Trabajos Originales: CONDICIONES BUCALES Y SISTMICAS ASOCIADAS A LA HALITOSIS GENUINA HOME > EDICIONES > VOLUMEN 50 N 4 / 2012 >

Recibido para Arbitraje: 28/01/2012 Aceptado para Publicacin: 15/05/2012 Lugo de Daz, G., Odontlogo. Periodoncista. Profesora Asistente de la Ctedra Periodoncia UCV, Jefe del rea de Periodoncia del Centro de Especialidades Odontolgicas de la Armada. Gimnez de Salazar, X., Odontlogo. Periodoncista. Profesora Agregado de la Ctedra Periodoncia UCV, Coordinadora Acadmica de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela.

CORRESPONDENCIA: gredy2@hotmail.com AGRADECIMIENTO Este estudio fue financiado por el Consejo de Desarrollo Cientfico y Humanstico de la Universidad Central de Venezuela y el asesoramiento estadstico y metodolgico del Sr. Omar Pinto.

CONDICIONES BUCALES Y SISTMICAS ASOCIADAS A LA HALITOSIS GENUINA RESUMEN La Halitosis es definida como un olor desagradable u ofensivo que emite la cavidad bucal, usualmente tiene una causa bucal, particularmente derivada del metabolismo bacteriano sobre los sustratos y aminocidos que contienen azufre. Durante mucho tiempo, fue concebida como una consecuencia de la enfermedad periodontal, hoy en da se sabe que, ocasionalmente el consumo de ciertos medicamentos, disfunciones metablicas, respiratorias, hormonales y otras alteraciones sistmicas pudieran ser el factor etiolgico del mal olor de la boca, por lo que el propsito de esta investigacin es analizar las condiciones bucales y sistmicas asociadas a la halitosis genuina en los pacientes que acuden a los postgrado de Periodoncia, Prtesis y Endodoncia de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela (FdeOUCV) partir del sistema de registro organolptico. PACIENTES Y METDOLOGA: 38 pacientes diagnosticados con halitosis, durante el perodo Marzo-Octubre 2010, fueron evaluados a partir de un consentimiento informado admitiendo su participacin en el estudio, por medio de un cuestionario con una escala de medicin de actitudes y respuestas, una historia de halitosis, un examen clnico para establecer la presencia o no de enfermedad periodontal, la valoracin organolptica en diversos lugares de la cavidad bucal (Rosenberg y Mc Culloch, 1992) y el ndice de cubierta lingual (Winkel, 2003). El criterio de exclusin estaba determinado por la ingesta de antibiticos durante tres semanas previas al examen, no obstante ningn paciente fue excluido por esta situacin. Se realiz el anlisis cualitativo y cuantitativo respectivo. RESULTADOS: Se encontr una diferencia estadsticamente significativa p<0,1 en el grupo con salud periodontal con respecto al grupo con enfermedad periodontal, en los aspectos relacionados con la sensacin de hambre, sequedad y mal gusto en la boca y en relacin con actitudes especficas asociadas a eructos, alejarse de otras personas, respiracin bucal e ingesta de lquidos y dulces, as como tambin en el ndice de cubierta lingual grado ocho (8) CONCLUSIONES: La halitosis es una entidad multifactorial que puede interferir con el estilo de vida de quien la padece, por lo que el conocimiento de las condiciones asociadas a su etiologa, podra ayudar en el diagnstico y en el

tratamiento adecuado.

ORAL AND SYSTEMIC CONDITIONS ASSOCIATED WITH GENUINE HALITOSIS ABSTRACT The halitosis usually has a oral cause, particularly derived from the bacterial metabolism on the substrates and amino acids that contain sulfur. During long time, it was conceived like a consequence of the periodontal disease, nowadays knows that, occasionally the metabolic, respiratory, hormonal medicine consumption certain, dysfunctions and other systemic alterations could badly be the etiological factor of the scent of the mouth, reason why the intention of this investigation is to analyze the oral and systemic conditions associated to the genuine halitosis in the patients who go to the Periodoncia, Prosthesis and Endodontic of the Faculty of Dentistry of the Central University of Venezuela (FDOUCV) from the system of organoleptic registry. PATIENTSANDMETHODOLOGY: 38 patients diagnosed with halitosis, during the period March-October 2010, were evaluated from an informed consent admitting their participation in the study, by means of a questionnaire with a scale of measurement of attitudes and answers, a history of halitosis, a clinical examination to establish the presence or not of periodontal disease, the organoleptic valuation in diverse places of the oral cavity (Rosenberg and Mc Culloch, 1992) and the index of lingual cover (Winkel, 2003). The exclusion criterion was determined by the antibiotic ingestion during three weeks previous to the examination, despite no patient was excluded by this situation. The qualitative and quantitative analysis was made. RESULTS: Was a statistically significant difference p< 0.1 in the group with respect to the group with periodontal disease, in the aspects related to the sensation of hunger, dryness and badly taste in the mouth and in relation to specific attitudes associated to belches, to move away of other people, oral breathing and ingestion of liquids and candies, as well as in the index of lingual cover degree eight (8) CONCLUSIONS: The halitosis is a multifactorial disease that can interfere with the life style of that suffers it, reason why the knowledge of the conditions associated to its etiologies, could help in the diagnosis and the suitable treatment.

INTRODUCCIN La Halitosis, faetor ex ore, fetor oris, estomatodisodia, cacosma bucal, ozostoma, mal aliento y bropmonea, son adjetivos que ocasionalmente denotan un olor detectable, desagradable u ofensivo que se exhala de la cavidad bucal e involucra la putrefaccin bacteriana, la protelisis, la descamacin de clulas epiteliales y sus productos metablicos, cuya fuente puede ser bucal o remota y representa un motivo de preocupacin conocido desde tiempos muy antiguos. Ya en 1874, se defina como una entidad clnica, sin embargo, recientemente pas a conformar una traba de quien la padece, en un mundo que cada vez se ha hecho ms sofisticado y en donde los aspectos cosmticos han pasado a representar una categora de gran consideracin y una necesidad imperiosa de los pacientes que da a da acuden a consulta, en la bsqueda de soluciones a sus requerimientos odontolgicos. Es una circunstancia comn que afecta grupos de todas las edades, especialmente a la poblacin adulta, pudiendo causar una incapacidad social y psicolgica significativa en aquellos individuos en donde se presenta. Algunos aspectos en la investigacin de la halitosis no estn bien determinados: el primero se refiere a la prevalencia en una poblacin especfica, mientras que el segundo aspecto trata la identificacin de las causas especficas asociadas a la misma, no obstante, la halitosis se ha sugerido como posible factor de riesgo que aumenta la susceptibilidad y contribuye con la etiologa y patognesis de la enfermedad1, convirtindose en un indicador de una

patologa que debe ser tratada. En este sentido, el presente artculo intenta analizar las condiciones bucales y sistmicas asociadas a la halitosis genuina diagnosticada mediante el mtodo organolptico en los pacientes que acuden al postgrado (sexto piso) de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela. MARCO TERICO Causas de la Halitosis El inters en el estudio de los olores de la boca est dirigido al conocimiento de sus causas, diagnstico, tratamiento debido a que en esta entidad confluyen diversas condiciones sociolgicas, religiosas, culturales, raciales y sociales. En cuanto a sus causas se ha establecido un origen multifactorial que involucra tanto fuentes bucales, como extrabucales . Bucales: los hallazgos de las diferentes investigaciones documentan que la vasta mayora de las causas de la halitosis se relacionan con la cavidad bucal2, con una prevalencia que oscila entre un 85-90%3,4,5,6,7, sin embargo, no todos los pacientes con halitosis estn conscientes de ello 3,7, es probable que las sensaciones olfativas puedan adaptarse a este estado, debido a que los receptores perifricos especializados, constantemente estn sometidos a olores desagradables de diferentes tipos, que hacen al individuo insensible al mismo8, ignorando el impacto social que produce en otras personas9, por lo que muchas veces quienes logran detectarlo son las personas alrededor del individuo 8. La etiologa de la halitosis est dada por factores locales y sistmicos patolgicos o fisiolgicos 3. Las causas locales de origen patolgico incluyen: la cubierta lingual, las enfermedades periodontales, los estados de deshidratacin, el cigarrillo, la putrefaccin bacteriana y salival, las heridas quirrgicas en vas de cicatrizacin10,11,12,13 y los quistes dentgeros con drenaje de fstulas dentro de la cavidad bucal 10. La lengua est cubierta por un nmero substancial de bacterias que se encuentran muy prximas a la mucosa lingual y pudiera representar uno de los sitios ms importantes de donde se genera la halitosis, tanto en individuos sanos, como en afectados periodontalmente4,5,8,9,14,15,16,17,18. La produccin del mal olor, muchas veces, est directamente relacionada con la pericoronaritis, la gingivitis, la periodontitis y las enfermedades ulcero-necrosantes 10,19, debido a que, en presencia de un periodonto enfermo, incrementan los factores de crecimiento y los sustratos que a su vez estimulan el crecimiento bacteriano sobre los tejidos duros y blandos 8. Los estados de deshidratacin bucal, causados por radiacin, por medicamentos, la inadecuada ingesta de lquidos pueden ocasionar halitosis. La caries dental por s misma no causa mal olor, a menos que est asociada a la acumulacin de alimentos o a la necrosis pulpar 3. El cigarrillo frecuentemente se asocia con la halitosis, debido a que altera el equilibrio bacteriano en la placa subgingival y produce mayor cantidad de compuestos asociados a la misma, adems de propiciar un incremento en la cantidad y profundidad de los sacos periodontales, creando un nicho con un potencial de oxido-reduccin disminuido, que permite el crecimiento de bacterias especificas implicadas, tanto en la halitosis, como en la patognesis de la enfermedad periodontal20. Morita y Wang 21 establecen que, aunque el cigarrillo per se contiene compuestos que generan el hedor de la boca, su deteccin es difcil y por el contrario, sugieren que en el fumador se enmascara y se reduce el mal olor de la boca. La putrefaccin bacteriana 22,23,24,25 de las protenas derivadas de clulas epiteliales descamadas y aminocidos que contienen sulfuro, funcionan como sustratos en una serie de reacciones qumicas que terminan en la formacin de sustancias odorantes 26. Los tejidos necrticos postciruga, causan un aroma caracterstico, por parte de los microorganismos anaerobios provenientes de la boca

