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1.

FICHA DE IDENTIFICACION
1.- Fecha, lugar y hora de elaboracin 2.- Nombre completo del paciente 3.- Edad Patologas mas comunes por edad: infancia y adolescencia: enfermedades agudas inflamatorias o exantemticas (rubeola, sarampin): lesiones dermatolgicas, o glomerulonefritis, o hepatitis, etc. adulta: metablicas, profesionales vejez: procesos vasculares, malignos

4.- Sexo Masculino: [Enfermedades cardiovasculares] Coronarios, respiratorios, gstricos y hepticos crnicos. Femenino: [Enfermedades autoinmunes] Biliares, anemia (pierde hierro cada 28 das), poliartritis crnica. 5.- Estado civil 6.- Religin. Ej. Testigos de Jehov no aceptan transfusin de sangre. 7.- Escolaridad (ultimo nivel completado): que magnitud de informacin puede procesar. 8.- Ocupacin (actual y anteriores) accin nociva de agentes climticos Ej. Saturnino= intoxicacin por plomo

9.- Lugar de nacimiento y residencia (actual y anteriores) 10.- Direccin, telfono y familiar responsable 11.- Tipo de interrogatorio

2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF)


Familiares directos: padre, madre, hermanos, hijos, abuelos, tos en algunos casos cnyuge: ETS, VIH, hepatitis, tuberculosis.

Preguntar sobre: Enfermedades congnitas Diabetes Mellitus Hipertensin arterial Enfermedades neoplsicas

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Enfermedades neurolgicas Enfermedades infecciosas Otras

Para cada familiar especificar: Si esta vivo: aparentemente sano o con alguna patologa Si falleci: causa especifica o no especifica En caso de hermanos e hijos; numero total.

Resto interrogado y negado

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP)


Circunstancias de vida que rodean al paciente. Proporcionan datos sobre condiciones generales de higiene, alimentacin, hbitos de vida, sexualidad, vivienda, convivencia con animales, etc. Habitacin: Propia, prestada o rentada Medio urbano o rural Material de construccin: concreto, ladrillo, adobe, lamina, cartn, etc. Servicios pblicos: luz elctrica, agua potable, drenaje, fosa sptica, letrina o defecacin al aire libre, disposicin de desechos (basura). Tipo de cocina: con gas, elctrica, de lea o carbn. Numero de habitaciones

Zoonosis: convivencia con animales domsticos o fauna nociva Intra o extra domiciliaria Domsticos: perros, gatos, aves de corral, porcinos, bovinos, etc. Fauna nociva: ratas, ratones, cucarachas, garrapatas, etc.

Hbitos higinicos: Frecuencia de bao Frecuencia de cambio de ropa interior y exterior Aseo dental

Hbitos alimenticios: Numero de comidas al da En casa o fuera de ella Cantidad: adecuada o deficiente Calidad: (balanceada con todos los grupos) adecuada o deficiente. Carbohidratos 50%, grasas 30%, protenas 15%. Si es deficiente especificar causa: por carencia econmica, por falta de tiempo, por dificultad para la masticacin o deglucin, por hiporexia

Hbitos txicos: Tipo de sustancia: edad de inicio, cantidad por da, frecuencia y si llega a la intoxicacin, fecha de suspensin Historia(Clnica(PDC( 6(

Toxicomanas: marihuana, cocana, herona, crack, anfetaminas, otros. Tabaco o Cuantificar el consumo o Cajetillas por ano ! ndice tabaquismo: # cigarros al da X # de aos / 20 o Fumador pasivo o Ex fumador ! Si abandono por mas de un ao Alcohol o Cuestionario CAGE ! Ha sentido la necesidad de cortar la bebida? CUT ! Se ha sentido Enojado por las criticas que recibe por la bebida? ANGRY ! Se ha sentido Culpable? GUILT ! Ha tenido la necesidad de tomar un trago nada mas levantarse? (al abrir los ojos) EYE Ejemplo: consumo de bebidas alcohlicas, tipo fermentado (pulque) desde los 15 aos, ocasional, de tipo social, llegando a la embriaguez cada mes, continua hasta la actualidad. habito alcohlico, tabaquismo y otras toxicomanas interrogadas y negadas

Esquema de vacunacin: completo o incompleto Convivencia con personas con tuberculosis: COMBE (o alguna otra enfermedad infecciosa). Negativo o positivo Vida Sexual: Edad de inicio Numero de parejas Tipo de relacin Uso de proteccin Sexo con sexoservidoras

4. ANTECEDENTES PERINATALES
Se pregunta a partir de los 17 aos Numero de embarazo de que es producto Embarazo normo evolutivo o con alguna complicacin (Ej. preclampsia) Embarazo cursa o no con atencin medica Duracin del embarazo Tipo de resolucin de parto: eutcico (sin complicaciones), distcico (difcil, prolongado, requiri manipulacin, etc.), cesrea. Tipo de atencin de la resolucin: o Respira y llora al nacer. APGAR (1-10) o Caractersticas del egreso (pecho materno) o Ablactacin: incorporacin de alimentos a la dieta del bebe. 4 meses o APGAR: clasificacin que mide FC, esfuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad, color.

