la prctica mdica diaria y la necesidad de establecer un diagnstico y una teraputica prevenir complicaciones graves. Tu preparacin terica del estudiante ser mediante su interaccin oportuna para

durante toda la semana con la bibliografa que aparece en el CD. La tarea docente a resolver es la identificacin de las principales enfermedades parasitarias. Los objetivos a lograr durante el taller sern: Describir los principales sntomas y signos clnicos de las diferentes enfermedades parasitarias. Indicar e Interpretar las principales evidencias diagnsticas de utilidad en estas enfermedades. Elaborar el diagnstico positivo y diferencial en cada caso. Seleccionar la parasitarias. teraputica integral en las diferentes enfermedades

La bibliografa para el tema es: Texto bsico. Temas de medicina interna: Reinaldo Roca Goderich. Tomo 3. Quinta parte. Parasitismo intestinal. Pginas 616-624. Bibliografa bsica: Medicina interna, Diagnstico y tratamiento. Dr, Miguel Matarana Peate. Parte IX. Parasitismo intestinal. Pginas 650-659, Texto complementario. Temas de medicina general integral: lvarez Sintes. Volumen II. Captulo 22. Parasitismo intestinal. Pginas 663669. Material complementario: Parasitismo intestinal. Dr. Domingo Sabina Molina.
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Taller de parasitismo intestinal. Presentacin que aparece en el CD.

A manera d e consolidacin de le tema debes interactuar con las autoevaluaciones que parecen en tu CD

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