que colonizan el sitio quirrgico 3. Otras condiciones que pudieran estar involucradas con la halitosis son los drenajes postnasales, la rinitis, los granulomas, el cancrum oris, los chancros sifilticos, la amigdalitis, los abscesos y los neoplasmas malignos infecciosos10. Las causas locales de origen no patolgico incluyen: las variaciones en el aliento ocurridas durante el da, la edad, la respiracin bucal, la utilizacin de prtesis. Existen variaciones normales durante el da con mltiples causas; al levantarse es muy frecuente que se presente un aliento fuerte y desagradable 10,15, lo cual probablemente se debe a que en las maanas, el pH de la placa tiene su nivel ms alto 15, existe una mayor acumulacin y putrefaccin de restos epiteliales y comidas 3,10 y se produce una alteracin del metabolismo disminuyendo el flujo salival e inhibiendo la autolimpieza de la cavidad bucal 10. Durante el sueo, la falta de masticacin, al igual que la ausencia de movilidad suficiente de carrillos y lengua, no permite la ejecucin de movimientos que incrementen el flujo salival y por ende la intensidad de la halitosis es mayor. Adems de la reduccin del flujo salival, tambin se incrementa la alcalinidad de la boca y esto contribuye con los malos olores de la misma10. La edad se ha considerado como un factor que influye en el olor de la boca, el cual se incrementa con el paso de los aos; es as como los infantes tienen una fragancia agradable y dulce, entre los dos y cinco aos aumenta la intensidad de la misma; debido a que en las criptas amigdalinas existe gran acumulacin de partculas alimenticias 3,10. En los adolescentes se presenta un olor ms fuerte y penetrante, pero no desagradable, a menos que est asociado con limitaciones de la higiene bucal o con algn tipo de enfermedad periodontal necrotizante cuyo grupo etario ms afectado son los adolescentes 3,10. Progresivamente, la halitosis va incrementndose en las personas de edad avanzada quienes frecuentemente presentan un hedor bastante desagradable 3,10. La causa exacta de estos cambios es desconocida 3, se cree que probablemente los cambios, no son completamente causados por las alteraciones locales ocurridas dentro de la boca, sino tambin por las alteraciones sistmicas que desreglan el metabolismo en algunos individuos 3,10. La halitosis est muy relacionada con el hbito de respiracin bucal, tanto por la resequedad que se produce a nivel de las mucosas, como por los cambios concomitantes de la composicin de la flora 8. Las prtesis pueden causar un tipo de halitosis llamada aliento de dentadura, especialmente cuando son de tipo porosas las cuales tienden a acumular restos de alimentos3. Extrabucales: El origen remoto de la halitosis recibe gran atencin en la literatura dental, debido a la importancia clnica que representa en el diagnstico temprano de algunas patologas orgnicas, en este sentido, los olores emanados de la cavidad bucal, se emplean como indicadores no invasivos de algunas alteraciones del metabolismo sistmico 27, debido a que la halitosis se relaciona con factores sistmicos o medicaciones1. Las condiciones extrabucales patolgicas incluyen aquellas que afectan los rganos y aparatos que se comunican con el exterior mediante la cavidad bucal (la nariz, la faringe o el rbol traqueo-bronquial), las infecciones pulmonares, diferentes tipos de carcinomas, las disfunciones metablicas, los desordenes bioqumicos, las afecciones gastrointestinales. Las condiciones que cursan con xerostoma, el consumo de cigarrillo y alcohol, el sndrome de trimetilaminuria y el consumo de ciertas drogas pueden resultar en la generacin de olores desagradables 3,7, sin embargo, estas afecciones solo representan un pequeo porcentaje de las personas con halitosis. La descarga nasal posterior asociada a la esofagitis por regurgitacin, la ocena (atrofia costrosa de la mucosa nasal), la sinusitis purulenta, la amigdalitis, la rinitis, los cuerpos extraos nasales, la necrosis por infecciones nasales, los tumores, la destruccin de las capas mucosas de la nariz, los abscesos 10,11,28 y los neoplasmas o cuerpos extraos paranasales, producen un olor similar a la colonizacin

bacteriana, generando mal olor en la boca 3. El drenaje postnasal es rico en mucina, la cual puede acumularse en la zona posterior de la lengua y ser degrada por diversos microorganismos indgenas de la flora lingual, ocasionando halitosis 29. Otras causas otorrinolaringolgicas incluyen la faringitis crnica, la necrosis por infecciones farngeas, los crecimientos bacterianos a nivel de las criptas de las adenoides o amigdalinas, los abscesos y las lesiones ulcero-gangrenosas 10,11. El Cancrum Oris a pesar de involucrar principalmente el rea maxilo-facial, tambin son considerados complicaciones secundarias de enfermedades sistmicas, capaces de generar halitosis10. Las causas de origen digestivo que pueden generar halitosis incluyen: el divertculo de Zenker (acumulacin de alimentos y detritos en el saco esofgico), la hernia gstrica, especialmente la asociada a esofagitis por reflujo) y la produccin de gases intestinales, que son mal resorbidos por el endotelio intestinal y a travs del torrente sanguneo dirigidos a los pulmones y excretados en el aliento 30. Adler et al. 31 encontraron una relacin entre las enfermedades gstricas, la hiperplasia papilar lingual y la halitosis. Se han descrito ciertas patologas esofgicas que generan halitosis tales como: la incontinencia esfinteriana gastroesofgica y las enfermedades neoplsicas esofgicas y gstricas. Moshkowitz et al. 32 asocian la halitosis con la ocurrencia y severidad de la enfermedad de reflujo gstroesofgico (ERGE), sugiriendo la ERGE como un factor predisponente de lesiones en la mucosa de la orofaringe y crecimiento bacteriano en el dorso posterior de la lengua, concluyendo que la halitosis podra ser una manifestacin extraesofgica de la ERGE, esta ltima como potencial que causa crecimiento bacteriano por lo que el diagnstico temprano del reflujo y la atencin interdisciplianria entre el odontlogo y el gastroenterlogo podra mejorar el estilo de vida del paciente. La diabetes es uno de los ejemplos ms conocidos de las condiciones sistmicas de origen patolgico que pueden causar halitosis. El olor a acetona indica la acidosis diabtica, la cual se excreta a travs del sistema respiratorio 8,10,11,27. Este olor no se detecta si el paciente est controlado, por ello pudiera ser una indicacin diagnstica del descontrol diabtico 10. Los pacientes con cirrosis heptica tienen dos mecanismos para desarrollar el mal olor en la boca: por colonizacin bacteriana y su accin sobre las protenas en el intestino delgado y por alteraciones vasculares alrededor del hgado las cuales modifican el metabolismo heptico, con la subsiguiente excrecin de metabolitos en el aire expirado; este olor est correlacionado con la eliminacin corporal y respiratoria de cidos alifticos de cadena corta, de compuestos de sulfuro como el metilmercaptano, el etanol y con la cantidad de dimetil sulfuro (CH3SCH3) contenido en el aire que se expira 3. El olor de amonio en el aliento indica algunas fallas en el higado; conocidas como fetor heptico33. Por otra parte, la insuficiencia renal (uremia), produce un aliento particular que pudiera ser detectado por un clnico con experiencia 30. Entre otras alteraciones sistmicas que pueden causar halitosis se encuentran: la fiebre reumtica, las dilataciones bronquiales con secrecin de pus, la tuberculosis y algunas alteraciones tales como el granuloma eosinoflico, la enfermedad de Letterer-Siwe y la enfermedad de Hand-Schller-Christian. Tambin se presentan algunos casos de deficiencias de vitamina C, las macroglobulinemias, las infecciones por herpes, la hemofilia, la enfermedad de Von Willebrand, las anemias aplsicas, la Mononucleosis Infecciosa, la Prpuras trombocitopnica y algunos trastornos que generen infecciones, que desencadenen en necrosis, que conlleven a la descomposicin sangunea o que se manifiesten con exudado o sangrado espontneo a nivel de la cavidad bucal. La prevalencia del cigarrillo en el mundo moderno crea una entidad familiar que se conoce con el nombre de aliento del fumador, un desagradable y penetrante olor que habitualmente se presenta en los fumadores pesados. Este tipo de halitosis pudiera ser de origen local o excretarse por va pulmonar 19. Por otra parte, el alcohol excesivo, altera la microflora y causa la proliferacin de organismos fermentativos capaces de producir halitosis 10. El