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5. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarca: edad del primer flujo menstrual (12 a 15 aos) Ciclos: 28 (frecuencia) x 5 (duracin) Regular o Irregular Cantidad: escaso, moderado, abundante. Normalmente 100-200 ml (peso del apsito) F.U.R: Fecha de ultima regla. Tomando como referencia el primer da del flujo menstrual. Menopausia: cese de la menstruacin durante 12 meses consecutivos (48-55 aos) Sangrado post menopusico: ocurre 6 meses despus de la menopausia. CaCu, plipos. Sangrado uterino anmalo: hemorragia entre menstruaciones polimenorrea: inferior a 21 das oligomenorrea: sangrado poco frecuente. Se retrasa el periodo mas de 35 das. Menorragia: flujo excesivo. Color rojo brillante, cogulos. Sangrado post coital: vaginitis atrfica, CaCu, plipos Eumenorrea: sin dolor Dismenorrea: con dolor, difcil. Dolor con la menstruacin, con sensacin de peso, molestia o calambre. o Primaria: produccin de prostaglandinas o Secundaria: endometriosis, adenomiosis, EIP Amenorrea: ausencia de menstruacin o Primaria: nunca se ha presentado o Secundaria: bajo peso corporal, enfermedades crnicas, fisiolgicas (embarazo, lactancia), patolgicas (deportistas de alto rendimiento)

Sntomas vulvo vaginales: prurito, quemadura. Si hay descarga (secrecin): color, cantidad y textura. Hay heridas locales? obscuro: vaginosis bacteriana blanco: triconomia amarillo: candidiasis

Disfuncin sexual: falta de inters, falta de respuesta fisiolgica al deseo (poca lubricacin), falta de orgasmo, dispareunia (coito doloroso), vaginismo (espasmo involuntario de los msculos que rodean al orificio vaginal. Somtico o psicolgico) Gestas: # de embarazos Paras: # de partos Abortos: (antes de 20 semanas). Teraputicos, espontneos, provocados Cesreas bitos: # de hijos nacidos, muertos (despus de 20 semanas) o embarazos fallidos Nuligesta: nunca se ha embarazado Primigesta: cursa con primer embarazo Historia(Clnica(PDC( 8(

Nulpara: nunca ha parido Multpara: ha parido mltiples veces

Mtodos anticonceptivos: Tipo: Naturales, D.I.U, hormonales, mecnico, quirrgico Tiempo de uso Mtodo actual (Anticonceptivo Yasmin: asociado a TEP, estrgenos son pro coagulantes)

Ultimo Papanicolaou: - Inicio: 3 aos despus del primer coito o a los 21 aos si es anterior - Mujeres < 30 aos: cribado anual - Mujeres > 30 aos: cribado cada 2-3 aos si tres citologas previas fueron negativas - Histerectomizadas: suspender cribado si no preservo cuello uterino - > 70 aos: no se recomienda cribado Resto interrogado y negado

6. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (APP)


Informacin relevante sobre enfermedades preexistentes, procedimientos quirrgicos, etc. que pudiesen o no estar relacionados al padecimiento actual. Enfermedades congnitas: malformaciones, disfunciones, etc. (hemofilia, ceguera, sordera, etc.) Enfermedades propias de la infancia: (sarampin, rubeola, escarlatina, etc.) Enfermedades crnico degenerativas: DM, HTA, AR, lupus, Gota, EPOC, VIH, etc. Preguntando tiempo de evolucin y tratamientos recibidos con anterioridad y actualmente, as como el estado actual de la patologa. Quirrgicos: cirugas previas, fecha de realizacin, motivo de las mismas, evolucin del padecimiento, complicaciones de la ciruga. Traumticos: tipo, localizacin, tratamiento recibido y evolucin. (Fracturas, esguinces, luxaciones, TCE, quemaduras, cadas, golpes contusos, PAF, etc. Alrgicos: principalmente alergias medicamentosas (si no esta documentado, probable alrgico a la penicilina, 1:9 son alrgicos), alimentarias, reacciones previas, anafilaxis (estado de hipo perfusin generalizado). Transfusionales: sangre total o tipo de hemoderivado (plaquetas, glbulos blancos, plasma, etc.), motivo de la transfusin, fecha y reacciones observadas. Medicacin actual: motivo, tiempo de ingesta, dosis, etc. (Ej. IECAS en tos crnica. Omeprazol + hormona tiroidea: el omeprazol inhibe la metabolizacin de la hormona tiroidea), Tipo: Soluciones oftlmicas, inhaladores, pastillas para dormir, anticonceptivos orales, OTC (suplementos alimenticios), herbolaria, etc. Resto interrogado y negado Historia(Clnica(PDC( 9(