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Respirar sin problemas.

El yoga, una tcnica eficaz para los enfermos con asma

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Respirar sin problemas. El yoga, una tcnica eficaz para los enfermos con asma
By admin Created 2000-09-01 11:00

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Introduccin El principal problema a que se enfrentan todos los nios que padecen una enfermedad crnica es la repercusin que tiene sobre la vida diaria, que frecuentemente reduce su calidad. ltimamente se ha visto que la educacin sanitaria proporciona beneficios a los pacientes con afecciones crnicas. El rol propio de la enfermera incluye la educacin para la salud en la planificacin de los cuidados. Para citar una definicin, "La educacin para la salud es un proceso de comunicacin pedaggica que pretende conseguir unos cambios de comportamiento para mejorar la salud"1. Todos los profesionales, enfermeras, mdicos, fisioterapeutas, pediatras, etc., que trabajamos en atencin primaria intentamos da a da promover la salud y mantener la calidad de vida. En este contexto tiene mucha importancia una correcta educacin al paciente con asma, siempre dentro de un programa educativo validado
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por todo el equipo de salud2. Un proyecto que pretenda introducir la respiracin del yoga como tratamiento complementario o nico del asma infantil puede ser considerado como un proyecto original. La aplicacin de un programa de educacin respiratoria basado en la respiracin del yoga puede aportar tanto una reduccin de los gastos sanitarios como una mejora de la calidad de vida del paciente asmtico y de su familia. Desde 1994 se viene realizando en el Institut d'Estudis de la Salut (IES) y en las siguientes DAPS (Eixample, Cornell, Girona del Institut Catal de la Salut de Catalunya el Curso Bsico de Educacin Respiratoria, impartido por los autores del presente artculo con la colaboracin de Pilar Duocastella, con el propsito de que este mtodo se aplique en los centros de salud que consideren este programa prioritario. Asma bronquial El asma bronquial es una enfermedad descrita desde hace ms de 3 siglos. Los griegos y los romanos conocan la enfermedad y fue Homero quien acu por primera vez el trmino asma (jadeo). Hipcrates consideraba el asma como desequilibrio entre los humores. J. Floyer (s. XVII ), asmtico, fue el primer mdico que diferenci el asma de otras enfermedades que causaban disnea. Sin embargo, an hoy en da no existe consenso en su definicin que satisfaga a clnicos, fisiopatlogos y epidemilogos. Los signos ms frecuentes del asma bronquial son tos, disnea y respiracin sibilante de aparicin paroxstica; ahora bien, ninguno de ellos es exclusivo de esta enfermedad. En 1992, el National Heart, Lung and Blood Institute defini el asma como una alteracin inflamatoria crnica de las vas areas, en la cual muchas clulas desempean un papel, incluidos los mastocitos y los eosinfilos. El concepto fisiopatolgico ms novedoso introducido en estos ltimos aos ha sido contemplar el asma no como una enfermedad del msculo liso bronquial, sino como una alteracin inflamatoria responsable de la obstruccin y/o hiperreactividad bronquial3.