consumo crnico de alcohol tiene un efecto daino sobre algunos rganos del cuerpo (pncreas, vas respiratorias superiores y el hgado) y muchas veces se ha asociado a malos olores en la boca. El Acetaldehdo, primer metabolito del etanol, es mucho ms daino que el mismo alcohol, por su condicin de ser voltil y porque reacciona con diversas protenas y ADN, induciendo la citotoxidad de los mismos 34. A pesar que las bacterias son capaces de producir acetaldehdo, el alcohol, el cigarrillo y una deficiente higiene bucal son factores que contribuyen a aumentar su produccin. El acetaldehdo tiene la misma va de excrecin que la ingestin de especies aromtica contenidas en los alimentos, no obstante el olor que se genera posterior al consumo de alcohol, puede estar asociado a otros compuestos voltiles 34. En el estudio realizado por Susuky et al 34, no se pudo establecer la relacin entre el consumo de alcohol diario y el mal olor, sin embargo, Tezal et al manifestaron que existe una relacin dosis-dependiente que incrementa la severidad de la perdida de insercin clnica y Pitiphat et al, opinaron que esta condicin representa un factor de riesgo modificable e independiente. El alcohol a su vez induce resequedad en la mucosa bucal, afectando la inhibicin de la halitosis, regulada por el nivel de humedad de la cavidad bucal 34. El aliento humano emite complejas molculas voltiles y no voltiles que son influenciadas por el stress y por alteraciones metablicas, genticas y dietticas, Entre estos desordenes metablicos es importante sealar la Trimetilaminuria (TMAU), la cual pueden generar mal olor en la boca, por lo que es importante considerar el estatus de salud general del paciente. Este trastorno fue descrito por Humbert como un desorden caracterizado por la incapacidad de oxidar y convertir la trimetilamina derivada de la dieta (TMA) en trimetilamina N-oxido (TMAO), por lo que el exceso de Trimetilamina no metabolizada se excreta en la orina, la saliva, el aliento y sudor 35. Algunas drogas, administradas sistmicamente, pueden causar halitosis como es el caso de los antidepresivos, antipsicticos, narcticos, descongestionantes, antineoplsicos, antihistamnicos, tranquilizantes, diurticos, fenotiazinas, citotxicos, derivados de la atropina y el alcohol, entre otros 10,11, por su tendencia a disminuir el flujo salival o en casos ms severos, a provocar xerostoma, candidiasis, sangrado gingival o un incremento en el riesgo de presentar ulceraciones bucales11. Entre las alteraciones que pueden causar xerostoma se mencionan: el Sndrome de Sjgren, la aplasia glandular, las terapias de radiaciones, los estados de menopausia y algunos disturbios emocionales, que a su vez, pueden causar mal olor10. La halitosis de origen sistmico no patolgico, resulta generalmente de la excrecin pulmonar de sustancias odorferas disueltas en el torrente sanguneo, de metabolitos aromticos originados por la ingesta de comidas con especies y de los productos de la digestin. Los productos finales del metabolismo celular tambin son liberados por la va pulmonar3. La excrecin pulmonar de metabolitos producto de las comidas con especies, se ha demostrado en varios experimentos clnicos, en donde se administra ajo en cpsulas y se comprueba que se absorbe en el intestino, se metaboliza en el hgado, se libera gradualmente en el torrente sanguneo y se excreta por va pulmonar de forma similar a algunos gases anestsicos. Este olor puede permanecer hasta setenta y dos horas despus de su ingestin, por la frecuente excrecin salival de estos compuestos 11,36. La digestin incompleta, puede causar halitosis, a partir de las grasas remanentes, que desarrollan radicales voltiles, los cuales representan una parte de los compuestos altamente odorferos que se producen a partir de las comidas 19. En este sentido, una dieta vegetariana tiene una menor tendencia a producir halitosis que la excesiva en carnes; por la poca degradacin de subproductos o de sustancias proteicas en los vegetales. Las carnes contienen cidos grasos voltiles

que son procesados por el sistema gastrointestinal, pasan al torrente sanguneo y se excretan a travs del aliento10. El hambre tambin contribuye con olores desagradables pero su fuente es desconocida, pudiera ser local o sistmica 19, aunque generalmente se asocia a metabolitos excretados por va pulmonar, producto del colapso de las grasas y las protenas3. La abstinencia de comidas y lquidos provee ptimas condiciones para la putrefaccin salival sobre los dientes y las superficies linguales 37, sin embargo, el aliento del hambre puede disiparse rpida y completamente con la ingesta de pequeas cantidades de comidas no aromticas 19. La halitosis se asocia con el inicio del ciclo menstrual, donde el olor se hace ms desagradable si la mujer sufre de dismenorrea y/o dolor menstrual 19,38. En estos casos, el olor est relacionado con el deterioro y coagulacin de la sangre. El olor se presenta el da antes del ciclo menstrual y se acompaa de sntomas de irritabilidad y fatiga 19. A su vez se relaciona con otros cambios hormonales como los son: la ovulacin, el embarazo y la menopausia8. Silva38 concluye que una gran cantidad de situaciones que generan estrs, pueden representar factores importantes que predisponen al aumento de gases odorferos. Es importante sealar que opuesto a las antiguas creencias que sugeran un paso directo del estmago a la boca, como causa directa de la halitosis, hoy en da se sabe que esta situacin no es posible, a menos que el olor sea producto del vmito o de eructos, debido a que las sustancias aromticas son absorbidas del intestino delgado y no de tractos intestinales inferiores, ni del estomago1,6 y adems porque los olores y gases no puede escaparse del esfago en condiciones normales, en donde el esfnter que separa la boca, el esfago y el estomago, est cerrado 10,19. FACTORES BACTERIANOS IMPLICADOS EN LA HALITOSIS En la mayora de los casos, la halitosis ocurre como resultado del metabolismo microbiano, en el cual los componentes olorosos voltiles son producidos a partir de la deglicolizacin, protelisis y putrefaccin de glicoprotenas y protenas. La putrefaccin de protenas, mucina y pptidos por parte de los microorganismos que residen en la lengua y en la placa dental, forman compuestos sulfurados voltiles, los cuales estn involucrados en el aliento ofensivo 14,20. Los aminocidos que contiene sulfuros favorecen la formacin de al menos dos compuestos voltiles: el sulfuro de hidrgeno (H2S) y el metilmercaptano (CH3SH), ambos responsables principales del mal olor de la boca 37,39,40,41,42. Los microorganismos involucrados en la produccin del mal olor de la cavidad bucal han sido identificados como anaerobios 30 y a pesar que el crecimiento bacteriano resulta ser crtico en la produccin del mal olor, su deteccin cuantitativa es difcil determinar 37,43. Torresyap et al.44 sugieren que la medicin de los productos finales del metabolismo microbiano, pudiera utilizarse como mtodo para identificar el tipo de bacterias involucradas en el olor de la boca. La gran mayora de las investigaciones identifican un componente bacteriano gram negativo como la microflora principalmente responsable del mal olor de la boca 43,45,46,47 . Algunas de estas especies bacterianas especficas de la cavidad bucal, que se identifican como productoras de compuestos de azufre voltiles son patgenos periodontales que derivan su energa de carbohidratos y de protenas. La hidrlisis de pptidos y protenas, aunado al catabolismo de aminocidos son los contribuyentes del mal aliento, porque se constituyen en una mezcla variable de odorferos voltiles desagradables 15,45. La placa dental contribuye con el mal olor, pero no se ha establecido una correlacin directa entre los ndices de placa o algunos parmetros periodontales y la halitosis 48. Los estudios in vitro demuestran que las bacterias gram negativas anaerobias son capaces de producir compuestos odorferos a partir de los productos sanguneos 10,15,45,46,47.

La mayor fuente de protenas con aminocidos que contienen compuestos sulfurados son las clulas epiteliales, en las cuales se insertan gran cantidad de bacterias 26,45. Persson et al.46 lograron aislar ochenta y dos especies bacterianas que formaban sulfuro de hidrgeno (H2S), veinticinco que formaban metilmercaptano (CH3SH) y doce especies de Fusobacterium nucleatum, productoras de ambos compuestos. Espiroquetas, Fusiformes, Vibrios, Veillonella y algunos Bacteroides, son capaces de producir mal olor a partir del proceso metablico de diversos sustratos proteicos que contienen sulfuros como la cistena, cistina y metionina 39,45,49,50. Treponema denticola, Tannerella forsythensis y especies putativas de Porfhyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Porfhyromonas endodontalis, Bacteroides loescheii y Fusobacterium producen cuantiosas cantidades de H2S y CH3SH a partir de las protenas del suero, cistena y metionina39,45,51, mientras que los Streptococcus, Lactobacillus, Rothia, Capnocytophaga y Actinomyces producen poco o ningn olor in vitro, permanecen sin cambios e inclusive se ha observado un aumento en la proporcin de estas especies, despus de realizar el tratamiento de la halitosis 14. F. nucleatum representa un grupo heterogneo de microorganismos que son capaces de producir sulfuro de hidrgeno en cultivos. De las especies de Fusobacterium capaces de producir mal olor pueden incluirse el F. nucleatum, F. fusiforme, F. polymorphum, F. periodonticum, F russii y F. simiae 52. Tanto F. nucleatum, como P. gingivalis, metabolizan la metionina para formar CH3SH y a travs de la actividad enzimtica de la cisteina desulfidrasa, catalizan la degradacin de cistena en piruvato, amonio y H2S 39. Muchos estudios asocian los microorganismos gram negativos con la halitosis 37,,39,,41,,43,,45-47,53, sin embargo tanto las especies de Veillonella (cocos gram negativos anaerobios) 14,54,55, como la P. oralis (bacilos gram negativos anaerobios), representan los odorferos predominantes en la poblacin infantil 41 Se ha sugerido que las especies de Enterobacteriaceae, especficamente la Klebsiella, a pesar de no ser considerada como miembro importante de la microflora bucal, puede participar en la produccin de la halitosis, en pacientes que son portadores de prtesis totales43. Otros Enterobacteriaceae, tales como T forsythensis, Centpeda periodontii y Eikenella corrodens, tienen alta capacidad para generar compuestos voltiles de sulfuro, in vitro 41. Bacteroides melaninognicus, representa uno de los principales microorganismos implicados en la enfermedad periodontal, sus cepas ms agresivas, tienen actividad proteoltica y colagenoltica 23 y son capaces de producir copiosas cantidades de compuestos voltiles de sulfuro, especialmente metilmercaptano, comparado con sus cepas menos patognicas, que producen mayormente, sulfuro de hidrgeno5. Para Sterer y Rosenberg 29, Streptococcus salivarius constituye una alta proporcin de los microorganismos ubicados en el dorso de la lengua, capaces de crecer en la saliva, utilizando la -galactosidasa para remover los carbohidratos de las glicoprotenas salivales (mucina), permitiendo que las protenas pueda ser degradas por otros microorganismos. Es por ello que estos autores anteriores afirman que el Streptococcus salivarius tiene un rol inicial crtico en la formacin del mal olor de la boca, removiendo las cadenas laterales de las glicoprotenas, para facilitar la protelisis por bacterias gram negativas, especficamente por la P. gingivalis. Helicobacter pilory es un bacteroide microaeroflico curvo gran negativo, aislado en 1983 por Marshall y Warren en las biopsias gstricas, con una prevalencia estimada del 48,8%. Esta bacteria fue considera por la OMS (1994) como un agente cancergeno tipo I, en este sentido Adler et al.31 encontraron una relacin entre el Helicobacter pilory en la cavidad bucal y sensaciones de ardor, hiperplasia papilar lingual y halitosis. Ciertos factores bioqumicos tales como las glicoprotenas

permiten su permanencia en la cavidad bucal y se ha encontrado en placa dental, saliva y zonas linguales. Se ha sugerido que algunos sitios bucales sirven de reservorio bacterianos para la reinoculacin despus del tratamiento de las ulceras gstricas 31. De esta manera Susuky et al.56 concluyen que este microorganismo est asociado a la formacin de comunidades microbianas complejas en los diferentes nichos ecolgicos, tales como surco gingival, lengua, mucosa bucal y saliva, propiciando un ambiente ideal para la inflamacin y halitosis. El perfil de las bacterias capaces de producir halitosis es muy amplio e inclusive pudiera incluir algunas especies de Peptostreptococcus y Streptococcus fecalis en los nios 41. Es importante destacar que una microflora mixta se pudre ms rpidamente que una especie sencilla o simple y que ningn microorganismo in vitro es capaz de producir un olor idntico al que es observado in vivo 57. La lengua como principal fuente de produccin de la halitosis: La lengua, por su localizacin y funcin, constituye una de las estructuras ms importantes de la cavidad bucal, sin embargo, el conocimiento acerca sus implicaciones en la salud o enfermedad es muy escaso, a pesar de constituir un reservorio de las mezclas bacterianas ms complejas de la ecologa humana. En 1927, Stallard demostr, que los pacientes edntulos que masticaban cebollas maceradas, sin deglutirlas, presentaban mal olor por largos periodos de tiempo y sugiri que los tejidos blandos y la lengua retenan sustancias odorferas. En relacin a esto, el conocimiento sobre la relacin de la lengua con la halitosis ha despertado el inters de la comunidad cientfica en el estudio de la microbiologa lingual y los factores que influyen en el desarrollo de este microambiente. En 1931 Hartzell consider que la lengua era la principal fuente del mal aliento19 y en 1933, Grapp demostr la importancia que tena el dorso de la lengua en la halitosis 19,58, es por ello, que las investigaciones relacionadas el tema, en las cuales se asume que la lengua es el hospedero ms prominente para los productos que pueden causar el mal olor de la boca, cada da han tenido ms relevancia36,58. Roldan, Herrera y Sanz59 realizaron una investigacin acerca de la estructura y cubierta lingual, enfocados en la biopelcula, enfatizando sobre las evidencias que vinculan la microbiologa lingual y la halitosis. Las estructuras papilares constituyen una nicho ecolgico nico dentro de la cavidad bucal, que favorece la acumulacin de restos bucales y microorganismos, ms an, el hecho que la lengua est ubicada entre la cavidad bucal y la faringe, provee el acceso a distintos tipos de nutrientes, productos y bacterias52. De la misma manera, la morfologa del dorso de la lengua provee irregularidades; fisuras, ranuras y reas despapiladas que funcionan como zonas de retencin y albergue bacteriano. La amplia superficie lingual retiene grandes cantidades de clulas exfoliadas, restos alimenticios, leucocitos muertos y microorganismos, que son los encontrados comnmente en la placa dental subgingival 9,14,37. Adems de la gran cantidad de clulas epiteliales, la lengua est compuesta por metabolitos sanguneos y diferentes nutrientes, que ofrecen un ambiente de putrefaccin donde se producen cantidades considerables de molculas que generan mal olor 60. Diferentes estudios indican que la superficie dorsal posterior de la lengua puede ser la fuente principal de la halitosis, basndose en la cantidad de depsitos bacterianos alojados en la misma 14,54 y en la produccin de los principales compuestos voltiles de sulfuro. El contacto del tercio posterior de la lengua con el velo del paladar permite la acumulacin de bacterias, restos alimenticios, secreciones nasales y depsitos blandos, a diferencia de los dos tercios anteriores de la lengua, los cuales estn en relacin con el paladar duro, en donde la friccin con una superficie ms firme, permite una mnima deposicin de placa dental 54. La actividad proteoltica en la boca es un factor importante en el desarrollo de la halitosis y la putrefaccin de las protenas, mucina y pptidos, por parte de los