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Las personas con asma presentan unas caractersticas especficas que las diferencian de los que presentan otros trastornos respiratorios, debido a que la enfermedad se caracteriza por una obstruccin variable al flujo areo. La obstruccin al flujo es parcial o totalmente reversible sea de manera espontnea o mediante una terapia adecuada. La afeccin est asociada a una hiperreactividad de las vas respiratorias frente a diversos agentes irritantes, y la exposicin ambiental o en el entorno laboral a sensibilizaciones especficas puede causar inflamacin de las vas respiratorias. Ante la sospecha de asma se debe plantear el diagnstico diferencial con otras afecciones como la bronquiolitis, la bronquitis, la presencia de un cuerpo extrao, la tos ferina, la fibrosis qustica, la presencia de bronquiectasias y posibles casos de origen psicgeno. En la frmula leucocitaria, la eosinofilia en sangre perifrica refuerza el carcter alrgico del asma. Sin embargo, cifras muy elevadas pueden corresponder a complicaciones del tipo de la vasculitis. Las pruebas de funcin pulmonar tienen utilidad para evaluar la intensidad del cuadro y tambin pueden desempear un papel importante en el diagnstico cuando se realiza una prueba de provocacin o por los resultados obtenidos en las pruebas del flujo espiratorio mximo. La radiografa de trax tiene una utilidad mnima en el diagnstico y seguimiento de la enfermedad. No obstante, debe realizarse para descartar otros procesos. La radiografa de senos paranasales informar de la presencia de patologa sinusal concomitante. Slo si existe una clara sospecha clnica de reflujo gastroesofgico se deben practicar estudios diagnsticos complementarios para su confirmacin. Las pruebas cutneas de hipersensibilidad inmediata (prick-test) son el instrumento ms importante para detectar la presencia de IgE y confirmar la sospecha clnica de un componente alrgico. Estas pruebas son sensibles, seguras y tiles, especialmente para evaluar los neumoalergenos responsables de desencadenar el asma, y permiten una valoracin cualitativa y semicuantitativa. La determinacin de IgE srica total es una variable poco sensible y menos especfica para detectar asma bronquial extrnseca. Sin embargo, valores de IgE normales o bajos sugieren un asma intrnseca o secundaria debida a la aspirina. La prueba de
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radioinmunoanlisis (RAST) permite la evaluacin in vitro de las IgE especficas. Los resultados se correlacionan significativamente con las pruebas cutneas y con las pruebas de provocacin especfica y estn libres de efectos secundarios. La gravedad del asma se establece segn tres criterios: sntomas clnicos, necesidades de tratamiento broncodilatador y afectacin ventilatoria (tabla 1). Un aspecto importante es el control del grado de obstruccin bronquial. Se obtiene mediante un sencillo aparato, el peak flow, que indica el pico espiratorio mximo. Este instrumento permite no slo la participacin directa del paciente, sino que el profesional que est al cuidado del paciente disponga de una valoracin objetiva. Con el PFM se consigue decidir con mayor seguridad las variaciones del tratamiento farmacolgico y valorar de una forma objetiva la evolucin general del enfermo4.