microorganismos que residen en la lengua y en la placa dental. El papel especifico de las bacterias sobre la superficie lingual, en la produccin del mal olor no est completamente entendido en vivo 4,14,37, sin embargo, se demostr que algunas bacterias anaerobias gram negativas ubicadas en la lengua son capaces de producir in vitro componentes sulfurados voltiles, a partir de los productos sanguneos, tales como Vibrios, Espiroquetas y Veillonella 37,39. En la placa bacteriana lingual pueden ser aisladas las especies bacterianas de otros nichos bucales, incluyendo las bacterias subgingivales, tales como: T. dentcola, P. gingivalis, P. intermedia, T. forshythensis, A. actinomicetencomitans, E. corrodens, Espiroquetas y Fusobacterium, las cuales pueden producir niveles elevados de componentes voltiles de sulfuros, a partir de las protenas del suero, de la cistena y de la metionina 37,39,52,60. Asimismo. la lengua representa un reservorio de periodontopatgenos que pueden influir sobre la microbiota de toda la cavidad bucal 14,37. Los nichos anatmicos pueden crear un ambiente donde las bacterias estn bien protegidas de la accin de la saliva y donde los niveles de oxgeno son bajos, lo cual favorece el desarrollo de una flora proteoltica ms anaerobia 9,14. Las clulas epiteliales tienden a integrarse en las criptas o fisuras linguales y conformar as una zona ideal para la retencin de diminutos restos de comida que favorecen el crecimiento bacteriano 19. Existen grandes dificultades para aislar y cultivar, la gran mayora de los microorganismos que conforman la flora residente en las membranas mucosas y esta situacin ha venido a representar un problema para la identificacin de los tipos de bacterias presentes en la superficie lingual, ya que existe un diverso nmero de cepas aisladas, que no siempre, han podido ser clasificadas14. La gran variabilidad en el nmero de cepas individuales est dada por fluctuaciones en la prevalencia y proporcin de especies bacterianas en la lengua, lo cual tambin puede ser explicado por el hecho de ser un rgano suave, mvil y flexible que no permite estandarizar las tcnicas de toma de muestras, tales como la presin ejercida durante la toma o la extensin de la superficie a estudiar 14. McNamara et al.57 demostraron que las gram negativas producan compuestos olorosos, sin embargo, aunque las bacterias gram positivas usualmente no producen mal olor in vitro, las investigaciones posteriores sugieren que la protelisis por el Stomatococcus mucilaginus, contribuye en la halitosis generada en el dorso lingual 49. As como se sugiere que la lengua puede ser la fuente ms importante del mal olor bucal, tambin se propone que una gran proporcin de individuos con halitosis son periodontalmente sanos y en ellos, la superficie mucosa de la lengua es el sitio de mayor produccin de mal olor 5,18,25,37. Bosy et al.37 demostraron que de moderado a severo mal olor, puede ser detectado en individuos con y sin enfermedad periodontal. La presencia y extensin de la cubierta lingual y el grosor de esta capa a nivel de la superficie dorsal posterior de la lengua son factores importantes en el desarrollo de la halitosis 5,14. En individuos periodontalmente sanos o edntulos, la produccin del mal olor, puede ser asociada a la degradacin de protenas y compuestos que contienen azufre ubicados en la superficie lingual, amgdalas y saliva 41. De Boever y Loesche14 demostraron que las bacterias seleccionadas (T. denticola, P. gingivalis y T. forsythensis) en los grupos que colonizan la superficie lingual, contribuyen con la halitosis e infieren, que si la flora lingual, es la principal fuente de los componentes odorantes, entonces, la halitosis puede disminuir cuando cambia el contenido bacteriano en la lengua. En este sentido, por lo menos uno de los tres microorganismos antes mencionados, est presente en la lengua de individuos sin enfermedad periodontal 37,61. La hidrlisis bacteriana sobre la lengua, conjuntamente con el grado de cubierta lingual, parecen ser factores mucho ms importantes en la produccin de CSV que los mismos parmetros periodontales 39,60 . Para Yaegaki y Sanada
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la lengua es el mayor contribuyente del mal olor en

individuos periodontalmente sanos y cuando est afectado el periodonto, tanto la cubierta lingual como la placa dental, participan de igual manera en la produccin de la halitosis. Sin embargo, la putrefaccin de la saliva, en presencia de enfermedad periodontal, contribuye a incrementar mucho ms el metilmercaptano a nivel de los sacos que en la cubierta lingual 37. Se ha demostrado que muy altos niveles de componentes voltiles de sulfuros, se producen en la superficie dorsal de la lengua en sujetos con enfermedad periodontal y que esto difiere de la cantidad y composicin de los tioles en individuos sanos en donde el producto predominante es el sulfuro de hidrgeno62. Adems de los componentes voltiles de sulfuros, diferentes lugares de la cavidad bucal y una amplia variedad de gases, elaboran malos olores con diferentes caractersticas y contribuyen con el mal olor de la boca. En este sentido se ha encontrado que el dorso de la lengua se puede producir cadaverina, la cual es tambin un componente del mal olor de la boca, que se asocia con la putrefaccin bacteriana y con la halitosis 21. En muchos casos existe en la parte ms posterior de la lengua, una zona amarillenta que pudiera corresponderse con el drenaje nasal, pero no necesariamente implica una infeccin u otra condicin patolgica. Este sitio puede convertirse en un rea de putrefaccin por accin de la microbiota lingual 4,14,21. La extensin de esta cubierta est determinada por las condiciones de higiene y por la naturaleza, abrasiva o no, de la dieta4. La naturaleza de la cubierta lingual y los factores que influyen en su desarrollo son prcticamente desconocidos 59. Para algunos investigadores, la sola presencia de una cubierta lingual, independientemente de la extensin de la misma, indica que existe una contribucin de bacterias productoras de halitosis, en la boca 4,14,21, otros autores sugieren que la cubierta lingual no tiene un papel relevante en la produccin de componentes voltiles sulfurados, en pacientes con enfermedad periodontal, sin embargo, de manera inmediata, al remover la cubierta lingual, la produccin total de azufre decrece en un 51,8% en grupos con profundidad de sondaje menor de 4 mm. y en un 49% en grupos con sacos mayores de 4 mm 62. Se ha determinado, que en individuos jvenes el elemento principal que contribuye con el mal olor es la capa de desechos sobre la lengua y en los adultos, ambos factores (enfermedad periodontal y cubierta lingual) participan de manera similar 5. Lee et al.4 no encontraron diferencias entre la extensin de la cubierta lingual y el grado de mal olor y sugieren que la calidad o composicin de esta capa, que contiene diferentes grupos de bacterias, mayormente anaerobias gram negativas y sustratos con sulfuros, son factores mucho ms crticos que la cantidad misma 63. De manera general, la superficie lingual, puede actuar como un reservorio de algunos periodontopatgenos y organismos mviles. En este contexto la lengua tendra una mayor relevancia, ya que pudiera ser un factor importante en la aceleracin de la produccin de CSV en individuos con o sin enfermedad periodontal 37,39,57 . La lengua pareciera ser crucial en el desarrollo de la halitosis, no obstante, el mal olor no puede ser atribuido a un solo factor sino a la suma y combinacin de varios elementos tales como la condicin periodontal y los componentes salivales 5,21,64 . El surco gingival como ambiente propicio para la produccin de halitosis: Los pacientes con enfermedad periodontal frecuentemente sufren de halitosis y las principales sustancias asociadas a esta relacin son los componentes voltiles sulfurados 20,-,23,47,65. Aunque los CSV se producen de forma normal en la boca de todos los individuos, su produccin se acelera en condiciones inflamatorias y cuando se encuentran en presencia de la destruccin de los tejidos de soporte dentario 22-,24,66. Los sacos periodontales son un ambiente ideal para la produccin de CSV, por el perfil de bacterias y la gran cantidad de aminocidos que contienen sulfuros, que pueden degradarse en esa zona 5. Estos compuestos pueden acelerar el colapso de los tejidos, por lo que surgen diversas hiptesis que tratan de

relacionar la presencia de halitosis y nivel de componentes sulfurados voltiles dentro del saco 21, en donde se establece que el nivel de compuestos voltiles de sulfuros en los sacos periodontales y en el aire de la boca estn relacionados con la severidad de la halitosis18,21,23. Se han encontraron correlaciones positivas entre: a) la cantidad de sulfuro de hidrgeno en el fluido crevicular y la profundidad del saco periodontal, b) entre el ndice gingival, el volumen de fluido crevicular y la produccin de sulfuro de hidrgeno, c) entre los sacos activos y el nivel de sulfuros y d) entre la prdida sea radiogrfica y la cantidad de compuestos voltiles de sulfuros, relacionndolos a su vez con otros parmetros periodontales tales como el nivel de insercin, ndice periodontal y otros5,21. Otros autores opinan que el H2S se encuentra en grandes concentraciones en el ambiente areo de la boca y que el compuesto predominante dentro del saco periodontal es el CH3SH, el radio CH3SH/H2S incrementa cuando es mayor la profundidad del sondaje. Esta correlacin es ms directa cuando hay exudado hemorrgico, por lo que, la presencia de metilmercaptano se asocia con la actividad de la enfermedad periodontal 16,18. Lee et al4 encontraron que los componentes sulfurados, en el espacio interproximal de individuos con enfermedad periodontal, contribuyen con la cantidad total de la boca. La principal fuente de componentes voltiles de sulfuros en el saco periodontal es la microflora subgingival, tanto comensal como patognica 49. P. gingivalis, T. dentcola, T. forsythensis, P. intermedia, F. nucleatum, P. micros, C. rectus, E. corrodens y varios organismos mviles, se encuentran predominantemente en los sacos periodontales profundos. Estos microorganismos participan activamente en el proceso de la halitosis 37,49 y son los productores de CVS in vitro ms activos5. Existe una extensa lista de bacterias en la cavidad bucal, asociadas a varias formas de enfermedad periodontal o a lesiones periodontales, capaces de producir los CSV. Varios miembros del genero Fusobacterium, Selenomonas, Centipeda, Veillonella, Bacteroides, Peptostreptococcus y Eubacterium; producen sulfuro de hidrgeno a partir de la cistena, con un efecto limitado sobre las protenas del suero. De forma antagnica Treponema, Bacteroides pigmentados de negro y; forman H2S a partir de las protenas del suero, debido a su afinidad por los pptidos como fuentes nutrientes. Fusobacterium puede utilizar, tanto pptidos, como aminocidos durante su metabolismo 50. Las especies de B. intermedius, F. nucleatum, F periodonticum, Selenomonas, Peptostreptococcus, Eubacterium y V. alcalescens, producen sulfuro de hidrgeno en caldos de cultivo con L-cistena, mientras que P. gingivalis, B. intermedius y F. nucleatum producen metilmercaptano en caldos de cultivo con L-metionina. C. periodontii, E. corrodens, F. alocis, F. sulci, S. artemidis, S. dianae, S. flueggei, S. infelix, S. noxia, P. micros y E. brachy tambin tienen alta capacidad para formar compuestos voltiles de sulfuro46. Se report que, en algunos pacientes mientras ms profundos son los sacos, el mal olor de la boca es menor, por lo cual se sugiere que en ellos existe una correlacin inversa entre la halitosis y algunos parmetros periodontales, tales como nivel de insercin, prdida sea, entre otros 14 . El nivel de sulfuros en el saco periodontal est asociado con el mal olor de toda la boca, en presencia de enfermedad periodontal de leve a moderada y existe una contribucin de los CSV dentro del saco, con el mal olor de toda la boca, sin embargo, el olor no pareciera estar relacionado con la severidad de la prdida sea, puesto que los componentes voltiles de sulfuros, dentro de los sacos periodontales muy profundos, no son liberados en la cavidad bucal, por lo que los CVS de los sacos profundos, no son un buen indicativo de la halitosis21. Aunque Tonzetich en 1978, observ una correlacin positiva entre la severidad de la periodontitis 24 y el contenido de compuestos de azufre voltiles en la boca y trat de relacionarlos

positivamente, con el grado de halitosis, hoy en da se sugiere que la actividad de la enfermedad es ms responsable de la produccin del mal olor que la mera presencia de sacos periodontales profundos 4,5,18,21. METODOLOGA 38 pacientes que acudieron por primera vez a los postgrados de Periodoncia, Prostodoncia y Endodoncia y refirieron halitosis como signo o sntoma fueron seleccionados. Inicialmente se les explic los detalles de la investigacin y se incluyeron en el estudio aquellos que admitieron su participacin en el mismo a partir de un consentimiento informado. Se les realiz un cuestionario de halitosis con su respectiva anamnesis, el cual constituy una fuente informativa importante para indagar aspectos demogrficos, actitudes, hbitos, momento del da en que se presenta la halitosis, circunstancias asociadas, autovaloracin, evaluacin por terceros de la intensidad del olor y estatus sistmico, incluyendo los medicamentos consumidos. La valoracin clnica se realiz tanto en tejidos duros como blandos a partir del periodontodiagrama, destacando: presencia o no de enfermedad periodontal, profundidad y sangrado al sondaje, estado de las prtesis, lesiones cariosas y pulpares. Se realiz la evaluacin organolptica establecida por Tonzetich en 1976 y utilizada por Rosenberg y McCulloch a partir de 1992, como mtodo de referencia con respecto a los instrumentos cuantitativos que registran el mal aliento 11,15,48 , la cual es considerada el estndar para las mediciones del mal olor, por el hecho de representar un reflejo en tiempo real de la presencia de olores desagradables 67 y que a pesar de representar un registro subjetivo basado en la percepcin del examinador11,13, sigue siendo el mtodo principal para examinar el aliento6. Su utilidad est basada en la correlacin positiva existente entre el nivel de halitosis con respecto a la cantidad de componentes sulfurados voltiles causantes del mal olor 48. Esta evaluacin se realiz de manera directa 30,40, con una secuencia: Boca, Aire, Lengua, Saliva, Interpoximal y Nariz, denominada por la autora como Mtodo BALSIN para la Estimacin Organolptica de la Halitosis (Tabla N4 y5) . El sistema de registro para la intensidad del mal olor fue determinado por una escala estandarizada del cero al cinco, donde cero 0 represent un olor no detectable, uno 1 refiere un olor detectable pero no reconocible, dos 2 al olor que excede el umbral de reconocimiento, tres 3 al hedor definitivamente detectado, cuatro 4 un mal olor fuerte pero tolerable y cinco 5 indica un olor irresistible e intolerable 14,67,68 . Para valorar el olor de la cavidad bucal el paciente abri la boca y se abstuvo de respirar, el juez coloc la nariz cerca de la abertura y realiz el registro (Grfico N3), para evaluar el olor del aire en la boca el paciente mantuvo la boca cerrada por un minuto aproximadamente (solo tomando aire por la nariz) y luego exhal el aliento directamente al exterior (Grfico N4), para determinar el mal olor proveniente de la lengua se realiz el raspado de la superficie lingual (Grfico N5), el olor emanado de la saliva se efectu con un poco de saliva no estimulada colocada en un envase y esperando a que se secara (Grfico N6), en el espacio interproximal se obtuvo el olor con un hilo dental (Grfico N 7) y finalmente se registr el olor del aire expirado a travs de la nariz (Grfico N8). En todos los casos dos examinadores se tomaron dos segundos para realizar el registro, en dos oportunidades diferentes y tanto los examinadores, como los pacientes cumplieron con ciertas indicaciones previas: no tomar antibiticos durante las tres semanas anteriores al examen, no ingerir comidas con especies cuarenta y ocho horas antes, no colocarse perfume o cremas durante veinticuatro horas antes, no usar enjuague bucal desde la noche anterior y no fumar doce horas antes 62,,68. Sumado a lo anterior se registr la autovaloracin y heteroevalacin de la halitosis bucal en relacin a la evaluacin por examinadores (Tabla N6). El procedimiento utilizado para evaluar el ndice de cubierta lingual fue un mtodo visual denominado: ndice

de Recubrimiento Lingual de Winkel, el cual es fcil de interpretar y se obtiene dividiendo la lengua en seis secciones y registrando cada una de manera independiente en una escala del 0 al 2, en donde 0; representa la ausencia de cubierta, 1; una escasa cubierta y 2; una densa cubierta, finalmente el valor obtenido en cada seccin se sum para obtener un ndice cuyo valor mnimo fue uno y el mximo fue doce 68. Los datos obtenidos se registraron mediante cuadros y grficos relacionados con las variables. El anlisis de los mismos se llev a cabo a travs de cifras absolutas y relativas. Adems, al analizar los resultados, se utilizaron medidas de tendencia central, frecuencias, promedios y porcentaje, pruebas de sensibilidad y especificidad. Todos los anlisis estadsticos fueron realizados mediante el uso del programa SPSS versin 16 para Mac OS X y se ejecut un modelo de anlisis de significancia p<0,1 mediante prueba de U de Mann-Whitney para evidenciar si existan diferencias estadsticamente significativas entre los pacientes con salud periodontal y con enfermedad periodontal, ante la presencia de halitosis. RESULTADOS Y DISCUSIN 68% (n=26) de los pacientes evaluados eran del gnero femenino (Grfico N 1), 50% (n=19) tenan problemas periodontales (Tabla N1), 43% 16 tenan prtesis defectuosas y 7% 3 tenan alguna patologa pulpar (Grfico N2). Las respuestas afirmativas al cuestionario de halitosis, segn condicin periodontal evidenciaron una diferencia estadsticamente significativa p<0,1 en el grupo con salud periodontal, respecto al grupo con enfermedad periodontal en cuanto a la sensacin de boca seca (p=0.001), ingestin de abundantes lquidos (p=0.001), respiracin bucal (p=0.10), sensacin de mal gusto en la boca (p=0.004) sensacin de hambre frecuente (p=0.02) y en relacin con actitudes como alejarse de las personas (p=0.04), ingesta de dulces (p=0.04) y eructos (p=0.04) (Tabla N2). Desde un punto de vista biolgico, la saliva cumple roles esenciales, tales como: la digestin enzimtica, accin antimicrobiana, regulacin del pH, proteccin de tejidos orales, la lubricacin, adems, es una fuente del oxgeno para las bacterias. Una reduccin en flujo salival tiene un efecto negativo en la autoclisis de la boca y puede generar compuestos voltiles odorferos, por lo que la halitosis se ha asociado a condiciones donde el flujo salival esta disminuido 69. La sensacin de boca seca y la necesidad de ingerir abundante cantidad de lquidos son problemas comunes asociados a un flujo salival disminuido o a cambios en la composicin salival en pacientes con ansiedad o las condiciones depresiva 70. Por otra parte la respiracin bucal trae como consecuencias una adaptacin de la musculatura facial, cambios en los arcos dentarios y en la posicin de los dientes, alteraciones estructurales en los labios, lengua, paladar y maxilares, adems de asociarse estadstica y significativamente al mal aliento 69. La sensacin de hambre produce el llamado hedor de hambre y a pesar de no estar completamente entendido, se sugiere que puede estar asociada a la putrefaccin del jugo pancretico 6,19. En otro orden de ideas, las normas sociales actuales acentan la importancia de la imagen personal y de relaciones interpersonales. En este contexto, el mal olor de la boca puede ser un factor importante en la comunicacin social y por lo tanto, puede ser motivo de preocupacin no slo por representar una posible alteracin de la salud sino tambin una disfuncin psicolgica que conduce al aislamiento social y personal. Esta condicin se ha descrito en la literatura psiquitrica porque irrumpe las interacciones sociales relacionadas con el miedo de ofender a otros 71. La condicin es embarazosa para los pacientes e interfiere en el ajuste social y familiar, reduciendo la calidad de la vida 69. No hubo diferencias estadsticamente significativas entre los pacientes con salud y enfermedad periodontal con respecto a las condiciones sistmicas asociadas a la