Las medidas preventivas comprenden actuaciones dirigidas a anular la accin de alrgenos, irritantes inespecficos y frmacos nocivos (tabla 2). Tratamiento

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Los objetivos del tratamiento farmacolgico son prevenir las crisis y reducir la morbilidad y la mortalidad. Dependiendo de la intensidad del asma y de la edad del paciente, se basar en la administracin de corticoides (budesonida, fluticasona, beclometasona), agonistas beta 2 de larga duracin (salmeterol, formoterol), antileucotrienos, cromoglicato o nedocromil 5. El tratamiento farmacolgico es la base del tratamiento del asma, por lo que asegurar su correcta prescripcin y administracin es fundamental en el cuidado y atencin a los pacientes con esta afeccin. El control de los signos de enfermedad y la educacin sanitaria son las actividades bsicas y el eje del plan de cuidados. A pesar de ello, existe una importante expectativa para determinar los beneficios de otras formas teraputicas no farmacolgicas como el yoga, la hipnosis, la homeopata o la acupuntura. Actualmente se presentan como medidas complementarias al tratamiento farmacolgico habitual6. Tambin se han propuesto programas de rehabilitacin pulmonar con ejercicios respiratorios en zonas de altitud, con los que se obtienen incrementos a la tolerancia al ejercicio7. Programas breves de educacin en pacientes asmticos introducen cambios sustanciales en el comportamiento respecto a la enfermedad y al uso adecuado de los recursos sanitarios, a pesar de que tienen un efecto mnimo sobre la situacin funcional del paciente8. El yoga como recurso teraputico Los ejercicios respiratorios del yoga en pacientes asmticos no slo han mostrado beneficios en el rea educativa, parcela importante en el manejo del paciente asmtico5, sino tambin en la fisiologa de la respiracin. Stanescu et al7 hallaron en un grupo de practicantes avanzados de yoga, respecto a un grupo control, una
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disminucin de la ventilacin y de la frecuencia respiratoria, as como un aumento del volumen corriente. La respuesta ventilatoria al anhdrido carbnico y la PaCO2 al final del volumen corriente es significativamente ms elevada en el grupo de practicantes de yoga. Schulte y Abhyanker9 presentan 2 casos clnicos de beneficios con la aplicacin de respiracin lenta del yoga (pranayama) como medida complementaria a la prctica mdica habitual. Singh et al8 estudiaron los efectos de dos ejercicios respiratorios de yoga sobre la reactividad bronquial, el calibre bronquial, los sntomas y la medicacin utilizada en sujetos con asma moderada. La hiperreactividad bronquial est reducida, determinada por un incremento significativo en la dosis de histamina necesaria para provocar una reduccin del 20% del FEV1 durante la realizacin de ejercicios respiratorios de pranayama. Nagarathna y Nagendra10 hallaron una reduccin en el nmero de ataques de asma, en la utilizacin de frmacos y en el absentismo escolar despus de seguir un programa de yoga que inclua ejercicios respiratorios, yogasana (posturas fsicas), pranayama (tcnicas de respiracin lenta) y dhyana (meditacin). Jain et al11 han constatado un incremento de la funcin pulmonar y de la capacidad de ejercicio en un grupo de pacientes asmticos tratados con yoga respecto al grupo control. Coll y Tello12 hallaron en un grupo de 30 nios asmticos una reduccin significativa en el nmero de crisis asmticas en un grupo de yoga respecto al grupo de control, con lo que se puede inferir una mejora en la calidad de vida de los pacientes. La aceptacin del programa fue satisfactoria tanto por parte de los nios como de los familiares. El impacto que tanto las terapias farmacolgicas como la educacin respiratoria grupal tiene sobre la calidad de vida de los nios con asma ha recibido muestras de gran inters en los ltimos aos13,14. Goyeche et al15 publicaron una amplia revisin sobre las tcnicas del yoga aplicadas a los asmticos.

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La utilizacin del yoga en los nios con asma A continuacin se expone el programa de atencin al nio asmtico que se est llevando a cabo en ms de 20 centros de toda Catalua. Programa de Atencin al Nio Asmtico Justificacin La prevalencia del asma infantil vara segn los pases y segn las estadsticas y metodologas utilizadas en diferentes estudios epidemiolgicos. En nuestro medio hay aproximadamente un 10%. Estos significa que es la afeccin crnica ms frecuente en la infancia y que "El Pla de Salut de la Generalitat de Catalunya" la considere como enfermedad prioritaria. Citaremos brevemente los puntos ms bsicos del "Pla de la Salut" respecto a las enfermedades respiratorias: una mejora de la asistencia y de la formacin mdica en atencin primaria, la racionalizacin de los tratamientos, una mejora en la atencin sanitaria y la optimizacin de los recursos econmicos, la potenciacin y el incremento de la investigacin, la asistencia y la atencin domiciliaria, la precocidad y la mejora en los diagnsticos y los tratamientos, la educacin y la informacin sanitaria de la poblacin. El principal problema que representa una enfermedad crnica es su repercusin sobre la calidad de vida del paciente. Cuando ste es un nio, puede interferir y limitar su desarrollo biopsicosocial debido a una sobreproteccin paterna, ausencias escolares, limitaciones en la prctica deportiva y otras actividades extraescolares. Por ello es importante que el nio y su familia conozcan la enfermedad, apliquen el tratamiento correctamente y sepan responder en situaciones de crisis, consiguiendo de esta manera mejorar la calidad de vida. Objetivos