halitosis y al consumo de medicamentos, no obstante, 23% (n=9) de los pacientes tenan problemas gastrointestinales, 13% (n=5) otorrinolaringolgicas, 2% (n=1) bronquio-pulmonares, 36% (n=14) condiciones metablicas a saber: diabetes, hepatopatas, fallas renales, hipertensin y anemias, 60% (n=23) estaban bajo condiciones de stress, 50% (n=19) consumen medicamentos y el 88% (n=23) de mujeres tenan alteraciones hormonales (Tabla N3). Finalmente se encontr una diferencia estadsticamente significativa p<0,1 en el grupo con salud periodontal, respecto al grupo con enfermedad periodontal al realizar el ndice de cubierta lingual en el regln grado ocho (p=0.001), debido a que se han encontrado altos niveles de componentes voltiles de sulfuros en la superficie dorsal de la lengua en sujetos con enfermedad periodontal 62 y una mayor extensin del revestimiento lingual en pacientes con periodontitis crnica. Adems se ha observado que existe una mayor densidad y grosor de la cubierta lingual en los grupos de pacientes que presentan enfermedad periodontal moderada y severa5, sin embargo, no hubo diferencias estadsticas en otros reglones, lo que pudiera relacionarse con el hecho que Bosy et al.37 demostraron que de moderado a severo mal olor, puede ser detectado en la lengua de individuos con y sin enfermedad periodontal (Tabla N 8)

Grfico N 1 Distribucin de los pacientes por gnero

Grfico N 2

Distribucin de pacientes segn el postgrado

Grafico N 3 Distribucin de pacientes segn la evaluacin organolptica en boca

Grafico N 4 Distribucin de pacientes segn la evaluacin organolptica en el aire de la boca

Grafico N 5 Distribucin de pacientes segn la evaluacin organolptica en lengua

Grafico N 6 Distribucin de pacientes segn la evaluacin organolptica en saliva

Grafico N 7 Distribucin de pacientes segn la evaluacin organolptica en el espacio interdental

Grafico N 8 Distribucin de pacientes segn la evaluacin organolptica en la nariz Tabla N 1 Distribucin por sexo/condicin periodontal de los pacientes evaluados

Tabla N 2 Distribucin de respuestas afirmativas al cuestionario de halitosis, segn condicin periodontal

*Diferencias estadsticamente significativas P<0,1 segn U de Mann Whitney Tabla N 3 Condiciones sistmicas asociadas a la halitosis

Nivel de significancia: P<0,1 segn U de Mann Whitney Tabla N 4 Distribucin de los pacientes con salud periodontal segn la evaluacin organolptica

Tabla N 5 Distribucin de los pacientes con enfermedad periodontal segn la evaluacin organolptica

Tabla N 6 Comparacin de autovaloracin, Evaluacin por cercanos y Evaluacin organolptica de la boca en los pacientes con halitosis

Tabla N 7 Efectos adversos reportados-asociados a los medicamentos que consumen los pacientes evaluados

Tabla N 8 Distribucin de pacientes segn el ndice de Recubrimiento Lingual de Winkel

CONCLUSIN Aproximadamente el 85-90% de las causas de la halitosis se asocian a condiciones intrabucales asociadas a la cubierta lingual, la enfermedad periodontal, dientes necrticos expuestos, restauraciones y prtesis defectuosas y flujo salival disminuido15,18,21. La superficie dorsal de la lengua por su estructura, su cubierta y su carga bacteriana, representa representan la mayor fuente de generacin de la

halitosis y los sacos periodontales constituyen la segunda, otros factores parecen ser una fraccin del problema tota 28. La etiologa extrabucal incluye las alteraciones en las vas respiratorias, algunas enfermedades sistmicas, desrdenes metablicos y medicamentos particulares. El odontlogo tiene una gran responsabilidad frente al paciente cuyo motivo de consulta es la halitosis, por lo general es el primer especialista en abordar y tratar al paciente, as mismo, se evidenci la necesidad de un acercamiento multidisciplinario en el tratamiento de los pacientes con mal aliento incluyendo: otorrinolaringlogos, gastroenterlogos, neumonlogos, mdicos internistas e incluso considerar la evaluacin psiquitrica cuando el caso lo amerite. Se evidencia un incremento progresivo de la cantidad de publicaciones que versan sobre diversos tpicos asociados a la halitosis, no obstante, a pesar de su alta prioridad en el pblico y de su asociacin a diversos factores patolgicos y psicolgicos, esta entidad ha pasado inadvertida en un gran nmero de profesionales de la odontologa.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Lugo G y Gimnez X. La halitosis como un posible factor de riesgo de la enfermedad periodontal. Acta Odontolgica Venezolana, vol.44 (2) 2006 pp.265-273 Vandana KL y Sridhar A, Oral Malodor: a review. J Clin diagnostic Res 2008; 2: 768-773. Bogdasarian R. Halitosis. Otolaryngologic Clinics of North America 1986; 19(1): 111-117. Lee C-H, Kho H-S, Chung S-C, Lee S-W y Kim Y-K. The relationship between volatile sulfur compounds and major halitosis-inducing factors. J Periodontol 2003; 74: 32-37. Morita M y Wang H-L. Association between oral malodor and adult periodontitis: a review. J Clin Periodontol 2001; 28: 813-819. Veeresha K, Bansal M, Bansal V. Halitosis: a frequently ignored social condition. Journal of International Society of Preventive and Community Dentistry 2001; 1 (1): 9-13 Machado N, Silva P, Pena M, Junior R y Fernandez A. Halitosis: a review of basic principles. Braz J Oral Sci 2008; 7: 1627-1629. McDowell J y Kassebaum D. Diagnosing and treating halitosis. J Am Dent Assoc 1993; 124: 5564. Quirynen M, Mongardini C y van Steenberghe D. The effect of a1-stage full-mouth disinfection on oral malodor and microbial colonization of the tongue in periodontitis patients. A pilot study. J Periodontol 1998; 69: 374-382.

2. 3. 4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. Dominic P. Halitosis: an etiologic classification, a treatment approach, and prevention. Oral Surg 1982; 54(5): 521-526. 11. Scully C, El-Maaytah M, Porter SR y Grenman J. Breath odor: etiopathogenesis, assessment and management. Eur J Oral Sci 1997; 105: 287-293. 12. Silwood CJL, Grootveld Mc y Linch E. A multifactorial investigation of the ability of oral health care products (OHCPs) to alleviate oral malodour. J Clin Periodontol 2001; 28: 634-641. 13. van Steenberghe D. Breath malodor. Current opinion in Periodontology 1997; 4: 137-143. 14. De Boever E y Loesche W. Assessing the contribution of anaerobic microflora of the tongue to oral malodor. J Am Dent Assoc 1995; 126: 1384-1393.