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El objetivo general del programa es: Mejorar la calidad de vida del nio asmtico a travs de un seguimiento clnico y teraputico correcto, contando con la colaboracin de los profesionales sanitarios, del nio, de la familia. Sin olvidar los maestros de los centros escolares. Se define como objetivo del proceso captar el mayor nmero de nios asmticos de la poblacin y como objetivo de salud tratar correctamente el mayor nmero de nios asmticos. Estos objetivos se operativizan con la finalidad de poder evaluar los resultados de la intervencin en: establecer educacin individual y grupal a los nios asmticos y a su familia, asegurando su comprensin y cumplimiento; reducir el nmero de crisis de asma durante el ao, as como los episodios de asma nocturna y de asma inducida por el ejercicio; reducir el nmero de das de absentismo escolar y de disminucin de actividades, y mejorar el conocimiento del nio y de su familia sobre la enfermedad: facilitando medios para el autocontrol, desmitificando la enfermedad y disminuyendo la angustia familiar. Desarrollo del programa La poblacin que se atiende se centra en los nios de 2 a 14 aos que hayan presentado tres o ms episodios de broncospasmo. Los nios se seleccionarn en grupos de 10 nios como mximo, con edades comprendidas entre 4 y 8 aos y 8 a 15 aos. El programa de ejercicios respiratorios de yoga consistir en sesiones semanales de 45-60 minutos en el centro; estos ejercicios se tendrn que realizar tambin en el domicilio. En estas mismas sesiones se explican los contenidos tericos en relacin a las bases teraputicas del yoga y se realizan sesiones con los padres una vez al trimestre, y de esta forma se controla el autocumplimiento de los ejercicios en casa.

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Antes del inicio del programa, se realiza una encuesta que valora la intensidad del asma, la capacidad de autocontrol, el tratamiento, la percepcin, etc. Al finalizar el ao, se realiza una nueva valoracin para ver si hay mejora tanto objetiva como subjetiva. Es muy importante que los nios atendidos sientan que pueden manifestar sus temores y preocupaciones. El programa educativo debe, en suma, desarrollarse en un clima de empata en el que el cliente se sienta cmodo. Para llevarlo adelante se necesita: a) una enfermera con la formacin adecuada en tcnicas de yoga, y b) una enfermera de soporte. Igualmente se requieren los siguientes recursos materiales: a) sala acondicionada con colchonetas; b) aparato de msica; c) medios audiovisuales, y d) ropa amplia (tipo chandal). Se planifican visitas de seguimiento conjunto del pediatra y la enfermera que realiza el programa con periodicidad trimestral, en las que se revisa y valora la historia clnica, la exploracin fsica, la valoracin de la conducta teraputica, se realizan pruebas complementarias si se precisa, la valoracin de la ficha de monitorizacin del peak-flow y la educacin para la salud reforzando aspectos no comprendidos y aadiendo nuevos.

Objetivos especficos de la educacin grupal: Que el nio asmtico aprenda a respirar correctamente, desarrollando y utilizando toda la musculatura que interviene en la respiracin. Ofrecer al nio asmtico y a su familia recursos para el control de la ansiedad/temor de la respiracin en los momentos de crisis.

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Hacer un refuerzo de la educacin individual realizada en la consulta de pediatra. Refuerzo psicolgico del nio asmtico, ofreciendo un espacio para expresarse y compartir con otros nios que tienen sus mismos sntomas Estructura de las sesiones semanales. Es importante destacar que el tipo de ejercicios que se realizan estn basados en el yoga, prctica que numerosa bibliografa avala como muy beneficiosa para pacientes con asma, tanto en la vertiente educativa como en la fisiologa de la respiracin. Los ejercicios integran respiracin y movimiento, de manera que trabaja toda la musculatura respiratoria. Se termina con una relajacin que conlleva un gran componente de autocontrol. El orden es: Despertar el cuerpo. Estiramientos. Respiracin dorsal. Respiracin diafragmtica. Respiracin intercostal. Respiracin completa. Relajacin y espacio para la reflexin grupal. Sesiones abiertas a los padres (trimestrales). Durante el curso se realizan por lo menos 3 sesiones con la participacin de los padres. El contenido y actividades de estas sesiones es:

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Ampliar los conocimientos y aclarar las dudas sobre el asma. Implicar a los padres para la realizacin de los ejercicios en casa. Reforzar la importancia del cumplimiento teraputico (refuerzo educativo sobre los diferentes tipos de medicacin y su uso adecuado). Reforzar las medidas de higiene personal y ambiental. Normalizar las actividades deportivas y extraescolares del nio asmtico, disminuyendo la sobreproteccin familiar a causa de su patologa. Evaluacin del grupo. Por la especificidad del grupo, adems de evaluar el Programa de Atencin al Nio Asmtico en global, el grupo tambin ser evaluado. Se valorarn los siguientes tems: Porcentaje de asistencia a las sesiones. Encuesta para conocer el grado de motivacin, satisfaccin, cumplimiento de los ejercicios en casa, disminucin de la angustia en los momentos de crisis y aplicacin de las medidas aprendidas. Nmero de crisis por ao y duracin de las mismas. Se ha experimentado este programa en los siguientes centros: ABS de Matar, ABS La Gavarra (Cornell), ABS de Barber del Valls, Hospital Sant Pere Claver (Barcelona), Hospital General de Manresa, CAP Numncia (Barcelona), ABS Sant Boi, ABS de Poblenou (Barcelona), CAP Drassanes (Barcelona), ABS de Cornell, ABS Santa Eullia Sud (Hospitalet), ABS de Canet, ABS de Sant Just, ABS de Les Planes. Durante el ao 1999 y dentro del denominado "Projecte Girona" se han iniciado los siguientes grupos de nios en los diferentes centros (previamente se haba impartido el Curso Bsico de Educacin Respiratoria,
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1998): ABS Sant Joan de les Fonts, ABS Banyoles, ABS Figueres, ABS Roses y ABS Santa Clara. En junio de 1999 tuvo lugar la "Segunda Jornada sobre la Educacin del nio con asma" (la primera tuvo lugar en la DAP Cornell, en 1998), cuya organizacin agradecemos como equipo docente a la Asociaci Catalana d'Infermeria. Uno de los objetivos de dicha jornada fue establecer un frum de debate sobre las estrategias actuales en educacin sanitaria y el papel de la tcnica del yoga en la respiracin. Participaron centros de toda Catalua y tuvieron especial inters las diferentes experiencias de los equipos de pediatra que estn llevando a cabo grupos de nios dentro del denominado "Programa de Atencin al nio con Asma". Surgi la necesidad de establecer ms contacto entre atencin primaria y el hospital de referencia y la posibilidad de elaborar una cartilla para el nio con asma. Otro objetivo sera poder evaluar a todos los usuarios atendidos mediante los cuestionarios especficos validados para el asma y en un futuro llevar a cabo un estudio multicntrico. Agradecimiento Desde sus inicios, este proyecto educativo para las personas con asma, hace 13 aos en la ABS Passeig de Sant Joan de Barcelona, han colaborado profesionales a los que debo orientacin como Francesc Prandi, pediatra; en conocimientos de neumologa, Pere Casn (Hospital Sant Pau); gracias a Josep Roma (formacin del IES), a quien debemos la realizacin del curso bsico de educacin respiratoria. Mis reconocimientos tambin a Matilde Punter (DAP Cornell) y a Carme Esteve (Divisi d'Atenci Primria), quienes desde el ICS han apoyado este proyecto. A Joaquima Ribot (presidenta de l'Associaci Catalana d'Infermeria) por su humanidad y apoyo incondicional. A la DAP Eixample y a todos mis compaeros del centro de salud (ABS) Passeig de Sant Joan, sin cuya colaboracin no hubiera sido posible este proyecto. A Pilar Duocastella, quien participa en la docencia y en la elaboracin del cmic para nios "Asma bajo control". A Carles Lucas, quien ha participado en los protocolos y en el programa para nios y que cada verano aplica la respiracin del yoga y el pranayama en las conocidas colonias de verano del Hospital Pere Claver, y a todas las enfermeras, mdicos, pediatras, neumlogos, alerglogos y fisioterapeutas que aportan cada da su energa y su ilusin para educar a todos los que tienen asma. Una mencin especial a Roser Capdevila, quien con su creatividad mgica nos ha realizado los dibujos del citado cmic.
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Bibliografa
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