15. Kleinberg I y Westbay G. Oral malodor. Oral Biology and Medicine 1990; 1: 247-259. 16. Ratcliff P y Johnson P. Relationship between oral Malodor, gingivitis, and periodontitis. A Review. J Periodontol 1999; 70: 485-489. 17. Waler SM. On the transformation of sulfur-containing amino acids and peptides to volatile sulfur compounds (VSC) in the human mouth. Eur J Oral Sci 1997; 105: 534-537 18. Yaegaki K y Sanada K. Volatile sulfur compounds in mouth air from clinically healthy subjects and patients with periodontal disease. J Periodont Res 1992; 27: 233-238. 19. Massler M, Emslie R y Bolden T. Fetor ex ore. A Review. Oral Surgery, Oral Medicine and Oral Pathology 1995; 110-125. 20. Khaira N, RM Palmer, RF Wilson, DA Scott y Wg Wade. Production of volatile sulphur compounds in diseased periodontal pockets is significantly increased in smokers. Oral Diseases 2000; 6: 371-375. 21. Morita M y Wang H-L. Relationship between sulcular sulfide level and oral malodor in subjects with periodontal disease. J Periodontol 2001; 72: 79-84. 22. Johnson PW, Ng W y Tonzetich J. Modulation of human gingival fibroblast cell metabolism by methyl mercaptan. J Periodont Res 1992; 27: 476-483. 23. Johnson PW, Yaegaki K y Tonzetich J. Effect of volatile thiol compounds on protein metabolism by human gingival fibroblast. J Periodont Res 1992; 27: 553-5661. 24. Kostelc J, Preti G, Zelson P, Brauner L y Baehni P. Oral odors in early experimental gingivitis. J Periodont Res 1984; 19: 303-312. 25. Yaegaki K y Suetaka T. Periodontal disease and precursors of oral malodorous components. J Dent Health 1989; 39: 733-741. 26. Tonzetich J. Production and origin of oral malodor: A review of mechanisms and methods of analysis. J Periodontol 1997; 48: 13-20. 27. Preti G, Clark L, Cowart B, Feldman R, Lowry L, Weber E y Young I. Non-Oral Etiologies of oral malodor and altered chemosensation. J Periodontol 1992; 63: 790-796. 28. van den Broek A, Feenstra L y de Baat C. A review of the current literature on management of halitosis. Oral Dis 2008; 14: 30-39. 29. Sterer N y Rosenberg M. Streptococcus salivarius promotes mucin putrefaction and malodor production by porphiromonas Gingivalis. J dent Res 2006; 85 (10): 910-914. 30. Quirynen M y van Steenberghe D. Mal aliento. En Periodontologa Clnica de Carranza 2010. 10ma Edicin. 31. Adler I, Denninghoff V, alvarez M, Avagnina A, Yoshida R y Elsner B. Helicobacter pylori Associated with glossitis and halitosis. Blackwell Publishing Ltd Helicobacter 2005; 10 (4): 312317. 32. Moshkowitz M, Horowitz N, Leshno M y Halpern Z. Halitosis and gastroesophageal reflux disease: a possible association. Oral Diseases 2007: 1-5. 33. Bornstein M, Kislig k, Hoti B, Seemann R y Lussi A. Prevalence of halitosis in the population of the city of Bern, Switzerland: A study comparing self-reported and clinical data Eur J Oral Sci 2009; 117: 261-267.

34. Suzuki N, Yoneda M, Naito T, Iwamoto T, Yamada K, Hisama K, Okada I, Hirofuji T. The relationship between alcohol consumption and oral malodour. Int Dental J 2009; 59: 31-34. 35. Whittle C, Fakharzadeh S, Eades J y Preti G. Human breath odor and their use diagnosis. Ann. N.Y. Acad. Sci 2007; 252-266. 36. Suarez F, Springfield J y Levitt M. Differentiation of mouth versus gut as site of origin of odiferous breath gases after garlic ingestion. Am J Physiol 1999; 276: G425-G430. 37. Bosy A, Kulkarni G, Rosemberg M y McCulloch C. Relationship of oral malodor to periodontitis: evidence of independence in discrete subpopulations. J. Periodontol 1994; 65:3746 38. Silva Q, Fujimaki M, Pereira T, Klein F y Aparecido J. Relationship between stressful situations, salivary flow rate and oral volatile sulfur-containing compounds. Eur J Oral Sci 2002; 110(5): 337-340. 39. Claesson R, Edlund M-B y Persson S. The production of volatile sulfur compounds by various Fusobacterium species. Oral Microbiol Immunol 1990; 5: 137-142. 40. Donalson A, Riggio M, Rolph H, Bagg J y Hodge P. Clinical examination of subjects with halitosis. Oral Dis 2007; 13: 63-70. 41. Fariba P, Glenn E y Been T. Oral malodor in children and volatile sulfur compound-producing bacteria in saliva: preliminary microbiological investigation. Pediatric Dentistry 1999; 21(6): 320-324. 42. Tonzetich J y Carpenter P. production of volatile sulpfur compounds from cysteine, cystine and methionine by human dental plaque. Archs Oral Biol 1971; 16: 559-607. 43. Goldberg S, Cardash H, Browning H, Sahly H y Rosenberg M. Isolation of Enterobacteriaceae from the mouth and potential association with malodor. J Dent Res 1997; 76(11): 1770-1775. 44. Torresyap G, Haffejee A, Uzel N y Socransky S. Relationship between periodontal pocet sulfide levels and subgingival species. J. Clin Periodontology 2003; 30: 1003-1010. 45. Kleinberg I y Westbay G. Salivaxy and metabolic factors involved in oral malodor formation. J Periodontol 1992; 63: 768-775. 46. Persson S, Edlund M-B, Claesson R y Carlsson J. The formation of hydrogen sulfide and methyl mercaptan by oral bacteria. Oral Microbiol Immunol 1990; 5: 195-201. 47. van Steenberghe D, Avontroodt P, Peeters W, Pauwels M, Coucke W, Lijnen A y Quirynen M. Effect of different mouthrinses on morning breath. J Periodontol 2001; 72: 1183-1191. 48. Murata T, Fujiyama Y, Yamaga T y Miyazaki H. Breath malodor in an asthmatic patient caused by side-effects of medication: a case report and review of the literature. Oral Diseases 2003; 9: 273-276. 49. Kozlovsky A, Gordon D, Gelenter I, Loesche WJ y Rosenberg M. Correlation between the BANA test and oral malodor parameters. J Dent Res 1994; 73(5): 1036-1042. 50. van der Hoeven JS, van der Kieboom CWA y Schaeken MJM. Sulfate-reducing bacteria in the periodontal pocket. oral microbiol immunol 1995;10: 288-290. 51. Paster B, Olsen I, Aas J y Dewhirst F. The breath of bacterial diversity in the human periodontal pocket and other oral sites. Periodontol 2000 2006; 42: 80-87. 52. Dancer M, Mantilla S y van der Weijden G. Tongue coating and tongue brushing: a literatura

review. Int J Dent Hygiene 2003; 1: 151-158. 53. Figuereido L, Rosetti E, Marcantonio E, Marcantonio R y Salvador L. The relationships of oral malodor in patients with or without periodontal disease, J Periodontol 2002, 73: 1338-1342. 54. Morita M, Musinski DL y Wang H-L. Assessment of newly developed tongue sulfide probe for detecting oral malodor. J Clin Periodontol 2001; 28: 494-496. 55. Quirynen M, Dadamio J, Van den Velde S, de Smitt M, Dekeyser CVan Tornout M y Vandekerckhove B. Characteristics of 2000 patients who visited a halitosis clinic. J Clin Periodontol 2009; 36: 970-975. 56. Susuky N et al. Detection of Helicobacter pylori DNA in the saliva of patients complaining of halitosis. Journal of Medical Microbiology 2008; 57: 15531559 57. McNamara T, Joseph A, Lee M y Morris NJ. The role of microorganisms in the production of oral malodor. Oral Surg 1972; 34(1): 41-48. 58. Eli I, Bath R, Koriat H y Rosemberg M. Self-perception of breath odor. J Am Dent Assoc 2001; 132: 621-626 59. Roldan S, Herrera D y Sanz M. Biofilms and the tongue: therapetical approaches for the control of halitosis. ClinOral Invest 2003; 7: 189-197. 60. Kazor C, Mitchell P, Lee A, Stokes L, Loesche W, Dewhirst F y Pasterr B. Diversity of bacterial populations on the tongue dorsa of patients with halitosis and healthy patients. J Clin Microbiol 2003; 41 (2): 558-563. 61. Riggio M, Lennon A, Rolph H, Hodge P, Donaldson A, Maxwell A y Bagg J. Molecular identification of bacteria on the tongue dorsum of subjects with and without halitosis. Oral Diseases 2007: 1-8. 62. Yaegaki K y Coil J. Genuine halitosis, pseudo-halitosis, and halitofobia: classification, diagnosis and treatment. Compendium 2000; 21(10): 880-889. 63. Lancero H, Niu J y Johnson PW. Exposure of periodontal ligament cells to methyl mercaptan reduces intracellular pH and inhibits cell migration. J Dent Res 1996; 75(12): 1994-2002. 64. Miyazaki H, Sakao S, Katoh Y y Takeara T. Correlation between volatiles sulphur compounds and certain oral health measurements in the general population. J Periodontol 1995; 66: 679-684 65. Ratkay l, Waterfield J y Tonzetich J. Stimulation of enzyme and cytokine production by methyl mercaptan in human gingival fibroblast and monocyte cell cultures. Arch Oral Biol 1995; 40(4): 337-374. 66. Kostelc J, Preti G, Zelson P, Stoller N y Tonzetich J. Salivary volatiles as indicators of periodontitis. J Periodont Res 1980; 15: 185-192. 67. Loesche W y Kasor C. Microbiology and treatment of halitosis. Periodontol 2000 2002; 28: 256279 68. Winkel E. Control de la Halitosis. En Periodontologia Clnica e Implantologa de Lindhe 2009. 5ta edicin. 69. Motta L, Bachiega, J, Cardoso C, Tristao L, Kalil S. Association between halitosis and mouth breathing in children. CLINICS 2011; 66(6): 939-942. 70. Scully C y Felix D. Dry mouth and disorders of salivation. British Dental Journal 2005; 199 (7):

423-427

71. Akhigbe K, Koleoso O, Akpata O y Omoregie F. A Study of Personality And Psychological

Distress Among Delusional Halitosis Patients. JMBR 2007; 1: 5-11.